Госпитальная инфекция проблема и пути ее решения

Обновлено: 27.03.2024

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Фадеева Т. В., Верещагина С. А., Габриэль Э. А., Коган А. С.

В работе проведен анализ клинического значения и путей распространения госпитальной ассоциативной и антибиотико-резистентной микрофлоры возбудителей воспалительных процессов у больных различной хирургической патологией. Процесс контаминации пациентов динамичен. Смена видов микрофлоры обусловлена как реинфицированием, так и суперинфицированием видами микробов, которые ранее у больных не определялись. Высокая контаминация объектов внешней среды, аппаратуры, в том числе наркозной, носительство бактерий персоналом, инфицирование в процессе различных инвазивных процедур основные пути распространения госпитального инфекта. В связи с этим, в проблеме профилактики госпитальной инфекции важно воздействие на все звенья ее вегетации и распространения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фадеева Т. В., Верещагина С. А., Габриэль Э. А., Коган А. С.

Результаты микробиологического мониторинга лечения гнойных ран в условиях общехирургического стационара

The urgent problems of the hospital infection: reinfection, super infection and resistance of infection agents to antibacterial preparations

In this study we have analyzed the clinical value and ways of the despairing of the hospital associative stabilized microflora the infection agents of inflammatory processes of different surgical pathology. The processes of the patients' contamination is changeable. The change of antibacterial kinds is caused by reinfection as well as by super infection of microbes that was not marked before in the patients. The high contamination of the subjects of the environment, apparatus including apparatus for narcosis, bearing of the infection by medical personnel, infecting during different invasive manipulation processes are the general way of despairing of the hospital infection . According to this, in the problem of the hospital infection it is important to effect to the sites of vegetation and despairing.

УДК 616-022-084: 615.33

Т.В. Фадеева, С.А. Верещагина, Э.А. Габриэль, A.C. Коган

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ: РЕИНФИЦИРОВАНИЕ, СУПЕРИНФИЦИРОВАНИЕ И РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ

НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)

В работе проведен анализ клинического значения и путей распространения госпитальной ассоциативной и антибиотико-резистентной микрофлоры. — возбудителей воспалительных процессов у больных различной хирургической патологией. Процесс контаминации пациентов динамичен. Смена видов микрофлоры, обусловлена как реинфицированием, так и. суперинфицированием, видами микробов, которые ранее у больных не определялись. Высокая, контаминация объектов внешней среды, аппаратуры, в том. числе наркозной, носительство бактерий персоналом, инфицирование в процессе различных инвазивных процедур — основные пути распространения госпитального инфекта. В связи с этим, в проблеме профилактики госпитальной, инфекции важно воздействие на все звенья ее вегетации и. распространения.

Ключевые слова: госпитальная инфекция, антибиотикорезистентность, профилактика

THE URGENT PROBLEMS OF THE HOSPITAL INFECTION: REINFECTION, SUPER INFECTION AND RESISTANCE OF INFECTION AGENTS TO ANTIBACTERIAL PREPARATIONS

T.V. Fadeeva, S.A. Vereshagina, E.A. Gebreel, A.S. Kogan

SC RRS ESSC SB RAMS, Irkutsk

In this study we have analyzed, the clinical value and ways of the despairing of the hospital associative stabilized, microflora — the infection agents of inflammatory processes of different surgical pathology. The processes of the patients' contamination is changeable. The change of antibacterial kinds is caused, by reinfection as well as by super infection of microbes that was not marked, before in the patients. The high contamination, of the subjects of the environment, apparatus including apparatus for narcosis, bearing of the infection by medical personnel, infecting during different invasive manipulation, processes are the general way of despairing of the hospital infection. According to this, in the problem, of the hospital infection it is important to effect to the sites of vegetation and despairing.

Key words: hospital infection, antibiotic resistance, preventive measures

Проблема профилактики и лечения хирургических инфекционных заболеваний является актуальной в стационарах всего мира. Заболеваемость госпитальными (нозокомиальными) инфекциями колеблется от 5 до 20 % (в США 2 и более млн. в год), смертность достигает 4 % (80 тыс. в год). Россия не является исключением.

Комплекс проблем, связанных с НИ, неизбежно инициирует и комплекс противоэпидемических мер, среди которых профилактические, несомненно, приоритетны. При этом доля НИ, развитие которых можно предотвратить путем проведения

профилактических мероприятий, может превышать 40 %. Эффективное планирование комплекса профилактических мер возможно только на основе всеобъемлющих микробиологических данных: полных сведений о микробном пейзаже, сформированном в каждом проблемном отделении, распространенности, структуре возбудителей их антибиотикорезистентности, преимущественных факторов и путях распространения.

Все выше приведенные доводы и предопределили наш интерес к данной проблеме. Возникла необходимость проведения систематического исследования в гнойно-септическом центре (ГСЦ) по выявлению основных возбудителей НИ, контаминации ими объектов внешней среды, эндоскопического и наркозного оборудования, кожи рук и носоглотки медицинского персонала в ГСЦ, определению у выделенных микроорганизмов их биологических свойств и резистентности.

В бактериологических исследованиях особое значение имеют современные технологии и методологии. Идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам проводили на автоматизированных бактериологи-

Современные представления об инфицировании и суперинфицировании госпитальными штаммами

С точки зрения этиологии, нозокомиальные инфекции делят на эндо- и экзогенные. Принято считать, что из них 80 % имеют эндогенное происхождение (т.е. возбудители вегетировали в организме до поступления больного в клинику). Однако в процессе течения гнойно-некротической патологии происходит реинфицирование из различных источников. Госпитальная микрофлора в течение 1—2 дней инфицирует больных. В результате развивается ассоциативная микрофлора.

К экзогенным факторам относятся также все инвазивные мероприятия: применение мочевыводящих катетеров, инъекции, пункции, катетеризация сосудов. Есть данные, что примерно половина

всех НИ — следствие инвазивных процедур. Другими экзогенными факторами являются окружающая среда стационара, медицинский персонал, лечебные мероприятия: (антимикробная терапия, переливание крови и кровезаменителей, лечение кортикостероидами и цитостатиками).

Проведенные нами бактериологические исследования объектов внешней среды в отделениях хирургической клиники, перевязочных и палатах реанимации позволили сделать вывод, что в многопрофильной хирургической клинике на объектах внешней среды вегетирует широкий спектр госпитальных микроорганизмов, в котором доминируют как стафилококки (большую часть которых составляют коагулазонегативные), как и бактерии группы кишечной палочки. Эпидемиологическая ситуация в наиболее контаминированных помещениях и зараженность наркозной аппаратуры отражена в таблицах 1 и 2. При бактериологическом исследовании обсемененности доступных для взятия

Результаты бактериологических исследований объектов внешней среды, проведенных в гнойно-септическом центре в 2000-2001гг.

Объект исследования Количество исследований Положительные результаты, % Из них санитарнопоказательных видов, %

Реанимация 248 47,97 11,2

Перевязочная 1 158 30,56 3,2

Перевязочная 2 70 13,54 -

Наркозная аппаратура 41 7,93 14,6

Всего 517 100 6,8

Микробный пейзаж с объектов внешней среды в помещениях гнойно-септического центра

№ Вид микроорганизмов Количество (%)

1 Staphylococcus epidermidis 38 (32,5)

2 Staphylococcus aureus 9 (7,7)

3 Staphylococcus sciuri 3 (2,6)

4 Staphylococcus saprophiticus 3 (2,6)

5 Micrococcus spp. 5 (4,3)

6 Грам + палочка 20 (17,1)

7 Streptococcus viridans 1 (0,8)

8 Streptococcus faecalis 3 (2,6)

9 Streptococcus faecium 2 (1,7)

10 Bacillus spp. 3 (2,6)

11 Candida spp. 2 (1,7)

12 Плесень 1 (0,8)

13 Ecsherichia coli 2 (1,7)

14 Enterobacter spp. 6 (5,1)

15 Klebsiella spp. 2 (1,7)

16 Proteus spp. 4 (3,4)

17 Serratia spp. 2 (1,7)

18 Pseudomonas spp. 5 (4,3)

19 Acinetobacter spp. 6 (5,1)

Число выделенных культур 117

Из них грам+ 90 (77)

Из них грам- 27 (23)

Показатели обследования медперсонала хирургической клиники на назальное бактерионосительство

Показатель Гнойно-септический центр Отделение хирургии сосудов

Количество обследованных лиц 15 15

Количество выделенных штаммов микроорганизмов 43 31

Количество выделенных видов микроорганизмов 13 6

% высеваемости 286,7 206,7

% носителей патогенного стафилококка 33,3 0

% носителей госпитальных штаммов 46,7 % 60,0 %

Высеваемость культур в ассоциациях 14 (93,3 %) 13 (86,7 %)

В том числе 2 культур 5 (33,3 %) 10 (66,7 %)

3 культур 5 (33,3 %) 3 (20,0 %)

4 культур 2 (13,3 %) -

5 культур 2 (13,3 %) -

материала узлов и деталей наркозной аппаратуры высеваемость составила 48,8 %. При этом выделены Staphylococcusepidermidis (25 %), Staphylococcus aureus (10 %), Staphylococcus sciuri (5 %), грам + палочка (20 %), Candida spp. (10 %), Acinetobacter baumanii (15 %), кроме этого, Serratia marcescens, Streptococcus viridans, Micrococcus luteus и их субпопуляции (spp.).

Такая обсемененность бактериями объектов внешней среды, не могла не отразиться на микрофлоре кожи пациентов (табл. 3). Это свидетельствует о сочетанных путях перекрестного инфицирования: инфекцией с объектов внешней среды, переносимой персоналом и эндогенной микрофлорой — основным источником инфекции при висцеральных гнойных процессах.

Сопоставление наших данных с литературными показало, что в нашей клинике госпитальные штаммы в основном те же, что и во многих зарубежных. Это — стафилококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла. Тревожит увеличение видов бактерий, обладающих широкой резистентностью к антибактериальным препаратам, что крайне осложняет эпидемиологическую обстановку. Наиболее резистентными к антибиотикам микроорганизмами оказались неферментирующие грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, ацинетобактер и др. — 66 %). Далее следуют протеи (50 %), энтерококки (46 %), клебсиелла (44 %), кишечная палочка (23 %), патогенный стафилококк (19 %).

Следует подчеркнуть, что клинические бактериологические показатели при послеоперацион-

ных гнойных осложнениях — явление весьма динамичное, т.к. в процессе течения заболевания и его лечения в результате реинфицирования, суперинфицирования, антибиотикотерапии, присоединения госпитальных штаммов возбудителей происходит изменение антибиотикограмм.

По нашим данным, примером суперинфицирования брюшной полости в процессе санационных релапаратомий при распространенных гнойных перитонитах может быть выявление в динамике в экссудате таких возбудителей гнойных процессов, которых при первой операции не было: Staphylococcus spp., Candida, Streptococcus spp., Actinomyces israeli. Особенно актуальной причиной перманентного реинфицирования серозных полостей является вегетация микроорганизмов в плотных продуктах воспаления (фибринозно-гнойные напластования, девитализированные ткани, инфицированные сгустки крови), концентрация микроорганизмов в которых превышает таковую в экссудате на 1—2 порядка.

В связи с этим, очевидна необходимость мониторинга бактериологических исследований с целью выявления ведущих возбудителей и уровня их антибиотикорезистентности в каждом конкретном отделении, создания на основе этих данных формуляра антимикробных препаратов — основы варьирования тактикой антибактериальной терапии.

Результаты бактериологических исследований содержимого гнойников различной локализации показали, что в процессе лечения дренажными методами происходит суперинфицирование абсцессов живота полирезистентными госпитальными штаммами, отсутствовавшими в гнойнике при их первом дренировании.

Что касается категории урологических больных, то следует признать, что, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия и антибактериальную терапию, частота инфекционных осложнений у них в настоящее время остается высокой. Так, из 54 больных доброкачествен-

ной гиперплазией предстательной железы, которым была выполнена трансуретральная резекция простаты, послеоперационная бактериурия с титром колониеобразующих единиц 105 и более встретились у 42 (77,83 ± 13,1 %) пациентов. Доминирующее значение имеют Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, бактерии группы кишечной палочки, подтверждающие ключевую роль госпитальной инфекции в этиологии послеоперационной бактериурии и инфекционных осложнений у урологических больных.

В патогенезе развития гнойных процессов, в том числе с участием госпитальной микрофлоры, существенное значение имеет среда вегетации инфекта: кровь, моча, желчь. Введение микст-ин-фекта в брюшную полость крыс вызывает распространенный гнойный перитонит с летальностью

46.7 %. Введение указанных жидкостей стерильными удовлетворительно переносится экспериментальными животными, ибо не приводит к развитию распространенного гнойного перитонита. Сочетание инфекта с кровью, либо с желчью приводит к развитию перитонеального сепсиса и 100 % гибели животных. Те же опыты, но с использованием мочи сопровождались летальностью

66.7 %. Таким образом, тщательная санация брюшной полости — важный этап операции, т.к. минимизирует условия для вегетации возбудителей гнойных процессов.

Важным звеном в цепи механизма госпитального инфицирования больных является персонал хирургической клиники. Госпитальные штаммы возбудителей гнойно-септических процессов вегетируют на объектах внешней среды, аппаратуре, кожных и слизистых покровах пациентов и медперсонала.

По нашим данным, процент высеваемости патогенов (соотношение количества анализов и выделен-

ных культур микроорганизмов) составил 286,7 %. У обследованного персонала выделено 18 видов микроорганизмов (127 штаммов). Доминирующим видом госпитального инфекта были стафилококки (St. epidermidis, St. aureus, St. haemoliticus) и Enterococcus faecalis, что согласуется с литературными данными. Носительство патогенного золотистого стафилококка среди медперсонала составило 33,3 %.

Известно, что стафилококки являются наиболее опасным инфектом при сердечно-сосудистых операциях, катетеризации сосудов, применении различных имплантатов. В результате проведенных исследований, нами установлено, что мети-циллин-оксациллин резистентные штаммы стафилококков составили 46 %. Их резистентность к антибиотикам варьировала от 42 до 79 %. Наиболее эффективным антибиотиком оказался ванкоми-цин. Однако следует учитывать тот факт, что как только синтезируется новый антибиотик, так параллельно селекционируются резистентные к нему штаммы микроорганизмов. Следует подчеркнуть, что у большинства обследованных сотрудников клиники была выявлена ассоциативная микрофлора (2 — 3 вида микроорганизмов).

Сопоставление результатов бактериологических исследований, проведенных у медицинского персонала, с результатами исследований объектов внешней среды, показало, что 46,7 % обследованного персонала являются носителями госпитального инфекта.

Таким образом, госпитальная инфекция, представленная ассоциативной, антибиотико-резис-тентной микрофлорой циркулирует по всем патогенетически значимым звеньям диссеминации. Исходя из этого, эпидемиологически обоснованным представляется контроль и меры, направленные на все без исключения источники и звенья диссеминации госпитального инфекта.

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Внутрибольничные инфекции

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Внутрибольничные инфекции

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

  • инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
  • инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
  • инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
  • инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
  • глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
  • инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
  • инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
  • инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
  • инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.


Госпитальная инфекция представляют собой одну из самых сложных проблем, которая возникает во многих странах мира. Социальный и экономический ущерб, причиненный госпитальными патогенными микроорганизмами, огромен. Как ни парадоксально, несмотря на огромные достижения в области терапевтических и диагностических технологий и, в частности, стационарного лечения, данная проблема остается одной из самых острых.

Госпитальные штаммы

Что такое ВБИ?

Внутрибольничная или госпитальная инфекция (ВБИ) — это заболевание микробной этиологии, которое возникает у пациентов во время их пребывания в больницах, или когда больные посещают лечебное учреждение с целью лечения. Они встречаются во всех странах мира и представляют собой серьезную проблему для медицинских и профилактических учреждений здравоохранения. Заболевания, которые связаны с оказанием медицинских услуг, обозначают термины ятрогения (от греч, iatros, врач) или нозокомиальные (от греч. nosokomeion, больница) инфекции.

Виды внутрибольничной инфекции (виды возбудителей)

Приблизительно 90% всех возбудителей госпитальных инфекций имеют бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются реже. Группировка патогенных микроорганизмов с учетом эпидемиологии:

  1. Первая группа возбудителей традиционных инфекций — это те, которые не имеют особой характеристики (шигеллезы, краснуха, гепатиты, грипп, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и др.).
  2. Вторая группа или облигатные паразиты, патогенность которых в большей степени проявляется именно в условиях медучреждения (сальмонеллезы, колиэнтериты).
  3. Третья группа — условно-патогенные микроорганизмы, которые развиваются исключительно в госпитальных условиях (гнойно-септические инфекции).

Возбудители госпитлаьных инфекций

Госпитальные штампы

Кругооборот в больницах инфекционных агентов нозокомиальных инфекций постепенно формирует так называемые госпитальные штаммы, т. е. микроорганизмы, наиболее эффективно приспособленные к местным условиям конкретного отдела медучреждения.

Основной особенностью госпитальной инфекции является повышенная вирулентность, а также особенная приспособляемость к лекарственным средствам (антибиотики, антисептики, дезинфицирующие средства и т. д.).

Причины развития госпитальной инфекции

Причины возникновения ВБИ

Причины разделяют на объективные, независимые от менеджеров и персонала медучреждения, и субъективные, зависящие от руководства и персонала профильного отделения, гигиенические принципы профилактики госпитальной инфекции, которые не соблюдаются.

Основными объективными причинами являются: отсутствие эффективного метода лечения, плохая обеспеченность лабораторий, широкое применение антибиотиков, увеличение количества пациентов с низким иммунитетом, недостаточное количество лабораторий. К субъективным причинам относят: отсутствие учета пациентов, низкое качество стерилизации инструментов, отсутствие контроля больниц со стороны СЕС, увеличение контактов между пациентами с инфекционными заболеваниями.

Лабораторные исследования

Микробиологическая диагностика

Госпитальная инфекция, вызванная патогенными микроорганизмами, диагностируется на основе клинической картины, эпиданамнеза, анализа контактов с больными, что проходят лечение на стационаре, и результатов анализов лабораторных тестов.

При обнаружении ВБИ, которые вызваны условно-патогенной флорой, учитывается продолжительность пребывания в больнице и все другие отягчающие факторы (возраст пациента, тяжесть основного заболевания, ухудшение общего состояния здоровья).

В бактериологической диагностике госпитальной инфекции, вызванной УПМ, важна массовость роста микроорганизмов повторного посева, а также изучение нескольких культур каждого вида. Достаточно трудно отличить внутрибольничные инфекции от инфекций, приобретенных во внешней среде. Это можно объяснить тем, что заболевание может возникать во время стационарного лечения, в то время, когда пациент уже инфицирован во внебольничных условиях.

Пути передачи госпитальной инфекции

Пути передачи внутрибольничной инфекции

В лечебных и профилактических учреждениях классическими путями передачи госпитальной инфекции являются:

  1. воздушно-капельный;
  2. фекально-оральный;
  3. контактное домашнее хозяйство.

В то же время передача ВБИ возможна на разных стадиях оказания медицинской помощи. Любое парентеральное вмешательство (инъекция, сбор анамнеза, вакцинация, хирургическое вмешательство и т. д.) с использованием медицинского оборудования, которое не было должным образом обработано, представляет угрозу заражения. Так может передаваться гепатит В, С, сифилис, дельта-инфекция, гнойно-воспалительные болезни, вызванные различными бактериальными агентами.

Поэтому необходимо максимально ограничить переливание крови, или же проводить их только по строгим показаниям. К передаче инфекции приводят различные медицинские процедуры, например, катетеризации кровеносных сосудов, мочевых путей. Были случаи заражения легионеллезом при принятии вихревых ванн и гигиенического душа. Большая вероятность того, что пациенты заражаются госпитальными инфекциями в больницах через жидкие лекарственные препараты (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбукид и т. д.), в которых грамотрицательные бактерии быстро размножаются.

Источники передачи инфекций

Источниками заражения ВБИ могут быть:

  1. медсестры и посетители медицинского учреждения, страдающие от заболеваний инфекционного типа (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи, с мало выраженной симптоматикой), продолжающие находиться рядом с пациентами;
  2. пациенты со стертыми формами заболеваний;
  3. пациенты с обработанными антисептиками ранами, которые являются носителями бактерий вирулентных штаммов стафилококка;
  4. дети малого возраста с пневмонией, отитом, ветрянкой, ангиной и т. д., которые продуцируют патогенные штаммы Escherichia coli (кишечная палочка).

Внутрибольничная инфекция также может быть вызвана микробами, находящимися в окружающей среде, например, некоторыми типами грамотрицательных бактерий. В таких случаях источником инфекции является почва в вазонах с цветами, вода или любая влажная среда, в которой существуют условия для жизнедеятельности бактерий.

Источники заражения

Факторы развития ВБИ

Непосредственно на развитие внутрибольничной инфекции оказывают влияние следующие факторы:

Мероприятия по предотвращению заноса ВБИ

Профилактика госпитальной инфекции в больнице проводится всеми подразделениями. Еще до госпитализации пострадавшего врач, который назначает пациенту лечение, помимо осмотра и диагностики, выявляет следующие факторы риска развития ВБИ:

  • наличие или отсутствие контактов с людьми, которые болеют инфекционными заболеваниями;
  • ранее перенесенные инфекционные болезни, которые склонны к носительству (туберкулез, вирусные гепатиты, тифопаратифозные заболевания и т. д.);
  • выявляют, был ли пациент за пределами своего места жительства.

Медицинские учреждения

Первым противоэпидемическим барьером системы профилактики и контроля госпитальной инфекции является приемный отдел. При поступлении пациента на стационарное лечение принимаются для предотвращения проникновения инфекции в отделение. Гигиенические принципы профилактики госпитальной инфекции:

  • индивидуальный прием пациента;
  • тщательный сбор эпидемиологической истории;
  • осмотр человека, что включает в себя не только уточнение диагноза, но и своевременную идентификацию тех, кто болеет инфекционными заболеваниями, находясь в непосредственной близости с пациентом.

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Внутрибольничные инфекции

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Внутрибольничные инфекции

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

  • инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
  • инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
  • инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
  • инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
  • глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
  • инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
  • инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
  • инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
  • инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Читайте также: