Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит что это

Обновлено: 01.05.2024

Категории МКБ: Герпетическая болезнь глаз (B00.5+), Герпетическая инфекция неуточненная (B00.9), Герпетическая экзема (B00.0), Герпетический везикулярный дерматит (B00.1), Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит (B00.2), Герпетический менингит (B00.3+) (G02.0*), Герпетический энцефалит (B00.4+) (G05.1*), Диссеминированная герпетическая болезнь (B00.7), Другие формы герпетических инфекций (B00.8), Инфекции, вызванные вирусом герпеса [herpes simplex] (B00)

Общая информация

Краткое описание

Герпетическая инфекция(простой герпес, herpessimplex) –антропонозная вирусная болезнь, вызываемая вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, клинически проявляющаяся поражением многих органов и тканей, сопровождающаяся появлением группирующихся пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Имеет наклонность к длительному латентному течение с периодическими рецидивами.

Код(ы) МКБ-10

МКБ-10
Код	Название
ВОО.О	Герпетическая экзема
ВОО.1	Герпетический везикулярный дерматит
ВОО.2	Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
ВОО.3	Герпетический менингит (G02.0*)
ВОО.4	Герпетический энцефалит (G05.1*)
ВОО.5	Герпетическая болезнь глаз
ВОО.7	Диссеминированная герпетическая болезнь
ВОО.8	Другие формы герпетических инфекций
ВОО.9	Герпетические инфекции неуточненные

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД АлАТ Астр ВИЧ ВПГ	– – – – –	артериальное давление; аланинаминотрансфераза; аспартатаминотрансфераза; вирус иммунодефицита человека; вирус простого герпеса;
ГГГИ ГИ ЖКТ ИППП	– – – –	генитальный герпес; герпетическая инфекция; желудочно-кишечный тракт; инфекции, передающиеся половым путем;
ИФА ИФН КТ МРТ ОАК ОАМ ПЦР УД	– – – – – – – –	иммуноферментный анализ; интерфероны; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; общий анализ крови; общий анализ мочи; полимеразная цепная реакция; уровень доказательности.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты, детские невропатологи, детские дерматовенерологи, акушер-гинекологи, детские стоматологи, офтальмологи, детские отоларингологи, детские анестезиологи-реаниматологи.

Категории пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

По механизму заражения различают следующие формы ГИ:
• Приобретенная:
- первичная;
- рецидивирующая
• Врожденная (внутриутробная инфекция).

По распространенности поражений инфекционного процесса:
• локализованную ГИ (при одном очаге поражения);
• распространенную ГИ (при двух и более очагах поражения);
• генерализованную(висцеральную, диссеминированную) ГИ.

По течению:
• острое;
• хроническое;
• латентное.

Типичные формы:
• поражения слизистых оболочек;
• (стоматит, гингивит, фарингит и др.);
• поражения кожи(герпес губ, носа, век, лица, рук и других участков кожи);
• поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюктивит, блефароконъюнктивит, кератит, кератоиридоциклит, хориоретинит, увеит, периваскулит сетчатки, неврит зрительного нерва);
• герпетическая экзема;
• генитальный герпес(поражение полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала, промежности, уретры, эндометрия);
• поражения ЦНС(энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и др.);
• висцеральные формы(гепатит, пневмония и др.).

Атипичные формы:
• абортивная;
• отечная;
• буллезная;
• геморрагическая;
• язвенно-некротическая.

По тяжести процесса различают:
• легкую,
• среднетяжелую,
• тяжелую формы.

Выделяют 2 стадии инфекции:
• активная стадия инфекции – с клиническими проявлениями (рецидив), бессимптомно.
• неактивная стадия инфекции – абортивная вирусная инфекция, реализуется генетическая информация только неструктурных (альфа-) генов без образования новых дочерних частиц вируса.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии [1,2]
Жалобы и анамнез: в зависимости от формы герпетической инфекции, вызванной ВПГ 1, 2 типов.

Поражения слизистых оболочек(продолжительность болезни 1-2 недели; температура тела нормализуется на 3-5 день болезни, возможны рецидивы):
наблюдается у детей любого возраста, чаще возрасте 2-3 лет:
· повышение температуры тела до 39–40С;
· озноб;
· беспокойство;
· общее недомогание;
· отказ от еды из-за резкой болезненности во рту;
· слюнотечение, запах изо рта;
у детей раннего возраста:
· снижение массы тела;
· кишечные расстройства.

Поражение кожи чаще возникает вокруг рта - herpeslabialis, носа - herpesnasalis, ушных раковин - herpesoptiсum.
Локализованная форма:
· температура тела в норме
· сгруппированные пузырьки на коже;
· чувство жжения и покалывания;
· зуд, боль и чувство растяжения
Распространенная форма (диссеминированная),чаще встречается у детей раннего возраста и продолжительностью до 2-3-х недель и более:
· температура тела 39-40 С, озноб;
· головная боль;
· общая слабость, недомогание;
· снижение аппетита;
· мышечные и суставные боли;
· на высоте интоксикации отмечаются тошнота, рвота и судороги;
· сгруппированные пузырьки на различных участках кожи (на лице, руках, туловище);

Поражение глаз (офтальмогерпес) течение доброкачественное:
· боль, зуд в глазах;
· светобоязнь из-за усиления болей;
· снижение остроты зрения;
· покраснение глаз, слезотечение.

Генитальный герпес (herpesgenitalis) встречается у девочек подростков и юношей при заражении половым путем:
· сильные болевые ощущения;
· зуд, жжение и покалывание, саднениев пораженных участках;

Поражение нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и др.):
· лихорадка;
· озноб;
· недомогание;
· упорная головная боль;
· рвота.

Генерализованная форма (герпетическая экзема, вакциноформныйпустулез, осповидные высыпания Капоши, герпетиформная экзема), чаще встречается у больных экземой, нейродермитом и др. дерматозами, иммунодефицитом. Болезнь бывает длительной, возможны повторные высыпания в течение 2-3-х недель, а в тяжелых случаях вовлечение нервной системы, висцеральных органов и зрения, вследствие чего может наступить летальный исход.
· температура тела 39-40 С;
· выраженная вялость, беспокойство, сонливость;
· возможны судороги с кратковременной потерей сознания;
· рвота;
· сгруппированные пузырьки на обширных участках кожи, особенно в местах, пораженных экземой, нейродермитом и др.

Простой герпес у новорожденных. Инфицирование происходитот материво время прохождения через родовые пути или сразу после рождения. Заболевание возникает на 5-10 день жизни ребенка. Первично поражается слизистая оболочка полости рта, затем появляются герпетические высыпания на коже, но нередко инфекция становится генерализованной с поражением многих органов (легкие, печень, ЦНС, глаза и др.).
· герпетические высыпания на слизистых оболочках полости рта и на коже;
· лихорадка (до 39-40 С);
· рвота;
· беспокойство;
· судороги, потеря сознания;
· жидкий стул.

Анамнез:
· острое начало;
· волнообразное течение при рецидивирующей форме;
· рецидивы часто возникают в холодное время года, после перенесенных ОРЗ, вирусно-бактериальных заболеваний, обострения хронических болезней.

Физикальное обследование:
При поражении слизистых:
· отечность и яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта;
· герпетические высыпания в виде пузырьков, диаметром 2-10 мм, сначала с прозрачным, затем желтоватым содержимым на слизистой оболочке щек, десен, языка, внутренней поверхности губ, на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах, которые позже вскрываются, образуя эрозии;
· стоматит;
· гингивит;
· фарингит;
· увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненность при пальпации.
При поражении кожи:
· на месте внедрения вируса, сгруппированные пузырьки диаметром 0,1-0,3 см на фоне эритемы и отечности;
· пузырьки, окруженные зоной гиперемии, заполненные прозрачной жидкостью, склонные помутнению (иногда жидкость носит геморрагический характер из-за примеси крови)
· на месте вскрытых пузырьков остаются поверхностные эрозии, затем буровато-желтоватая корочка;
· на месте отпавших корочек остается небольшое покраснение кожи или легкая пигментация.
При распространении процесса:
· герпетические высыпания сливаются и образуют массивные корки;
· увеличение регионарных лимфатических узлов (к месту наибольшего поражения);
· офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.; у новорожденных возможны катаракта, хориоретинит и увеит);
· генитальный герпес (везикулезные и эрозивно-язвенные высыпания, возникающие на эритематозно-отечной коже и слизистой оболочке гениталий (внутренний листок крайней плоти, кожа мошонки у мальчиков, у девочек высыпания на малых и больших половых губах, промежности, на внутренней поверхности бедер, реже на слизистой оболочке влагалища, клиторе и анусе);
· герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т.д.);
· генерализованный простой герпес (пневмония, гепатит, сепсис; чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста.). Герпетическая пневмония и герпетический очаговый нефрит клинически не отличаются от поражений легких и почек другой этиологии.

Лабораторные исследования[1,2,4]:
Специфическая лабораторная диагностика:
· ПЦР крови–обнаружение ДНК ВПГ 1, 2 типов в крови, ликворе и других биологических материалах является лабораторным маркером активности инфекционного процесса.

Серологический метод диагностики (ИФА):
- определение Anti-HSV-IgMк ВПГ-1, 2 - острая инфекция, реактивация вируса;
- определениеAnti-HSV-IgGк ВПГ-1, 2- маркер инфицированности организма вирусом простого герпеса. Он выявляется на 3-4 неделе и достигает максимума на 6-8 неделе. В первые 3 месяца определяется низкоавидныеIgG(индекс авидности менее 30%), в дальнейшем синтезируются высокоавидные антитела.При рецидиве IgMопределяются в низком титре или отсутствуют, а титр IgGповышается на 2 неделе.
Лабораторный критерийактивности ВПГ– определение антител классаIgM, низкоавидныхIgGи повышение титраIgGв 4 раза и более.
При латентной формеобнаруживаютстабильно низкие титры высокоавидныхIgG.
У новорожденных и грудных детей в период до 18 месяцев в крови присутствует пассивно приобретенный IgG материнского происхождения, поэтому интерпретация результатов исследования IgG и их авидности затруднительна, целесообразно использование ПЦР.

Инструментальные исследования: нет

Дополнительные исследования:
· ОАК – лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз;
· биохимический анализ крови – при герпетических гепатитах, повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции и АлАТ;
· биохимический анализ ликвора- при менингите и энцефалите, повышение белка, лимфоцитарныйцитоз.
· рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии (при поражении органов дыхания);
· МРТ головного мозга –при энцефалите;

Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога – при офтальмогерпесе;
· консультация невролога – при поражении ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит);
· консультация акушер-гинеколога – при генитальном герпесе у девочек подростков;
· консультация уролога – при генитальном герпесе у юношей;
· консультация анестезиолога-реаниматолога – при развитии неотложных состояний;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

МКБ-10

Общие сведения

Фарингит - воспаление слизистой глотки. Часто сочетается с тонзиллитом. В клинической отоларингологии выделяют два варианта течения фарингита: острый и хронический. Острые формы чаще регистрируются у детей, хронические - у лиц среднего и пожилого возраста. Острый фарингит чаще всего сопровождает течение острых респираторных вирусных инфекций. Хронический фарингит составляет 5-9% всей ЛОР-патологии.

Причины фарингита

Чаще всего причиной развития являются бактерии или вирусы. Вирусный фарингит составляет около 70% всех воспалительных процессов в слизистой оболочке глотки. В роли возбудителей может выступать аденовирус, вирус парагриппа, риновирус, короновирусы или цитомегаловирус. Бактериальный фарингит обычно вызывается стрептококками. В некоторых случаях возможно развитие грибкового фарингита (обычно – у больных с нарушенным иммунитетом или после длительного лечения антибиотиками). Реже причиной развития фарингита является аллергия, травма (при хирургическом вмешательстве или попадании инородного тела) или воздействие раздражающих факторов (облучение, щелочи, кислоты, пар или горячая жидкость).

Возникновение хронического фарингита может быть спровоцировано попаданием в глотку желудочного содержимого при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальном рефлюксе. Причиной развития хронического фарингита могут стать хронические воспалительные процессы в полости носа (ринит) и параназальных пазухах (синусит). Заболевание в этом случае вызывается не только постоянным дыханием через рот, но и действием сосудосуживающих капель, стекающих из носовой полости в глотку.

Факторы риска

Риск развития фарингита увеличивается при переохлаждении, нарушении иммунного статуса, тяжелых хронических заболеваниях, повышенном содержании в воздухе пыли и раздражающих химических веществ, курении и злоупотреблении алкоголем.

Классификация

Фарингит может быть острым или хроническим:

1. Острый фарингит. Обычно протекает диффузно и охватывает все отделы глотки.

2. Хронический фарингит. Как правило, имеет более четкую локализацию и поражает верхний, средний или нижний отдел глотки. Однако, выделение отдельных видов хронического фарингита в зависимости от локализации всегда производится с долей условности.

гипертрофический
атрофический
катаральный.

Симптомы фарингита

Острый фарингит

Острый фарингит редко протекает изолированно. Как правило, развивается при инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей. Изолированный острый фарингит может наблюдаться при воздействии раздражителей непосредственно на слизистую оболочку глотки (дыхание на холоде через рот, холодная и горячая пища, употребление алкоголя, курение).

У детей в возрасте до 2-х лет часто отмечается тяжелое течение острого фарингита. Воспалительный процесс распространяется на полость носа и носоглотку. Носовое дыхание нарушается. Возможно повышение температуры до фебрильной.

Хронический фарингит

Пациентов, страдающих хроническим атрофическим фарингитом, беспокоит сухость, чувство царапанья или першения в горле. Возможен сухой кашель. На фарингоскопии видна сухая, бледная, истонченная, блестящая (лаковая) слизистая оболочка глотки, местами покрытая слизью и корками.

При катаральном и гипертрофическом хроническом фарингите больные жалуются на чувство саднения, першения или инородного тела в горле, нерезкую боль при глотании. В глотке пациента постоянно скапливается густое слизистое отделяемое, поэтому больной постоянно откашливается. Кашель усиливается по утрам, в отдельных случаях сопровождается тошнотой и рвотой.

Осложнения

При остром (обычно стрептококковом) фарингите может развиться паратонзиллярный абсцесс. В некоторых случаях воспаление распространяется на близлежащие органы, вызывая ларингит и трахеит. Острый фарингит, при котором в качестве инфекционного агента выступает вызванный b-гемолитический стрептококк группы А, может сыграть роль пускового заболевания при остром суставном ревматизме.

Диагностика

Диагноз фарингита выставляется врачом-отоларингологом на основании характерных симптомов и данных фарингоскопии. Для определения природы возбудителя при необходимости проводится вирусологическое или бактериологическое исследование мазка из глотки.

При острой форме во время фарингоскопии выявляется гиперемия слизистой оболочки глотки, распространяющаяся на небные миндалины. Язычок отечен, на глотке местами обнаруживается слизисто-гнойный налет. У некоторых больных выявляется увеличение и болезненность верхних шейных лимфоузлов.

При катаральном фарингите выявляется разлитая гиперемия и утолщение слизистой оболочки глотки, язычка и мягкого неба. Глотка местами покрыта вязким слизистым или слизисто-гнойным отделяемым. Отдельные группы фолликулов увеличены. Для гипертрофического фарингита характерны более выраженные изменения. При гранулезном гипертрофическом фарингите наблюдается разрастание лимфоидной ткани в области задней стенки глотки, при боковом гипертрофическом фарингите – гиперплазия лимфоидной ткани за задними небными дужками.

Лечение фарингита

Необходимо исключить факторы, вызывающие и поддерживающие воспаление в глотке. Пациенту рекомендуют воздержаться от курения, приема алкоголя и раздражающей пищи (соленой, острой, кислой, холодной или горячей). При установленной бактериальной природе фарингита в некоторых случаях проводится антибиотикотерапия.

Местное лечение заключается в полоскании теплыми растворами антисептиков через каждые полчаса-час. Показаны ингаляции с масляными препаратами и щелочными растворами, применение аэрозольных противовоспалительных препаратов.

При хроническом гипертрофическом фарингите выполняется прижигание гранул трихлоруксусной кислотой или раствором нитрата серебра. При выраженной гипертрофии применяется криотерапия, лазерное воздействие на гранулы глотки и радиоволновое туширование ее задней стенки.

Тонзиллофарингит – это острый инфекционный процесс, поражающий слизистую оболочку ротоглотки и ее лимфатический аппарат (небные миндалины, лимфоидные гранулы). Сопровождается болевыми ощущениями в горле (особенно при глотании), гиперемией слизистой, налетом на миндалинах, регионарным лимфаденитом, лихорадкой. Диагностика базируется на фарингоскопической картине, данных экспресс-тестов и бакпосева мазка из зева. В лечении используются антибактериальные, противовирусные или противогрибковые препараты, местные антисептики, полоскания горла, ингаляции.

МКБ-10

Общие сведения

Тонзиллофарингит (фаринготонзиллит) – инфекционное воспаление небных миндалин (тонзиллит) и задней глоточной стенки (фарингит). Острый тонзиллофарингит ежегодно переносит около 10% населения, из них большинство (75%) составляют лица моложе 30 лет. У детей до 3-х лет преобладают вирусные ангины и фарингиты, среди дошкольников и подростков – стрептококковые тонзиллофарингиты. Актуальность острых фарингеальных инфекций заключается в опасности развития местных гнойных осложнений, иммуно-опосредованного поражения сердца, суставов, почек.

Причины тонзиллофарингита

Острые инфекции горла могут иметь бактериальную, вирусную, грибковую природу. Этиологическая структура тонзиллофарингитов выглядит следующим образом:

Бактериальная инфекция. Самый частый микробный возбудитель ‒ β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Он является причиной 30% фарингеальных воспалений в детской популяции и 10% во взрослой. Реже встречается другая неспецифическая флора (пневмококки, гемофильная палочка, арканобактерии), специфические бактерии (коринебактерии, нейссерии, спирохеты Венсана), атипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы).
ОРВИ. Из респираторных вирусов тонзиллофарингиты чаще вызывают аденовирусы, РСВ, коронавирусы, возбудители парагриппа, риновирусы. В меньшем числе случаев этиологическими агентами выступают вирусы Коксаки и Эпштейна-Барр.
Микотическая инфекция. Более 90% фарингомикозов имеют в своей основе колонизацию ротоглотки дрожжеподобными грибами кандида альбиканс.
Неифекционные формы. Диффузное воспаление глотки и миндалин может быть связано с аллергией, травмами (инородными телами, хирургическими вмешательствами), воздействием физических факторов (горячего пара, холодного воздуха, химических веществ, ионизирующего излучения).

Источником распространения инфекции выступают клинически здоровые патогеноносители или больные люди, которые выделяют возбудителей во внешнюю среду при разговоре, чихании, кашле. Заражение окружающих в основном происходит воздушно-капельным путем. При контаминации патогенами пищевых продуктов встречается алиментарная передача. Заболеваемость тонзиллофарингитом увеличивается в осенне-зимний период.

Предрасполагающие факторы

Определенную роль в повышении риска заболеваемости тонзиллофарингитом играют дополнительные условия, изменяющие реактивность организма и способствующие быстрому распространению инфекции:

локальное и общее переохлаждение;
гиповитаминозы;
лимфатико-гиперпластический диатез;
иммунодефициты;
чрезмерная скученность людей.

Патогенез

При попадании возбудителя в верхние дыхательные пути развивается местный и системный воспалительный ответ. В очаге инвазии происходит повреждение эпителиальных клеток, начинаются процессы альтерации и экссудации. Высвобождение медиаторов воспаления приводит к локальному отеку тканей, полнокровию и лимфостазу. На поверхности миндалин образуется налет. При преодолении локальных защитных барьеров инфекционные агенты распространяются по лимфатическим путям, вызывая реакцию со стороны регионарных лимфоузлов.

В патогенезе стрептококкового тонзиллофарингита, кроме местной инвазии, большую роль играют такие факторы патогенности БГСА, как токсины (стрептолизин, гемолизин, лейкоцидин) и протеазы (стрептокиназа, гиалуронидаза, С5а-пептидаза). Они не только оказывают прямое повреждающее действие на клетки сердца и ЦНС, но и вызывают образование аутоантител, которые разрушают эндотелий сосудов, почек, синовиальные оболочки суставов. Развивается системный инфекционно-воспалительный ответ.

Классификация

Острые инфекции ротоглотки в клинической отоларингологии классифицируют на основании этиологии, локализации и формы воспаления. В зависимости от причины тонзиллофарингиты подразделяются на:

инфекционные: бактериальные (стрептококковые, нестрептококковые), вирусные, грибковые;
неинфекционные (аллергические, травматические, термические, химические).

С учетом преимущественной локализации воспаления в том или ином отделе глотки различают тонзиллит, фарингит, тонзиллофарингит. По характеру воспалительной реакции выделяют следующие формы:

катаральная– поражается только слизистая глотки;
лакунарная – протекает с вовлечением лакун небных миндалин;
фолликулярная– в воспаление вовлекаются лимфоидные фолликулы;
фибринозная – характеризуется наличием пленочного налета, выходящего за границы миндалин;
флегмонозная – сопровождается абсцедированием паратонзиллярной клетчатки;
язвенно-пленчатая– отличается появлением эрозивно-язвенных и некротических очагов на миндалинах и задней стенке глотки;
смешанная.

Симптомы тонзиллофарингита

Ведущим клиническим симптомом при любом фарингеальном воспалении является боль в горле. Ее интенсивность варьирует от дискомфорта (саднения, царапанья, покалывания) до выраженной болезненности, усиливающейся при сглатывании слюны и приеме пищи. Першение в горле и стекающая из носоглотки слизь вызывают покашливание. При образовании налета и пробок в миндалинах появляется неприятный привкус и запах во рту.

Системные проявления тонзиллофарингитов представлены лихорадкой и интоксикационным синдромом: разбитостью, головной болью, ломотой в теле. Иногда пальпируются увеличенные болезненные шейные лимфоузлы. Клиническая картина фарингеальных инфекций, вызванных разными возбудителями, имеет свои характерные отличия.

Отдельные формы тонзиллофарингита

Аденовирусная инфекция представляет собой сочетание фарингита, ринита и конъюнктивита. Лихорадка имеет волнообразный характер. Отмечается шейный и подчелюстной лимфаденит. Отличительным признаком герпетического фарингита служит везикулярная сыпь в области глотки.

Острый стрептококковый тонзиллофарингит сопровождается фебрильной температурой, ознобами, сильной интоксикацией. Глотание затруднено и болезненно. Может иметь место скарлатиноподобная сыпь. Передне-шейные лимфоузлы увеличены. Кашель и ринорея не характерны.

При грибковом тонзиллофарингите на миндалинах и слизистой глотки видны белые или бело-желтые творожистые наслоения, общие симптомы выражены слабо. Микоплазменный фаринготонзиллит в начальном периоде проявляется симптомокомплексом, включающим боль в горле, кашель, головную боль. В дальнейшем развивается бронхит, пневмония.

Осложнения

Вирусные тонзиллофарингиты осложняются присоединением бактериальной флоры, поэтому катаральное воспаление за несколько дней может перейти в гнойное. Стрептококковые инфекции горла дают осложнения на структуры уха (евстахиит, средний отит, мастоидит), носоглотки (гайморит, этмоидит).

При распространении воспаления на окружающую клетчатку развиваются паратонзиллярные и парафарингеальные абсцессы, а при переходе инфекции на клетчатку средостения – медиастинит. Опасным в отношении прогноза является тонзилогенный сепсис.

Диагностика

Диагноз тонзиллофарингита ставит врач-отоларинголог, основываясь на данных клинической картины, орофарингоскопии. Этиологическая принадлежность устанавливается с помощью лабораторных тестов. На амбулаторном приеме проводится:

Фарингоскопия. При осмотре глотки видна гиперемия небных дужек, миндалин, задней фарингеальной стенки. По характеру налета, высыпаний и элементов на слизистой можно предположительно судить об этиологии тонзиллофарингита.
Идентификация возбудителя. Забор мазка для культурального исследования производится с миндалин, задней стенки глотки. Для быстрого обнаружения стрептококкового антигена в амбулаторной практике используется стрептатест. При необходимости выполняются вирусологические исследования, ПЦР, ИФА.

Дифференциальная диагностика

При проведении диагностических процедур исключаются другие заболевания, вызывающие видимые изменения и боль в глотке:

ларингофарингеальный рефлюкс;
синдром постназального затека;
агранулоцитарная ангина;
острый тиреоидит;
невралгия языкоглоточного нерва;
рак ротоглотки;
ангина при лейкозе.

Лечение тонзиллофарингита

Консервативная терапия

Инфекции горла, как правило, не требуют госпитализации, за исключением случаев тяжелой интоксикации и высокого риска осложнений. Больным с тонзиллофарингитом рекомендуется обильное теплое витаминизированное питье, голосовой покой, отказ от грубой, острой, слишком горячей пищи. Назначается системное и местное лечение, включающее:

Этиотропную терапию. При ОРВИ применяются интерфероны и индукторы интерферона. Тонзоллофарингиты, вызванные БГСА, требуют проведения антибактериальной терапии с использованием β-лактамов, цефалоспоринов, макролидов. При фарингомикозах показана антимикотическая терапия.
Вспомогательную терапию. Для облегчения лихорадочного состояния и болей в горле рекомендуется прием НПВС. На фоне проводимой системной терапии целесообразно назначение антигистаминных препаратов. При затянувшемся или рецидивирующем тонзиллофарингите возможен прием адаптогенов, витаминов.
Местные процедуры. Включают полоскание горла фиторастворами, использование оросептиков в виде спреев, пастилок для рассасывания. Рекомендуется прием топических иммуномодуляторов. По показаниям осуществляется промывание миндалин (ручное, на аппарате Тонзиллор).
Физиотерапия. При отсутствии температуры проводятся лекарственные ингаляции, ОКУФ-терапия, ультрафонофорез на область миндалин. Доказанным саногенным и противовоспалительным эффектом обладает галотерапия.

Хирургическое лечение

К хирургической тактике прибегают при развитии гнойных осложнений. При формировании паратонзиллярного абсцесса производят его широкое рассечение или абсцесстонзиллэктомия. При рецидиврующих тонзиллофарингитах выполняется плановая тонзиллэктомия.

Прогноз и профилактика

Вирусные тонзиллофарингиты у лиц с нормальным иммунитетом редко осложняются и обычно заканчиваются выздоровлением в течение недели. Прогноз стрептококковой инфекции зависит от адекватности лечения и развития системных осложнений. Особую настороженность должны вызывать пациенты с разного рода иммунодефицитами, сахарным диабетом. Профилактика тонзиллофарингита сводится к мерам предупреждения распространения ОРВИ (мытье рук, ношение СИЗ, закаливание, витаминизация), изоляции заболевших, исключению контакта с токсичными и агрессивными веществами.

3. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллфарингита. Клинические рекомендации. – 2014.

4. Тонзиллофарингиты. Выбор антибактериальной терапии однозначен?/ Т.И. Геращенко, Бойкова Н.Э.// Медицинский совет. – 2015.

Что такое герпетический стоматит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кожевникова С. Н., стоматолога со стажем в 28 лет.

Над статьей доктора Кожевникова С. Н. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Герпетический стоматит — это инфекционное заболевание, которое вызывает вирус простого герпеса первого типа [6] . Сопровождается лихорадкой, слабостью, головной болью, появлением язв на слизистой полости рта и воспалением региональных лимфоузлов.

Этот вид стоматита составляет примерно 80 % всех инфекционных стоматитов полости рта. Он возникает чаще у детей, очень редко — у подростков и взрослых. Наиболее распространён в возрасте от 1 до 3 лет (до 70%) [7] . Это связано с расширением контактов у детей в этот период и особенностями местного иммунитета слизистой рта. В этом возрасте у ребёнка исчезают антитела, полученные от матери, которые защищали его в первые месяцы жизни. У каждого седьмого-десятого ребёнка заболевание переходит в рецидивирующую форму.

Вирус простого герпеса распространён по всему миру. Он содержит ДНК, в котором присутствует около 80 генов [6] . Развивается вирус внутри клеток. Во внешней среде при температуре 20-25 ℃ сохраняется в течение суток. При 50 ℃ разлагается через 30 минут. Устойчив к холодным температурам. На различных металлических предметах выживает до двух суток. Неустойчив к действию физических и химических факторов, разрушается под влиянием ультрафиолета и рентгеновских лучей, чувствителен к этиловому спирту и дезинфицирующим средствам [8] .

Герпетический стоматит — заразное заболевание. Источником является больной или бессимптомный носитель. Распространение идёт при непосредственном контакте. Никаких особых ситуаций и факторов для заражения не требуется, потому что вирус распространён повсеместно и контакт с ним происходит в детском возрасте. Большинство взрослых уже инфицированы.

Инкубационный период — скрытое течение болезни до появления его первых признаков — может длиться 2-26 дней, чаще 5-7 дней. Срок инкубации не влияет на тяжесть заболевания [9] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы герпетического стоматита

При лёгкой форме состояние ребёнка удовлетворительное. Инкубационный период не выражен, однако в процессе развития болезни (продромальном периоде) обязательно появляется субфебрильная лихорадка — до 38℃. Других симптомов в этот момент не возникает. Через 1-3 дня слизистая оболочка полости рта краснеет, усиливается слюнотечение. Далее покраснение становится ярче, появляется боль, ребёнок плохо ест и спит. Впоследствии возникают единичные или сгруппированные мелкие язвочки — афты (3-5 штук). Так начинается стадия разгара. Высыпания появляются однократно в течение 1-2 дней. После этого температура снижается, но боль ещё сохраняется, постепенно уменьшаясь. Общее состояние нормализуется, появляется аппетит, улучшается сон. Афты полностью заживают в течении 3-5 дней. Небольшое покраснение слизистой может сохраняться до 10 дней. Иногда увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы, но чаще при лёгкой форме этого не происходит. Изменения в крови не характерны.

На пике лихорадки и интоксикации появляются изменения на слизистой и коже вокруг рта. На покрасневшей отёчной слизистой возникают афты. Обычно их количество достигает 25-30 штук, элементы могут сливаться. Усиливается слюноотделение, кровоточивость дёсен. После высыпания температура снижается, однако элементы могут появиться повторно вместе с новым подъёмом температуры. Воспаляются лимфоузлы.

Период разгара продолжается до 10 дней. В дальнейшем состояние постепенно улучшается: снижается температура, появляется аппетит, нормализуется сон. Элементы на слизистой и коже заживают. Дольше всего сохраняются покраснение и воспаление лимфоузлов. Появляются изменения в крови: снижается уровень лейкоцитов и увеличивается уровень лимфоцитов, может повыситься СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Тяжёлая форма встречается значительно реже. Уже в продромальном периоде у ребёнка выражены все признаки острого инфекционного процесса: вялость, слабость, головная боль, боль в мышцах и суставах. Температура повышается до 40℃. Сразу в первые сутки появляются изменения на слизистой и коже вокруг рта. Губы становятся сухими, слизистая отекает, приобретает ярко красный оттенок, сильно кровоточит, появляется много афт по всей слизистой рта и глотки, а также много пузырьков на коже вокруг рта, мочках ушей и век. Возможно развитие герпетических паронихиев на пальцах рук (гнойных воспалений). В местах слияния элементов имеются некротические (омертвевшие) участки. Высыпания неоднократно появляются снова и снова. Ярко выражено воспаление лимфоузлов. Выздоровление длительное. Наблюдаются изменения крови в виде понижения количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево, может быть токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ и С-реактивного белка.

У некоторых детей заболевание переходит в рецидивирующую форму. Последующие рецидивы уже могут протекать менее остро, без значимого нарушения самочувствия и лихорадки, т. к. в крови появляется некоторое количество антител. Но поражение слизистой полости рта будет возникать всегда [4] [5] [6] [7] [9] .

Патогенез герпетического стоматита

Механизм развития острого герпетического стоматита очень сложен и изучен не до конца [4] . Однако известны следующие звенья патогенеза.

В момент заражения вирус простого герпеса прикрепляется к рецепторам мембраны клетки, которая чувствительна к вирусу. Происходит слияние клеточной мембраны и внешней оболочки вируса, при этом клеточная мембрана не повреждается, и вирус проникает внутрь. Затем клеточные ферменты растворяют внутреннюю оболочку вируса, и он проникает внутрь ДНК клетки. В таком состоянии вирус простого герпеса может находиться длительное время [6] .

Прикрепление и размножение вируса, как правило, происходит в клетках местных тканей и близлежащих лимфоузлов. Этим объясняется лимфаденит (воспаление лимфоузлов), который наблюдается ещё до появления афт в полости рта [11] .

В разгар болезни вирус нарушает баланс между свёртывающей и антисвёртывающей системами крови, из-за чего дёсны и слизистая рта могут кровоточить. Предполагается, что эта же причина приводит к образованию микротромбов в капиллярах, из-за чего возникают участки некроза слизистой [11] .

После выздоровления выделение вируса со слюной может продолжаться ещё несколько недель [4] . Он способен сохраняться в нервных ганглиях в течение всей жизни человека. В это период он практически не поддаётся противовирусному лечению. После активации вирус переносится по аксиону в первичный очаг проникновения, из-за чего возникает повторное поражение. Бессимптомное выделение вируса в слюне наблюдается у 5-10 % людей.

Классификация и стадии развития герпетического стоматита

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), герпетический стоматит относится к инфекциям, вызванным вирусом герпеса и классифицируется как "В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит" [4] .

По течению бывает острым и хроническим рецидивирующим. При этом острый герпетический стоматит имеет три степени тяжести: лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую. Тяжесть течения болезни оценивается на основе совокупности общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся рост температуры, слабость, чувство усталости; к местным — покраснение слизистой и появление афт.

Кроме этого выделяют пять периодов болезни: инкубационный, продромальный, начальный, разгар заболевания и реконвалесцентный — период выздоровления.

Осложнения герпетического стоматита

Как правило, герпетический стоматит не опасен, за исключением его развития у детей с первичным иммунодефицитом, проходящих химиотерапию, принимающих иммуносупрессивную терапию после пересадки органов и тканей, которая направлена на подавление нежелательной реакции иммунитета. У таких детей заболевание протекает в тяжёлой форме. Может сопровождаться кровотечением из слизистой рта и носа.

Наиболее частое осложнение — переход болезни в рецидивирующую форму. Рецидивы могут следовать один за другим, сильно изматывая пациента. Иногда возможны и другие, более серьёзные осложнения:

герпетический миокардит — учащается пульс, снижается артериальное давление, возникает одышка, лихорадка;
герпетический менингоэнцефалит — резко поднимается температура, отмечается головная боль, рвота, судороги;
генерализованная герпетическая инфекция с поражением нескольких органов [4] .

Кроме этого может присоединяться вторичная бактериальная инфекция, бронхит, пневмония, отит, кератит, инфекционно-токсический шок — токсическое поражение мозга вирусом.

Диагностика герпетического стоматита

Диагноз острого герпетического стоматита ставится на основании совокупности данных: анамнеза (истории болезни), клинической картины, течения болезни и результатов лабораторных исследований.

При типичных формах заболевания диагностика трудностей не вызывает, поэтому дополнительные методы не используются. Лабораторная и инструментальная диагностика может помочь в выявлении осложнений либо при возникновении трудностей в диагностике: при нетипичном случае, затяжном течении, генерализованных формах болезни. Для этого могут использоваться следующие методы:

микроскопический анализ — проводится не раньше второго дня болезни; под микроскопом исследуются мазки, взятые с поражённой слизистой, чтобы определить причину заболевания;
иммунофлюоресцентный анализ (МФА) — проводится в период появления высыпаний; позволяет определить количество антигенов в крови;
вирусологическое исследование — проводится в острый период болезни; используется для обнаружения клетки вируса и антигенов в крови;
молекулярно-генетический метод (ПЦР) — проводится в острый период; помогает определить генотип вируса и верно подобрать способ лечения;
иммуноцитохимия — проводится в острый период для выявления вируса;
серологический тест— проводится на 7-10 день болезни, чтобы выяснить срок заболевания;
исследование цереброспинальной жидкости — может потребоваться при осложнениях, чтобы подтвердить поражение центральной нервной системы;
клинический анализ крови и мочи — проводится для определения осложнений;
биохимический анализ крови — проводится в острый период для определения, поражены ли внутренние органы;
инструментальная диагностика — УЗИ, КТ, МРТ, электроэнцефалография (ЭЭГ), рентгенография, электрокардиография (ЭКГ), офтальмоскопия.

Оценку всех исследований проводит только врач в комплексе с клиническими и анамнестическими данными [5] .

Лечение герпетического стоматита

Лечение пациентов с лёгкими и среднетяжёлыми формами заболевания проводится амбулаторно, т. е. дома, но с регулярным посещением врача. Госпитализации подлежат пациенты с тяжёлыми формами стоматита, осложнениями и генерализованными формами болезни — когда вирус поражает весь организм. Лечение включает в себя соблюдение режима, диеты, местной и общей терапии [5] .

Все пациенты нуждаются в щадящем режиме. Если ребёнок лежит, его нужно обеспечить свежим воздухом, регулярной сменой белья. Если он играет и отказывается от постели, не нужно его укладывать насильно — лучше занять спокойными играми, чтением и т. д. Не следует ходить с больным ребёнком в детский сад, школу, магазины, торговые центры, кинотеатры, детские площадки. Нужно помнить, что заболевание очень контагиозное, и другие дети могут заразиться. Но в период выздоровления прогулки на свежем воздухе отдельно от других детей возможны.

Помещение, где находится ребёнок, должно проветриваться 3-4 раза в день, необходима ежедневная влажная уборка. Также ребёнок нуждается в более продолжительном сне. Но если он спит почти весь день и с трудом просыпается или наоборот почти не спит, то требуется дополнительный осмотр врача.

А вот отказ от еды не так страшен. Приём пищи становиться для очень болезненным, поэтому не следует настаивать и тем более кормить ребёнка насильно. Стоит предлагать жидкую пищу, кашу, кисель, протёртые супы.

Важно заняться профилактикой обезвоживания. Маленькие лихорадящие дети очень быстро обезвоживаются, это усиливает интоксикацию и утяжеляет состояние. Поэтому необходимо обильно поить ребёнка. Стоит предлагать любые жидкости: воду, компот, чай, разведённые соки без сахара. Количество выпитой жидкости должно быть не меньше 1,5-2 литров. Если есть рвота или ребёнок отказывается от питья, нужно выпаивать его по чайной ложке каждые 5-7 минут.

Также немаловажную роль играет обезболивание. В разгар заболевания пациенты испытывают сильные головные боли и боли во рту. Для обезболивания чаще используют парацетамол и ибупрофен. Доза рассчитывается в зависимости от массы тела, препараты можно чередовать.

Лихорадку выше 38,5℃ у маленьких детей, у детей с фебрильными судорогами в анамнезе или при плохой переносимости следует сбить. Лихорадку выше 39,5℃ нужно снизить у всех пациентов. Если при приёме жаропонижающего средства температура снизилась хотя бы на градус — это хорошо, но если не снизилась или поднялась ещё выше, то требуется дополнительный осмотр врача.

При лёгкой степени тяжести вполне можно обойтись местным лечением. Для этого необходима тщательная гигиена полости рта, полоскание или обработка антисептическими растворами, которые не содержат спирт: фурацилин 1:5000, 2 % водный раствор хлоргексидина и т. д. Для обработки афт используется мазь ацикловир — 3 % для слизистых, 5 % для кожи. Примерно с третьего дня болезни добавляются заживляющие средства на основе масляного раствора витамина А, облепиховое масло, аекол, солкосерил. Местное лечение проводится 5-6 раз в день до полного заживления элементов поражения.

ВАЖНО: применение местных обезболивающих препаратов на основе лидокаина не рекомендуется детям до 12 лет [5] . Использование местных аэрозольных антисептиков при остром герпетическом стоматите также нежелательно.

При среднетяжёлых формах одного местного лечения недостаточно. Добавляется общее противовирусное лечение. Для этого у детей используют ацикловир и валацикловир (валтрекс). Первый препарат применяется в возрастной дозировке 5 раз в сутки — это важно. Валтрекс же применяется 2 раза в сутки, что удобнее.

ВАЖНО: препараты интерферонов (виферон, генферон, циклоферон), а также гомеопатические противовирусные средства (анаферон, афлубин) и иммуномодуляторы (имудон, тимоген, ликопид) не показаны, так как их эффективность и безопасность при лечении инфекций, вызванных вирусами герпеса, не доказана.

Рецидивирующие формы требуют дополнительного осмотра врача и назначения пролонгированного курса противовирусного лечения.

Тяжёлые и осложнённые формы болезни лечатся в профильном стационаре, так как амбулаторное лечение будет малоэффективным [1] [2] . Предполагает приём противовирусных средств в форме таблеток и инъекций, дезинтоксикационную терапию, восполнение потерянной жидкости и электролитов, внутривенную подачу необходимых растворов [11] .

Стоит помнить, что острый герпетический стоматит — это заболевание, вызванное вирусом. Поэтому в рутинных случаях не требует назначения антибиотиков, даже если лихорадка длится более трёх суток — это типичное состояние для болезни.

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Герпетический стоматит заканчивается полным выздоровлением, но при этом вирус остаётся с человеком на всю жизнь. В 7-10 % случаев заболевание переходит в рецидивирующую форму. При герпетических менингоэнцефалитах и генерализованных формах прогноз крайне неблагоприятный, требуется обязательное лечение в стационаре [3] .

Профилактика герпетического стоматита заключается в соблюдении простых мер гигиены: мытье рук, проветривании помещений, соблюдении режима сна, закаливании, сбалансированном питании. Заболевшие дети должны быть изолированы. Взрослым с герпетическими высыпаниями на губах не рекомендуется целовать детей, пробовать пищу, облизывать ложку, соску. При контакте с ребёнком необходимо надевать маску. В детских учреждениях, где имеется вспышка или единичные случаи заболевания, необходимо провести дезинфицирующую уборку помещения и игрушек, организовать ежедневный осмотр детей [4] .

Читайте также: