Гнойно септической хирургии им в ф войно ясенецкого

Обновлено: 15.04.2024

Отделение гнойной хирургии (зав. — Н.Г.Степанов) ГКБ № 5 (главврач — В.Я.Липатов), г. Н.Новгород

Ключевые слова: Войно-Ясенецкий, гнойная хирургия, гнойные затеки, топографическая анатомия и оперативная хирургия.

Начинается монография с описания клинического примера. В работе представлено более 370 клинических наблюдений. Этот подход — описание клинического наблюдения при ознакомлении с новым разделом гнойной хирургии не случайность, а принципиальная закономерность. При клиническом разборе выстраивается логическая цепочка: причина и развитие заболевания, клинические данные и постановка диагноза, оценка степени тяжести больного, анализ допущенных ошибок на предшествующем этапе лечения, локализация гнойника и возможные варианты его прорыва и распространения, каковы оптимальные доступы к очагу воспаления и где наносить дополнительные разрезы. Для наглядности и образного представления гнойного процесса клинические примеры автор сопровождал великолепными собственными рисунками. Масштабность познаний В.Ф.Войно-Ясенецкого была достигнута благодаря ежедневной многочасовой работе за операционным столом, анализом полученных результатов, великолепным знанием топографической анатомии и оперативной хирургии, изучению опыта ведущих клиник России и Западной Европы. Знание многих европейских языков, поездки за границу и обмен опытом дали возможность автору передать все самое передовое по вопросам гнойной хирургии на практических занятиях и лекциях студентам и врачам.

Другой классический пример — это лечение флегмон стопы. «Полное рассечение пяточного канала — это ключ операции прогрессирующей глубокой флегмоны стопы и голени. Это не простой разрез, а анатомическая препаровка сапа^ са1сапеЬ>. Не буду занимать ценное место и время, а предлагаю вновь прочесть это на стр. 491 [1]. И аналогичных примеров великое множество.

Во времена В.Ф.Войно-Ясенецкого гнойная хирургия имела ряд особенностей. Так, он лечил больных, у которых, как правило, имел место большой гнойник. Количество полученного гноя во время операции ученый измерял ложками, тазиком. А полость гнойника размером 12x8x5 см он считал небольшой. Понятно, что поступление больных с запущенными гнойными процессами различной локализации бывает и в наш XXI в., но гораздо реже.

Результаты лечения гнойных заболеваний (по В.Ф.Войно-Ясенецкому) были и хорошими, и удовлетворительными, и желающими быть лучшими. И это несмотря на отсутствие антибиотиков, службы анестезиологии и переливания крови, современной аппаратуры. А применение даже минимальной инфузионной терапии (физиологического раствора натрия хлорида, препаратов серебра) давало хороший клинический эффект и считалось за благо. Мы не можем себе представить даже первое звено квалифицированной помощи, которым является участковая больница, без антимикробных химио-препаратов, различных препаратов для внутривенного введения, препаратов крови.

К сожалению, развитие иммунологии находилось в зачаточном состоянии. Лучшими средствами для поддержки защитных сил организма В.Ф.Войно-Ясенецкий считал достаточное питание, принятие вина и коньяка. Мы об этом не только помним, но и применяем. У нас еще есть немалый арсенал специальных препаратов для иммунотерапии. Но, несмотря на это, достичь весомого снижения неблагоприятных результатов в лечении хирургической инфекции нам не удалось. Так, на правильном ли мы пути в борьбе с миром микроорганизмов, направляя свои усилия на разработку новых антибиотиков и иммунопрепаратов?

Одним из важных доказательств создания отдельной науки — гнойной хирургии (пиологии) — является тот факт, что причиной смерти хирургических больных более чем в половине случаев служат гнойные заболевания и послеоперационные осложнения. Отсутствие научного и методического центра по гнойной хирургии — института, академии, о чем так мечтал В.Ф.Войно-Ясенецкий, является актуальным и по настоящее время.

Есть определение, согласно которому профессионализм позволяет человеку работать играючи. В отношении хирургии это означает оперировать творчески, легко, получая искреннее наслаждение. Так было и у В.Ф.Войно-Ясенецкого.

Множество кратких выражений профессора несут глубокую информацию по сути вопроса и стали крылатыми. Вот некоторые из них.

библиографический СПИСОК 1. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии .—2-е изд.— М.: Медгиз, 1946.—544 с.

Не удалось дозвониться?

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы

«Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого

По рабочим дням с 8.30 до 16.30

Филиал №2 КДЦ - поликлиника № 124

Диагностика и лечение

Научно-практический центр специализированной помощи детям имени В.Ф.Войно-Ясенецкого сегодня – это современное медицинское учреждение мирового уровня. Центр является лидером в отечественном здравоохранении по всем направлениям своей деятельности.

В стационар НПЦ, рассчитанный на 270 коек, госпитализируются дети от первых часов жизни до 18 лет по следующим направлениям:

- нейрохирургия (гидроцефалия, внутримозговыекровоизлияния, спинномозговая грыжа, хирургия эпилепсии, хирургия ДЦП, в том числе ботулинотерапия и терапия баклофеном;

- урология и плановая хирургия, в т. ч. лапароскопические операции;

- офтальмология(ретинопатия недоношенных детей, косоглазие и др.);

- онкология (химиотерапия и хирургия новообразований различной локализации и онкоортопедия;

- неонатология (в т. ч. выхаживание новорождённых и недоношенных детей, детей с экстремально низкой массой тела);

- неврология (фармакорезистентные формы эпилепсии, ДЦП и др.);

- санация полости рта под наркозом детям-инвалидам, ортодонтическая помощь;

- оториноларингология;
ортопедия (коррекция тяжёлых деформаций позвоночника, хирургия последствий спастики у детей);

- респираторная поддержка и респираторная реабилитация пациентов с хронической зависимостью от аппарата ИВЛ;

- физиотерапия и ЛФК при ДЦП, после травм, хирургических операций, при патологии ЛОР-органов и др.;

Врачи НПЦ освоили новейшие технологии лечения пациентов: плазменную хирургию, методики термоабляции, водоструйную хирургию, лапароскопические методики; повседневной практикой стали органосохраняющие операции. В нашем Центре проводится международное клиническое исследование по лечению ретинопатии недоношенных.

Диагностика в НПЦ проводится на самом современном оборудовании, в т. ч. РКТ, МРТ 3,0 Тл, УЗИ-аппаратах экспертного класса. Отделение физиотерапии и лечебной физкультуры располагает богатым оснащением, в т. ч. бассейном, что позволяет эффективно проводить реабилитацию маленьких пациентов.

Лечение в нашем Центре проводится в рамках ОМС, госзадания (в т. ч. ВМП) и платных медицинских услуг.

Ежегодно в НПЦ получают лечение более10 тысяч детей из Москвы, регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья. Хирурги Центра выполняют около 5000 операций, из них более 30% эндоскопических .

НПЦ является базой кафедр РНИМУ им. Н.И.Пирогова. В 2015 году на базе Центра создана Университетская клиника в составе 10 кафедр.

На базе НПЦ издаётся журнал “ QuantumSatis ”, помещающий статьи отечественных и зарубежных учёных.

Ежегодно в Центре проводятся научные конференции, неизменно вызывающие интерес врачей России и зарубежных стран. Научное и практическое сотрудничество НПЦ поддерживает с клиниками России, ближнего зарубежья, Италии, Израиля, Ки тая, Венгрии, Южной Кореи.

Уровень оказываемой помощи соответствует современным мировым стандартам, а в некоторых направлениях НПЦ является не только российским, но и мировым лидером.

HIFU-терапия расшифровывается как высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, или ещё её называют ультразвуковой абляцией.

Ультразвуковая абляция (HIFU) — самый современный в мире неинвазивный (дистанционный) метод локальной деструкции опухолей. Метод HIFU основан на генерации ультразвуковых лучей которые безвредно распространяются через здоровые ткани и фокусируются в заданной фокальной области для достижения лечебных целей. Энергия в фокальной области достаточно высока, чтобы вызвать немедленную термическую абляцию при температуре выше 56 о С, что в свою очередь вызывает коагуляционный некроз. Лечение осуществляется без повреждения кожных покровов, окружающих здоровые ткани и органы.

О новой технологии в медицине рассказал з аведующий отделением интервенционных методов диагностики и лечения из Самарского областного клинического диспансера, д.м.н., врач высшей категории, профессор Соловов Вячеслав Александрович. Он уже много лет занимается лечением пациентов, применяя данную методику, и как никто другой знает о ней всё.

Стоит отметить, что данная терапия используется уже в нескольких государственных учреждениях Москвы и, надеемся, что в будущем появится и в НПЦ.

Также во встрече приняли участие представители компании ООО"Интермедицина", которые занимаются снабжением частных и государственных медицинских учреждений диагностическим оборудованием.

У нас хорошая новость!

Открыта запись на амбулаторный приём к неврологам нашего Центра по субботам.

С 11 сентября мы рады предложить Вам консультации наших ведущих специалистов:

Лукьянова Екатерина Геннадьевна,

Сушко Лилия Марленовна,

Большакова Екатерина Сергеевна,

Фролова Анастасия Валентиновна.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В. Н. Французов

Анестезиология и реаниматология в хирургической клинике Российского национального медицинского университета имени Н. И. Пирогова: достижения и перспективы

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ - ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

главный специалист по гнойно-септической хирургии, руководитель клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова, к.м.н.

Неудовлетворительные результаты лечения различных форм хирургических инфекций побудили академика АМН СССР И.С. Колесникова в середине 70-х гг. выдвинуть идею о создании кафедры и клиники гнойной хирургии в СССР на базе Военно-медицинской академии им. Кирова, которая, к сожалению, не была реализована. Тем не менее, в 1974 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского при активной поддержке академика АМН А.А. Вишневского было создано отделение ран и раневой инфекции. Основным качественным этапом совершенствования оказания помощи больным с хирургическими инфекциями стала организация отделений гнойной хирургии в многопрофильных стационарах. Их создание позволило сконцентрировать больных с гнойной хирургической патологией в специализированных отделениях, где они смогли получать квалифицированную помощь и где получает дальнейшее развитие наука о хирургических инфекциях, в которой наша страна со времен В.Ф. Войно-Ясенецкого занимает лидирующее положение

В последние десятилетия ХХ века и в настоящее время, несмотря на внедрение различных современных методов диагностики и лечения, разработку новых антибактериальных и иммунологических препаратов, число гнойно-септических заболеваний не уменьшается. Гнойно-септические заболевания ежегодно поражают миллионы людей и в структуре смертности населения от инфекционной патологии занимают первое место во

всех развитых странах мира. В настоящее время больные с гнойно-септическими заболеваниями составляют до 30% от всех больных хирургического профиля.

Частота развития послеоперационных инфекционных осложнений при проведении плановых операций составляет в среднем по стране 6,5%, при этом гнойно-септическими осложнениями обусловлены до 50% летальных исходов после различных хирургических вмешательств.

Массовые катастрофы играют все большую роль в жизни общества. Только за последние 20 лет по оценке ООН в различных чрезвычайных ситуациях пострадало около миллиарда человек, при этом 3 миллиона погибло. Гнойные осложнения травмы являются одними из самых частых и встречаются у 60% пострадавших. На передовых этапах медицинской эвакуации инфекционные осложнения выступают как причина смерти у 15% раненых и пострадавших, на поздних сроках после травмы гнойные осложнения становятся основной причиной смерти пострадавших, достигая 70% от числа всех летальных исходов.

Актуальность оказания медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями очевидна. Ежегодно в стационары Москвы госпитализируется свыше 30 тысяч пациентов с этой патологией. Стационарная помощь им оказывается в 28 отделениях гнойной хирургии с общим коечным фондом 1590 коек,

в том числе имеются специализированные отделения диабетической стопы (4), маститов (1), торакальные (2), кисти (1), остеомиелитов (1).

До сих пор, несмотря на определенные успехи в лечении больных различными формами хирургической инфекции, положение дел с данной хирургической патологией в лечебных учреждениях Российской Федерации остается неудовлетворительным, и во многом это связано с несовершенством системы образования специалистов.

В России созданы две кафедры хирургических инфекций: в Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова (2001 г.) и при Институте усовершенствования врачей НМХЦ МЗ РФ им. Н.И. Пирогова (2003 г.).

Однако важным фактором, тормозящим полноценное решение проблемы, является отсутствие до

Актуальность проблемы хирургических инфекций подтолкнула к созданию в 2001 году Всероссийской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, членами которой на сегодняшний день являются уже более 2000 человек.

Многие поколения хирургов учились у В.Ф. Вой-но-Ясенецкого диагностике гнойно-воспалительных заболеваний, рациональным хирургическим доступам и послеоперационному ведению больных с гнойно-септической патологией. В России имеются лишь единичные высокоспециализированные центры по диагностике и лечению сепсиса. Большинство отделений гнойной хирургии нашей страны плохо обеспечены медицинским оборудованием и медикаментами, бытовые условия размещения больных не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям и современным мировым стандартам.

В связи с неудовлетворительным положением дел в вопросах диагностики и лечения тяжелых форм хирургических инфекций, в Национальном Медико-хирургическом Центре имени Н.И. Пирогова по предложению президента Центра академика РАМН Ю.Л. Шевченко и решению Ученого совета НМХЦ им. Н.И. Пирогова для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с гнойно-септической патологией в марте 2005 года была открыта клиника гнойно-септической хирургии. Располагается клиника в одном из живописнейших районов г. Москвы - Измайлово.

Клиника по своей структуре и оснащенности является уникальным учреждением в нашей стране. В ее состав входит хирургическое отделение, отделение анестезиологии и реанимации, кабинеты восстановительной терапии, гипербарической оксигенации, детоксикации, лучевой диагностики, экспресс-лаборатория, бактериологическая

лаборатория. На базе клиники также работает кафедра хирургических инфекций Иститута усовершенствования врачей им. Н.И. Пирогова. Врачи клиники являются сотрудниками кафедры. Ими опубликовано более 300 статей в зарубежных и отечественных медицинских изданиях, посвященных вопросам диагностики и лечения гнойно-септической патологии. Сотрудники клиники и кафедры принимают активное участие в работе Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ), международных, Российских симпозиумах и конгрессах, посвященных вопросам хирургической инфекции. Сотрудники клиники постоянно стремятся к налаживанию профессиональных контактов со всеми регионами страны (Тамбов, Белгород, Липецк, Брянск, Владикавказ, Ярославль, Санкт-Петербург, Мурманск и Туапсе др.). Сотрудники клиники принимали активное участие в оказании медицинской помощи пострадавшим в результате теракта в г. Беслан.

Реализованная в клинике программа противоэпидемических мероприятий, (современная стерилизационная аппаратура, паровой автоклав, моечная машина для хирургического инструментария, система водоподго-товки, автономная ветиляционная медицинская система с обеззараживанием и кондиционированием воздуха, система шлюзования и установка утилизации медицинских отходов) предотвращают вероятность развития внутрибольничной инфекции.

Отделение располагает одно-, двухместными палатами высокой комфортности. Уход за пациентами осуществляет профессиональный средний медицинский персонал (все сестры первой и высшей категории). Их забота и внимание постоянно окружают каждого больного.

С момента создания клиники в отделении гнойной хирургии получили специализированное лечение более 500 пациентов с различными формами хирургических

инфекций. В структуре лечившихся больных преобладали гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, включая и анаэробную инфекцию (55,5%), тяжелые инфекционные поражения костей и суставов (10,1%), инфицированная диабетическая стопа (8,4%), инфицированные формы заболеваний магистральных сосудов конечностей (5,8%), хирургические инфекции брюшной полости (4,6%), деструктивные заболевания легких, плевры и органов средостения (4,6%).

Оперированы 533 пациента, выполнено 626 оперативных вмешательств различной категории сложности (от хирургической обработки панариция, забрюшинного пространства и средостения до пульмонэктомии, геми-колэктомии и т.д.)

Важным структурным подразделением клиники является отделение анестезиологии и реанимации (5 коек). Оснащение отделения включает современные аппараты для проведения ИВЛ, инфузоматы и дозаторы, позволяющие проводить программированную инфузию лекарственных препаратов с поддержанием постоянной терапевтической концентрации их в крови, система суточного мониторинга для контроля в режиме on-line за изменениями основных жизненно важных функций больного, аппаратуру для проведения всех современных методов экстракорпоральной детоксикации (ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, гемодиализ). Сотрудники отделения обладают богатым опытом лечения пациентов в критических состояниях таких, как тяжелый сепсис любой этиологии, осложнения хирургических заболеваний (перитонит, панкреонекроз, медиастинит), шоком различной этиологии.

Основной задачей анестезиологической службы клиники является обеспечение комфортных условий для пациента на всех этапах его пребывания в стационаре: подготовка к анестезии, её проведение, контроль и управление функциями жизненно важных органов в процессе анестезии и в послеоперационном периоде. Одной из главных задач службы - выбор наиболее оптимального вида анестезии для каждого пациента. Для достижения этой цели перед каждым оперативным вмешательством обязательно осуществляется осмотр пациента врачом-анестезиологом, который при выборе вида анестезии проводит комплексное обследование пациента. При необходимости для коррекции выявленных нарушений перед операцией привлекаются врачи других специальностей. Безопасность самой анестезии и инвазивных лечебно-диагностических мероприятий обеспечивается современным оснащением операционной, которое отвечает всем требованиям, предъявляемым к лечебным учреждениям высокого уровня. Используется наркозно-дыхательная аппаратура ведущих в мире фирм-производителей медицинской техники. Следящая аппаратура последнего поколения позволяет объективно оценить состояние жизненно важных систем организма: сердечнососудистой, дыхательной, нервной, выделительной систем пациента и вовремя корригировать выявленные измене-

Торакальный и кардиохирургический 9%

Панкреонекроз (абдоминальный) 6%

ния, глубину анестезии, что предотвращает чрезмерное введение лекарственных препаратов.

Врачи-анестезиологи клиники гнойно-септической хирургии владеют всеми современными методы анестезии, широко применяемые в мировой практике. Это позволяет предложить пациенту наиболее целесообразный в каждом конкретном случае вид обезболивания. Широко используются проводниковые виды обезболивания - блокады периферических нервов и сплетений, эпидуральная и субарахноидальная анестезия (на уровне спинного мозга). Пациент при этом находится в состоянии физиологического сна. Эти виды анестезии применяются при операциях на верхних и нижних конечностях.

Неотъемлемой частью анестезиологического пособия является послеоперационное наблюдение, в которое включается обеспечение приятного, спокойного пробуждения без негативных воспоминаний об операции, адекватное обезболивание, профилактика тошноты и рвоты. После операции пациенты находятся в палате пробуждения под наблюдением врачей и медицинских сестер.

Таким образом, сочетание высокой квалификации врачей-анестезиологов и наличия современной аппараты, преемственность анестезиологической и реанимационной служб клиники гнойно-септической хирургии позволяет хирургам выполнять операции любой сложности и продолжительности, не нанося вреда организму пациента, независимо от тяжести состояния пациента.

Не менее важным звеном в современном лечении пациентов является полноценная комплексная реабилитация. Восстановление трудоспособности пациентов в кратчайшие сроки после операции - сложная медицинская проблема. Клиника располагает широкими возможностями для решения этой задачи. В структуре клиники существует кабинет восстановительного лечения. Ранняя послеоперационная реабилитация включает дыхательную гимнастику, массаж, ингаляционную терапию, диетотерапию, современные методы физиотерапевтического лечения.

В отделении к настоящему времени проведена интенсивная терапия более 180 пациентам с различными тяжелыми формами хирургических инфекций. Летальность составила 12,7%, что значительно отличается от аналогичных показателей подобных отделений других стационаров в лучшую сторону, благодаря решению ряда организационных и лечебно-диагностических проблем.

В структуре лечившихся от сепсиса больных преобладал мягкотканный (41%) и абдоминальный сепсис (26%) (рис. 1).

В структуре различных форм сепсиса 40% составили больные сепсисом, 48% - тяжелым сепсисом и 12% - септическим шоком с общей летальностью 17,85% (табл. 1).

Перитонит (абдоминальный) 20%

Рис. 1. Структура форм сепсиса

Табл. 1. Формы сепсиса и летальность

Число пациентов % от всего числа случаев сепсиса % умерших в группе

Сепсис 44 40% 8,57%

Тяжёлый сепсис 54 48% 23,81%

Септический шок 14 12% 21,43%

Всего 112 100% 17,85%

Дальнейшее развитие и совершенствование высокотехнологичных методов диагностики и лечения различных форм хирургических инфекций (гипербарическая оксигенация, малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ и КТ, использование современных физических и химических методов обработки ран и т.д.) позволит еще энергичнее и профессиональнее оказывать специализированную хирургическую и реаниматологическую помощь одному из самых тяжелых контингентов больных и пострадавших в современной медицине, еще более уменьшить показатели инвалиди-зации и летальности среди наших сограждан.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Рябов А. Л., Кулабухов В. В.

Опыт успешного применения плазменных потоков при лечении обширной постинъекционной флегмоны у больной наркоманией

Экзогенный оксид азота в лечении инфицированных ран и дефектов мягких тканей при хроническом посттравматическом остеомиелите

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Рябов А.Л., Кулабухов В.В. УДК: 616.092-085:617-022

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова

CURRENT OPPORTUNITIES FOR COMBINATION TREATMENT OF SEPTIC WOUNDS

Shevchenko Yu. L., Stoiko Yu. M., Ryabov A. L, Kulabukhov V.V.

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест и наблюдается у 35-45% хирургических больных (И.А. Ерюхин и соавт., 2007).

Современное комплексное лечение хирургических инфекций невозможно без использования полноценной интенсивной терапии, методов физического воздействия на раны, патогенетически обоснованных перевязочных материалов.

В период с 2005 по 2008 гг. в клинике гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого НМХЦ им. Н.И. Пирогова находилось на лечении 1133 больных с различными формами хирургических инфекций. Преобладали мужчины (67%) в возрасте от 18 до 89 лет, из них 72% имели тяжелую сопутствующую патологию (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, хронические обструктивные заболевания легких, онкозаболевания, сахарный диабет).

По характеру основного заболевания больные распределились следующим образом:

1. Диабетическая стопа с гнойными осложнениями - 236 больных;

2. Обширные флегмоны и абсцессы туловища и конечностей - 386;

3. Обширные трофические язвы венозного генеза -124;

4. Инфицированные дефекты мягких тканей после травматических повреждений - 135;

5. Инфекционные осложнения 4-й стадии облитериру-ющего атеросклероза нижних конечностей - 145;

6. Язвы Марторелла - 7 пациентов.

Степень тяжести состояния пациентов и органных дисфункций определяли по шкалам SAPS и SOFA. При скрининг-исследовании при поступлении у всех пациентов были выявлены не менее 1-2 признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), а у 12,7% больных с некротическими инф екциями мягких тканей диагностирован тяжелый сепсис (3-4 признака ССВР, наличие обширного очага поражения, прокальцитониновый тест > 4 нг/мл).

При микробиологическом исследовании ран отмечалась полимикробная аэробная и анаэробная микро-

флора (S.pyogenes, S.aures, B.fragilis, Peptostreptococcus, Ps.aeruginosa и др.) с уровнем контаминации выше критического - 106-108 микробных тел. Из 64 больных тяжелым сепсисом у 17 пациентов удалось получить положительную гемокультуру (S.aureus (MRSA), в одном случае - B.fragilis).

Программа комплексного лечения включала:

1. Радикальную хирургическую обработкугнойного очага с расширенной некрэктомией в пределах здоровых тканей.

2. Коррекцию метаболических расстройств, компенсацию углеводного обмена в случае выраженных нарушений у пациентов с тяжелым диабетом в отделении реанимации.

3. Использование принципа стартовой деэскалационной антибиотикотерапии препаратами ультраширокого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины 4 поколения + метронидазол) с последующим переходом на этиотропную терапию.

При выявлении оклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий конечностей выполняли различного рода оперативные вмешательства для коррекции нарушений периферической гемодинамики и микро-циркуляторных нарушений. При отсутствии противопоказаний или при скорректированной сопутствующей патологии применяли вазоактивные препараты группы алпростадила: алпростан, вазапростан в регламентированных международными рекомендациями курсовых дозах.

коррекция жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЦНС и т.д.) в условиях специализированного реанимационного отделения.

Местное консервативное лечение является неотъемлемой частью патогенетических аспектов в лечении инфицированных рана мягких тканей различной этиологии.

Непреложной истиной сегодня становится необходимость выбора адекватного перевязочного материала в зависимости от фазы раневого процесса.

Для первой фазы существует большое количество средств, действие которых направлено на очищение раны, главным образом, за счёт лизиса некротических тканей, дренирования экссудата и элиминации инфекции.

Тактика местного лечения во второй и третьей фазах, как правило, сводится к предупреждению реинфицирования, а также механического и гиперосмотического повреждения раны. Между тем, во многих случаях устранение факторов, препятствующих формированию грануляционной ткани и эпителизации, является, хотя и необходимым, но недостаточным условием успешного заживления ран. Очевидно, что в ситуациях, требующих активации регенераторных процессов в ране, необходимы препараты, которые могли бы дополнительно индуцировать пролиферацию клеток, участвующих в заживлении.

Особый интерес с практической и клинической точки зрения представляет препарат эбермин, появление которого стало возможным благодаря успехам генной инженерии и биотехнологии. Действующими веществами препарата являются Рекомбинантный эпидермальный фактор роста человека, представляющий собой генно-инженерный аналог природного белка, который стимулирует миграцию, пролиферацию и дифференциацию клеток, активно участвующих в ранозаживлении, способствуя эпителизации, рубцеванию и восстановлению эластичности тканей, а также сульфадиазин серебра, обладающий противомикробным эффектом. Благодаря комплексному действию, эбермин применялся при лечении ожогов кожи различной тяжести; трофических язв (в т.ч. при хронической венозной недостаточности, облитерирующем: эндартериите, сахарном диабете,рожистом воспалении); пролежней; длительно незаживающих ран (включая раны культи, раны при проведении аутодермопластики на участках лизиса и между прижившими аутолоскутами кожи, а также остаточные раны на донорских участках); нарушений целостности кожи при травмах, хирургических и косметологических вмешательствах.

Опыт применения эбермина свидетельствует о его высокой патогенетической эффективности и хорошей переносимости. Его использование в комплексном лечении пациентов с различными обширными раневыми дефектами мягких тканей позволило добиться качественного заживления и существенно сократить сроки пребывания больных в стационаре по сравнению со стандартным лечением. Эбермин создает благоприятные условия для активизации грануляционного процесса, стимулирует появление островковой и краевой эпителизации, что

позволяет в значительном числе случаев отказаться от оперативных вмешательств.

Ниже представлены клинические наблюдения комплексного лечения обширных хирургических инфекций мягких тканей.

Клиническое наблюдение 1.

Пациент К., 60 лет. Основной диагноз: Укушенная рана правой кисти, осложненная анаэробной некло-стридиальной флегмоной правой кисти, правого предплечья.

Рис. 1. Вид правой кисти после выполнения хирургической обработки раны, некрэктомии кожи, подкожной клетчатки, фасциально-мышечных футляров

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый, декомпенсация.

Клиническое наблюдение 2.

Рис. 3. Десятые сутки после операции. Заживление ран кисти и предплечья. Функция правой верхней конечности восстановилась полностью

Рис. 4 Внешний вид раны при поступлении. Некрозы подкожной клетчатки и апоневроза. Нагноение послеоперационной раны

Клиническое наблюдение 3.

Больная М. 72 лет. Диагноз: посттромботическая болезнь, смешанная форма, III стадия, ХВН III степени (VI класс по СЕ АР), циркулярные инфицированные трофические язвы обеих голеней, индуративный целлюлит голеней, паховая лимфаденопатия,постгеморрагическая анемия, тяжелой степени. ИБС, стенокардия ФК-2, атеросклеротический кардиосклероз. НК-1. Общая площадь раневой поверхности - 8% площади тела, (1400 см2).

Таким образом, лечение тяжёлых хирургических инфекций у больных с использованием современных методов лечения ран в комплексе с адекватной системной антибактериальной и интенсивной терапией позволило снизить летальность у больных более чем в четыре раза с 41% до 9,2%, уменьшить процент высоких ампутаций конечностей с 24% до 5,4%, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 7 суток.

Рис. 7. Вид ран голеней при поступлении. Обширные зоны некроза кожи подкожной клетчатки, фасциальных футляров мышц, сухожилий

Рис. 8. Вид ран голеней после выполнения хирургической обработки. Иссечены зоны некроза кожи, подкожной клетчатки, фасциальных футляров мышц, сухожилий

Рис. 10. Десятые сутки после операции. Полное приживление аутодермаль-ных расщепленных лоскутов

2. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии. - Тбилиси: Мецнириеба, 1988.-Т. 1. -805с.

3. Блатун Л.А., Павлова М.В., Терехова P.11. и др. Лечение и профилактика раневой инфекции // Новый медицинский журнал. -1998. - Т 3.—С. 7—11.

4. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии. / Методические рекомендации. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. - М., 1999. - С. 2-11

5. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. - Дрезден, 1865. -Ч.

6. Светухин А.М., Карлов В.А., Амирасланов Ю.А. и др. Общие принципы

лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний // Хирургия. -1990. -Т. 12;№6.-С. 79-84. '

7. Хирургические инфекции: Руководство для врачей / Под ред.

И А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - СПб.: Питер, 2003.

Рябов Андрей Львович

Национальный медико-хирургический Центр им. Н И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70

Читайте также: