Гомеопатия для лечения цитомегаловирусной инфекции

Обновлено: 18.04.2024

действующие вещества - специфические антитела к цитомегаловирусу; не менее 70 МЕ/мл. вспомогательные вещества - натрия хлорид; стабилизатор - глицин.

Описание

Прозрачная или слегка опалесцирующая бесцветная или желтоватая жидкость. В процессе хранения возможно появление незначительного осадка, который исчезает при встряхивании.

Фармакологическое действие

Действующей основой препарата являются антитела, специфические к цитомегаловирусу, в частности иммуноглобулин G. Специфическая активность препарата, не менее 70 МЕ/мл, обусловлена вируснейтрализующим действием антител. Кроме того, иммуноглобулин G, вызывает иммуномодулирующий эффект, влияя на разные звенья иммунной системы человека, и повышает неспецифическую резистентность организма

Показания к применению

Препарат применяют в комплексе с этиотропной терапией по следующим показаниям:

- первичная ЦМВ-инфекция и реактивация ЦМВ-инфекции у беременных женщин для профилактики внутриутробного инфицирования плода и акушерских осложнений.

- врожденная ЦМВ-инфекция и острая приобретенная ЦМВ-инфекция с клиническими признаками заболевания у новорожденных и детей младшего возраста.

Противопоказания

Введение иммуноглобулина противопоказано лицам, имеющим в анамнезе тяжелые аллергические реакции на введение белковых препаратов крови человека. Больным, страдающим аллергическими заболеваниями или имеющими в анамнезе тяжелые аллергические заболевания, в день введения иммуноглобулина и в последующие 3 суток

Беременность и период лактации

Долговременный клинический опыт применения иммуноглобулина указывает на то, что не следует ожидать какого-либо вредного воздействия на мать и плод при беременности или на новорожденного. Иммуноглобулин выделяется с грудным молоком и поэтому может способствовать переносу защитных антител от матери к ребенку.

Способ применения и дозы

Иммуноглобулин вводят внутримышечно.

- Для лечения ЦМВ-инфекции у беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом иммуноглобулин вводят 4-5 раз по 1,5 мл (1 ампула) с интервалом 3 или 5 дней, в зависимости от состояния пациентки.

- Для лечения врожденной и острой приобретенной ЦМВ-инфекции с клиническими признаками заболевания у новорожденных иммуноглобулин вводят 3 раза с интервалом 2-3 дня по 0,5 мл/кг/сутки.

- Для лечения врожденной и острой приобретенной ЦМВ-инфекции с клиническими признаками заболевания у детей младшего возраста иммуноглобулин вводят 4-5 раз с интервалом 5 дней по 1,5 мл (1 ампула).

Побочное действие

Реакции на введение иммуноглобулина, как правило, отсутствуют. В единичных случаях могут развиться местные реакции в форме гиперемии и повышения температуры до 37,5 °С в течение первых суток. У отдельных людей с изменённой реактивностью могут развиваться аллергические реакции разнообразного типа, а в исключительно редких случаях - анафилактический шок. В связи с этим лица, получившие препарат, должны находиться под медицинским наблюдением в течение 30 минут. Комнаты проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Передозировка

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

В комплексной терапии совместим с другими группами противогерпетических препаратов.

Особенности применения

Информация об особенностях применения препарата в геронтологической практике, у лиц с нарушениями функций печени и почек отсутствует.

После введения иммуноглобулина прививку против кори и эпидемического паротита проводят не ранее, чем через 2-3 месяца. После вакцинации против этих инфекций иммуноглобулин вводят не ранее, чем через 2 недели. При необходимости использования иммуноглобулина ранее этого срока вакцинацию против кори пни эпидемического паротита следует повторить. Прививки против других инфекций могут быть проведены в любые сроки до и после введения иммуноглобулина.

Влияние на способность управления автотранспортом.

Форма выпуска

По 1,5 мл (1 доза) и 3,0 мл (2 дозы) в ампулах. По 10 ампул в пачке с гофрированным вкладышем или с полимерным вкладышем из пленки поливинилхлоридной для размещения и фиксации ампул.

Условия хранения

В сухом, защищенном от света месте при температуре от 2 °С до 8 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, обусловленное высокораспространенным вирусом герпеса 5-го типа, характеризующаяся политропностью поражений органов и систем, сложными иммунологическими реакциями со стороны макроорганизма, с формиров

Резюме. Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, обусловленное высокораспространенным вирусом герпеса 5-го типа, характеризующаяся политропностью поражений органов и систем, сложными иммунологическими реакциями со стороны макроорганизма, с формированием длительной, нередко пожизненной персистенции вируса в организме. В настоящее время отмечается рост заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией во всех странах мира. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение своей жизни инфицируются цитомегаловирусом. Так, в Европе и США серопозитивны по цитомегаловирусу 40-60% взрослого населения, в развивающихся странах распространенность цитомегаловирусой инфекции еще более высока – 80% детей и почти все взрослое население. Среди беременных специфические антитела к цитомегаловирусу определяются от 40% в развитых до 100% в развивающихся странах. Частота внутриутробной передачи цитомегаловируса колеблется в пределах 0,2-2,2%, в среднем составляя 1% в популяции. Многообразие клинических форм, от субклинического течения до развития тяжелых жизнеугрожающих форм у особых, иммунокомпроментированных групп пациентов, делает цитомегаловирусную инфекцию сложной и актуальной проблемой современной медицины. Одним из основных органов-мишеней для цитомегаловируса является гепатобилиарная система. Малое число наблюдений, ограниченные данные о патогенезе развития поражения печени при цитомегаловирусной инфекции у детей, а также отсутствие единых регламентирующих документов по диагностике и лечению указанных состояний в педиатрической практике послужили причиной для написания данной статьи. В работе приведены актуальные данные о патогенезе, клинической картине, диагностике, а также подходах к терапии цитомегаловирусного гепатита у детей.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – инфекционное заболевание, вызванное герпесвирусом 5-го типа (Cytomegalovirus). Характеризуется полиморфной клинической симптоматикой и специфичной морфологической картиной с присутствием цитомегалических клеток на фоне лимфогистиоцитарных инфильтратов. В настоящее время ЦМВИ является одной из наиболее актуальных вирусных проблем инфекционной патологии, что обусловлено ее широким распространением, многообразием путей передачи, чрезвычайно большим спектром клинических проявлений, а также частым развитием тяжелых форм инфекции в определенных группах пациентов. Европейским регионарным бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ЦМВИ отнесена к числу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Многие эксперты считают необходимым принципиально изменить отношение к цитомегаловирусу (ЦМВ) и усилить борьбу с его распространением [2, 3].

Общие сведения

У людей с эффективным иммунитетом ЦМВИ в большинстве случаев характеризуется латентным течением. Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм происходит относительно редко и зачастую у пациентов с приобретенными или врожденными иммунодефицитными состояниями (ИДС) [4]. В настоящее время, учитывая развитие биомедицинских технологий, в частности разработку и широкое использование цитостатических препаратов, а также высокоактивной биологической терапии, перманентный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, рост онкопатологии и числа тяжелых аутоиммунных патологий, актуальность ЦМВИ не вызывает сомнений. Это одна из наиболее частых причин самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, врожденных пороков развития и фетопатий [4, 5].

Сегодня отмечается рост заболеваемости ЦМВИ во всех странах мира, что связано как с улучшением качества диагностики, так и с указанными выше причинами [5]. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение жизни инфицируются ЦМВ. Так, в Европе и США 40-60% взрослого населения серопозитивны по ЦМВ, в развивающихся странах распространенность ЦМВИ еще выше – 80% детей и почти все взрослое население. Среди беременных специфические антитела к ЦМВ определяются от 40% в развитых до 100% в развивающихся странах. Частота внутриутробной передачи ЦМВ колеблется в пределах 0,2-2,2%, в среднем составляя 1% в популяции [2].

Учитывая, что ЦМВ характеризуется политропностью, клиническая картина может включать различные синдромы, однако одним из наиболее частых проявлений является синдром поражения печени. Наиболее распространенным заболеванием печени, связанным с ЦМВ, является острый гепатит, тяжесть которого варьирует от бессимптомного повышения аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), а также самоограничивающегося гепатита до тяжелого поражения печени с развитием острой печеночной недостаточности (ОПчН). Кроме того, могут наблюдаться и нетипичные проявления, такие как холестатические формы острого гепатита, развитие хронического гепатита, а также вероятный дебют аутоиммунного гепатита [6, 7].

В зависимости от времени инфицирования ЦМВ выделяют врожденный и приобретенный гепатит. Поражение печени – характерный признак врожденной ЦМВ-инфекции – встречается у 40-63,3% больных [8, 9]. Врожденный ЦМВ-гепатит (ЦМВГ) всегда развивается как первично-хронический процесс. Поражение печени часто сочетается с другими пороками развития: атрезией желчевыводящих путей, поражением нервной системы, легких, почек и др. [10, 11]. В этиологической структуре неонатальных гепатитов ЦМВ-этиология составляет до 40% [12]. К концу первого года жизни поражение печени при врожденной ЦМВИ отмечается редко – примерно в 2% случаев [13]. Приобретенный ЦМВГ может протекать в форме острой инфекции в рамках мононуклеозоподобного синдрома, а также как самостоятельное заболевание, заканчиваясь выздоровлением с полным восстановлением функционального состояния печени или первично-хроническим процессом 13.

Эпидемиология

Патогенез

ЦМВИ может протекать в виде первичной инфекции у ранее неинфицированных (серонегативных) пациентов, реинфекции или реактивации у инфицированных (серопозитивных) людей; может вызывать острое, латентное и хроническое течение врожденных или приобретенных форм болезни. При острой ЦМВИ могут поражаться практически все типы клеток человеческого организма – эндотелиальные, эпителиальные, гладкомышечные, фибробласты, нейроны, гепатоциты, трофобласты, моноциты/макрофаги, дендритные клетки и многие другие, то есть вирус не имеет избирательной клеточной цели, что объясняет многообразие клинических форм поражения у различных групп пациентов [18].

Патогенез ЦМВГ до настоящего времени не до конца ясен. Традиционно считается, что ЦМВ поражает желчные протоки с развитием холестатического гепатита. Однако обнаружено, что вирус оказывает и прямое цитопатическое действие непосредственно на паренхиму печени, таким образом, ЦМВ является прямым гепатотропным агентом.

В формировании изолированного поражения гепатоцитов при ЦМВГ важную роль может играть непосредственное попадание возбудителя в кровь (парентеральный механизм инфицирования). Возбудитель сразу оказывается в системном кровотоке, откуда и попадает в паренхиму печени, где оказывает цитопатическое действие на клетки печени.

Образующиеся по ходу инфекции специфические антитела соединяются с вирусными антигенами и формируют иммунные комплексы, вовлекающие в патологический процесс другие органы и системы [21, 22].

Особое свойство ЦМВИ – способность вызывать депрессию практически всех звеньев иммунитета, резко угнетать продукцию интерферонов (ИНФ), в первую очередь ИНФ-α. Внедрение ЦМВ приводит к иммунной перестройке в виде снижения реакции лимфоцитов на вирусы в связи с угнетением экспрессии антигена макрофагами, подавлением пролиферативной активности лимфоцитов (что коррелирует с тяжестью болезни), угнетением фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза [23]. Указанные изменения в иммунной системе приводят к формированию неэффективного иммунного ответа, что ухудшает течение основного патологического процесса, приводит к формированию предрасположенности к развитию вторичных вирусных и бактериальных инфекций.

Подходы к диагностике

Диагноз ЦМВГ устанавливают после тщательного анализа клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Ведущими методами этиологической диагностики являются определение антител (anti-CMV IgM, anti-CMV IgG + IEA IgG с определением авидности), а также качественная и количественная полимеразная цепная реакиця (ПЦР) для определения ДНК вируса в крови, слюне и моче и некоторых других средах [24].

Первым в сыворотке крови появляется IgM, сохраняющийся в среднем около 4 недель. В последующем возможно выявление IgG, для которых обязательно определение авидности. Данный показатель указывает на давность течения инфекционного процесса. Стоит отметить, что серодиагностика позволяет установить диагноз не во всех случаях [16]. При использовании серологических методик для диагностики острых ЦМВГ возможна перекрестная реакция с вирусом Эпштейна–Барр и гепатита Е [24].

У новорожденных серологические исследования редко информативны, особенно при манифестной клинике, так как врожденная иммунная система ко времени требуемого серологического ответа еще не эффективна. Отсутствие специфических фетальных IgM даже на фоне острой тяжелой ЦМВИ (серологическая ниша) – общая черта этого онтогенетического периода. Указанные маркеры начинают продуцироваться только через несколько месяцев [25].

Если лабораторная диагностика не дала результата, методом выбора, как и при любом неуточненном гепатите, является биопсия печени. Гистологически ЦМВГ характеризуется классическим цитопатическим действием вируса на гепатоциты, эпителий билиарного тракта, эндотелиальные клетки и клетки Купфера. Инфицированные клетки имеют как цитоплазматическое, так и ядерное увеличение с цитоплазматическими и внутриядерными включениями. Другие неспецифические изменения предполагают умеренный лобулярный гепатит, гепатоцеллюлярный некроз, портальную мононуклеарную инфильтрацию и микроабсцессы [26]. Также в некоторых случаях возможно использование иммуногистохимического исследования. Следует отметить, что биопсия печени, как перкутанная, так и трансъюгулярная, на настоящем этапе считается малоинвазивной процедурой и не несет высоких рисков, что позволяет считать ее решающим методом обследования, особенно при неуточненных поражениях печени.

Подходы к лечению

Учитывая, что в основе патогенеза ЦМВГ лежит прямое вирусное поражение, ведущее значение принадлежит этиотропной терапии. Несмотря на токсичность противовирусных анти-ЦМВ-препаратов при развитии у ребенка угрожающей жизни манифестной ЦМВИ, в частности острого ЦМВГ, применение ганцикловира и валганцикловира показано и необходимо после обязательного предварительного анализа риска и пользы. Ганцикловир впервые применен у новорожденных в конце 1980-х гг., в последующем было многократно показано, что он хорошо переносится в том числе и детьми, а также эффективен при лечении манифестных форм ЦМВИ. Препарат назначают в дозе 5-6 мг/кг два раза в сутки в среднем в течение 6 недель. Стоит отметить, что препарат обладает выраженными токсическими свойствами, поэтому применяется при наличии строгих показаний. Ограничения применения ганцикловира также связаны с необходимостью реализации для его инфузии венозного доступа с массивным кровотоком, у детей зачастую – центрального венозного катетера.

Альтернативой к инвазивному использованию ганцикловира стало введение валганцикловира, рандомизированное исследование эффективности которого завершено в 2015 г. Препарат обладает менее выраженными токсическими свойствами. Согласно международному Консенсусу 2017 г., лечение валганцикловиром показано детям со среднетяжелой врожденной ЦМВИ – 16 мг/кг 2 раза в сутки до 6 месяцев.

С патогенетической точки зрения важна гепатопротективная терапия. Наиболее доказанным в этом отношении препаратом является урсодезоксихолевая кислота, которая назначается в дозе 10 мг/кг 1 раз в сутки, курс зависит от динамики холестатического и цитолитического синдрома, а также от течения основного заболевания в целом.

Учитывая иммунные нарушения, реализующиеся при ЦМВИ и проявляющиеся депрессией различных звеньев иммунитета, а особенно интерферонопродукции, рационально применение иммуномодулирующей терапии препаратами интерферона альфа-2 бета.

При реализации тяжелых форм ЦМВГ с развитием ОПчНв терапии рационально применять стероиды (2 мг/кг по преднизолону) для купирования мезенхимально-воспалительного синдрома в паренхиме печени. При развитии печеночной энцефалопатии показаны препараты лактулозы. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, прогрессировании ОПчН, а также при формировании хронического гепатита с признаками развития цирроза печени показано проведение трансплантации органа при соответствии характеристик кандидата на трансплантацию. В свою очередь при лечении легких или бессимптомных форм ЦМВГ используется симптоматическая терапия [16, 28].

Заключение

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Цитомегаловирусный гепатит у детей: современное состояние проблемы/ Г. С. Карпович, А. Е. Шестаков, М. А. Михайленко, Ю. С. Серова
Для цитирования: Карпович Г. С., Шестаков А. Е., Михайленко М. А., Серова Ю. С. Цитомегаловирусный гепатит у детей: современное состояние проблемы // Лечащий Врач. 2022; 1 (25): 25-29. DOI: 10.51793/OS.2022.25.1.004
Теги: дети, инфекция, гепатобилиарная система, гепатит

Ключевые слова: цитомегаловирус, цитомегаловирусная инфекция, внутриутробная инфекция, антицитомегаловирусный иммуноглобулин, НеоЦитотект, антенатальная профилактика.

Для цитирования: Заплатников А.Л., Шахгильдян В.И., Подзолкова Н.М. и др. Возможно ли предупредить последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции? (взгляд акушера-гинеколога, инфекциониста и неонатолога). РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(10):45-50.

A.L. Zaplatnikov 1,2 , V.I. Shakhgildyan 3 , N.M. Podzolkova 1 , M.S. Efimov 1 , O.Yu. Shipulina 3 , L.N. Karaseva 2 , V. N. Podkopaev 1,2 , E.A. Domonova 3 , A.A. Dementiev 1 , Zh.L. Chabaidze 1

1 Russian Medical Academy of Continious Professional Training
2 Bashlyaeva Children’s Municipal Clinical Hospital, Moscow
3 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow

Cytomegalovirus infection (CMVi) is characterized by a wide distribution in the population and a variety of clinical forms.
If during postnatal infection a severe course of the disease is observed only against the background of pronounced immunity dysfunctions, then with congenital CMVi there is a high risk of fetal damage with possible adverse events, and in survived there are various health disorders. Congenital CMVi is one of the most frequent intrauterine infections in the world. A source of infection for the fetus is almost always a mother who carries CMVi during pregnancy. The article presents literature data indicating the safety, efficacy, and high prophylactic performance of a hyperimmune anti-cytomegalovirus immunoglobulin for intravenous administration (anti-CMV-IGIV) when used in the treatment of pregnant women with CMVi. In Russia, this drug is registered under the trade name NeoCytotect. An application of hyperimmune anti-CMV-IGIV with active CMVi in pregnant women can significantly reduce the transplacental transmission of CMV and the development of congenital CMVi (antenatal prophylaxis). It is also possible to use anti-CMV-IGIV as an etiotropic drug for treating congenital CMVi in young children, which can significantly reduce the likelihood of complications, especially when used in combination with antiviral drugs.

Key words: cytomegalovirus, cytomegalovirus infection, intrauterine infection, anti-cytomegalovirus immunoglobulin, NeoCytotect, antenatal prophylaxis.
For citation: Zaplatnikov A.L., Shakhgildyan V.I., Podzolkova N.M. et al. Is it possible to prevent the consequences of congenital cytomegalovirus infection? (the opinion of the obstetrician-gynecologist, neonatologist and infectiologist) // RMJ. Medical Review. 2018. № 10. P. 45–50.

В статье представлены литературные данные, свидетельствующие о безопасности, эффективности и высокой профилактической результативности гипериммунного антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения при его использовании в лечении беременных женщин с цитомегаловирусной инфекцией.

Введение

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — хроническая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся разнообразием клинических форм и очень широким распространением в человеческой популяции. При этом в разных странах уровень серопозитивности населения к цитомегаловирусу (косвенный признак уровня инфицированности) в зависимости от возраста, социального статуса, уровня материального благополучия и сексуальной активности составляет от 20 до 98%. Широкому распространению ЦМВИ в человеческой популяции способствуют разнообразие механизмов и путей передачи, а также преобладание субклинических и легких форм заболевания [1–5]. При этом отмечено, что если в случае постнатального инфицирования тяжелое течение заболевания отмечается только на фоне выраженных дисфункций иммунитета (первичные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия у онкогематологических пациентов и при трансплантации внутренних органов или костного мозга, длительная туберкулостатическая или кортикостероидная терапия и др.), то при врожденной ЦМВИ существует высокий риск повреждений плода с возможным развитием неблагоприятных исходов, а у выживших — различных нарушений состояния здоровья [1–3, 6–17].

Врожденная ЦМВИ и ее последствия

Врожденная ЦМВИ является одной из наиболее частых внутриутробных инфекций в мире и встречается в среднем у 0,2–2,5% живорожденных, а в развитых странах — у 0,6–0,7% новорожденных детей [7, 10–17]. Источником инфекции для плода при этом практически всегда является мать, переносящая ЦМВИ во время беременности. Исключения составляют те крайне редкие случаи, когда имеет место трансфузионная передача цитомегаловируса (ЦМВ) при внутриутробном введении плоду препаратов крови, инфицированных ЦМВ. Внутриутробная ЦМВИ развивается в результате пре- или интранатального инфицирования. При пренатальном инфицировании плода имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ. При интранатальном — вирус попадает в организм ребенка при аспирации или заглатывании инфицированных околоплодных вод и/или инфицированных секретов родовых путей матери [7, 10–17].
Наибольший риск внутриутробного ЦМВ-инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная женщина переносит первичную ЦМВИ [11–13, 15–19]. ЦМВИ считается первичной в том случае, если инфицирование ЦМВ и развитие инфекционного процесса происходят у ранее серонегативной женщины. Лабораторными маркерами первичной ЦМВИ являются:
виремия (обнаружение ЦМВ в крови);
антигенемия (обнаружение антигена pp-65 в крови);
ДНК-емия (обнаружение ДНК ЦМВ в крови);
обнаружение в сыворотке крови Анти-ЦМВ-IgM;
четырехкратная позитивная сероконверсия в парных сыворотках (четырехкратное нарастание титра низкоавидных анти-ЦМВ-IgG).
Отсутствие напряженного специфического гуморального иммунитета на начальных этапах заболевания и низкая функциональная активность клеточных иммунных механизмов не могут сдержать активную репликацию и виремию возбудителя. Виремия, особенно при состояниях, приводящих к нарушению плацентарного барьера, способствует трансплацентарной передаче ЦМВ. Поступивший в организм плода вирус активно реплицируется и распространяется в организме, т. к. не встречает должного иммунного сопротивления. Степень поражения плода при этом зависит от интенсивности размножения вируса и периода гестации, в который происходит развитие инфекции. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжелые поражения — эмбрио- и фетопатии с генерализованными воспалительными изменениями. Таким образом, первичная ЦМВИ, развившаяся у женщины во время беременности, потенциально опасна для плода [1, 7, 10–13, 15–19].
Установлено, что при первичной ЦМВИ во время беременности уровень внутриутробной трансмиссии ЦМВ достигает 30–55% (в среднем — 40%). При этом у 5–18% живорожденных ЦМВ-инфицированных детей это приводит к развитию тяжелых форм врожденной ЦМВИ с высоким риском неблагоприятного исхода, а у выживших — к частому (до 80–90%) развитию соматических и психоневрологических осложнений [11–13, 15–19]. Так, проведенный нами ранее анализ причин госпитальной летальности среди младенцев за десятилетний период в одной из крупнейших многопрофильных детских больниц г. Москвы (ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ, бывшая Тушинская), показал, что на врожденную ЦМВИ приходится 5,3% [20]. При этом было отмечено, что летальный исход врожденной ЦМВИ наиболее часто (в 66,4%) отмечался в возрасте 3–6 мес. В клинической картине при этом преобладали симптомы поражения центральной нервной системы (76,5%), трофические нарушения (70,2%), гепато- или гепатоспленомегалия (41,2%). У 29,3% детей имели место гематологические изменения (анемия, тромбоцитопения), а у 23,4% — гипербилирубинемия. Поражение мочевой системы с развитием нефротического синдрома было отмечено у 11,8% детей. Особо следует отметить, что у подавляющего большинства больных (94,1%) развивались сочетанные поражения различных органов и систем. Это нашло подтверждение при секционном исследовании детей, умерших от врожденной ЦМВИ, результаты которого свидетельствовали о длительном полиорганном инфекционно-воспалительном процессе с наличием признаков эмбрио- и фетопатий [20]. Особо следует отметить, что даже при первичной ЦМВИ во время беременности значительно чаще у детей имеет место бессимптомное течение врожденной ЦМВИ [13, 15–19]. Коварство этой формы заключается в том, что при отсутствии ярких симптомов заболевания продолжается течение инфекционно-воспалительного процесса с развитием поражения нейронов, весьма чувствительных к ЦМВ. В результате этого у 17–20% детей с бессимптомной врожденной ЦМВИ впоследствии выявляются нейросенсорная тугоухость, задержка психомоторного развития, малая мозговая дисфункция и другие неврологические нарушения [11–13, 15–19].
Установлено, что в случае вторичной ЦМВИ, т. е. реактивации латентной ЦМВИ или реинфекции новым штаммом ЦМВ, у матери в период беременности риск инфицирования плода существенно ниже и не превышает 2–8% (при реактивации) и 20% (при реинфекции), а манифестные формы врожденной ЦМВИ вообще встречаются в редких случаях [15–19]. Это объясняется тем, что репликация ЦМВ при вторичной инфекции происходит в условиях эффективного иммунологического сдерживания, т. к. в организме серопозитивной беременной уже имеются факторы специфического противоцитомегаловирусного иммунитета, как гуморального, так и клеточного. В результате этого интенсивность репликации возбудителя и степень выраженности виремии существенно сдерживаются. Это и определяет значительно меньший риск передачи ЦМВ плоду при вторичной инфекции. В тех случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременных все же сопровождается внутриутробным инфицированием, заболевание у плода и новорожденного, как правило, протекает легко, без выраженной клинической манифестации. Это связано с тем, что инфицированный плод одновременно с ЦМВ получает от серопозитивной матери и антитела к ЦМВ, которые препятствуют активной репликации вируса и ограничивают его распространение. Все это сдерживает интенсивность ЦМВ-инфекционного процесса. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев врожденная ЦМВИ, развившаяся в результате вторичной инфекции у матери во время беременности, характеризуется бессимптомным течением. Хотя о возможности заражения плода ЦМВ и развития тяжелой патологии у ребенка даже в случае наличия у беременной высокоавидных антител нельзя забывать.
Даже при бессимптомном течении врожденной ЦМВИ у каждого пятого ребенка в дальнейшем могут быть выявлены различные патологические изменения, чаще всего в виде нарушения слуха, зрения и психомоторного развития. Так, установлено, что в развитых странах врожденная ЦМВИ является основной причиной приобретенной нейросенсорной тугоухости, задержки психического и умственного развития у детей раннего возраста, не имеющих хромосомных нарушений [12, 19, 21, 22].

Возможности диагностики и терапии врожденной ЦМВИ

Заключение

Таким образом, в настоящее время врожденная ЦМВИ остается одной из актуальных проблем перинатологии, решение которой возможно только при междисциплинарном подходе и совместной работе специалистов-медиков различных профилей (акушеры-гинекологи, инфекционисты, неонатологи, эпидемиологи). Учитывая имеющиеся в арсенале отечественного здравоохранения современные методы диагностики инфекционных заболеваний (ПЦР, ИФА), целесообразно активно внедрять их в практику, используя в качестве скрининга беременных для выявления активной ЦМВИ на ранних сроках (в I триместре), что позволит, своевременно назначив гипериммунный анти-ЦМВ-ИГВВ (НеоЦитотект), существенно снизить риск врожденной ЦМВИ. В свою очередь, применение препарата НеоЦитотект у детей с врожденной ЦМВИ позволяет уменьшить вероятность осложнений и отдаленных последствий инфекции. При этом максимальный терапевтический эффект при лечении манифестных форм ЦМВИ достигается при использовании НеоЦитотекта в комбинации с противовирусными препаратами (ганцикловир, валганцикловир), что определяет необходимость регистрации в России их лекарственных форм, разрешенных в детской практике.

Лечение цитомегаловирусной инфекции - препараты

Подход к лечению ЦМВ-инфекции существенно отличается у реципиентов после аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) и у больных, подвергающихся химиотерапии (в том числе высокодозной после трансплантации аутологичных стволовых клеток). Больным первой группы необходимо упреждающее лечение, поскольку, несмотря на наличие препаратов, эффективно ингибирующих репликацию вируса, лечение уже развившихся висцеральных поражений эффективно не более чем в половине случаев.
Больным, получающим стандартную химиотерапию, специфическое лечение проводят только при установленном или высоковероятном висцеральном поражении.

Методы контроля ЦМВ-инфекции у реципиентов аллогенного костного мозга зависят от ЦМВ-статуса пары донор — реципиент. При серонегативности как донора, так и реципиента самым надежным способом профилактики ЦМВ-инфекции является использование для трансфузий препаратов крови от серонегативных доноров или лейкодеплеция с помощью фильтров последнего поколения, предназначенных для фильтрации в банках крови. При любом другом сочетании ЦМВ-статусов главные инструменты контроля — еженедельный мониторинг ЦМВ-виремии (методом ПЦР или выявлением антигенемии рр65) и упреждающее лечение ганцикловиром при позитивном результате.

Для начала терапии больных высокого риска (реципиенты неродственной или неполностью совместимой трансплантации, лечение РТПХ антитимоцитарным глобулином) достаточно однократного позитивного анализа. В то же время у больных низкого риска при невысокой вирусной нагрузке назначение специфической терапии можно отложить до повторного позитивного анализа, выполненного с интервалом 3— 5 дней. Этот подход проверен многими исследователями, в том числе нами. Доказано, что такой подход эффективнее и дешевле, чем профилактическое использование высоких доз иммуноглобулина и ацикловира, которое было популярно в конце 80-х — начале 90-х годов.

Ганцикловир (1,3-дигидрокси-пропоксиметил-гуанин) сам по себе не является активным противовирусным агентом, необходимо его фосфорилирование вирусной тимидинкиназой. В форме трифосфата ганцикловир ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Сродство ганцикловира к тимидинкиназам человека значительно меньше, поэтому его токсичность для человеческих клеток относительно невелика.

Доза ганцикловира для курса индукции составляет 10 мг/кг в сутки на два введения. Курс индукции продолжается 2—3 нед, после чего назначают поддерживающую дозу — 5 мг/кг в сутки на одно введение ежедневно или 5—6 раз в неделю. Длительность курса поддерживающей терапии определяют индивидуально. При упреждающем лечении реактивации ЦМВ после аллогенной ТКМ при достижении негативной реакции на антигене-мию или виремию поддерживающее лечение можно не проводить, в то время как при органном поражении (пневмония, ЦМВ-колит) лечение должно быть продолжено до купирования симптомов и негативизации результатов вирусологических исследований, а при ЦМВ-ретините терапия может быть пожизненной.

При длительном профилактическом или упреждающем применении ганцикловира в раннем посттрансплантационном периоде высока частота поздних ЦМВ-пневмоний. Таким пациентам необходимо продолжать мониторинг ЦМВ-виремии или антигенемии и после 100-го дня после трансплантации [11]. Примерно у 20 % больных, леченных ганцикловиром в указанной дозе, развивается гранулоцитопения менее 1000 в 1 м\ во всех случаях обратимая (быстрее под влиянием G-CSF), с медианой длительности 12 дней. Резистентность ЦМВ к ганцикловиру является редкостью.

Отличным от ганцикловира по механизму действия (прямое ингибирование ДНК-полимеразы) является натрия фосфоноформат (фоскарнет, фоскавир), который может быть эффективен при резистентности данного штамма вируса к ганцикловиру. Индукционная доза натрия фосфоноформата 90 мг/кг каждые 12 ч. Продолжительность курса лечения составляет 14 дней, затем проводят поддерживающую терапию в половинной дозе. Побочными реакциями являются нарушение функции почек, гипомагнезиемия, гипокальциемия и изъязвление слизистых оболочек наружных половых органов.

Необходимо отметить коммерчески доступный специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин. Убедительных доказательств его эффективности в лечении вызванных ЦМВ болезней нет. С учетом его дороговизны, а также наличия препаратов, оказывающих специфическое противовирусное действие, дальнейшее применение этого препарата вряд ли оправдано.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ, цитомегалия) — системное заболевание вирусного происхождения, которое может проявляться как у детей, так и у взрослых. Цитомегаловирус принадлежит к семейству герпесов V типа. Он способен поражать лейкоциты и клетки практически всех внутренних органов, вызывая их увеличение, но не приводя к гибели.

Характеристика ЦМВ. Пути передачи

Цитомегаловирус является ДНК-содержащим вирусом, который использует клетки человека для собственной жизнедеятельности. К 40 годам носителями этой инфекции являются 50-80% взрослых, а к 5 году жизни — каждый третий ребенок. Если с иммунной системой все в порядке, она сдерживает вирус, не давая ему вызывать заболевания. В случаях ослабления иммунитета ЦМВ активизируется и вызывает серьезные осложнения.

Вирус проникает в организм через слизистые оболочки. Чаще всего входными воротами для него выступают ротоглотка и верхние дыхательные пути. Инфицирование может произойти и через другие органы (например, мочеполовой системы).

Внедряясь в клетки организма, цитомегаловирус вызывает увеличение их размеров в 3-4 раза. При первой встрече ЦМВ с иммунитетом выраженных симптомов не наблюдается.

Этот вирус очень опасен для плода, так как вызывает аномалии его развития, а также различные патологии беременности. Ребенок, инфицированный им при внутриутробном развитии, может иметь различные нарушения слуха и зрения, страдать от задержки физического или умственного развития.

В окружающей среде этот вирус не может выживать. Он немедленно погибает при температуре +56 градусов и выше, при воздействии дезинфицирующих средств или замораживании.

Источником ЦМВ является инфицированный человек. Вирус передается разными путями:

воздушно-капельным (при кашле, чихании);
вертикальным (во время родов от матери плоду);
контактным (половым и контактно-бытовым);
оральным (ребенку через грудное молоко матери);
гемоконтактным (при пересадке органа от донора-носителя ЦМВ).

Цитомегаловирус передается через все биологические жидкости человека: слюну, кровь, мочу, семенную жидкость, слезы, грудное молоко, вагинальный секрет.

Внутриутробное заражение плода обусловлено трансплацентарной передачей вируса.

Дети чаще всего инфицируются через общие игрушки и немытые руки.

Клиническая картина

Носители ЦМВ могут не подозревать о наличии у них такой инфекции: если иммунная система в порядке, она подавляет неактивную форму вируса. Инкубационный период после заражения составляет 20-60 дней.

Первое инфицирование обычно протекает без выраженных симптомов, реже вызывает проявления, сходные с ОРЗ:

небольшую слабость;
першение в горле;
повышение температуры до 37-38 градусов.

Если ребенок имеет врожденную ЦМВ инфекцию, то есть его заражение произошло в утробе матери, перенесшей первичную цитомегалию, то у него могут наблюдаться такие отклонения и нарушения, как:

небольшие кожные кровоизлияния;
задержка внутриутробного развития;
недоношенность;
желтуха;
микроцефалия (маленький размер головы из-за небольшого объема головного мозга);
воспалительный процесс в сетчатке глаза, способный вызвать снижение зрения или его полную потерю.

В 20-30% случаев дети, инфицированные ЦМВ внутриутробно, умирают.

Если ребенок заразился цитомегаловирусом при рождении, проходя через родовые пути, или при контакте с инфицированной матерью (например, через грудное молоко), то инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно. Более опасно такое заражение для недоношенных детей: оно повышает риск развития затяжной пневмонии, гепатита, замедления физического развития.

У взрослых, которые впервые заражаются таким вирусом, наблюдаются такие проявления:

продолжительная лихорадка, повышение температуры до 37-38 градусов;
боль в правом и левом подреберье;
сильная слабость, общее недомогание;
головная боль;
боли в мышцах;
увеличение лимфатических узлов в области шеи и челюстей.

У мужчин при ЦМВ могут быть поражены предстательная железа и яички, у женщин — яичники, шейка матки и ее внутренний слой.

Если с иммунитетом все в порядке, цитомегаловирус не вызывает существенных отклонений: защитные функции организма самостоятельно справляются с ним.

У беременных женщин, впервые инфицированных ЦМВ, могут возникать выкидыши и многоводие. Повышается риск преждевременных родов, замершей беременности и внутриутробной гибели плода.

Симптоматика заражения ЦМВ более выражена у лиц с ослабленным иммунитетом:

ВИЧ-инфицированных;
пациентов с онкологическими заболеваниями или врожденными нарушениями иммунной системы.

У них могут возникать серьезные проблемы с легкими, желудком, печенью, кишечником, органами зрения. Например, у ВИЧ-инфицированных развиваются менингит, энцефалит, слабоумие, нефрит с некрозом, полная слепота.

Диагностика

Для выявления цитомегаловируса проводят такие диагностические мероприятия:

клинический, биохимический и иммуноферментный анализ крови;
ПЦР-диагностику;
цитологическое исследование.

Для выявления нарушений внутренних органов, вызванных активностью ЦМВ, проводят УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости, ЭЭГ и ЭКГ.

Цитомегаловирусную инфекцию необходимо отличать от ряда других состояний и заболеваний. Это инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, прочие заболевания, которые вызывает герпесвирусная инфекция, ВИЧ.

Лечение

Если у носителя ЦМВ нет нарушений иммунитета и вирус никак себя не проявляет, лечение не требуется.

У новорожденных, инфицированных цитомегаловирусом, и лиц с ослабленным иммунитетом лечение обязательно проводится с применением противовирусных препаратов. Подбираются лекарственные средства для ослабления вируса и прекращения его генерализованной циркуляции. Препараты прямого противовирусного действия снижают риск развития осложнений после терапии, ускоряют процесс восстановления и минимизируют вероятность рецидивов.

Детям и беременным женщинам дополнительно назначают препараты для поддержания и укрепления иммунитета.
Для устранения симптомов интоксикации в результате жизнедеятельности ЦМВ назначают дезинтоксикационную терапию.

Профилактика

Профилактика заражения цитомегаловирусом важна для всех, но особенное внимание этому вопросу нужно уделить беременным женщинам. Для них, как и для плода, инфекция особенно опасна в первом триместре. Беременным в этот период стоит ограничить контакты с людьми, у которых наблюдаются симптомы, похожие на клинику заражения ЦМВ, а также отказаться от незащищенных половых контактов.

Соблюдение правил личной и интимной гигиены, отказ от совместного использования личных предметов других людей, а также работа над укреплением иммунитета в несколько раз повысят шансы избежать инфицирования ЦМВ.

Читайте также: