Госпитальная инфекция методические инфекции

Обновлено: 26.04.2024

Внутрибольничные инфекции (госпитальные, нозокомиальные) - актуальная медицинская проблема, важная для работников любого звена здравоохранения, включая гастроэнтерологическую службу. В представленной л екции освещены современные сведения о внутрибольничном инфицировании как закономерном следствии постоянного большого массива источников возбудителей инфекций у лиц, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, тесного контак- та больных, больных и медицинского персонала. Представлена статистика для России и за рубежом, анализируются наиболее часто выделяемые нозокомиальные патогенные микроорганизмы. Обсужда- ются проблемы биоэтики и внутрибольничных инфекций , возможности их профилактики , в том числе в гастроэнтерологических отделениях стационаров. Подчеркнута важная роль в выборе дезинфици- рующих средств в системе профилактики ВБИ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Григорьев К. И.

Особенности эпидемиологии, проблемы и трудности профилактики внутрибольничных инфекций на соввременном этапе развития медицинской науки

Внутрибольничные инфекции и их профилактика у послеоперационных больных с мочекаменной болезнью в урологических стационарах

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ЛЕКЦИЯ)

Российский государственный медицинский университет, Москва Детская городская больница № 21, Москва

Внутрибольничные инфекции (госпитальные, нозокомиальные) — актуальная медицинская проблема, важная для работников любого звена здравоохранения, включая гастроэнтерологическую службу.

В представленной лекции освещены современные сведения о внутрибольничном инфицировании как закономерном следствии постоянного большого массива источников возбудителей инфекций у лиц, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, тесного контакта больных, больных и медицинского персонала. Представлена статистика для России и за рубежом, анализируются наиболее часто выделяемые нозокомиальные патогенные микроорганизмы. Обсуждаются проблемы биоэтики и внутрибольничных инфекций, возможности их профилактики, в том числе в гастроэнтерологических отделениях стационаров. Подчеркнута важная роль в выборе дезинфицирующих средств в системе профилактики ВБИ.

Ключевые слова: внутрибольничные инфекции; дети; диагностика; профилактика.

Hospital-infection (hospital, nosocomial) - current medical problem, important for the employees of any level of health, including gastroenterology service.

In the present lectures was dealt with the latest information on nosocomial infection as a natural consequence of a large array of permanent sources of pathogens in people coming to the hospital with unrecognized infectious diseases, close contact of patients, patients and medical staff. We presented statistics for Russia and abroad, analyzed the most frequently allocated nosocomial pathogens. Discussed issues in bioethics and nosocomial infections, the possibility of their prevention, including gastrointestinal offices hospitals. We showed Important role in the choice of disinfectants in the prevention of HI.

Keywords: nosocomial infection, children, diagnosis, prevention.

К внутрибольничным инфекциям (ВБИ) относятся инфекции, которые не были обнаружены ни в открытом, ни в скрытом виде в момент поступления больного в стационар. Для того чтобы состояние больного было квалифицировано как инфекция, оно должно проявляться в виде нозологического

заболевания, а не высева колоний из организма хозяина. Однако бессимптомный больной может также считаться инфицированным, если патогенные микроорганизмы обнаружены в таком участке тела, который обычно является стерильным, например, в цереброспинальной жидкости или в крови. Что асается сотрудников больниц, то если инфекционное заболевание наступило как результат работы в лечебном учреждении, то их также относят к рассматриваемой категории заболеваний [3].

Рост ВБИ связан с созданием крупных больничных комплексов, бурным развитием реанимационной техники, новых видов терапевтического и диагностического оборудования, применением новейших препаратов, обладающих иммуноде-прессивными свойствами, то есть с причинами, усиливающими угрозу распространения инфекций среди больных и персонала лечебных учреждений. В гастроэнтерологии данная проблема актуальна в связи с широким проведением эндоскопических исследований, особенно в детской практике.

Внутрибольничное инфицирование — закономерное следствие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций у лиц, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, тесного контакта больных, больных и медицинского персонала. В США от ВБИ ежегодно страдает более 2 млн человек. В России регистрируется около 30 тыс. наблюдений, отмечена определенная тенденция к снижению, что, однако, не вызывает оптимизма. Количество случаев ВБИ в нашей стране по примеру США должно быть не менее 1 млн человек. Даже при оптимистическом расчете цифры занижены в 30 раз. Прежде всего это касается таких нозологических форм, как инфекции мочевых путей, пневмонии, гнойно-септические заболевания среди новорожденных, родильниц, оперированных больных.

Наиболее часто выделяемыми нозокомиальными патогенными микроорганизмами являются Escherichia coli и Staphylococcus aureus. Примерно 1/10 всех случаев инфекций составляет Pseudornonas aeruginosa. Реже встречаются Clostridium Difficile, различные виды Enterococcus и Enterobacter, Саndida Albicans, Klebsiella pneumoniae, грамположитель-ные анаэробы, Proteus mirabilis, Streptococcus, в единичных случаях — другие виды Candida, другие грибки, Acinetobacter, Serratia marcescens, Citrobacter, Haemophilus influenzae, другие грамположительные аэробы, вирусы, Bacillus fragilis и т. д.

Другая большая группа ВБИ — кишечные инфекции, среди которых преобладают сальмонеллезы. Значимую роль во внутрибольничной патологии, в том числе и заболеваний медицинского персонала, играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D.

Характер инфекционных заболеваний значительно отличается в зависимости от типа больниц и клинических отделений. Возникновение ВБИ в значительной мере обусловливается опасными

Самым уязвимым звеном по распространению ВБИ признаны родильные отделения и учреждения родовспоможения. На родильные дома приходится более 40% всех регистрируемых заболеваний. Официальной регистрации подлежат гнойно-септические заболевания, возникающие среди новорожденных и родильниц, к которым относятся такие тяжелые инфекции бактериальной природы, как бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит новорожденных, а также перитонит, сепсис, эндометрит у рожениц. На втором месте после роддомов по частоте встречаемости ВБИ находятся хирургические стационары, на третьем — поликлиники. Следует отметить, что в отдельных регионах самой распространенной ВБИ нередко выступают гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, что прямо указывает на извращенный характер учета внутрибольничной заболеваемости.

ЭВОЛЮЦИЯ ПРОБЛЕМ ВБИ

В настоящее время резко снизилось количество эффективных в отношении ВБИ антибиотиков, их количество не превышает трех-пяти. Возникло новое явление — панрезистентность, когда внутрибольничный штамм устойчив ко всем имеющимся антибактериальным препаратам. Существует проблема устойчивых энтерококков, вызывающих послеоперационные и мочевые инфекции, сепсис новорожденных при отсутствии эффективных антибиотиков. То есть возникает ситуация аналогичная той, что была в XIX веке, когда лечить инфекционные болезни было нечем.

ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ БОЛЬНОГО К ИНФЕКЦИИ

Инфицирование у конкретного больного в значительной мере определяется внутренними и внешними факторами риска.

Внутренние факторы, усиливающие возможность инфицирования: тяжесть основного заболевания (значительная площадь ожога, декомпенсированный сахарный диабет, комбинированная травма и др.), возраст до 1 года или более 60 лет, иммунодепрес-сивная химиотерапия, утрата целостности кожных покровов и слизистых оболочек, хирургическая операция, гипотрофия и полигиповитаминоз и др.

Внешние факторы, изменяющие восприимчивость к инфекции: контакт с инфекционным

больным, инвазивные диагностические и лечебные медицинские устройства.

Больной при госпитализации подвергается высокому риску инфицирования. Вследствие основной болезни и синдрома адаптации у него ослаблен иммунитет, поэтому условно-патогенные микроорганизмы, в обычных условиях не способные вызвать заболевания, становятся опасными. Кроме того, больничная среда способствует приобретению патогенными микроорганизмами устойчивости к антибиотикам, что усложняет профилактику от инфекций, вызванных патогенными микроорганизмами, резистентными к лекарственным средствам, а в дальнейшем и лечение. Среди рожениц к группе риска относятся женщины с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, болезнями мочеполовой системы, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.), с кровотечением в послеродовом периоде и т. д. Риск инфицирования возрастает при проведении инвазивных процедур.

Несмотря на усилия хирургов и операционной бригады обеспечить стерильность операционного поля и окружающей среды во время проведения операции, примерно у 15% больных возникают осложнения после оперативных вмешательств в виде ВБИ, причем это количество мало колеблется за последние годы. К осложнениям относят не только местные гнойные инфекции, но также присоединение нозокомиальной пневмонии и др.

грамотрицательные бактерии, продуцирующие бета-лактомазы расширенного спектра, а также Clostridium difficile — основная причина антибиотикассоции-рованной диареи и псевдомембранозного колита, Candida и Aspergillus, вызывающие фунгемию и тяжелые поражения легких, мягких тканей, особенно у пациентов ОРИТ [4; 8; 15].

Истинная заболеваемость и смертность от ВБИ значительно превышает регистрируемую. Достаточно указать, что в ожоговых и урологических отделениях больниц отсутствует регистрация внутрибольничной заболеваемости; нет таких данных по поликлиникам и большинству стоматологических учреждений. Так, в 2005 г. в лечебно-профилактических

Следует признать невозможной работу родовспомогательных и других лечебных учреждений в условиях отключения горячего водоснабжения, в период аварий на канализационных и водопроводных сетях. Такие чрезвычайные ситуации создают условия для распространения инфекции среди как новорожденных и рожениц, взрослых пациентов, так и медицинского персонала.

ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ И ВБИ

Можно утверждать, что Россия живет в условиях вспышки пандемии антибиотикорезистентности микроорганизмов. Трагедия Краснотурьинска (смерть новорожденных детей), несомненно, вершина айсберга.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

К наиболее распространенным вариантам ВБИ относятся нозокомиальные пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, катетерассоцииро-ванные инфекции и псевдомембранозный колит,

или антибиотикассоциированная диарея. Следует понимать, что локализация ВБИ зависит как от этиологии возбудителя, так и от источника нозокомиальных инфекций.

Особая форма нозокомиальной пневмонии — это вентиляторассоциированная пневмония (ВАП). Выделяют раннюю и позднюю формы заболевания, причем летальность больных при проведении длительной ИВЛ и развитии ВАП достигает 40-80%. По данным Б.Р. Гельфанда и соавт. [5], при анализе 190 случаев ВАП высевались следующие виды микроорганизмов: Staphylococcus aureus — 17,8%, Staphylococcus spp. — 21,9%, Streptococcus spp. —

8,2%, Pseudomonas spp. — 46,6%, Proteus spp. —

15,1%, Enterobacter spp. — 15,1%, Citrobacter spp.

— 12,3%, Klebsiella spp. — 5,5%, E. coli — 4,1%, грибы — 5,5%, микст-инфекция — до 40%.

Широкое распространение туберкулеза значительно повышает риск заражения, усугубляющийся появлением резистентных форм M. tuberculosis, встречающихся в основном в стационарах.

• грамотный выбор антибиотиков, например, использование при тяжелых госпитальных инфекциях ингибиторзащищенных цефо-лоспоринов IV поколения, карбопенемов, цефоперазона/сульбактама, линезолида, ванко-мицина в виде монотеорапии или комбинированной терапии с азтренамом, амикацином или левофлоксацином. Препараты типа ампиокса или гентамицина абсолютно неэффективны [1; 13; 14];

• использовать антибиотики только по показаниям, беспорядочное назначение антибиотиков лишь ухудшает ситуацию, стимулируя отбор новых резистентных штаммов;

• комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, включая применение современных дезинфицирующих средств. Ведь в том же фура-циллине вопреки распространенному мнению микробы хоть и с задержкой, но размножаются;

• применение тканевых и полимерных стерильных повязок, применение единой технологической цепочки по профилактики внутрибольничных инфекций в периоперативной практике, тотально имплантируемых катетеров и помп для снижения частоты катетерассоциированных инфекций [6].

• медперсонал, осуществляющий уход за больным, не должен забывать о критической роли мытья рук в предотвращении переноса ВБИ;

• специальные меры защиты больного — для больных с иммунодепрессией использование гнобиологических камер, асептических палат, у больных с внутривенными катетерами — контроль их состояния, проверка наличия сосудистой инфекции;

• повышение качества реактивов для микробиологических исследований. Степень доверия к анализам на устойчивость к тем или иным антибиотикам на сегодня крайне низкая;

• сокращение сроков госпитализации. У нас они неоправданно велики — около двух недель. За рубежом средние сроки пребывания в стационаре составляют 4-5 дней, а перед операцией — 2-3 часа. Так ограничивается возможность проникновения в ослабленный организм больного госпитальной флоры;

• программы охраны здоровья больничного персонала. Есть данные, что 60% медицинского персонала гнойных хирургических отделений в течение года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций и т. д.;

• в распоряжении медперсонала должна постоянно находиться информация о тактике и процедурах, которым необходимо следовать для правильного и безопасного использования устройств;

• в последние годы в большинстве стационаров страны из-за нехватки персонала сложилась практика совмещения обязанностей медицинской сестры, акушерки и санитарки. В этих условиях недопустимо осуществлять мытье палат и других помещений в часы, предназначенные для проведения тех или иных манипуляций, предусмотренных функциональными обязанностями медицинской сестры или акушерки. Фиксация катетеров и игл. Правильное закрепление силиконовых питающих катетеров, периферических внутривенных катетеров, назальных канюль и электродов — обязательное условие профилактики ВБИ. Для этих целей используют фиксирующий пластырь, специальные полупроницаемые пленки, пектиновые барьеры, специальные гидроколлоидные покрытия, гидрогели (при снятии ЭКГ, проведении УЗИ).

Фиксировать катетеры, иглы, эндотра-хеальные трубки рекомендуется с помощью

специальных медицинских пленок для защиты кожи. Использование в качестве кожного фиксатора медицинского лейкопластыря представляет собой определенную опасность, так как даже незначительные повреждения кожи, особенно у детей, способствуют проникновению в мягкие ткани госпитальных штаммов микроорганизмов; кроме того, возможно избыточное сдавление, приводящее к некрозу мягких тканей.

ТРЕБОВАНИЯ К ВЫБОРУ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ ВБИ

Стерилизация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер. Когда стерилизация невозможна или не применяется, проводится термическая дезинфекция, которая все равно лучше, чем применение химических средств. Тем не менее методам химической дезинфекции в стационарах также необходимо уделять должное внимание, тем более что отечественные и зарубежные разработчики рекомендуют новые эффективные химические агенты.

При всем многообразии дезинфицирующих средств количество компонентов, входящих в их состав, весьма ограничено: галогены, спирты, перекиси, фенолы, четвертичные аммониевые соединения, альдегиды, третичные амины, кислоты. У каждого из них есть определенный спектр антимикробной активности, который и определяет эффективность дезинфицирующего средства, изготовленного на основе данного соединения (см. табл.).

В зависимости от типа приборов или характера обрабатываемых поверхностей необходимо использовать различные технологии обеззараживания и различные дезинфицирующие средства. Новые технологии обработки и дезинфекции предложены в отношении эндоскопов [12]. Рациональный подход к дезинфекции и стерилизации инструментов и средств ухода за пациентами был разработан американским ученым И.Х. Сполдингом в 1968 г. Все предметы ухода за больными и инструменты делятся на три категории в зависимости от риска инфицирования, связанного с применением таковых: 1) критичные — проникающие через покровы в ткани организма; 2) полукритичные — соприкасающиеся с неповрежденными слизистыми оболочками и ин-тактной кожей; 3) некритичные — контактирующие только с неповрежденной кожей или вообще находящиеся лишь в окружении больного или персонала.

СПЕКТР АНТИМИКРОБНОЙ АКТИВНОСТИ ВЕЩЕСТВ, ВХОДЯЩИЙ В СОСТАВ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

Действующее вещество/ возбудитель Грам(+) /грам(-) бактерии Грибы Микобак- терии Оболочные/ безоболочные вирусы

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Григорьев К. И.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ЛЕКЦИЯ)

Российский государственный медицинский университет, Москва Детская городская больница № 21, Москва

Ключевые слова: внутрибольничные инфекции; дети; диагностика; профилактика.

Hospital-infection (hospital, nosocomial) - current medical problem, important for the employees of any level of health, including gastroenterology service.

Keywords: nosocomial infection, children, diagnosis, prevention.

ЭВОЛЮЦИЯ ПРОБЛЕМ ВБИ

ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ БОЛЬНОГО К ИНФЕКЦИИ

Внешние факторы, изменяющие восприимчивость к инфекции: контакт с инфекционным

больным, инвазивные диагностические и лечебные медицинские устройства.

ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ И ВБИ

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

8,2%, Pseudomonas spp. — 46,6%, Proteus spp. —

15,1%, Enterobacter spp. — 15,1%, Citrobacter spp.

— 12,3%, Klebsiella spp. — 5,5%, E. coli — 4,1%, грибы — 5,5%, микст-инфекция — до 40%.

Фиксировать катетеры, иглы, эндотра-хеальные трубки рекомендуется с помощью

ТРЕБОВАНИЯ К ВЫБОРУ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ ВБИ

СПЕКТР АНТИМИКРОБНОЙ АКТИВНОСТИ ВЕЩЕСТВ, ВХОДЯЩИЙ В СОСТАВ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
по эпидемиологическому надзору за
внутрибольничными инфекциями

Внутрибольничные инфекции являются в настоящее время одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения.

Рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями обусловлен рядом причин: демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением удельного веса лиц старшего возраста, увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.); формированием и широким распространением полирезистентных к антибиотикам внутрибольничных штаммов условно-патогенных микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в т.ч. к дезинфектантам; внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных методов диагностики и лечения; частым использованием терапевтических средств, подавляющих иммунную систему, нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Выборочные исследования, проведенные на различных территориях нашей страны, свидетельствуют о значительном распространении внутрибольничных инфекций (6-8%), большом медицинском и социально-экономическом ущербе, наносимом ими.

Все это определяет актуальность проблемы внутрибольничных инфекций для советского здравоохранения и обосновывает необходимость введения эпидемиологического надзора, являющегося основой для разработки эффективной системы мер борьбы и профилактики этих инфекций.

1. Характеристика эпидемиологических
особенностей внутрибольничных инфекций

1.1. Определение понятия "внутрибольничная инфекция"

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение.

Внутрибольничная инфекция может возникнуть как в период пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, так и после выписки из него. В последнем случае вопрос о принадлежности заболевания к внутрибольничному решается комиссионно в каждом конкретном случае. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии внутрибольничных инфекций зависят от профиля и специализации лечебно-профилактического учреждения, возрастных особенностей обслуживаемых контингентов, специфики методов, средств лечения и обследования больных и ряда других факторов.

Внутрибольничные инфекции чрезвычайно разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут протекать в виде локализованных форм и генерализованных септических процессов.

1.2. Возбудители внутрибольничных инфекций

Внутрибольничные инфекции вызываются большой группой микроорганизмов, которая включает представителей патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Основная масса внутрибольничных инфекций на современном этапе вызывается условно-патогенными возбудителями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энтерококки, серрации, бактероиды, клостридии, кандида и другие микроорганизмы.

Значительное место в этиологии внутрибольничных инфекций занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и другие вирусы. Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны редкими или ранее неизвестными возбудителями, такими, как легионеллы, пневмоцисты, аспергиллы и др.

1.3. Характеристика источников
внутрибольничных инфекций

Источниками внутрибольничных инфекций, имеющими наиболее важное эпидемиологическое значение, являются:

- больные острой, стертой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию, а также носители различных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

- медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, санитарки);

- носители, а также страдающие манифестными или стертыми формами инфекций;

- матери (в основном, в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста) - носители или больные.

Наибольшую опасность в качестве источников инфекции представляет медицинский персонал из числа длительных носителей и больных стертыми формами, а также длительно находящиеся в стационаре больные, которые часто являются носителями внутрибольничных штаммов.

1.4. Характеристика путей и факторов передачи
возбудителей внутрибольничных инфекций

Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций многообразны.

Инфицирование больных может происходить следующими путями:

- воздушно-капельным или воздушно-пылевым;

- контактно-бытовым (через предметы ухода за больными, белье, медицинский инструментарий, аппаратуру, а также руки персонала);

- парентеральным (при введении инфицированных препаратов крови, изотонических растворов и других лекарственных препаратов);

- алиментарным (через молоко, растворы для питья, пищевые продукты).

Значимость отдельных путей и факторов передачи зависит от профиля стационара.

Так, если в родовспомогательных учреждениях доминирует стафилококковая инфекция, основным источником инфекции являются длительные носители золотистого стафилококка (выделение одного и того же фаговара свыше 3 месяцев) среди медицинского персонала, ведущим фактором передачи - воздух, то в ожоговых отделениях синегнойная палочка, основной источник инфекции - больные, основной путь передачи контактно-бытовой (предметы ухода, руки персонала и др.). В урологических стационарах доминируют инфекции, вызываемые грамотрицательными бактериями, энтеробактер, протей, синегнойная и кишечная палочка.

Возникновению и развитию внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях способствуют:

- недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с больными гнойно-септическими инфекциями, несвоевременная их изоляция;

- наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов;

- нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки;

- нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т.п.

2. Система эпидемиологического надзора
за внутрибольничными инфекциями

Многофакторность эпидемического процесса внутрибольничных инфекций требует обеспечения постоянной комплексной системы слежения за ними, учитывающей основные причины, приводящие к развитию эпидемического процесса. Это достигается внедрением в деятельность служб здравоохранения эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями.

Эпидемиологический надзор - это система постоянных комплексов наблюдений за динамикой эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами, влияющими на распространение внутрибольничных инфекций, а также анализ полученных данных с целью получения объективной информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса для обоснования рациональных мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций.

Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями включает следующие составные элементы:

- учет и регистрацию внутрибольничных инфекций;

- расшифровку этиологической структуры внутрибольничных инфекций;

-санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно-профилактических учреждениях;

- изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

- определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;

- контроль за состоянием здоровья медицинского персонала (заболеваемостью, носительством эпидемиологически значимых микроорганизмов);

- слежение за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении;

- эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями (текущий и ретроспективный), позволяющий сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию.

Комплексный анализ всех полученных данных служит основанием для планирования и проведения рациональных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2.1. Учет и регистрация внутрибольничных инфекций

Основой системы эпидемиологического надзора является учет и регистрация каждого случая внутрибольничной инфекции, а также своевременная оперативная информация о нем на соответствующих уровнях.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях вводится унифицированная система учета и регистрации внутрибольничных инфекций.

а) острозаразные инфекционные заболевания;

б) случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) внутрибольничных инфекций, связанных с:

- родами и абортами;

- инъекциями лечебных и профилактических препаратов;

- переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов;

- использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов и систем и др.

Перечень наиболее распространенных нозологических форм внутрибольничных инфекций, подлежащих регистрации, представлен в таблице 1.

В случае выявления внутрибольничных инфекций, не вошедших в указанный перечень, они также подлежат учету и регистрации с указанием клинической формы.

Учет и регистрация внутрибольничных инфекций осуществляется во всех лечебно-профилактических учреждениях и проводится в следующем порядке:

- на каждый выявленный случай внутрибольничной инфекции в оперативном порядке подается экстренное извещение (форма N 058/у) в эпидемиологический отдел санитарно-эпидемиологической станции, курирующей лечебное учреждение, или эпидбюро городской дезинфекционной станции, которое после регистрации заболевания передает сведения о нем в эпидотдел санитарно-эпидемиологической станции.

Ответственность за своевременность и полноту информации о каждом случае внутрибольничной инфекции возлагается на руководителя лечебно-профилактического учреждения: все выявленные случаи внутрибольничных инфекций ежедневно учитываются в каждом лечебно-профилактическом учреждении в журнале учета инфекционных заболеваний - форма N 060/у;

- районные санитарно-эпидемиологические станции все случаи внутрибольничных инфекций регистрируют в журнале инфекционных заболеваний (форма N 060/у) и ежедневно передают информацию о количестве случаев внутрибольничных инфекций по подчиненности в городскую (областную) санитарно-эпидемиологическую станцию;

- все лечебно-профилактические учреждения, а также патологоанатомическая служба передают окончательные диагнозы внутрибольничных инфекций в эпидотдел районной санитарно-эпидемиологической станции (или эпидбюро дезинфекционной станции);

- районные санитарно-эпидемиологические станции передают сведения об окончательных диагнозах, а также о внутрибольничных заболеваниях, выявленных после выписки, в лечебно-профилактическое учреждение, в котором произошло инфицирование больного;

- районные санитарно-эпидемиологические станции проводят оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями и ежемесячно передают данные анализа в городскую санитарно-эпидемиологическую станцию;

- патологоанатомическая служба ежемесячно направляет в районную и городскую санитарно-эпидемиологические станции данные анализа летальных случаев внутрибольничных инфекций;

- городская санитарно-эпидемиологическая станция проводит анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями по городу и ежемесячно направляет информацию в вышестоящие организации в соответствии с установленным порядком подачи сведений об инфекционной заболеваемости в стране.

При возникновении групповых заболеваний (при необходимости - по поводу единичных случаев) проводится эпидемиологическое обследование, целью которого является выявление источников внутрибольничных инфекций, путей и факторов ее передачи, причин, способствующих возникновению групповых заболеваний.

Эпидемиологическое обследование острозаразных инфекционных заболеваний, групповых случаев внутрибольничных инфекций (3 и более случаев), и каждого случая сепсиса проводится эпидемиологом территориальной СЭС при участии зав. отделением и зам. главного врача.

Остальные случаи внутрибольничных инфекций обследуются зам. главного врача при участии лечащего врача.

2.2. Расшифровка этиологии внутрибольничных инфекций

Установление этиологии внутрибольничного заболевания имеет важное значение для выбора рациональных методов лечения, оценки эпидемиологической ситуации в стационаре и организации целенаправленных противоэпидемических мероприятий.

Для расшифровки этиологии внутрибольничного заболевания в соответствии с утвержденными Минздравом СССР действующими инструкциями проводится:

- микробиологическое исследование патологического материала от больного с использованием методов количественного учета микроорганизмов в исследуемом материале;

- идентификация выделенных микроорганизмов внутривидовая и дифференциация;

- определение спектра чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам;

- в отдельных случаях определение специфических антител в динамике в сыворотке заболевшего.

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Читайте также: