Головной мозг при малярии

Обновлено: 24.04.2024

Малярия относится к числу самых распространенных инфекций по всему миру. Особо восприимчивы к заболеванию дети до 5 лет и беременные женщины [1]. Заражение происходит через укус комара, который выполняет роль переносчика возбудителя – малярийных плазмодий. Наиболее опасной считается тропическая малярия, вызываемая паразитом Plasmodium falciparum.

Для заболевания характерны периодическое повышение температуры, увеличение печени и селезенки, снижение уровня гемоглобина. Первые симптомы обычно выражены слабо, поэтому инфекция чаще всего диагностируется на поздней стадии, когда уже развилось тяжелое поражение. В связи с этим борьба с малярией основана на своевременном выявлении и эффективном лечении инфекции. Для профилактики применяют инсектициды для уничтожения переносчиков и вакцины против возбудителей.

Как происходит заражение

Ученым, изучающим малярию, не сразу удалось выяснить, что это за болезнь, и как происходит инфицирование.

трехдневная малярия (Plasmodium vivax);
малярия овале (Plasmodium ovale);
четырехдневная малярия (Plasmodium malaria);
тропическая малярия (Plasmodium falciparum).

При тропической малярии, которую вызывает Plasmodium falciparum, зараженные эритроциты прилипают к внутренней оболочке кровеносных сосудов (эндотелию), что вызывает их закупорку и ишемию – нарушение работы или тяжелое повреждение тканей и органов из-за местного снижения кровообращения. Больше всего страдают головной мозг, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт.

Симптомы малярии

Признаки проявляются в основном через 10-14 дней после заражения. В условиях умеренного климата или при сильном иммунитете латентный период (без клинического проявления) занимает от одного до трех месяцев.

Малярия может начинаться с общего недомогания – лихорадки, озноба, головной боли. Эти симптомы могут длиться несколько месяцев. По мере прогрессирования заболевания появляются боли в суставах, кровь в моче, желтуха, признаки ишемии (судороги, кома, кровоизлияния в глаза) и нарушения работы внутренних органов (почечная и печеночная недостаточность, нефрит, нефроз, увеличение печени и селезенки).

У детей наблюдаются одышка, бледность или синюшность кожи, возбуждение на фоне сниженной физической активности, бессонница или частые пробуждения, судороги.

Заражение плода приводит к самопроизвольному аборту, мертворождению, рождению детей со сниженным весом или с врожденной инфекцией.

Диагностика малярии

Главная задача при сборе анамнеза и первичном осмотре пациента – распознать признаки инфекции, установить риск заражения и его источник.

световая микроскопия крови: толстый мазок для выявления плазмодий в эритроцитах и тонкий мазок для определения вида паразита;
иммунологический анализ (экспресс-тест): работает по принципу выявления в крови особых белков – малярийных антигенов;
серологический анализ выявляет антинуклеарные антитела к паразиту, что позволяет установить не только текущую, но и перенесенную инфекцию;
метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) применяется, если предыдущие анализы на малярию не подтвердили диагноз. Точность выявления инфекции с помощью ПЦР составляет 95%.

Лечение малярии

При подозрении на малярийную инфекцию терапию можно начать без подтверждения диагноза, если пациент проживает на территории с высоким риском заражения или вернулся из поездки в такую страну, а также в случае невозможности провести лабораторные исследования.

После подтверждения диагноза лечение направлено на прерывание жизненного цикла паразита в организме, предотвращение тяжелых осложнений у пациента и смертельного исхода. Конкретный терапевтический подход зависит от выявленного возбудителя и стадии инфекции, а также индивидуальных особенностей пациента (хронические или сопутствующие заболевания, состояние иммунитета, у женщин наличие беременности, отсутствие ответа на антималярийные препараты).

Для достижения максимального эффекта применяют комбинированную терапию. Основные лекарства от малярии включают производные артемизинина, хинин или его производное хлорхинин в сочетании с примахином. При четырехдневной малярии примахин не назначают из-за устойчивости ее возбудителя к этому препарату. Тяжелая тропическая малярия поддается лечению артесунатом, артеметером и хинином, а при их недоступности – хинидином для инъекций под контролем ЭКГ. Осложнения заболевания лечатся согласно общепринятым схемам.

Для предотвращения рецидивов и при чувствительности возбудителя пациенту после выписки назначают длительный прием примахина.

Профилактика малярии

На сегодняшний день существуют широкие возможности для путешествий, включая страны с повышенным риском заражения малярией. В поездки часто отправляются наиболее подверженные заболеванию категории людей: дети и беременные женщины. В связи с этим целесообразно обеспечить путешественникам консультацию у специалистов перед отъездом для повышения информированности населения.

специальные защитные сетки от комаров на окнах, дверях и вокруг кровати;
спреи на основе инсектицидов для обработки одежды, палаток, инвентаря;
спреи на основе антимоскитных репеллентов непосредственно на открытых участках кожи;
ношение специальной одежды с длинными рукавами и штанинами, особенно в часы активности комаров [2].

Перспективным направлением в борьбе против инфекции считается разработка прививки от малярии. Несмотря на то, что она не исключает риск заражения, ее применение значительно снижает заболеваемость. Вакцина RTS, S (Mosquirix) считается самой эффективной на сегодняшний день, сокращая вероятность заражения тропической малярией в среднем на 50% [3].

Церебральная малярия на МРТ

а) Терминология:
• Церебральная малярия (ЦМ)
• Инфицированный плазмодием эритроцитарный секвестр в микрососудистом русле головного мозга → множественные инфаркты:
о ЦМ развивается только у 2% инфицированных пациентов
о Но ЦМ является наиболее частой причиной смерти от паразитарной инфекции

б) Визуализация церебральной малярии:
• Множественные кортикальные, таламические инфаркты ± кровоизлияния:
о Кора, глубокое белое вещество (БВ), базальные ганглии, таламус > мозжечок
о Возможно ограничение диффузии на ДВИ о Диффузные петехиальные кровоизлияния на T2* (GRE/SWI)

в) Дифференциальная диагностика:
• Множественная эмболия сосудов/инфаркт головного мозга
• Острый двусторонний некроз полосатого тела у детей

(а) MPT, Т2* GRE, аксиальный срез: у ребенка с диагностированной малярией, у которого нарушения чувствительной сферы сменились комой, в обоих таламусах определяются гиперинтенсивные зоны с множественными геморрагическими очагами. По данным ДВИ и ИКД карт (не представлены) были выявлены множественные участки ограничения диффузии, соответствующие инфарктам. При аутопсии были выявлены инфаркты обоих таламусов.
(б) Микропрепарат, окраска гематоксилином и эозином: у того же пациента определяется слабое окрашивание ишемизированной паренхимы и обструкция капилляров эритроцитами, содержащими бесчисленное количество паразитов. (а) MPT, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у ребенка 12 лет с высокой лихорадкой и нарушениями чувствительной сферы в таламусах определяются симметричные зоны гиперинтенсивного сигнала, представляющие собой геморрагические инфаркты. Секвестрация инфицированных эритроцитов в капиллярах может вызывать инфаркт, часто с геморрагическим компонентом.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у пациента с церебральной малярией и нарушениями чувствительности определяются двусторонние зоны ограничения диффузии, указывающие на острый характер таламических инфарктов.

д) Клиническая картина церебральной малярии:
• Обычно дети младшего возраста/взрослые, пребывающие в эндемичных регионах
• Инкубационный период составляет 1-3 недели:
о Лихорадка, головная боль
о Изменения чувствительной сферы, судороги
• Смертность составляет 25-50%, несмотря на проводимую должную терапию
• Серповидноклеточный признак обеспечивает некоторую защиту

Диагностика церебральной малярии по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Церебральная малярия (ЦМ)
2. Определение:
• Паразитарная инфекция, вызываемая различными видами рода Plasmodium

б) Визуализация:

1. Общие характеристики церебральной малярии:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные кортикальные, таламические инфаркты ± кровоизлияния у пациента с известной малярийной инфекцией
• Локализация:
о Кора, глубокое белое вещество, базальные ганглии, таламус

2. КТ признаки церебральной малярии:
• Бесконтрастная КТ:
о От отсутствия патологических изменений до их высокой степени выраженности:
- Диффузный отек
- Локальные инфаркты, часто множественные:
Кора, таламус, базальные ганглии
Белое вещество, мозжечок

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением FLAIR-изображений, Т2* (GRE/SWI), ДВИ

в) Дифференциальный диагноз церебральной малярии:
1. Множественная эмболия сосудов/инфаркт головного мозга:
• Периферийная локализация (граница между серым и белым веществом) >> базальные ганглии
2. Острый двусторонний некроз полосатого тела у детей:
• Обычно развивается вслед за респираторными заболеваниями, гриппом
• Также связан с ВГЧ-6, ротавирусным гастроэнтеритом

(а) MPT, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у ребенка 12 лет с высокой лихорадкой и нарушениями чувствительной сферы в таламусах определяются симметричные зоны гиперинтенсивного сигнала, представляющие собой геморрагические инфаркты. Секвестрация инфицированных эритроцитов в капиллярах может вызывать инфаркт, часто с геморрагическим компонентом.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у пациента с церебральной малярией и нарушениями чувствительности определяются двусторонние зоны ограничения диффузии, указывающие на острый характер таламических инфарктов.

г) Патология:

1. Общие характеристики церебральной малярии:
• Этиология:
о Малярия вызывается четырьмя видами рода Plasmodium:
- >95% Р falciparum, Р. vivax
- Менее часто: Р malariae, Р. ovale
о Переносчик-малярийный комар
- Передают малярийных спорозоитов человеку
- Спорозоиты переносятся кровотоком в печень
- Проникают в гепатоциты, превращаются в мерозоиты
- Разрыв гепатоцитов → проникновение мерозоитов в кровоток
- Проникают в эритроциты, превращаются втрофозоиты, а затем шизонты
о Зараженные эритроциты подвергаются секвестрации в микрососудистом русле:
- Окклюзия сосудов → инфаркты ± кровоизлияния

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Макроскопически наблюдаемый отек-набухание головного мозга:
о Кора может иметь темно-розовый (выраженная гиперемия) или синевато-серый цвет (малярийный пигмент, относящийся к гематинам)
о Петехиальные кровоизлияния в коре, субкортикальном БВ, базальных ганглиях

д) Клиническая картина:

1. Проявления церебральной малярии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Инкубационный период составляет 1-3 недели:
- Лихорадка, головная боль
- Нарушения чувствительной сферы, судороги
- Снижение уровня сознания, кома
• Другие признаки/симптомы:
о Дорсалгия
о Светобоязнь, тошнота, рвота

2. Демография:
• Возраст:
о Дети младшего возраста, взрослые, посещавшие эндемичные регионы
• Этническая принадлежность:
о Серповидноклеточный признак обеспечивает некоторую защиту
• Эпидемиология:
о Церебральная малярия (ЦМ) развивается только у 2% инфицированных Plasmodium falciparum пациентов
о Церебральная малярия (ЦМ) является наиболее частой причиной смерти от паразитарной инфекции

3. Течение и прогноз:
• Смертность составляет 25-50%, несмотря на проводимую должную терапию

е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Предполагайте малярию у взрослых, путешествующих в эндемичные регионы

Малярия: диагностика, лечение, профилактика

Возбудители малярии — представители рода Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. ovale и P. malariae. Заболевание угрожает более чем полутора миллиардам человек (проживают в эндемичных районах). В Африке от малярии ежегодно умирают 1 млн детей в возрасте до пяти лет. В Великобритании каждый год регистрируют 2 тыс. случаев заболевания, десять из которых заканчиваются смертельным исходом.

В группу повышенного риска входят иммигранты, возвращающиеся на родину после долгого отсутствия, так как они утрачивают иммунитет и часто пренебрегают профилактическими средствами.

Жизненный цикл возбудителя малярии. Спорозоиты возбудителя попадают в кровоток при укусе самки комара рода Anopheles. При проникновении с током крови в печень паразит начинает размножаться внутри гепатоцитов. Затем возбудители поражают эритроциты и размножаются в них, при этом происходит выброс цитокинов, обусловливающих большинство симптомов малярии. Инфицированные эритроциты приобретают кнопкообразные выступы, при помощи которых они прикрепляются к стенкам капилляров.

Клинические признаки малярии. Малярия должна быть исключена у всех пациентов, путешествовавших в страны эндемической зоны, особенно если у них присутствует лихорадка или гриппоподобные симптомы. Инфекция, вызванная P. falciparum, очень быстро прогрессирует и может привести к смерти пациента (особенно у неиммунных лиц). Инфекция, обусловленная другими плазмодиями, протекает в более лёгкой форме. У неиммунных путешественников характерно развитие заболевания без регулярных (через 1 или 2 дня) приступов малярии.

Plasmodium falciparum поражает практически все органы, поэтому возможно развитие множества различных осложнений (церебральная малярия, инфекционно-токсический шок, острый гемолиз, почечная недостаточность, гепатит, отёк лёгких).

Диагностика малярии. Исследуемый материал — микроскопия крови (по крайней мере 3 препарата толстой капли крови и тонкого мазка крови), взятой лучше всего во время или сразу после приступа лихорадки. Другие методы диагностики:
• экспресс-тест-dipstick (для обнаружения антигена в крови);
• молекулярно-генетический метод (особенно для определения устойчивости к лекарственным препаратам).

Лечение малярии. Химиотерапия позволяет уничтожить паразитов, циркулирующих в эритроцитах. Во избежание развития устойчивости необходимо постоянно чередовать используемые препараты (комбинированная терапия). Для лечения малярии, вызванной Plasmodium falciparum, применяют хинин, пириметамин и сульфадоксин + пириметамин или хинин и доксициклин. Иногда в качестве одного из компонентов используют артеметер.

Для уничтожения P. vivax, P. ovale и P. malariae в эритроцитах применяют хлорохин, а для эрадикации гипнозоитов P. vivax и P. ovale — примахин.

Профилактика и контроль малярии. Необходимо соблюдать определённые меры предосторожности: спать только под москитной сеткой, закрывать открытые участки кожи на рассвете и вечером, когда комары активизируются, а также использовать репелленты. Профилактические препараты принимают согласно предписанию врача, но необходимо учитывать, что медикаменты не обеспечивают полной зашиты от инфекции.

В настоящее время разрабатывают ряд антиспорозоитных вакцин. Ведётся разработка вакцин и против эритроцитарных (бесполых и половых) форм паразита. Комбинированные вакцины будут наиболее эффективны.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Малярия - это острое паразитарное заболевание, характеризующееся периодически возникающими приступами, увеличением печени и селезенки, анемией.

Что представляет собой возбудитель заболевания?

Возбудителями малярии являются плазмодии, относящиеся к типу простейших: плазмодиум вивакс и плазмодиум овале вызывают трехдневную малярию, плазмодиум малярия - четырехдневную, плазмодиум фальципарум - тропическую малярию.

Кто является источником инфекции?

Источником инфекции являются больные люди или паразитоносители без признаков заболевания. Переносчиком служит самка комара рода Анофелес.

Как осуществляется госпитализация, изоляция и выписка больных?

Все больные и паразитоносители подлежат госпитализации. Могут размещаться в любом отделении, чаще в отделении палатного типа, предназначенном для обследования и лечения различных больных, кроме острозаразных (сортировочное отделение). Реконвалесценты выписываются из отделения после исчезновения приступов, нормализации картины периферической крови и при отсутствии в крови малярийных плазмодиев.

В чем заключаются особенности ухода за больными?

Уход при неосложненном течении заболевания заключается в наблюдении за больными и оказании им помощи во время малярийного приступа. Типичный приступ малярии протекает со сменой фаз озноба, жара и обильного пота. Приступ чаще начинается в первой половине дня с потрясающего озноба. В период озноба необходимо дополнительно укрыть больного одним или двумя одеялами, к ногам положить грелки. Продолжительность озноба колеблется от 30 минут до 2 часов, затем он сменяется жаром. В периоде жара подъем температуры достигает 39- 40 °С, у больного усиливается головная боль, могут появиться рвота, бред, нарушение сознания. При повышении температуры следует снять одеяла и убрать грелки; в это время больной ощущает сильную жажду и его нужно поить. Для уменьшения головной боли используется пузырь со льдом, завернутый в полотенце. Через несколько часов температура тела у больного резко снижается, наступает период потоотделения. При первом появлении пота пузырь с головы следует сразу же снять.

Медицинскому персоналу нельзя допускать переохлаждения больного: в палате должна поддерживаться температура не ниже 20 °С при отсутствии сквозняков; необходимо вовремя менять белье и следить, чтобы больной не лежал в постели раскрытым. После окончания приступа самочувствие больного заметно улучшается, но остаются резкая слабость и сонливость - больной обычно засыпает, а после сна состояние его может быть удовлетворительным вплоть до следующего приступа.

Каковы причины и основные признаки малярийной комы?

Одним из основных и наиболее тяжелых осложнений малярии (тропической) является малярийная кома. Малярийная кома развивается вследствие закупорки капилляров головного мозга скоплениями размножившихся в них паразитов, острого отека мозга с нарушением кровоснабжения и питания головного мозга. Обычно кома наступает при не леченной малярии. Клиническими признаками начинающейся комы могут быть оглушенность и сонливость. На этом фоне может развиваться психомоторное возбуждение, когда больные мечутся в постели, пытаются подняться, бессвязно говорят, иногда плачут. Позднее развивается глубокая кома: сознание у больного полностью отсутствует, рефлексы не вызываются, дыхание аритмичное, наблюдается непроизвольные дефекация и мочеиспускание. При подозрении на начинающуюся малярийную кому медицинская сестра должна немедленно вызвать к больному врача. Такие больные подлежат переводу в палату интенсивной терапии.

Каковы причины и основные признаки гемоглобинурийной лихорадки?

Гемоглобинурийная лихорадка возникает в результате быстрого и массивного распада эритроцитов. Развивается после приема хинина у лиц с непереносимостью этого препарата. У больного появляются боли в пояснице и в области печени, рвота, икота, моча окрашивается в темно-коричневый или черный цвет.

Постепенно нарастает желтуха, в тяжелых случаях появляется геморрагический синдром и развивается острая почечная недостаточность. Такие больные подлежат лечению в палате интенсивной терапии.

Каковы основные признаки острого отека головного мозга при малярии?

Одним из осложнений малярии может быть острый отек головного мозга, который чаще наблюдается при трехдневной малярии у детей 4-15 лет. Во время очередного приступа лихорадки возникают сильная головная боль, судороги, утрата сознания, рвота, нарушения ритма дыхания. Смерть наступает через 5-6 часов, если не начато своевременно лечение. Появление начальных признаков этого осложнения требует немедленного вызова врача и перевода больного в палату интенсивной терапии для специального лечения.

Что включает в себя противоэпидемический режим в отделении?

Противоэпидемический режим в отделении сводится к защите больных и паразитоносителей от укусов комаров путем прикрепления сеток на окна, а при наличии комаров - к проведению дезинсекции.

Каковы особенности режима и диеты больных малярией?

Больные малярией нуждаются в постельном режиме в течение всего лихорадочного приступа и последующего периода сна. Больные вне приступа находятся на общем режиме. Специальная диета при данном заболевании не назначается, больные получают общую диету № 15. В периоде малярийного приступа у больных появляется жажда, их надо часто поить.

Как проводится лечение больных?

Для этиотропной терапии используются различные противомалярийные средства, в первую очередь делагил и примахин, применяемые внутрь в соответствии с имеющимися схемами лечения. При угрозе развития малярийной комы препараты вводят парентерально, например, 10 мл 5 % раствора делагила вводят внутривенно в 10-20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или капельно в 250 мл 5 % раствора глюкозы. При этом в случае лекарственной устойчивости плазмодиев к делагилу или другим препаратам (обычно это наблюдается при тропической малярии) применяют хинин, к которому никогда нет устойчивости. Первое введение хинина делается внутривенно: 1 мл 50 % раствора с 20 мл 40 % раствора глюкозы или с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. В последующем растворы хинина вводят под кожу сухой иглой.

Как проводится лабораторная диагностика малярии?

Специфическая диагностика заключается в обнаружении малярийных плазмодиев в крови больного с использованием метода микроскопии. Кровь лучше брать во время лихорадочного приступа. Одновременно готовят несколько мазков крови и препарат "толстая капля".

Читайте также: