Глист в поджелудочной железе киста
Обновлено: 18.04.2024
Кисты поджелудочной железы. Клиника кист поджелудочной железы
Кисты представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в паренхиме поджелудочной железы или в окружающих ее тканях. Частота кист поджелудочной железы не превышает 0,01 % по отношению к общему числу госпитализированных больных. Различают врожденные кисты, обусловленные аномалиями и пороками развития ткани поджелудочной железы, часто сочетающиеся с поликистозом других органов, и приобретенные кисты. К числу приобретенных относят посттравматические кисты, кисты вследствие панкреатита, паразитарные и пролиферативные (цистаденомы) кисты поджелудочной железы. Травма поджелудочной железы является одной из наиболее частых причин образования кист. При повреждении паренхимы и выводных протоков в толще железы нлн вокруг нее скапливаются кровь и секрет железы, которые со временем отграничиваются сращениями, образуя полости. Травматические кисты иногда классифицируют как псевдокисты. или цистоиды. Второй частой причиной образования кист служат острые и хронические панкреатиты. При остром панкреатите киста является следствием панкреонекроза и аутолиэа ткани железы. Из вскрывшихся протоков выделяется секрет поджелудочной железы, который вызывает реактивное воспаление брюшины н окружающих органов и впоследствии осумковывастся.
При хронических панкреатитах причиной образования кист являются индуративные процессы, развивающиеся в железе и приводящие к сдавлению выводных протоков.
Ретенцнонные кисты поджелудочной железы возникают в результате затрудненного оттока секрета поджелудочной железы либо вследствие разрастания эпителия выводных протоков. При алкогольном панкреатите происходит растяжение застойным панкреатическим секретом ацинусов и канальцев железы, в связи с чем также может возникнуть ретенционная киста. Иногда после травмы железы вместо ложной кисты вследствие развития в выводных протоках слипчивого воспаления, приводящего к стриктуре, образуется типичная ретенционная киста. Такие кисты могут быть однокамерными и многокамерными либо иметь ножку, иногда спускаться вниз до малого таза.
Паразитарные кисты — редкая патология. В основе их лежит, как правило, диссеминация эхинококкоза. Пролиферативные кисты, или цистаденомы, встречаются также относительно редко н относятся к разряду истинных кист. По течению они могут быть доброкачественными и злокачественными.
Клиника и диагностика поджелудочной железы
Клинические симптомы при кистах поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого возникла киста, наличием самой кисты и возникшими осложнениями последней. При кисте небольших размеров заболевание может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врач определяет в зоне проекции поджелудочной железы округлое малоболезненное образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Сами больные редко фиксируют внимание на появлении опухоли. Наиболее часто бессимптомными оказываются ретенцноиныс кисты, кисты врожденного характера, а также цистадсномы небольших размеров.
Боли при кистах могут быть приступообразными, в виде колики, тупыми или опоясывающими в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, в частности на солнечное сплетение н нервные узлы по ходу крупных сосудов. При выраженном болевом синдроме больной иногда принимает вынужденное положение на одном или другом боку, стоя с наклоном вперед или даже коленно-локтевое. Сильные боли чаще отмечаются при малигнизации панкреатических кист н свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс солнечного сплетения. Однако чаще боли, вызываемые кистой, имеют ненитенсивный характер и оцениваются больными как чувство давления или тяжести в эпигастрии, усиливающееся после еды. Более резкие боли, как правило, сопровождают острую форму кисты в начальной фазе ее формирования. Они по сути дела являются следствием панкреатита воспалительного или травматического происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей.
Диагностические возможности современной клиники значительно возросли. Определить наличие тени, положение которой соответствует границам кисты, иногда можно по обзорной рентгенограмме брюшной полости. Контуры кисты могут быть выявлены с наибольшей достоверностью при дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии. Кисты тела и хвоста железы на рентгенограмме нередко деформируют контур желудка; образующийся при этом округлый дефект наполнения позволяет заподозрить кисту. Наконец, большие, спускающиеся книзу кисты в ряде случаев обнаружены во время ирригоскопии. Хорошо контурируются кисты поджелудочной железы при ангиографии ветвей чревной артерии. Ценные данные для установления диагноза иногда можно получить при ретропневмоперитонеуме, а также пневмоперитонеуме в сочетании в урографией. Из лабораторных методов некоторое значение имеет определение уровня панкреатических ферментов — амилазы и липазы — в крови и моче. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.
Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются в основном сдавленней различных органов: желудка, двенадцатипсрстноА кишки и других отделов кишечника, желчных протоков, почек и мочеточника, воротной вены. С точки зрения дифференциальной диагностики обычно приходится исключать опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалин, гидронефроз н опухоли почек, опухоли и кисты брыжейки, забрюшинного пространства и яичника, аневризму аорты и осумкованные гнойники брюшной полости.
Лечение кист поджелудочной железы только хирургическое. Радикальной операцией является удаление кисты — экстирпация. Хорошие результаты подобной операции заставляют многих хирургов рассматривать ее как наиболее эффективную. Вместе с тем удаление кисты далеко не всегда возможно из-за тяжести состояния больного или обширных сращений.
Простая по технике выполнения операция цистостомии в настоящее время производится редко из-за частого образования панкреатических свищей. Операцией выбора является внутренний дренаж кисты. Анастомозы кисты с пат остью желудка или двенадцатиперстной кишки в настоящее время выполняются редко. Наиболее целесообразно создание внутреннего дренажа кисты с тощей кишкой. Эта операция, как правило, дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
Осложнения панкреатических кист также требуют оперативного лечения. Наиболее частыми из них являются нагноение и абсцедирование. Реже встречаются разрывы кист и микроперфорации, еще реже — кровотечения вследствие аррозии сосудов. Различают кровотечение в полость кнсты (гемоцист), свободную брюшную полость, просвет одного из полых органов и наружу (при наличии панкреатического свища).
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки паразитов желчных протоков и протока поджелудочной железы
а) Определение:
• Поражение желчных протоков, протока поджелудочной железы, обусловленное паразитарными инфекциями (например, аскаридозом, клонорхозом, эхинококкозом, фасциолезом)
б) Визуализация:
(Слева) На рентгенограмме (ЭРХПГ) визуализируется аскарида в главном панкреатическом протоке, поражение которого происходит значительно реже по сравнению с желчными протоками, скорее всего, из-за его относительно небольшого диаметра. Воспаление поджелудочной железы может быть обусловлено паразитарной инвазией панкреатического протока или желчных протоков.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) определяется расширение левого печеночного протока с наличием множественных дефектов наполнения, обусловленных трематодами. Вытянутая форма дефектов больше характерна для трематод в просвете внутрипеченочного протока, чем для конкрементов.
5. Рентгенография:
• ЭРХПГ: дефекты наполнения линейной, эллиптической или округлой формы в расширенных желчных протоках или панкреатическом протоке
в) Дифференциальная диагностика паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
1. Бактериальный холангит:
• Пиогенная инфекция желчных протоков, обусловленная их обструкцией
• Расширение желчных протоков, утолщение и интенсивное контрастное усиление их стенок, а также неравномерное накопление контраста в паренхиме печени
2. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Заболевание, проявляющееся формированием пигментных кон крементов во всех отделах билиарного дерева, множественными стриктурами желчных протоков, а также повторяющимися эпизодами холангита
• Практически во всех случаях возникает у людей родом из Юго-Восточной Азии
• Непропорциональное расширение центральных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, а также наличие камней в их просвете
• Может быть обусловлен паразитарной инвазией (аскаридоз, клонорхоз) или бактериальной инфекцией желчных протоков
4. Холангиокарцинома:
• Опухоль желчных протоков с характерным отсроченным контрастным усилением при многофазных исследованиях
• Холангиокарцинома чаще всего приводит к расширению желчных протоков, атрофии печени в периферических отделах по отношению к опухоли, а также ретракции капсулы печени
• Опухоль с преобладающим внутрипротоковым типом роста больше напоминает объемное образование (и имеет инфильтративный характер) по сравнению с паразитами
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у пациента с лихорадкой и желтухой в расширенном левом печеночном протоке определяется эхогенный дефект наполнения вытянутой формы, обусловленный наличием паразитического червя.
(Справа) На корональной МРХПГ у этого же пациента определяется расширение внутри- и внепеченоч-ных желчных протоков; в левом общем печеночном протоке (и вплоть до дистальных отделов общего желчного протока) виден дефект наполнения (аскарида). Дефект наполнения в дистальных отделах общего желчного протока, как выяснилось в конечном итоге, был обусловлен холангиокарциномой - известным осложнением аскаридоза.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аскаридоз: попадание в пищеварительный тракт яиц, из которых в тонкой кишке вылупляются личинки:
- Проникновение личинок через слизистую оболочку кишечника в циркуляторное русло → миграция в легкие
- Инвазия альвеол → восходящее поражение трахеобронхиального дерева → проглатывание → созревание взрослых особей в тонкой кишке
о Клонорхоз: попадание трематод в пищеварительный тракт с сырой пресноводной рыбой → разрушение оболочки метацеркария в двенадцатиперстной кишке — миграция в фатерову ампулу и восходящее поражение желчных протоков
- Трематоды могут существовать в желчных протоках (обычно малого и среднего размера) на протяжении 15-20 лет
о Эхинококкоз: промежуточный хозяин-овца, окончательный хозяин-собака:
- Проглатывание яиц — попадание паразитов в печень по системе воротной вены
- Личиночная стадия эхинококкоза: гидатидная киста
- Гидатидная киста часто сообщается с малыми желчными протоками
- Явный прорыв кисты в желчные протоки возникает в 5-15% случаев
о Фасциолез: попадание в пищеварительный тракт человека зараженного водяного кресса или употребление контаминированной воды с цистами личинок → пенетрация личинками стенки двенадцатиперстной кишки → выход личинок в брюшную полость → пенетрация глиссоновой капсулы и проникновение в паренхиму печени:
- В конечном счете паразиты попадают в желчные протоки и могут существовать в их просвете в течение многих лет
• Сопутствующие патологические изменения:
о При клонорхозе и аскаридозе в 6-8 раз повышается риск возникновения холангиокарциномы
о Клонорхоз очень часто сочетается с рецидивирующим пиогенным холангитом
д) Клинические особенности:
1. Проявления паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение у пациентов с заболеванием легкой степени тяжести, низкой паразитарной нагрузкой
о Боль в правом подреберье (симптомы напоминают желчную колику):
- Лихорадка, лейкоцитоз, сепсис позволяют заподозрить острый холангит, острый холецистит, абсцесс печени
о Снижение веса, диарея, желтуха, отсутствие желания принимать пищу, учащенное сердцебиение
о Обструкция тонкой кишки (часто возникает при аскаридозе, особенно если аскариды находятся в дистальных отделах подвздошной кишки)
2. Демография:
• Возраст:
о Аскаридоз чаще встречается у детей, тем не менее, поражение печени и билиарной системы больше типично для взрослых, поскольку желчные протоки детей могут оказаться слишком маленькими для проникновения паразитов
о Возбудители клонорхоза могут существовать в желчных протоках до 25 лет, симптомы возникают чаще у пожилых пациентов по мере нарастания тяжести заболевания (паразитарной нагрузки) со временем
о Фасциолез чаще всего поражает детей младшего возраста
• Пол:
о Аскаридоз печени и желчных протоков чаще встречается у женщин (3:1)
• Эпидемиология:
о Аскаридоз-превалирующая гельминтная инфекция в мире:
- Заражены, предположительно, 33% населения земного шара
- Заболевание больше всего распространено в тропических странах (Южная Азия, Юго-Восточная Азия) в связи с неправильным питанием и загрязнением питьевой воды неочищенными сточными водами, а также использованием содержимого канализации в качестве удобрения
о Клонорхоз - заболевание, эндемичное для Азии; в странах Запада случаи клонорхоза связаны с путешествиями и иммиграцией:
- Более чем в 80% случаев заболевание обнаруживается в Китае
о Эхинококковая инфекция (Echinococcus granulosus) эндемична для слабо развитых пастбищных регионов (Средиземноморья, Африки, Южной Америки)
о Фасциолез встречается в регионах с развитым овцеводством (обычно с умеренным климатом), в т.ч. в Южной Америке, Европе, Китае, Африке, на Ближнем Востоке
3. Течение и прогноз:
• На ранних стадиях заболевание может проткать бессимптомно, поскольку для возникновения симптоматики необходима высокая паразитарная нагрузка
• Осложнения обычно связаны с тяжелым течением заболевания и включают в себя острый холангит, острый холецистит, абсцесс печени, острый панкреатит
4. Лечение:
• Антигельминтные препараты: празиквантел (умеренно эффективен при клонорхозе, эффективность лечения составляет 20% при разовом приеме); альбендазол больше эффективен для лечения аскаридоза; триклабендазол-высокоэффективный препарат для лечения фасциолеза
• Для пациентов с признаками острого холангита, с недостаточным ответом на медикаментозную терапию, может потребоваться эндоскопическая экстракция паразитов или декомпрессия/стентирование желчных протоков:
о При вовлечении желчного пузыря, как правило, требуется холецистэктомия
• Резекция печени и билиарное стентирование в случае гидатидной кисты (при билиарной инвазии/разрыве)
е) Список использованной литературы:
1. Das АК: Hepatic and biliary ascariasis. J Glob Infect Dis. 6(2):65-72, 2014
КТ, МРТ, УЗИ признаки неопухолевой кисты поджелудочной железы
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Врожденная истинная эпителиальная киста поджелудочной железы (ПЖ)
2. Определение:
• Группа неопухолевых невоспалительных доброкачественных кист поджелудочной железы (ПЖ), различающихся при гистологическом исследовании
б) Визуализация:
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются многочисленные мелкие ненеопластические кисты в поджелудочной железе, а также множественные кисты в левой почке, — сочетание признаков, часто обнаруживаемых при болезни Гиппеля-Линдау. У пациентов с этим заболеванием часто происходит диффузное замещение поджелудочной железы кистами.
(Справа) На корональной МРХПГ (MIP-реконструкция) у пациента, страдающего болезнью Гиппеля-Линдау, определяется диффузное замещение ткани поджелудочной железы кистами с гипоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ.
4. УЗИ признаки неопухолевых кист поджелудочной железы (ПЖ):
• Кисты чаще всего являются анэхогенными, выглядят простыми и не содержат эхогенных включений
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ с контрастным усилением; МРТ, дополняемая эндоскопической ультрасонографией
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с болезнью Гиппеля-Линдау визуализируется объемное образование левой почки, интенсивно накапливающее контраст (почечноклеточный рак). Простое кистозное образование с четкими контурами в поджелудочной железе наверняка представляет собой ненеопластическую кисту (часто наблюдаются у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с муковисцидозом определяется псевдогипертрофия поджелудочной железы за счет замещения ее жировой тканью (изменения, характерные для этого заболевания). Обратите внимание на ретенционную кисту с тонкой стенкой в хвосте поджелудочной железы.
в) Дифференциальная диагностика неопухолевой кисты поджелудочной железы:
1. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Псевдокисты чаще имеют более сложную структуру и четко различимую стенку
• Присутствуют лучевые признаки перенесенного панкреатита и соответствующие анамнестические данные
• Встречаются намного чаще, чем ненеопластические кисты, в т. ч. у детей
4. Муцинозная кистозная опухоль:
• Сложное многокамерное кистозное новообразование из нескольких крупных кист, обычно возникающее в хвосте ПЖ
о Часто имеет толстую стенку с узлами, утолщенные перегородки, что особенно характерно для злокачественных опухолей
• Однокамерную муцинозную кистозную опухоль, выглядящую простой, невозможно отличить от истинной кисты за исключением патогистологического исследования
6. Кистозная нейроэндокринная опухоль:
• Характеризуется интенсивным периферическим накоплением контраста или наличием гиперваскулярных узлов в стенке, более очевидных в артериальной фазе
• Пациенты с болезнью Гиппеля-Линдау предрасположены к развитию нейроэндокринных опухолей: ненеопластические кисты и кистозные нейроэндокринные опухоли у них могут сочетаться
(Слева) На аксиальной КГ с контрастным усилением у пациента с муковисцидозом в головке поджелудочной железы визуализируется киста с четкими краями, выглядящая простой. Ненеопластические кисты часто обнаруживаются у пациентов с муковисцидозом.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется киста в хвосте поджелудочной железы. Обратите внимание, что киста имеет неоднородную структуру, в т.ч., возможно, содержит узлы в стенке и небольшое включение жировой плотности. Была выполнена резекция, сделано заключение о лимфоэпителиальной кисте; в таких кистах иногда обнаруживаются включения жира.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Неопухолевые кисты, выявляемые в клинической практике, обусловлены следующими заболеваниями:
о Болезнь Гиппеля-Линдау
о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
о Синдром Беквита-Видемана
о Муковисцидоз
• Изолированные ненеопластические кисты, не связанные с системным заболеванием, крайне редко встречаются в клинической практике
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Истинная эпителиальная выстилка (отсутствует у псевдокист)
г) Клинические особенности:
1. Проявления неопухолевых кист поджелудочной железы:
• Типичные признаки/симптомы:
о Практически всегда является случайной находкой у пациентов, обследуемых по другому поводу
о Кисты редко обусловливают появление симптоматики (боль, симптомы панкреатита); симптомы появляются, если киста имеет большой размер и оказывает объемное воздействие
• Другие признаки/симптомы:
о Исследование жидкого содержимого кисты, полученного путем аспирации под контролем эндоскопической ультрасонографии, позволяет обнаружить низкий уровень ракового эмбрионального антигена, малое количество амилазы; атипичные клетки не выявляются
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Ненеопластические кисты крайне редки и составляют меньше 1% всех кист поджелудочной железы
• Лимфоэпителиальные кисты преобладают у мужчин в возрасте 50-60 лет
• Предрасположенность к возникновению других типов ненеопластических кист варьирует в зависимости от пола и возраста; врожденные ненеопластические кисты могут обнаруживаться у плода при пренатальном УЗИ
3. Течение и прогноз:
• Тактика ведения пациентов со случайно выявленными кистами поджелудочной железы остается спорным моментом, отличаясь в различных сообществах специалистов; кисты размером 2 см и меньше, выглядящие простыми, обнаруженные у взрослых людей без какой-либо симптоматики, редко имеют клиническое значение:
о Согласно рекомендациям американской коллегии радиологов (ACR) от 2010 года простые кисты поджелудочной железы размером два сантиметра и меньше могут безопасно подвергаться динамическому наблюдению
• Простые кисты ПЖ у пациентов с известным системным заболеванием (болезнью Гиппеля-Линдау, муковисцидозом, аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек) практически достоверно являются доброкачественными:
о Особое внимание нужно уделять дифференциальной диагностике ненеопластических кист и кистозных нейроэндокринных опухолей у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау
4. Лечение неопухолевой кисты поджелудочной железы:
• Большинство кист можно безопасно наблюдать в динамике с использованием методов лучевой диагностики
• При наличии кист большого размера или кист, имеющих подозрительные морфологические признаки, часто возникает необходимость в эндоскопической ультрасонографии или аспирации содержимого кисты с целью принятия решения о необходимости оперативного лечения (резекции)
• Ненеопластические кисты нередко удаляются оперативным путем, поскольку их сложно дифференцировать с кистозными новообразованиями поджелудочной железы
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ненеопластические кисты встречаются намного реже, чем псевдокисты и кистозные новообразования поджелудочной железы
• Кисты у пациентов с муковисцидозом, аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, синдромом Беквита-Видемана, болезнью Гиппеля-Линдау практически наверняка не являются неопластическими
2. Советы по интерпретации изображений:
• Основываясь лишь на данных лучевых исследований, ненеопластические кисты нельзя достоверно отличить от неопластических кист, выглядящих простыми, например внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей
Эхинококкоз поджелудочной железы – это одна из форм гельминтоза, которая вызывается личинками цепня эхинококка и приводит к образованию паразитарных кист в поджелудочной железе. Заболевание проявляется дискомфортом и болью в эпигастрии, тошнотой, нарушением стула. При сдавлении панкреатических протоков и желчного пузыря возникает иктеричность кожи и склер, обесцвечивание кала, темная окраска мочи. Диагностика основывается на данных серологических тестов, физикального осмотра, УЗИ, КТ, эндосонографии поджелудочной железы. В лечении, наряду с противопаразитарными препаратами, применяют частичное удаление железы с эхинококковым пузырем, закрытую эхинококкэктомию и марсупиализацию кисты.
МКБ-10
Общие сведения
Эхинококкоз поджелудочной железы – заболевание, обусловленное проникновением и паразитированием ленточного червя Echinococcus с формированием в паренхиме органа одной или нескольких кистозных полостей. Изолированное поражение железы встречается редко, чаще оно сочетается с паразитарной инвазией других органов. Распространённость эхинококкоза панкреас составляет 0,25-2 % среди всех заболеваний, вызванных эхинококком. Патология чаще встречается в странах с пастбищным скотоводством, особенно там, где используют собак для охраны животных (Уругвай, Аргентина, Ливия, Австралия). В РФ эхинококкоз регистрируется преимущественно в районах овцеводства (Урал, Поволжье, Северный Кавказ и др.).
Причины
Передача инфекции человеку происходит от окончательного хозяина (собак, волков, шакалов и др.). Личинки эхинококка (лавроцисты), находящиеся в тонком кишечнике животных, с испражнениями попадают в окружающую среду. Инфицирование людей происходит алиментарным (при использовании в пищу плохо обработанных фруктов, овощей, воды) или контактным способом (во время сбора грибов, ягод, разделки туш или при контакте с зараженными животными).
Яйца биогельминта попадают в ЖКТ человека, где теряют свои оболочки, превращаются в зародышей и всасываются в кровь. При этом человек выступает промежуточным хозяином личиночной стадии паразита, не выделяет лавроцисты эхинококка и не является источником инфекции. В группу повышенного риска заболеваемости эхинококкозом входят люди, чьи профессии и занятия связаны со скотоводством и животноводством (охотники, пастухи, мясники и др.). Известны случаи передачи заболевания от матери плоду плацентарным путем.
Патогенез
Зародыши эхинококка, попав в сосудистое русло, по системе портальной вены проникают в печень. Преодолев печеночный барьер, они направляются по малому кругу кровообращения к легким. Из лёгочных вен паразиты поступают в левое предсердие и затем по большому кругу проникают в поджелудочную железу. Осев в железе, биогельминт видоизменяется и принимает форму двухслойного однокамерного пузыря, полость которого заполнена прозрачной жидкостью со свободно плавающими дочерними пузырьками. Паразитарное образование постепенно растет и может увеличиваться до огромных размеров (20-30 см).
Патогенез эхинококкоза обусловлен сенсибилизирующим и механическим воздействием растущей личинки. Паразитарная киста, увеличиваясь в размерах, сдавливает окружающие ткани, вызывая нарушение кровоснабжения поджелудочной железы, дисфункцию и постепенную атрофию органа. Сенсибилизирующее влияние характеризуется накоплением в организме продуктов жизнедеятельности эхинококка и развитием аллергической реакции немедленного или замедленного типа, которая может проявляться зудом, сыпью или анафилактическим шоком.
Классификация
Кисты эхинококка могут быть одиночными или множественными. По величине различают мелкие (до 5 см), средние (до 10 см) и крупные (более 10 см) паразитарные пузыри. По характеру течения патологического процесса в клинической гастроэнтерологии выделяют 2 варианта эхинококкоза поджелудочной железы:
- Гидатидный (пузырный). Возбудителем данной формы является E. granulosus. Гидатидная киста имеет однокамерное строение. Растет быстро, сдавливая ткани поджелудочной железы и вызывая ее дистрофические изменения. Данная форма характерна для стран Средиземноморья, Центральной Азии, Северного Кавказа, Латинской Америки.
- Альвеолярный (альвеококкоз). Вызывается E. multiocularis. Альвеококковые кисты увеличиваются медленно, имеют многокамерное строение, толстостенную оболочку. Заболевание характеризуется злокачественным течением и склонностью к инфильтрирующему прорастанию в ткани и кровеносные сосуды железы. Данная форма эхинококкоза чаще регистрируется в Сибири и на Дальнем Востоке.
Симптомы
Клинические проявления заболевания зависят от размеров, расположения паразитарной кисты и степени компрессии тканей органа. Наиболее частой локализацией эхинококкоза является головка железы. В этом случае возникает сдавление главного панкреатического или общего желчного протоков с развитием механической желтухи. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, обесцвечивание кала и темный цвет мочи. При частичной обструкции протоков развивается хронический панкреатит, который протекает с периодами обострения и клинической ремиссии.
При локализации кист в теле и хвосте железы возникают симптомы панкреатита различной интенсивности: пациенты отмечают давящие боли в районе эпигастрия, усиливающиеся при физической нагрузке, снижение массы тела, дискомфорт в животе, тошноту, расстройство стула. При больших размерах кисты во время пальпации живота определяется округлое опухолевидное образование в эпигастральной области. Токсическое действие эхинококка может вызывать аллергические реакции (сыпь, кожный зуд), головные боли, повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, общую слабость.
Осложнения
Одним из частых осложнений эхинококкоза поджелудочной железы является инфицирование паразитарного пузыря с образованием абсцесса. Прорыв абсцесса поджелудочной железы приводит к проникновению содержимого нагноившейся кисты в полость живота с развитием перитонита. Спонтанный разрыв эхинококкового пузыря в результате удара, падения, резкой физической нагрузки сопровождается распространением личинок в другие органы с образованием множественных очагов эхинококкоза. Помимо этого, при разрыве кисты возникает тяжелая аллергическая реакция вплоть до анафилаксии. Обструкция панкреатического и желчного протоков может привести к холангиту, а длительное сдавление структур железы - к развитию панкреонекроза.
Диагностика
Эхинококкоз панкреас является редким и трудно диагностируемым заболеванием, которое вызывает интерес у врачей различных специальностей (эпидемиологов, хирургов, гастроэнтерологов и др.). Для верификации диагноза проводятся следующие обследования:
- Осмотр гастроэнтеролога. При сборе анамнеза специалист отмечает нетипичное течение панкреатита, обращает внимание на обострения, не связанные с погрешностями в диете и злоупотреблением алкоголем. При расспросе важную роль играет эпидемиологический анамнез и пребывание больного в эндемичных районах.
- УЗИ поджелудочной железы. Позволяет определить наличие и локализацию кисты, кальцификацию ее стенок. Для дифференциальной диагностики при отсутствии четкой визуализации образования, повышенном газообразовании в кишечнике и большой толщине жировой прослойки проводят эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС). Данный метод дает высокую четкость изображения и позволяет увидеть самые недоступные участки органа.
- КТ поджелудочной железы. С помощью томографии определяют точные размеры эхинококкового пузыря, его расположение по отношению к смежным анатомическим структурам. В ходе исследования визуализируется плотная кальцинированная оболочка и мембраны дочерних пузырьков.
- Лабораторные исследования. В ОАК определяется стойкая эозинофилия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Отмечается положительная реакция Каццони. Серологические реакции (РНГА, ИФА) позволяют выявить в крови антитела к эхинококку.
Тонкоигольная биопсия кисты с цитологическим исследованием проводится редко ввиду высокого риска распространения инфекции по пункционному каналу. Эхинококкоз следует дифференцировать с абсцессом, доброкачественными и злокачественными опухолями поджелудочной железы, кистами непаразитарной этиологии.
Лечение эхинококкоза поджелудочной железы
Наиболее эффективным методом лечения является оперативное вмешательство. Хирургические манипуляции направлены на удаление всех структур кисты, предупреждение диссеминации эхинококка и развития осложнений. При эхинококкозе хвоста поджелудочной железы проводят дистальную резекцию органа вместе с пузырем. При локализации кисты в хвосте или теле и отсутствии сращений с окружающими тканями выполняют закрытую эхинококкэктомию.
Для предотвращения обсеменения брюшной полости на начальном этапе данной операции осуществляется уничтожение сколексов эхинококка и дренирование содержимого пузыря. Для этого в полость кисты тонкой иглой вводят токсичный для эхинококка раствор. Затем осторожно производят эвакуацию содержимого кисты с последующим промыванием полости пузыря гипертоническим раствором NaCL. После полной аспирации пузырной жидкости интенсивно обрабатывают брюшную полость в зоне вмешательства антисептическими средствами.
В отдельных случаях осуществляют марсупиализацию кисты - частичное удаление одной из стенок пузыря и последующее подшивание ее к париетальной брюшине. Для профилактики рецидивов в послеоперационном периоде, а также при небольших размерах паразитарного образования и невозможности выполнения операции (тяжелое состояние пациента, возраст) назначают противопаразитарную терапию.
Прогноз и профилактика
При своевременном обнаружении и лечении эхинококкоза прогноз благоприятный. Инфильтрирующий рост, большие размеры паразитарной кисты, развившиеся осложнения (разрыв, абсцесс кисты) могут являться причиной жизнеугрожающих состояний (анафилаксия, перитонит) вплоть до смертельного исхода.
С целью предупреждения заражения рекомендуется соблюдать правила индивидуальной гигиены (мыть руки, овощи и фрукты перед приемом пищи), применять средства защиты при работе со шкурами и мясом животных. Программы профилактики эхинококкоза включают дегельминтацию домашних животных и бродячих собак, соблюдение санитарных норм на скотобойнях, регулярное обследование на эхинококкоз лиц, входящих в группу риска (охотники, работники мясокомбинатов и др.).
Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.
МКБ-10
Общие сведения
Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.
Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.
Причины
Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.
Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.
При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.
Классификация
Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).
Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.
В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.
Симптомы кисты поджелудочной железы
Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.
Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.
Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.
Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы - возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.
Диагностика кисты поджелудочной железы
Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.
Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.
Лечение кисты поджелудочной железы
Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.
Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).
Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.
Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.
В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.
Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.
Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы
Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.
Читайте также: