Глобальное руководство по профилактике хирургических инфекций

Обновлено: 24.04.2024

Руководство содержит 29 рекомендаций по профилактике хирургических инфекций и возникновения микроорганизмов, устойчивых к противомикробным препаратам.

Напомним, что одной серьезными проблемами является распространение больничных инфекций, а также хирургических инфекций, со многими из которых становится все сложнее бороться. Нередко возбудители этих инфекций оказываются устойчивы к большинству используемых препаратов.

ВОЗ приводит данные, что в странах с низким и средним уровнем доходов около 11% пациентов заражаются инфекциями в ходе проведения хирургических операций. Однако эта проблема касается и жителей высокоразвитых стран – из-за подобных инфекций пациенты вынуждены проводить в больнице больше дней, что ведет к дополнительным тратам.

Специалисты ВОЗ рекомендуют пациентам при подготовке к хирургической операции обязательно принимать душ или ванну, но при этом советуют отказаться от бритья. Ранее считалось, что удаление волос облегчает доступ к коже, однако сейчас эксперты предупреждают, что бритье может привести к образованию на коже микропорезов, которые и могут стать воротами инфекции.

Рекомендации касаются не только пациентов, но и врачей – они затрагивают правила дезинфекции рук перед операцией, использования антисептических средств и многие другие аспектов. Так, назначение антибиотиков рекомендовано лишь до или во время хирургического вмешательства, но не после него, как это часто происходит.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) обеспокоены результатами опроса, касающегося знаний населения об антибиотиках.

Отметим, что это первая публикация международных рекомендаций, основанных на фактических данных. Эксперты ВОЗ отмечают, что рекомендации могут быть модифицированы с учетом специфики любой из стран.

Результаты пилотного исследования, которое проводилось в четырех странах Африки, свидетельствуют о том, что выполнение даже части новых рекомендаций способно сократить число хирургических инфекций на 39%.

People preparing for surgery should always have a bath or shower but not be shaved, and antibiotics should only be used to prevent infections before and during surgery, not afterwards, according to new guidelines from WHO that aim to save lives, cut costs and arrest the spread of superbugs.

При подготовке к хирургической операции пациенту всегда следует принимать ванну или душ, бритье не рекомендуется, а антибиотики в профилактических целях следует использовать только до и во время хирургического вмешательства, но не после него. Об этом говорится в новых рекомендациях ВОЗ, направленных на спасение жизней, сокращение расходов и прекращение распространения устойчивости к противомикробным препаратам.

Хирургические инфекции возникают в результате попадания бактерий в организм через надрезы, выполняемые в ходе хирургических операций. Каждый год в результате этих инфекций под угрозой оказываются жизни миллионов пациентов. Кроме того, они способствуют распространению устойчивости к противомикробным препаратам. В странах с низким и средним уровнем доходов 11% пациентов хирургических отделений заражаются инфекционными заболеваниями в процессе хирургического вмешательства. В Африке до 20% женщин, которым делается кесарево сечение, получают раневую инфекцию, что ставит под угрозу их здоровье и их способность ухаживать за ребенком.

При этом, проблема хирургических инфекций свойственна не только бедным странам. В Соединенных Штатах из-за этих инфекций пациенты проводят более 400 000 дополнительных дней в стационаре, что приводит к дополнительным затратам порядка 900 миллионов долларов США в год.

Профилактика инфекций до, во время и после хирургической операции

В руководстве содержится 13 рекомендаций относительно действий в период до операции и 16 рекомендаций по профилактике инфекций во время и после хирургического вмешательства. Перечень рекомендуемых действий весьма широк: от простых мер предосторожности, таких как принятие пациентом ванны или душа перед операцией и соблюдение надлежащих правил гигиены рук членами хирургических бригад, до рекомендаций относительно того, в какие моменты использовать антибиотики для профилактики инфекций, какие применять антисептические средства перед выполнением разреза и какой использовать шовный материал.

До этой публикации каких-либо других основанных на фактических данных международных рекомендаций просто не было. В то же время, в существующих национальных руководствах отмечаются несоответствия в интерпретации фактических данных и рекомендаций. Новое руководство действительно для любой страны, может быть адаптировано к местному контексту и составлялось с учетом имеющихся научных данных, вероятных затрат финансовых и других ресурсов, связанных с выполнением рекомендаций, а также ценностей и предпочтений пациентов. Это руководство, в котором содержатся подробные рекомендации по профилактике инфекций, дополняет собой популярный Контрольный перечень ВОЗ по хирургической безопасности, посвященный более широкому спектру мер безопасности.

Остановить распространение устойчивости к противомикробным препаратам

В руководстве содержится крайне важная рекомендация о необходимости использовать антибиотики в качестве профилактического средства только до и во время хирургического вмешательства. Это – одна из ключевых мер по борьбе с распространением устойчивости к антибиотикам. Антибиотики не следует назначать после хирургического вмешательства, как это часто делается.

Антибиотики – лекарственные препараты, используемые для профилактики и лечения бактериальных инфекций. Устойчивость к антибиотикам возникает тогда, когда бактерии изменяются в ответ на применение этих препаратов. Формирование устойчивости – нормальное явление, однако нерациональное использование антибиотиков его сильно ускоряет.

Устойчивость к противомикробным препаратам подвергает риску достижения современной медицины. Без эффективных антибиотиков для профилактики и лечения инфекций трансплантация органов, химиотерапия при раковых опухолях и такие виды хирургических операций, как кесарево сечение или замена шейки бедра, становятся намного опаснее. В результате увеличивается продолжительность пребывания пациентов в стационаре, растут медицинские расходы и смертность.

Многие исследования показывают, что принятие ряда профилактических мер позволяет существенным образом сократить ущерб, который наносят хирургические инфекции. Как показало проведенное в четырех странах Африки пилотное исследование, осуществление определенного числа новых рекомендаций может позволить сократить число случаев хирургических инфекций на 39%. С опорой на эти успешные примеры ВОЗ готовит руководство и методические материалы для помощи национальным и местным органам здравоохранения в практическом осуществлении рекомендаций.

Профилактика инфекций до, во время и после хирургической операции

Остановить распространение устойчивости к противомикробным препаратам

Известно, что отделения реанимации и интенсивной терапии характеризуются чрезвычайно высоким риском возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ), которые являются одной из самых актуальных проблем в современной медицине.

Основными причинами высокой заболеваемости ВБИ в отделениях реанимации являются следующие:

Высокая восприимчивость пациентов. Пациентами отделений реанимации являются люди, ослабленные основным заболеванием, тяжесть которого делает невозможным жизнь пациента без применения искусственной вентиляции легких, парентерального питания и пр. Применение антибиотиков широкого спектра, которое в большинстве случаев начинается сразу после поступления больного в отделение, повышает риск колонизации пациентов антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.
Высокая концентрация медицинского персонала и тесный контакт медицинских работников с пациентами. Пациенты здесь нуждаются в более интенсивном и квалифицированном уходе, чем пациенты других отделений, что определяет интенсивность контактов.
Высокая частота использования инвазивных лечебно-диагностических манипуляций и процедур. Для лечения и диагностики в отделениях реанимации используются методы, являющиеся факторами риска возникновения госпитальных инфекций. Искусственная вентиляция легких, частая санация трахеобронхиального дерева предопределяют возможность колонизации дыхательных путей условно-патогенными микроорганизмами с последующим развитием поствентиляционных трахеобронхитов и пневмоний, которые являются ведущей формой госпитальных инфекций в отделениях реанимации. С массивной инфузионной терапией и длительной катетеризацией центральных вен и артерий часто связано возникновение бактериемий. С частой и длительной катетеризацией мочевого пузыря связано возникновение мочевой инфекции.

В нашем отделении предусмотрена возможность непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медицинской сестры, свободного доступа к койке каждого больного со всех сторон, возможность проведения тщательной уборки и дезинфекции.

В отделениях интенсивной терапии и реанимации используется компактное, удобное в обращении и отвечающее повышенным требованиям гигиены, современное оборудование. Мебель изготовлена из материалов, легко поддающихся дезинфекции. Для стен и пола используются легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных материалов.

Отделения реанимации, при необходимости, может быть разделено на 2 сектора — для больных с уже имеющейся инфекцией и для “чистых” больных.

Предусмотрена возможность проведения изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении пациентов с манифестной формой ВБИ, а также пациентов — носителей эпидемически опасных штаммов, которые наиболее часто вызывают вспышки ВБИ в отделениях реанимации, а также антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов.

Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентам в стационаре (экзогенные инфекции), существует большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента (условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на кожных покровах и слизистых и в пищеварительном тракте) или микроорганизмами, колонизирующими пациента. Чем тяжелее состояние больного, тем больше микроорганизмов поселяется на кожных покровах и слизистых. В связи с этим тщательный уход за тяжелыми больными реанимационных отделений имеет чрезвычайно важное значение.

Уход за кожей. Наружные покровы служат средой обитания множества микроорганизмов, которые в обычных условиях из-за мощных барьерных функций кожи редко вызывают патологию. Опасность постоянных обитателей кожи проявляется при нарушении целостности кожных покровов, а также при трофических изменениях кожи, наблюдающихся у тяжелых больных. В связи с этим, каждому тяжелому больному ежедневно проводится обтирание тела теплой водой, в которую добавляют спирт, уксус. Под больного подкладывают клеенку или специальную гигиеническую подкладную. Больным с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией обтирание производят после каждого загрязнения кожи. Несвоевременная смена постельного белья приводит к образованию пролежней, их инфицированию и таким образом способствует присоединению еще более серьезных госпитальных инфекций, утяжеляющих состояние больных; для профилактики возникновения опрелостей тело обрабатывается 3% камфарным спиртом или 3% уксусной кислотой.

Уход за полостью рта, промывание глаз. Эти меры являются средством профилактики стоматитов, гнойных конъюнктивитов, паротитов. Глаза промываются теплым раствором фурациллина; в порядке профилактики используют раствор альбуцида.

Для лечения пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии требуется массивная инфузионная терапия, при которой незаменимы внутрисосудистые катетеры. Они используются для внутривенного введения жидкостей, лекарственных средств, производных крови, парентеральных питательных растворов, а также для наблюдения за состоянием гемодинамики у больных в критическом состоянии. Однако, использование внутрисосудистых катетеров часто осложняется развитием местных или системных инфекций, включая септические тромбофлебиты, эндокардиты, инфекции крови, метастатические инфекции, развивающиеся в результате переноса инфекции гематогенным путем от места установки катетера к другим участкам тела и местные воспалительные изменения (нагноения в месте катетера). Инфекции, связанные с катетеризацией, в особенности, инфекции кровотока, повышают заболеваемость и смертность на 10-20%, удлиняют сроки госпитализации (в среднем на 7 дней) и увеличивают затраты на лечение.
При инфекциях, связанных с катетеризацией, наиболее частыми возбудителями являются коагулазонегативные стафилококки, в основном, Staphylococcus epidermidis, St. aureus, грибы рода Candida, а также грамотрицательные микроорганизмы, такие как Enterobacter, Acinetobakter, Serratia marcescens.

Факторы риска развития сепсиса, связанного с катетерами, могут быть обусловлены следующими обстоятельствами:

1. Материал, из которого изготовлен катетер: предпочтительным материалом является полиуретан.
2. Размер катетера: центральные катетеры с тремя отверстиями несут больший риск, по сравнению с одинарными.
3. Использование сосудов нижних конечностей опаснее из-за повышенного риска инфекции.
4. Техника введения катетеров: постановка катетеров должна проводиться в асептических условиях. Нарушение техники асептики при постановке катетера — неадекватная обработка рук, использование нестерильных перчаток, неправильная обработка кожи больного в месте катетеризации и др. — приводит к возникновению гнойных осложнений.
5. Длительность нахождения катетера в месте введения: чем дольше катетер находится в сосуде, тем вероятнее развитие инфузионных флебитов и других осложнений.
6. Состав вводимых жидкостей.
7. Частота смены перевязочного материала.
8. Опыт персонала, устанавливавшего катетер.
9. Подготовка кожи.
10. Индивидуальные особенности больного.

Факторы заражения внутрисосудистых устройств:

руки медицинского персонала,
микрофлора кожи больного,
инфицирование поршня,
обсеменение при введении катетера,
обсеменение жидкостей.

Основным средством профилактики осложнений, связанных с катетеризацией, является ограничение использования внутрисосудистых катетеров: установку катетера следует назначать только в случае необходимости.

Показаниями для катетеризации центральных вен являются:

отсутствие выраженных периферических вен;
необходимость массивной инфузионной терапии;
измерение центрально-венозного давления;
проведение гемодиализа, гемосорбции, плазмофереза;
внутрисердечное введение электродов.

Правила работы с подключичными катетерами.

Соблюдение асептики при постановке катетера. Барьерные меры предосторожности (стерильный халат, перчатки, индивидуальный стерильный набор для подключичного катетера);
Адекватная обработка кожи в месте установки катетера, использование кожных антисептиков (раствор АХД-2000, 70% спирт, иодонат);
Ограничение манипуляций с катетером;
Ежедневная смена лейкопластырной наклейки по специальному образцу;
Ежедневная обработка кожи вокруг катетера 70% раствором спирта, водными или спиртовыми растворами хлоргексидина. Перед началом работы с катетером и по ее окончании производится промывание его просвета физиологическим раствором с гепарином; в катетере не должно быть крови. Раствор — гепариновый замок лучше вводить через прокол резиновой заглушки тонкой иглой. Катетер не должен перегибаться и скручиваться. Смена катетера производится 1 раз в 10 дней при отсутствии инфекции крови;
При появлении признаков воспаления или инфекции крови катетер должен быть удален. При удалении катетера место пункции прижать шариком со спиртом и удерживать 10 минут, затем накладывается асептическая повязка. При замене катетера — смена места катетеризации.
Обязательное микробиологическое исследование отделяемого из места воспаления;
При отсутствии центральных венозных катетеров вливание растворов в периферические вены не должно производиться более 12 часов в связи с возможным развитием флебитов.

Особое внимание уделяется инфузионным растворам, при этом стерильные растворы должны быть фабричного изготовления или изготовлены в аптеке с соблюдением правил асептики. Для вскрытия флаконов с жидкостями необходимо использовать стерильный инструментарий. Флаконы с растворами используются строго индивидуально на каждое вливание, расфасовка растворов в аптеках больниц должна соответствовать количеству переливаемого раствора. Срок стерильности растворов, завальцованных в больничных аптеках, не более 30 дней.

Хирургические инфекции являются одними из наиболее предотвратимых ятрогенных осложнений и являются существенным бременем для систем здравоохранения и пациентов по всему миру с точки зрения заболеваемости, смертности, а также расходов на лечение. Профилактика хирургических инфекций является сложной и требует введения ряда мер до, во время и после оперативного
лечения. Всемирная организация здравоохранения решила разработать рекомендации по предотвращению хирургических инфекций.

Эта статья для врачей, информацию для пациентов читайте в статье «Как подготовиться к хирургической операции«.

Материалы и методы.

Авторы использовали стандартный протокол ВОЗ для создания рекомендаций и анализировали только рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) для всех показателей, по которым планировалось создать рекомендации. Авторы
проанализировали степень доказанности своих рекомендаций по шкале из четырех баллов:

высокая степень доказанности рекомендаций;
средняя степень доказанности рекомендаций;
низкая степень доказанности рекомендаций;
очень низкая степень доказанности рекомендаций.

Также авторы пришли к выводу, что в странах со средним и с низким уровнем финансирования здравоохранения частота инфекционных хирургических осложнений выше, поскольку у врачей и администрации клиник не всегда получается следовать всем рекомендациям, поэтому для каждого пункта были расписаны альтернативные методы работы и выполнения рекомендаций, а так же комментарии для руководителей клиник по дополнительным расходам.

Результаты.

Результаты представлены в таблице рекомендаций по предотвращению ятрогенных хирургических инфекций.

Новые рекомендации ВОЗ по предотвращению хирургических инфекций.

Часть 1.

Часть 2.

Рекомендация	Описание	Степень доказанности Обязательность выполнения рекомендации	Комментарии для выполнения дней в странах с низким уровнем экономического развития и в странах со средним уровнем экономического развития
1.Предоперационная оксигенация	Взрослые пациенты, подвергающиеся общей анестезии с ЭТН во время операции, должны оксигенироваться с 80% фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе интраоперационно и, если это возможно, в ближайшем послеоперационном периоде в течение 2-6 ч.	Обязательная рекомендация, степень доказанности умеренная	Наличие кислорода является редким; кислород кислородные маски являются дополнительными расходными материалами, соответственно это дополнительный расход для медицинского учреждения.
2. Поддержание нормальной температуры тела.	В операционной рекомендуется использовать специальные согревающие приборы для поддержания температуры тела пациентов.	Условная рекомендация, степень доказанности умеренная.	Наличие согревающих устройств является недостаточным, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Они представляют собой дополнительные расходы для медицинского учреждения и требуют технического обслуживания. Допустимо использование одеял.
3. Интраоперационный контроль глюкозы периферической крови	Необходимо интраоперационно контролировать уровень глюкозы как у пациентов с диабетом, так и без него	Обязательная рекомендация, степень доказанности низкая.	Мониторинг глюкозы подразумевает наличие специальных реактивов, лаборатории и персонала.
4. Подсчёт и обеспечение адекватного ОЦК во время операции	Необходимо проводить адекватную инфузионную терапию интраоперационно.	Условная рекомендация, степень доказанности низкая.	Некоторые внутривенные растворы могут отсутствовать, поэтому их закупка — это доп. растраты.
5. Одноразовые халаты VS тканевые многоразовые операционные халаты	Либо стерильные одноразовые нетканые халаты, либо стерильные многоразовые тканевые хирургические халаты могут быть использованы во время хирургических операций	Обязательная рекомендация, степень доказанности средне-низкая.	Рестерелизация многоразовых костюмов менее затратна, нежели закупка одноразовых костюмов и белья
6. Использование пленочного клейкого барьера на рану.	Пленочные барьеры не должны использоваться.	Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая.	Эта рекомендация позволяет избежать нежелательных расходов, так как такие барьеры, как правило, имеют высокую стоимость.
7. Протективные устройства для ран	Необходимо использовать различные устройства для предотвращения загрязнения ран, и, как следствие, загрязнения брюшной полости	Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая.	Протективные устройства, как правило, редко доступны и стоят дорого. Также требуется обучение персонала.
8. Интраоперационная обработка ран раствором повидон-йода через ирригатор.	Необходимо использовать раствор повидон йода для обработки чистых и/или грязных ран перед их закрытием	Условная рекомендация, степень доказанности низкая.	Из-за высокой стоимости ирригатора и затрат на его обслуживание, возможно обработка повидон йодом без использования ирригатора.
9. Интраоперационная обработка ран антибиотиками.	Не следует обрабатывать рану антибиотиками перед её закрытием	Условная рекомендация, степень доказанности низкая	Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам
10. Активная аспирация из ран при помощи специальных систем, создающих отрицательное давление в ране.	При возможности, следует использовать активную аспирацию при помощи систем, создающих отрицательное давление в ране	Условная рекомендация, степень доказанности низкая	Стоимость таких приборов может быть дорогостоящей. Возможно использование “гармошек”, либо стационарных непереносных аспираторов
11. Шовные материалы с антимикробным покрытием	Шовные материалы с антимикробным покрытием должны применяться в любом хирургическом вмешательстве	Условная рекомендация, степень доказанности умеренная.	Антимикробный шовный материал — дорогой.
12. Ламинарный поток вентиляции	Ламинарный поток воздуха не должен использоваться для вентиляции операционных	Условная рекомендация, Низкая доказанность.	Эта рекомендация позволит сократить расходы для строительства будущих медицинских учреждений
13.Антимикробная профилактика во время стояния дренажей	Профилактику антибиотиками не следует продолжать из-за наличия дренажа	Условная рекомендация, Низкая доказанность	Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам
14. Оптимальное время для удаления дренажей	Удалять дренажи следует исходя из клинической картины, в литературе нет данных по оптимальному времени удаления дренажей	Условная рекомендация, Низкая доказанность	Сокращение койко дней ввиду раннего удаление дренажей ведет к экономии средств.
15. Перевязки	Следует выполнять стандартные перевязки на неосложненных ранах.	Условная рекомендация, степень доказанности умеренная.	Использование дорогостоящего перевязочного материала увеличивает стоимость лечения
16. Пролонгация антибактериальной профилактики	Антибактериальная профилактика не должна продолжаться после окончания оперативного лечения

Выводы.

Авторы считают, что следуя данным рекомендациям, врачи по всему миру смогут достигнуть снижения количества ятрогенных хирургических инфекционных осложнений.

Авторский коллектив: Benedetta Allegranzi, Peter Bischoff , Stijn de Jonge, N Zeynep Kubilay, Bassim Zayed, Stacey M Gomes, Mohamed Abbas, Jasper J Atema, Sarah Gans, Miranda van Rijen, Marja A Boermeester, Matthias Egger, Jan Kluytmans, Didier Pittet, Joseph Solomkin, and the WHO Guidelines Development Group.

Читайте также: