Глобальная инициатива воз по ликвидации полиомиелита

Обновлено: 24.04.2024

По данным ВОЗ, Россия, как и большинство других стран мира (за исключением Пакистана, Афганистана и Нигерии) на сегодня являются зонами, свободными от полиомиелита. Так, значит, можно со спокойным сердцем забыть о страшной угрозе и больше не прививать детей от этого заболевания? Давайте разбираться.

Наш эксперт – сотрудник РНИМУ им. Н. И. Пирогова и клинического отделения острых нейроинфекций ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН, эксперт ВОЗ по полиомиелиту в РФ Армен Шакарян.

До середины прошлого века полиомиелит – вирусное заболевание, приводящее к необратимому поражению нервной системы, параличу и даже смерти – был широко распространен. Кстати, именно этот недуг на всю жизнь усадил в инвалидную коляску президента США Ф. Рузвельта.

Свободна ли свободная зона?

За время, прошедшее с тех пор, как ВОЗ выступила с глобальной инициативой по ликвидации полиомиелита (ГИЛП), в мире удалось достичь невиданных успехов. Заболеваемость сократилась в десятки тысяч раз! Если еще в 1988 году полиомиелитом болели 300 – 400 тысяч человек в год в 125 странах, то к 2017 году их число снизилось до 22 человек лишь в 3-х государствах. В нашей стране последняя масштабная эпидемия болезни разразилась в середине XX века. А последняя вспышка была зафиксирована в 1996 году в Чечне. Но с тех пор, благодаря масштабной вакцинации почти удалось забыть о страшной угрозе. С 2002 году на территории России была полностью прекращена циркуляция полиовирусов, и соответственно, не было ни одного заболевшего!

Последствия – на всю жизнь

Этой страшной инфекцией болеют и взрослые, но поскольку заражение происходит фекально-оральным механизмом (иными словами – через грязные руки в рот), основная группа риска – малыши до 5 лет, у которых гигиенические навыки еще не развиты.

Чтобы получить этот кишечный вирус, ребенку достаточно просто взять инфицированную игрушку, а потом засунуть руки в рот. Кстати, риск заразиться повышает удаление аденоидов – это делает проникновение любой инфекции более вероятным. Подхватить полиовирус можно как в детском саду, так и в любом общественном месте: на детской площадке, в развлекательном центре и где угодно. Не обязательно контактировать с болеющим человеком – заразиться можно и от носителя опасного вируса, которых в 100-1000 больше, чем больных.

Да, заразившись, заболеют не все. У большинства детей после такого контакта разовьются лишь признаки кишечной инфекции, но у некоторых могут возникнуть параличи, в том числе дыхательной системы, приводящие к гибели. Распознать заражение на раннем этапе, пока еще не наступили необратимые последствия, к сожалению, невозможно. Да и специфического лечения пока не существует. Инфекционный процесс можно несколько ослабить, максимально уменьшив его негативное воздействие. Но прогноз во многом зависит от свойств конкретного полиовируса и иммунитета самого пациента. При рано начатой терапии и правильной реабилитации удается достичь существенных результатов. Тем не менее, последствия полиомиелита остаются с пациентом на всю жизнь, приводя к инвалидности. И единственную надежную защиту дает лишь вакцинация.

Живую или убитую?

Согласно Национальному календарю прививки детям от полиовирусной инфекции в России проводятся 6-ти кратно. Такая схема позволяет сформировать иммунитет как минимум на 15 лет у более чем 95% привитых. Однако при неполной вакцинации или при нарушении графика прививок иммунитет может выработаться неадекватно, и тогда ребенок также может заболеть. Тем не менее, быть привитым от полиомиелита хотя бы однократно все-таки лучше, чем вовсе не иметь ни одной прививки.

В России используется два вида вакцин – живая и инактивированная (убитая). Инактивированная полиовакцина в инъекционной форме выпускается как в виде отдельного препарата, так и в комбинации с другими вакцинами (от коклюша, дифтерии, столбняка и других инфекций). Это удобно, так как сразу несколько прививок можно сделать за раз.

Один за всех и все за одного

Проводить вакцинацию от полиомиелита как взрослым, так и детям нужно не только ради защиты от самого заболевания – риск встретиться с вирусом пока, действительно не очень велик, – а главным образом для того, чтобы не дать опасной инфекции вновь пойти в наступление и привести к новым эпидемиям. Это вопрос общей, коллективной ответственности. Считается, что сдерживать инфекцию можно, только если привиты не менее 90-95% населения. Но поскольку сегодня родители все чаще отказываются от вакцинации, ситуация грозит выйти из-под контроля. И тогда опасность нависнет над всеми. Ведь вирус полиомиелита относительно безопасен до тех пор, пока вокруг находится мало носителей инфекции. Но при высокой концентрации вируса в результате значительного повышения числа инфицированных заразиться могут даже полностью привитые люди. К счастью, такие ситуации пока представить сложно. Однако при снижении числа привитых эта угроза может стать вполне реальной.

Пандемия коронавируса заставила медиков и ученых по-новому оценить ситуацию с инфекционными заболеваниями в России. В частности, в последние годы в стране отмечается рост заболеваемости менингококковой инфекцией, что указывает на важность реализации мер по ее предотвращению. О том, какие категории граждан наиболее подвержены менингококковой инфекции, о последствиях ее сочетания с COVID-19, а также в целом о ситуации с коронавирусом в стране рассказал академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Николай Брико.

Некоторые люди уверены, что лучше переболеть ветрянкой в детстве, потому что ребенок якобы легче переносит это заболевание, чем взрослый. Поэтому до сих пор встречаются родители, которые пытаются "запланировать" болезнь: ходят в гости к заболевшим знакомым и устраивают "ветряночные вечеринки", отметил в интервью радио Sputnik заместитель директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Александр Горелов.

В Нижегородской области завершается вакцинация от гриппа, сообщили в пресс-службе правительства региона. Прививочная кампания охватила менее половины населения региона — 1,5 млн человек, включая 388 тыс. детей и подростков.

Помогает ли прививка от пневмококка легче перенести коронавирус в случае осложнений? Важная информация прозвучала на брифинге по итогам деятельности сферы здравоохранения Башкирии в 2020 году. Как сообщил министр отрасли Максим Забелин, действительно, вакцинация от пневмококка уменьшает частоту осложнений при ковиде и развитии бактериальной пневмонии.

"Сегодня в Крыму начинается вакцинация В первую очередь будут прививаться медицинские работники из группы риска, которые работают с пациентами с новой коронавирусной инфекцией. В дальнейшем ежедневное количество вакцинированных будет зависеть от объема поступившей вакцины", - написал глава республики Сергей Аксенов на своей странице в соцсети "ВКонтакте".

В Волгоградской области в 2020 году была лабораторно подтверждена корь. Об этом сообщили в региональном управлении Роспотребнадзора. Известно, что опасная болезнь проявляется у тех, кто не сделал прививку. В нынешнем году в регионе подтвердили 1 случай кори.

Ученые Оксфордского университета и российского НИЦЭМ имени Гамалеи объединят усилия в работе над вакциной от COVID-19. Они договорились провести клинические испытания комбинации двух препаратов - британской вакцины и одного из двух компонентов российского "Спутника V", - об этом сообщили в Российском фонде прямых инвестиций и шведско-британской фармкомпании AstraZeneca.

Полиомиелит является высокоинфекционным заболеванием, вызываемым вирусом. Он поражает нервную систему и за считанные часы может привести к общему параличу. Вирус передается от человека человеку, в основном, фекально-оральным путем или, реже, через какой-либо обычный носитель инфекции (например, загрязненную воду или продукты питания) и размножается в кишечнике. Первыми симптомами являются лихорадка, усталость, головная боль, рвота, ригидность шеи и боли в конечностях. В одном из 200 случаев инфицирования развивается необратимый паралич (обычно ног). 5-10% из числа таких парализованных людей умирают из-за наступающего паралича дыхательных мышц.

Люди, подвергающиеся наибольшему риску

Полиомиелит поражает, в основном, детей в возрасте до 5 лет.

Профилактика

Полиомиелит неизлечим, его можно только предотвращать. Предоставляемая неоднократно полиомиелитная вакцина может защитить ребенка на всю жизнь.

Глобальное число случаев заболевания

Деятельность ВОЗ

Создание Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита

Прогресс

В целом, с момента создания ГИЛП число случаев заболевания уменьшилось более чем на 99%.

В 1994 году Американский регион ВОЗ был сертифицирован как свободный от полиомиелита. За ним последовали в 2000 году Регион ВОЗ для стран Западной части Тихого океана и в июне 2002 года Европейский регион ВОЗ.

27 марта 2014 года Регион стран Юго-Восточной Азии ВОЗ был сертифицирован как свободный от полиомиелита, т.е. в этой группе стран от Индонезии до Индии передача дикого полиовируса прекращена. Это достижение знаменует важный шаг вперед в глобальной ликвидации — в настоящее время 80% населения планеты живет в сертифицированных на отсутствие полиомиелита регионах.

На сегодняшний день более 16 миллионов людей спасено от паралича. По оценкам, благодаря систематическому предоставлению детям витамина А во время проведения мероприятий по иммунизации против полиомиелита предотвращено более 1,5 миллиона случаев смерти детей.

Возможности и риски: чрезвычайный подход

Стратегии ликвидации полиомиелита эффективны в случае их осуществления в полном объеме. Это ясно видно на примере Индии, которая в январе 2011 года успешно остановила полиомиелит, вероятно, в самых технически сложных условиях, и в марте 2014 года весь Регион стран Юго-Восточной Азии ВОЗ был сертифицирован как свободный от полиомиелита.

Но неспособность применять стратегические подходы приводит к продолжающейся передаче вируса. Эндемическая передача вируса продолжается в Афганистане, Нигерии и Пакистане. Неспособность остановить распространение полиомиелита в этих остающихся районах может привести к тому, что через 10 лет в мире ежегодно будет происходить до 200 000 новых случаев заболевания.

Новый План был представлен на Глобальном саммите по вакцинам в Абу-Даби, Объединенные Арабские Эмираты, в конце апреля 2013 года. Это первый план по одновременной ликвидации всех типов болезни, вызванных как диким полиовирусом, так и полиовирусами вакцинного происхождения.

Будущие преимущества ликвидации полиомиелита

С ликвидацией полиомиелита человечество будет праздновать получение значительного глобального общественного блага, преимуществами которого будут в равной мере пользоваться все люди, независимо от того, где они живут. Экономическое моделирование показало, что ликвидация полиомиелита позволит сэкономить, по меньшей мере, 40-50 миллиардов долларов США главным образом в странах с низким уровнем дохода. И, что самое важное, успех будет означать, что ни один ребенок никогда больше не будет страдать от ужасных пожизненных последствий паралича, вызванного полиомиелитом.

Поддержка национальных правительств и глобальных доноров сыграла решающую роль в победе региона над диким полиовирусом и должна продолжаться в интересах ликвидации полиомиелита во всем мире

Сегодня, спустя четыре года после регистрации последнего случая инфицирования диким полиовирусом в Африке, Региональная комиссия по сертификации признала Африканский регион ВОЗ свободным от дикого полиовируса. Достижение этой исторической вехи означает, что циркуляция дикого полиовируса прекращена уже в пяти из шести регионов ВОЗ, в которых проживает свыше 90% населения мира, и мировое сообщество еще больше приблизилось к цели глобальной ликвидации полиомиелита.

Передача дикого полиовируса сохраняется лишь в двух странах мира — Пакистане и Афганистане.

Представители Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита (ГИЛП) поздравляют национальные правительства 47 стран Африканского региона ВОЗ с сегодняшним достижением.

Немаловажную роль в прекращении циркуляции дикого полиовируса в регионе сыграли активная позиция лидеров и инновационные подходы. Страны тесно координировали усилия по преодолению таких системных препятствий для иммунизации детей, как высокая интенсивность перемещений населения, ограниченная доступность услуг здравоохранения в связи с вооруженными конфликтами и нестабильной обстановкой, а также способность вируса быстро распространяться и пересекать границы стран.

Кроме того, благодаря неизменной поддержке доноров, включая правительства стран, частный сектор, многосторонние учреждения и благотворительные организации, и их коллективной решимости избавить мир от полиомиелита в Африканском регионе была создана инфраструктура, позволившая охватить полиовакцинами беспрецедентное количество детей и положить конец распространению дикого полиовируса.

Задействованные в ходе ликвидации дикого полиовируса ресурсы и экспертный потенциал позволили значительно укрепить системы охраны здоровья граждан и противодействия вспышкам болезней в африканских странах. Программа ликвидации полиомиелита способствует укреплению здоровья местного населения в целом ряде других областей, в том числе помогая Африканскому региону бороться с COVID-19 и активизировать мероприятия по проведению плановой иммунизации против других вакциноконтролируемых заболеваний.

Данная знаменательная веха не означает, что можно остановиться на достигнутом. Без дальнейших целенаправленных усилий по укреплению иммунизации и систем здравоохранения в Африканском регионе будет невозможно закрепить успехи в борьбе с диким полиовирусом и противодействовать распространению циркулирующего полиовируса вакцинного происхождения типа 2 (цПВВП2), присутствующего в 16 странах региона. Иммунитет отдельных групп населения к таким штаммам все еще остается на опасно низком уровне, и этот риск усугубляется вызванными пандемией COVID-19 перебоями в проведении вакцинации, которые повышают уязвимость населения к вспышкам цПВВП2.

ГИЛП призывает страны и доноров сохранять бдительность в отношении всех форм полиомиелита. Пока в мире не ликвидированы все штаммы вируса, впечатляющий глобальный прогресс в деле борьбы с полиомиелитом может быть обращен вспять.

Успех Африканского региона ВОЗ в противодействии дикому полиовирусу вновь убеждает мировое сообщество в том, что оно способно поставить заслон целому ряду глобальных угроз здоровью человека. ГИЛП выражает признательность всем физическим лицам, партнерским организациям, донорам и странам, которые внесли свой вклад в достижение этого впечатляющего результата.

Примечание для редакторов

ПОЛИОМИЕЛИТ / ЖИВАЯ ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА / ИНАКТИВИРОВАННАЯ ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА / ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА / ЛИКВИДАЦИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА / POLIOMYELITIS / LIVE INACTIVATED POLIOVACCINES / GLOBAL INITIATIVE FOR THE ELIMINATION OF POLIOMYELITIS

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Харит С.М., Покровский В.С., Рулёва А.А., Фридман И.В.

В 2013 г. ВОЗ были пересмотрены основные цели и задачи программы эрадикации полиомиелита, и была принята программа модернизации Национальных календарей прививок всех стран мира, предусматривающая поэтапный отказ от живой полиовакцины (ОПВ) и полный переход на инактивированную полиовакцину (ИПВ) с 2019 г. В связи с полной эрадикацией вируса полиомиелита 2-го типа в качестве промежуточного этапа в апреле 2016 г. трехвалентная ОПВ была заменена на двухвалентную ОПВ, не содержащую вирус полиомиелита 2-го типа. Цель настоящей статьи предоставить читателям информацию об истории профилактики полиомиелита и причинах, приведших к формированию третьей Глобальной инициативы . Определены новые подходы, предусматривающие ликвидацию циркуляции дикого штамма полиомиелита 1-го типа и вакцинородственных штаммов, и предложен план мероприятий, необходимых для полного перехода на инактивированную вакцину к 2019 г.

WHO POLIO ERADICATION PROGRAM: PROBLEMS AND SOLUTIONS

In 2013 WHO re-evaluated its main goals of the polio eradication program. A modernization program was accepted with regard to the National vaccination calendars worldwide which includes a step-by-step refusal from the living polio vaccine (OPV) and a total transition to the inactivated polio vaccine (IPV) starting in 2019. Because of the total eradication of the polio type 2 virus, as an intermediate step the 3-valence OPV was substituted with the 2-valence OPV, which does not contain the type 2 polio virus, in April 2016. The aim of the article is to present the history of polio prevention and to state the reasons for the adoption of 3rd edition of the Global Polio Eradication Initiative. The new approaches were defined for eradication of wild polio virus type 1 and vaccine related strains. A new strategy for global switch to inactivated polio vaccine by 2019 was suggested.

Вакцинация в современном мире

С.М. Харит1, 2, В.С. Покровский3, А.А. Рулёва1, 2, И.В. Фридман1

1 Научно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург, Российская Федерация

2 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Российская Федерация

3 Научно-исследовательский институт биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича, Москва, Российская Федерация

Программа эрадикации полиомиелита ВОЗ: проблемы и решения

В 2013 г. ВОЗ были пересмотрены основные цели и задачи программы эрадикации полиомиелита, и была принята программа модернизации Национальных календарей прививок всех стран мира, предусматривающая поэтапный отказ от живой полиовакцины (ОПВ) и полный переход на инактивированную полиовакцину (ИПВ) с 2019 г. В связи с полной эрадикацией вируса полиомиелита 2-го типа в качестве промежуточного этапа в апреле 2016 г. трехвалентная ОПВ была заменена на двухвалентную ОПВ, не содержащую вирус полиомиелита 2-го типа. Цель настоящей статьи — предоставить читателям информацию об истории профилактики полиомиелита и причинах, приведших к формированию третьей Глобальной инициативы. Определены новые подходы, предусматривающие ликвидацию циркуляции дикого штамма полиомиелита 1-го типа и вакцинородственных штаммов, и предложен план мероприятий, необходимых для полного перехода на инактивированную вакцину к 2019 г.

Ключевые слова: полиомиелит, живая полиомиелитная вакцина, инактивированная полиомиелитная вакцина, Глобальная инициатива, ликвидация полиомиелита.

(Для цитирования: Харит С.М., Покровский В.С., Рулёва А.А., Фридман И.В. Программа эрадикации полиомиелита ВОЗ: проблемы и решения. Педиатрическая фармакология. 2016; 13 (3): 289-298. doi: 10.15690/pf.v13i3.1580)

Полиомиелит (острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами полиомиелита одного из трех типов — 1, 2 или 3), — известен с давних времен [1]. Паралитические формы болезни описывались еще в античные времена, а на сертификате ВОЗ 2000 г., свидетельствующем о ликвидации полиомиелита, изображен фрагмент стелы Древнего Египта 1580-1350 гг. до н.э. с изображением жреца с последствиями полиомиелита [1]. Распространение заболевания носило спорадический характер. Впервые как самостоятельное заболевание полиомиелит выделен немецким врачом Гейне в 1840 г. [2], а описание эпидемии полиомиелита в Стокгольме дал шведский врач Медин в 1887 г. [3]. После этого заболевание начали называть болезнью

Полиовирусы — энтеровирусы — принадлежат к семейству Picornaviridae, имеют одноцепочечную РНК

Susanna M. Kharit1, 2, Vadim S. Pokrovsky3, Anna A. Ruleva1, 2, Irina V. Fridman1

1 Scientifics and Research Institute of Children's Infections, Saint-Petersburg, Russian Federation

2 St. Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg, Russian Federation

3 Orekhovich Institute of Biomedical Chemistry, Moscow, Russian Federation

WHO Polio Eradication Program: Problems and Solutions

(For citation: Kharit Susanna M., Pokrovsky Vadim S., Ruleva Anna A., Fridman Irina V. WHO Polio Eradication Program: Problems and Solutions. Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2016; 13 (3): 289-298. doi: 10.15690/pf.v13i3.1580)

и белковый капсид, который между типами вируса несколько отличается. Полиовирусы могут передаваться фекально-оральным и орально-оральным путем. Первый преобладает в условиях нарушения санитарно-гигиенических норм, тогда как орально-оральный путь передачи может превалировать в условиях соблюдения санитарно-гигиенических стандартов. Считается, что в настоящее время вирус передается обоими путями [6].

Учитывая современные особенности эпидемической ситуации, план ВОЗ ставит задачу по прекращению циркуляции диких и вакцинородственных штаммов. С этой целью в конце апреля 2016 г. в большинстве стран мира, в т.ч. и в России, было прекращено применение трехвалентной ОПВ, и начато использование двухвалентной вакцины, не содержащей 2-й тип полиовируса. Однако, с учетом продолжающейся циркуляции вакцинородствен-ного штамма 2-го типа, вызывающего у непривитых параличи, все страны мира должны внедрить инактиви-рованную вакцину, включающую все 3 штамма.

До появления вакцинации полиовирус был одной из основных причин инвалидизации детей и одной из важнейших причин развития стойкой нетрудоспособности у взрослых [5, 6, 16]. Согласно данным экспертов ВОЗ, до середины XX в. в мире ежегодно выявляли более 500 тыс. новых случаев полиомиелита [6]. В СССР ежегодная заболеваемость паралитическим полиомиелитом в 1955-1958 гг. достигала 17-22 тыс. случаев [6]. При этом распространенность инфекции была выше, поскольку только у 1 из 200 заболевших развивался паралитический полиомиелит.

Вакцины против полиомиелита

использовали штамм 1-го типа Махоней (Солк1), штамм 2-го типа MEF (MEF1) и штамм 3-го типа Саукетт (Saukett) [17]. Вирус выращивали в ткани почек макак-резусов. Создание, а затем изучение эффективности и безопасности вакцины Солка в 1954-1955 гг. в США спонсировал Национальный фонд детского паралича, который был создан во многом на народные средства, полученные в результате так называемого Марша десятипенсовиков. Руководил первым и самым массовым клиническим исследованием вакцины доктор Мичиганского университета T. Francis, возглавлявший Фонд. В исследование вошли 419 тыс. привитых и 232 тыс. детей, получивших плацебо [18]. Результаты исследования подтвердили данные Солка о безопасности и эффективности инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ). В 1954 г. в США, Канаде и Финляндии этой вакциной привили 1 829 916 детей. В 1955 г. вакцина была лицензирована [19]. В 1956 г. A. van Wezel в Голландии показал, что вирус для производства вакцины может быть получен в культуре клеток Vero, что увеличивало безопасность вакцины [20]. Однако, в апреле-июне 1955 г. в США произошла трагедия: дети, получившие ИПВ, заболели полиомиелитом. Это было связано с нарушением технологии производства (факт, известный как инцидент ^tter) [21]. Оказалось, что в две партии вакцины попал живой дикий вирус, и у 204 детей (69 вакцинированных и 89 контактных в семьях) развился паралитический полиомиелит 1-го типа (1 на 100-600 инъекций в зависимости от партии). Всего эту вакцину получили 700 тыс. детей. Исследование этих партий вакцины на обезьянах показало, что развитию паралитической формы способствовало наличие у реципиента первичного или индуцированного иммунодефицитного состояния [21]. После изменения технологии приготовления вакцины такие случаи более не регистрировались.

ностью реверсировать, поэтому они были лицензированы для производства живой вакцины. Все 3 штамма, предложенные Сэбиным, продемонстрировали высокую генетическую устойчивость по гену нейровирулент-ности [28]. В 1957 г. после длительного изучения эксперты ВОЗ рекомендовали полевые испытания вакцины, которую изготовил Сэбин. В США в 1961 г. были лицензированы моновалентные вакцины Сэбина (Sabin oral Saturday/Sunday, SOS), их эффективность колебалась от 80 до 100% [28]. В 1961 г. в Канаде провели исследование состава трехвалентной вакцины Сэбина, и было подобрано соотношение вирусов, не приводившее к феномену интерференции [29]. Только в 1963 г. трехвалентная вакцина была лицензирована в США [28]. Однако, решающую роль в ее исследовании, внедрении, а также в развитии производства сыграли советские ученые М.П. Чумаков и А.А. Смородинцев [13, 30]. Активное изучение различных проблем и возможностей профилактики полиомиелита в нашей стране проводилось с 1945 г. [2, 13, 30]. В 1955 г. был создан институт, который возглавил академик М.П. Чумаков, с 1957 г. в нем начали производить ИПВ, которую применяли в эндемичных районах.

Переход к использованию ОПВ был актуален для СССР, поскольку только при использовании такой вакцины можно было достичь быстрого и полного охвата прививками большого контингента детей и повлиять на эпидемический процесс [2, 28, 31]. Штаммы Сэбина были подвергнуты лабораторным исследованиям в Институте полиомиелита (М.П. Чумаков) и в Ленинградском институте эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера (А.А. Смородинцев) [13, 30]. Были показаны их ареакто-генность, отсутствие повышения вирулентности в серии последовательных пассажей через кишечник неимму-низированных детей (исследования безопасности проходили и на базе НИИДИ, в них участвовали сотрудники института и их дети) [32]. В 1958 г. МЗ СССР разрешил проведение расширенных испытаний ОПВ на основе штаммов Сэбина с участием 40 тыс. детей [32]. В ноябре 1958 г. Комитетом вакцин и сывороток МЗ СССР была утверждена инструкция по изготовлению и контролю ОПВ из штаммов Сэбина [32]. В январе-апреле 1959 г. в Эстонии и Литве под руководством М.П. Чумакова были привиты и тщательно обследованы 27 тыс. детей, а в Латвии под руководством А.А. Смородинцева — 12 тыс. детей. Полученные результаты подтвердили безопасность и высокую иммунологическую и эпидемиологическую эффективность вакцины [32, 33]. К концу 1959 г. в СССР были привиты более 15 млн человек. В 1960 г. МЗ СССР издал приказ о проведении иммунизации ОПВ всему населению страны в возрасте от 2 мес до 20 лет, и за год было привито 72 млн человек (35% населения) [32]. Заболеваемость в СССР в 1958 г. составляла 10,6 на 100 тыс., уже в 1963 — 0,43 на 100 тыс. и в 19641979 г. — 0,1-0,01 на 100 тыс. населения [34].

GPEI [33]. Концепция основывается на следующих принципах: ареактогенность; безопасность; высокая иммунологическая эффективность используемой вакцины (развитие иммунитета у подавляющего большинства привитых); формирование не только гуморального, но и местного иммунитета (секреторного в ЖКТ, за счет которого прекращалась циркуляция полиовируса); высокая эпидемиологическая эффективность; простой и удобный метод применения (введение внутрь), обеспечивающий быстроту и массовость иммунизации; доступность препарата и простота снабжения.

С 1961 г. эпидемии полиомиелита в нашей стране прекратились. Однако, в 1995 г. в Чеченской Республике в результате отсутствия вакцинации в условиях военной обстановки возникла вспышка — 144 случая. Тогда в России в 1996-1998 г. были проведены национальные дни иммунизации, когда двукратно прививали всех детей в возрасте до 3 лет независимо от их иммунного статуса. Охват составлял 99,3%. Всего было привито 11 млн детей.

Принимая программу ликвидации полиомиелита, эксперты ВОЗ ориентировались на массовое применение именно живой вакцины, и все страны применяли в национальных программах ОПВ.

Первая Глобальная программа ликвидации

полиомиелита ВОЗ (1988 г.)

Основываясь на полученных объективных данных о возможности полной эрадикации полиовируса с помощью ОПВ, на 41-й сессии ВОЗ 13 мая 1988 г. была принята Программа глобальной ликвидации полиомиелита [36]. На момент принятия Программы дикий поли-овирус продолжал циркулировать в 125 странах, где полиомиелитом ежегодно заболевали свыше 350 тыс. человек [37]. Программа предусматривала массовую вакцинацию детей ОПВ, обеспечивающую индивидуальную защиту иммунизированных, достаточный уровень коллективного иммунитета и прекращение циркуляции дикого полиовируса. Для достижения этой цели была предложена систематическая вакцинация детей в возрасте до 1 года не менее чем 3 дозами вакцины, и дополнительная иммунизация в виде национальных и региональных дней иммунизации с максимальным охватом детей в возрасте до 5 лет, а также целевые иммунизации в районах повышенного риска инфицирования диким полиовирусом или в группах населения с низким или неясным уровнем коллективного иммунитета [37].

Для контроля эпидемиологической ситуации в рамках ВОЗ была создана сеть вирусологических лабораторий организаций, осуществляющих эпидемиологический надзор за случаями острого вялого паралича для подтверждения или исключения их возможной полиови-русной этиологии, а также для генетического анализа выделенных штаммов полиовируса. В России референс-центр ВОЗ по надзору за полиомиелитом — ФГБНУ ИПВЭ им. М.П. Чумакова (лаборатория вирусологии полиомиелита и других энтеровирусных инфекций); кроме того, существует ряд региональных центров, выполняющих те же задачи для регионов страны.

Основные факты. Обзор состояния глобальной эпидемии и эпидемии в России, ответные меры. Инструменты, имеющиеся на сегодняшний день для ликвидации полиомиелита. Вакцинация против полиомиелита: прошлое, настоящее и будущее.

Ключевые слова: полиомиелит, полиовирус, вакцина

Key facts. Overview of the global epidemic and the epidemic in Russia, retaliatory measures. The tools available to date for polio eradication. Polio vaccination: past, present and future.

Keywords: poliomyelitis, poliovirus, vaccine

Введение

На протяжении тысяч лет полиомиелит, возникавший без предупреждения и вызывавший пожизненный паралич, был основной причиной инвалидности. Сегодня полиомиелит остается эндемичным заболеванием в двух странах - Афганистане и Пакистане. В свободных от полиомиелита странах происходят случаи ввоза вируса. Одного человека, зараженного полиомиелитом, достаточно для того, чтобы началось распространение полиомиелита среди других людей, если они не защищены вакцинацией.

Основные факты

Полиомиелит – высокоинфекционное заболевание энтеровирусной этиологии, с фекально-оральным механизмом передачи, поражающее, в основном, детей в возрасте до пяти лет. Каждый из 200 случаев инфицирования приводит к необратимому параличу (обычно ног). 5-10 % из числа таких парализованных людей умирают из-за наступающего паралича дыхательных мышц.

Предотвратить полиомиелит можно только путем иммунизации. Предоставляемая неоднократно полиомиелитная вакцина может защитить ребенка на всю жизнь.

Из 3 штаммов дикого полиовируса дикий полиовирус 2-го типа был ликвидирован в 1999 году, распространенность дикого полиовируса 3 типа находится на самом низком уровне, чем когда-либо.

Стратегии ликвидации полиомиелита эффективны в случае их осуществления в полном объеме. До тех пор, пока в мире остается хоть один инфицированный ребенок, риску заражения полиомиелитом подвергаются дети во всех странах. Неспособность ликвидировать полиомиелит в оставшихся очагах может привести к тому, что через 10 лет в мире будет ежегодно происходить до 200 000 новых случаев заболевания [7].

Состояние эпидемии в России, ответные меры

С 2011 года, включая 2014 год, не регистрировались случаи заболевания острыми вялыми параличами.

Контактные случаи ВАПП свидетельствует об отсутствии настороженности и недопонимании вопросов вакцинации против полиомиелита специалистами первичного звена здравоохранения и работниками закрытых детских организаций (домов ребенка, детских домов), а также о недостаточной разъяснительной работе с родителями, отказывающимися от профилактических прививок своим детям.

Одним из основных направлений в Программе ликвидации полиомиелита является проведение качественного эпидемиологического надзора за синдромом острого вялого паралича (ОВП).

В целом по стране в последние годы основные качественные показатели эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП (своевременность выявления случаев и проведения эпидемиологического расследования, адекватность отбора проб и полнота вирусологических исследований, своевременность доставки материала в лаборатории, качество проб и др.) соответствуют регламентированным нормативными и методическими документами и рекомендуемым ВОЗ.

Показатель заболеваемости ОВП в целом по стране с января по сентябрь 2015 г. составил 0,76 на 100 тысяч детей в возрасте до 15 лет (0,65 на 100 тысяч детей в возрасте до 18 лет, всего 0,12 на 100 тыс. населения) [2].

Состояние глобальной эпидемии

Афганистан. Большая часть Афганистана свободна от полиомиелита. Страна пока не смогла остановить передачу дикого полиовируса. Афганистан и соседний Пакистан постоянно повторно инфицируют друг друга, причем на долю восточного Афганистана приходится, по-видимому, большее число случаев завоза полиовируса.

Пакистан. Большая часть Пакистана свободна от полиомиелита. В стране никогда не прерывалась передача дикого полиовируса. Особенно интенсивна передача в Федеральной управляемой территории племен (FATA), и периодически распространяется на другие части страны и на международном уровне.

Мадагаскар. Мадагаскар находится под воздействием вспышки вакцинного вируса полиомиелита 1 типа (cVDPV1), продолжающейся с 2014 г. Передача вируса географически широко распространена по всей стране.

Учитывая историю международного распространения полиомиелита во всей Центральной Африке и субнациональные пробелы в эпиднадзоре, мероприятрия по реагированию продолжаются в Камеруне, Чаде, Центрально-Африканской Республике и Экваториальной Гвинее.

Нигерия. Передача дикого полиовируса ограничена несколькими северными штатами.

Экваториальная Гвинея. Центрально-Африканская Республика остается зоной повышенного риска полиовируса. Учитывая историю международного распространения полиомиелита во всей Центральной Африке и субнациональные пробелы в эпиднадзоре, мероприятрия по реагированию продолжаются в Камеруне, Чаде, Центрально-Африканской Республике и Экваториальной Гвинее.

Ирак. Ирак - одна из стран Ближнего Востока, пострадавшая от вспышки полиомиелита вируса пакистанского происхождения. В Ираке не регистрировались вспышек местного дикого полиовируса с 2000 года. Приоритетная задача - остановить вспышку серией крупномасштабных, синхронизированных дополнительных мероприятий по иммунизации с использованием пероральной вакцины против полиомиелита, вместе с соседними странами для защиты от дальнейших завозов.

Сирийская Арабская Республика. В октябре 2013 года Сирия была затронута вспышкой дикого полиовируса, тесно связанной со вспышкой в Пакистане. Случаи местного дикого полиовируса не регистрировались в стране с 1999 года. Непосредственной задачей является остановка активных вспышек в сочетании с серией крупных, синхронизированных дополнительных мероприятий по иммунизации с использованием пероральной вакцины против полиомиелита, вместе с соседними странами, для защиты от дальнейших завоза.

В целях предупреждения заболевания полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, лицам, выезжающим в эндемичные и неблагополучные по данной инфекции страны, рекомендуется привиться от полиомиелита минимум за 4 недели до поездки [4, 5].

Рис.1 - Вспышки полиомиелита в мире в 2015 г. [4]

Ликвидация полиомиелита

Прошло 60 лет с тех пор, как в апреле 1955 года началось массовое введение школьникам вакцины Йонаса Солка, что привело к снижению числа случаев заболевания полиомиелитом в США почти на 90 % в течение двух лет. Вакцину ждали с нетерпением, потому что, по данным CDC, только в США около 35000 человек ежегодно становились инвалидами из-за полиомиелита в 1940-х и 50-х годах. На протяжении тысяч лет полиомиелит, возникавший без предупреждения и вызывавший пожизненный паралич, был основной причиной инвалидности.

С разработкой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) Альберт Сэбин в 1961 году мир получил инструменты и для прекращения вспышек, и для укрепления и создания иммунитета.

Несмотря на успех вакцины в Америке, полиомиелит поразил еще 350000 человек в 125 странах мира. В 1988 году по инициативе организации Ротари Интернэшнл, которая стала главным борцом с полиомиелитом, ВОЗ, ЮНИСЕФ присоединились к Ротари, положив начало Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита (ГИЛП).

С тех пор ГИЛП поддерживала усилия правительств по прекращению передачи полиомиелита в мире. Сочетание оральной полиомиелитной вакцины и ИПВ привело к искоренению полиомиелита в Северной и Южной Америке, в Западном бассейне Тихого океана и Европе. С провозглашением Юго-Восточного Азиатского региона ВОЗ свободным от полиомиелита в 2014 году 80 % населения в мире живет в свободных от полиомиелита районах [5]; это было трудно вообразить, когда Солк впервые начал свою работу по вакцинам.

Живая аттенуированная оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) являются инструментами, применяемыми для искоренения дикого полиовируса.

Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) - инструмент, обычно используемый в усилиях по ликвидации из-за низкой стоимости, простоты введения и безопасности для общества, но вакцина может вызвать паралич, хотя и в редких случаях.

Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ), используемая в основном в развитых странах для плановой иммунизации (ПИ), индуцирует высокую степень индивидуальной защиты от паралича, но в странах, где, как считается, преобладает фекально-оральный механизм передачи, она обеспечивает более низкий уровень защиты от передачи полиовирусов, поскольку индукция кишечного иммунитета с помощью ИПВ уступает ОПВ.

Поскольку ОПВ может редко вызывать паралич и генерировать ревертантные штаммы полиовируса, ИПВ должна будет заменить ОПВ после сертификации ликвидации дикого полиовируса в поддержку ликвидации всех полиовирусов. Однако все еще остаются неопределенности, связанные со способностью ИПВ индуцировать кишечный иммунитет в популяциях, где преобладает фекально-оральная передача. Хотя имеются данные о существенной эффективности и безопасности при использовании и доставке ОПВ и ИПВ, в настоящее время предпринимается несколько новых исследовательских инициатив с целью восполнения конкретных пробелов в знаниях для разработки политики в области вакцинации в будущем, которая гарантировала бы искоренение полиомиелита и поддерживала его ликвидацию [3].

Две вакцины, живая аттенуированная оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) используются во всем мире для защиты от полиомиелита. В 121 стране ОПВ используется вместо ИПВ по нескольким причинам: затраты на ОПВ существенно меньше, чем на ИПВ (15 центов против 1 долл. США или больше) [9, 10]; первичная иммунизация ОПВ индуцирует более высокий кишечный иммунитет по сравнению с ИПВ и, таким образом, способна лучше предотвращать передачу диких вирусов; ОПВ придает контактный иммунитет через пассивную иммунизацию невакцинированных людей от вирусов, выделяемых вакцинами; ОПВ вводится в виде пероральных капель, которые легче вводить, чем инъекции ИПВ, легче хранить и транспортировать [3].

Несмотря на эти преимущества, большинство развитых стран перешли на ИПВ, прежде всего потому, что главным недостатком ОПВ является то, что она вызывает паралитическое заболевание в редких случаях. Она может вызвать вакцинно-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) у получателей вакцины и лиц, тесно контактировавших с больными, приблизительно на уровне около 4,7 на миллион рождений (в пределах 2,4–9,7) в глобальном масштабе [6]. Как правило, риск ВАПП наиболее высок при первой дозе ОПВ в промышленно развитых странах – примерно в 6,6 раз выше для лиц, получающих вакцину впервые, чем тех, кто получает последующие дозы, тогда как в развивающихся странах риск ВАПП может быть ниже для получателей первой дозы [8]. Данные из Индии показывают, что ВАПП во многом связан со второй или последующими дозами ОПВ; это указывает на то, что возраст при возникновении ВАПП больше в странах с более низким уровнем дохода. Считается, что это отчасти связано с персистенцией антител, полученных ребенком от матери, когда доза при рождении дается в тех районах, где циркулирует или недавно циркулировал дикий вирус и из-за тропических энтеропатий, ингибирующих инфицирование вакцинным вирусом и его репликацию у детей. Риск ВАПП наиболее высок среди людей с ослабленным иммунитетом в результате B-клеточной недостаточности, в 3200 раз выше, чем среди основного населения. Вирус 3 типа чаще всего выделяется у людей с ВАПП, не имеющих иммунодефицитов, а вирус 2 типа чаще всего выделяется у лиц с иммунодефицитами. Риск ВАПП также различается в зависимости от того, получает ли человек ОПВ (реципиентный ВАПП) или контактирует с человеком, получившим ОПВ (контактный ВАПП). В 1999 году в Индии, общий риск реципиентного ВАПП составлял 1/12,2 млн. доз введенной вакцины ОПВ, в то время как риск общего ВАПП составлял 1/4,1 млн. доз вакцины ОПВ.

Кроме того, живой вакцинный вирус также может мутировать способами, которые придают способность к передаче и нейровирулентные свойства диких вирусов, что приводит к вспышкам полиомиелита, вызываемым этими измененными вирусами, известными как циркулирующие полиовирусы вакцинного происхождения (цПВВП). С 2005 по 2013 год в среднем ежегодно регистрировалось 76 случаев цПВВП. Регионы с повышенным риском цПВВП – это регионы с низким уровнем охвата вакцинацией, где конкурирующие ДПВ были уничтожены и эпидемиологические условия (например, низкий социально-экономический статус, недостаточная гигиена/санитария и скученность) способствуют передаче полиовируса. Начиная с 2000 года случаи цПВВП, выявленные по связи с двумя или более случаями острого вялого паралича, регистрировались в 23 странах, большинство из которых являются развивающимися странами [4].

В силу исторического прогресса, достигнутого в прерывании передачи ДПВ, вакцинные вирусы, согласно оценкам, вызвали в 2012 и 2013 годах больше случаев связанного с полиомиелитом паралича (ВАПП и цПВВП) в мире, чем дикие вирусы, создающие уникальную эпидемиологическую ситуацию с этическими, политическими и социальными последствиями. Таким образом, использование ОПВ должно быть свернуто в ближайшее время в целях искоренения полиомиелита, вызванного различными причинами.

В 2015 году 120 стран вводят ИПВ в свои системы регулярной иммунизации. С поэтапным изъятием ОПВ, имеющим решающее значение для полной ликвидации всех полиовирусов, охват всех детей иммунизацией ИПВ будет иметь большое значение для закрепления успехов, достигнутых в борьбе с полиомиелитом.

Окончательная ликвидация полиомиелита. Стратегическая консультативная Группа экспертов (СКГЭ) рекомендует всем странам, использующим ОПВ, ввести, по крайней мере, одну дозу ИПВ в график ПИ до конца 2015 года в целях обеспечения базы иммунитета против полиовируса типа 2 до и после глобального перехода с тривалентной ОПВ на бивалентную ОПВ (бОПВ).

Инструменты, имеющиеся на сегодняшний день. ИПВ - безопасная вакцина и при использовании последовательно или в сочетании с ОПВ может снизить распространенность вакцинно-ассоциированного паралитического полиомиелита и защитить от появления полиовируса типа 2.

Такие экологические факторы как недоедание, сопутствующие инфекции и тропическая энтеропатия могут привести к неудачному применению ОПВ, тогда как вмешательство полученных от матери антител является основной причиной неудачного применения ИПВ.

Обеспечение ликвидации: рекомендации СКГЭ. СКГЭ (SAGE) рекомендует вводить, по крайней мере, одну дозу ИПВ до перехода с трехвалентной ОПВ на бОПВ в целях снижения рисков, связанных с отказом от ОПВ2, облегчения прерывания передачи с помощью моновалентной ОПВ2, если произойдет вспышка типа 2, и повышения иммунитета против типов 1 и 3, что, таким образом, ускорит ликвидацию полиомиелита [3].

Препятствия на пути окончательной ликвидации. Сохраняется неопределенность относительно роли ИПВ как элемента глобальной стратегии ликвидации полиомиелита с точки зрения влияния на передачу в развивающихся странах в основном с фекально-оральным механизмом передачи.

Высокая стоимость и проблемы использования ИПВ представляют угрозу своевременному внедрению в развивающихся странах, в которых имеется много конкурирующих приоритетов в области здравоохранения.

Инструменты будущего. В настоящее время проводятся исследования по оценке влияния количества и сроков введения полных или дробных доз ИПВ на праймирование и выделение вируса.

Среди других исследовательских инициатив изучается несколько новых вакцинных технологий, например, моновалентная ИПВ-2, адъюванты на основе солей алюминия, адъюванты на основе дважды мутантного термолабильного энтеротоксина, внутрикожная доставка ИПВ с помощью инновационных инструментов, ИПВ, приготовленная из штаммов Сэбина, и более генетически стабильные штаммы ОПВ [3].

Перспективы на будущее. Требуются значительные усилия, чтобы избавить мир от последних резервуаров полиовирусного заболевания и обеспечить его ликвидацию для будущих поколений. Хотя имеющиеся в настоящее время вакцины эффективны, безопасны и, как было доказано, адекватны для ликвидации заболевания на большей части земного шара, усовершенствованные инструменты и методы могут еще больше ускорить процесс достижения и поддержания ликвидации в развивающихся странах.

Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП) является доказательством силы вакцин, за счет которых число случаев полиомиелита сократилось на 99 %, с тех пор как программа была запущена в 1988 году. В противном случае более 10 миллионов детей, которые сегодня могут ходить, были бы парализованы на всю жизнь.

План включает четыре цели: выявлять и прекращать передачу всех видов поливируса; укреплять системы иммунизации и изымать оральную полиовирусную вакцину; cдерживать распространение полиовируса и подтверждать прекращение передачи; планировать наследие в отношении Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита [4].

Заключение

Мир начинает последнее наступление на полиомиелит – и это потребует самого масштабного развертывания вакцин, которое предпринималось когда-либо.

По рекомендации СКГЭИ все страны и партнеры Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита (ГИЛП) должны планировать изъятие ОПВ типа 2 в глобальном масштабе на апрель 2016 года. Изъятие ОПВ 2 является важной частью стратегии окончательной ликвидации полиомиелита в целях борьбы с очень редкими случаями паралитического полиомиелита вакцинного происхождения (ППВП) или циркулирующих полиовирусов вакцинного происхождения (цПВВП). Компонент ОПВ типа 2 является причиной 40 % случаев ППВП и более 90 % случаев цПВВП. Дикий же полиовирус типа 2 не был обнаружен нигде с 1999 года.

Для перехода решающее значение имеют несколько шагов: сертификация искоренения дикого полиовируса типа 2, поддержание усиленного надзора и способности реагировать на вспышку, вызванную полиовирусами типа 2, сдерживание материалов типа 2, внедрение, по крайней мере, одной дозы инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) в систему рутинной иммунизации стран, в настоящее время использующих ОПВ, лицензирование бивалентной ОПВ для рутинных систем и прекращение вспышек персистирующих циркулирующих полиовирусов вакцинного происхождения (цПВВП).

Целью, которую ставит Глобальный план действий в отношении вакцин, является обеспечение к 2020 году охвата вакцинацией на уровне ≥90 % в масштабах каждой страны. Целью является также содействие в проведении научных исследований и разработок следующего поколения вакцин [5].

Несмотря на то, что в настоящее время вакцины спасают жизни почти 3 миллионов детей каждый год, даже один больной полиомиелитом ребенок - это слишком много. Искоренение полиомиелита навсегда и охват всех детей плановой иммунизацией является одной из самых важных проблем нашего времени.

Читайте также: