Гиалуроновая кислота при туберкулезе
Обновлено: 24.04.2024
Филлеры – набирающее популярность средство омоложения лица и других частей тела. Для этих целей используются различные материалы, у каждого из которых могут быть свои побочные эффекты. Хотя это и случается довольно редко, нужно знать о возможных рисках, чтобы вовремя их распознать, устранить или предотвратить.
Распространенные осложнения
Все осложнения, возникающие после введения филлеров в косметологии, могут быть разделены на следующие группы:
- По времени возникновения: мгновенная или отложенная реакция (Таблица 1);
- Эстетическая значимость: местные или общие;
- Причина побочного эффекта:
- Реакция в месте введения;
- Реакция на неправильное введение; или гиперчувствительность;
- Сосудистые реакции.
Таблица 1. Побочные эффекты в зависимости от времени возникновения
Реакции в месте инъекции:
- Опухоль
- Покраснение
- Синяк
- Боль
- Чесотка
- Инфекции
Аллергические реакции / гиперчувствительность:
Узелки, воспаленные или нет
Шишки, образованные неправильно распределенным под кожей препаратом
Миграция введенного филлера
Реакции в месте инъекции
Припухлости, покраснения, синяки, боль, зуд и инфекции могут возникнуть в месте прокола кожи. Опухоли и синяки считаются нормальным явлением и обычно проходят через несколько дней. Их можно уменьшить, надавив на место укола и наложив на него ледяной компресс. Кроме того, необходимо прекратить прием препаратов, препятствующих свертываемости крови. Также сообщается о редких случаях рецидивных скачкообразных опухолей, появляющихся после принятия алкоголя, попадания под солнце или излишней физической активности. Такой эффект может длиться годами.
Неправильное введение
Случаи, когда филлер явно виден под кожей, - результат неправильной техники введения. В зависимости от типа препарата (в особенности это касается филлеров на основе гиалуроновой кислоты) могут образоваться небольшие узелки или синие пятна под кожей. Последние формируются из-за гемосидерина (нерастворимого белка), вырабатывающегося в процессе внутритканевого кровотечения. Небольшие узелки лечат локальным массажем, отсасыванием жидкости или рассечением с последующим дренажем. Для разрушения узелков или самого филлера, заметного под кожей, используют гиалуронидазу. Гиалуроновые филлеры требуют предварительного теста на кожную аллергию.
При недостаточно глубоком введении филлера Artecoll может возникнуть постоянный зуд, покраснение и даже гипертрофированные шрамы. Дефекты, которые вызвали гиалуроновые филлеры, можно сократить с помощью локальных инъекций кортикостероидов. Поверхностное введение филлеров Radiesse приведет к формированию белых пузырьков под кожей, их нужно проколоть и выдавить содержимое. Инъекции силикона непосредственно под кожу приведет к фиброзу и гранулемам, узелкам и текстурным изменениям. Гранулемы и шрамы могут возникнуть в отложенном периоде от трех недель до нескольких лет.
Случайные внутримышечные инъекции филлеров (за исключением препаратов на гиалуроновой кислоте и коллагена) неминуемо приведут к их миграции и образованию нежелательных шишек и уплотнений. По этой же причине в губы не делают уколов Radiesse: постоянные сокращения кольцевого мускула провоцируют формирование подкожных узелков.
Аллергия и гиперчувствительность
В зависимости от введенного препарата возникают различные реакции.
- Коллаген. В 1,3% случаев бычий коллаген может быть иммуногенным. В течение 10 дней после первой инъекции есть вероятность образования под кожей эриматозных уплотненных узелков. Около 1-3% пациентов все же могут испытать негативные реакции на филлер, даже при отрицательном результате кожного теста. Поэтому рекомендуется делать 2 пробы на аллергию на бычий коллаген с интервалом в 3-4 недели. Если эти симптомы не проходят самостоятельно, их легко снять с помощью оральных глюкокортикоидных гормонов.
- Филлеры на гиалуроновой кислоте. Реакция на инъекцию филлера может возникнуть как через месяц, так и через годы после инъекции. Такие явления обычно бессимптомные, в некоторых случаях гиалуроновые филлеры вызывают эритему и опухоли. Их лечат с помощью локальных инъекций кортикостероидов. Дозировка зависит от тяжести поражения, при необходимости инъекции повторяют через 4-6 недель. Некоторые специалисты применяют гиалуронидазу в надежде, что ее распад приведет к спаду побочных эффектов.
- Поли-L-молочная кислота. В ходе клинических исследований спустя 3-4 месяца после инъекций (иногда срок сокращается и до 1 месяца) Иногда введение филлеров сопровождается появлением узелков на коже. Они хорошо прощупываются, но при этом не видимы. Точная природа и механизм их образования не установлены, но чтобы их избежать, инъекции филлера нужно делать под дерму.
Сосудистые реакции на инъекции филлера
Некроз кожи в результате сжатия или закупорки сосудов – довольно редкое следствие. Наиболее часто оно случается в области надпереносья, в котором нет вспомогательного кровообращения. Иногда возникают случаи ишемии и некроза в носогубной области, ввиду анатомии сосудов в этой области. Чтобы избежать таких осложнений, рекомендуется применять более легкие филлеры для контурной пластики, вводить их медленно, постоянно перемещая иглу. Такой же побочный эффект могут вызвать инъекции собственного жира. Этого можно избежать, вводя необходимый объем филлера для контурной пластики за несколько сеансов.
Инъекция филлера: меры предосторожности
- Чтобы минимизировать нежелательные результаты, рекомендуется начинать с временных гиалуроновых филлеров. Это позволит врачу и пациенту оценить косметический эффект и принять решение о необходимости введения перманентного филлера.
- Опухолей и синяков можно избежать, прекратив прием препаратов, препятствующих свертыванию крови, а также с помощью ледяных компрессов.
- Существенное значение имеет глубина введения филлера. Применяя филлеры в косметологии, нужно учитывать рекомендации производителя и собственный опыт специалиста.
- В течение первых трех дней после процедуры следует избегать резких повторяющихся движений, чтобы не спровоцировать миграции препарата.
- Некоторые части тела и виды шрамов более склонны к образованию нежелательных эффектов. Так, например, бугорки чаще всего формируются вокруг поперечных морщин на лбу и вертикальных линий у рта. В местах с тонкой кожей, веках и области вокруг глаз, инъекционные филлеры могут легко перемещаться, поэтому инъекции сюда не производятся. Бугорки и узелки могут образоваться и в уголках глаз, тем не менее, некоторые филлеры, и здесь дают отличные результаты. Риск некроза в области надпереносья возрастает при использовании собственного жира пациента. Узкие, глубокие и вдавленные шрамы - результат ветряной оспы или акне. При их коррекции может возникнуть явление, при котором края шрама увеличиваются в объеме вместе с углубленной областью, в которую вводится препарат.
- Применяя филлеры в косметологии, иногда необходимо предварительно провести несколько тестов. Например, средства на основе бычьего коллагена должны пройти предварительный тест на аллергию.
Устранение осложнений
Серьезные опухоли и аллергические реакции, которые вызвали инъекционные филлеры, снимают с помощью оральных кортикостероидов или антигистаминных препаратов.
Пузырьки и бугорки, которые вызвали филлеры для контурной пластики, должны рассосаться самостоятельно. Если этого не происходит, инъекционные филлеры извлекают с помощью рассечения и дренажа тканей. Перманентные составы можно удалить, прибегнув к местным инъекциям кортикостероидов, хирургическим надрезам, дермабразии или лазерной шлифовке. Пузырьки на верхней губе устраняют с помощью массажа, рассечения и дренажа, локальных инъекций гормонов или хирургического вмешательства.
Как правило, боли и обесцвечивание места инъекции – результат закупорки сосудов. В таких случаях следует немедленно наложить теплый компресс, сделать массаж и нанести нитроглицериновую пасту. Если применялся гиалуроновый филлер, для его разрушения и снятия напряжения в тканях вводится гиалуронидаза.
Инъекционные филлеры: красота требует профессионализма
Есть множество способов сократить эффект или вовсе избежать возможных осложнений при введении филлеров. Безусловно, необходимо тщательно подобрать филлеры для контурной пластики. Однако, даже при крайне редких случаях побочных эффектов и правильной технике введения, есть вероятность непредвиденных последствий.
Какие возможны варианты туберкулеза легких по отношению к лекарственному лечению? Какова роль фторхинолонов в лечении туберкулеза легких?
Какие возможны варианты туберкулеза легких по отношению к лекарственному лечению?
Какова роль фторхинолонов в лечении туберкулеза легких?
Таблица. Стандартные концентрации ПТП, используемые для выявления лекарственной устойчивости МБТ
Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии четырьмя-пятью ПТП в течение 2-3 месяцев, что ведет к подавлению размножающейся микобактериальной популяции, уменьшению ее количества и предотвращению развития лекарственной резистентности. На первом этапе используется комбинация препаратов, состоящая из изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина и/или этамбутола.
Второй этап — менее интенсивной химиотерапии — проводится, как правило, двумя-тремя ПТП. Цель второго этапа — воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм микобактерий. Здесь главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью различных патогенетических средств и методов лечения.
Такой методический подход к лечению ЛЧТЛ позволяет к концу первого этапа комбинированной химиотерапии под непосредственным медицинским наблюдением абациллировать 100%, а к завершению всего курса лечения — закрыть каверны в легких у более чем 80% больных с впервые выявленным и рецидивным туберкулезом легких [5].
Намного сложнее вопрос о проведении этиотропного лечения второго варианта, к которому мы относим ЛУТЛ, вызванный лекарственно резистентными (ЛР) МБТ к одному и более ПТП и/или их сочетанию. Особенно тяжело протекает ЛУТЛ у больных с множественной ЛР МБТ к изониазиду и рифампицину, то есть к основным и самым эффективным ПТП. Поэтому поиск новых концептуальных путей повышения эффективности лечения ЛУТЛ и разработка современной методологии специфического воздействия на ЛР МБТ является одним из важнейших и приоритетных направлений современной фтизиатрии.
Развитие ЛР у МБТ к ПТП — одна из главных причин недостаточно эффективной этиотропной химиотерапии. Больные туберкулезом, выделяющие ЛР-штаммы МБТ, длительное время остаются бактериовыделителями и могут заражать окружающих ЛР-возбудителем. Чем больше число больных, выделяющих ЛР МБТ, тем выше риск распространения инфекции среди здоровых лиц и появления новых случаев заболевания туберкулезом с первичной резистентностью не только к основным, но и к резервным ПТП.
Феномен ЛР МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь количественных изменений микобактериальной популяции и изменения ряда биологических свойств МБТ, одним из которых является ЛР. В активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество ЛР-мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере уменьшения бактериальной популяции под влиянием химиотерапии изменяется соотношение между количеством ЛР и устойчивых МБТ [5]. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается. Следовательно, в клинической практике необходимо исследовать ЛР МБТ и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса в легких [5].
По определению экспертов ВОЗ [3], ЛУТЛ — это случай туберкулеза легких с выделением МБТ, резистентных к одному и более ПТП. По данным Центрального НИИ туберкулеза РАМН, у каждого второго впервые выявленного и ранее не леченного противотуберкулезными препаратами больного в мокроте выявлялись ЛР к ПТП МБТ, при этом у 27,7% из них наблюдалась устойчивость к двум основным противотуберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе частота вторичной ЛР МБТ возрастает до 95,5%.
По нашему мнению, и это составляет основу нашей концепции, для повышения эффективности лечения туберкулеза, вызванного ЛР МБТ, необходимо в первую очередь использовать ускоренные методы выявления ЛР МБТ, что позволяет своевременно изменять режим химиотерапии.
Исследование лекарственной устойчивости МБТ в настоящее время возможно по прямому и непрямому методам.
Непрямой метод определения лекарственной чувствительности МБТ требует от 30 до 60, а иногда до 90 суток, ввиду того что вначале производится посев мокроты на твердые питательные среды и только после получения культуры МБТ производят ее пересев уже на среды с добавлением ПТП. При этом коррекция химиотерапии носит отсроченный характер, как правило, уже на конечном этапе интенсивной фазы химиотерапии.
В последнее время для ускоренного определения лекарственной устойчивости нами применялся радиометрический метод с использованием автоматической системы ВАСТЕС-460 ТВ (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), которая позволяет выявлять лекарственную резистентность МБТ на жидкой среде Middlebrook 7H10 через 6-8 дней.
Не менее важно правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких и применение современных режимов химиотерапии с использованием в начале лечения комбинации из четырех-пяти основных противотуберкулезных препаратов до получения результатов лекарственной устойчивости МБТ [2]. В этих случаях существенно повышается вероятность того, что даже при наличии первичной ЛР МБТ бактериостатическое действие окажут два или три химиопрепарата, к которым чувствительность сохранена. Именно несоблюдение фтизиатрами научно обоснованных комбинированных режимов химиотерапии при лечении впервые выявленных и рецидивных больных и назначение ими только трех ПТП является грубой врачебной ошибкой, что в конечном счете ведет к формированию наиболее трудно поддающейся лечению вторичной ЛР МБТ.
Наличие у больного туберкулезом легких ЛР МБТ существенно снижает эффективность лечения, приводит к появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и летальных исходов. Особенно тяжело протекают специфические поражения легких у больных с полирезистентными МБТ, которые обладают множественной ЛР, как минимум к изониазиду и рифампицину, т. е. к основным и самым активным противотуберкулезным препаратам. ЛР МБТ имеет не только чисто клиническое и эпидемиологическое, но и экономическое значение, так как лечение таких больных резервными ПТП обходится намного дороже, чем больных с чувствительными МБТ к основным химиопрепаратам.
В этих условиях расширение списка резервных ПТП, воздействующих на ЛР МБТ, является актуальным и крайне важным для повышения эффективности лечения больных с ЛУТЛ. Кроме того, присоединение к ЛУТЛ неспецифической бронхолегочной инфекции существенным образом утяжеляет течение специфического процесса в легких, требуя назначения дополнительных антибиотиков широкого спектра. В этом плане применение антибиотиков, воздействующих как на МБТ, так и на неспецифическую патогенную бронхолегочную микрофлору, является научнообоснованным и целесообразным.
В этом плане хорошо себя зарекомендовал в России такой препарат из группы фторхинолонов, как офлоксацин (таривид) [3]. Мы же свой выбор остановили на ломефлоксацине, как препарате, который еще не столь широко применяется при лечении туберкулеза и у которого, судя по имеющимся данным, практически не выявляются побочные эффекты и крайне редко формируется ЛР возбудителей инфекционных заболеваний [2].
Ломефлоксацин (максаквин) — антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. Как и все представители производных оксихинолонкарбоновой кислоты, максаквин обладает высокой активностью против грамположительных (включая метициллин-устойчивые штаммы Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и грамотрицательных (включая Pseudomonas) микроорганизмов, в том числе по отношению к различным типам Micobacterium tuberculosis).
Механизм действия максаквина заключается в ингибировании хромосомной и плазмидной ДНК-гиразы, фермента, ответственного за стабильность пространственной структуры микробной ДНК. Вызывая деспирилизацию ДНК микробной клетки, максаквин ведет к гибели последней.
Максаквин обладает иным механизмом действия, нежели другие антибактериальные средства, поэтому к нему не существует перекрестной устойчивости с другими антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами [2].
Основной целью настоящего исследования явилось изучение клинической и микробиологической эффективности максаквина при комплексном лечении больных деструктивным ЛУТЛ, выделяющих ЛР МБТ к изониазиду, рифампицину и другим ПТП, а также при сочетании туберкулеза с неспецифической бронхолегочной инфекцией.
Под наблюдением находилось 50 больных деструктивным ЛУТЛ, выделяющих с мокротой ЛР МБТ к изониазиду, рифампицину и ряду других ПТП. Эти люди в возрасте от 20 до 60 лет составили основную группу.
В контрольную группу вошли также 50 больных деструктивным ЛУТЛ легких в той же возрастной группе, выделяющие ЛР МБТ к изониазиду, рифампицину и другим ПТП. Эти пациенты лечились только протионамидом, амикацином, пиразинамидом и этамбутолом.
У 47 больных основной группы и 49 контрольной в мокроте микробиологическими методами были выявлены различные возбудители неспецифической бронхолегочной инфекции.
Среди больных основной группы диссеминированный туберкулез был установлен у 5 человек, инфильтративный — у 12, казеозная пневмония — у 7, кавернозный — у 7 и фиброзно-кавернозный туберкулез — у 17 человек. Большинство больных (45 пациентов) имели распространенный туберкулез легких с поражением более двух долей, у 34 больных был двусторонний процесс. У всех больных основной группы в мокроте были обнаружены МБТ, как методом микроскопии по Цилю — Нильсену, так и методом посева на питательные среды. При этом у них МБТ были устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину. Необходимо отметить, что все пациенты уже ранее неоднократно и неэффективно лечились основными ПТП, и специфический процесс у них приобрел рецидивирующий и хронический характер.
В клинической картине преобладали симптомы интоксикации с высокой температурой тела, потливостью, адинамией, изменениями в крови воспалительного характера, лимфопенией, увеличенной СОЭ до 40-50 мм в час. Следует отметить наличие грудных проявлений болезни — кашель с выделением мокроты, подчас значительного количества, слизисто-гнойной, а у половины больных — гнойной, с неприятным запахом. В легких выслушивались обильные катаральные явления по типу мелко-, средне-, а подчас и крупнопузырчатых влажных хрипов.
У большинства больных преобладали клинические проявления, которые скорее укладывались в картину неспецифического бронхолегочного поражения (бронхита, острой пневмонии, абсцедирования) с частыми и практически не стихающими обострениями.
Основным возбудителем неспецифической инфекции был Streptococcus hemoliticus — у 15,3% и Staphilococcus aureus — у 15% больных. Среди грамотрицательной микрофлоры преобладал Enterobacter cloacae в 7,6% случаев. Следует отметить высокую частоту ассоциации возбудителей неспецифической бронхолегочной инфекции.
МБТ были обнаружены у всех 50 больных. У 42 человек определялось обильное бактериовыделение. У всех пациентов выделенные штаммы МБТ были устойчивы к изониазиду и рифампицину. При этом у 31 больного лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину сочеталась с другими ПТП.
Определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) максаквина проводили на лабораторных штаммах H37Rv и Academia, а также клинических штаммах (изолятах), выделенных от 30 больных, из которых 12 изолятов были чувствительны ко всем основным химиопрепаратам и 8 обладали резистентностью к изониазиду, рифампицину и стрептомицину. В опытах in vitro подавление роста лабораторных штаммов МБТ наблюдалось в зоне 57,6±0,04 до 61,8±0,02 мкн/мл, что почти в семь раз больше, чем показатели, характерные для остальных ПТП .
Таким образом, в ходе микробиологических исследований было установлено выраженное бактериологическое действие максаквина на МБТ, при этом более выраженный эффект наблюдался при его воздействии на лекарственно чувствительные штаммы и изоляты. Однако при повышенных концентрациях максаквина эффект также заметен при воздействии на полирезистентные МБТ, устойчивые к основным ППТ.
Лечение максаквином проводилось у всех 50 больных основной группы в разработанной нами комбинации с другими резервными препаратами: протионамидом, амикацином, пиразинамидом и этамбутолом.
Максаквин назначали в дозе 800 мг в сутки перорально однократно в утренние часы сразу вместе с другими противотуберкулезными препаратами для создания максимальной суммарной бактериостатической концентрации в крови и очагах поражения. Доза максаквина выбрана с учетом микробиологических исследований и соответствовала МИК, при которой отмечалось существенное подавление роста МБТ. Терапевтический эффект определяли через месяц — для оценки воздействия его на неспецифическую патогенную бронхолегочную микрофлору и через два месяца — для оценки воздействия на полирезистентные МБТ. Длительность курса лечения резервными химиопрепаратами в сочетании с максаквином составляла два месяца.
Через месяц комплексного лечения было отмечено значительное улучшение состояния больных основной группы, что проявлялось в уменьшении количества мокроты, кашля и катаральных явлений в легких, снижении температуры тела, при этом более чем у двух третей больных — до нормальных цифр.
У всех больных к этому сроку в мокроте перестал определяться рост вторичной патогенной бронхолегочной микрофлоры. К тому же у 34 больных значительно уменьшилась массивность выделения микобактерий туберкулеза. Практически у всех больных нормализовались анализы крови.
Следует отметить, что у 28 пациентов рентгенологически через месяц лечения максаквином в сочетании с протионамидом, амикацином, пиразинамидом и этамбутолом отмечалось частичное рассасывание специфических инфильтративных изменений в легких, а также существенное уменьшение перикавитарной воспалительной реакции. Это позволило применить на данном этапе искусственный пневмоторакс, который является обязательным методом в лечении ЛУТЛ и составляет вторую и не менее важную часть нашей концепции повышения эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих полилекарственнорезистентные МБТ.
При анализе эффективности специфического действия комбинации резервных противотуберкулезных препаратов в сочетании с максаквином на полирезистентные МБТ при лечении 50 больных основной группы мы делали основной акцент на показатель прекращения бактериовыделения, как по микроскопии мокроты по Цилю — Нильсену, так и по посеву на питательные среды через два месяца после химиотерапии.
Анализ частоты прекращения бактериовыделения у больных основной и контрольной группы через два месяца лечения показал, что у пациентов, получавших максаквин в сочетании с протионамидом, амикацином, пиразинамидом и этамбутолом, прекращение бактериовыделения было достигнуто в 56% случаях. В контрольной группе больных, не получавших максаквина, — только в 30% случаев.
Следует отметить, что у остальных больных основной группы за этот период времени существенно уменьшилась массивность выделения МБТ.
Инволюция локальных изменений в легких у 50 больных контрольной группы также шла более замедленными темпами, и только у 25 больных к концу второго месяца удалось достичь частичного рассасывания перикавитарной инфильтрации и применить к ним искусственный пневмоторакс. К 39 из 50 пациентов основной группы был применен искусственный пневмоторакс в течение 1,5-2 месяцев, и 17 из них удалось достигнуть закрытия каверн в легких. 11 оставшихся больных, имеющих противопоказания к проведению искусственного пневмоторакса, в этот период были подготовлены к плановому оперативному вмешательству.
При определении лекарственной устойчивости МБТ к максаквину через два месяца лечения у больных основной группы только в 4% случаев была получена вторичная лекарственная устойчивость, сформировавшаяся в процессе двухмесячной химиотерапии, что в конечном итоге потребовало его отмены и замены на другой химиопрепарат, к которому МБТ сохранили свою чувствительность.
К концу второго месяца у 4% больных отмечались явления непереносимости максаквина — в виде диспепсических явлений и диареи, связанной с дисбактериозом, аллергических кожных проявлений и эозинофилии до 32%, что привело к полной отмене препарата. Во всех остальных случаях при двухмесячном ежедневном применении максаквина в суточной дозе 800 мг побочных явлений не отмечалось.
Проведенная после окончания курса лечения максаквином комбинированная химиотерапия резервными препаратами и динамическое наблюдение за этими же больными показали, что достигнутый ко второму месяцу положительный результат в абациллировании мокроты оказал положительное влияние и на конечный результат излечения больных с ЛУТЛ.
Таким образом, применение максаквина в дозе 800 мг в сутки в сочетании с протионамидом, амикацином, пиразинамидом и этамбутолом у больных деструктивным ЛУТЛ с сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекцией показало его достаточную эффективность как антибиотика широкого спектра, воздействующего на грамотрицательную и грамположительную микрофлору, и препарата, действующего на туберкулезное воспаление.
Максаквин с полной уверенностью может быть отнесен к группе резервных ПТП. Он эффективно действует не только на МБТ, чувствительные ко всем ПТП, но и на ЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину, что и обусловливает целесообразность его назначения таким больным. Тем не менее максаквин не следует рассматривать как основной препарат в схемах лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких, он должен оставаться в резерве и применяться только при ЛУТЛ и сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекции.
Для изониазида это составляет 1 мкг/мл, для рифампицина — 40 мкг/мл, стрептомицина — 10 мкг/мл, этамбутола — 2 мкг/мл, канамицина — 30 мкг/мл, амикацина — 8 мкг/мл, протионамида (этионамида) — 30 мкг/мл, офлоксацина (таривида) — 5 мкг/мл, циклосерина — 30 мкг/мл и для пиразинамида — 100 мкг/мл.
Литература
1. Лечение туберкулеза. Рекомендации для национальных программ. ВОЗ. 1998. 77 с.
2. Мишин. В. Ю., Степанян И. Э. Фторхинолоны в лечении туберкулеза органов дыхания // Русский медицинский журнал. 1999. № 5. С. 234-236.
3. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза. ВОЗ. 1998. 47 с.
4. Хоменко А. Г., Мишин В. Ю., Чуканов В. И. и др. Эффективность применения офлоксацина в комплексном лечении больных туберкулезом легких, осложненным неспецифической бронхолегочной инфекцией // Новые лекарственные препараты. 1995. Вып. 11. С. 13-20.
5. Хоменко А. Г. Современная химиотерапия туберкулеза // Клиническая фармакология и терапия. 1998. № 4. С. 16-20.
Патология опорно-двигательного аппарата и остеоартрит в частности остаются частой причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторном звене. Среди разных суставов самым страдающим считается коленный – на него приходится до 25% всех поражений опорно-д
Abstract. Pathology of the musculoskeletal system and osteoarthritis, in particular, remain a frequent reason for seeking outpatient care. Among the various joints, the knee joint is considered the most affected - it accounts for up to 25% of all lesions of the musculoskeletal system, which is associated with its supporting function and frequent traumatic injury. The growing popularity of outdoor activities, the development of playing and extreme sports leads to an increase in the frequency of injuries of the knee joint, ligamentous apparatus, as well as intra-articular injuries. It is traumatization that is recognized as one of the leading causes of subsequent osteoarthritis. The article offers brief algorithms for the diagnosis and treatment of osteoarthritis for use at the outpatient stage of medical care. Attention is paid to the use of hyaluronic acid preparations, an analysis of the literature data is carried out, the prospects for the use of such therapy in a complex of therapeutic measures are assessed. Hyaluronic acid is a natural component of synovial fluid that serves as a lubricant for articular surfaces and provides a range of protective and regulatory effects. Hyaluronic acid introduced from the outside takes on the load, replenishing the missing functions of the synovial fluid, which allows us to consider such use as prosthetics of insufficient joint function. Hyaluronic acid preparations are a fast-acting local remedy to improve the function of the affected joint and relieve pain, which is important to keep patients active. These effects are due to the rheological features of hyaluronic acid, which not only improve lubricating properties and sliding in the affected joint, but also protect the articular cartilage from shock loads. The industrially obtained hyaluronic xylote has been successfully used in the treatment of osteoarthritis for more than 30 years. For citation: Shamuilova M. M., Sediakina I. V., Knorring G. Yu. Modern approaches to the treatment of joint pathology: the value of hyaluronic acid // Lechaschi Vrach. 2021; 11 (24): 67-72. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.011
Резюме. Патология опорно-двигательного аппарата и остеоартрит в частности остаются частой причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторном звене. Среди разных суставов самым страдающим считается коленный – на него приходится до 25% всех поражений опорно-двигательной системы, что связано с его опорной функцией и частым травматическим поражением. Рост популярности активного отдыха, развитие игровых и экстремальных видов спорта приводят к росту частоты травм коленного сустава, связочного аппарата, а также внутрисуставных повреждений. Именно травматизация признается одной из ведущих причин последующего остеоартрита. Статья предлагает краткие алгоритмы диагностики и терапии остеоартрита для применения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи. Уделено внимание применению препаратов гиалуроновой кислоты, проведен анализ литературных данных, оценены перспективы применения подобной терапии в комплексе лечебных мероприятий. Гиалуроновая кислота является натуральным компонентом синовиальной жидкости, она служит в качестве смазки суставных поверхностей и обеспечивает ряд защитных и регуляторных эффектов. Вводимая извне гиалуроновая кислота берет на себя нагрузку, восполняя недостающие функции синовиальной жидкости, что и позволяет считать такое применение протезированием недостаточной функции сустава. Препараты гиалуроновой кислоты — быстродействующие локальные средства для улучшения функции пораженного сустава и купирования болевого синдрома, что важно для поддержания активности пациентов. Данные эффекты обусловлены реологическими особенностями гиалуроновой кислоты, которые позволяют не только улучшить смазывающие свойства и скольжение в пораженном суставе, но и обеспечивают защиту суставного хряща от ударных нагрузок. Полученная промышленным способом гиалуроновая кислота уже более 30 лет успешно применяется в лечении остеоартрита.
Болевой синдром в суставах остается актуальной медицинской и социальной проблемой не только для терапевтов, но и врачей многих специальностей [1]. По данным НИИ ОЗММ Департамента здравоохранения г. Москвы в структуре общей заболеваемости взрослого населения (18 лет и старше) за 2017-2018 гг. заболевания костно-мышечной системы занимали третье место и составляли 10% заболеваемости в столице; в структуре заболеваемости населения старше трудоспособного возраста (женщины старше 55 лет и мужчины – старше 60 лет) эти заболевания занимают второе место (11,1%) после болезней системы кровообращения (34,3%).
Заболевания костно-мышечной системы входят и в тройку причин инвалидизации не только в РФ, но и в развитых странах, что подчеркивает их социальное значение 4. Остеоартрит (ОА) признается самым распространенным из хронических поражений суставов и причиной инвалидизации сотен миллионов людей во всем мире [4, 5]. Среди разных суставов самым страдающим считается коленный – на него приходится до 25% всех поражений опорно-двигательной системы, что связано с его опорной функцией и частым травматическим поражением [6]. Рост популярности активного отдыха, развитие игровых и экстремальных видов спорта приводят к росту частоты травм коленного сустава, связочного аппарата, а также внутрисуставных повреждений [7]. Именно травматизация признается одной из ведущих причин последующего ОА.
Патогенез ОА характеризуется деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающей при макро- и микроповреждениях, с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление, потеря нормальной функции сустава), имеющими отличия в зависимости от причинных факторов, но в целом развивающимися по сходным патоморфологическим механизмам [8]. В последние годы предложена концепция фенотипирования ОА в зависимости от патогенетических особенностей его возникновения и развития (рис. 1) [9].
Диагностика ОА не представляет сложностей и основана на клинико-анамнестических и физикальных данных:
- повышенные нагрузки, избыточный вес, нарушения статики (в т. ч. плоскостопие);
- общее самочувствие обычно не страдает;
- утренняя скованность до 30 минут (кроме тазобедренного сустава);
- боль (стартовая, после физической нагрузки);
- боль или дискомфорт при вставании из положения сидя или при ходьбе, особенно по лестнице (вниз);
- боль при стоянии на коленях или ходьбе по неровной дороге;
- боль возникает, если приходится сидеть более 2 часов не вставая;
- боль возникает при попытке сесть в низкое кресло и/или машину.
Данных физикального обследования:
- изменение конфигурации сустава (припухлость – синовит, киста Беккера);
- крепитации;
- деформации.
Данных инструментальной диагностики:
- рентгенография, МРТ;
- ультразвуковое исследование;
- артроскопия.
Рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и заострение мыщелков большеберцовой кости (рис. 2).
При этом проведение инструментальных обследований не является обязательным: ревматологические сообщества (например, EULAR, 2010) указывают, что у людей старше 40 лет с болью в коленном суставе, возникающей при нагрузке, c непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными признаками ОА, выявляемыми при осмотре (ограничение движений, крепитация, костные разрастания), диагноз ОА коленного сустава может быть установлен при отсутствии рентгенологического исследования.
Показания к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первичном обращении пациента:
- молодой возраст;
- травма, предшествовавшая появлению боли в суставе (для исключения перелома);
- интенсивная боль в суставе даже при установленном диагнозе ОА;
- значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно при одностороннем поражении;
- выраженное уменьшение объема движений в суставе;
- неэффективность адекватной консервативной терапии.
При первичной медицинской помощи пожилым больным с типичной болью в коленном суставе (характерной для ОА) для назначении лечения по поводу ОА рентгенологического подтверждения диагноза не требуется [5, 9, 10].
Лабораторные показатели не являются специфичными при ОА, однако их назначают для:
- дифференциального диагноза (при ОА не выявляются воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают ревматоидный фактор, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме);
- оценки возможных противопоказаний перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы);
- для выявления воспаления необходимо исследовать СОЭ и С-реактивный протеин. СОЭ может повышаться не более 20 мм/ч; умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне ОА. Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании. Для ОА не характерно повышение острофазовых белков, маркеров воспаления;
- исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. Для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм 3 .
Основными принципами терапии ОА признаются 12:
- формирование верного представления у больного о заболевании и навыков управления им путем изменения образа жизни, регулярных физических упражнений, ориентированных на поддержание функции и защиту суставов;
- уменьшение боли;
- улучшение функционального состояния суставов;
- предотвращение дальнейшего разрушения суставного хряща, деформаций суставов и инвалидизации больного;
- повышение качества жизни больных;
- профилактика побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний.
Таким образом, многих из формулируемых целей терапии ОА можно достичь применением натуральных биологических препаратов (средств медицинского назначения) – протезов синовиальной жидкости. Самым широко применяемым компонентом является гиалуроновая кислота (ГК), входящая в состав многочисленных средств.
Основные свойства гиалуроновой кислоты
Препараты ГК — быстродействующее локальное средство для улучшения функции пораженного сустава и купирования болевого синдрома, что важно для поддержания активности пациентов. Данные эффекты обусловлены реологическими особенностями ГК, которые позволяют не только улучшить смазывающие свойства и скольжение в пораженном суставе, но и обеспечивают защиту суставного хряща от ударных нагрузок 16. Полученная промышленным способом ГК уже более 30 лет применяется в лечении ОА [16].
ГК является натуральным компонентом синовиальной жидкости, она служит в качестве смазки суставных поверхностей и обеспечивает ряд защитных и регуляторных эффектов (рис. 3).
Известно, что при ОА снижены количество, вязкость и эластичность синовиальной жидкости вместе с концентрацией ГК; показано, что при развитии ОА коленного сустава снижается концентрация ГК в синовиальной жидкости вместе со степенью ее полимеризации вследствие действия ионов супероксидов и снижения синтеза ГК, обусловленного воспалением [13, 16, 17]. Вводимая извне ГК берет на себя нагрузку, восполняя недостающие функции синовиальной жидкости, что и позволяет считать такое применение протезированием недостаточной функции сустава. Внутрисуставное обогащение синовиальной жидкости инъекциями ГК (вискосупплементация) способствует улучшению или восстановлению вязкоупругих свойств естественной синовиальной жидкости. ГК отвечает за вязкоупругие свойства синовиальной жидкости, таким образом, вязкоэластичное протезирование позволяет компенсировать недостаточность ГК в синовиальной жидкости или снижение ее вязкости, смягчить внешние нагрузки на сустав, обеспечивает смазывание, восстановление упругости и вязкости, амортизацию, увлажнение и обволакивание суставных поверхностей, покрывая смазывающим защитным слоем хрящ и рецепторы синовии 19. Это помогает увеличить объем движений и обеспечивает механическую защиту тканей полости сустава, что в свою очередь может улучшать течение остеоартроза/ОА и других дегенеративно-дистрофических и посттравматических патологий суставов [15, 16, 19, 20].
Разнообразные биологические эффекты ГК определяют, почему внутрисуставные введения ГК обеспечивают не только улучшение биомеханических функций синовиальной жидкости, обуславливают нейтрализацию провоспалительных ферментов и нейропептидов, вызывающих боль. Для препаратов ГК показан широкий спектр эффектов, помимо повышения вязкоупругих свойств синовиальной жидкости: противовоспалительный, обезболивающий, а также анаболический, обеспечивающий улучшение трофики хряща 25. Противовоспалительное действие ГК хорошо изучено: показано блокирование провоспалительных цитокинов, снижение продукции простагландина Е2 и брадикинина, ингибирование матриксных металлопротеиназ и аггреканаз; фрагменты ГК, связываясь в месте повреждения с рецепторами CD44, RHAMM, LYVE-1, TLR2 и TLR4 иммунокомпетентных клеток (моноцитов, макрофагов, Т-лимфоцитов и др.), также приводят к торможению синтеза провоспалительных цитокинов (макрофагальных воспалительных белков: МВБ-1a и МВБ-1b; интерлейкинов ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-17 и фактора некроза опухолей ФНО-α) [26, 27]. Структурно-модифицирующее действие ГК на соединительную ткань сустава обусловлено активированием факторов роста: трансформирующего (TGF-β) и фибробластного (FGF), что приводит не только к торможению разрушения хряща и стимуляции синтеза эндогенной ГК, но и препятствует деструкции субхондральной кости [28, 29]. Следовательно, вискосупплементация с помощью ГК, за счет подавления воспаления, замедления деструкции, улучшения трофики хряща, позволяет не только достичь симптоматического эффекта (уменьшение боли и тугоподвижности сустава), но и воздействовать на патогенез заболевания.
Проведено много исследований, подтверждающих положительный эффект ГК при ОА, как в виде отдельных работ, в том числе плацебо-контролируемых и рандомизированных [21-23, 31-33], так и метаанализов и обзоров 35. Результаты этих исследований позволили включить применение ГК в различные руководства, рекомендации и гайдлайны, например, Европейского общества по изучению клинических и экономических аспектов ОА и остеопороза (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO) (уровень доказательности 1В) [39]; Европейской противоревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) (уровень доказательности 1В) [40]; Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) [41]; Международного общества по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) [42] и Ассоциации ревматологов России (АРР) [43].
Новые подходы: концентрация и молекулярный вес гиалуроновой кислоты
Показания к применению:
- ОА и другие дегенеративно-дистрофические и посттравматические поражения коленных, тазобедренных и других синовиальных суставов;
- восстановление свойств синовиальной жидкости при ортопедической хирургии суставов, а также у лиц, имеющих повышенные нагрузки на поврежденные суставы.
К преимуществам данного продукта следует отнести:
- Оптимальную для активации хондроцитов молекулярную массу ГК около 1,9 мДа [50]. Запускает процесс вискоиндукции, смазывает и питает хрящ.
- Отлично подходит для реабилитации после травм, для терапии на ранних стадиях ОА [51].
- В отличие от конкурентов срок годности – 3,5 года.
- Экологически безопасен, полностью биодеградируемая упаковка.
- Двойная стерилизация паром по технологии double sterile barrier system. Стерилизуется не только шприц, но и окружающая среда шприца в блистере.
Произведен в Германии из французской субстанции HTL S.A.S.
Наконец, следует отметить, что ГК в составе Флексотрон® Cоло получают методом бактериального синтеза ГК. В настоящее время признано, что ГК бактериального происхождения является более безопасной, поскольку она вызывает меньшее количество аллергических реакций [13]. Кроме того, метод синтеза ГК из бактерий проводится с меньшими затратами, что в итоге сказывается на стоимости лечения.
Таким образом, Флексотрон® Cоло открывает новые возможности терапии и реабилитации при ОА и других дегенеративно-дистрофических и посттравматических поражениях коленных и иных синовиальных суставов, обеспечивая восстановление свойств синовиальной жидкости при ортопедической хирургии суставов, а также у лиц, имеющих повышенные нагрузки на поврежденные суставы.
Препарат вводится в полость сустава по стандартным методикам, учитывая анатомические особенности пациента. Введение в полость сустава должно быть прекращено при возрастании боли во время инъекции. Возможно одновременное лечение нескольких суставов. Допускаются повторные циклы лечения. Предварительно заполненный шприц объемом 2 мл предназначен для лечения коленного, тазобедренного, плечевого и голеностопного суставов. На цикл лечения может быть рекомендована следующая периодичность введения Флексотрон® Соло: 1-2 инъекции, повторное введение через несколько месяцев (по индивидуальному состоянию).
Ведение пациентов с ОА должно учитывать частую коморбидность, фенотип артрита и риски применения системных противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Препараты ГК расширяют возможности симптоматического и патогенетического лечения этой непростой в плане курации категории больных. 2924.jpg
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1
Сведения об авторах:
Information about the authors:
Современные подходы к лечению патологии суставов: роль гиалуроновой кислоты/ М. М. Шамуилова, Ю. В. Седякина, Г. Ю. Кнорринг
Для цитирования: Шамуилова М. М., Седякина Ю. В., Кнорринг Г. Ю. Современные подходы к лечению патологии суставов: роль гиалуроновой кислоты // Лечащий Врач. 2021; 11 (24): 67-72. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.011
Теги: коленный сустав, травмы, воспаление, комплексная терапия
Для применения в косметологии и эстетической медицине используются гели на основе гиалуроновой кислоты, которые вводят в ткани кожи. Несмотря на то, что процедура эта безопасна, а современные препараты отличаются высоким качеством, есть для использования филлеров противопоказания, а также специальные рекомендации для избегания осложнений и побочных эффектов.
В современных филлерах используется гипоаллергенная биодеградируемая очищенная гиалуроновая кислота, поэтому аллергия на филлер встречается крайне редко. Как правило, аллергические реакции связаны с некачественным препаратом – такое, к сожалению, случается при пользовании услугами непроверенных клиник или косметологов.
Безусловными противопоказаниями к филлерам являются:
- беременность и кормление грудью;
- кожные заболевания, воспаления, высыпания в области проведения процедуры;
- обострение герпеса и других вирусных инфекций;
- аутоиммунные заболевания;
- нарушения свертываемости крови.
Еще одним противопоказанием являет прием антикоагулянтов (в этом случае за несколько дней до процедуры прием этих препаратов необходимо прекратить) и при наличии в зоне инъекций других препаратов (на основе биополимеров или силикона).
Обо всех противопоказаниях для введения филлеров рассказывает врач-косметолог на предварительной консультации перед процедурой. В клинике на Комарова вам не только расскажут о противопоказаниях и возможных побочных эффектах филлеров, но и помогут выбрать наилучший препарат для решения ваших задач, расскажут о том, как избежать осложнений, научат ухаживать за кожей после контурной пластики и расскажут, как максимально продлить эффект от введения филлеров. В этой клинике используются качественные филлеры, не вызывающие аллергии и побочных эффектов, а опыт и квалификация врачей позволяют проводить процедуры с наименьшим дискомфортом для пациентов.
Побочные эффекты филлеров
Побочные эффекты филеров, как правило – это припухлость, краснота, небольшие синяки и отеки в месте введения препарата. Это нормальная реакция организма на инъекционное вмешательство. Эти побочные эффекты проходят через 3-7 дней, поэтому из-за них беспокоиться не стоит. Чтобы избежать сильных отеков, после введения геля несколько дней воздержитесь от приема алкоголя, жирной, горячей пищи, а также соленых и копченых блюд.
Однако если эти симптомы не уходят, а, наоборот, усиливаются, следует обратиться к врачу.
При недостаточном соблюдении гигиенических правил или при введении филлеров во время обострения герпеса возможна обширная инфекция, которая может вызвать появление гнойников, воспаления, сильного раздражения в области инъекций.
Совместимость филлеров
Не рекомендуется применение филлеров во время месячных из-за снижения болевого порога в этот период и повышения склонности к образованию синяков, отеков и гематом.
Не рекомендуется совмещать инъекции филлеров и антибиотики. Если вы проходите лечение антибиотиками, обязательно сообщите об этом врачу на консультации перед контурной пластикой.
Филлеры можно сочетать с ботоксом или диспортом – однако, скорее всего, между процедурами придется сделать перерыв 7-10 дней. Например, сначала ввести ботокс, а через неделю – филлеры.
После инъекций необходимо воздерживаться от посещения сауны и бани, от косметических процедур (в течение пары недель), несколько дней избегать физических нагрузок и механического воздействия на область инъекций (это касается массажа, растираний и т.д.).
Филлеры и возраст
Еще один часто возникающий вопрос о филлерах – с какого возраста можно делать инъекции? Не существует строгих ограничений по применению препаратов гиалуроновой кислоты – их можно использовать и в 25 лет, и в 50. Конечно же, нежелательно делать инъекции филлеров в период роста организма – то есть примерно до 21 года.
Филлеры при беременности
Филлеры во время беременности и грудного вскармливания применять противопоказано – во-первых, из-за повышенной склонности к отекам, во-вторых, из-за изменившегося гормонального фона. Кроме того, несмотря на теоретически подтвержденную безопасность препаратов и инъекций, нет клинических исследований, которые доказали бы безопасность процедур для беременных и кормящих женщин, поэтому состояние беременности и лактации является противопоказанием для введения филлеров.
Читайте также: