Гемофильная инфекция и менингококк

Обновлено: 18.04.2024

Менингит, вызванный гемофильной палочкой типа В, или HIB-менингит, занимает по частоте третье место в этиологической структуре бактериальных менингитов, что составляет от 5 до 25% случаев. В возрастной группе до 4-5 лет эта форма менингита занимает второе место (от 10 до 50% случаев). В Москве у детей до 5 лет на долю HIB-менингита приходится 15% всех случаев заболевания бактериальными менингитами.

Заболеваемость HIB-менингитом у детей до 5 лет до начала плановой вакцинации в ряде стран варьировала от 23 случаев на 100 000 детей в год в развитых странах Европы до 60 на 100 000 в развивающихся странах. До введения вакцинации против HIB-инфекции в мире ежегодно регистрировалось 370 000 случаев HIB-менингита, из них около 100 000 летальных (в основном в развивающихся странах, на долю которых приходилось 97% летальных исходов). Летальность при этой форме менингита варьирует, по данным различных авторов, от 5% (в развитых странах) до 30% (в развивающихся странах); нередко отмечаются неблагоприятные отдаленные последствия.

Несмотря на существенное место, которое HIB-менингит занимает в детской инфекционной патологии, почти нет работ, посвященных патогенным свойствам возбудителя, патогенезу и клиническим особенностям этой формы заболевания. Публикации, посвященные клиническим аспектам HIB-менингита, основаны на небольшом количестве наблюдений и, как правило, не дают представления о клинико-патогенетических особенностях HIB-менингита.

Диагноз HIB-менингита у 22 больных подтвержден после выделения культуры возбудителя из ЦСЖ или крови, у других 22 больных — методом латекс-агглютинации. У 45 больных диагноз был подтвержден как бактериологически, так и методом латекс-агглютинации.

Как видно из табл. 1, HIB-менингит — это болезнь раннего и младшего детских возрастов, причем более 11% заболевших составляли дети первых 6 месяцев жизни (начиная с 9 дней), что свидетельствует об отсутствии или недостаточности врожденного иммунитета. С другой стороны, тот факт, что у детей старше 4 лет, относящихся к наиболее уязвимой эпидемиологически возрастной группе, заболеваемость резко падает, может объясняться как формированием приобретенного иммунитета (у детей, переболевших различными формами HIB-инфекции), так и возрастными анатомо-физиологическими особенностями детей младших возрастных групп.

Из наблюдаемых нами четырех больных старше 8 лет один ребенок был с отягощенным преморбидным фоном (экссудативный диатез, многократные ОРЗ); двое детей в возрасте 9 лет болели гнойными менингитами, причем разной этиологии, три-четыре раза, что позволяет выдвинуть предположение о наличии анатомического дефекта, вероятнее всего Spina bifida; видимо, взрослая женщина перенесла травму черепа, страдала назальной ликвореей и также повторно болела гнойными менингитами различной этиологии.

HIB-менингит протекал в тяжелой форме у 88,6% больных, у 12 больных течение болезни было затяжным (более 2 месяцев) или волнообразным. Умерли 6 больных (6,7%).

Из данных табл. 2 следует, что одной из важных причин летальности является госпитализация в непрофильные стационары. Это касается не только больных HIB-менингитом, но и пациентов с другими нейроинфекциями.

Другая причина — отягощенный преморбидный фон: осложненное течение беременности и родов, недоношенность, органическое поражение ЦНС и другие факторы.

Третья причина — поздняя диагностика и поздняя госпитализация. Четвертая — нерациональная терапия. Приведем типичный случай.

Больной У. из Дома ребенка. Возраст — 1 год 3 месяца. Заболел 27.02.97, лечился в Доме ребенка от ОРЗ, последний день получал ампициллин. На 4-й день болезни состояние ухудшилось и больной с диагнозом ОРВИ, пневмония госпитализирован в детскую инфекционную больницу № 12, где получал пенициллин. На 2-й день после госпитализации состояние ухудшилось, появились рвота, мышечный тремор, выбухание родничка. При пункции получен гнойный ликвор; пациент переведен в КИБ № 2 на 6-й день болезни. Состояние при поступлении крайне тяжелое. При повторной люмбальной пункции диагноз гнойного менингита, осложненного отеком-набуханием мозга, подтвержден. Сопутствующее заболевание — болезнь Дауна, гипотрофия 3-й степени. Продолжено лечение пенициллином, проводилась интенсивная патогенетическая терапия. Состояние больного стабилизировалось, но на 3-й день вновь ухудшилось. Наблюдались гипертермия, судороги, потеря сознания. На 3-й день лечения выделена культура HIB из СМЖ и крови, пенициллин заменен левомицетином, однако на 5-й день лечения больной умер. В день смерти получены результаты определения чувствительности, выделенной культуры: устойчива к левомицетину и пенициллину, чувствительна к цефотаксиму.

Патологоанатомический диагноз: гнойный менингит, вызванный гемофильной палочкой, отек головного мозга, мелкоочаговая пневмония. Сопутствующие осложнения: акцидентальная трансформация тимуса 3-й степени, болезнь Дауна, гипотрофия 3-й степени, гидроцефалия.

Данный случай иллюстрирует основные причины летальности: поздняя диагностика, тяжелейший преморбидный фон, неадекватная антибактериальная терапия. Тем не менее благодаря рациональной патогенетической терапии смерть наступила только через 5 суток, тогда как в непрофильных стационарах все больные погибли в течение суток, что, судя по данным историй болезни, отчасти связано с недостаточно адекватной патогенетической терапией. Если сравнивать летальность при гнойных менингитах различной этиологии за один и тот же период времени в условиях одного лечебного учреждения (КИБ № 2), то при HIB-менингите она составила 2,8%, при менингококковом менингите — 6%, а при пневмококковом менингите — 17%, т. е. в отношении прогноза для жизни HIB-менингит протекает наиболее доброкачественно. В то же время 8,5% детей выписались со снижением слуха, 13,4% — с атаксией и другими остаточными явлениями.

Как видно из приведенной выше истории болезни, HIB-менингит часто возникает на неблагоприятном преморбидном фоне, отмеченном у 72% больных. В большинстве случаев (62%) отмечались тяжелые органические поражения ЦНС с гипертензионным и судорожным синдромами, отставанием в развитии, парезами и т. д. У больных же пневмококковым и менингококковым менингитами спектр фоновых заболеваний был совершенно другим, поражения ЦНС занимали в нем 12% и 3% соответственно. Причем поражения ЦНС при пневмококковом менингите были травматического происхождения. Частые ОРЗ наблюдались у 52% больных.

Начало болезни у больных HIB-менингитом было острым, но появлению явных клинических симптомов менингита часто предшествовала умеренная лихорадка длительностью от 1-2 до 5-7 дней, сопровождавшаяся катаральными явлениями со стороны ВДП. У 51% больных первоначально диагностировались ОРВИ, пневмония, катаральный отит, гайморит. У 6,8% больных лихорадка сопровождалась диспептическими явлениями, у них диагностировалась острая кишечная инфекция.

Поражение респираторного тракта — характерное проявление HIB-инфекции, причем оно отличалось от таковых при менингококковой и пневмококковой инфекциях. Отсутствие признаков менингита в ранние сроки болезни, а также недооценка таких симптомов, как повторная рвота, судорожная готовность, заторможенность, сонливость, стали причиной относительно поздних сроков госпитализации больных.

Так, в целом средние сроки госпитализации составили 3,1±0,17 суток (при пневмококковом менингите — 3,5±0,21 суток, при менингококковом — 1,8±0,16).

Сроки госпитализации больных (табл. 3), направленных непосредственно в КИБ № 2, составляли 2,3 суток, то есть были достоверно меньшими. Естественно, это касается детей с наиболее яркой клиникой. Больше половины детей переводились в КИБ № 2 из других стационаров или лечились в них, у большинства из них возникали проблемы с диагностикой. Если госпитализацию в течение первых двух дней болезни условно признать своевременной, то можно отметить, что в профильную больницу в эти сроки госпитализированы 67,4%, то есть 2/3 больных, тогда как в другие стационары — только 21,8% пациентов. Таким образом, проблемы с диагностикой HIB-менингита приводят к существенно более поздней госпитализации больных, чем при менингококковом менингите. Сроки госпитализации сказывались не только на исходе болезни, но и на продолжительности лечения. У госпитализированных в первые двое суток она составила 25±0,3 суток, после 3-го дня — 32,5±1,3 суток (р<0,001). Следует подчеркнуть, что в целом длительность лечения составила 27,7±0,9 суток и была на 8 дней больше, чем при менингококковом менингите.

Каковы же клинические особенности HIB-менингита?

Помимо анамнестических данных, о которых говорилось выше, при поступлении в стационар у 58% больных выявлена картина острого ринита и у 87% — картина острого фарингита. Течение болезни характеризовалось высокой лихорадкой продолжительностью от 3 до 29 суток, в среднем 11,8±0,9 суток (табл. 4),что достоверно больше, чем при менингококковом менингите (8,4±0,7 суток, р<0,001), и примерно столько же, как и при пневмококковом (13,5±0,9 суток).

Причем не всегда прослеживалась связь между течением менингита, продолжительностью лихорадки и сроками санации ликвора. Максимальный уровень лихорадки варьировал от 37,8 до 41,3°С, составляя в среднем 39,6±0,08°С, то есть оказался достоверно выше, чем при менингококковом (39,2±0,07) и пневмококковом (39,1±0,11) менингитах. У 53,9% больных лихорадка была в пределах от 39,1 до 40°С, у 13,5% — от 40,1 до 41,6°С и у 4,5 % — до 38°С.

Помимо выраженности лихорадочной реакции в пользу генерализованного характера инфекционного процесса при HIB-менингите свидетельствует частое увеличение печени (49%) и селезенки (36%), а также (в большом проценте случаев) выделение гемокультуры (44°С), причем в последние два года гемокультуры выделяются практически у всех больных, госпитализируемых первично в КИБ № 2. Для сравнения: при менингококковой инфекции частота выделения гемокультуры составила 16%, а при пневмококковом менингите — 27%.

Характер и тяжесть поражения ЦНС также отличаются по сравнению с другими распространенными менингитами бактериальной этиологии (табл. 5).

Таким образом, для HIB-менингита характерны менее тяжелое течение болезни, более низкий процент случаев развития отека мозга, менее глубокие и менее продолжительные нарушения сознания. Значительно реже наблюдались генерализованные судороги. В то же время чаще встречались фокальные судороги и очаговая симптоматика, в частности мозжечковая атаксия, поражение ЧМН, особенно VIII пары.

Менингиальный синдром наблюдался почти у всех больных, но выражен был чаще умеренно, иногда не в полном объеме. Так, ригидность мышц затылка наблюдалась у 95% пациентов, а симптом Кернига и симптомы Брудзинского — у 74%, в среднем менингиальный синдром регрессировал через 6,8±0,4 суток. Картина ликвора была сходной с таковой при других гнойных менингитах, но имела некоторые особенности. Плеоцитоз выше 1000 в мкл был у 86% больных, содержание нейтрофилов колебалось в пределах от 70 до 100% (96,3±1,4%). Гиперпротеинорахия была умеренно выраженной, то есть у большинства больных отмечалось умеренное повышение содержания белка (максимально до 6,6 г/л), в то время как при менингококковом и особенно пневмококковом менингитах в тяжелых случаях этот показатель достигал 9-12 г/л и даже 30 г/л. В среднем уровень белка при HIB-менингите составлял 2,8±0,2 г/л, при менингококковом — 3,3±0,3 г/л, пневмококковом — 3,8±0,3 г/л.

Содержание глюкозы имело тенденцию к снижению, составляя в среднем 1,7±26 г. Однако в данном случае средний показатель не отражает разнонаправленного характера изменения этого параметра. Более чем у 45% больных уровень глюкозы был резко снижен (менее 1 г/л) либо глюкоза не определялась вовсе. В основном это касалось больных, поступивших в поздние сроки болезни. При раннем поступлении у 38% больных отмечено повышенное или нормальное содержание глюкозы, то есть имели место обратные соотношения между сроками госпитализации и уровнем глюкозы, что отражает патогенетические механизмы, от которых зависит этот показатель: с одной стороны, в результате повышения проницаемости ГЭБ содержание глюкозы возрастает, с другой — потребление глюкозы возбудителем приводит к снижению ее концентрации. Эту же зависимость отражает и динамика данного показателя в процессе лечения (табл. 6).

Заканчивая клиническую характеристику HIB-менингита, хотелось бы остановиться на особенностях картины крови с учетом возрастных нормативов (взрослые были исключены). Средний возраст больных составлял 2,6±0,2 г. Лейкоцитоз в среднем был равен 13,1±1,17 тыс./мкл, причем у 28% больных наблюдалась лейкопения, у 21% — нормоцитоз и у половины (51%) — лейкоцитоз. Лейкоцитоз свыше 15 тыс. в мкл был только у 18,2% больных, а средний показатель лишь незначительно превышал норму. Еще более демонстративны данные о количестве лимфоцитов, которое отражает состояние иммунной системы. Оно варьировало от 300 до 5,5 тыс., причем абсолютная лимфопения выявлена у 95% детей. Красная кровь, хотя и в меньшей степени, свидетельствовала о неблагоприятном преморбидном фоне. Уровень гемоглобина также был снижен и составлял в среднем 115,4±2 г/л. Нормальное содержание гемоглобина при поступлении отмечено у 40% больных; у 20% пациентов гемоглобин было ниже 100 г/л, то есть отмечалась выраженная анемия.

Стартовая терапия у 45 больных проводилась бензилпенициллином в дозе 200-400 тыс. ед./кг массы в сутки. После получения результатов бактериологического исследования или, в отдельных случаях, данных о чувствительности выделенного штамма к антибиотикам пенициллин заменяли другими препаратами. У 8 больных лечение пенициллином проводилось в течение 4-8 суток, после чего препарат был заменен в связи с его неэффективностью. У 3 больных лечение было эффективным, длительность его составляла 11, 14 и 16 суток соответственно. Если учесть, что в младшей возрастной группе помимо HIB этиологическим фактором гнойных менингитов может служить и другая резистентная к пенициллину флора (стафилококк, стрептококки группы В, грамотрицательная флора), в настоящее время пенициллин не должен использоваться в качестве стартового препарата при гнойных менингитах у детей до 4-5 лет.

У 18 больных стартовая терапия проводилась левомицетина-сукцинатом; причем у 9 из них она оказалась неэффективной. У них была произведена замена его цефтриаксоном. Длительность терапии составила от 10 до 17 суток, эффективность левомицетина — 50%. На основании этих данных следует признать, что левомицетин нецелесообразно использовать для стартовой терапии.

Из 14 больных, лечившихся цефтриаксоном или цефотаксимом, у 8 был получен эффект, в 6 случаях произведена замена левомицетином, в одном случае — меронемом и еще в одном — рифампицином.

При сопоставлении результатов определения чувствительности выделенных штаммов HIB, с показателем клинической эффективности лечения цефалоспоринами, пенициллином, хлорамфениколом очевидно, что последняя в 1,5-2 раза ниже (табл. 7).

В целом из 19 больных, у которых лечение проводилось препаратами, к которым выделенный штамм HIB был чувствителен, лечение оказалось неэффективным у 6 (32%). Каковы же причины этого феномена? Вероятно, имеют значение следующие факторы:

низкий пассаж антибиотиков в субарахноидальное пространство или быстрое уменьшение пассажа в связи со снижением проницаемости ГЭБ в процессе лечения;
наличие зон биологической недоступности в связи с анатомическими возрастными особенностями субарахноидального пространства у детей раннего возраста;
нарушение ликвородинамики у детей с неврологически отягощенным фоном;
необоснованная замена препарата в связи с медленным темпом санации ликвора.

Как известно, β-лактамные антибиотики проходят через ГЭБ только при наличии воспалительного процесса, а по мере его стихания пассаж ухудшается. Этот феномен более 40 лет назад был описан В. И. Покровским на примере пенициллина. У детей младшего возраста объем субарахноидального пространства по отношению к массе тела в 2-3 раза больше, поэтому обмен ликвора замедлен, соответственно концентрации препаратов могут быть ниже. У детей с поражением ЦНС нередко наблюдаются водянка мозга, церебральная гипертензия, частичная окклюзия ликворопроводящих путей, что соответственно отрицательно сказывается на пассаже препаратов в субарахноидальное пространство.

При получении ликворологических данных, свидельствующих о наличии бактериального менингита, стартовую терапию у детей до 4-5 лет необходимо проводить цефтриаксоном. При необходимости замены препарата предпочтение можно отдавать с учетом данных о чувствительности к хлорамфениколу, или бензилпенициллину, дозу которого мы можем повышать до 500 тыс. — 1 млн/кг массы, достигая тем самым терапевтических концентраций. Предварительный опыт позволяет также рекомендовать фторхинолоны и рифампицины по индивидуальным показаниям.

Для иллюстрации вышесказанного приводим следующую историю болезни.

Ганеева Сарвиноз, 1 год 1 месяц, находилась в КИБ № 2 с 18.08 по 15.09.01 г. с диагнозом гнойный менингоэнцефалит, вызванный M. inf. Атактический синдром. Затяжное течение.

Поступила в отделение на 5-й день заболевания, которое началось 14.08 постепенно, с подъемами температуры до 37,8°С. Стала вялой.

15.08 t = 39,5°С, снизился аппетит. Осмотрена участковым врачом. Диагноз ОРВИ.

В последующие дни нарастали вялость, сонливость, анорексия.

18.08 присоединились головная боль, рвота. Врачом скорой помощи госпитализирована в 6-ю детскую больницу с диагнозом ОРВИ, менингиальный синдром. В приемном отделении введены в/м левомицетин, преднизолон, и девочка переведена в КИБ № 2.

При поступлении состояние тяжелое, вялая, загружена. Кожа бледная. Мышечный тонус снижен. Со стороны ЧМН патологии не выявлено.

Выражены ригидность затылочных мышц, положительный верхний симптом Брудзинского, с-м Кернига, ЧСС — 128 в минуту, АД — 90/55, ЧД — 24 в минуту. Произведена LP, подтвердившая наличие гнойного менингита.

19.08 — ликвор мутный, Ц — 1797 л в 1 мм 3 , Б — 0,8%о. Р-ция Панди ++. В мазке 91% нейтр. и 9% лимф. Общ. анализ крови: Нв — 100, Эр. — 3,9, L — 14,2, н — 30, С — 40, Л — 27, М — 3, СОЭ — 48.

С поступления антибактериальная терапия проводилась левомицетина сукцинатом 100 мг/кг.

20.08 получено бактериологическое подтверждение диагноза. Из крови выделена HIB, чувствительная к левомицетину. Учитывая продолжающуюся лихорадку, интоксикацию, развитие судорожного синдрома, нарастание лейкоцитоза крови до 25 тыс., сохраняющиеся патологические изменения в ликворе, была произведена замена левомицетина лонгоцефом (100 мг/кг в сутки). Температура нормализовалась на 10-е сутки лечения лонгоцефом, регрессировала общемозговая и очаговая симптоматика. Судороги не возобновлялись. При люмбальной пункции 29.08 и 8.09 обнаружен лимфоцитарный плеоцитоз. В дальнейшем состояние было удовлетворительным, выписана домой 15.09.

При обследовании 16.10: цитоз — 21, белок — 0,3 г/л, в мазке — 100% лимфоцитов.

Данный случай иллюстрирует особенности течения HIB-менингита (позднее появление менингиальных симптомов, длительная лихорадка на фоне эффективной антибактериальной терапии и недостаточная эффективность лечения левомицетином, несмотря на чувствительность к нему выделенного штамма HIВ).

Что общего между этими возбудителями и изготовленными из них вакцинами?
Менингококк, Haemophylus influenzae типа b (ХИБ) и пневмококк являются капсульными микробами, т.е. имеют полисахаридные капсулы, определяющие их групповую специфичность и иммуногенность. Вакцины, приготовленные из полисахаридов этих микроорганизмов, обладают недостаточно высокой иммуногенностью у детей в возрасте до 2 лет, что препятствует их применению в этой возрастной группе, где сосредоточено большинство случаев вызываемых тяжелых заболеваний этой этиологии. Для преодоления данного препятствия полисахариды, входящие в вакцины, соединяют (конъюгируют) с белковым носителем, что повышает их иммуногенность в младших возрастных группах. Широко применяется конъюгированная Хиб-вакцина, подобные пневмококковые и менигококковые вакцины проходят пока разные фазы испытания.

Полисахаридные вакцины обычно конъюгируют с дифтерийным или столбнячным анатоксином; оказывают ли эти анатоксины иммунизирующее действие?
Нет, не оказывают, введение конъюгированной вакцины не освобождает от необходимости проведения прививок против этих инфекций в полном объеме.

Есть ли данные о заболеваемости, вызванной H. influenzae типа b, в России?
Этот вопрос изучался мало, тем не менее известно, что H. influenzae типа b является достаточно частым возбудителем пневмонии (в Москве 5-7% среди осложненных форм с расшифрованной этиологией). В республиках Средней Азии этот процент был намного выше (21% всех деструктивных пневмоний). Изучение частоты менингитов этой этиологии в ряде городов показало, что их доля составляет 30-50% всех менингитов у детей до 6 лет. В Москве стали часто диагностировать гемофилюсные эпиглоттиты. Есть основания полагать, что редкость диагностики этой инфекции в прошлом была связана не только с особенностями ее эпидемиологии, но и с недостаточным использованием специальных диагностических методов.

Каковы цели вакцинации против инфекции, вызываемой H. influenzae типа b?
Эта инфекция вызывает тяжелые заболевания, в основном, у детей грудного и раннего возраста: менингит, пневмонию, эпиглоттит, сепсис, целлюлит, артрит. Страны, включившие эту вакцинацию в календарь прививок, практически добились элиминации этой инфекции. Последние данные говорят о том, что эта инфекция представляет серьезную проблему здравоохранения во многих развитых и развивающихся странах, в том числе, в России и других странах СНГ.

Какие пневмококковые вакцины имеются в настоящее время в России?
Существующие не конъюгированные вакцины используют у лиц из групп риска в возрасте старше 2 лет (больные лимфогранулематозом, аспленией, иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфицированных, лица с органной недостаточностью) и у лиц старше 60 лет, особенно живущих в интернатах. Сейчас в России проходит лицензирование вакцина ПНЕВМО 23 фирмы Авентис Пастер, которая способна защитить указанные выше контингенты от заболеваний, вызванных практически всеми пневмококками, циркулирующими в России. Иммунитет после однократной внутримышечной или подкожной инъекции развивается через 10-15 дней и сохраняется до 5 лет. Побочные явления незначительны и наблюдаются редко.
Использование конъюгированной пневмококковой вакцины позволило бы предупреждать у детей первых лет жизни пневмонии, менингит и средний отит, занимающих значительный удельный вес в детской заболеваемости.

Каковы показания для массовой вакцинации против менингококковой инфекции?
Согласно рекомендациям ВОЗ вакцинации во время эпидемии менингита А или С подлежат дети старше 2 лет и взрослые. Эпидемический порог заболеваемости менингитом определяется в России при уровне 2 и более на 100 000 населения. В других странах используют более высокие значения (например, 10 на 100.000).

ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Частым возбудителем бактериального менингита, а также эпиглоттита, пневмонии и сепсиса, в основном у детей в возрасте до 6 лет, является H.influenzae типа b. Полисахаридная вакцина, приготовленная из этого возбудителя, оказалась малоиммуногенной у детей первых двух лет жизни, однако создание конъюгированной вакцины открыло перспективы борьбы с этой инфекцией, начиная с самого раннего возраста, в котором она наносит максимальный урон. Несмотря на успехи массовой вакцинации в некоторых развитых странах, еще в 1995 г. ВОЗ воздерживалась от рекомендаций по повсеместному применению данной вакцины ввиду недостаточности сведений о частоте инфекции, вызванной этим возбудителем, и экономической эффективности использования вакцины [5].

Сбор данных о частоте менингита, вызванного H. influenzae типа b, проведенный ВОЗ, показал, что это заболевание (до введения вакцинации) встречается в Северной Америке, Центральной и Южной Африке, Австралии, Новой Зеландии и на Новой Гвинее с частотой 30-60 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет, а в отдельных зонах - и выше [10]. В Центральной и Южной Америке, Западной Европе, Средиземноморском регионе, на Ближнем Востоке и Индостанском полуострове частота менингита этой этиологии лежит в пределах 15-29 на 100 тыс. детей. В остальной части Азии и в Восточной Европе проведены лишь единичные исследования, давшие очень низкие цифры, так что во многих странах господствует чувство благополучия по этой инфекции (в обзор ВОЗ не вошли данные, полученные в СССР и России).

Проведенные тщательные исследования заболеваемости гемофильной инфекцией типа b в ряде развивающихся стран (Гамбия, Чили) показали, что среди вакцинированной группы детского населения не только прекращаются заболевания менингитом, но и сокращается на 20-30% заболеваемость пневмонией. По этим данным, можно считать, что на каждый случай гемофильного менингита в развивающихся странах приходится 3-5 случаев пневмоний этой этиологии, так что общий груз инфекции для стран Африки оценивается в 200 и более на 100 тыс. детей до 5 лет, а в Центральной и Южной Америке, в Средиземноморье, на Среднем Востоке и Индостанском полуострове - в 100-200. В настоящее время аналогичные исследования проводятся в ряде стран Восточной Европы, Азии и Дальнего Востока, ВОЗ разработан протокол по эпиднадзору за гемофильной инфекцией [7]. Всего, по оценке ВОЗ, гемофильная инфекция типа b обусловливает в мире 3 млн. тяжелых заболеваний в год, из них около 700 тыс. оканчивается летально.

Проведение вакцинации снижает заболеваемость менингитом, вызванным гемофильной палочкой, на 95%; на 60% сокращается носительство возбудителя вакцинированными детьми, что дает основания рассчитывать и на эффект создания коллективного иммунитета. К середине 1998 г. вакцинация против гемофильной инфекции типа b включена в календарь прививок 34 стран (19 экономически развитых и 15 развивающихся). Еще 14 стран планируют начать вакцинацию в течение следующего года [1].

ВОЗ рекомендует ввиду продемонстрированной безопасности и эффективности конъюгированных вакцин против гемофильной инфекции типа b включение их в календарь прививок грудных детей в соответствии с национальными возможностями и приоритетами [8].

В тех регионах, где эпидемиология инфекции еще не изучена, следует приложить усилия для оценки важности данной проблемы.

Европейский Региональный Комитет ВОЗ в 1998 г. поставил в качестве одной из целей на ХХI век снижение к 2010 г. или ранее заболеваемости гемофильной инфекцией типа b во всех странах региона до 1 на 100 тыс. населения [6].

Основным препятствием к более широкому внедрению этой вакцины является ее относительно высокая стоимость, составляющая около 25 долларов США для первичной иммунизации. Известно, однако, что для массовых кампаний фирмы-производители снижают цены (для госсектора США вакцина обходится 4-5 долларов за дозу). Ожидается, что повышение спроса на вакцину в мире (в перспективе 400-500 млн. доз в год) приведет к снижению ее цены до 2-3 доллара за дозу [2]. Несмотря на относительно высокую стоимость вакцины, ее экономическая эффективность оценивается очень высоко - 50 долларов США за 1 спасенный год здоровой жизни (DALY).

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингит и менингококкцемия вызываются, в основном, менингококками типов А, В и С. Летальность при менингите может достигать 5-15%; в развивающихся странах она выше. Большие эпидемии менингита вызываются обычно менингококками группы А, более 50% эндемичных заболеваний - группы В. По расчетам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 300 тыс. случаев менингококкового менингита с 30 тыс. летальных исходов (во время эпидемий эти цифры значительно возрастают).

Созданные в 60-х годах полисахаридные менингококковые вакцины групп А и С иммуногенны, в основном у лиц старше 2 лет и дают защиту минимум на 3 года; их эпидемиологическая эффективность достигает 85-95% [5]. Но у детей до 2 лет, на которых приходится около половины всех случаев менингококкового менингита и менингококкцемии, эти вакцины вызывают недостаточный иммунный ответ. Менингококковая вакцина типа В малоиммуногенна; к тому же она не лишена риска неврологических осложнений, поскольку имеет общие антигенные детерминанты с мозговой тканью человека.

Массовая иммунизация населения вакциной А + С проводится для борьбы с эпидемиями менингита, особенно частыми в так называемом менингитном поясе Африки южнее Сахары. Было показано, в частности, что заболеваемость менингитом порядка 15 на 100 тыс. населения за 2 недели является хорошим предиктором грядущей эпидемии. В 1998 г. новая эпидемия в этом регионе (более 100 тыс. случаев и 12 тыс. смертей к середине мая) вновь остро поставила вопрос о создании более совершенных вакцин. В Испании в 1996 г. возникла эпидемия менингита С с заболе-ваемостью до 3,5 на 100 тыс. населения; в ряде провинций проводилась вакцинация соответствующей вакциной.

Перспективным путем защиты наиболее подверженных заболеванию менингитом детей раннего возраста представляется создание полисахаридных вакцин, конъюгированных с белком (аналогично Hib вакцине). Такая А + С вакцина, конъюгированная с дифтерийным анатоксином, выпущена фирмой "Пастер Мерье Коннот", ее испытания проводятся в США [9]. Проводятся испытания еще нескольких конъюгированных вакцин А + С, которые дают надежду на создание в недалеком будущем эффективного препарата, способного защитить детей первых 2 лет жизни.

Идет работа и по совершенствованию менингококковой вакцины типа В - здесь используются как конъюгация видоизмененного полисахарида (в частности дающего перекрестные реакции полисахарида кишечной палочки К92), так и создание белковых вакцин с использованием белка наружной мембраны или липополисахарида (Куба, США, Норвегия).

ВОЗ считает имеющиеся в настоящее время менингококковые вакцины А + С эффективными и безопасными для лиц старше 2 лет и рекомендует вакцинацию ими в группах специфического риска, а также массовую вакцинацию в условиях эпидемической вспышки, вызванной менингококками этих серотипов.

Из-за низкой иммуногенности, непродолжительности защиты и необходимости повторных введений у детей до 2 лет эти вакцины не рекомендуются для рутинной иммунизации грудных детей. Вакцины группы С не иммуногенны в этом возрасте. Вакцины групп А и С не защищают от менингококков группы В, которые в ряде стран являются основным возбудителем эндемичной менингококковой инфекции.

ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) представляют собой диплококки, покрытые полисахаридной капсулой; известно более 90 капсульных серотипов. Инвазивные формы инфекции включают пневмонию, менингит, бактериемию. Пневмококки - наиболее частые возбудители отита, а также синусита. По оценкам ВОЗ [4], пневмококковая инфекция уносит ежегодно более 1 млн детских жизней, в основном в развивающихся странах, в развитых странах основной груз этой инфекции несут пожилые (лица старше 65 лет). Особый риск она представляет для страдающих аспленией, лимфогранулематозом, больных с иммунной и органной недостаточностью.

В последние годы во многих странах наблюдается рост числа инвазивных форм заболеваний пневмококковой этиологии (в Дании в 3 раза за последние 10 лет), что связано с возрастанием удельного веса пожилых лиц и увеличением продолжительности жизни больных с серьезными иммунными и органными заболеваниями. Летальность пожилых больных от пневмококковой пневмонии составляет 5-10%. Потребность в вакцинации против пневмококковой инфекции возрастает и в связи с наблюдаемым во многих странах мира ростом резистентности возбудителя к пенициллину и другим антибиотикам.

Возможности вакцинации против пневмококковой инфекции связаны с тем, что из общего числа серотипов лишь немногие (9-11) широко циркулируют среди населения и обусловливают основную массу заболеваний. Поэтому используемая 23-валентная полисахаридная вакцина (в России проходит регистрацию вакцина "ПНЕВМО 23" фирмы "Пастер Мерье Коннот") защищает от пневмококков практически всех циркулирующих серотипов (в том числе в России - собственные данные). Эффективность этой вакцины после однократного введения оценивается в 70%. Вакцина зарекомендовала себя как достаточно эффективная мера предупреждения пневмонии у пожилых и больных группы риска в возрасте старше 2 лет (у детей до 2 лет иммуногенность вакцины недостаточна).

ВОЗ рекомендует использовать лицензированные полисахаридные пневмококковые вакцины в соответствии с национальными возможностями и приоритетами для защиты групп риска, особенно восприимчивых к пневмококковой инфекции. Эти группы включают здоровых лиц пожилого возраста, особенно находящихся в интернатах, больных с определенными иммунодефицитами, в т.ч. ВИЧ-инфицированных; с серповидно-клеточной анемией, лиц с хронической органной недостаточностью и реконвалесцентами пневмонии [4].

Из-за низкой иммуногенности у детей до 2 лет существующие полисахаридные вакцины не рекомендуются для иммунизации этого контингента: к сожалению, это исключает наиболее важную целевую группу для вакцинации детей в развивающихся странах против пневмококковой инфекции.

ВОЗ считает разработку безопасных, эффективных и сравнительно недорогих вакцин делом первостепенной важности. Детальное планирование их применения станет возможным только по получению данных об испытании их эффективности. Пока срочно необходимо собрать больше информации об эпидемиологии пневмококковой инфекции, в особенности в развивающихся странах.

Надежды на получение такой эффективной вакцины в скором будущем связаны с разработкой конъюгированных препаратов. На этом пути стоят большие сложности, поскольку конъюгированная поливалентная вакцина представляет собой смесь нескольких вакцин, что требует резкого увеличения аналитических тестов. С другой стороны, было показано, что для профилактики инвазивной пневмококковой инфекции достаточно иметь 9-11-валентные вакцины, которые смогут защитить от 65-75% всех инвазивных форм болезни.

В настоящее время в мире проходят клинические испытания (II-III этап) две 11-валентные, семь 9-валентных, шесть 7-валентных и семь 5-валентных пневмококковых вакцин. Основная проблема с их применением - ожидаемая стоимость; если доза одновалентной гемофильной вакцины пока стоит 3-5 долларов, то для поливалентных пневмококковых вакцин цена будет намного выше. Однако и при цене 5 долларов за дозу в наиболее бедных странах ее экономическая эффективность оценивается высоко - 86 долларов США за 1 спасенный год здоровой жизни (DALY) [2].

Вакцинация против гемофильной и пневмококковой инфекций: экспертное мнение

По статистике, пневмококк и гемофильная палочка ответственны за 80% детских гнойных отитов и пневмоний. Вакцинации против них введены в национальный календарь прививок. Кому нужна прививка, а кому – нет, порталу Sibmeda рассказала Татьяна Ивлева, врач городского кабинета вакцинопрофилактики.

– Татьяна Юрьевна, что собой представляют пневмококковая и гемофильная инфекции?

– Это две бактерии, очень похожие по своему поведению. Они передаются воздушно-капельным путем – при общении, через игрушки или общую посуду. У них есть одна особенность – обе живут в носоглотке. Очень часто человек выступает носителем этих заболеваний и даже не подозревает об этом.

Попадая в организм, пневмококк и гемофильная палочка ведут себя очень тихо и никак себя не проявляют. Но как только происходит снижение иммунитета вследствие переохлаждения, стресса, приёма определённых препаратов, обострения хронических или острых респираторных заболеваний, то эти инфекции мгновенно активизируются и могут совершенно по-разному проявиться – от банального ОРЗ и до тяжелейшего гнойного менингита. По статистике, именно две эти бактерии ответственны за 80% детских гнойных отитов и пневмоний.

– Как давно идёт массовая вакцинация от этих заболеваний?

– На самом деле, в мире от этих заболеваний прививают уже много десятилетий. Страны, которые это делают, видят хорошие результаты – у них резко снижается заболеваемость гнойными отитами и менингитами. К примеру, Финляндия. Там отметили, что после начала вакцинации у детей практически исчезли гнойные отиты, которые раньше встречались очень часто.

Также в странах, где ввели массовую вакцинацию детей, заметили следующий эффект: через 6 -7 лет после начала прививочной кампании у них практически перестали болеть старики, которые в силу возраста тоже восприимчивы к этим инфекциям. Всё дело в том, что привитые дети перестали быть носителями пневмококка и гемофильной палочки и перестали заражать своих дедушек и бабушек. Я думаю, что в России мы тоже вскоре увидим эту закономерность.

– Кому показана вакцинация против пневмококка и гемофильной палочки?

– Прежде всего, детям от 6 месяцев до 5 лет, а также взрослым людям, старше 55, так как в этих возрастных периодах эти инфекции протекают особенно тяжело и влекут за собой серьёзные осложнения. Кроме того, в группу риска входят люди, которые имеют различные хронические заболевания, в особенности бронхолёгочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также иммунодефицитные состояния.

Вакцина против пневмококка обязательна для всех детей до 5-летнего возраста. Прививка от гемофильной палочки ставится бесплатно, к сожалению, только детям из групп риска: это ребятишки с тяжёлыми хроническими заболеваниями и иммунодефицитами.

Следует отметить, что есть поликлиники, которые более широко трактуют группы риска и получают большее количество вакцины, поэтому необходимо обратиться в кабинет вакцинопрофилактики и узнать: имеет ли ваш ребенок право на бесплатную прививку? Если нет, то можно обратиться в любой коммерческий центр и поставить прививку платно.

– А чем прививают от пневмококка?

Для того чтобы устранить эти недостатки были созданы конъюгированные вакцины – благодаря составу их можно ставить детям с двухмесячного возраста. Они формируют специальные клетки памяти, которые в течение жизни помогают активизировать иммунитет в случае попадания в организм бактерий пневмококка.

Также они стимулируют выделение секреторных антител, которые находятся на слизистой носоглотки, тем самым препятствуя носительству данной инфекции.

– Какая схема вакцинации применяется для профилактики заболеваний пневмококком и гемофильной палочкой?

– Если говорить о вакцинации от пневмококка, то в национальном календаре прививок прописана следующая схема: первая доза ставится в 2 месяца, вторая – в 4 с половиной, а третья – в 1 год и 3 месяца. Если ребёнок прививается с года до двух, то ему показано двукратное введение вакцины, а если эти прививки делают с двух до пяти, то достаточно однократного введения.

По гемофильной инфекции принято ставить 3 дозы вакцины до года (в три, четыре с половиной и в шесть месяцев), а затем проводить ревакцинацию в 18 месяцев. Если родители вакцинируют малыша с года до пяти, то вакцина вводится однократно.

– Как долго длится защита от этих инфекций после прививки?

– Прививки формируют длительный иммунитет, поэтому на сегодняшний день нет необходимости в повторной вакцинации в течение жизни. Единственное исключение – пациенты, которые страдают тяжёлыми хроническими заболеваниями. Им врач может порекомендовать ревакцинацию по индивидуальной схеме.

– Какие противопоказания существуют к вакцинации от пневмококка и гемофильной палочки?

– Противопоказания минимальны. Чаще всего – это наличие острого заболевания в настоящий момент, будь то респираторная, кишечная инфекции или обострение хронического заболевания. Как только острые симптомы проходят, человек может прививаться. Также противопоказанием являются тяжёлые реакции на введение предыдущей вакцины или аллергия на её компоненты, но это очень редкие ситуации.

– Противопоказания распространяются на недоношенных ребятишек?

– Мы сейчас выхаживаем очень маленьких детей – от 500 г, и большинство докторов, которые ведут этих малышей, сразу же дают им медотвод. Это неправильно. Как только эти ребятишки достигнут веса в 2 кг, то их практически всех можно и нужно вакцинировать. Ведь именно недоношенные детки наиболее восприимчивы к тем же пневмониям, а вакцинация позволяет защитить их.

– Существует ли какая-то специальная подготовка перед вакцинацией?

– Здоровых детей к вакцинации готовить не нужно. Единственная рекомендация – не вводить в рацион питания новые продукты за неделю до прививки и неделю после неё. Это необходимо для того, чтобы доктор и мама не гадали: а от чего же у ребёнка появились высыпания – от новой еды или от вакцины?

– То есть анализы перед прививкой сдавать не нужно?

– Обследования в особых случаях назначает врач. Если малыш здоров и вовремя проходит диспансеризацию, то у него есть достаточно свежие анализы, повторять которые не нужно. Конечно, если ребёнок вообще ни разу не сдавал кровь или мочу, то ответственный доктор обязательно направит на анализы, ведь могут быть ситуации, когда внешних признаков нет, а воспаление, например, в мочеполовой системе, присутствует. Тогда вакцинацию проводят после лечения и нормализации показателей мочи.

То же самое, если у ребёнка есть хронические заболевания. В этом случае анализы назначают, чтобы исключить наличие обострения. Также бывают ситуации, когда врач видит, что в предыдущем анализе мочи или крови были изменения, тогда необходимо сделать свежий анализ, чтобы убедиться, что все нормализовалось.

– А как быть с иммунограммой, которую рекомендуют перед вакцинацией во многих поликлиниках?

– Иммунограмма показана детям с доказанными тяжёлыми иммунодефицитами, в остальных случаях это исследование для решения вопроса о вакцинации просто бессмысленно.

– Какие бывают осложнения после вакцинации от пневмококковой и гемофильной инфекций?

– Это современные вакцины, которые очень редко дают осложнения. Бывает, что у 5-7% привитых может подняться температура, либо проявиться местная реакция в виде боли, покраснения и припухлости в месте укола. Родители должны понимать, что это абсолютно нормально, ведь таким образом включается иммунитет. Такие реакции могут возникать в течение первых суток и, как правило, в течение трёх дней бесследно проходят.

Если у малыша температура выше 38 градусов С, и он не очень хорошо себя чувствует, то можно дать жаропонижающее, которое маме порекомендует врач. Если говорить о местной реакции на коже, то покраснение и припухлость могут быть до 8 см, ничего с ними делать не нужно – всё само пройдёт в течение пары дней. После прививки с ребёнком можно гулять и вести привычный образ жизни. Ограничение касается только новых продуктов и водных процедур – в первый день после прививки мы просим не купать ребёнка.

– Многие родители считают, что если они не водят ребёнка в детский сад, то и вакцинация ему не нужна. Это так?

– Это мнение неверно, так как пневмококк или гемофильную палочку могут принести на себе кто-то из родных и друзей или участковый врач после посещения больного ребенка. Болеть могут и детки на вашей детской площадке. Повторюсь, что это воздушно-капельные инфекции – ими очень легко заразиться.

– Группа риска по заболеваниям пневмококковой и гемофильной инфекциями – от 6 месяцев до 5 лет. Имеет ли смысл прививать ребёнка после пятилетнего возраста?

– Если ребёнок здоров, то нет. Если у малыша есть проблемы, например, частые отиты, обострения бронхиальной астмы, сахарного диабета или других хронических заболеваний, то прививать стоит.

– Получается, что если мы ставим прививки от этих двух инфекций, то ребёнок будет меньше болеть?

– Да. К сожалению, это не защитит от всех ОРЗ, но риски возникновения отитов и пневмоний сильно снижаются.

– Татьяна Юрьевна, что бы вы посоветовали родителям, которые сомневаются, стоит или нет вакцинировать своего ребёнка?

– Здесь можно дать один совет – если у вас возникают сомнения, то идите к профессионалам – врачам, которые непосредственно занимаются вакцинацией, они помогут вам разобраться во всех волнующих вопросах.

Родителям стоит помнить, что есть два доказанных фактора, которые помогли увеличить продолжительность жизни в двадцатом столетии на 30 лет – это чистая вода и вакцинация. Многие заболевания легче предупредить, чем лечить, и прививка – это то средство, которое помогает сохранить здоровье себе и своим детям.

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга — может встретиться в практике врача любой специальности. В настоящее время исход болезни определяется в основном своевременным началом адекватной терапии Этиология менингитов многообр

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга — может встретиться в практике врача любой специальности.
В настоящее время исход болезни определяется в основном своевременным началом адекватной терапии

Этиология менингитов многообразна. Возбудителями менингита могут быть бактерии (менингококк, пневмококк, гемофильная и туберкулезная палочки, спирохеты и др.), вирусы (энтеровирусы группы Коксаки-ЕСНО, вирус эпидемического паротита и др. ), хламидии, микоплазмы, простейшие, грибы.

Менингиты могут быть первичными, т. е. развиваться без предшествующих признаков патологического процесса, вызванного соответствующим возбудителем, например менингококковым, или вторичными, когда поражению оболочек мозга предшествуют другие проявления инфекции. Например, эпидемический паротит — паротитный менингит, лептоспироз — менингит, отит — отогенный пневмококковый менингит и т. д. Менингиты, вызываемые одним и тем же возбудителем, могут протекать как первичные и вторичные (пневмококковый, туберкулезный и т. д.), поэтому вторичные менингиты правильнее рассматривать не как осложнение, а как проявление соответствующей инфекции.

Эпидемиология менингитов определяется свойствами возбудителя и механизмом его передачи. Первичные менингиты, как правило, являются воздушно-капельными инфекциями, энтеровирусные же имеют фекально-оральный механизм передачи. Для практического врача важно, во-первых, то обстоятельство, что менингит является лишь одной из клинических форм инфекции, вызываемых соответствующим микроорганизмом (например, менингококковая инфекция протекает чаще всего в форме назофарингита, энтеровирусная инфекция в форме респираторной или кишечной инфекции); во-вторых, вторичные менингиты могут вызываться условно-патогенной аутофлорой, поэтому случаи менингита в семейных очагах, как правило, единичные, спорадические, а групповые заболевания возможны только в коллективах (ясли, школа, общежитие, воинская часть и т. д.).

В оболочки мозга возбудители могут проникать гематогенно (при менингококковой инфекции, сепсисе, лептоспирозе и т. д.), лимфогенно и по контакту при наличии гнойно-воспалительных очагов на голове (отит) и в области позвоночника (остеомиелит, эпидуральный абсцесс).

Менингиты сопровождаются повышенной продукцией цереброспинальной жидкости и развитием внутричерепной гипертензии, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, токсическим поражением вещества мозга, нарушением мозгового кровообращения, особенно микроциркуляции, нарушением ликвородинамики, гипоксией мозга, что в конечном итоге приводит к развитию отека-набухания мозга. Этому способствует распространение воспалительного процесса на желудочки и вещество мозга, что в особенности свойственно гнойным менингитам. При вирусных менингитах явления отека мозга менее выраженны, но вещество мозга также вовлекается в патологический процесс. При распространении воспалительного процесса на вещество мозга появляется очаговая неврологическая симптоматика.

Финалом отека-набухания мозга является его дислокация со сдавлением ствола мозга миндалинами мозжечка. Клинически при этом наблюдаются расстройства функций жизненно важных органов, прежде всего дыхания, что и является наиболее частой причиной смерти больных менингитами.

Хотя клинически менингиты различной этиологии существенно различаются, все же преобладают общие симптомы, объединяемые понятием “менингеальный” синдром. Менингиты чаще начинаются остро, нежели постепенно (туберкулезный, грибковые); обычно симптомам менингита предшествуют общие инфекционные симптомы — лихорадка, слабость, боли в мышцах и другие, свойственные данной болезни: при менингококковой инфекции — сыпь, при пневмококковой — ринит, пневмония, отит, при паротитной инфекции — поражение слюнных желез, при энтеровирусной — диспепсические расстройства и катаральные явления и т. д.

Наиболее ранним и ярким симптомом менингита является головная боль диффузного характера, которая быстро нарастает, приобретает распирающий характер и достигает такой интенсивности, что взрослые больные стонут, а дети кричат и плачут. Вскоре начинается тошнота и у части больных рвота, в некоторых случаях — многократная. Головная боль усиливается при перемене положения тела, от звуковых и зрительных раздражителей. Отмечается общая гиперестезия кожи. Больные обычно лежат на боку, согнув голову, иногда (особенно дети) поджав ноги к животу. При осмотре выявляется ригидность мышц затылка, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского, симптомы Кернига и Нери. Часто выявляется анизорефлексия, пирамидные знаки. В более поздние сроки возможны парезы черепных нервов, реже парезы конечностей, мозжечковые расстройства, нарушения сознания вплоть до развития мозговой комы, делириозный синдром.

Решающим для подтверждения диагноза менингита является исследование цереброспинальной жидкости. По показаниям проводят дополнительные исследования (рентгенографию черепа и придаточных пазух носа, осмотр глазного дна, электроэнцелографию, эхо-энцефалографию, компьютерную и ядерно-магнитнорезонансную томографию). При люмбальной пункции определяют давление цереброспинальной жидкости, проводят ликвородинамические пробы Стуккея и Квикенштедта, определяют визуальные характеристики жидкости (прозрачность, цвет). В осадке жидкости определяют количество и состав клеток, наличие микрофлоры. Проводят биохимические (количество белка, глюкозы, хлоридов, осадочные пробы и т. д.) и микробиологические исследования.

Менингококковый менингит начинается остро с высокой лихорадки, озноба. В первый-второй день у большинства больных появляется геморрагическая сыпь. Менингеальные симптомы появляются также на первые-вторые сутки болезни. Спинномозговая жидкость мутная, молочно-белого или желтоватого цвета, содержит в 1 мл несколько тысяч нейтрофилов, в цитоплазме которых часто видны характерные бобовидные диплококки; при посеве можно выделить культуру возбудителя. Количество белка значительно повышено, глюкозы — снижено. При помощи иммунологических методов в цереброспинальной жидкости можно обнаружить антиген возбудителя, а используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) — его ДНК. В крови резко выражены островоспалительные изменения. Если не проводить соответствующего лечения, летальность при менингите достигает 50%. При своевременной терапии летальность составляет менее 5%, главным образом за счет тяжелых форм менингококкцемии, осложненных инфекционно-токсическим шоком, при котором поражение оболочек мозга слабо выражено.

Пневмококковому менингиту, как правило, предшествует отит, синусит или пневмония, но у половины больных он протекает как первичный. Начало острое, менингеальный синдром выявляется несколько позже, чем при менингококковом менингите. Даже при условии ранней госпитализации болезнь быстро прогрессирует, рано появляются расстройства сознания, судороги, нередко парезы черепных нервов, гемипарез. Цереброспинальная жидкость гнойная, часто ксантохромная, обнаруживаются внеклеточно расположенные ланцетовидной формы диплококки. В связи с быстрым вовлечением в процесс вещества и желудочков мозга, быстрой консолидацией гнойного экссудата летальность достигает 15-25%, даже если терапия начала проводиться на ранних сроках.

Менингит, вызываемый гемофильной палочкой, чаще наблюдается у детей до 1 года; может начинаться как остро, так и постепенно с лихорадки, катаральных явлений. Менингеальные симптомы появляются на второй — пятый день болезни. При этом у детей до 1 года наиболее серьезными симптомами могут считаться срыгивание или рвота, немотивированный пронзительный крик, выбухание и прекращение пульсации родничка.

Большие трудности представляют для диагностики менингиты у больных, получавших лечение антибиотиками в недостаточных для выздоровления дозах. В этих случаях температура тела снижается до 37,5 — 38,5ОС, регрессируют менингеальные симптомы, головная боль становится менее интенсивной, но сохраняет упорный характер, часто остается тошнота, реже рвота. Через несколько дней в связи с распространением процесса на желудочки и вещество мозга наступает резкое ухудшение состояния больных. Появляется общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. В этой группе больных летальность и частота остаточных явлений резко возрастают.

Вирусные менингиты могут начинаться с симптомов, свойственных соответствующей инфекции, тогда как картина менингита развивается позже. В этих случаях наблюдается двухволновое течение болезни. Но менингит с первых дней может быть и ведущим проявлением болезни. В отличие от гнойных бактериальных менингитов, в этом случае лихорадка умеренная, менингеальные симптомы появляются на второй-третий или пятый-седьмой дни с момента начала заболевания, иногда позже. Несмотря на интенсивную головную боль и плохое самочувствие больных, менингеальные симптомы выражены умеренно, часто не в полном объеме, расстройства сознания (исключая вирусные менингоэнцефалиты) не характерны. Люмбальная пункция с эвакуацией 4-8 мл цереброспинальной жидкости приносит больному выраженное облегчение.

Менингиты классифицируются по этиологии, по характеру воспалительного процесса (серозные, гнойные), причем гнойные менингиты в подавляющем большинстве носят бактериальный характер, а серозные — вирусный, однако последние могут быть и бактериальными (туберкулезный, лептоспирозный и др.). По патогенезу выделяют первичные и вторичные менингиты

Цереброспинальная жидкость прозрачная, количество клеточных элементов измеряется десятками или сотнями, более 90% лейкоцитов составляют лимфоциты. (Иногда в первые два дня болезни могут преобладать нейтрофилы. В этих случаях через один-два дня следует во избежание диагностической ошибки повторить исследование.) Содержание глюкозы повышено или нормальное, количество белка может быть как понижено (разведенный ликвор), так и незначительно повышено, при посеве цереброспинальная жидкость стерильна (асептический менингит). В результате иммунологических исследований в цереброспинальной жидкости можно обнаружить антигены вирусов или антитела, методом ПЦР — наличие вирусной нуклеиновой кислоты. Картина крови в большинстве случаев мало характерна.

Туберкулезный менингит, который раньше обязательно заканчивался смертью больного, в настоящее время встречается чаще, причем у большинства больных он является первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции. Нередко туберкулезный менингит протекает атипично, поэтому при наличии большого количества эффективных противотуберкулезных препаратов летальность составляет 15-25%. Обычно болезнь начинается с лихорадки. Через несколько дней появляется головная боль и рвота. Менингеальные симптомы появляются на третий — десятый дни болезни. Довольно часто обнаруживаются парезы черепных нервов. К концу второй недели, иногда позже, развиваются общемозговые симптомы. При отсутствии специфической терапии больные погибают к концу месяца, но даже неспецифическая терапия может продлить жизнь больного до 1,5—2 месяцев. Важно подчеркнуть, что нецеленаправленная терапия аминогликозидами, рифампицином, а также любыми другими антимикробными препаратами может вызвать временное улучшение, что в значительной степени затрудняет диагностику. Цереброспинальная жидкость при туберкулезном менингите опалесцирующая, вытекает под высоким давлением. Количество лейкоцитов (преимущественно лимфоциты) составляет от нескольких десятков до трех-четырех сотен в 1 мкл. Содержание белка, как правило, повышено; количество глюкозы — со второй-третьей недели болезни — снижено, осадочные пробы резко положительные. Микобактерии туберкулеза в цереброспинальной жидкости обнаруживается очень редко. Для подтверждения диагноза важно обнаружение антигенов возбудителя ИФА, выявление легочного процесса (чаще милиарный туберкулез).

Менингиты приходится дифференцировать с широким кругом болезней, протекающих с синдромом менингизма, то есть характеризующихся наличием менингеального синдрома, не связанного с воспалительным процессом в оболочках мозга.

Это прежде всего инфекционные болезни, протекающие с выраженным нейротоксикозом, например грипп, сальмонеллез, крупозная пневмония и др. В этих случаях наличие общих признаков инфекционной болезни, тяжесть состояния являются показанием для экстренной госпитализации в инфекционный стационар, менингеальный синдром служит показанием для спинномозговой пункции.

Второе место занимают субарахноидальные кровоизлияния, не связанные с черепно-мозговой травмой. Их причиной является разрыв аневризмы или патологически измененных сосудов оболочек головного мозга. Болезнь начинается с внезапной головной боли (удар в голову), которая сначала может быть локальной, но быстро приобретает диффузный характер. При осмотре выявляется менингеальный синдром, повышение артериального давления. Через два-три дня картина может измениться: головная боль нарастает, наблюдается рвота, температура тела повышается. Это связано с развитием асептического воспаления, не требующего специальной терапии. Такие пациенты должны госпитализироваться в неврологические отделения. Окончательный диагноз устанавливается после исследования цереброспинальной жидкости, которая в этих случаях равномерно окрашена кровью, после центрифугирования — красная, прозрачная (лаковая), позже — мутноватая, ксантохромная. В мазке — эритроциты, нейтрофилы и лимфоциты в различных соотношениях, количество белка повышено, иногда резко, глюкозы — в норме или повышено.

Синдром менингизма наблюдается при внутричерепных объемных процессах, интоксикациях (печеночная и уремическая кома, отравление суррогатами алкоголя), инсультах и многих других болезнях.

На догоспитальном этапе важно провести дифференциальный диагноз между первичными и некоторыми вторичными гнойными менингитами, при которых больные подлежат оперативному лечению (оториногенные менингиты; менингиты, осложняющие абсцесс мозга или эпидуральный абсцесс). Например, летальность при отогенных менингитах, лечение которых проводилось консервативными методами, достигает 25%, тогда как в результате своевременной операции летальность снижается до 5%.

Лечение больных той или иной формы менингита следует начинать на догоспитальном этапе. Перед транспортировкой целесообразно ввести седативные препараты и анальгетики, а также, если нет признаков обезвоживания, лазикс; при подозрении на бактериальный менингит — пенициллин в дозе 3-4 млн. ЕД в/м, так как большинство бактериальных менингитов вызывается чувствительной к нему флорой. При наличии судорог необходимы противосудорожные препараты. Если имеются признаки шока (цианоз, обильная геморрагическая сыпь, артериальная гипотензия, похолодание конечностей, анурия), а также отека мозга с дислокацией (кома, судороги, расстройства дыхания, нарушения гемодинамики), больные должны госпитализироваться реанимационной службой.

В стационаре лечение проводится по следующим направлениям:

этиотропная терапия;
лечение и профилактика развития отека мозга;
дезинтоксикация;
индивидуальная терапия.

При выборе этиотропных средств лечения менингитов следует помимо общих подходов, основанных на видовой или индивидуальной чувствительности возбудителя, учитывать биологическую доступность возбудителя, поскольку многие антибиотики (макролиды, аминогликозиды, пенициллины и цефалоспорины) плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. В отношении пенициллинов и некоторых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), учитывая их низкую токсичность, терапевтической концентрации в субарахноидальном пространстве достигают за счет повышения дозы. Поскольку более 90% менингитов вызываются флорой, чувствительной к этим препаратам, они должны рассматриваться как препараты выбора до установления этиологии болезни. В зависимости от вида возбудителя могут быть использованы хлорамфеникол, тетрациклины, амикацин, рифампицин, ванкомицин, бисептол, фторхинолоны, азтреонам, меропенем, амфотерицин В и другие противогрибковые препараты. При туберкулезном менингите применяют комбинированную терапию (изониазид, этамбутол, рифампицин). Назначение антимикробных препаратов при вирусных менингитах бесполезно.

Для лечения и профилактики отека мозга проводят плановую дегидратацию с использованием таких препаратов, как лазикс, урегид, диакарб. В тяжелых случаях назначают дексазон в дозе до 0,25 мг/кг массы в сутки. Дегидратация должна сочетаться с введением жидкости перорально, через зонд и внутривенно в объемах, достаточных для поддержания нормоволемии. Важное значение имеет оксигенотерапия путем ингаляции кислородно-воздушной смеси, по показаниям — ИВЛ.

Целесообразно использование препаратов, улучшающих мозговой кровоток, антиоксидантов, антигипоксантов, ноотропов; если имеются показания, применяют противосудорожные средства.

Выписка из стационара производится после полного регресса менингеальной и общемозговой симптоматики, санации цереброспинальной жидкости, а при менингококковой инфекции — после получения отрицательных результатов бактериологического исследования носоглоточной слизи. В неосложненных случаях длительность госпитализации составляет около 20 дней.

После выписки больные должны находиться под наблюдением невропатолога. Вопросы восстановления трудоспособности, возможности обучения, посещения детских коллективов решаются индивидуально. Обычно необходимость в амбулаторном лечении и освобождении от работы сохраняется около 1 месяца. Реконвалесцентам необходимо избегать излишних физических и психоэмоциональных нагрузок, инсоляции, избыточного приема жидкости, ограничивать количество соли, исключить употребление алкоголя. С особенной осторожностью следует подходить к решению вопроса о восстановлении трудоспособности для лиц, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, быстротой реакции, возможностью нестандартных ситуаций.

Читайте также: