Генерализованная инфекция остеит остит остеомиелит

Обновлено: 24.04.2024

Остеомиелит - это гнойная инфекция, поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.

Причины

Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.

Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка - порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.

Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома, огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит). Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.

Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния: злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств, атеросклероз сосудов, варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность, сахарный диабет, частые инфекции (3-4 раза в год), нарушение функции почек и печени, злокачественные заболевания (опухоли), перенесенная спленэктомия (удаление селезенки), пожилой и старческий возраст, низкая масса тела, плохое питание.

Симптомы

Клиническая картина обычно характеризуется сверхострым началом болезни с септическими, токсическими симптомами. Температура высокая, у детей старшего возраста остеомиелит начинается ознобом; пульс учащенный, ребенок очень вялый и производит впечатление тяжело больного. В первые дни местные симптомы остеомиелита иногда не выражены, тяжелое общее состояние полностью определяет клиническую картину. Больной обычно жалуется на боли в кости; боль усиливается, пораженная кость становится чувствительной к давлению. Местное покраснение и отек не являются ранними симптомами остеомиелита, но через 2-3 дня от начала при возникновении субпериостального абсцесса эти признаки бросаются в глаза.

При прорыве абсцесса, расположенного под надкостницей, боли уменьшаются и выявляются покраснение, отек, флюктуация.

Диагностика

Помимо оценки клинических проявлений и ручного осмотра применяются лабораторные методы исследования. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в развернутом виде показывает сдвиг влево. Это означает, что воспаление в организме вызвано бактериальной природой.

Общий анализ мочи показывает наличие воспаления и почечной недостаточности (при генерализованных формах болезни) путем появления белка, увеличения некоторых показателей.

Биохимический анализ крови показывает воспалительный процесс и отмечает почечную и печеночную недостаточность. При этом изменяются параметры билирубина, белка, снижается показатель глюкозы, а количество некоторых элементов увеличивается.

Наряду с лабораторными способами используются инструментальные методы обследования:

Инфракрасное сканирование может показать наличие острых скрытых форм остеомиелита, определив участки с повышенной температурой. – самый распространенный вариант диагностирования остеомиелита. С помощью снимков можно определить локализацию некротических процессов, объем и степень выраженности инфекционного очага. С помощью рентгена можно выявить болезнь на ранних стадиях. По мере роста воспаления изменяется характер изображения на снимках, поэтому время протекания болезни можно обозначить с высокой точностью.
Компьютерная томография – наиболее информативный способ диагностики остеомиелита в любых его проявлениях. С помощью объемных изображений можно получить не только данные о локализации и интенсивности инфекции, но и создать реконструкцию окружающих мышечных тканей и спрогнозировать течение болезни.

Для точного диагноза, который имеет определяющее значение в лечении остеомиелита, необходимо сочетание лабораторных и инструментальных способов исследования.

Лечение

Лечение острого остеомиелита проводится только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции.

При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

В лечении хронического остеомиелита операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). В зависимости от этиологии остеомиелита он подразделяется на неспецифический и специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и т. п.); посттравматический, гематогеный, послеоперационный, контактный. Клиническая картина зависит от вида остеомиелита и его формы (острая или хроническая). Основу лечения острого остеомиелита составляет вскрытие и санация всех гнойников, при хроническом остеомиелите - удаление полостей, свищей и секвестров.

МКБ-10

Общие сведения

Остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть. После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые – чаще людей молодого и среднего возраста.

Классификация

Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: золотистый стафилококк (90% случаев), стрептококк, кишечная палочка, реже – грибки. Специфический остеомиелит возникает при туберкулезе костей и суставов, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит. При гематогенном остеомиелите возбудители гнойной инфекции заносятся через кровь из удаленного очага (фурункул, панариций, абсцесс, флегмона, инфицированная рана или ссадина, тонзиллит, синусит, кариозные зубы и пр.). При экзогенном остеомиелите инфекция проникает в кость при ранении, операции или распространяется с окружающих органов и мягких тканей.

В начальных стадиях экзогенный и эндогенный остеомиелит различаются не только по происхождению, но и по проявлениям. Затем отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково. Выделяют следующие формы экзогенного остеомиелита:

посттравматический (после открытых переломов);
огнестрельный (после огнестрельных переломов);
послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях);
контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей).

Как правило, остеомиелит вначале протекает остро. В благоприятных случаях заканчивается выздоровлением, в неблагоприятных – переходит в хронический. При атипичных формах остеомиелита (абсцессе Броди, альбуминозном остеомиелите Оллье, склерозирующем остеомиелите Гарре) и некоторых инфекционных болезнях (сифилисе, туберкулезе и др.) острая фаза воспаления отсутствует, процесс носит первично-хронический характер.

Острый остеомиелит

Проявления острого остеомиелита зависят от пути проникновения инфекции, общего состояния организма, обширности травматического поражения кости и окружающих мягких тканей. На рентгенограммах изменения видны спустя 2-3 недели с начала заболевания.

Гематогенный остеомиелит

Как правило, развивается в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до 1 года. Достаточно редкие случаи развития гематогенного остеомиелита у взрослых на самом деле являются рецидивами болезни, перенесенной в детском возрасте. Чаще поражает большеберцовую и бедренную кости. Возможно множественное поражение костей.

Из удаленного очага воспаления (абсцесс мягких тканей, флегмона, инфицированная рана) микробы с кровью разносятся по организму. В длинных трубчатых костях, особенно – в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. Выделяют три формы заболевания:

Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39—40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой. Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено. Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония.

На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит.

Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса.

Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей.

Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом. Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения.

Посттравматический остеомиелит

Возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы. Риск развития остеомиелита увеличивается при оскольчатых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых сопутствующих повреждениях, сосудистой недостаточности, снижении иммунитета.

Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению. Сопровождается гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией (слабость, разбитость, головная боль и т. д.), анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Ткани в области перелома отечны, гиперемированы, резко болезненны. Из раны выделяется большое количество гноя.

МРТ стопы. Остеомиелит таранной и большеберцовой кости с наличием обширной зоны деструкции костной ткани.

Огнестрельный остеомиелит

Чаще возникает при обширных поражениях костей и мягких тканей. Развитию остеомиелита способствует психологический стресс, снижение сопротивляемости организма и недостаточная обработка раны.

Общие симптомы сходны с посттравматическим остеомиелитом. Местная симптоматика при остром огнестрельном остеомиелите нередко выражена слабо. Отек конечности умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение раневой поверхности, которая становится тусклой и покрывается серым налетом. В последующем воспаление распространяется на все слои кости.

Несмотря на наличие очага инфекции, при огнестрельном остеомиелите обычно наступает сращение кости (исключение – значительная раздробленность кости, большое смещение отломков). При этом гнойные очаги оказываются в костной мозоли.

Послеоперационный остеомиелит

Является разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после операций по остеосинтезу закрытых переломов, ортопедических операций, проведения спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов или наложении скелетного вытяжения (спицевой остеомиелит). Как правило, развитие остеомиелита вызвано несоблюдением правил асептики или большой травматичностью операции.

Контактный остеомиелит

Возникает при гнойных процессах окружающих кость мягких тканей. Особенно часто инфекция распространяется с мягких тканей на кость при панариции, абсцессах и флегмонах кисти, обширных ранах волосистой части головы. Сопровождается увеличением отека, усилением болей в области повреждения и образованием свищей.

Лечение

Только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

Хронический остеомиелит

При небольших очагах воспаления, комплексном и своевременном лечении, преимущественно у молодых пациентов восстановление костной ткани преобладает над ее разрушением. Очаги некроза полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если этого не произошло (примерно в 30% случаев), острый остеомиелит переходит в хроническую форму.

Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.

Симптомы

При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.

В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Боли исчезают, отделяемое из свищей становится скудным. Иногда свищи закрываются. Продолжительность ремиссии при остеомиелите колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет, зависит от общего состояния и возраста больного, локализации очага и т. д.

Развитию рецидива способствуют сопутствующие заболевания, снижение иммунитета и закрытие свища, приводящее к скоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив болезни напоминает стертую картину острого остеомиелита, сопровождается гипертермией, общей интоксикацией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Конечность становится болезненной, горячей, краснеет и отекает. Состояние пациента улучшается после открытия свища или вскрытия гнойника.

КТ стопы. Посттравматический хронический остеомиелит пяточной кости с наличием секвестра (красная стрелка) и свищевого хода (синяя стрелка).

Осложнения

Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис.

Диагностика

Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят МРТ, КТ или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняют фистулографию.

Лечение

Операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

4. Острый остеомиелит: клинический протокол/ Экспертная комиссия по вопросам развития здравоохранения - 2013

Остит – это острое или хроническое воспаление костной ткани. Чаще поражает длинные трубчатые кости, реже возникает в коротких трубчатых костях и позвонках. Может быть острым или хроническим. Острый остит проявляется интенсивными разрывающими, дергающими болями, отеком, гиперемией, общей интоксикацией. При хроническом остите состояние удовлетворительное, болевой синдром выражен незначительно, имеется свищевой ход. Диагноз выставляется на основании жалоб, данных осмотра, результатов рентгенографии, фистулографии и других исследований. Лечение – хирургические вмешательства, антибиотикотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Остит относится к распространенным патологическим состояниям, но изолированно почти не встречается, поскольку воспаление кости редко протекает без вовлечения соседних структур. В сочетании с воспалением надкостницы носит название остеопериостита, в комбинации с воспалением костного мозга – остеомиелита. Гематогенным оститом обычно страдают дети. Другие неспецифические формы болезни могут выявляться у людей любого возраста.

Причины остита

Непосредственной причиной воспаления кости является болезнетворная флора. В 80-85% случаев неспецифический остит вызывается стафилококками, в остальных случаях из очага высеваются пневмококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла, вульгарный протей. Болезнь может развиваться при некоторых специфических инфекциях. Основные этиологические факторы остита:

Гематогенное распространение инфекции. Характерно для детского возраста. Воротами для проникновения возбудителей становятся миндалины, слизистые оболочки ротовой полости, верхних дыхательных путей, раны и ссадины.
Контактное поражение кости. Возникает при открытых переломах (в том числе – огнестрельных), после оперативных вмешательств на костях (обычно – остеосинтеза). Является следствием инфицирования раны. Иногда кость поражается в результате перехода гнойного воспаления с окружающих тканей (например, при флегмоне).
Специфические инфекции. Возбудители попадают в кость из первичного очага. Наиболее распространенными вариантами специфического остита являются туберкулез костей и суставов, поражение костей при третичном сифилисе. Реже остит диагностируется при лепре и бруцеллезе.

Значимую роль в развитии инфекционного процесса играет общее состояние и уровень сопротивляемости организма. Гематогенный остит в 40-50% случаев манифестирует на фоне острой вирусной инфекции. Посттравматическая форма болезни чаще возникает при сочетанной травме, сопутствующей хронической соматической патологии.

Патогенез

Остит характеризуется процессами разрушения и пролиферации костной ткани. При острых процессах преобладает деструкция костного вещества. В результате жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов костная ткань рассасывается, в кости образуются полости с гнойным и некротическим содержимым. При хроническом воспалении грануляционная ткань, заполняющая полости, имеет преимущественно пролиферативный характер.

Классификация

Упрощенная классификация подразумевает деление остита на острый и хронический, гематогенный и негематогенный. Существует расширенная систематизация остита, составленная с учетом следующих факторов:

Время возникновения: первичный (очаг образуется в кости) и вторичный (воспаление переходит на кость с соседних структур).
Путь проникновения: эндогенный (гематогенное распространение), экзогенный (посттравматический), контактный (с соседних гнойных очагов), ятрогенный (послеоперационный).
Тип микроорганизмов: гнойная флора (стафилококки, пневмококки и пр.), анаэробы (клостридии, неклостридиальная флора), возбудители специфических инфекций (палочки Коха, бледная спирохета и др.).
Течение: острое, подострое, первично-хроническое, хроническое.
Количество очагов: моно- и полифокальный, полилокальный.
Внешний вид: без свища, со свищом, с мягкотканным дефектом и т.д.

Симптомы остита

Симптоматика определяется формой заболевания. Начало гематогенного остита острое. Температура тела пациента внезапно повышается до 39-40°C. Появляются слабость, разбитость, ознобы, тошнота, тахикардия. В пораженном сегменте возникает быстро нарастающая боль. Болевые ощущения становятся дергающими, сверлящими, распирающими. Болевой синдром настолько интенсивный, что пациент избегает любых движений.

Пораженный сегмент отечный, кожа гиперемированная. Выявляется резкая болезненность при пальпации и осевой нагрузке, ограничение движений. Существует три варианта течения гематогенного остита: с преобладанием местной симптоматики, в развернутой (септикопиемической) и токсической формах. В последнем случае болезнь развивается настолько бурно и быстро, что пациенты зачастую погибают еще до появления болевого синдрома.

Посттравматический и послеоперационный оститы формируются через некоторое время после травмы или оперативного вмешательства. Края раны краснеют, мягкие ткани отекают, появляется гнойное отделяемое. Общее состояние пациента ухудшается, отмечаются гипертермия, слабость, явления общей интоксикации, нарастающая анемия. Течение тяжелое, но клинические проявления обычно выражены не так ярко, как при гематогенном варианте заболевания.

Посттравматические оститы склонны к хроническому течению. Через несколько недель после манифестации перечисленных симптомов формируется свищ, из которого выделяется гной. Общая симптоматика стихает, состояние нормализуется, но свищевой ход с дурно пахнущим отделяемым может сохраняться в течение многих лет. Первично-хроническое течение характерно для специфических оститов, которые существенно различаются по своим проявлениям в зависимости от типа возбудителя.

Осложнения

Острый остит может осложниться сепсисом, представляющим угрозу для жизни больного. При хроническом воспалительном процессе формируются контрактуры, образуются ложные суставы, повышается вероятность возникновения злокачественных опухолей. При длительном течении остита развивается амилоидоз внутренних органов. Патология негативно влияет на все стороны жизни больного: снижается или утрачивается трудоспособность, из-за специфического резкого запаха отделяемого затрудняется социализация.

Диагностика

Заболевание диагностируют травматологи-ортопеды. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и данных дополнительных исследований. План обследования может включать:

Рентгенография. Основной метод инструментальной диагностики. Малоинформативен на начальных стадиях. В последующем подтверждает наличие костной полости, секвестров, участков склероза. В периоды обострений выявляет признаки периостита.
КТ, МРТ. Требуются при неоднозначных данных рентгенографии вследствие небольших размеров очагов и обширных зон остеосклероза. Могут проводиться в период подготовки к оперативному вмешательству.
Фистулография. Выполняется на этапе подготовки к операции, позволяет уточнить направление и особенности расположения свищевого хода, объем полостей и другие данные, необходимые для полного удаления гнойного очага.
Лабораторные анализы. При остром остеомиелите подтверждают наличие признаков воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево). При хроническом процессе дают возможность верифицировать обострение, оценить состояние внутренних органов.

МРТ коленного сустава. Остит и остеомиелит проксимального отдела большеберцовой кости (красные стрелки)

Лечение остита

Лечение комплексное, осуществляется в условиях травматологического отделения, включает консервативные мероприятия и хирургические вмешательства. Тактика терапии определяется типом остита.

Лечение острого остита

При поступлении пораженный сегмент фиксируют гипсовой или пластиковой повязкой. Пациентам назначают медикаментозную терапию, направленную на борьбу с инфекцией, устранение интоксикации, смягчение выраженности симптомов:

Антибиотикотерапия. Применяют цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, линкомицин. Препараты вводят внутривенно или внутримышечно.
Дезинтоксикационные мероприятия. Осуществляют внутривенные инфузии плазмы, кристаллоидных растворов и кровезаменителей.
Симптоматическая терапия. Для уменьшения выраженности болевого синдрома назначают болеутоляющие средства. При нарушениях функций органов и систем используют соответствующие медикаменты.

После формирования гнойной полости производят оперативные вмешательства. Кость вскрывают с помощью фрезы, полость промывают, организуют проточно-промывное дренирование. При затеках в мягких тканях выполняют широкие разрезы, устанавливают дренажи.

Лечение хронического остита

В период обострения схема лечения – как при остром остите. Назначают антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию, вскрывают гнойные полости и межмышечные флегмоны. После устранения острых явлений осуществляют следующие вмешательства:

Секвестрэктомия. Грануляции, участки некротизированной и склерозированной кости полностью иссекают. Проводят промывания и перевязки до полного очищения раны.
Костная пластика. После очищения раны и устранения воспалительных явлений удаленные фрагменты кости замещают ауто- или гомотрансплантатами.
Операции при ложных суставах. Измененные концы кости освежают, устанавливают костный трансплантат, выполняют фиксацию устройствами для остеосинтеза.
Устранение деформаций. С учетом особенностей деформации производится остеотомия, резекция и пластика кости, коррекция с помощью аппаратов внешней фиксации, удлинение конечности.

В ряде случаев требуются сложные многоэтапные вмешательства. В послеоперационном периоде проводится длительная реабилитация, направленная на увеличение объема движений, восстановление функции конечности.

Прогноз

Прогноз при остите всегда серьезный. В остром периоде существует риск развития жизнеугрожающих осложнений. Полного выздоровления чаще удается добиться при остром процессе или недавно возникшем хроническом остите. При хронических оститах исход зачастую менее благоприятный из-за перестройки кости, образования обширных рубцов мягких тканей, возникновения трофических нарушений и других факторов.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают раннюю обработку открытых повреждений костей с удалением нежизнеспособных мягких тканей и обильным промыванием раны, тщательное соблюдение правил асептики при проведении операций на костях. Значимую роль играет своевременное лечение инфекционных и воспалительных заболеваний, которые могут стать причиной болезни или повысить риск развития остита.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Остеомиелит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Причины появления остеомиелита

Ведущая роль в развитии заболевания принадлежит патогенным стафилококкам (золотистый стафилококк обнаруживается почти у 90% больных остеомиелитом), гемолитическим стрептококкам, грамотрицательной кишечной и анаэробной микрофлоре, грибковым инфекциям.

Специалисты считают, что в развитии остеомиелита имеют значение снижение реактивности организма больного (в результате травмы, переохлаждения, сенсибилизации) и нарушение кровоснабжения поражаемого отдела кости.

Основными путями проникновения инфекции в костную ткань являются:

Гематогенный – патогенные микроорганизмы из какого-либо источника инфекции (например, фурункулов, кариозных зубов, воспалительных очагов в деснах, миндалинах или придаточных пазухах, легких, мочеполового тракта и др.) с током крови проникают в костную ткань, приводя к развитию остеомиелита. Воспалительный процесс начинается с внутренних слоев кости – в первую очередь поражается костный мозг, губчатое вещество кости. В последующем процесс переходит на компактное вещество (наружный плотный слой кости) и надкостницу. Данный вид остеомиелита часто встречается в детском возрасте. Особенностью костной ткани у детей является ее обильное кровоснабжение. В большинстве случаев остеомиелит развивается в зонах роста костей (метафизах). При этом чаще поражаются длинные (большеберцовая, бедренная или плечевая) кости конечностей ребенка. У взрослых гематогенный остеомиелит, как правило, поражает тело позвонков.
Прямое инфицирование костной ткани может наблюдаться при открытых переломах, обширных, глубоких ранах. Посттравматический остеомиелит развивается вторично после открытых переломов. Особую группу составляет остеомиелитическое повреждение костей после ДТП, спортивных травм, огнестрельных и минно-взрывных ранений, поскольку в характере перелома играет роль обширное поражение окружающих тканей. При этом возникает не только дефицит костной, но и мягких тканей с образованием больших дефектов. В некоторых случаях данным путем может происходить проникновение патогенных бактерий при различных хирургических ортопедических вмешательствах.
Инфицирование из близлежащих гнойных очагов (контактный путь) – патогенные бактерии проникают в костную ткань из длительно существующих гнойно-воспалительных очагов в окружающих мягких тканях. Данная форма в основном встречается у взрослых. В процесс обычно вовлечена одна кость, но иногда наблюдается поражение нескольких участков. Экзогенное распространение инфекции от сопредельных зараженных тканей или открытых ран вызывает около 80% случаев остеомиелита и часто имеет полимикробный характер. Факторами риска у взрослых являются мужской пол, пожилой возраст, истощение, ослабленный иммунитет, длительный прием глюкокортикоидов, гемодиализ, серповидноклеточная анемия (наследственное заболевание, которое характеризуется образованием патологического белка гемоглобина в эритроцитах) и употребление инъекционных наркотиков. Травмы, ишемия, инородные тела, пролежни, повреждение тканей лучевой терапией также предрасполагают к остеомиелиту.

Остеомиелит, обусловленный инфицированием окружающих тканей, часто локализуется в области стоп (у больных с сахарным диабетом или заболеваниями периферических сосудов).

Любой остеомиелит может перейти в хроническую форму, имея, в конечном счете, общую патофизиологию с нарушением целостности оболочки мягких тканей, наличием окружающей омертвевшей, инфицированной и реактивной новой костной ткани.

Классификация заболевания

Остеомиелит различают:

по пути инфицирования: экзогенный и эндогенный;
по этиологии:
- острый гематогенный остеомиелит, вызванный золотистым стафилококком, стрептококками, коагулаза-отрицательными стафилококками, Haemophilus influenzae, грамотрицательными микроорганизмами;
- остеомиелит позвоночника, вызванный золотистым стафилококком, грамотрицательными кишечными палочками, микобактериями туберкулеза, грибами;
- остеомиелит при наличии местного очага или сосудистой недостаточности, вызванный комбинацией аэробных и анаэробных микроорганизмов;
- остеомиелит, развившийся на фоне инфекции протезных аппаратов, вызванной коагулаза-отрицательными стафилококками, золотистым стафилококком, коринеформными бактериями, грамотрицательными микроорганизмами.
- острый гематогенный остеомиелит:
  - генерализованный (септикотоксемия, септикопиемия),
  - очаговая форма;
  - после перелома,
  - огнестрельный,
  - послеоперационный;
  - абсцесс Броди,
  - альбуминозный (Оллье),
  - склерозирующий (Гарре).
  - острая (2-4 недели);
  - подострая (от 2 недель и более):
    - выздоровление,
    - продолжение процесса;
    - обострение,
    - ремиссия,
    - выздоровление.
    - остеомиелит трубчатых костей (эпифизарный, метафизарный, диафизарный, тотальный);
    - остеомиелит плоских костей.
    К симптомам заболевания относят боль в области пораженной кости, сопровождающуюся общей реакцией организма (при остром остеомиелите) или без нее (при хроническом остеомиелите).
    
    Первые признаки остеомиелита в острой форме:
    - сильная распирающая боль в пораженной кости;
    - выраженный локальный отек, который приводит к натяжению кожного покрова;
    - температура тела поднимается до 38оС;
    - при постукивании можно определить очаг воспаления – в этом месте пациент чувствует наибольшую болезненность.
    Признаки остеомиелита кости часто дополняются симптомами общей интоксикации, если инфекция распространяется на соседние ткани или проникает в кровь. У пациента в таком случае наблюдаются:
    - высокая температура (около 39оС);
    - сильная головная боль;
    - лихорадка, озноб;
    - бледные кожные покровы;
    - учащенное сердцебиение;
    - тошнота и рвота.
    Если у пациента наблюдается хронический остеомиелит, симптомы кардинально меняются. Клиническая картина становится стертой. Основные признаки остеомиелита хронической формы:
    - боль уменьшается, приобретает ноющий характер;
    - появляются свищи (каналы, соединяющие гнойный очаг с внешней средой) с гнойным отделяемым, которые часто имеют выход далеко от локализации воспаления.
    Развитие остеомиелита у детей сопровождается теми же симптомами что и у взрослых, хотя патология чаще протекает в легкой форме без общей интоксикации и осложнений.
    
    Остеомиелит позвоночника обычно вызывает локальную боль в спине с паравертебральным (по сторонам позвоночного столба) мышечным спазмом, которые не поддаются консервативному лечению. На поздних стадиях заболевание может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков с радикулопатией и слабостью или онемением конечностей. Повышения температуры тела, как правило, не наблюдается.
    
    Диагностика остеомиелита
    
    При подозрении на остеомиелит необходимо выполнить следующие лабораторные исследования:
    Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.
    
    С-реактивный белок – белок острой фазы, чувствительный индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. Синонимы: Анализ крови на СРБ; С-реактивный белок сыворотки крови. C-reactive Protein (CRP), quantitative; C-reactive protein test; CRP test. Краткое описание опред.
    
    Рентгенологическое исследование считается одним из наиболее эффективных методов диагностики остеомиелита. Признаки патологии у детей видны на снимке уже на 5-й день, а у взрослых — только через 2 недели от начала воспалительного процесса.
    
    Самым точным и эффективным видом диагностики является радионуклидная сцинтиграфия костей. С помощью специальных препаратов, накапливающихся в зоне очага болезни, можно точно выявить начало поражения кости. Однако этот метод не позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекцией, переломами и опухолями.
    
    Скопление гноя в мягких тканях выявляют с помощью ультразвукового исследования.
    
    Исследование мягких тканей для выявления патологических изменений и диагностики новообразований.
    
    Для лечения большое значение имеет биопсия очага воспаления костной ткани (аспирационная или открытая) и посев гнойного отделяемого на флору с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам.
    
    К каким врачам обращаться
    
    Лечение остеомиелита
    
    Консервативные методы лечения в большинстве случаев стандартизированы и включают антибиотикотерапию с определением микробного возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, противовоспалительную терапию. Большое значение имеет проведение иммуномодулирующей терапии, в том числе с использованием методов квантовой гемотерапии (реинфузия обработанной ауто- и донорской крови и др.), а в отдельных случаях гормонотерапии.
    
    В большинстве случаев хирургическое лечение остеомиелита направлено, прежде всего, на ликвидацию очага гнойно-некротического поражения, замещение остаточных полостей или образовавшихся дефектов.
    
    При остром гематогенном остеомиелите начальная антибиотикотерапия должна включать полусинтетические пенициллины или ванкомицин и цефалоспорины 3-го или 4-го поколения. При хроническом остеомиелите, возникающем в результате распространения инфекции с окружающих мягких тканей, особенно у больных диабетом, лечение проводят с использованием препаратов, эффективных как против грамположительных и грамотрицательных аэробов, так и против анаэробной флоры.
    
    Осложняет лечение хронической формы заболевания нарушение кровоснабжения кости, которое затрудняет проникновение антибактериальных препаратов, снижает эффективность местного иммунного ответа в костной ткани.
    
    Некоторые симптомы остеомиелита свидетельствуют о том, что болезнь перешла в крайне тяжелую форму. Нередко единственным выходом в этой ситуации становится хирургическое вмешательство. Главная его цель — удаление гнойного очага воспаления. Это в разы ускоряет процесс выздоровления и улучшает общее самочувствие больного.
    
    Показания к операции:
    - гнойная форма заболевания;
    - флегмона надкостницы;
    - наличие свищей и секвестров;
    - обширное гнойное течение заболевания.
    В последние годы широко разрабатываются методы закрытия костной полости, такие как мышечная или кожно-мышечная пластика.
    
    Существуют современные методы, которые позволяют сохранить имплантаты при остеосинтезе (хирургической репозиции костных отломков при помощи различных фиксирующих металлических конструкций) в случае ранних нагноений. Это вакуумная терапия, применение гидрохирургической системы, ультразвуковой кавитации и других методов обработки ран, которые дают возможность предотвратить развитие так называемой бактериальной биопленки на поверхности имплантата, что, в свою очередь, позволяет сохранить имплантат и конечность.
    
    Остеомиелит – тяжелое заболевание, поэтому даже при своевременном и компетентном лечении есть риск возникновения нежелательных последствий. Остеомиелит кости может вызвать как самостоятельные осложнения, так и такие, которые возникают как следствие хирургического вмешательства. Некоторые из них требуют отельного лечения. Прогрессирование гнойно-воспалительного процесса приводит к разрушению костной ткани, нарушается ее кровоснабжение, что еще больше усиливает некротические процессы в кости. Заболевание может вызвать такие нарушения:
    - развитие абсцессов и свищей, нарывов в мягких тканях и на коже;
    - возникновение флегмоны — пропитывания мышечных волокон гноем;
    - развитие артрита с образованием гнойных масс в полостях;
    - самопроизвольные переломы;
    - анкилозные сращивания суставных частей;
    - контрактурная неподвижность мышечных соединений.
    Гнойно-воспалительные поражения костей приводят к инвалидизации около 55% пациентов. Остеомиелит может закончиться потерей конечности, если речь идет о поражении руки или ноги.
    
    В связи с особенностью локализации остеомиелитического процесса у детей в последующем может наблюдаться замедление развития костей за счет повреждения воспалительным процессом зон роста.
    
    Разрушение позвонков, сдавливание спинного мозга может приводить к двигательным и чувствительным нарушениям.
    
    Профилактика остеомиелита
    
    Для снижения риска развития остеомиелита рекомендуется:
    - своевременно реагировать на возникновение инфекционных процессов в организме;
    - проводить лечение гайморита, кариеса, воспаления носоглотки и верхних дыхательных путей;
    - осуществлять тщательную обработку ран, обморожений и ожогов, чтобы исключить возможность их инфицирования;
    - вести здоровый образ жизни, избегать чрезмерных физических нагрузок, недоедания, следить за сбалансированностью питания;
    - не допускать переохлаждения организма.
    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
    
    Читайте также: