Герпетический энцефалит 6 типа

Обновлено: 28.03.2024

Герпетический энцефалит у ребенка - причины, клиника, диагностика, лечение

Первичные энцефалиты характеризуются наличием вирусов и их репликацией в клетках-мишенях в ЦНС. Хотя большое число вирусов может индуцировать первичный энцефалит, в Западной Европе одним из наиболее распространенных возбудителей является вирус простого герпеса. Энтеровирусы также могут стать причиной первичного энцефалита. Однако в других странах, включая Северную Америку, важнейшим этиологическим фактором являются арбовирусы.

Не менее 90% случаев связаны с вирусом простого герпеса 1 типа, хотя и ВПГ-2 является широко распространенным возбудителем диссеминированной инфекции и энцефалитов новорожденных (Kennedy и Chaudhuri, 2002). До появления ацикловира смертность от герпетического энцефалита составляла более 70% и менее 3% пациентов выживали без тяжелых последствий. В западных странах заболевание среди всех возрастных групп встречается от 1 на 200000 до 1 на 400000 населения в год, что составляет около 10% всех тяжелых вирусных инфекций ЦНС.

31% случаев относятся к возрасту до 20 лет, из них 12% среди детей от 6 месяцев до 10 лет (Whitley et al., 1982b; Whitley и Kimberlin, 2005).

Первоначально большинство случаев герпетического энцефалита приписывали реактивации латентной вирусной инфекции, но геномный анализ вирусных штаммов от пациентов показал, что случаи энцефалита вызываются путем первичной инфекции, реактивации латентной инфекции и реинфекции новыми штаммами (Whitley и Alford, 1982). Первичное инфицирование у новорожденных и детей раннего возраста встречается в норме.

Герпетический энцефалит крайне цитопатический, патоморфологически характеризующийся некротическими поражениями, которые чаще всего имеют геморрагический характер с обширными участками размягчения и, в тяжелых случаях, с полной утратой нейрональных и глиальных элементов. Повреждение преобладает в орбитальной, средней височной, поясной и островковой коре и в некоторых случаях может распространяться на ствол мозга (Duarte et al., 1994). У перинатально инфицированных новорожденных повреждение обычно распространяется по всему мозгу. Внутриядерные эозинофильные включения (тельца Каудри типа А) можно обнаружить в нейронах, олигодендроцитах и астроцитах, а вирус может быть выделен из ткани и СМЖ.

Клиническим симптомам энцефалита в 60% случаев предшествуют продромальные явления, которые могут быть чисто системными, такими как лихорадка и недомогание, но встречаются и более специфичные при наличии очевидных расстройств памяти и поведения. Продромальная фаза обычно длится несколько дней с усилением симптомов угнетения сознания, патологического поведения и высокой лихорадки. Наиболее полная картина включает симптомы, обычные для всех случаев энцефалита, т.е. вялость, оглушенность или кома и судорожные припадки.

Судороги особенно часто встречаются и повторяются в случаях герпетической инфекции и почти всегда бывают очаговыми, особенно поражая лицо и верхнюю конечность, отражая грубую асимметрию повреждений, что несомненно является патологическим. Может также встречаться эпилептический статус фокальных судорог. ВЧД зачастую повышено, и отек зрительного сосочка представлен у 15% пациентов. Часто становятся заметны гемиплегия и афазия, нередко они являются первой находкой у более старших детей и подростков. Могут проявляться изменения, указывающие на очаговый некроз височнобазальных структур, такие как аносмия, обонятельные галлюцинации и расстройства поведения (Whitley et al., 1981).

С момента появления более чувствительного метода ПЦР для диагностики герпесных энцефалитов спектр заболеваний ЦНС, вызываемых этим вирусом у взрослых и детей, расширился за счет включения более легких и атипичных форм (Dennett et al., 1996). Общепризнано, что заболевание у пациентов с иммуносупрессией протекает длительнее (Kleinschmidt-DeMasters и Gilden, 2001).

В отличие от диффузных медленных волн на ЭЭГ при других менингитах, запись при ВПГ обычно очень асимметрична, и часто выявляется четкий очаг спайков при патологически замещенной фоновой активности. Низкая амплитуда в одной или многих областях, особенно над височной долей, не является необычной. В этих же областях часто имеются периодические комплексы через 1-3 секунды, но обычно они имеют транзиторный характер (Mizrahi и Tharp, 1982). Периодические комплексы возникают чаще всего между 2-15 сутками болезни и реже выявляются в более поздние сроки (Schauseil-Zipf et al., 1982). Они не специфичны, но могут встречаться при энцефалите, вызванном М. pneumoniae (Hulihan et al., 1992) или вирусом Эпштейна-Барр.

МРТ при герпетическом энцефалите

FLAIR (слева) и Т2-взвешенное (справа) МРТ:
гиперинтенсивные зоны в правой островковой коре и задне-базальной части лобной доли как вторичные проявления герпетического энцефалита.

Сканирование мозга может дать нормальные показатели в первые 24-48 часов после начала заболевания, а изменения на МРТ визуализируются до изменений на КТ (Kapur et al., 1994). На МРТ можно увидеть очаговый отек в средних отделах височной и орбитальной поверхности лобных долей, коры островка и угловой извилины. Патологическая КТ обычно показывает сниженное затухание в одной или обеих лобных или височных долях и иногда участки гиперэхогенности, представляющие небольшие кровоизлияния, в более чем 50% случаев также может быть смещение срединных структур (Greenberg et al., 1981; Dutt и Johnston, 1982).

В ходе течения болезни может наблюдаться начальное распространение поражения (Koskiniemi и Ketonen, 1981). Позже постепенно появляется и остается атрофия паренхимы с отчетливым преобладанием в перисильвиевой и височной области, иногда развивается кальцификация. Полное исчезновение патологических изменений на КТ у детей отмечается редко, но бывает у взрослых.

Ликвор может быть нормальным у 20-25% пациентов. В большинстве случаев он находится под повышенным давлением и содержит избыточное количество клеток, обычно лимфоцитов, и менее, чем 50 мононуклеаров/мм 3 приблизительно в четверти случаев (Whitley et al., 1982b). СМЖ часто геморрагическая или ксантохромная из-за некротического и геморрагического характера поражений.

Диагностика герпетического энцефалита основана на ПЦР амплификации ДНК вируса простого герпеса из ликвора. Этот метод высоко чувствительный (>95%) и специфичный (>95%), но могут встречаться ложноотрицательные результаты ПЦР в образцах, взятых рано, в течение первых 24-48 часов или позднее, через 10-14 дней и у пациентов, получавших лечение ацикловиром (Lakeman и Whitley, 1995; Koskiniemi et al., 1996; Davis, 2000). Количественное соотношение ДНК-копий вируса в миллилитре ликворной жидкости и степени повреждения ЦНС до сих пор не изучалось (Tyler, 2004). При отрицательном результате ПЦР наличие четырехкратного увеличения титра антител против ВПГ-1 инфекции в СМЖ является значимым, но требуется не менее 10-14 дней для их появления (Koskiniemi et al., 1984).

Изначально антитела принадлежат к классу IgM, позднее сменяющимся типом IgG. Они связаны с наличием олигоклонального белка в СМЖ (Mathiesen et al., 1988). Антитела и олигоклональные структуры могут персистировать годами, после приступа герпетического энцефалита (Tardieu и Lapresle, 1980), отражая сохранение ВПГ в ЦНС.

При наличии анамнестических, клинических и/или полученных при визуализации признаков герпетического энцефалита лечение должно быть начато немедленно. Биопсия мозга показана только в исключительных случаях детям, у которых после сканирования мозга предполагается другой диагноз, требующий иного лечения, а не для подтверждения диагноза ВПГ. Такие диагнозы могут включать абсцессы мозга, опухоли или гранулематозный менингит (Whitley et al, 1989). Другие состояния, имитирующие герпетический энцефалит, такие как паранеопластический лимбический энцефалит или митохондриальная энцефаломиопатия с лактоцизом и инсультоподобные эпизоды (MELAS) (Johns et al., 1993), у детей встречаются редко.

Лечение герпетического энцефалита проводится аналогом нуклеозидов — ацикловиром, который ингибирует ДНК-полимеразу ВПГ и таким образом, вирусную репликацию (Skoldenberg et al., 1984; Whitley et al, 1986). Ацикловир фосфорилируется в активную форму с помощью вирусной тимидин-киназы в ВПГ инфицированных клетках и поэтому нетоксичен для здоровых клеток хозяина. В оригинальном рандомизированном контролируемом исследовании Skoldenberg et al., смертность среди взрослых с лечением ацикловиром составила 19% в отличие от 70% смертельных исходов без лечения, существенные последствия встречались в 14%, а 56% пациентов были выписаны с полным выздоровлением.

Даже при начале лечения вскоре после начала заболевания почти у двух третей выживших сохраняются остаточные неврологические расстройства, а у детей в возрасте менее 12-18 месяцев наблюдались наиболее неблагоприятные прогнозы по показателям заболеваемости и смертности (Whitley и Kimberlin, 2005). Среди последствий выделяют гемиплегию (Rautonen et al., 1991), билатеральный оперкулярный синдром (van der Poel et al., 1995) и тяжелую эпилепсию, которая у новорожденных может проявляться в виде инфантильных спазмов. Часто наблюдаются изменения в поведении. Обычно имеется афазия из-за частых поражений височной локализации, которая может быть глобальной или более специализированной.

Резистентные штаммы ВПГ у детей встречаются редко; они более распространены у пациентов с ослабленным иммунитетом, которых часто лечили ацикловиром и в таких случаях может потребоваться использование других противовирусных средств, таких как фоскарнет или цидофовир (Whitley, 2002). Применение кортикостероидов совместно с противовирусными препаратами оправдано для устранения отека, но в связи с сопутствующим риском снижения реакции хозяина их использование не рекомендуется (Wood et al., 1994).

Как и у взрослых, лечебная дозировка ацикловира у детей составляет 10 мг/кг (или 500 мг/м 2 ) внутривенно каждые 8 часов (доза в мг/м 2 несколько превышает общую суточную дозу при дозировании в мг/кг). Внутривенное введение препарата рекомендовано для поддержания адекватной дозы, проникающей в ЦНС. В целом дети очень хорошо переносят ацикловир, хотя при высоких дозах при отсутствии достаточной дегидратации возможна нефротоксичность. В подтвержденных случаях курс терапии проводится 21 день; более короткие курсы лечения были связаны с повышенным риском рецидивов. Дети раннего возраста и новорожденные, по всей видимости, более подвержены риску или рецидиву (Davis, 2000; Ito et al„ 2000; Love et al., 2004; Valencia et al., 2004).

Хотя в некоторых случаях рецидив обусловлен возвратом вируса в ЦНС, другим этиологическим фактором может быть иммуноопосредованный механизм, связанный со вторичной демиелинизацией (Barthez et al., 1987; Pike et al, 1991; Rautonen et al., 1991; De Tiege et al., 2003, 2005). Рецидив у детей может быть связан с хореоатетоидным синдромом, который имеет плохой прогноз (Barthez et al, 1987; Shanks et al., 1991; Wang et al., 1994; Valencia et al., 2004). Рецидив также может быть связан с отсутствием выработки антител против ВПГ в ликворе (De Tiege et al., 2006).

У новорожденных более высокая доза ацикловира (20 мг/кг внутривенно каждые 8 часов до 21 дня) увеличила эффективность по показателям смертности и заболеваемости (Kimberlin et al., 2001). Увеличение дозы сопровождалось легкой нейтропенией у большинства пациентов, но при более тяжелой форме проводили поддержку колониестимулирующим фактором гранулоцитов. В связи с более обширным и диффузным поражением ЦНС и незрелым иммунным ответом у новорожденных, рекомендуется повторить исследование СМЖ методом ПЦР после лечения для подтверждения очистки от вирусов (Kimberlin, 2004). Кроме того, постоянная профилактика высокими дозами перорального ацикловира в первые 1-2 года жизни рекомендуется для снижения риска реактивации вируса и дальнейшего поражения ЦНС (Tiffany et al., 2005). Спорным остается вопрос о необходимости профилактики младенцам и детям после неонатального периода.

Обычная клиническая дилемма возникает при отрицательном результате ПЦР ликвора в случае начатого лечения пациента с фебрильным энцефалитом. Можно ли остановить начатое лечение ацикловиром, особенно с учетом того, что трехнедельное внутривенное введение препарата весьма обременительно для маленьких детей? Если не было выявлено иного диагноза, наш прагматичный подход при таких обстоятельствах допускает раннее прекращение лечения ацикловиром только в тех случаях, если клинически состояние ребенка возвращается к нормальному, данные ЭЭГ в пределах нормы, и УЗ-сканирование мозга хотя бы 5-7 дней не выявляет патологии. Но при выявлении очаговых патологических изменений при УЗ-сканировании или ЭЭГ необходимо провести полный курс (21 день).

Другие герпесвирусные энцефалиты. Они менее распространены и чаще всего связаны с иными механизмами, чем прямое внедрение.

• Вирус ветряной оспы. Первичное инфицирование ВОГ (ветряной оспы) может вызвать как постинфекционный энцефалит, обычно мозжечковый энцефалит, так и первичный энцефалит, чаще с более размытым проявлением, возникающим в первые пять дней вместе с высыпанием новых везикулярных элементов. Сообщалось о нескольких случаях раннего преэруп-тивного начала энцефалита (Maguire и Meissner, 1985). Манифестация патологии ЦНС, вызванной ВОГ, также встречается при повторной инфекции ветряной оспы или даже без каких-либо кожных поражений, что более характерно для взрослых или для пациентов с ослабленным иммунитетом (Koskiniemi et al., 2002). Количественный анализ ДНК ВОГ в ликворе показывает повышенные уровни у пациентов с более тяжелым течением заболевания (Aberle et al., 2005). Ветряная оспа может вызывать и синдром Рейе.

Ветряночный церебеллит обычно имеет легкое течение, проявляясь острой атаксией у детей с недавней перенесенной инфекцией в анамнезе и в большинстве случаев с полным выздоровлением через несколько недель. В одном из небольших исследований у некоторых детей с таким постинфекционным состоянием были выявлены высокие титры аутотоантител, реагирующих на ткань мозга или мозжечка (Adams et al., 2000). Лечение ацикловиром (500 мг/м 2 /дозу через каждые 8 часов) может быть эффективным против острого энцефалита, но не требуется при постинфекционном церебеллите.

Диагноз энцефалита, вызванного ВГЧ-6/7, основывается на выделении вируса из ликвора и/или сероконверсии в крови. Эти вирусы имеют отношение также к энцефалитам у у детей с ослабленным иммунитетом.

• Вирус Эпштейна-Барр. Большинство случаев инфицирования ВЭБ на раннем этапе жизни бессимптомно; позднее могут развиваться симптомы инфекционного мононуклеоза. Неврологические проявления инфекции В-клеточным лимфотропным вирусом герпеса встречаются редко, но первичное инфицирование может быть связано с энцефалитическими поражениями (Domachowske et al., 1996; Hung et al., 2000). Другие неврологические проявления включают острый паркинсонизм с последующим полным выздоровлением (Hsieh et al., 2002); энцефалит ствола мозга, имитирующий опухоль (Angelini et al., 2000); и постинфекционные энцефалитные синдромы (Weinberg et al., 2002). Реактивация латентной инфекции ВЭБ также может проявляться в виде неврологического заболевания, и в одном из исследований наблюдалась связь с продолжительными последствиями, включающими гиппокампальный склероз (Hausler et al., 2002).

ДНК вируса может быть амплифицирована из СМЖ в течение острого энцефалита, хотя более высокие уровни ДНК ВЭБ обнаруживаются у пациентов с иммунодефицитом с вызываемой ВЭБ лимфомой ЦНС (Weinberg et al., 2002).

• Цитомегаловирус. Инфицирование плода ЦМВ может привести к тяжелому повреждению ЦНС, тогда как первичная инфекция в детском возрасте обычно имеет бессимптомное течение, хотя в редких случаях возможно заболевание, подобное инфекционному мононуклеозу. Как и при всех других герпесвирусах, первичная инфекция может быть представлена в виде латентной с последующей реактивацией. Она также обычно бессимптомная, исключая хозяев с ослабленным иммунитетом, у которых могут развиваться симптомы сочетанных заболеваний.

МКБ-10

Энтеровирусный энцефалит

Общие сведения

Энтеровирусный энцефалит, как и другие вирусные поражения центральной нервной системы, чаще встречается у детей младшего возраста. По разным данным, на долю энтеровирусов приходится от 12% до 20% всех энцефалитов. Патология протекает относительно благоприятно по сравнению с другими нейроинфекциями, однако при несвоевременном оказании медицинской помощи есть риск тяжелых неврологических осложнений. В связи с этим раннее выявление и лечение энцефалитов — приоритетная задача детской неврологии.

Энтеровирусный энцефалит

Причины

Естественным хозяином энтеровирусов является человек. Возбудители передаются воздушно-капельным путем от больного с активной формой инфекции, фекально-оральным способом от вирусоносителя. Вирусы имеют чрезвычайно маленькие размеры — 17-28 нм. Они устойчивы в окружающей среде, длительное время сохраняются в воде (даже в хлорированной), если в ней присутствует достаточное число органических соединений.

Патогенез

На начальном этапе инфицирования энтеровирусы размножаются в лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей (при воздушно-капельном заражении) или пейеровых бляшках и брыжеечных лимфоузлах (при первичном проникновении возбудителя в кишечник). Этот этап сопровождается характерными клиническими признаками. При отсутствии сильного иммунного ответа вирусы попадают в кровь, наступает генерализованная стадия инфекции.

Высокая частота энтеровирусных поражений ЦНС обусловлена способностью возбудителя легко преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). При этом повреждаются нейроны некоторых мозговых зон с сопутствующим нарушением или выключением части неврологических функций. Воспалительный процесс в ЦНС также приводит к накоплению токсинов, продуктов распада вирусов, что повышает проницаемость капилляров, вызывает петехиальные кровоизлияния.

Симптомы энтеровирусного энцефалита

Воспаление мозга манифестирует спустя 3-12 суток после инфицирования. Продромальный период выражен слабо, поэтому энтеровирусный энцефалит начинается внезапно, в течение нескольких дней достигает разгара. Первым симптомом болезни выступает лихорадка (38,5-40°С), которая имеет волнообразный характер: температура нормализуется к 3-6 дню заболевания, затем опять повышается на несколько суток. В среднем у детей наблюдается 2-4 лихорадочных волны.

К типичным признакам энтеровирусного энцефалита относят головную боль диффузного характера, 20-40% детей предъявляют жалобы на боль в околопупочной области, тошноту, рвоту. Пациенты становятся вялыми, сонливыми, в тяжелых случаях происходит глубокое угнетение сознания. Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) выражены слабо, они возникают при распространении процесса с нервной ткани на мозговые оболочки.

При значительных очаговых поражениях у детей появляются разнообразные проявления неврологического дефицита, которые зависят от локализации патологии. Чаше всего это манифестирует парезами, нарушениями чувствительности, шаткой или неустойчивой походкой. Нередко отмечаются расстройства речевой функции, потеря способности читать или писать, шум в ушах, другие нарушения слуха.

Из внешних признаков болезни при энтеровирусной инфекции у детей встречается пятнистая или геморрагическая кожная сыпь. В ходе осмотра ротовой полости выявляется гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки, красные высыпания на слизистой. Также могут увеличиваться лимфатические узлы. В 10-30% случаев при обследовании ребенка в более поздние сроки болезни определяются увеличение печени и селезенки.

Осложнения

Около 10% случаев энтеровирусных энцефалитов имеют серьезные негативные последствия. В остром периоде патологии у детей существует вероятность нарушения ликвородинамики, отека мозга, что чревато вклинением ствола, развитием жизнеугрожающих неврологических расстройств. Поражение церебральной нервной ткани может сопровождаться генерализованными судорожными приступами, переходящими в эпилептический статус.

В периоде восстановления после энтеровирусного энцефалита или менингоэнцефалита возможны фиброзные изменения структур ЦНС, что становится причиной появления парезов и параличей, гипертензионного синдрома, эпилептиформных расстройств. Нередко у детей остаются резидуальные симптомы в виде повышенной утомляемости, снижения способности к обучению, расстройств памяти и концентрации внимания. Продолжительное время сохраняется эмоциональная лабильность.

Диагностика

При клиническом обследовании пациента детский невролог выявляет типичные для энцефалита симптомы, однако он не может точно определить энтеровирусную или другую этиологию воспаления. Важное значение имеет сбор эпидемиологического анамнеза. Для диагностики заболевания у детей необходим полный комплекс исследований, в который входят следующие методы:

  • Нейровизуализация. Для верификации диагноза назначается МРТ головного мозга, которая показывает очаги демиелинизации, признаки воспаления, изменения со стороны базальных ядер. При невозможности проведения МРТ, а также для исключения гидроцефалии или церебрального отека выполняется КТ головного мозга.
  • Люмбальная пункция. При исследовании определяется повышение давления ликвора (до 300-400 мм. вод. ст. и выше), нейтрофильный плейоцитоз в первые 2-3 дня болезни, который затем сменяется лимфоцитарной клеточной реакцией. Незначительно повышается уровень белка, содержание глюкозы в пределах нормы.
  • Лабораторная диагностика. Для подтверждения энтеровирусной этиологии воспалительного процесса детям проводится вирусологическое исследование фекальных масс, производится серологическая диагностика (реакция нейтрализации) с парными сыворотками крови с 14-дневным интервалом. Информативным методом считается ПЦР, для экспресс-анализа рекомендована РСК.

Лечение энтеровирусного энцефалита

Специфические этиотропные препараты при энтеровирусных поражениях головного мозга не разработаны, поэтому у детей применяется патогенетическая терапия. Схема лечения побирается индивидуально с учетом степени тяжести, периода заболевания, наличия осложнений или сопутствующих патологий. При энцефалитах используются следующие группы препаратов:

  • Инфузионные растворы. Внутривенные вливания кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 3:1 необходимы для восстановления системного кровотока, профилактики шока, дезинтоксикации организма.
  • Диуретики. Дегидратационная терапия показана для устранения внутричерепной гипертензии, предупреждения отека-набухания головного мозга. С этой целью вводятся осмодиуретики, салуретики, онкодегидратанты.
  • Кортикостероиды. Гормоны рекомендуются как противоотечные, противовоспалительные средства, стабилизаторы гематоэнцефалического барьера. У детей они применяются в возрастных дозах с постоянным контролем состояния.
  • Нейрометаболиты. Для купирования оксидантного стресса, восполнения энергодефицита, защиты мозговой ткани от дальнейшего повреждения в терапевтическую схему включаются ноотропы, витамины группы В, антиоксиданты.
  • Иммуномодуляторы. Для усиления иммунного ответа против энтеровирусной инфекции используются препараты интерферона, интерфероновые индукторы, синтетические иммуностимуляторы.

Важным моментом лечения энтеровирусного энцефалита является адекватная кислородная поддержка. При неосложненном течении болезни, отсутствии отека головного мозга эффективны ингаляции увлажненного кислорода. При патологическом типе дыхания или нарушениях сознания показана ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которая способствует восстановлению перфузии церебральных тканей.

После ликвидации острой клиники энцефалита и стабилизации общего состояния, пациенту требуется восстановительная терапия в детском неврологическом отделении. Помимо метаболических препаратов, по мере выздоровления назначается лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, массаж. При необходимости реабилитацию дополняют занятиями с детским логопедом.

Прогноз и профилактика

Энтеровирусный энцефалит отличается более благоприятным течением в сравнении с бактериальными или грибковыми мозговыми воспалениями. Около 90% детей успешно выздоравливают без тяжелых резидуальных последствий, однако у остальных наблюдается неврологический дефицит. Прогноз заболевания во многом определяется локализацией и размерами поражения церебральной ткани, полнотой оказанной медпомощи, объемом реабилитационной программы.

Специфическая профилактика разработана только для полиомиелита — обязательная вакцинация детей на первом году жизни. К неспецифическим превентивным мерам относят тщательную обработку пищевых продуктов, употребление качественной питьевой воды, обучение ребенка правилам личной гигиены. Общественная профилактика включает контроль за загрязненностью окружающей среды канализационными отходами, обеззараживание сточных вод.

2. Менингиты и энцефалиты/ Д. А. Валишин, Р. Т. Мурзабаева, А. П. Мамон, М. А. Мамон, Л. В. Мурзагалеева. — 2012.

Диагностика энцефалита вируса герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) по МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6)
2. Определение:
• Энцефалит, вызываемый вирусом герпеса человека 6-го типа

б) Визуализация:

1. Общие характеристики энцефалита вируса герпеса 6 типа (ВГЧ-6):
• Лучший диагностический критерий:
о Иммунокомпрометированный пациент с изменениями сигнальных характеристик медиальных отделов височной доли(ей)
• Локализация:
о Лимбическая система: гиппокамп, миндалина, парагиппокампальная извилина
о Вовлечение инсулярной области, нижних отделов лобной доли встречаются менее часто, чем при энцефалите, вызываемом вирусом простого герпеса
о Атипичная картина поражения у младенцев и детей более старшего возраста
- Базальные ганглии, таламусы, мозжечок, ствол мозга

2. КТ признаки энцефалита вируса герпеса 6 типа (ВГЧ-6):
• Бесконтрастная КТ:
о Часто отрицательный результат исследования
• КТ с контрастированием:
о Патологическое контрастирование не наблюдается

Энцефалит вируса герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) на МРТ

(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у пациента 42 лет с развитием нарушений чувствительности после трансплантации стволовых клеток определяется ограничение диффузии в области гиппокампов билатерально (более выражено справа).
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается соответствующее повышение интенсивности сигнала от гиппокампов билатерально, что опять же более выражено справа. У этого пациента в состоянии иммуносупрессии визуализационная картина очень характера для ВГЧ-6-энцефалита.

3. МРТ признаки энцефалита вируса герпеса 6 типа (ВГЧ-6):
• Т1-ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала в медиальных отделах височных долей
• Т2-ВИ:
о ↑ интенсивности сигнала от гиппокампа, миндалины; обычно двусторонний, но асимметричный характер:
- Вовлечение инсулярной области, нижних отделов лобной доли встречается реже
о Потеря объема гиппокампа на ранних стадиях заболевания
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный сигнал от коры/субкортикального белого вещества
• ДВИ:
о Может наблюдатся ограничение диффузии
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастное усиление обычно не наблюдается

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ (корональные T2/FLAIR, ДВИ, постконтрастные Т1-ВИ)

в) Дифференциальная диагностика:

1. Энцефалит, вызываемый вирусом простого герпеса (ВПГ):
• Схожая локализация патологических изменений
• Накопление контраста, ограничение диффузии наблюдается более часто

2. Паранеопластический лимбический энцефалит:
• Паранеопластический синдром, связанный с первичной опухолью
• Постепенное развитие симптомов

3. Эпилептический статус:
• Аномальная интенсивность сигнала, накопление контрастного вещества в медиальных отделах височных долей

Энцефалит вируса герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) на МРТ

(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у мужчины 37 лет в состоянии иммуносупрессии с лихорадочным и судорожным синдромом определяется повышение интенсивности сигнала от медиальных отделов височных долей, базальных ганглиев и инфраинсульярного белого вещества.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется асимметричное повышение интенсивности сигнала от белого вещества инфраинсульярных областей. Вовлечение в процесс экстра гиппокампальных структур при ВГЧ-6-энцефалите встречается реже, чем при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса.

г) Патология:

1. Общие характеристики энцефалита вируса герпеса 6 типа (ВГЧ-6):
• Этиология:
о ВГЧ-6: ДНК-содержащий вирус принадлежит к семейству герпесвирусов
о Два варианта: ВГЧ-6А и ВГЧ-6В:
- 90% людей становятся серопозитивны к ВГЧ-6 ко второму году жизни
о Первичное инфицирование в возрасте < 2 лет: внезапная экзантема (детская розеола/шестая болезнь) или бессимптомное течение
о Вирус попадает в организм через слюнную железу, оставаясь скрытым; слюнные железы, лейкоциты и головной мозг
о Реактивация вируса у иммунокомпрометированных пациентов

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ограниченные некротические изменения в структурах лимбической системы

3. Микроскопия:
• Выраженная потеря нейронов, реактивный астроцитоз, обнаружение ВГЧ-6 белка Р41 /Р101 в астроцитах и нейронах

г) Клиническая картина:

1. Проявления энцефалита вируса герпеса 6 типа (ВГЧ-6):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Изменения психического состояния, кратковременная потеря памяти, лихорадка, судороги, головная боль
о Фебрильные судороги у детей младенческого возраста
• Клинический профиль:
о СМЖ: лимфоцитарный плеоцитоз и ↑ белка
о Обнаружение ДНК ВГЧ-6 методом ПЦР в СМЖ: высокая специфичность

2. Демография:
• Эпидемиология:
о У большинства детей первичное инфицирование происходит в возрасте < 2 лет
о Реактивация вируса у пациентов с иммунодефицитом:
- После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, трансплантации легких/печени

3. Течение и прогноз:
• Смертность при ВГЧ-6-энцефалите составляет > 50%

4. Лечение:
• Противовирусные препараты: ганцикловир и фоскарнет
• Ацикловир (лечение ВПГ-энцефалита) неэффективен

д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте ВГЧ-6-энцефалиту иммунокомпрометированных пациентов с симптомами поражения ЦНС + односторонними/ двусторонними изменениями сигнальных характеристик от медиальных отделов височных долей
2. Советы по интерпретации изображений:
• MPT: FLAIR, Т2-ВИ являются наиболее чувствительными последовательностями

Энцефалит вируса герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) на МРТ

а) Терминология:
• Энцефалит, вызываемый вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6)

б) Визуализация энцефалита вируса герпеча человека 6 типа (ВГЧ-6):
• Иммунокомпрометированный пациент с изменениями сигнальных характеристик медиальных отделов височной доли(ей):
о Лимбическая система: гиппокамп, миндалина, парагиппокампальная извилина
о Вовлечение инсулярной области, нижних отделов лобной доли встречается реже, чем при энцефалите, вызываемом вирусом простого герпеса
• Атипичная картина поражения у младенцев/детей более старшего возраста (базальные ганглии, таламусы, мозжечок, ствол мозга)
• Лучший метод визуализации: МРТ (корональные T2/FLAIR, ДВИ, постконтрастные Т1 -ВИ)

в) Дифференциальный диагноз:
• Энцефалит, вызываемый вирусом простого герпеса (ВПГ)
• Паранеопластический лимбический энцефалит
• Эпилептический статус

(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у пациента 42 лет с развитием нарушений чувствительности после трансплантации стволовых клеток определяется ограничение диффузии в области гиппокампов билатерально (более выражено справа).
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается соответствующее повышение интенсивности сигнала от гиппокампов билатерально, что опять же более выражено справа. У этого пациента в состоянии иммуносупрессии визуализационная картина очень характера для ВГЧ-6-энцефалита.
(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у мужчины 37 лет в состоянии иммуносупрессии с лихорадочным и судорожным синдромом определяется повышение интенсивности сигнала от медиальных отделов височных долей, базальных ганглиев и инфраинсульярного белого вещества.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется асимметричное повышение интенсивности сигнала от белого вещества инфраинсульярных областей. Вовлечение в процесс экстра гиппокампальных структур при ВГЧ-6-энцефалите встречается реже, чем при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса.

г) Патология:
• ВГЧ-6: ДНК-содержащий вирус принадлежит к семейству герпес-вирусов
• Два варианта: ВГЧ-6А и ВГЧ-6В
• Реактивация вируса у иммунокомпрометированных пациентов

д) Клиническая картина энцефалита вируса герпеча человека 6 типа (ВГЧ-6):
• Изменения психического состояния, кратковременная потеря памяти, лихорадка, судороги, головная боль
• Фебрильные судороги у детей младенческого возраста
• После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, трансплантации легких/печени
• Противовирусные препараты: ганцикловир и фоскарнет
• Смертность при ВГЧ-6-энцефалите составляет > 50%

е) Диагностическая памятка:
• Предполагайте ВГЧ-6-энцефалит у иммунокомпрометированных пациентов с симптомами поражения ЦНС + односторонними/двусторонними изменениями сигнальных характеристик от медиальных отделов височных долей

Читайте также: