Гнойные заболевания у вич

Обновлено: 18.04.2024

Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

Автор Статьи Дизенгоф Игорь Михайлович

Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано 433 827 человек [Покровский В.В., 2008]. Однако независимые эксперты полагают, что это число необходимо увеличить в 4-5 раз, тогда количество ВИЧ-инфицированных составит около 2 миллионов человек. Таким образом, 0,5 % населения в возрасте от 15 до 49 лет ВИЧ-инфицирована [Белозёров Е.С., Буланьков Ю.И., 2006].

В России 90 % ВИЧ-инфицированных являются потребителями внутривенных наркотических средств [Бычков Е.Н., 2006]. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих внутривенно наркотики, 43,6 % нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., 2004]. Гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных больных [Bartlett J.G., 1998, Хачатрян Н.Н., 2000].

Операция при гнойном заболевании мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфициро-

ванные пациенты, оперированные по поводу гнойной инфекции кожи и мягких тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [Чоладзе Н.В., 1997, Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Кравченко А.В., 2002, Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Льготина А.В., 2006]. Однако в настоящее время антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без учёта особенностей этой группы больных – тяжёлого течения гнойного процесса, степени нарушения иммунитета, характера патогенной флоры, сроков очищения раны, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов [Зубков М.Н., 2002, Горбунова Т.Г., 2004]. Само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [Шарова О.А., Токарева И.В., Кириченко И.А., 2006]. Всё это не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные штаммы микроорганизмов и приводит к необоснованным расходам [Goldstein Е., 2000, Татура Ю.В., 2004].

В настоящее время у врачей нет руководства по особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвящённые отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных [Saag M., 1999, Хачатрян Н.Н., 2000, Булискерия Т.Н., 2004, Бычков Е.Н., 2006], однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них. Также не изучен микробный спектр ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, на знании которого должна основываться этиотропная терапия.

В связи с этим представляется целесообразным разработать принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицирова-нием путём рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицирова-

2. Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности.

3. Определить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей.

4. Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфици-

ровании после вскрытия и дренирования очага инфекции.

Научная новизна исследования

Изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые рассмотрены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность.

Определены требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных.

Выработаны принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Обосновано применение современных антибактериальных средств – линезолида, имипенема/циластатина, цефоперазона/сульбактама, амоксициллина/клавуланата – в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции. а комбинаций цефтриаксон+метронидазол, амикацин+цефотаксим, ципрофлоксацин+метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции.

Доказана эффективность линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположительной флорой (MRSA).

Практическая значимость

Дана оценка клинической эффективности разных схем антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции.

Определена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, спектра действия, удобства применения персоналом и больными, клинической эффективности.

Установлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции.

Внедрение в хирургическую практику современных схем антибактериальной терапии, учитывающих особенности ВИЧ-инфициро-

ванных, позволило сократить сроки заживления раны, послеоперационной лихорадки и выписки в данной группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВИЧ-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей.

2. Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес метициллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эмпирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

Апробация работы

Публикации

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы нашли применение в практике специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 163 отечественных и 42 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на комплексном обследовании 263 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в возрасте от 15 до 48 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении ИКБ № 3 г. Москвы в период с 2004 по 2008 год. Основную группу составили 221 больной с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. 42 пациента без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации вошли в группу сравнения. 65,2 % составили мужчины, 34,8 % - женщины. 92 % больных находятся в возрастном интервале от 21 до 40 лет (таблица 1).

Распределение больных основной группы по полу и возрасту

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ильмухина Лариса Владимировна, Киселева Любовь Михайловна, Каримов Ильдар Рафаэльевич, Органова Марина Александровна, Галявин А. В.

Проведен анализ 38 историй болезни ВИЧ-инфицированных больных с гнойносептическими заболеваниями в сравнении с пациентами, негативными по ВИЧ. Одной из основных причин госпитализации больных ВИЧ-инфекцией является поражение органов дыхания, сепсис , поражение нервной системы. Наличие и тяжесть вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных связано со значительным снижением в крови CD4-клеток, что требует актуализировать стандарты обследования ВИЧ-инфицированных пациентов, поступающих в соматические стационары с различной нозологией.

ANALYSIS OF HIV-INFECTED PATIENTS’ SUPPURATIVE SEPTIC DISEASES

The analysis of 38 case reports of HIV-infected patients with suppurative septic diseases in comparison with the case reports of non-HIV-infected ones was made. One of the basic reasons for hospitalization of the HIV-infected patients is the lesion of lungs, sepsis , the lesion of the nervous system. The severity of secondary diseases is connected with the reduction of CD4 cells in HIV-infected patient’s blood, which requires improving the standards of the examination of the HIV-infected patients, which are directed to somatic hospitals because of different kinds of nosology.

АНАЛИЗ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Л.В. Ильмухина, Л.М. Киселева,

И.Р. Каримов, М. А. Органова, А.В. Галявин

Ульяновский государственный университет

Проведен анализ 38 историй болезни ВИЧ-инфицированных больных с гнойносептическими заболеваниями в сравнении с пациентами, негативными по ВИЧ. Одной из основных причин госпитализации больных ВИЧ-инфекцией является поражение органов дыхания, сепсис, поражение нервной системы. Наличие и тяжесть вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных связано со значительным снижением в крови С04-клеток, что требует актуализировать стандарты обследования ВИЧ-инфицированных пациентов, поступающих в соматические стационары с различной нозологией.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, пневмония, сепсис, энцефалопатия.

длительные инсоляции [6].

Основной причиной летальных исходов ВИЧ-инфицированных больных являются так называемые вторичные заболевания. Их течение определяет клиническую картину и тяжесть болезни. Основной причиной смерти среди ВИЧ-инфицированных являются заболевания легких [7, 8].

Цель исследования - проанализировать структуру гнойно-воспалительных заболева-

ний у больных, коинфицированных ВИЧ, в сравнении с ВИЧ-негативными больными.

Материалы и методы. Нами проанализировано 74 истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в инфекционных отделениях МУЗ ЦГКБ города Ульяновска. Из них 38 больных, коинфици-рованных ВИЧ (24 - пневмонии, 6 - сепсис, 8

- с поражением ЦНС), 36 человек - контрольная группа (27 - пневмонии, 5 - сепсис, 4 - поражения ЦНС).

Сравниваемые группы соответствовали по возрасту, полу, сопутствующей патологии. Статистическая обработка данных с помощью компьютерной программы 81ай8йса у.8.0.

Результаты и обсуждение. В 36,5 % у больных с ВИЧ-инфекцией диагностировалась правосторонняя пневмония, 7,7 % - левосторонняя, 9,6 % - двухсторонняя, в свою очередь у больных в контрольной группе имелись следующие градации: 19,2 % - правосторонняя, 13,5 % - левосторонняя и тотальная пневмонии. У больных с ВИЧ-инфекцией в 22,4 % поражалась нижняя доля,

12.2 % - верхняя доля, 8,2 % - средняя доля; в контрольной группе получились следующие данные: 32,7 % случаев - нижняя доля,

10.2 % - верхняя доля, 4,1 % - средняя доля и

10.2 % - полисегментарная пневмония. В исследуемой группе преобладали мужчины -74 %, женщины - 26 %; в контрольной группе - 61 и 39 % соответственно. Среди ВИЧ-

инфицированных пациентов 56 % употребляли психоактивные вещества внутривенно, 26 % страдали алкоголизмом; в контрольной группе - 13 и 6 % соответственно. Из 38 ВИЧ-инфицированных больных на уровень СД4 обследовано 23 человека, из них СД4>500х109/л - 5 человек, СД4 201-499 х109/л - 10 человек, СД4

Одной из основных причин госпитализации больных ВИЧ-инфекцией является поражение органов дыхания, в частности - пневмония. Проблема пневмонии сохраняется во всем мире из-за большой распространенности заболевания и отсутствия тенденции к улучшению исходов лечения, несмотря на применение новейших антибактериальных препаратов. В анализируемой группе ВИЧ-инфицированных пациентов: средний возраст

мужчин составил 26,8 лет, женщин - 36,4 лет; длительность ВИЧ-инфекции среди мужчин имеет более продолжительное течение (10,8 лет), у женщин - 7,0 лет. Количество СБ4 клеток в крови больных мужчин содержалось меньше (0,148х109/л), чем у женщин (0,479 х109/л).

у 11 %; у 5,4 % - из мокроты и у 2,7 % - в кале. У больных в контрольной группе выявлена Candida у 5 % в мазке с языка и 2,5 % в кале. В слюне обнаружен ЦМВ у 19 % больных с ВИЧ, в контрольной - 2,7 %, в мокроте - 8 и 2,7 % соответственно. У 11 % больных ВИЧ выявлены антитела к ВПГ, в контрольной группе - 0 %. Чаще других больных обеих групп из мокроты выделены колонии Streptococcus pneumoniae (в первой группе -

aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. У больных с ВИЧ выявлено три случая пневмо-цистной пневмонии, что составило 8,3 %. При лечении количество затраченных антибиотиков в первой группе - 3,0±2,31 (p<0,05), во второй - 1,87±2,31 (p<0,05). В первой группе не использовались при лечении такие препараты, как мовигип (0,00±1,01) и мовизар (0,00±1,97), во второй группе - вицеф (0,00±2,98) (p<0,05). В первой группе наибо-

лее часто использовался для лечения ци-профлоксацин (4,00±4,78), а во второй группе

В ходе исследования двух групп больных с сепсисом и поражением ЦНС выявлены следующие особенности. В группе ВИЧ-инфицированных больных развитие сепсиса связано с употреблением наркотиков внутривенно в 100 % случаев, во второй группе -2 пациента с употреблением наркотиков, у 3 - первичный очаг инфекции не установлен (возможно имелись очаги хронических инфекций в организме).

Клиническая картина сепсиса в обеих группах была идентичной. На первый план выступал интоксикационный синдром в виде выраженной общей слабости, отсутствия аппетита, ломоты в теле, бессонницы и лихорадки. Высота лихорадки в группе ВИЧ-инфицированных варьировала от 38,6 до 39,0 °С (4,2±2,17), в контрольной имела субфебриль-ный характер: 37,0-37,5 °С (1,4±2,17), и ее длительность более продолжительна в первой группе (в среднем - 12,6±1,41 дней и 7,4±1,41 дня соответственно) (р<0,05). Потеря массы тела у больных с ВИЧ составило 18,3±4,52 кг, а больных контрольной группы - 8,1±4,52 кг (р<0,05).

При детальном осмотре органов и систем выявлена системность поражений: все пациенты предъявляли жалобы на кашель, при рентгенологическом исследовании у всех обнаружены инфильтративные изменения в легких. Со стороны сердечно-сосудистой системы: отмечалась тахикардия, однако системное артериальное давление в обеих группах регистрировалось ниже нормы. У пациентов обеих групп наблюдались периферические отеки. У 2 ВИЧ-инфицированных больных выявлены грубые сердечные шумы, впоследствии диагностирован бактериальный эндокардит. У всех пациентов была увеличена печень и селезенка. Одна пациентка из контрольной группы первично доставлялась в хирургическое отделение клиники с подоз-

рением на острый живот, произведена диагностическая лапароскопия, в ходе которой выявлены ишемические нарушения в кишечнике. У 100 % больных обеих групп отмечались признаки острого повреждения почек, которые характеризовались снижением суточного диуреза с последующим переходом в стадию полиурии.

Исследование на наличие возбудителей различных биологических жидкостей показало следующие результаты. В исследованиях мазка с языка на Candida у больных с ВИЧ выявлено в 33 % случаев; у 11 % Candida выделена из мокроты и у 11 % - в ликворе. У больных в контрольной группе выявлена Candida в мазке с языка в 11 % случаев. В

слюне обнаружен ЦМВ у больных с ВИЧ в 33 % случаев, в контрольной - 11 %.

1. Наиболее часто встречается среди гнойно-септических заболеваний пневмония, преимущественно бактериального генеза.

2. Пневмония, ассоциированная с ВИЧ, хуже поддается лечению, течение ее более длительное, прогноз менее благоприятный для излечения и трудоспособности больного.

3. У большинства больных с ВИЧ-инфекцией отмечались цитопенические изменения в общем анализе крови, а в биохимическом анализе - увеличение печеночных ферментов, креатинина, снижение общего белка крови.

4. У ВИЧ-негативных пациентов выделяется условно-патогенная и патогенная микрофлора, тогда как у ВИЧ-позитивных -только условно-патогенные микроорганизмы.

5. Тяжесть заболевания связана со значительным снижением в крови СБ4-клеток и определена либо отсутствием, либо отказом от антиретровирусной терапии больных.

6. Диагностика и лечение гнойно-септических заболеваний при ВИЧ-инфекции затруднена в связи с отсутствием стандартов диагностики и лечения данной патологии у ВИЧ-позитивных пациентов.

1. Анализ ведения больных внебольничными пневмониями в амбулаторных условиях и в стационаре / Е.А. Жук [и др.] // Вестник Ивановской мед. акад. - 2008. - Т. 13. - № 3-4. - С. 52-55.

3. Кочегарова, Е.Ю. Прогнозирование течения внебольничной пневмонии / Е.Ю. Кочегарова, В.П. Колосов // Бюллетень экспериментальной медицины и биологии. - 2010. -Вып. 37. - С. 42-46.

4. Маркелова, Е.В. Роль цитокинов в патогенезе пневмоний / Е.В. Маркелова, Е.В. Просе-кова, О.В. Недобыльский // Медицинская Иммунология. - 2000. - Т. 2. - № 4. - С. 369-375.

5. Особенности иммунных нарушений при внебольничных пневмониях / Г.А. Мавзютова [и др.] // Медицинская Иммунология. - 2007. -Т. 9. - № 6. - С. 605-612.

6. Покровский, В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД: клинические рекомендации / 2-е изд. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа. - 2010. - 192 с.

7. Поражение легких при ВИЧ-инфекции / Н.П. Амплеева [и др.] // Журнал инфектологии. -2010. - Т. 2. - № 4. - С. 46-47.

8. Уланова, В.И. Особенности клинического течения и анализ выживаемости ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом / В.И. Уланова, В.И. Мазуров // Вестник Российской военно-мед. акад. - 2010. -№ 3 (31). - С. 103-107.

9. Филиппенко, П.С. Осложнения пневмоний и их лечение / П. С. Филиппенко // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2007. - № 2. -С. 66-69.

10. Филиппенко П. С. Оценка степени интоксикации при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого / П.С. Филиппенко, И.С. Шут-ко // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2010. - № 4. - С. 14-16.

ANALYSIS OF HIV-INFECTED PATIENTS' SUPPURATIVE SEPTIC DISEASES

L. Ilmukhina, L. Kiseleva, I. Karimov, M. Organova, A. Galyavin

Ulyanovsk State University

The analysis of 38 case reports of HIV-infected patients with suppurative septic diseases in comparison with the case reports of non-HIV-infected ones was made. One of the basic reasons for hospitalization of the HIV-infected patients is the lesion of lungs, sepsis, the lesion of the nervous system. The severity of secondary diseases is connected with the reduction of CD4 cells in HIV-infected patient's blood, which requires improving the standards of the examination of the HIV-infected patients, which are directed to somatic hospitals because of different kinds of nosology.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кулаков А. А., Громов М. С.

18. Полубудкин М.С. // Вестн. хир. - 1979. - № 12. - С. 50-52.

19. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. // Болезни магистральных вен. -М„ 1972. - С. 440-443.

20. Седов Ю.И. Электрохирургический метод в комплексном оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей / Автореф. дис. □ канд. мед. наук. - М., 1986.

21. Седов Ю.И., Александров A.A., Амарян П.С., Закамсков H.A. // Вестн. хир. -1980. - №7. - С. 63-64.

22. Суховатых B.C., Назаренко П.М., Беликов Л.М., Санников А.Б. // Вестн. хир.

23. Францев В.И., Ершов В.Г. // Вопросы сосудистой хирургии. - Алма-Ата, 1973.

24. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. // Ангиол. и ангиохир. - 2004. - №2. - С. 84-90.

26. Asear O.J. // Cardiovasc. Surg. - 1963. - № 4. - P. 126-128.

27. May R. // Vasa. - 1980. - Bd. 9. - S. 321-325.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ/СПИД

A.A. Кулаков, М.С. Громов

Военно-медицинский институт, г. Саратов

ВИЧ-инфекция - это инфекционное заболевание, вызванное трансмиссивным вирусом иммунодефицита человека. Оно характеризуется медленным и неуклонным разрушением иммунной системы, которое продолжается до появления синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований, приводящих к смерти (J.G. Bartlett, 1999).

В США среди хирургических больных число ВИЧ-инфицирован-ных составляет 5,3% [3], причем среди больных в возрасте от 21 до 40 лет оно может достигать 30% [7]. Заболеваемость гнойной хирургической инфекцией (абсцессы, пиомиозиты, остеомиелиты, септические артриты) среди ВИЧ-инфицированных пациентов достигает 52% [4]. При этом частота возникновения абсцессов мягких тканей у ВИЧ-инфицированных больных в 2,4 раза выше, чем среди неинфи-цированных: она составляет 20% от числа больных с гнойной инфекцией мягких тканей [6].

Есть мнение, что инфекция мягких тканей у больных СПИДом успешно лечится консервативным путем с помощью антибиотиков, а оперативным путем лишь закрываются раны [2]. При пиомиозите у больных СПИДом хирурги также прибегали к консервативным методам лечения - сочетанию антимикробной терапии с пункционным методом лечения гнойников [5]. Противоположного мнения придерживаются другие авторы, считающие, что больные с хирургической инфекцией при сопутствующей ВИЧ-инфекции нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве с радикальным удалением гнойно-

го очага и адекватным дренированием [1]. Все перечисленное свидетельствует о необходимости изучения особенностей течения хирургической инфекции на фоне ВИЧ-инфекции.

В период с 1996 по 2004 г. в центрах СПИД по Саратовской и Ульяновской областям состояло на учете 12172 ВИЧ-инфицированных (6140 в Саратовской и 6032 в Ульяновской области). С хирургическими заболеваниями в период с 1999 по 2004 гг. госпитализировано в различные стационары 385 пациентов (279 - в Саратовской области, 44 - в Ульяновской, 62 - в медицинские учреждения ГУИН Минюста РФ). Из этой группы нам удалось проанализировать результаты лечения 339 больных.

Согласно классификации В.И. Покровского (1989), в исследуемой группе больных 204 человек (60,2%) находились в стадии МБ ВИЧ-инфекции, 102 (30,1%) - ИВ, 10 (2,9%) - MIA, 18 (5,3%) - HIB, 4 (1,2%) - HIB и 1 (0,3%) - в IV стадии.

С гнойными хирургическими заболеваниями находились на стационарном лечении 110 больных (32,4%), из них с сепсисом было 14 (4,1%). Структура гнойных хирургических заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией представлена в таблице.

Гнойные хирургические заболевания у больных ВИЧ/СПИД

Гнойные хирургические заболевания Число больных

Остеомиелит 2 1,8

Абсцесс мягких тканей 19 17,3

Инфицированная рана 9 8,2

Абсцедирующий фурункул 3 2,7

Парапроктит 2 1,8

Флегмоны различных локализаций 39 35,5

Гидраденит 2 1,8

Эмпиема плевры 3 2,7

Медиастинит 1 0,9

Наружные свищи желудочно-кишечного тракта 1 0,9

Флегмона забрюшинного пространства 1 0,9

Лигатурные свищи послеоперационного рубца 1 0,9

Абсцесс брюшной полости 2 1,8

При гнойных хирургических заболеваниях мягких тканей в 86 наблюдениях (78,2%) выполнялось традиционное вскрытие и дренирование гнойников. У 10 больных (9,1%) предпочтение было отдано консервативному лечению, у одного больного (0,9%) абсцесс лечился пункционно. Радикальные операции с иссечением гнойного очага, наложением швов и проточно-аспирационным дренированием не выполнялись.

Для диагностики глубоколежащих гнойных очагов, а также при неясной клинической картине использовалось УЗИ мягких тканей. При эмпиеме плевры во всех случаях предпочтение отдавалось дренированию и фракционному промыванию плевральной полости антисептиками. При медиастините также выполнялось дренирование плевральной полости и средостения шейным доступом. Пациентам с перитонитом и абсцессами брюшной полости выполнялась санация, устранение причины перитонита, рутинное дренирование брюшной полости трубками и полуперчатками. Лишь один больной (0,9%) с перфоративным язвенным колитом и IIIB стадией СПИДа не был оперирован.

Осложнения в виде прогрессирования гнойно-некротического процесса, потребовавшие повторного вскрытия гнойника и некрэк-томии, возникли у 11 больных (10%), летальных исходов не было. Вскрытие абсцедирующего фурункула шеи, а также ламинэктомия с удалением воспалительного инфильтрата и ревизией спинного мозга осложнились сепсисом в двух наблюдениях (1,8%). Один больной (0,9%) умер от полиорганной недостаточности при нарастании клиники сепсиса.

Умерли 17 пациентов (15,5%). Причиной смерти в 9 случаях (8,2%) был сепсис, в одном (0,9%) - медиастинит, в 4 (3,7%) - перитонит, в 3 (2,7%) - эмпиема плевры.

Возможно, причиной сравнительно низкого процента осложнений и летальности у этой категории больных является высокий удельный вес пациентов с начальными стадиями ВИЧ (этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении).

Таким образом, в настоящее время гнойные хирургические заболевания занимают довольно важное место в структуре заболеваемости у ВИЧ-инфицированных больных, с чем связана необходимость более глубокого изучения этой проблемы. Считаем возможным выполнение оперативных вмешательств в полном объеме у больных с ВИЧ-инфекцией II, IIIA и HIB стадий, в том числе радикальное иссечение гнойников с глухим швом и проточно-аспирационным дренированием. У пациентов с IIIB и IV стадиями СПИДа вопрос об оперативном лечении должен быть тщательно взвешен. Считаем, что радикальная хирургическая обработка гнойного очага, как правило, необходима. Для диагностики распространенности гнойного процесса показаны УЗИ, фистулография,

в сомнительных случаях - компьютерная томография. Целью дальнейших исследований должна быть последующая разработка стандартов оперативного лечения хирургической инфекции, тесно связанных с ними методик проведения предоперационной подготовки и послеоперационного ведения у ВИЧ-инфицирован-ных больных, изучение морфологии раневого процесса при ВИЧ-инфекции.

1. Булискерия Т.Н. Особенности ведения хирургических больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией /Автореф. дис. □ канд. мед. наук. - М., 2004.

2. Gottlieb J.R., Lewis V.L. (Jr.), Bashioum R.W. // Plast. Reconstr. Surg. - 1985.

3. Hebra A., Adams D.B., Holley H.P. (Jr.) // J. Soc. Coloproct. Med. Ass. - 1990.

4. Lewis D.K., Callaghan M., Phiri K. et al. // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. - 2003. -V. 97. - P. 91-96.

5. Montejo M., Aguirrebengoa K., Urkijo J.С // Enferm. Inf. Microbiol. Clin. - 1990.

6. Strecker W„ Ngemba M. // Med. Trop. (Mars). - 1993. - V. 53. - P. 391-392.

7. Watters D.A. // PNG Med. J. - 1994. - V. 37. - P. 29-39.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ

A.И. Лобанов, М.В. Мокин, В.А. Морохотов, Г.Л. Сачечелашвили,

B.И. Бирюшев, Ю.И. Захаров, В.Н. Филижанко

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Гнойный холангит, наряду с механической желтухой, является одним из наиболее частых и грозных осложнений обструктивных заболеваний внепеченочных желчных протоков. В последнее время это заболевание становится проблемой, от решения которой зависит успешное развитие хирургии билиопанкреатодуоденаль-ной зоны.

Актуальность этой проблемы обусловлена рядом факторов: ростом числа пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и ее осложнениями (холелитиазом), ростом травматических и ятроген-ных стриктур желчных протоков, увеличением числа случаев злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны, сложностью и длительностью лечения.

Лечение этой категории больных имеет целый ряд трудностей: пожилой возраст большинства пациентов и наличие у них сопутствующих заболеваний; локализация опухоли в труднодоступных для диагностики местах (в 30-50%); поздняя обращаемость к хирургам; наличие у большинства больных выраженной печеночной недостаточности; травматичность радикальной операции; ранее перенесенные операции на желчных протоках. Вследствие этих

Проведен анализ особенностей клинической картины ВИЧ-инфекции у 301 пациента, потребителя инъекционных наркотиков в стадии 4, из них 185 больным проводили иммунологические исследования и определяли вирусную нагрузку. Стадия 4 ВИЧ-инфекции характеризуется многообразием нозологических форм, большинство больных в стадии 4А имели поражения кожи и слизистых оболочек. Дерматозы, преимущественно инфекционной природы, встречаются у подавляющего большинства больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. У 93 (73,8 %) из 126 пациентов гнойно-воспалительные осложнения протекали в виде абсцессов и флегмон, чаще стафилококковой этиологии. Имеет место зависимость гнойно-воспалительных и септических осложнений и степени выраженности вирусной нагрузки, отражающей активность инфекционного процесса и показателей CD4+ Т-клеток в крови, характеризующих глубину поражения иммунной системы.

1. Бартлетт Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции / Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. – М.: Валент, 2012. – 528 с.

2. Белозеров Е. С. ВИЧ-инфекция / Е. С. Белозеров, Ю. И. Буланьков. –Элиста АПП Джангар, 2006. – 382 с.

4. ВИЧ-инфекция: Информационный бюллетень №36 ФНМЦ ПБ СПИД Роспотребнадзора / В. В. Покровский и соавт. – М., 2012. – 52 с.

5. Каламкарян А. А. Клиническая дерматология: редкие и атипичные дерматозы / А. А. Каламкарян, В. Н. Мордовцев, Л. Я. Трофимова. – Ер.: Айастан, 1989. – 576 с.

7. Rasokat H. H. Skin changes in drug-dependent patients / H. H. Rasokat // Z. Hautkr. – 1990. – Vol. 65, N 4. – P. 351-354.

8. Sidibé М. Antiretrovirals for prevention: realizing the potential. Сlosing commentary by the executive director of UNAIDS / M. Sidibe // Curr. HIV Res. 2011. – Vol. 9, N 6. – P. 470-472.

Эпидемия ВИЧ-инфекции в России тесно связана с наркоманией. Рост числа лиц, потребляющих наркотики в немедицинских целях в конце 90-х годов прошлого столетия, и рискованное поведение наркозависимых вызвало существенное ухудшение эпидемиологических показателей по ВИЧ-инфекции [3]. Взаимосвязь инъекционного наркопотребления и ВИЧ-инфекции обусловлена образом жизни этой группы людей и практически стопроцентным развитием инфекционного процесса при попадании ВИЧ в кровяное русло [2]. У 56,2 % ВИЧ-позитивных с установленными факторами риска заражения, обнаруженных в 2011 г., основным фактором риска было указано употребление наркотиков нестерильным инструментарием. За весь период наблюдения этот фактор риска заражения был указан у 256,2 тыс. ВИЧ-инфицированных [4].

Изучение клиники ВИЧ-инфекции сохраняет свою актуальность, поскольку успехи в разработке антиретровирусной терапии (АРТ) и широкий доступ к ней существенно повлияли на спектр вторичных инфекций и характер их течения. Так, если до внедрения АРТ с момента появления первого СПИД-ассоциированного заболевания, ожидаемая продолжительность жизни составляла 2-3 года, то на фоне лечения больные с установленным диагнозом СПИД живут свыше 15 лет, а частота оппортунистических инфекций сократилась более чем в 10 раз [6]. Местный инфекционный процесс у инъекционных наркопотребителей часто протекает атипично, в виде вялотекущей инфекции [7].

Согласно данным Ульяновского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, из состоящих на учете на 01.07.2012 года в Ульяновской области 9198 больных ВИЧ-инфекцией (из них 5741 больной проживает в г. Ульяновске), в стадии 4А находилось 2164 больных, 4Б - 1215 и 4В - 676 пациента. Прослеживается неуклонное увеличение числа больных на продвинутых стадиях болезни (4А, 4Б, 4В, 5), нуждающихся в антиретровирусной терапии.

Цель исследования: определить особенности гнойно-воспалительных и септических поражений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц как факторов и показателей прогрессии ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ особенностей клинической картины ВИЧ-инфекции у 301 пациента, потребителя инъекционных наркотиков и 69 больных ВИЧ-инфекцией, не страдающих наркозависимостью. Пациенты были представлены преимущественно мужчинами - 89,5 % (331 чел.), у всех диагностирована 4 стадия ВИЧ-инфекции. Больные находились на стационарном лечении в инфекционных и хирургических отделениях Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска и кожно-венерологическом отделении Ульяновского областного кожно-венерологического диспансера. Из них 185 пациентам, потребителям инъекционных наркотиков, проводили иммунологические исследования и определяли вирусную нагрузку.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.1 (StatSoft, USA, 2003). Поскольку параметры имели распределение, отличное от нормального, для сравнения групп применяли критерий Манна - Уитни (U), статистически значимым уровнем считали p

Результаты исследования и обсуждение

Стадия 4 ВИЧ-инфекции характеризовалась многообразием клинических проявлений заболевания с поражением различных органов и систем. Особо обращает внимание тот факт, что большинство больных уже в стадии 4А имели поражения кожи и слизистых оболочек. Довольно высок удельный вес больных, которые впервые обратились за медицинской помощью именно по поводу поражений кожи (25,2 %), а лабораторное обследование впервые выявило у них ВИЧ-инфекцию на продвинутых стадиях. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клинические проявления ВИЧ-инфекции в стадии 4, потребителей инъекционных наркотиков

Среди большого числа проявлений ВИЧ-инфекции поражения кожи занимают особое место. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение как для острой стадии болезни, так и для определения стадий вторичных заболеваний.

Among a large number of manifestations of HIV infection lesions occupy a special place. Skin lesions may have important diagnostic value for the diagnosis of acute stage of the disease, and to identify the stages of secondary diseases.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека) сохраняет тенденцию к неуклонному росту. Существенно увеличилось число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием различных оппортунистических заболеваний, в частности поражений кожного покрова. Диагностика этих изменений нередко представляет большие трудности на догоспитальном уровне для врачей общего профиля, а также дерматологов и инфекционистов [1, 2].

Среди множества специфических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний поражения кожи занимают особое место, т. к. уже с момента манифестации заболевания являются наиболее частым и ранним ее проявлением [1–3]. Вовлечение кожи в патологический процесс обусловлено как иммунодефицитом в целом, так и тем обстоятельством, что ВИЧ поражает не только Т-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичной репликации ВИЧ в коже.

В 2011–2014 гг. в ИКБ № 2, куда госпитализируется более 80% ВИЧ-инфицированных больных в г. Москве, нами наблюдались 586 пациентов с различными кожными проявлениями, что составило 69% от общего числа госпитализированных (в 4-й стадии ВИЧ-инфекции — 88%). Их можно подразделить на 3 группы: кожные проявления при манифестации ВИЧ-инфекции, заболевания в стадии вторичных проявлений (4-я стадия) и поражения кожи, не связанные с ВИЧ-инфекцией. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение. Часто на ранних стадиях развития болезни (уже через 3–4 недели после заражения) на коже больного может появиться острая экзантема (3-е место после мононуклеозоподобного синдрома и лимфаденопатии), состоящая из отдельных эритематозных пятен и папул [1, 4]. Пятнисто-папулезная сыпь — своеобразное поражение кожи у ВИЧ-инфицированных, которое до сих пор не получило определенного нозологического статуса. Сыпь имеет распространенный характер, обычно сопровождается легким зудом. Она локализуется в основном на верхней половине туловища, шее и лице; дистальные отделы конечностей поражаются редко. Папулезную сыпь рассматривают как проявление морфологической реакции кожи на инфицирование ВИЧ. Изменения на коже сопровождаются лихорадкой, изменениями на слизистых ротоглотки (чаще кандидоз полости рта). После стихания острой фазы (2–2,5 недели) пятна и папулы подвергаются спонтанному регрессу. Экзантема при острой ВИЧ-инфекции не отличается морфологической спецификой, поэтому в стационар больные чаще всего направляются с диагнозами: острая респираторная вирусная инфекция, токсикоаллергическая реакция, корь, краснуха. Надо отметить, что состояние иммунного статуса у этой категории больных не имеет существенных отклонений от нормы, а исследование крови на ВИЧ методом иммуноферментного анализа имеет сомнительные или отрицательные результаты, т. к. специфические антитела еще отсутствуют. В ранние сроки диагноз ВИЧ-инфекции может быть подтвержден только методом полимеразной цепной реакции. Серологические реакции на ВИЧ у этих больных становятся положительными позже, чаще через 6–12 недель от начала острой фазы болезни.

Экзантема, наблюдаемая в периоде сероконверсии, обусловлена самим вирусом иммунодефицита, все другие изменения кожи связаны с оппортунистическими заболеваниями, развивающимися на фоне иммунодефицита при снижении СД4+ менее 300 клеток. Этиологически можно выделить 3 основные группы кожных проявлений у больных ВИЧ/СПИД: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и дерматозы неясной этиологии. Первые две группы относятся к ВИЧ-индикаторным заболеваниям, так как все виды опухолей у больных ВИЧ/СПИД имеют вирусную этиологию и их формирование обусловлено тяжелым иммунодефицитом. Дерматозы неясной этиологии, возможно, обусловлены лекарственно-аутоиммунными поражениями, особенно при длительной антиретровирусной терапии (АРВТ) (в частности — Эпивиром) или специфической терапии оппортунистических заболеваний, не исключено и непосредственное воздействие ВИЧ на кожу. Самыми распространенными у больных СПИДом являются грибковые поражения кожи и слизистых. Наиболее часто наблюдаются кандидоз, руброфития, разноцветный лишай (81%) [5, 6]. Другие микозы встречаются значительно реже. Особенностями грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции являются: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; быстрая генерализация с формированием обширных очагов, расположенных по всему кожному покрову; упорное течение; резистентность к проводимой терапии. Характерно сочетание поражения кожи и слизистых оболочек (полость рта, гениталии). Второе место среди поражений кожи занимает себорейный дерматит (68%). Как правило, у этих больных он протекает остро и тяжело. Вначале процесс локализуется только на лице (брови, усы, область рта), волосистой части головы и на разгибателях верхних конечностей. При развитии процесса на волосистой части головы можно обнаружить довольно сильное шелушение, напоминающее перхоть. Иногда при ВИЧ процесс может распространиться по всему кожному покрову в виде зудящих экзематозных бляшек. Такое распространение дерматита говорит о резко пониженном иммунитете и является плохим прогностическим признаком. Третье место по частоте занимают герпетические инфекции, в частности вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и varicella zoster (28%) [7, 8]. Герпетические высыпания могут появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек, но чаще они возникают на губах, половых органах или в перианальной области. Высыпания часто трансформируются в крупные, болезненные, долго не заживающие язвы. Нередко клинические проявления герпеса напоминают ветряную оспу или импетиго. Помимо поражения кожи и слизистых оболочек, при ВИЧ-инфекции у больных часто развивается герпетический проктит, который проявляется в виде болезненной отечной эритемы в перианальной области. Опоясывающий лишай при условии возникновения его у лиц молодого возраста из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии служит индикатором ВИЧ-инфекции. Пузырьковые высыпания сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, рецидивируют, что не наблюдается у лиц без иммунного дефицита. Наиболее характерным дерматологическим неопластическим проявлением ВИЧ-инфекции остается саркома Капоши, вызванная вирусом простого герпеса 6-го типа [9, 10]. Надо отметить, что ее частота снизилась с 40% у мужчин со СПИДом в 1980–90 гг. до 9% начиная с 2000 г. Основными клиническими особенностями саркомы Капоши является то, что у большинства больных заболевание развивается в возрасте до 35 лет; очаги поражения на коже носят распространенный характер; склонность к быстрой генерализации процесса (в первую очередь поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт, лимфоузлы и слизистая оболочка полости рта); высокая смертность в течение короткого времени без лечения. Появление на коже различных пятен синюшного или розового цвета, бляшек или папул у лиц молодого возраста обязательно должно насторожить лечащего врача в отношении ВИЧ-инфекции и требует обязательного проведения гистологического исследования биоптата кожи для исключения саркомы Капоши. В поздних стадиях болезни кожные элементы (розеолы, папулы, пятна) становятся многочисленными, инфильтрируются, могут изъязвляться. Обильные кожные проявления практически всегда сопровождаются выраженным лимфостазом, поражением суставов, с развитием контрактур. Примером прямой зависимости поражения кожи от ВИЧ-инфекции может служить папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек (10%) [11, 12]. У ВИЧ-инфицированных больных изменения на коже имеют необычный вид, поражают нетипичные места, многочисленные, имеют участки распада в центре папул, сливаются и после хирургического удаления практически всегда рецидивируют. Эти элементы появляются преимущественно на лице, а также в области гениталий и могут быть крупными (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, остроконечные кондиломы, обычные вульгарные бородавки и кератоакантомы.

У трети ВИЧ-инфицированных в течение нескольких недель от начала лечения различных оппортунистических инфекций этиотропными препаратами, а также АРВТ появлялась распространенная зудящая сыпь в виде эритематозных пятен и папул, что расценивалось как медикаментозная токсикоаллергическая реакция. Нами наблюдались и более тяжелые медикаментозные реакции, в частности синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Учитывая все вышеизложенное, больным ВИЧ-инфекцией с поражениями кожи и слизистых оболочек необходимо постоянное наблюдение врача-дерматолога. Для достижения положительного эффекта от проводимого лечения необходимы более продолжительные курсы терапии кожных заболеваний и максимальные дозы используемых препаратов, а после излечения — прием показанных препаратов профилактически. Помимо терапии кожных заболеваний больным ВИЧ-инфекцией показано назначение АРВТ. Диагностика кожных проявлений имеет важное практическое значение, так как способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению АРВТ, улучшению качества и продолжительности жизни пациента.

Литература

М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
Н. Н. Мартынова**, кандидат медицинских наук
О. А. Преснякова**
Е. Т. Вдовина**
Б. М. Груздев***, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 2, Москва
*** МГЦ СПИД, Москва

Читайте также: