Главный внештатный специалист по инфекционным болезням шестакова
Обновлено: 17.04.2024
– Официальные данные таковы, что на конец 2015 года таких больных насчитывалось около 1,8 млн человек. Но с 2009 по 2015 год, опять же по официальной статистике, у нас ежегодно регистрировалось от 55 до 57 тысяч новых случаев хронического гепатита С, или около 397 тысяч за весь период. Такие данные предоставил нам Роспотребнадзор.
Если брать все формы хронического гепатита, то среди них доля пациентов с гепатитом С достигает 77-78%. Подчеркну, это мы говорим, опираясь на официальную статистику. По данным референс-центра по вирусным гепатитам ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, всего гепатитом поражено около 4% населения страны, то есть 4,5–6,5 млн человек. Это, конечно, оценочные данные, но они есть.
– Как чаще всего россияне заражаются парентеральными вирусными гепатитами?
– Парентеральными вирусными гепатитами (гепатитом В, С или дельта) чаще всего заражаются через кровь (парентеральным путем). К этому пути относятся заражение через употребление внутривенных наркотических препаратов, лечебно-диагностические манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи, через медицинский, в том числе стоматологический, инструментарий, при нанесении татуировок, пирсинге, акупунктуре, через контакт со слизистыми оболочками (даже неповрежденными!) и с кровью зараженного человека и др.
В качестве примера могу привести путь передачи вирусных гепатитов, связанный с трансфузией крови и ее препаратов. Например, из-за массового применения в нашей стране (до 2005 года) при гемостатической терапии компонентов крови, не проходящих вирусную инактивацию, до 95% пациентов с тяжелой формой гемофилии и наследственными коагулопатиями [болезни, связанные с нарушением свертываемости крови. – Vademecum] были инфицированы гепатитом С. В настоящее время, когда на федеральном уровне это было взято под жесткий контроль, этот путь распространения вируса был ликвидирован.
В последние годы все большее значение в мире приобретает половой путь распространения вирусных гепатитов. И, несомненно, его роль в развитых странах и в нашей стране будет возрастать (как показала нам эпидемиология ВИЧ-инфекции), как из-за распространения практики незащищенного секса, так и в силу так называемой сексуальной революции (а это частая смена половых партнеров, практика анальных контактов, сопровождающихся большей травматизацией слизистых и, соответственно, возрастанием риска попадания вируса в кровоток, и др.).
Нельзя забывать о возможности бытового пути передачи вирусов гепатитов В, С и дельта (пользование общими бритвами, лезвиями, маникюрными принадлежностями, зубными щетками и так далее) и вертикальной передаче (от матери плоду).
– Правильно я понимаю, что здесь, так же как и в случае с ВИЧ-инфекцией, основной путь передачи заболевания – через шприцы при потреблении наркотиков?
– По основным путям передачи ВИЧ есть официальная статистика, а вот по гепатиту С мне сложно такие цифры привести. Установлено только, что 95–98% пациентов заражаются гепатитом С через кровь.
Поскольку мы этих данных не имеем, до 50% новых случаев болезни имеют нерасшифрованный источник заражения. И это уже не просто недостаток статистического учета… Это – лазейка для дальнейшего инфицирования населения и распространения инфекции.
– Как вы предлагаете закрыть этот пробел?
– Минздрав работает над этим?
– Министерство здравоохранения сейчас абсолютно в теме вирусных гепатитов. Но вы сами понимаете, что если есть инфекция, то есть и источник инфекции, а значит, есть и последствия этой инфекции. Поэтому для того, чтобы решить проблему, нужно на всех этапах принять определенные кардинальные, но сбалансированные и взаимозависящие меры. Иначе это будет бесконечное вложение денег, которые будут уходить в песок. Понимание этого пришло, и, я надеюсь, Минздрав начнет предпринимать соответствующие шаги.
– Вы отметили, что официально в стране почти 2 млн человек страдают гепатитом. Какие средства ежегодно выделяются на их лечение?
Речь идет о том, что у нас до сих пор нет федеральной программы лечения хронических гепатитов, в частности гепатита С. А это чрезвычайно важно. Например, для лечения ВИЧ-инфекции у нас создана Государственная стратегия. По вирусным гепатитам ничего подобного нет.
В России действует многоканальная система финансирования лечения: ОНЛС, ОМС, региональное льготное обеспечение, целевые программы, деньги пациентов и др. По официальным данным, в 2011 году у нас пролечено 5 500 человек с хроническим гепатитом С. В 2014 году международная организация IMS Group дала данные, что было пролечено 8 948 человек. То есть за три года количество пролеченных пациентов выросло очень незначительно. Если сопоставить эти цифры с количеством новых случаев болезни, то станет понятно, насколько это мизерное число, и, что очень важно, если будет и в будущем лечиться такое количество пациентов, то переломить ситуацию с хроническим гепатитом С в стране мы не сможем.
По оценочным данным, ежегодное увеличение охвата противовирусной терапией пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) и достижение к 2019 году показателя 123 800 человек в год приведет к снижению числа пациентов с ХГС на 40%. А это даст в последующем значительное сокращение трат из федерального бюджета на профилактику гепатитов, лечение, оказание высокотехнологичной помощи и др.
– Сколько пациентов удалось пролечить в 2015 году?
– Никто не считал. Международная организация дает данные фактически спустя год.
– Минздрав не ведет такую статистику?
– Нет. По крайней мере, я ею не владею.
– Если нет федеральной программы по гепатиту, то, насколько я понимаю, нет и общего плана борьбы с этой инфекцией?
– На сегодняшний день как раз насущной проблемой стало создание такого плана противодействия распространению гепатитов на территории России, аналогичного плану борьбы с ВИЧ-инфекцией.
– Вы будете участвовать в разработке такого плана?
– Я очень надеюсь, что врачи-инфекционисты будут участвовать в разработке плана, поскольку это единственные врачи в России, которые по всем нормативным документам имеют право работать с такими пациентами. Однако в лечение пациентов с вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии в нарушение всех нормативных актов вмешиваются специалисты других специальностей. В частности, в России гастроэнтерологи не имеют права лечить этих больных, ни законодательно, ни фактически. В действительности же часть пациентов с гепатитами наблюдаются врачами-гастроэнтерологами. В результате никто из нас не выигрывает, и не выигрывает в первую очередь пациент.
– На какой стадии работа над планом борьбы с гепатитами?
– Это активно обсуждается, но о сроках мне ничего не известно.
– Кто еще незаконно вмешивается в процесс лечения больных гепатитом?
– Вернемся к статистике. Хотелось бы понимать, насколько широко в России используется безинтерфероновая терапия гепатитов?
– Вообще в России используются как интерфероновые, так и безинтерфероновые схемы лечения таких пациентов. Давайте разберем ситуацию на примере Москвы. В 2015 году, согласно столичной программе лечения гепатита С, на достаточно большую сумму были закуплены лекарства, в том числе препараты для безинтерфероновой терапии.
Кроме того, на территории страны регистрируются, например, препараты зарубежного производства, которые относятся к безинтерфероновым схемам лечения, – они появляются у нас очень быстро после того, как проходят регистрацию в Европе и Америке. Обычно это происходит через 6–12 месяцев после их регистрации за рубежом. Это дает нам возможность использовать самые инновационные препараты.
Согласитесь, когда пациент по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования может быть пролечен интерферонсодержащей терапией с хорошим результатом, то почему от этого нужно отказываться? Это намного дешевле, чем вкладываться в безинтерфероновые схемы.
С другой стороны, если по результатам обследования, данным анамнеза (отсутствие ответа на интерферонсодержащую схему лечения, побочные эффекты от нее и так далее) пациенту показана только безинтерфероновая схема лечения, то она ему и рекомендуется. В этом смысле соблюдается строго индивидуальный подход.
Все эти разговоры по поводу того, что всех нужно лечить безинтерфероновой терапией, – это абсолютно неверный подход. Эффективность интерферонсодержащих схем лечения колеблется от 44% до 80%.
– Насколько инновационные препараты дороже стандартной терапии?
– При различной продолжительности лечения у разных пациентов (с циррозом, без цирроза) стоимость курса безинтерфероновых препаратов начинается от 770 тысяч рублей.
– Какое количество пациентов действительно соглашается лечиться?
– В этом смысле у нас очень большой разброс, как и во всем мире. В некоторых странах такая статистика: только 20% больных гепатитом С готовы лечиться, потому что остальные боятся побочных эффектов и собираются ждать появления препарата со стопроцентной эффективностью. В других странах приверженность лечению достигает 50–60%.
Мне известна и обратная ситуация: больной покупает дешевые лекарства от гепатита через интернет. Эти препараты ввезены на территорию страны незаконно, и в данном случае их качество абсолютно непонятно. Далее следуют консультации по телефону с врачами и самостоятельный прием лекарств.
– Минздрав запустил широкомасштабную информационную кампанию по профилактике ВИЧ-инфекции. Были и акция среди студентов, и флешмоб в соцсетях. Планируется ли проведение аналогичной кампании по профилактике гепатита?
– Мы понимаем, что ВИЧ-инфекция – это серьезная проблема. Понимаем, что ситуация с ВИЧ-инфекцией требует вложения огромных средств, чтобы взять ее под контроль.
Но вирусные гепатиты, как и ВИЧ-инфекция, – тоже социально значимая проблема. Однако к ним, по непонятным причинам, более спокойное отношение, увы. 28 июля – день борьбы с гепатитами. Надеюсь, что в ближайшее время мы все увидим серьезные шаги в решении проблемы вирусных гепатитов в России. Эту проблему невозможно решить только вложением денег в программы лечения! Нужно информировать население, потому что все мы стоим перед возможностью заражения гепатитом, привлекать пациентские, коммерческие и некоммерческие организации, профессиональные сообщества и организаторов здравоохранения и др. От всех нас зависит, получится ли обуздать вирусные гепатиты в стране или эта проблема так и будет нам отравлять существование.
– Вы со своей стороны в Минздрав эту идею доносите?
– Естественно. Я уже говорила, что Минздравом России и минздравами субъектов РФ сейчас уделяется много внимания проблеме вирусных гепатитов, в том числе обеспечению лекарственными препаратами. Работаем и с пациентскими организациями.
– Какая работа ведется по лекарственным препаратам?
– Некоторые регионы, поняв свою ситуацию (если на федеральном уровне не могут решить какие-то проблемы вирусного гепатита и возвести болезнь в такой же статус, как ВИЧ-инфекцию) выделяют деньги из бюджета на борьбу с гепатитами, на закупку лекарственных препаратов. Работают с главными инфекционистами регионов, и, конечно, там уже решается, какое количество денег можно потратить на интерферонсодержащие схемы лечения и какое – на безинтерфероновые, сколько пациентов необходимо пролечить. Все это упирается в бюджеты субъектов, которые ограничены. Чтобы выстроить стратегический план решения этой проблемы, нам очень нужна федеральная программа.
– Если разрабатывать такую программу по гепатиту, следует ли ввести централизованные закупки лекарств, как это произошло с закупкой АРВ-препаратов?
– Для того чтобы узнать, стоит ли подходить к закупкам централизованно, необходимо четко понимать, сколько и каких (на какой стадии болезни, с каким генотипом) у нас больных вирусными гепатитами. А для этого во всех субъектах Российской Федерации необходимо ввести единый регистр больных вирусными гепатитами и получить за один-два года полную информацию о пациентах, которые нуждаются в терапии. Из него станет понятно, сколько пациентов в каждом субъекте нуждаются в лечении и в каком, и какие на это потребуются деньги. Нельзя строить планы, не понимая ситуации, а мы пока ее до конца не понимаем. Необходимо, как во многих других странах мира, иметь эпидемиологическую модель развития ситуации с вирусными гепатитами в России. На основании подлинных, не оценочных, статистических данных строится эпидемиологическая модель, которая показывает, как будет развиваться ситуация в ближайшие годы, через 5, 10, 15 и более лет, если лечить и если не лечить больных. Сколько больных погибнет, скольким потребуется проведение трансплантации печени и, что не менее важно, сколько это будет стоить бюджету страны. У нас такой эпидемиологической модели до сих пор нет, а если и публикуются какие-то разработки, то они базируются на оценочных данных. Мы можем до хрипоты обсуждать, что нам нужно 20 млрд, 40 млрд, 70 млрд, а может быть, 2 млрд рублей. Это все гипотетически. Так никаких денег не хватит.
– Кто должен разработать эту модель?
– Конечно, все заинтересованные ведомства в тесном сотрудничестве с профессиональным сообществом. В Минздраве России идею создания реестра больных вирусными гепатитами поддерживают. Конечно, он должен быть в ведении Минздрава. Если Минздрав отвечает за оказание медицинской помощи, то, согласитесь, все направления организации оказания медицинской помощи, в том числе и учет больных, должны быть у него. Иначе у семи нянек дитя без глаза.
Никифоров Владимир Владимирович, 1955 г.р., доктор медицинских наук, профессор. В 1979 г. с отличием закончил 2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова.
С 1979 по 1981 гг. – клинический ординатор кафедры инфекционных болезней 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова.
1981-83 – Ассистент кафедры инфекционных болезней 2 МОЛГМИ
1983-86 – Врач-инфекционист больницы им. С.П. Боткина.
1986-88 – Ассистент кафедры инфекционных болезней 2 МОЛГМИ
С сентября 2014 г. и по н.в. – заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
В системе Федерального Медико-биологического Агентства России (бывшее 3-е Главное Управление при Минздраве СССР) работает с 1988 г. С 1989 г. и по н/время – Главный инфекционист Агентства. С января 2010 по июнь 2013 г. – Главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России.
За время работы зарекомендовал себя высококвалифицированным врачом-специалистом и преподавателем, имеющим хорошую теоретическую подготовку и большой практический опыт. Педагогический стаж – более 30 лет.
В качестве Главного инфекциониста ФМБА России Никифоров В.В. осуществляет постоянную организационно-методическую и лечебно-консультативную деятельность в лечебных учреждениях как Федерального Агентства, общей сети и за рубежом. Неоднократно участвовал в ликвидациях вспышек и эпидемий таких инфекционных болезней, как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, сальмонеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез, дифтерия, вирусные гастроэнтериты, ботулизм и пр. на всей территории СССР, РФ и за границей, а также в мероприятиях по предотвращению повторных эпидемий холеры в Дагестане (1995 г.), вспышек брюшного тифа в Чечне (2000 г.) и геморрагической лихорадки с почечным синдромом в г. Дмитровграде в 2009 г.
С 1989г. постоянно работает в направлении противодействия биотерроризму и оптимизации результатов профилактики и лечения экзотических и особо-опасных инфекций: имеет опыт лечения больных холерой, чумой, сибирской язвой, бешенством, мелиоидозом и пр. Неоднократно участвовал в организации и проведении противоэпидемических, профилактических, лечебных и санитарно-гигиенических мероприятий при ликвидации аварий на объектах биотехнологии, включая профилактику осложнений эпидобстановки на прилегающих территориях. Эксперт ООН от РФ по расследованию предполагаемого применения химического и биологического оружия (с 2014 г.).
В Санкт-Петербургской клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина открыли единственный в России центр гемодиализа для пациентов, имеющих кроме хронической почечной недостаточности еще и инфекционные заболевания (вирусные гепатиты и ВИЧ).
Фото: автор
Гемодиализный центр открыт в новом корпусе Боткинской больницы и рассчитан на 5 тыс. посещений в год, что, по мнению главного врача стационара, профессора Алексея Яковлева, полностью покроет потребности города в данном виде медицинской помощи. При этом центр готов оказывать помощь и неинфицированным вирусами пациентам – система противоэпидемического контроля гемодиализного отделения оснащена оборудованием, исключающим любую возможность передачи заражения от человека к человеку.
Полный заслон внутрибольничной инфекции установлен во всех отделениях новой Боткинской больницы, рассчитанной на 600 койко-мест. Стационар данного профиля является самым крупным в Европе, а схема защиты от возможной передачи инфекции от пациента к пациенту делает Боткинскую едва ли не самым чистым в этом плане медицинским учреждением города. Поэтому петербургские роженицы, например, вполне готовы приходить на роды именно в Боткинскую, где для них оборудованы индивидуальные родильные залы.
На открытии центра гемодиализа присутствовала главный специалист по инфекционным болезням МЗ РФ профессор Ирина Шестакова, отметившая уникальность новой инфекционной больницы и довольно хорошую организацию всей противоинфекционной службы города. Между тем главный специалист Минздрава страны отметила, что современной системе защиты россиян от грозных инфекций до совершенства еще далеко, и выделила две основные причины: нехватку квалифицированных кадров (стране не хватает как минимум 1900 врачей-инфекционистов) и недостаточное финансирование.
По мнению главного инфекциониста страны, в Санкт-Петербурге выделяются довольно большие объемы финансирования на здравоохранение – по сравнению с другими российскими регионами, в том числе и северо-западными.
По данным главного специалиста по инфекционным болезням в СЗФО профессора Елены Эсауленко, в округе сегодня выявлено около 100 тыс. инфицированных гепатитом C, и большая часть из них (около 10 тыс.) – в Санкт-Петербурге. Всем зараженным проводится современная и точная диагностика, но вот лечение получают немногие из заболевших: при потребности в 3000 курсов терапии город в 2016-м году закупил лекарства для проведения лишь 529 курсов. При этом подавляющая часть инфицированных гепатитом C – это люди активного трудоспособного возраста – от 30 до 49 лет.
Ирина Шестакова. Фото: Антон Новодережкин/ТАСС -->
Ирина Шестакова: Итоги по использованию этой вакцины у нас достаточно хорошие, хотя у нас не очень большая выборка, потому что было вакцинировано на сегодняшний день двумя дозами вакцин лишь около 100 пациентов. Мы на сегодняшний день не получили никаких тяжелых побочных явлений на введение этой вакцины. При этом мы действительно видели, что развивается температурная реакция, развиваются местные проявления, у некоторых пациентов действительно есть реакция со стороны крови, как и в принципе, прописано непосредственно в инструкции, когда регистрировалась эта вакцина. Но ни один случай не требовал медицинского вмешательства и назначения лекарственных препаратов. Поэтому на самом деле результат достаточно хороший.
Но в целом вы, наверное, знакомитесь и с более общей информацией, которая имеется. В прошлом вы главный внештатный инфекционист Минздрава, то есть занимаетесь, конечно, всем. Если проанализировать те данные, которые представили Центр Гамалеи, Pfizer и Moderna, как можно оценить результаты по этим трем вакцинам?
Ирина Шестакова: На самом деле, надо относиться спокойно. Несмотря на то, что такая реакция на введение иммунобиологического препарата считается тяжелой, естественно, будут публикации по результатам расследования этого случая, будет проанализировано, почему на самом деле была такая реакция, можно было бы устранить эту реакцию, то есть предупредить ее развитие. Может быть, был вакцинирован пациент, которому вообще эта вакцина была не показана. Врач, который рекомендует к вакцинации какого-то определенного человека, должен очень внимательно проанализировать весь его анамнез, все его сопутствующие заболевания, чтобы что-либо порекомендовать. То, что бывают анафилактические реакции на введение вакцин, описано уже не один десяток лет. Нужен очень-очень жесткий отбор пациентов и на вакцинацию вообще, и на вакцинацию данной вакцины.
Ирина Шестакова: Нужно вспомнить обязательно наличие любых аллергических реакций, какие были у вас в жизни, перед тем, как вообще решать вопрос о вакцинации. Это нужно сообщить обязательно врачу. Если даже у человека был поллиноз, сезонные какие-то [аллергии], это не значит, что введение лекарственного препарата вызовет только какие-то местные реакции. То есть врач должен оценить в этом плане риск и пользу и все это взвесить. Обязательно нужно знать про себя, какие были раньше реакции на введение вообще вакцин, потому что нас вакцинировали с момента рождения, и надо четко все-таки попытаться вспомнить и у родителей узнать, были ли реакции на введение каких-либо вакцин и если были, то в каком виде, и обязательно это сообщить врачу. Обязательно нужно сказать врачу о лекарственных препаратах, которые вы постоянно принимаете, потому что никто не отменял межлекарственное взаимодействие, это тоже очень важно. Иногда и синтез антител в ответ на введение вакцины зависит от лекарственных препаратов, которые вы применяли. Поэтому при некоторых заболеваниях, если это возможно, отказываются за месяц перед вакцинацией от приема лекарственных препаратов. То есть это тоже обсуждается. Кроме этого, обязательно нужно знать сопутствующую свою патологию, все-таки по возможности врачу представить эту информацию. На самом деле, казалось бы, очень много в этом плане информации, но вы все прекрасно знаете, что иногда вакцинация проводится, что называется, на бегу.
Ирина Шестакова: Да, но что касается ковида, мы немножко в другой ситуации. На сегодняшний день практически все вакцины в мире — это вакцины в третьей фазе испытаний. Мы не имеем на сегодняшний день такого большого опыта их применения, чтобы сказать: да, мы можем и около метро привить. Поэтому здесь в этом плане такой более тщательный отбор пациентов.
Раз уж заговорили о том, что нужно рассказать врачу, важный вопрос. Поскольку в правилах вакцинации прописано нахождение после прививки в медицинском учреждении не менее 30 минут, можно ли быть уверенным в том, что анафилактический шок развивается мгновенно и, таким образом, риск учтен, и в любом месте, где делают прививку, вас спасут от такого развития событий?
Ирина Шестакова: Да, абсолютно, это, что называется, прописано жизнью, поэтому 30 минут действительно отводится на наблюдения за вакцинированным человеком. Если вы волнуетесь по поводу, что вы пробудете более продолжительное время, вы можете побыть и больше. Обычно действительно 30 минут.
Ирина Шестакова: Они, как правило, очень быстро развиваются, в течение очень короткого времени. В специально оборудованных кабинетах, где проводится вакцинация, есть аптечки с наборами этих препаратов. К этим пациентам применяются не только антигистаминные препараты, все зависит от реакции.
По моим наблюдениям, все сейчас в быту обсуждают эту тему. Я от многих своих знакомых слышал, что рядовые врачи — стоматолог, отоларинголог, — которые наблюдают за всем этим процессом со стороны, по СМИ, очень часто говорят: вы знаете, я бы не стал пока прививаться. Собственно, и видим, что когда открыли вакцинацию в первую очередь для врачей, они не хлынули прививаться. Как правило, у них один аргумент — пока прошло слишком мало времени. Те медики, опять же по моим наблюдениям, которые ближе знакомы с этой темой, которые работают с этой вакциной, которые глубже в материале, гораздо более решительно настроены на вакцинацию, но их мало. А вот те медики, с которыми общаются люди в быту, они в основном, по моим ощущениям, скептичны. Говорят, что мало времени прошло, и люди их слушают. Чем это объяснить?
Ирина Шестакова: Я бы на эту проблему посмотрела глазами как обывателя, так и глазами врача. Мы попали в эту пандемию в достаточно необычную ситуацию. Произошел вброс очень серьезной научной медицинской информации в неподготовленное население и в медицинские круги, которые в том числе далеки от понимания сути вот этого процесса. Человек ведь существо пугливое. Ситуация настолько сложная и непонятная, количество пациентов растет, постоянно отовсюду идет эта информация, накрутка самого себя, психологическое давление тоже никто не отменял. Врачи ведь ничем не отличаются от обычного человека, согласитесь. Наверное, один раз надо увидеть этого пациента в реанимации или, по крайней мере, в отделении интенсивной терапии, и многие бы вопросы были бы сняты совсем, даже не обсуждались. Дело в том, что мы действительно сейчас начали в мире применять вакцины, которые регистрируют по ускоренному такому способу. В этом плане нельзя себя считать подопытными, дело в том, что просто это действительно ситуация чрезвычайная.
Пока нет, и я часто об этом говорю, золотой таблетки, именно противовирусного препарата, который нам позволит лечить пациентов, который на ранних-ранних стадиях позволит нам оборвать весь этот процесс и не запустить какие-то еще тяжелые поражения. Пока нет этой таблетки, получается, либо это санитарно-эпидемиологические нормы, либо это вакцинация. Способа другого просто не существует. Когда мы говорим о том, что врачи не готовы, я думаю, что особенно не готовы те, кто не понимает самой сути по вакцине, из чего она, как создавалась, что это вакцина не первая, что был опыт применения подобных вакцин и с очень большим опытом уже работы. То есть в этом плане на нас никто ничего не испытывает. Все-таки уже на многолетнем опыте создания вакцин, в частности, в России была создана вакцина. Мы хоть и первопроходцы в этом плане, мы первыми действительно создали в мире вакцину и ее зарегистрировали, но мы не пытаемся на населении испытывать что-то неизвестное никому, ноу-хау.
Сейчас самый важный вопрос, и всех это интересует. На какой срок будет сохраняться этот выработанный иммунитет, равно как и иммунитет приобретенный после естественного заболевания? Все чаще говорят, якобы бывает положительный ПЦР у человека, который уже болел. Это мгновенно попадает в СМИ, потому что все этого боятся. Неужели этим можно болеть дважды? Если можно болеть дважды, то, может, и вакцина не защищает? Или защищает в течение какого-то времени?
А можно прививаться несколько раз, если в этом будет необходимость? Вот упали антитела, можно второй раз прививаться?
Ирина Шестакова: Нужно привить 75% населения, никто перед вакцинацией обычно не будет исследовать антитела, потому что это огромная работа, может быть, и не нужно даже этого делать. Поэтому, естественно, будут привиты и те, которые переболели, часть будет привита. С какой периодичностью нужно будет прививать, не могу сказать. Даже по поводу гриппа: мы же ведь все-таки прививаемся против гриппа, и мы знаем, что антитела исчезают у части через полгода, у части через девять месяцев, и каждый год от гриппа нужно прививаться. С какой периодичностью мы будем прививаться от ковида — ну, посмотрим, как это будет. Повторяю, очень большие надежды именно на разные вакцины, потому что где-то вакцины векторные, где-то пептидные, где-то на матричные РНК и цельновирионные вакцины. Они разные. Они и разные иммунный ответ развивают на свое введение, и длительность этого иммунного ответа тоже будет разная. Посмотрим, подобьем, когда результаты естественно будут. А то, что вы сказали о возможных случаях заболевания.
Все просто ориентируются на ПЦР. Даже те, кто переболел или привился, все равно сдают ПЦР — бац, положительный. Это свидетельство повторного заболевания или далеко не так?
Ирина Шестакова: Это далеко не так. Вы при этом можете иметь вирус на своих слизистых и быть так называемым, врачи меня поймут, транзиторным выделителем. То есть вирус сел на слизистую и, может быть, через три часа он покинет вашу слизистую.
Ирина Шестакова: Да. Но при этом вы можете через несколько суток заболеть, например, но это будет связано не с новым коронавирусом, а с какой-нибудь респираторной вирусной инфекцией, которая никакого отношения к коронавирусу не имеет. То есть здесь каждый случай должен разбираться.
На данный момент есть какие-то научно подтвержденные факты, которые как раз могли бы к такому выводу привести, что появляются новые штаммы и люди могут повторно заболевать? И эти штаммы будут неуязвимы для иммунитета, выработанного с помощью вакцин, которые сейчас запущены в оборот?
Ирина Шестакова: Давайте посмотрим риски, которые мы на самом деле кладем на эти весы. Какое количество будет ревакцинаций, даже если их количество будет увеличиваться, и какое количество может быть погибших, если мы при этом не будем вакцинировать население. Если на так называемой первой волне летальность среди того количества заболевших превышала 6%, на сегодняшний день летальность в мире составляет 2,3%, на протяжении многих месяцев такая летальность. Если представить себе, то получается, из 100 человек два человек обязательно погибнут. Ну, согласитесь, риск в этом плане вакцинации просто не сравним, то есть это даже нельзя на одни весы положить. Даже если не сработает вакцина, вероятность получить другой вирус очень низкая. Действительно низкая. Все страны мира отслеживают вирусы, которые циркулируют на их территории, занос новых штаммов, это очень серьезная работа, которую проводят вирусологи. И как раз это может быть поводом для внесения изменений в вакцины, которые применяются на этой территории.
Ирина Шестакова: Готовые, конечно. Давайте по аналогии опять с вакцинами против гриппа. Почему мы не вакцинируем вакциной прошлого сезона? Потому что появляются новые штаммы или в штаммах тот самый штамм, но уже с теми изменениями, которые нужно в результате вносить в вакцинные штаммы. Поэтому каждый год меняется полностью этот штамм вируса именно в вакцине. И та же самая будет работа в отношении ковидных вакцин.
В преддверии Всемирного дня борьбы с гепатитом, который отмечается ежегодно 28 июля, главный инфекционист Минздрава РФ, доктор медицинских наук Ирина Шестакова рассказала о ситуации с распространением, лечением и профилактикой вирусных гепатитов В и С в России.
Алексей Лахов (НП "Е.В.А."), Никита Коваленко (МОО "Вместе против гепатита"), специально для проекта "Жизнь без преград"
Всемирный день борьбы с гепатитом отмечается ежегодно 28 июля. В преддверии этого дня Ирина Шестакова, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, рассказала о ситуации с распространением, лечением и профилактикой вирусных гепатитов В и С в России.
- Расскажите, пожалуйста, как на сегодняшний день обстоит ситуация с вирусными гепатитами В и С в России? Есть ли достоверные данные по числу инфицированных?
— Сразу хочу предупредить: статистика по вирусным гепатитам в России — тема достаточно "скользкая", и вокруг нее крутится много всяких инсинуаций. Нередко фигурирует достаточно высокий показатель числа людей, инфицированных вирусами гепатитов В и С: 5-6 млн для гепатита С и 2-3 млн — для гепатита В. Обычно исходят из средней частоты выявления антител к вирусу гепатита С и поверхностного антигена к вирусу гепатита В. На самом деле, большой вопрос: соответствуют ли эти оценочные данные реальной ситуации.
Поскольку у нас нет федеральной программы, не только лечение, но и выявление зависит от "активности" врачей и региональных органов управления здравоохранением: где-то проблеме гепатита уделяют много внимания, проводят скрининг, выделяют деньги из регионального бюджета на лечение. В таких регионах и пациенты к врачам активнее идут. Если где-то есть хороший врач, к нему всегда будет очередь. Но показатель такого врача нельзя автоматически переносить на любого другого — у его соседа может вообще никого не быть! Отсюда вполне может оказаться, что показатели распространенности гепатитов В и С значительно завышены.
Есть официальные данные — 1 790 000 человек в России инфицированы вирусом гепатита С. Гепатит В несколько ушел на второй план: не появляется столько новых препаратов, как для лечения хронического гепатита С, "хроникам" требуется пожизненная терапия, да и вакцинация кардинально улучшила ситуацию.
С 2009 года по 2015 год включительно ежегодно регистрируется 55-57 тыс новых случаев хронического гепатита С. Только за этот период набралось около 397 тыс человек. Это именно больные хроническим гепатитом С, а не те, у кого в крови были выявлены антитела к вирусу гепатита С, так как с 2009 года перестали учитывать носителей вируса гепатита С.
По официальным данным, сейчас ежегодно в России лечат очень небольшое количество больных хроническим гепатитом С. Например, в 2011 году, по данным анализа региональных регистров, лечение получили 5,5 тыс пациентов, в 2014 году (по данным IMS Health) — только почти 9 тыс больных ХГС.
Такими темпами невозможно не только снизить заболеваемость, но даже сдерживать ее рост. Недавно было исследование по эпидемиологическому прогнозированию: сколько пациентов нужно лечить ежегодно, и как будет развиваться ситуация в зависимости от разных сценариев. Так вот — чтобы к 2019-2020 году заболеваемость гепатитом С в России снизилась на 40%, нужно ежегодно лечить порядка 123 тыс человек.
- Можно ли подсчитать экономические потери от гепатита?
— Когда считают экономическое бремя гепатита, часто учитывают только прямые медицинские расходы. Так, в Государственном докладе Роспотребнадзора сказано, что экономический ущерб от впервые выявленного хронического гепатита С в России в 2014 году составил более 1,7 млрд рублей, что составляет 0,37% от всего экономического ущерба, нанесенного 34-мя наиболее значимыми инфекционными заболеваниями (без учета туберкулеза и ВИЧ) в 2014 году. По рейтинговой оценке экономического ущерба хронический гепатит С оказался на девятом месте, хотя в 2005 году был на пятом.
Поэтому лечение хронического гепатита С — это не только в личных интересах каждого пациента, это в интересах государства! Следует признать как догму: лечение хронического гепатита С — путь к глобальной его эрадикации.
- Тема лечения гепатитов — одна из наиболее актуальных. Как тут обстоят дела?
— Есть вопросы барьеров в лечении. И здесь дело не только в барьерах на государственном уровне. Есть барьеры на уровне "пациент". Есть барьеры на уровне оказания медицинской помощи.
Пока не "работает" в полную силу реестр пациентов. Недостаточно опытных специалистов. Увы, но врачи общей практики имеют крайне низкий уровень знаний о вирусных гепатитах, особенно в вопросах диагностики и лечения (схемы, препараты и др.), а ведь именно к ним (не к инфекционистам!) приходят вначале пациенты, и именно вирусные гепатиты являются социально значимыми инфекционными болезнями, и от заболевания ими никто не застрахован.
Появилась какая-то непонятная специальность — врач-гепатолог, которой нет в действующей Номенклатуре должностей медицинских работников. В некоторых регионах появились даже главные гепатологи. Я неоднократно уже говорила и хотела бы повторить. По самым скромным подсчетам, в инфекционной патологии более 300 распространенных инфекционных заболеваний. Это же не повод создавать в обход приказов Минздрава новые специальности: риккетсиолог, лейшманиолог, врач по ВИЧ-инфекции и пр. В Номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское образование, есть только одна — "инфекционные болезни". А согласно Порядку оказания помощи инфекционным больным в РФ, оказывать медицинскую помощь больным вирусными гепатитами имеют право только врачи-инфекционисты, а не гастроэнтерологи, гепатологи и пр. От такой чехарды прежде всего страдает пациент. Надеюсь, Порядок оказания медицинской помощи больным вирусными гепатитами позволит расставить все по своим местам.
— Софосбувир настолько разрекламирован, что все хотят получить доступ именно к нему, не задумываясь о том, что есть не менее качественные лекарственные препараты, которые могут помочь прямо сейчас.
Пациент всегда ждет "золотой" таблетки, которая за короткий срок, без побочных эффектов позволит вылечиться. И это желание пациента, поверьте мне, абсолютно совпадает с желанием врача. В ожидании этой таблетки пациенты отказываются от терапии, которую им предлагают прямо сейчас. Даже бесплатно. Такая ситуация не только в России.
Сейчас общепринятое мнение во всем мире, что чем раньше начинать лечить хронический гепатит С, тем лучше. Поэтому не нужно отказываться от лечения, если его рекомендует врач, проанализировав результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента. Согласитесь, когда пациент по результатам обследования может быть пролечен интерферон-содержащей терапией с хорошим результатом, то почему от этого нужно отказываться?! Это намного дешевле, чем вкладываться в безинтерфероновые схемы. К тому же на каждом этапе лечения ведется тщательный контроль, и, если оно неэффективно, врач его прекратит. Если по результатам обследования и данным анамнеза (отсутствие ответа на интерферон-содержащую схему лечения, побочные эффекты от нее и др.) пациенту показана только безинтерфероновая схема лечения, то она ему и рекомендуется. В этом смысле соблюдается строго индивидуальный подход.
Конечно, есть страны, которые не находятся в условиях ограниченного бюджета и могут позволить себе полностью отказаться от интерфероновой терапии. И не потому, что такая терапия вредна или неэффективна, а потому, что есть возможность широкого доступа к препаратам прямого противовирусного действия.
- Во многих российских регионах сейчас активно закупают препараты, но требуют, чтобы анализы сдавали за свои деньги…
— Это неверный подход! При планировании расходов на лечение очень важно учитывать расходы на диагностику. Хороший уровень диагностики позволит понять, сколько больных нужно лечить. Их необходимо нормально обследовать по критериям, которые нужны для назначения терапии: генотип вируса, стадия болезни, лечился/не лечился, какой был ответ на лечение и др. Такое обследование позволит врачу выработать тактику лечения.
К ноябрю будут готовы федеральные клинические рекомендации (протоколы лечения) по хроническим вирусным гепатитам В и С, где в моделях пациентов указаны все известные на сегодняшний день схемы лечения, в том числе и с новыми препаратами. Но рекомендации рекомендациями, а что намного важнее, так это желание врачей "образовываться". Ведь "узнать можно лишь тогда, когда учишься; дойти можно лишь тогда, когда идешь". Я абсолютно уверена, что получить положительные результаты в борьбе с вирусными гепатитами в России можно, только подойдя к проблеме системно. Время лишних слов прошло. Пора собирать камни…
Читайте также: