Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом тест

Обновлено: 25.04.2024

1) буньявирусы;+
2) ортомиксовирусы;
3) филовирусы;
4) флавивирусы.

3. Возбудителем геморрагической лихорадки с почечным синдромом является

1) аденовирус;
2) стафилококк;
3) стрептококк;
4) хантавирус.+

4. Возбудителем геморрагической лихорадки с почечным синдромом является

1) бактерия;
2) вирус;+
3) микоплазма;
4) простейшие;
5) хламидия.

5. Возбудителем омской геморрагической лихорадки является

1) ДНК-содержащий вирус;
2) РНК-содержащий арбовирус;+
3) РНК-содержащий хантавирус;
4) риккетсия.

6. Впервые в качестве самостоятельной нозологической формы геморрагическую лихорадку - геморрагический нефрозонефрит описал в 1941 г.

1) А. А. Смородинцев;
2) А. В. Чурилов;+
3) Г.В. Атаманчук;
4) М. П. Чумаков;
5) Н. W. Lee.

7. Выделяют следующие периоды течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом

1) начальный;+
2) олигоурический;+
3) полиурический;+
4) реконвалесценции.+

8. Геморрагический синдром, который проявляется меленой, кровавой рвотой, кровотечениями из носа, рта, влагалища, мест инъекций; возможны субконъюнктивальные кровотечения развивается на ________ день болезни при лихорадке Эбола

1) 1-2;
2) 10-12;
3) 3-5;+
4) 30;
5) 7-9.

9. Группа геморрагических лихорадок насчитывает _______ нозологических форм

10. Дифференциальную диагностику геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводят с

1) ангиной;
2) брюшным тифом;+
3) гастритом;
4) лептоспирозом;+
5) пиелонефритом.+

11. Для выявления РНК вируса Конго-Крым методом ПЦР используют

1) кровь;+
2) мазок из носоглотки;
3) мочу;
4) слюну;
5) спинномозговую жидкость.

12. Для геморрагической лихорадки с почечным синдромом характерен следующий симптом

1) желтуха;
2) мышечные боли;
3) петехиальная сыпь;+
4) ригидность мышц затылка;
5) спленомегалия.

13. Для клинической картины лихорадки Эбола характерна

1) боль в горле;
2) интенсивная боль в суставах;
3) прогрессирующая дыхательная недостаточность;
4) прогрессирующая мелена.+

14. К группе острых вирусных болезней человека, характеризующихся поражением эндотелия сосудов с развитием универсального капилляротоксикоза, геморрагическим синдромом, полиорганными поражениями и выраженной интоксикацией относят

1) геморрагические лихорадки;+
2) инфекции кожи и слизистых оболочек;
3) неврологические инфекции;
4) острые респираторные инфекции;
5) экзантематозные инфекции.

15. К острой вирусной природно-очаговой болезни, характеризующейся лихорадкой, общей интоксикацией, специфическим поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома относят

1) геморрагическую лихорадку с почечным синдромом;+
2) крымскую геморрагическую лихорадку;
3) лихорадку Марбурга;
4) лихорадку Эбола;
5) омскую геморрагическую лихорадку.

16. Клиника олигурического периода геморрагической лихорадки с почечным синдромом проявляется

1) болями в пояснице, животе, снижение количества выделяемой мочи;+
2) сильными мышечными болями, скованностью движений;
3) симптом Пастернацкого не характерен;
4) часто судорогами, потерей сознания, бредом, галлюцинациями;
5) элементами геморрагической сыпи на нижних конечностях.

17. Клиника полиурического периода геморрагической лихорадки с почечным синдромом

1) кашель влажный;
2) нарушение остроты зрения;
3) повторная волна лихорадки;
4) сухость во рту жажда, слабость, полиурия до 3-5 литров с утки;+
5) усиленная саливация.

18. Метод диагностики, используемый для подтверждения диагноза геморрагической лихорадки с почечным синдромом, в том числе стертых и легких форм заболевания

1) биохимический анализ крови;
2) общий анализ крови;
3) определение титра специфических антител к вирусу методом иммуноферментного анализа;+
4) посев мочи на микрофлору.

19. Методами лабораторного подтверждения диагноза Крымской геморрагической лихорадки являются

1) биологический;
2) иммунохроматографический;
3) микроскопический;
4) серологический.+

20. Наибольший подъем заболеваемости геморрагической лихорадки с почечным синдромом наблюдается в

1) июне-октябре;+
2) мае-июне;
3) марте-апреле;
4) октябре-декабре;
5) феврале-марте.

21. Начальными симптомами геморрагической лихорадки с почечным синдромом являются

22. Одним из опасных осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом является

1) гнойный менингит;
2) острая почечная недостаточность;+
3) паранефрит;
4) прободение язвы кишечника.

23. Омская геморрагическая лихорадка начинается остро с

1) болей в животе;
2) лихорадки и головной боли;+
3) лихорадки и диареи;
4) отека легких.

24. Основанием для первоначального диагноза геморрагической лихорадки с почечным синдромом на ранней (первая неделя) стадии болезни являются признаки

1) болевой синдром в животе и области поясницы;+
2) гемодинамические нарушения;+
3) глубокие язвы на руках;
4) лихорадка.+

25. Основное звено патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом

1) бактериемия, интоксикация;
2) вазотропное действие вируса: плазморея, периваскулярный отек, сгущение крови, гемодинамические расстройства;+
3) внедрение вируса в кожу или слизистые и размножение его в макрофагах;
4) гепатоспленомегалия, портальная гипертензия;
5) поражение, почек в виде обтурационного гидронефроза.

26. Основной источник Крымской геморрагической лихорадки является

1) больной человек;+
2) домашние птицы;
3) инфицированное животное;+
4) комары;
5) лисы.

27. Основной резервуар возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом в природе

1) больные люди;
2) дикие мышевидные грызуны;+
3) домашние животные;
4) козы;
5) комары.

28. Основным источником геморрагической лихорадки с почечным синдромом является

1) корова;
2) лиса;
3) рыжая полевка;+
4) серая крыса;
5) утка.

29. Основным резервуаром омской геморрагической инфекции являются

1) антилопы;
2) козы;
3) коровы;
4) мыши;
5) ондатра и водяная крыса.+

30. Острое развитие геморрагического синдрома в виде петехий, кровоточивости слизистой носа и дёсен, лёгочных, желудочно-кишечных и маточных кровотечений у больного с лихорадкой позволяют предположить

1) грипп;
2) краснуху;
3) крымскую геморрагическую лихорадку;+
4) системный клещевой боррелиоз.

31. Передача вируса через сперму возможна при

1) желтой лихорадке;
2) лихорадке Денге;
3) лихорадке Эбола;+
4) омской геморрагической лихорадке.

32. Передача вирусов геморрагической лихорадки с почечным синдромом осуществляется при

1) вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов;+
2) контакте с инфицированными объектами внешней среды;+
3) соприкосновении с грызунами;+
4) употреблении продуктов, загрязненных испражнениями инфицированных грызунов;+
5) употреблении сырого мяса.

33. Переносчиками крымской геморрагической лихорадки являются

1) блохи;
2) вши;
3) клещи;+
4) комары.

34. Переносчиками омской геморрагической лихорадки являются

1) блохи;
2) вши;
3) клещи;+
4) комары.

35. При лихорадке Эбола смерть наступает в результате

1) большой потери крови;+
2) острой печеночной недостаточности;
3) острой почечной недостаточности;
4) отека мозга.

36. Принято выделять следующие формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом

1) латентную;
2) легкую;+
3) среднетяжелую;+
4) тяжелую.+

37. Природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция, характеризующаяся геморрагическими реакциями, преимущественным поражением дыхательной системы и ЦНС является

1) геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
2) крымская геморрагическая лихорадка;
3) лихорадка Марбурга;
4) лихорадка Эбола;
5) омская геморрагическая лихорадка.+

38. Природные очаги циркуляции вируса Эбола располагаются в

1) зонах с влажным тропическим климатом;+
2) припойменных лесных районах;
3) степных и лесостепных регионах;
4) степных или полупустынных регионах.

39. Продолжительность инкубационного периода при геморрагической лихорадке Крым – Конго составляет _____ дней

40. Продолжительность инкубационного периода при геморрагической лихорадке с почечным синдромом составляет

1) в течение 2 -3 лет;
2) до 10 дней;
3) до 5 недель;
4) от 5 до 19 дней;
5) от 7 до 46 дней.+

41. Продолжительность инкубационного периода при лихорадке Эбола составляет

1) в среднем 20 дней;
2) от 12 часов до суток;
3) от 2 до 21 дня;+
4) от нескольких часов до трех дней.

42. Развитие вирусной мелкоочаговой пневмонии характерно при

1) аргентинской геморрагической лихорадке;
2) желтой лихорадке;
3) лихорадке Денге;
4) омской геморрагической лихорадке.+

43. Среди всех известных клинических форм наибольшее значение для Российской Федерации имеют

1) геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;+
2) крымская геморрагическая лихорадка;+
3) лихорадка Зика;
4) лихорадка Эбола;
5) омская геморрагическая лихорадка.+

44. Сыпь при Крымской геморрагической лихорадке наиболее чаще локализуется на

1) боковых поверхностях туловища;
2) верхних и нижних конечностях;+
3) лице и шейно-воротниковой зоне;
4) ступнях.

45. Характерными изменениями со стороны белого ростка крови при Крымской геморрагической лихорадке являются

1) лейкопения;+
2) лейкоцитоз;
3) моноцитоз;
4) нейтрофилез.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита и развитием тромбогеморрагического синдрома [1,2,3,4].

Название протокола: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A98.5	Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Дата разработки протокола: 2018 г.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	артериальное давление
ДВС	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИТШ	инфекционно-токсический шок
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
МРТ	магнитно-резонансная томография
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОПП	острое повреждение почек
ОРИТ	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР	полимеразная цепная реакция
РНК	рибонуклеиновая кислота
РН	реакция нейтрализации
РНГА	реакция непрямой гемагглютинации
РСК	реакция связывания комплемента
СЗП	свежезамороженная плазма
СМЖ	спинномозговая жидкость
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦНС	центральная нервная система
ЭВИ	энтеровирусная инфекция
ЭКГ	электрокардиография
ЭхоКГ	эхокардиография
ЭЭГ	электроэнцефалография

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, нефрологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

Периоды заболевания:	-начальный (лихорадочный), -олигурический, -полиурический, -реконвалесцентный (ранний-до 2 мес. и поздний- до 2–3 лет).
Степени тяжести	- легкая - средней тяжести - тяжелая
Осложнения	Специфические: - ИТШ; - ДВС-синдром; - азотемическая уремия; - отёк лёгких и головного мозга; - кровоизлияния в гипофиз, миокард, надпочечники, головной мозг; - эклампсия; - острая сердечно-сосудистая недостаточность; - профузные кровотечения; - надрыв или разрыв капсулы почки; - инфекционный миокардит; - геморрагический менингоэнцефалит, - парез кишечника; - вирусная пневмония. Неспецифические: - пиелонефрит; - восходящий пиелит; - гнойный отит; - абсцессы; - флегмоны; - пневмонии; - паротит; - сепсис

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1 - 12]

Диагностические критерии

С 6-9 дня
- носовое кровотечение;
- кровь в моче;
- дегтеобразный стул.

полиурический период (с 9-13-го дня болезни)
- исчезают боли в пояснице и животе;
- прекращается рвота;
- увеличивается суточное количество мочи (до 3-10л);
- сохраняется слабость.

Анамнез необходимо уточнить следующие факторы риска заражения:
• несоблюдение личной гигиены
• употребление свежих овощей без термической обработки из хранилищ (капуста, морковь и др);

ГЛПС и беременность.
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Для жизни беременной представляет угрозу развитие специфических и неспецифических осложнений, в частности инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отёк лёгких и головного мозга, кровоизлияния в головной мозг, миокард, надпочечники, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис и др.

Лабораторные исследования:
- ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (до15-30х10 9 л), плазмоцитоз, тромбоцитопения, из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показатели снижаются, умеренное повышение СОЭ
- ОАМ: протеинурия (до 66 г/л), цилиндрурия (геалиновые и зернистые), гематурия
- Определение группы крови и резус-фактора.
- Коагулограмма.
- Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, нарастание уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, также гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, билилирубин, АлТ, АсТ.
- Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.
- Серологическая диагностика: (РНИФ, ИФА, РПГА), используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более.
- Определение методом ИФА АТ класса Ig M, IgG
- Метод ПЦР: выделение РНК вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови и других секретов

Инструментальные исследования (по показаниям):

Таблица 2. Методы инструментальной диагностики

Показания для консультации узких специалистов:

Таблица 3. Показания для консультаций специалистов [1,2,3,4]

Специалист	Цели консультации
Консультация нефролога, уролога	Для диагностики и лечения острой почечной недостаточности
Консультация кардиолога	Для диагностики и лечения артериальной гипертензии, миокардита
Консультация гастроэнтеролога	Для диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (при наличии в анамнезе) – по показаниям

Диагностический алгоритм ГЛПС:

Рисунок 1. Алгоритм диагностического поиска в начальном периоде геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Диагностический алгоритм ГЛПС:

Рисунок 2. Алгоритм диагностического поиска геморрагической лихорадки с почечным синдромом по геморрагическому синдрому

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики ГЛПС

Диагноз	Обоснование для дифференциаль ной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Омская геморрагическая лихорадка	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром	Обнаруживают специфические антитела в РСК и РН	Лихорадка двухволновая, геморрагический синдром выражен слабо,протеинурия невысокая. ОПН не развивается. Боли в животе и пояснице отсутствуют или незначительные. Характерно поражение ЦНС и лёгких.
Риккетсиозы из группы пятнистых лихорадок	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром, поражение почек	Обнаруживают в РИФ и РСК специфические антитела	Лихорадка длительная, доминирует поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Первичный аффект, сыпь обильная, преимущественно розеозно-пятнисто-папулёзная, со вторичными петехиями, увеличение селезенки, полиаденопатия. В тяжёлых случаях - носовые кровотечения. Поражение почек ограничивается протеинурией.
Менингококкемия	Острое начало, лихорадка. Геморрагический синдром. Поражение почек с развитием ОПН	В крови и СМЖ бактериоскопически и бактериологически обнаруживают менингококк, положительная РНГА	В течение первых суток появляется геморрагическая сыпь, ОПН, геморрагический синдром только на фоне ИТШ, который развивается в первые сутки болезни. У большинства больных (90%) развивается гнойный менингит. Отмечают лейкоцитоз.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости	Боль в животе и болезненность при пальпации, симптом раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз.	Нейтрофильный нарастающий лейкоцитоз в крови с первых часов болезни	Болевой синдром предшествует лихорадке, другим симптомам. Боли и признаки раздражения брюшины вначале носят локализованный характер. Геморрагический синдром и поражение почек не характерны.
Острый диффузный гломерулонефрит	Лихорадка, поражение почек с олигурией, возможны ОПН, геморрагический синдром	Обнаруживают в ИФА специфические антитела к вирусу ГЛПС	Лихорадка, ангина, ОРЗ предшествуют поражению почек в сроки от 3 сут до 2 нед. Характерны бледность кожи, отёки, стойкое повышение АД. Геморрагический синдром возможен на фоне азотемии, проявляется положительным симптомом жгута, новыми кровотечениями
Лептоспироз	Острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь, поражение почек.	Обнаружение лептоспир в мазках крови мочи СМЖ Реакция микронейтрализации и РНГА- положительные	Начало бурное, лихорадка длительная, резко выражена миалгия, часто менингит желтуха с первого дня высокий лейкоцитоз. Протеинурия. Умеренная или невысокая. Анемия.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Апротинин (Aprotinin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Допамин (Dopamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Рибавирин (Ribavirin)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефепим (Cefepime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного;

Маршрутизация пациента:

Режим постельный – до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме - 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3- 4 недель от начала заболевания.
Диета: Рекомендуется стол № 4 без ограничения соли, при тяжелых формах и осложнениях - стол № 1. Питание должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотные массы, стул) более чем на 500-700мл.

Рибавирин: первый прием 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней, курс лечения 14 дней.
Рибавирин (внутривенная форма) - первоначально вводится 33 мг/кг (максимально 2 г) в разведении в 0,9% растворе NaCl или 5% растворе декстрозы, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня, затем последующие 3 дня 8 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов, курс лечения 14 дней.

Путь введения	Стартовая доза	1-4 день болезни	5-10 день болезни
пероральный	30 мг/кг (максимум 2000 мг) однократно	15 мг/кг (максимум 1000 мг) каждые 6 часов	7,5 мг/кг (максимум 500 мг) каждые 6 часов
внутривенный	33 мг/кг (максимально 2 г)	16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г каждые 6 часов)	8 мг/кг (максимально 500 мг каждые 8 часов)

Патогенетическая терапия:
В начальном (лихорадочном) периоде болезни патогенетическая терапия проводится с целью дезинтоксикации, профилактики и лечения ДВС, ИТШ. Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки. Основой лечения является коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ). С этой целью назначаются инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорид, раствор Рингера-Локка, лактасоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина по общепринятым схемам в соотношении 1:1. Объем инфузионной терапии составляет в среднем 40-50 мл/кг/сутки под контролем диуреза. Критерием достаточности назначенной инфузионной терапии является снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза.

ИТШ декомпенсированный,
геморрагический инсульт,
геморрагический инфаркт аденогипофиза,
массивное кровотечение,
спонтанный разрыв почки.

При бактериальных осложнениях – азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятые дни по 5 мг/кг сутки, один раз в день или бета-лактамные антибактериальные препараты в течение 5- 7 дней.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Лекарствен ные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Нуклеозиды и нуклеотиды	Рибавирин	2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней (капсулы);

Лекарственная группа	Лекарствен ные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Анилиды	Парацетамол	500-1000 мг внутрь	С
Стимуляторы моторики желудочно кишечного тракта	Метоклопрамид	10 мг внутрь	С
Гепарин и его производные	Группа гепарина (гепарин натрия)	подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней	C
Антиагреганты, вазодилятаторы миотропного действия	Дипиридамол

Хирургическое вмешательство: нет.

температуры тела;

диуреза;
показателей азотемии;
гемограммы;
отсутствие пиурии и микрогематурии;
изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

легкой форме – не ранее 12 дня болезни;
среднетяжелой – не ранее 16 дня болезни;
тяжелой форме – не ранее 21 дня болезни.

Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС:
- в течение 2 лет после выписки (1 раз в квартал в течение первого года и 2 раза в течение второго года).

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

лихорадка,
интоксикация,
ОПН,
геморрагический синдром.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Геморрагическая лихорадка: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – заболевание, сопровождающееся поражением мелких сосудов всего организма, геморрагическим диатезом, поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности, а также кровоизлияниями в склеру и сосуды конъюнктивы, под кожу, а в тяжелых случаях – внутренними почечными, желудочными и носовыми кровотечениями.

Геморрагическая лихорадка стала известна менее 100 лет назад, однако сегодня занимает одно из первых мест среди всех природно-очаговых заболеваний человека в России.

Причины геморрагическая лихорадки

Возбудителями ГЛПС являются вирусы, относящиеся к семейству Bunyaviridae, роду Hantavirus. Свое название вирус получил по местности Буньямвера в Уганде, где он впервые был обнаружен. Несмотря на упорные научные исследования А.А. Смородинцева и М.П. Чумакова (1960 г.), которые позволили им предположить, что ГЛПС имеет вирусную природу, сам вирус обнаружить ученые не смогли. Возбудитель ГЛПС впервые был выделен корейским вирусологом H. W. Lee в 1976 г. из ткани легких полевой мыши. От пациентов с ГЛПС вирус был получен в 1978 г.

Заражение человека происходит преимущественно воздушно-пылевым путем (до 80%) при вдыхании высохших испражнений больных грызунов. Передача вируса возможна также контактным путем – через поврежденные кожу и слизистые оболочки при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворостом, соломой, сеном и т.п.).

Еще один путь заражения ГЛПС – алиментарный, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке, но на них присутствуют следы жизнедеятельности инфицированных грызунов.

Классификация заболевания

Выделяют три степени тяжести геморрагической лихорадки: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

По наблюдаемой клинической картине заболевания выделяют основные клинико-патогенетические синдромы:

общетоксический;
гемодинамический (центральные и микроциркуляторные нарушения);
почечный;
геморрагический;
абдоминальный;
нейроэндокринный;
респираторный.

Инкубационный период составляет от 4 до 49 дней. В среднем он длится 2-3 недели. Его продолжительность зависит от вида возбудителя, дозы попавшего в организм патогена, места проникновения, состояния иммунной системы заразившегося человека.

ГЛПС может протекать в легкой и среднетяжелой форме, напоминая ОРЗ с непродолжительной острой лихорадкой.

Внешние проявления ГЛПС в начальный период заболевания: гиперемированная (покрасневшая) верхняя половина тела, красноватые склеры (белки глаз), возможна пятнистая энантема мягкого нёба (появление мелких пятен). При прогрессировании болезни появляется петехиальная сыпь (мелкие кровоизлияния) на туловище, внутренней поверхности плеч, возможны небольшие носовые кровотечения. При сдавливании тканей и щипках в этих местах появляется геморрагическая сыпь.

Со стороны сердца отмечается относительная брадикардия, артериальное давление немного снижено. К концу лихорадочного периода начинает снижаться количество отделяемой мочи и частота мочеиспускания.

Если процесс не купируется на начальном этапе, то болезнь переходит в следующую стадию — олигурическую (разгар болезни). Температура тела внезапно снижается до нормы и временно повышается на фоне ухудшения общего состояния и резкой слабости — астении, адинамии, тошноты. Наблюдаются нарушения зрения — появляются мушки и туман перед глазами. Возможно развитие псевдоменингита (нестерпимой головной боли, тошноты, рвоты, напряжения затылочных мышц при отсутствии изменений в ликворе (спинномозговой жидкости), локальных парезов, параличей). Нарастает дискомфорт и боли в поясничной области (особенно при надавливании), в тяжелых случаях появляются рвота с примесью крови и икота. Язык у больного сухой, покрыт серо-коричневым налетом. Живот вздут, присутствует болезненность в эпигастрии и околопупочной области, возможны увеличение размеров печени и диарея.

Меняются внешние проявления заболевания: гиперемия лица и верхней части туловища сменяется бледностью, нарастает геморрагический синдром (массивные кровоизлияния в склеры, длительные носовые кровотечения, любое сдавление кожи вызывает выраженную геморрагическую сыпь), возможно кишечное кровотечение.

При дальнейшем прогрессировании болезни развиваются абсолютная брадикардия и артериальная гипотония, иногда вплоть до коллапса (острой сердечной недостаточности с потерей сознания и угрозой жизни), жесткое дыхание, сухие или (реже) влажные хрипы.

Ведущим расстройством олигурической стадии является прогрессирующее снижение количества отделяемой мочи вплоть до анурии (отсутствия мочеиспускания). В это время наиболее часто развиваются осложнения и летальные исходы.

Выздоровление называется полиурической стадией, которая длится 2-3 недели. Для нее характерны нормализация температуры тела, уменьшение головной боли, появление аппетита, возобновление и усиление мочеиспускания, ослабление поясничной и абдоминальной болей. Постепенно исчезают геморрагическая сыпь и кровотечения.

Слабость, нарушение работы кишечника, аритмия и скачки артериального давления могут сохраняться длительное время.

Диагностика геморрагической лихорадки

При сборе эпидемиологического анамнеза врач выясняет информацию о пребывании пациента в эндемичной местности, возможности прямого или косвенного контакта с грызунами.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

1104. К признакам геморрагического синдрома при вирусном гепатите В относится все перечисленное, кроме:

1. Кровоточивости десен
2. Гипоальбуминемии
3. Носовых кровотечений
4. Микрогематурии
5. Маточных кровотечений

1183. Геморрагический синдром при желтой лихорадке представлен всеми перечисленными изменениями, кроме:

1. Геморрагической сыпи на коже и слизистых разной величины
2. Желудочно - кишечных кровотечений
3. Гематурии
4. Носовых кровотечений
5. Тромбоцитопении

1. Развитие геморрагического синдрома на фоне снижения температуры
2. Отсутствие второй лихорадочной волны
3. Нет увеличения печени и желтухи
4. Отсутствие специфических лабораторных данных (выделения вируса, реакции связывания комплимента, реакции торможения непрямой геммагтлютинации)
5. Изменение анализа крови (лейкопения с нейтропенией, лимфопения)

1. Лихорадка, сухость во рту, жажда, рвота
2. Боли в поясничной области, светобоязнь одутловатость лица, шеи
3. Кровоизлияния в склеры, в места инъекций, желудочные, маточные кровотечения
4. Снижение диуреза, упорная бессонница, неадекватное поведение больного, наличиеменингеальных знаков
5. Все перечисленное

1. Менингоэнцефалитический
2. Абдоминальный
3. Геморрагический
4. Общелихорадочный
5. Все перечисленные

1. Постинфекционной анемии
2. Хронической тубулоинтерстициальной нефропатии
3. Постинфекционной миокардистрофии
4. Хронического пиелонефрита
5. Токсико-инфекционного шока

1224. При исследовании периферической крови у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в разгар заболевания отмечают:

1. Увеличение количества лейкоцитов
2. Нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ
3. Увеличение количества эритроцитов и гемоглобина
4. Все перечисленное
5. Все перечисленное не соответствует истине

1. Изогипостенурию, протеинурию
2. Эритроциты и лейкоциты
3. Клетки почечного эпителия, зернистые, фибринные цилиндры
4. Все указанные изменения
5. Все перечисленное не соответствует истине

1. Исчезновения клинических проявлений болезни
2. Нормализации морфологических и биохимических показателей крови, мочи
3. Не ранее 3-4 недель от начала заболевания при тяжелых формах болезни
4. Изогипостенурия и полиурия не являются противопоказанием для выписки
5. Все ответы правильны

1. Петехиальная сыпь на коже
2. Кровоизлияния под конъюнктиву, в склеры
3. Носовые, желудочные, маточные, кишечные кровотечения
4. Кровоизлияния в мозг, миокард и другие органы
5. Все перечисленное

Gee Test

Система подготовки к тестам и средство для проверки своих знаний. Инструмент для тестирования студентов и школьников.

Что такое Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом -

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (cинонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome, Korean hemorrhagic fever - англ. Nephrosonephritis haemorragica – лат.) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся избирательным поражением кровеносных сосудов и протекающее с лихорадкой, интоксикацией и поражением почек.

Что провоцирует / Причины Геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

В настоящее время возбудитель геморрагической лихорадки с почечным синдромом относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род Hantavirus, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill, Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека.

Известно 8 сероваров вируса, выделенных в разных местах от различных грызунов и вызывающих заболевания с неодинаковой степенью тяжести. Первые 4 серотипа вызывают у людей заболевания, объединённые названием геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Наиболее тяжело протекают заболевания, вызванные вирусами 1-го серовара (основной резервуар - полевая мышь); наиболее легко - вызванные вирусами 2-го серовара. Малопатогенными считают вирусы так называемого недифференцированного серовара.

Вирусы Хантаан и Пуумала - сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85-110 нм. Вирус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 час. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Вирус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса геморрагической лихорадки с почечным синдромом - европейский (западный), Пуумала - обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего антигенного варианта на Балканах.

Патогенез (что происходит?) во время Геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изменений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома определенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающих систем. В генезе почечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. Было установлено, что при тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация и что это снижение не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. Можно допустить, что среди причин, приводящих к развитию острой почечной недостаточности, имеет значение и иммунопатологический фактор. В зависимости от тяжести болезни отмечается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

Симптомы Геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от 21 до 25 дней). В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.

Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистентности сосудов по Нестерову), далее идет появление петехий (у 10-15% больных), макрогематурия (у 7-8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50-70%), реже при среднетяжелой (30-40%) и легкой (20-25%). Во время эпидемических вспышек геморрагические признаки наблюдаются чаще и выражены более резко. В Скандинавских странах ГЛПС протекает более легко ("эпидемическая нефропатия"), чем заболевания, обусловленные восточным вариантом вируса, например при заболевании 2070 военнослужащих США в Корее.

К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка больных может приводить к разрыву почек). Олигоурия развивается со 2-4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале олигоурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда появляются длинные грубые "фибринные" цилиндры Дунаевского. Нарастает остаточный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7-10-му дню болезни. Нормализация содержания остаточного азота наступает через 2-3 нед.

Период органных поражений . Протекает чаще на фоне нормальной температуры тела и в первую очередь проявляется признаками нарастающей азотемии. Усиливаются жажда, рвота (может быть геморрагической), вялость, заторможенность, головная боль. Развивается упорная бессонница. Выраженные боли в пояснице могут проецироваться на живот, из-за поясничных болей пациенту трудно лежать на спине. Отмечают сухость кожных покровов.

В результате распада тканевых белков в очагах некробиоза и нарушения азото-выделительной функции почек в крови прогрессивно нарастает уровень азотистых шлаков. Развивается олиго- или анурия. Количество выделяемой суточной мочи соответствует тяжести болезни: незначительное его снижение при лёгких формах, 300-900 мл/сут при среднетяжёлых и менее 300 мл при тяжёлых случаях заболевания.

Резко снижается относительная плотность мочи; в дальнейшем у большинства больных развивается изогипостенурия. В моче увеличивается количество белка, обнаруживают свежие эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, вакуолизированные клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского).

В крови как следствие органных поражений нарастает лейкоцитоз и начинает повышаться СОЭ.

Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20-25 дня) наступает период выздоровления.

Период реконвалесценции. Продолжается от 3 до 12 мес. В течение длительного времени остаются выраженная астенизация, патология со стороны почек, особенно в случаях развившегося острого или хронического пиелонефрита. При стойком сохранении (более 6 мес) полиурии, жажды и сухости во рту следует думать о хронической тубулоинтерстициальной нефропатии с нарушением экскреторно-секреторной функции канальцев и повышением суточной экскреции электролитов. Состояние может сохраняться до 10 лет, однако исходов в хроническую почечную недостаточность не наблюдают.

Описанные клинические этапы заболевания могут не иметь чётких переходных границ между собой или проявляться одновременно.

Осложнения обусловлены развитием инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточностью, отёка лёгких, органных кровоизлияний и кровотечений, разрывов почки. В редких случаях наблюдают эклампсию с артериальной гипертензией, тоническими и клоническими судорогами, тризмом, потерей сознания, расширением зрачков, замедлением пульса и дыхания. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. В Китае (1988) описаны случаи энцефалитов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

При развитии уремии как терминальной стадии острой почечной недостаточности усиливаются тошнота и рвота, появляется икота, затем прогрессируют сонливость, непроизвольные подёргивания отдельных групп мышц (мимических, мышц рук) и другая мозговая симптоматика. Значительно нарастает уровень мочевины и креатинина в крови.

Диагностика Геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

Помимо общих клинических и биохимических анализов, применяют РНИФ с исследованием сыворотки крови, взятой в максимально ранний период заболевания и затем повторно через 5 дней. Подтверждением диагноза является нарастание титро антител не менее чем в 4 раза. В крови перенёсших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом антитела сохраняются в течение многих лет.

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом следует отличать от лептоспирозов, гриппа, энтеровирусной инфекции, пиелонефрита и острого гломерулонефрита, различных видов прочих геморрагических лихорадок.

При обследовании больного необходимо обращать внимание на последовательную смену периодов болезни. В лихорадочный период отмечают высокую температуру тела, покраснение и одутловатость лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, набухание верхних век и гиперемию зева. Одновременно большинство больных жалуются на мышечные боли, а также боли в пояснице. Уже в этот период положителен симптом поколачивания по поясничной области. В следующий, геморрагический, период к перечисленным симптомам присоединяется массивная мелкопятнистая сыпь. В более тяжёлых случаях экзантема и энантема сменяются геморрагическими проявлениями (кровотечения из дёсен, носа), моча приобретает красноватый оттенок. В олигурическии период, как правило, температура тела нормализуется, но отчётливо проявляется патология со стороны почек - олигурия или анурия, повышение содержания азотистых шлаков в крови. При исследовании мочи обнаруживают увеличенное количество белка, свежие эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В дифференциальной диагностике могут оказать помощь сведения о прямом или косвенном контакте больного с грызунами.

Лечение Геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

Поскольку больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом неконтагиозны, они могут быть госпитализированы в любой стационар, оснащённый соответствующей лабораторной службой, позволяющей организовать систематический контроль функции почек. Транспортировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы.

Режим строгий постельный, включая первые дни полиурии. Необходимы тщательный уход, туалет полости рта, контроль диуреза и опорожнения кишечника.

Диета № 4 без ограничений белка и соли. При тяжёлом течении временно ограничивают потребление продуктов, содержащих большое количество белка и калия (так как у больных развивается гиперкалиемия). Назначают обильное питьё, в том числе минеральных вод (Боржоми, Ессентуки № 4 и др.).

Этиотропная терапия эффективна в первые 3-4 дня болезни. Рекомендован виразол внутривенно или рибамидил в таблетках по 15 мг/кг/сут в течение 5 дней.

Патогенетическое лечение проводят с учётом тяжести течения болезни и ведущих клинических синдромов. В лёгких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты до 1,5 г/сут.

В более тяжёлых случаях показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл с добавлением 200-400 мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина (200-400 мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объём проводимой инфузионной дезинтоксикационной терапии определяет фильтрационная функция почек: общее суточное количество внутривенных растворов не должно превышать объём суточной мочи не более чем на 750 мл, а при выраженной почечной недостаточности - на 500 мл.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота), олигурия в течение 2 нед и более, развитие менингоэнцефалита. В этих случаях применяют преднизолон парентерально в суточной дозе от 1 до 2 мг/кг курсом на 3-6 дней. При развитии инфекционно-токсического шока или острой сосудистой недостаточности суточную дозу преднизолона увеличивают до 10-12 мг/кг.

Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в/в до 50 тыс. ЕД), препараты антибрадикининового действия, улучшающие микроциркуляцию (продектин по 0,25 г 4 раза в сутки).

Для улучшения диуреза применяют 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (добавляют в капельницу). Лазикс малоэффективен, маннитол не показан.

В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 дней и нарастания признаков острой почечной недостаточности (мочевина более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л), а также при развитии почечной эклампсии или менингоэнцефалита больных переводят на гемодиализ.

При выраженных геморрагических проявлениях показаны дицинон, аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях применяют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих путей применяют нитрофураны, нитроксолин (после восстановления диуреза). В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, продолжая внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.

Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом возможны остаточные полиурия и изогипостенурия.

После выписки реконвалесценты нетрудоспособны в течение 1-4 нед. В дальнейшем их освобождают от тяжёлой физической работы, занятий спортом на 6-12 мес. В восстановительный период рекомендуют полноценное питание, обильное питьё (щелочные минеральные воды, настои шиповника и трав с мочегонным действием), применение витаминных препаратов, физиотерапевтических процедур (диатермия, электрофорез), массажа и лечебной физкультуры.

Профилактика Геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

Профилактические мероприятия включают благоустройство лесопарковой территории, барьерной и домовой дератизации на территории природных очагов и санитарно-просветительную работу среди населения. Специфическая профилактика не разработана.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Геморрагической лихорадки с почечным синдромом, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Читайте также: