Гиповолемия при кишечных инфекциях

Обновлено: 19.04.2024

Странное дело: о мире простейших практически невозможно рассказать в двух словах – писать приходится много. Вопреки своему названию, эти микроорганизмы весьма сложны, разнообразны, неисчерпаемо интересны, а порой уникальны.

Некоторые смертельно опасны.

Но дело даже не в миграционных потоках. Сам мир изменился, став совсем маленьким, тесным и круглым. Расстояний больше нет. Приходится узнавать о болезнях, которые раньше не всякому-то специалисту были известны, и читать о возбудителях этих инфекций, уповая на всемогущество антибиотиков да на собственный иммунитет.

Иммунитет у Homo Sapiens хоть и силен, да не абсолютен; к тому же подрываем мы его сами, подрываем на каждом шагу, прекрасно зная, – чем. Жизнь у нас такая, и такая уж у нас цивилизация…

В подцарство простейших (protozoa) выделены одноклеточные эукариоты, т.е. микроорганизмы, имеющие в строении одно или несколько клеточных ядер. Этим они отличаются от бактерий (прокариотов, доядерных и безъядерных одноклеточных) и от вирусов, которые являются неклеточной формой органики (если считать органикой упакованные сгустки рибонуклеиновых молекул).

Большинство простейших отличается также:

сложным многофазным жизненным циклом;
способностью размножаться как бесполым делением с рекомбинацией ДНК (подобно бактериям), так и более совершенным, с генетической точки зрения, гаметогенезом (с образованием предзародышевых половых клеток-гамет);
наличием органоидов (ложноножки-псевдоподии, жгутики, цитостомы, реснички, мембраны и т.д.);
гетеротрофным питанием (могут паразитировать в макроорганизме, поглощая его клетки; или питаются детритными, разлагающимися органическими массами, т.е. ведут сапротрофный образ жизни; либо же охотятся и пожирают другие микроорганизмы);
способностью как к одиночному, так и колониальному существованию;
размерами (эта характеристика широко варьирует у всех мельчайших, но в среднем протозоа в тысячи раз больше вирусов и на порядок больше бактерий; некоторые простейшие видны невооруженным глазом, достигая нескольких миллиметров в размерах, а отдельные гигантские многоядерные виды вырастают до 10-15 см, оставаясь при этом одноклеточными и соответствуя всем критериям протозойного подцарства).

Впадать в тоскливо-обреченный ужас, конечно, не стоит. Все-таки Homo Sapiens неизмеримо сложнее (в этом его слабость), изобретательнее и умнее – в этом сила. Знать, понимать, соблюдать разумную осторожность и принимать адекватные меры – необходимо. Ниже перечислены и очень кратко описаны лишь самые распространенные протозойные паразитозы. Большинству из них на сайте Лахта Клиники посвящены также отдельные статьи; остальные заболевания этой категории, если понадобится, подробно рассмотрим в будущем.

Малярия, она же болотная лихорадка. Исторически первое заболевание, в отношении которого была установлена протозойная этиология. По уровню летальности занимает пятое место среди всех инфекционных болезней и первое место среди паразитарных (от малярии погибает примерно три миллиона человек в год). Вызывается плазмодиями класса Sporozoa; на сегодняшний день патогенность обнаружена у пяти видов из более чем двухсот.

Распространяется промежуточными хозяевами, – комарами-анофелесами; передается также через зараженный шприц, при переливании крови и трансплацентарно (плоду от инфицированной матери). Помимо собственно лихорадки, приводит к тяжелым, жизнеугрожающим полиорганным осложнениям. Иммунитет вырабатывается лишь частично. Вакцины и средства профилактики в настоящее время находятся на стадии разработки, лабораторных экспериментов и клинических испытаний.

Амебиаз. Вызывается несколькими видами внутритканных паразитов рода амеб. Встречается в тяжелых церебральных, легочных, печеночных, кожных и других клинических формах, однако наиболее распространенным является кишечный амебиаз (амебная дизентерия, амебный колит), вызываемый Entamoeba histolytica. Второе по летальности протозойное заболевание. Распространяется фекально-оральным путем, через зараженную воду и немытые руки. Иммунитет к амебным инвазиям не формируется. Инфицировано не менее полумиллиарда человек, у каждого десятого из заражаемых развивается клинически значимая симптоматика.

Токсоплазмоз. Вызывается единственным известным на сегодняшний день представителем рода токсоплазмы – Toxoplasma Gondii, мелким внутриклеточным паразитом. Окончательный хозяин, в организме которого токсоплазма размножается гаметогенезом и образует способные к активизации цисты, – семейство кошачьих. Человечество как один из промежуточных носителей инфицировано на 40-70%. Подавляющее большинство случаев острого токсоплазмоза протекает бессимптомно, с формированием стойкого пожизненного иммунитета. Вместе с тем, для лиц с выраженным иммунодефицитом токсоплазма смертельно опасна. Кроме того, при первичном заражении беременной женщины инфицируется и плод: в этом случае со стопроцентной вероятностью нарушается внутриутробное развитие, что приводит к тяжелейшим поражениям центральной нервной и других систем организма, – либо врожденным, либо проявляющимся в детском возрасте. Даже в случае своевременной диагностики на этапе гестации – лечение малоэффективно.

Трихомониаз. Вызывается видом Trichomonas vaginalis, урогенитальным паразитом из рода трихомонад класса жгутиковых. Реальная распространенность неизвестна, оценивается на уровне трехсот миллионов человек, однако с учетом пассивного носительства мужчинами доля инфицированных, по-видимому, гораздо больше. Передается половым путем или от беременной матери к плоду. Является наиболее частым ЗППП в мире, при этом наиболее контагиозным и наиболее вирулентным. Чаще всего обнаруживается в составе комбинированных инфекций, потенцирует патогенность папилломавируса и других вирусных инвазий. При хронизации и длительном течении вызывает ряд тяжелых осложнений со стороны репродуктивной системы. Повышает риск рака шейки матки, преждевременных родов и, даже если роды происходят в срок, дефицита массы тела у новорожденного.

Условным патогеном является также кишечная трихомонада, способная при определенных условиях вызывать соответствующую симптоматику.

Лямблиоз (гиардоз, жиардоз). Вызывается кишечным паразитом Giardia intestinalis из класса жгутиковых. Распространяется преимущественно фекально-оральным путем, а также бытовым и через воду, в том числе водопроводную (поскольку возбудитель устойчив к хлору). Инфицирована, как минимум, треть человечества, в большинстве бессимптомно или малосимптомно. Иммунитет не вырабатывается. Лямблии (жиардии) колонизируют тонкий кишечник, вызывая клинику гастроэнтерита, астенический синдром, снижение массы тела. Способы паразитирования изучены не полностью, равно как не до конца прояснены этиопатогенетические механизмы: способность вызывать осложнения в желчевыводящих путях опровергнута, риск осложнений со стороны кожи, иммунной системы и т.д. в настоящее время изучается и обсуждается.

Бабезиоз (бабезиеллёз). Вызывается внутриклеточным паразитом Babesia из отряда пироплазмид (в той или иной степени патогенны более 100 видов). Клинически проявляется лихорадочным симптомокомплексом, нарушениями состава крови, поражением печени. Инфицируется, в основном, крупный рогатый скот, однако во второй половине ХХ века стали регистрироваться случаи заболевания у человека. Точная распространенность неизвестна, этиопатогенез изучен недостаточно. Распространяется через укусы клещей.

Лейшманиоз. Эндемичное (регионально-зависимое) протозойное заболевание, распространенное в тропиках и субтропиках. Вызывается более чем 20 видами внутриклеточного паразита Leishmania, передается, в основном, через укусы москитов. Инфицировано не менее 12 млн человек. Встречается в кожной, кожно-слизистой и висцеральной (поражение внутренних органов) формах; при осложненном хроническом или тяжелом остром течении заболевание результирует фатально.

Гиповолемия – это состояние характеризующееся снижением объема крови в организме человека. Гиповолемия может развиваться на фоне различных нарушений и проблем со здоровьем, но все они сопровождаются потерей жидкости, либо ее выходом из кровеносного русла в окружающие ткани.

В норме, у здорового мужчины в организме должно циркулировать 70 мл крови на каждый килограмм веса. Для женщин этот показатель составляет 66 мл. Лишь когда сосуды наполнены кровью как положено, в организме поддерживается нормальный уровень артериального давления. Если объемы этой жизнеобеспечивающей жидкости снижаются, то давление начинает падать, у человека развивается гипотония, ткани страдают от кислородного голодания, работа всех внутренних органов нарушается.

В организме человека вода присутствует практически везде, а не только в сосудистом русле. Ее называют внеклеточной жидкостью. Она необходима для обеспечения питания тканей и для нормализации обменных процессов в ней. Кровь и внеклеточная жидкость имеют взаимосвязь, поэтому потеря организмом воды обязательно скажется на объемах и концентрации крови.

Жидкая часть крови называется плазмой, остальной ее объем представлен тромбоцитами, эритроцитами и лейкоцитами. В зависимости от вида гиповолемии будет различаться соотношение клеточной и плазменной составляющей крови. В результате, общие объемы циркулирующей крови в организме снижаются, также способны нарушаться пропорции между ее основными составляющими элементами (плазмой и клетками крови).

Безусловно, все врачи знакомы с таким понятием, как гиповолемия. Однако до настоящего времени отсутствует четкая схема выявления данного нарушения, что существенно затрудняет диагностический процесс. Это же особенность касается лечения гиповолемии. Поэтому зачастую пациенту назначают необоснованное переливание крови, что может навредить здоровью человека. Врач, прежде чем назначить лечение, должен выявить причину, приведшую к гиповолемии и четко разграничить это понятие с обезвоживанием организма.

Следует учитывать, что выраженная гиповолемия способна приводить к развитию шоковых состояний, которые несут угрозу жизни человека. Поэтому иногда решение о способе оказания первой помощи больному нужно принимать очень быстро. В противном случае не удастся сохранить ему жизнь.

Этиология и патогенез гиповолемии

Что может происходить в организме при гиповолемии:

Уровень протеинов и электролитов в жидкой составляющей крови и во внеклеточном пространстве изменяется.

Периферические сосуды расширяются, за счет чего увеличивается емкость сосудистого русла в целом.

Гиповолемия может развиваться из-за непосредственного выведения из организма кровяных телец и плазмы.

Причины гиповолемии могут быть следующие:

Кровотечение, сопровождающееся кровопотерями.

Развитие ожоговой болезни.

Развитие обезвоживания на фоне поражения организма кишечной инфекцией.

Патологический или физиологический гемолиз.

Рвота во время беременности, спровоцированная токсикозом.

Обильное выделение мочи при заболеваниях почек.

Сахарный и несахарный диабет.

Отсутствие возможности потреблять воду, например, при столбняке или бешенстве.

Передозировка некоторыми лекарственными препаратами. В плане развития гиповолемии особую настороженность следует проявлять в отношении диуретиков.

Когда объемы крови в организме снижаются, это приводит к различным нарушениям в организме. Сперва он пытается компенсировать их собственными силами, а затем эти нарушения приводят к необратимым последствиям. Их невозможно будет скорректировать даже путем терапевтических мероприятий. Поэтому гиповолемия должна устраняться сразу после ее обнаружения.

Емкость сосудистого русла и объемы крови – это два понятия, которые в организме человека существуют в плотной связке. При изменениях объема жидкости, сосудистое русло изменяет свою емкость, чтобы компенсировать ее недостаток или переизбыток. Если в организме объем крови снижается, то он реагирует на это спазмом капилляров, что позволяет восполнить ее запасы в крупных сосудах. Таким образом он компенсирует (полностью, либо частично) наступившую гиповолемию.

При аллергии и отравлениях, когда объемы крови не меняются, происходит увеличение сосудистого русла, таким образом организм тоже пытается компенсировать относительную гиповолемию. Ведь на фоне этих реакций возврат венозной крови к сердцу уменьшается. Это грозит нарушением его работы и кислородным голоданием тканей.

Гиповолемия может развиваться при патологиях эндокринной и мочевыделительной системы. Объемы крови уменьшаются по причине обильного выведения воды из организма, а вместе с ней выходят соли, которые способны задерживать жидкость. Сахарный диабет способствует развитию гиповолемии по той причине, что в урине присутствует глюкоза, которая притягивает к себе большие объемы жидкости.

Нарушения в работе гипофиза могут приводить к развитию гиповолемии, так как дефицит антидиуретического гормона провоцирует частые и обильные мочеиспускания. При этом гиповолемия не будет иметь тяжелое течение, так как организм теряет при таком нарушении не запасы крови, а внеклеточную жидкость.

Ожоговая болезнь способствует развитию гиповолемии по той причине, что при подобных поражениях тканей происходят внушительные потери плазмы. Усугубляет ситуацию интоксикация организма. Кроме того, при серьезных ожогах полностью нарушается микроциркуляция крови на том участке, который был поврежден.

Кишечные инфекции способствуют развитию гиповолемии, так как жидкость будет быстро выводиться из организма на фоне выраженной диареи. Усугубляет ситуацию рвота. В сутки в кишечнике здорового взрослого человека образуется около 7 литров жидкости, также определенная ее часть поступает с продуктами питания, но с каловыми массами наружу выводится не более 2% от этих объемов. Диарея способна приводить к обезвоживанию очень быстро.

Очень опасна диарея и рвота на фоне кишечной инфекции у детей. Чем младше ребенок, тем быстрее у него развивается обезвоживание и тем сложнее восстановить запасы жидкости. Уже спустя 2 дня от начала заболевания состояние ребенка может стать очень тяжелым. Ситуация особенно опасна если кишечной инфекции сопутствует высокая температура тела.

Хотя человек этого не замечает, но он теряет жидкость во время дыхания, а также когда потеет. Когда индивид здоров, то эти процессы организм полностью держит под своим контролем. Ему достаточного того объема воды, который человек выпивает на протяжении дня, чтобы восполнить эти потери (если он пьет в соответствии со своей возрастной нормой). При нахождении на жаре, при лихорадочных состояниях, при чрезмерных физических нагрузках баланс воды в организме может изменяться.

Потеря крови – это самая распространенная причина, которая приводит к развитию гиповолемии. Кровотечение может быть наружным и внутренним. В первую очередь, кровопотери сказываются на функционировании сердца.

Это отражается на организме следующим образом:

Артериальное давление снижается, что приводит к подаче крови из резервных запасов – из мышц и печени.

Мочеиспускание задерживается, чтобы сохранить запасы жидкости в организме.

Активизируется система свертывания крови.

Мелкие кровеносные сосуды спазмируются.

Все эти механизмы организм применяет для компенсации гиповолемии: использует депо крови, пытается сохранить ее в крупных сосудах за счет спазма капилляров, активизирует свертывающую систему крови, чтобы остановить кровотечение. Это позволяет как можно дольше продолжать питать кровью жизнеобеспечивающие органы: головной мозг, сердце и почки.

В то же время, включение таких механизмов компенсации негативным образом отражается на кровоснабжении периферических органов. Ведь они начинают страдать от гипоксии и закисления внутренней среды. В мелких сосудах повышается вероятность формирования тромбов.

При условии, что человеку не будет оказана экстренная помощь, он погибнет от гиповолемического шока.

Итак, механизмы развития гиповолемического шока идентичны, независимо от причины, его спровоцировавшей. Сперва организм пытается компенсировать имеющееся нарушение, сосредотачивая объемы крови в жизнеобеспечивающих органах, но со временем кровоток децентрализируется, что приводит к нарушению в работе всех органов. Шоковое состояние, если оно наступило, прогрессирует очень быстро.

Гиповолемический шок – это терминальная стадия гиповолемии. Очень часто шок приводит к необратимым последствиям, трудно поддается коррекции, вызывает серьезные изменения в сосудах и внутренних органах. Артериальное давление сильно снижается, все ткани испытывают острую гипоксию. У человека развивается печеночная, очечная, сердечная и дыхательная недостаточность. Больной впадает в кому, которая заканчивается летальным исходом.

На картинке ниже представлен график развития гиповолемии при кровопетере:

Виды и клиническая картина гиповолемии

Гиповолемия делится на 3 основных вида:

Нормоцитемическая. В этом случае снижаются объемы циркулирующей крови и плазмы, происходит падение этих веществ равномерно друг относительно друга. Такую разновидность гиповолемии могут вызвать кровотечения, шоковое состояние и вазодилатация.

Полицитемическая. В этом случае происходит потеря плазмы, а клетки крови остаются в неизменном количестве. Такой тип гиповолемии наблюдается на фоне обезвоживания организма, например, при ожоговой болезни, диарее, рвоте и пр.

Олигоцитемическая. Этот вид гиповолемии характеризуется снижением уровня клеточных элементов крови, что наблюдается на фоне апластической анемии или при гемолизе.

Иногда одно и то же нарушение может стать причиной возникновения различных видов гиповолемии, так при получении ожогов у человека может развиваться полицитемическая гиповолемия на фоне пропотевания плазмы или олигоцитемическая гиповолемия на фоне сильного гемолиза.

Симптомы, которые возникают при гиповолемии, связаны с падением уровня артериального давления и развивающейся гипоксии тканей. Это приводит к тому, что внутренние органы не в состоянии нормально функционировать. Симптомы нарушения будут тем интенсивнее, чем тяжелее гиповолемия. К ним относят:

Кожа лица становится бледной или даже цианотичной, пульс и частота дыхания учащаются. В зависимости от тяжести состояния больного, будет в той или иной мере нарушаться работа головного мозга.

Кожа утрачивает способность к нормальной терморегуляции, она становится прохладной на ощупь, сам человек мерзнет, но термометр при этом может показывать высокие значения. По мере того, как давление опускается все ниже, у человека усиливается головокружение, может случиться обморок. В дальнейшем, без оказания адекватной помощи, развивается шок и кома, а затем наступает гибель организма.

У ребенка гиповолемия может прогрессировать гораздо быстрее, чем у взрослого. Особенно это справедливо в отношении детей младше 3 лет. Если у ребенка развивается сильный понос и рвота, то он быстро станет апатичным, кожные покровы побледнеют, носогубный треугольник посинеет. Цианотичными станут пальцы и кончик носа.

В зависимости от стадии развития заболевания, различают следующие симптомы гиповолемии:

При слабом кровотечении гиповолемия будет протекать в легкой степени. Давление падает не более, чем на 10% от привычных показателей. Сердцебиение слегка усиливается, кожа бледнеет, возникает головокружение, человек хочет пить. Его может тошнить, состояние больного характеризуется как предобморочное.

При гиповолемии средней степени тяжести потери крови будут приравниваться к 40%. При этом систолическое давление падает до 90 мм. рт. ст. У больного наблюдается выраженная одышка, появляется липкая испарина, он часто зевает, так как ткани страдают от гипоксии. Сознание затуманивается. Человек испытывает жажду.

При тяжелом течении гиповолемии наблюдаются массивные потери крови – до 70% от ее общего объема. Давление падает до отметки в 60 мм. рт. ст., пульс частый, но слабый, сердцебиение очень сильное, кожные покровы бледные. В это время у многих пациентов развиваются судороги, сознание спутанное, возможна кома.

После наступления тяжелой стадии развития гиповолемии, шок может случиться в любой момент. Низкое артериальное давление становится причиной потери сознания, либо, напротив, психомоторного возбуждения. Мочеиспускание отсутствует, дыхание шумное.

При полицитемическом типе гиповолемии в сосудах формируются тромбы, а ткани внутренних органов подвергаются некрозу на фоне нарушения их кровообеспечения.

Лечение гиповолемии

Человек с признаками гиповолемии должен быть доставлен в больницу. В зависимости от тяжести его состояния и от причины, приведшей к таким нарушениям, терапией будут заниматься такие специалисты, как: реаниматологи, хирурги, инфекционисты.

Гиповолемический шок требует проведения неотложных мероприятий уже со стороны врачей скорой помощи.

Алгоритм их оказания:

Остановка кровотечения, если таковое обнаружено.

Постановка катетера на периферическую вену.

Введение внутривенных растворов, позволяющих нормализовать объемы циркулирующей крови.

Обеспечение нормального дыхания пострадавшему, подача кислорода.

Введение обезболивающих препаратов – Трамадол или Фентанил.

Введение глюкокортикостероидов – Дексаметазон, Преднизолон.

При условии, что описанные мероприятия позволили нормализовать давление и оно поднялось до отметки в 90 мм. рт. ст., пациента срочно доставляют в стационар. При этом продолжают проводить инфузионную терапию. Если привести давление в норму не удается, то во вводимый внутривенно раствор добавляют Фенилэфрин, Допамин, Норадреналин.

В первую очередь больному требуется восстановить объемы циркулирующей крови, что возможно путем проведения инфузионной терапии. Это позволяет не допустить прогрессирования гиповолемии и не дать развиться шоку.

Лекарственные препараты, которые используют для устранения гиповолемии:

Для проведения инфузионной терапии: солевые растворы, например, физиологический раствор, замороженную плазму, Реополиглюкин или альбумин.

Для восстановления качественного состава крови может быть перелита тромбоцитарная или эритроцитарная масса.

Внутривенно подают инсулин или глюкозу в растворе.

Внутривенно водят кортикостероидные гормоны.

Для остановки кровотечения может быть использована Аминокапроновая кислота или Этамзилат.

Для купирования судорог показан Седуксен.

Для предотвращения гиповолемического шока применяют Контрикал.

При необходимости, назначают антибактериальные препараты.

Обязательно нужно контролировать артериальное давление, следить, чтобы оно не снижалось менее чем 70 мм. рт. ст. В это же время больному вводят кристаллоидные солевые растворы. Вводить следует столько жидкости, сколько человек потерял крови.

Если с помощью растворов не удается восстановить артериальное давление, то инфузионную терапию дополняют декстранами, препаратами с крахмалом и желатином, плазмой, вазотониками (Допамин, Адреналин и пр.).

Параллельно человеку дают дышать кислородом, либо подключают его к аппарату ИВЛ. Альбумин и Гепарин вводят для того, чтобы не дать крови свернуться, то есть для противостояния процессу формирования тромбов.

Возможно, что нужно будет устранять кровотечение оперативным путем, также вмешательства проводят при кишечной непроходимости, перитоните, пневмотораксе и иных состояниях, требующих помощи хирурга.

Для устранения гиповолемии больного помещают в реанимационное отделение, что позволяет осуществлять круглосуточный мониторинг состояния человека. Контролируют электролитный баланс крови, гемостаз, артериальное давление, количество кислорода в крови, работу почек. В зависимости от полученных данных, подбирают и корректируют лечение. В обязательном порядке усилия направляют на ликвидацию причины, вызвавшей гиповолемию.

Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Гематолог

Гиповолемия представляет собой уменьшение объема циркулирующей по сосудам крови. Это состояние сопровождает самые разные патологические процессы и заболевания, при которых главным патогенетическим звеном является потеря жидкости или ее перераспределение с выходом в межклеточное пространство.

Объем циркулирующей крови (ОЦК), который должен находиться в сосудах у здорового человека, определен: для мужчин этот показатель составляет 70 мл на килограмм массы тела, у женщин — 66 мл/кг. При достаточном наполнении сосудов и сердца организм способен поддерживать нормальный уровень артериального давления и кровоснабжения тканей, но если жидкости становится мало, то неизбежны гипотония, гипоксия и расстройства деятельности внутренних органов.

В теле человека содержится значительное количество воды и вне сосудистого русла — это так называемая внеклеточная жидкость, необходимая для осуществления обменных процессов и трофики тканей. Кровь и внеклеточная жидкость тесно взаимосвязаны, поэтому не только кровопотеря, но и обезвоживание любой природы способствуют гиповолемии.

Кровь человека состоит из жидкой части — плазмы — и клеточных элементов (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты). При разных видах гиповолемии соотношение клеточной и плазменной части разнится, то есть объем циркулирующей крови может уменьшаться равномерно за счет клеток и плазмы (кровопотеря, например), либо происходит нарушение пропорций жидкости и форменных элементов.

Отсутствие четких рекомендаций относительно диагностики и лечения гиповолемии создает предпосылки для неадекватной инфузионной терапии, а больной в равной степени пострадает независимо от того, слишком мало или слишком много жидкости ему будет введено. В этом свете вольное трактование понятия гиповолемия недопустимо, а врач должен правильно оценивать степень обезвоживания или кровопотери, подбирая каждому пациенту наиболее рациональный способ лечения исходя из разновидности, причины и патогенеза расстройства.

Особого внимания заслуживают случаи выраженной гиповолемии, которая может в очень быстрые сроки перерасти в шок. В такой ситуации от врача потребуются быстрые действия и принятие правильного решения о количестве и составе трансфузионных сред и растворов, от котороых может зависеть не только здоровье, но и жизнь пациента.

Причины и механизмы развития гиповолемии

В основе механизма развития гиповолемических состояний могут лежать:

Изменения концентрации белков и электролитов в плазме крови и внеклеточном пространстве;
Увеличение емкости сосудистого русла за счет расширения сосудов периферии;
Снижение объема жидкости за счет непосредственных потерь крови или плазмы.

Причины гиповолемии многообразны:

Шок;
Ожоговая болезнь;
Аллергия;
Обезвоживание при кишечных инфекциях; (массивное внутрисосудистое разрушение эритроцитов); (рвота беременных);
Полиурия при патологии почек;
Нарушения эндокринной системы (несахарный и сахарный диабет);
Отсутствие питьевой воды или возможности ее употребления (столбняк, бешенство);
Неконтролируемый прием некоторых препаратов (диуретики, в частности).

При снижении объема циркулирующей крови запускается целый каскад реакций — сначала компенсаторные, а затем — необратимые патологические, не контролируемые посредством лечения, поэтому важно не упустить время и как можно раньше приступить в восстановлению нормоволемического состояния. Попробуем разобраться в механизмах развития патологии в зависимости от разных ее причин.

Объем циркулирующей крови имеет тесную связь с емкостью сосудистого русла, которое может подстраиваться под колебания количества жидкости, компенсируя ее недостаток или избыток. При снижении ОЦК в результате кровопотери или обезвоживания сосуды реагируют спазмом мелких артерий и вен, в результате чего повышается емкость крупных сосудов, и гиповолемия может полностью или частично компенсироваться.

Однако не всегда сосуды периферии реагируют спазмом и устраняют недостаток ОЦК. Их расширение лежит в основе гиповолемии при аллергических реакциях, сильных интоксикациях, когда объем крови не меняется, а емкость сосудистого русла увеличивается. При таком механизме возникает относительная гиповолемия, которая сопровождается снижением венозного возврата к сердцу, его недостаточностью и выраженной гипоксией органов.

Обезвоживание может наступить при нарушении работы гипофиза, когда недостаток антидиуретического гормона провоцирует сильнейшую полиурию. В этом случае гиповолемия будет носить умеренный характер, так как организм теряет в первую очередь жидкость клеток и внеклеточного пространства, пытаясь сохранить объем крови предельно нормальным.

Повышенные потери плазмы при ожогах способствуют гиповолемии, а интоксикация продуктами тканевого распада усугубляет гипоксию и нарушение микроциркуляции, поэтому решение о возмещении потерянной жидкости обычно принимается врачом до того, как разовьются симптомы недостатка ОЦК.

Помимо почек, жидкость может выводиться посредством кишечника. В частности, при инфекциях, сопровождающихся профузным поносом и рвотой. Известно, что в кишечнике взрослого человека в сутки образуется около 7-7,5 литров жидкости, еще какой-то объем поступает с пищей, но лишь 2% общего содержания воды выходит с каловыми массами в норме. Несложно представить, к каким последствиям приведет нарушение реабсорбции жидкости, которая может быть выведена в считанные дни.

Особенно чувствительны к дегидратации маленькие дети, у которых кишечная инфекция может привести к появления признаков обезвоживания и гипотонии спустя 2-3 дня от момента начала заболевания. Лихорадка, обычно сопутствующая инфекциям, в немалой степени усугубляет потерю воды и способствует быстрому наступлению эксикоза.

Незаметные нам потери жидкости происходят постоянно за счет дыхания и потоотделения. Эти процессы вполне контролируются у здоровых людей и возмещаются при приеме воды в нужных количествах. Сильный перегрев в жарком климате, на производстве с действием высоких температур, выраженная лихорадка, чрезмерные физические нагрузки могут нарушить нормальный баланс жидкости в организме.

развитие гиповолемии при кровопетере

Одной из самых частых причин гиповолемии считается кровопотеря, когда кровь выходит либо во внешнюю среду, либо в просвет органа или ткань. При недостаточном объеме крови нарушается работа сердца, которое недополучает ее по венозной системе. Следующим этапом патологии становятся:

Неминуемое падение артериального давления, вызывающее выброс в сосуды крови из депо (печень, мышцы);
Снижение выведения мочи для задержки жидкости;
Усиление свертывающей способности крови;
Спазм мелких артерий и артериол.

Перечисленные процессы лежат в основе компенсации недостатка внутрисосудистой жидкости, когда организм пытается сконцентрировать в сосудах максимально возможное ее количество, задействуя резервы, а также уменьшая емкость кровяного русла за счет периферических тканей в пользу сердца, мозга, почек.

Однако компенсаторные механизмы имеют и обратную сторону: недостаточное кровоснабжение периферических тканей ведет к сильной гипоксии, закислению (ацидозу) внутренней среды, скоплению форменных элементов с микротромбообразованием.

Если не принять своевременно меры по ликвидации гиповолемии, то дальнейшее развитие событий может стать неконтролируемым и трагичным: централизация кровотока в крупных сосудах сменяется его децентрализацией, ведь ткани испытывают сильнейшую гипоксию, а затем жидкость проникает в межклеточное пространство, скапливается в депо, приводя к резкому падению ОЦК и остановке микроциркуляции. Это состояние характеризует необратимую стадию гиповолемического шока.

Таким образом, гиповолемический синдром имеет сходные механизмы развития вне зависимости от причины, его вызывающей: дисбаланс между объемом крови и сосудистого русла нарушается, затем кровоток централизуется в стадию компенсации, но со временем происходит декомпенсация с децентрализацией кровообращения и полиорганной недостаточностью на фоне стремительно прогрессирующего гиповолемического шока.

Гиповолемический шок — крайняя степень выраженности патологии, зачастую необратимая, не поддающаяся интенсивной терапии ввиду необратимости изменений в сосудах и внутренних органах. Он сопровождается резкой гипотонией, сильнейшей гипоксией и структурными изменениями в органах. Наступает острая почечная-печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность, больной впадает в кому и погибает.

Разновидности и симптоматика при гиповолемии

В зависимости от соотношения количества крови и объема сосудистого русла различают три вида гиповолемии:

Нормоцитемическая.
Полицитемическая.
Олигоцитемическая.

При нормоцитемическом варианте происходит равномерное снижение ОЦК за счет плазмы и форменных элементов (кровопотеря, шок, вазодилатация).

При олигоцитемической разновидности ОЦК уменьшается преимущественно за счет числа форменных элементов (гемолиз, апластическая анемия, перенесенная кровопотеря с дефицитом эритроцитов).

Полицитемическая гиповолемия сопровождается преимущественной потерей жидкости при относительной сохранности клеточного компонента крови — обезвоживание при диарее и рвоте, лихорадке, ожогах, отсутствии питьевой воды.

В ряде случаев происходит сочетание описанных вариантов гиповолемии. В частности, при обширных ожогах можно наблюдать полицитемию вследствие пропотевания плазмы из сосудов либо олигоцитемию по причине сильного гемолиза.

Клиника гиповолемии обусловлена, главным образом, колебанием артериального давления и снижением перфузии периферических тканей, испытывающих гипоксию, препятствующую адекватному выполнению функций. Выраженность симптоматики зависит от скорости развития гиповолемии и степени тяжести.

Основными симптомами снижения ОЦК считают:

Снижение артериального давления;
Резкую слабость;
Головокружение;
Боли в животе;
Одышку.

Объективными признаками гиповолемии будут бледность кожи или даже цианоз, учащение пульса и дыхания, гипотония и снижение активности больного, расстройства деятельности мозга разной степени выраженности.

Из-за снижения ОЦК и гипотонии нарушается терморегуляция — кожа становится прохладной, пациент испытывает чувство зябкости, даже если градусник показывает повышенную температуру. Нарастает пульс, появляются неприятные ощущения в груди, дыхание становится частым. По мере снижения давления головокружение сменяется полуобморочным состоянием, возможна потеря сознания, сопор и кома при тяжелейшем гиповолемическом шоке.

В случае с детьми признаки гиповолемического синдрома нарастают довольно быстро, особенно, у грудничков и на первых 2-3 годах жизни. Мама малыша, у которого внезапно появился понос и рвота, очень скоро заметит сильную вялость ребенка, который до болезни мог быть чрезвычайно активным, капризы сменяются апатией и сильной сонливостью, кожа становится бледной, а носогубный треугольник, кончик носа, пальчики могут приобрести синюшный оттенок.

Симптомы гиповолемии различны на разных стадиях патологии:

Тяжелая степень гиповолемического синдрома очень быстро переходит в шок, при котором резкая гипотония провоцирует потерю сознания или, наоборот, психомоторное возбуждение, характерно нарушение работы почек в виде анурии, тахикардия, тахипное или дыхание типа Чейн-Стокса.

Полицитемическая гиповолемия, помимо перечисленных выше признаков, сопровождается выраженными нарушениями гемокоагуляции в виде тромбозов мелких сосудов и прогрессирования недостаточности органов вследствие некротических процессов из-за расстройства микроциркуляции.

Лечение гиповолемического синдрома

Лечением гиповолемического синдрома занимаются реаниматологи, хирурги, специалисты ожоговых отделений, инфекционисты, которые наиболее часто сталкиваются с патологией, провоцирующей снижение ОЦК. При планировании терапии важно выяснить вид гиповолении, чтобы возместить те компоненты, в которых организм нуждается больше всего.

Остановку кровотечения при его наличии;
Обеспечение доступа к периферической вене катетером максимального диаметра, при необходимости катетеризируются две и более вены;
Налаживание быстрого внутривенного введения растворов для возмещения ОЦК под контролем давления;
Обеспечение проходимости дыхательных путей и подачу дыхательной смеси с кислородом;
Обезболивание по показаниям — фентанил, трамадол;
Введение глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон).

Если описанные действия принесли результат, и давление достигло или даже превысило 90 мм рт. ст., то пациенту продолжают инфузионную терапию под непрерывным контролем пульса, давления, дыхания, концентрации кислорода в крови до момента передачи его в реанимационное отделение, минуя приемный покой. В случае продолжающейся тяжелой гипотонии во вводимый раствор добавляют допамин, фенилэфрин, норадреналин.

Коррекция дефицита ОЦК состоит в восполнении потерянной жидкости, устранении основного причинного фактора патологии и симптоматическом воздействии. Главная цель лечения — восстановить ОЦК, для чего применяется инфузионная терапия, способствующая максимально быстрой ликвидации гиповолемии и профилактике шока.

Медикаментозное лечение включает:

Инфузионные препараты — солевые растворы (физиологический раствор, раствор Рингера, ацесоль, трисоль и др.), свежезамороженная плазма, реополиглюкин, альбумин;
Кровезамещающие средства — эритроцитарная и тромбоцитная масса;
Раствор глюкозы и инсулин, вводимые внутривенно;
Глюкокортикостериоды (внутривенно);
Гепарин при диссеминированном внутрисосудистом тромбозе и в целях его профилактики при полицитемическом типе гиповолемии;
Аминокапроновую кислоту, этамзилат при кровотечениях;
Седуксен, дроперидол при выраженном психомоторном возбуждении, судорожном синдроме;
Контрикал для лечения и профилактики шока и гемокоагуляционных расстройств;
Антибиотикотерапию.

Первый этап лечения включает введение кристаллоидных солевых растворов под контролем уровня систолического давления, которое не должно быть ниже 70 мм рт. ст., иначе не будет достигнут минимальный уровень перфузии органов и мочеобразования в почках. По современным представлениям объем вводимой жидкости должен быть равным таковому при кровопотере.

Если кристаллоидов недостаточно, а давление не достигает желаемой цифры, то дополнительно вводятся декстраны, препараты на основе желатина и крахмала, свежезамороженная плазма, а также вазотоники (адреналин, норэпинефрин, допамин).

Одновременно с инфузией жидкости проводится ингаляция кислорода, при необходимости налаживается аппаратная вентиляция легких. Функция свертывающей системы поддерживается путем назначения альбумина, гепарина, аминокапроновой кислоты (в зависимости от типа нарушения гемостаза).

Хирургическое лечение состоит в остановке кровотечения, проведении экстренных вмешательств при перитоните, панкреонекрозе, кишечной непроходимости, травматических повреждениях, пневмотораксе и т. д.

Коррекция гиповолемии проводится в условиях реанимационного отделения, где есть возможность круглосуточного контроля показателей электролитного обмена, гемостаза, давления, насыщенности крови кислородом, мочевыделительной функции почек. Дозировка препаратов, соотношение и объем вводимых растворов высчитываются индивидуально для каждого пациента в зависимости от причины заболевания, сопутствующего фона и степени потери ОЦК.

Гиповолемия как таковая весьма опасна: при длительном дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) ткани оказываются в состоянии хронического кислородного голодания – , что чревато необратимыми изменениями и функциональной недостаточностью важнейших органов.

Причины

Клинические ситуации, наиболее опасные в плане стремительной гиповолемии с риском ее трансформации в шоковое состояние:

быстрая массивная кровопотеря (политравма, интенсивное кровотечение в ЖКТ, объемное хирургическое вмешательство, кровотечения в акушерстве и гинекологии, и т.д.);
неадекватно мощный иммунный ответ на острый инфекционно-воспалительный процесс (септический шок);
дегидратация при диабете либо вследствие неукротимой рвоты или диареи (напр., при острых кишечных инфекциях);
утрата большого количества плазмы при термических травмах (обширные ожоги), панкреатите, непроходимости кишечника и т.п.;
застойное скопление большого количества крови в капиллярах (в частности, при травматическом шоке).

, т.е. безусловный рефлекс перенаправления всех доступных ресурсов на кровоснабжение мозга (с целью обеспечить максимальные шансы его выживания) усиливает ишемию прочих органов.

При гиповолемическом шоке после стадии относительной компенсации формируется своеобразный патологический замкнутый цикл, разорвать который бывает очень сложно или, на стадии необратимых некротических изменений в жизненно важных органах, уже невозможно: падение артериального давления — сокращение коронарного кровоснабжения миокарда — дефицитарность сократительной активности и насосной функции сердечной мышцы — снижение левожелудочкового выброса в большой круг кровообращения — падение артериального давления. По аналогичному порочному кругу нарастает угнетение мозгового вазомоторного центра и цереброваскуляции в целом.

Симптоматика

Следует отметить, что особую сложность и опасность гиповолемическому шоку придает тот факт, что он изначально развивается на фоне того или иного поражения, патологического процесса либо состояния (см. выше); в подобных случаях отдельные нарушения потенцируют друг друга и быстро приводят к фатальной полиорганной недостаточности.

Диагностика

Лечение

Читайте также: