Госпитальной инфекции система эпидемиологического надзора

Обновлено: 19.04.2024

Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями – важнейший компонент системы управления качеством стационарной медицинской помощи

Зайцев С.Н. Центр изучения проблем здравоохранения

Внутрибольничные инфекции являются в настоящее время одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения.

Рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями обусловлен рядом причин: демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличение удельного веса лиц старшего возраста; увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.); формированием и широким распространением полирезистентных к антибиотикам внутрибольничных штаммов условно-патогенных микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в т.ч. к дезинфектантам; внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных методов диагностики и лечения; частым использованием терапевтических средств, подавляющих иммунную систему, нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Выборочные исследования, проведенные на различных территориях нашей страны, свидетельствуют о значительном распространении внутрибольничных инфекций (6-8%), большом медицинском и социально-экономическом ущербе, наносимом ими. Все это определяет актуальность проблемы внутрибольничных инфекций и обосновывает необходимость введения эпидемиологического надзора, являющегося основой для разработки эффективной системы мер борьбы и профилактики этих инфекций.

Характеристика эпидемиологических особенностей внутрибольничных инфекций

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция – это любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Внутрибольничная инфекция может возникнуть как в период пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, так и после выписки из него. В последнем случае вопрос о принадлежности заболевания к внутрибольничному решается комиссионно в каждом конкретном случае. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии внутрибольничных инфекций зависят от профиля и специализации лечебно-профилактического учреждения, возрастных особенностей обслуживаемых контингентов, специфики методов, средств лечения и обследования больных и ряда других факторов.

Внутрибольничные инфекции чрезвычайно разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут протекать в виде локализованных форм и генерализованных септических процессов.

Возбудители и источники внутрибольничных инфекций

Внутрибольничные инфекции вызываются большой группой микроорганизмов, которая включает представителей патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Основная масса внутрибольничных инфекций на современном этапе вызывается условно-патогенными возбудителями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энтерококки, серрации, бактероиды, клостридии, кандида и другие микроорганизмы.

Значительное место в этиологии внутрибольничных инфекций занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и другие вирусы. Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны редкими или ранее неизвестными возбудителями, такими, как легионеллы, пневмоцисты, аспергиллы и др.

Источниками внутрибольничных инфекций, имеющими наиболее важное эпидемиологическое значение, являются:

- больные острой, стертой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию, а также носители различных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

- медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, санитарки);

- носители, а также страдающие манифестными или стертыми формами инфекций;

- матери (в основном, в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста) - носители или больные.

Наибольшую опасность в качестве источников инфекции представляет медицинский персонал из числа длительных носителей и больных стертыми формами, а также длительно находящиеся в стационаре больные, которые часто являются носителями внутрибольничных штаммов.

Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций многообразны. Инфицирование больных может происходить следующими путями:

- воздушно-капельным или воздушно-пылевым;

- контактно-бытовым (через предметы ухода за больными, белье, медицинский инструментарий, аппаратуру, а также руки персонала);

- парентеральным (при введении инфицированных препаратов крови, изотонических растворов и других лекарственных препаратов);

- алиментарным (через молоко, растворы для питья, пищевые продукты).

Значимость отдельных путей и факторов передачи зависит от профиля стационара. Так, если в родовспомогательных учреждениях доминирует стафилококковая инфекция, основным источником инфекции являются длительные носители золотистого стафилококка (выделение одного и того же фаговара свыше 3 месяцев) среди медицинского персонала, ведущим фактором передачи - воздух, то в ожоговых отделениях синегнойная палочка, основной источник инфекции - больные, основной путь передачи контактно-бытовой (предметы ухода, руки персонала и др.). В урологических стационарах доминируют инфекции, вызываемые грамотрицательными бактериями, энтеробактер, протей, синегнойная и кишечная палочки.

Возникновению и развитию внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях способствуют:

- недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с больными гнойно-септическими инфекциями, несвоевременная их изоляция;

- наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов;

- нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки;

- нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т.п.

Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями

Многофакторность эпидемического процесса внутрибольничных инфекций требует обеспечения постоянной комплексной системы слежения за ними, учитывающей основные причины, приводящие к развитию эпидемического процесса. Это достигается внедрением в деятельность служб здравоохранения эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями.

Эпидемиологический надзор - это система постоянного наблюдения за динамикой эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами, влияющими на распространение внутрибольничных инфекций, а также анализ полученных данных с целью получения объективной информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса для обоснования рациональных мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций.

Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями включает следующие составные элементы:

- учет и регистрацию внутрибольничных инфекций;

- расшифровку этиологической структуры внутрибольничных инфекций;

- санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно-профилактических учреждениях;

- изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

- определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;

- контроль за состоянием здоровья медицинского персонала (заболеваемостью, носительством эпидемиологически значимых микроорганизмов);

- слежение за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении;

- эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями (текущий и ретроспективный), позволяющий сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию.

Комплексный анализ всех полученных данных служит основанием для планирования и проведения рациональных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Учет и регистрация внутрибольничных инфекций

Основой системы эпидемиологического надзора является учет и регистрация каждого случая внутрибольничной инфекции, а также своевременная оперативная информация о нем на соответствующих уровнях.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях вводится унифицированная система учета и регистрации внутрибольничных инфекций.

а) острозаразные инфекционные заболевания;

б) случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) внутрибольничных инфекций, связанных с:

- родами и абортами;

- инъекциями лечебных и профилактических препаратов;

- переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов;

- использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов и систем и др.

При возникновении групповых заболеваний (при необходимости по поводу единичных случаев) проводится эпидемиологическое обследование, целью которого является выявление источников внутрибольничных инфекций, путей и факторов ее передачи, причин, способствующих возникновению групповых заболеваний.

Эпидемиологическое обследование острозаразных инфекционных заболеваний, групповых случаев внутрибольничных инфекций (3 и более случаев), и каждого случая сепсиса проводится эпидемиологом территориального центра санэпиднадзора при участии зав. отделением и зам. главного врача. Остальные случаи внутрибольничных инфекций обследуются зам. главного врача при участии лечащего врача.

Расшифровка этиологии внутрибольничных инфекций

Установление этиологии внутрибольничного заболевания имеет важное значение для выбора рациональных методов лечения, оценки эпидемиологической ситуации в стационаре и организации целенаправленных противоэпидемических мероприятий.

Для расшифровки этиологии внутрибольничного заболевания в соответствии с действующими инструкциями проводится:

- микробиологическое исследование патологического материала от больного с использованием методов количественного учета микроорганизмов в исследуемом материале;

- идентификация выделенных микроорганизмов внутривидовая и дифференциация;

- определение спектра чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам;

- в отдельных случаях определение специфических антител в динамике в сыворотке заболевшего.

Этиологическая роль условно-патогенного микроорганизма при внутрибольничном заболевании может быть основана на следующих признаках: выделение данного микроорганизма из патологического материала в монокультуре или его доминирование в микробных ассоциациях, массивность выделения, обнаружение данного микроорганизма при повторных исследованиях, наличие специфических иммунологических сдвигов в организме больного.

Санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно-профилактических учреждениях

При оценке санитарно-эпидемиологического состояния лечебного учреждения, а также выявлении путей и факторов передачи возбудителей внутрибольничных инфекций, важную роль играют данные санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды.

Плановые исследования воздуха на общую бактериальную обсемененность и наличие золотистых стафилококков проводятся 1 раз в месяц в помещениях лечебно-профилактических учреждений, таких, как операционные, асептические, реанимационные палаты хирургических отделений, родильные залы и детские палаты акушерских стационаров; по показаниям на наличие грамотрицательных микроорганизмов - в асептических отделениях. По эпидпоказаниям спектр определяемых в воздухе микроорганизмов может быть расширен.

Изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов

Динамическое слежение за циркуляцией патогенных и условно-патогенных возбудителей в стационаре является основой для выявления потенциально опасных эпидемиологических ситуаций и предупреждения возникновения вспышек внутрибольничных заболеваний.

Данные о циркуляции в стационаре патогенных и условно-патогенных микроорганизмов могут быть получены на основании анализа и обобщения результатов микробиологических исследований, проводимых по поводу:

- расшифровки этиологической структуры внутрибольничных заболеваний и слежения за динамикой ее изменений;

- определения условно-патогенных возбудителей в воздухе, на объектах окружающей среды;

- определения широты распространения, уровня и массивности носительства медицинским персоналом и больными возбудителей внутрибольничных инфекций.

Обобщение и анализ полученных данных позволят своевременно выявить тенденцию к распространению возбудителей внутрибольничных инфекций и усилить комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

Определение спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам

При длительном применении антибиотиков и химиопрепаратов наблюдается формирование устойчивых к ним микроорганизмов. Это ограничивает терапевтическую эффективность химиопрепаратов, способствует возникновению внутрибольничных заболеваний, вызываемых устойчивыми штаммами микроорганизмов.

Слежение за лекарственной устойчивостью микроорганизмов в лечебном учреждении включает:

- определение устойчивости микроорганизмов, выделенных от больных и являющихся этиологическим фактором заболеваний, к широко применяемым в лечебном учреждении антибиотикам (антисептикам);

- определение лекарственной устойчивости микроорганизмов, выделенных от длительных носителей золотистого стафилококка из числа медицинского персонала и больных (носителей других возбудителей по другим эпидпоказаниям);

- определение лекарственной устойчивости микроорганизмов, выделенных из объектов окружающей среды (выборочно, по эпидпоказаниям);

- определение устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов, выделенных с объектов окружающей среды (выборочно);

- слежение за уровнем, объемом и перечнем антибиотиков, используемых в лечебном стационаре, правильностью и обоснованностью их назначения;

- обобщение и анализ информации об основных видах и лекарственной устойчивости внутрибольничных штаммов микроорганизмов с целью определения рациональной тактики применения антибиотиков и других химиопрепаратов.

Контроль за состоянием здоровья медицинского персонала

Для осуществления слежения за состоянием здоровья медицинского персонала лечебных учреждений проводится:

- регулярная качественная диспансеризация медицинского персонала различными специалистами в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами;

- плановое и по эпидпоказаниям бактериологическое обследование медицинского персонала согласно действующим приказам;

- своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медицинского персонала, включая гнойно-воспалительные;

- ежедневный контроль за состоянием здоровья медицинских работников в лечебных учреждениях (акушерские стационары, стационары хирургического профиля и др.).

Указанные мероприятия обеспечивают оперативное слежение за состоянием здоровья и позволяют своевременно принять меры по изоляции, лечению и санации медицинского персонала.

В статье отмечено, что высокая медико-социальная значимость внутрибольничных инфекций диктует необходимость повышения эффективности противоэпидемических мероприятий. Борьба с ВБИ зависит от своевременно и качественно проведённых противоэпидемических мероприятий, которые могут быть результативными при условии комплексного мониторинга эпидемического процесса для принятия управленческих решений. Обоснована необходимость разработки и внедрения многоуровневой системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями , представляющей собой комплекс эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно-профилактических мероприятий.

INTERHOSPITAL INFECTIONS: NEED OF THE IMPROVEMENT OF THE SYSTEM OF THE EPYDEMIOLOGICAL CONTROL

The high medico-social significance of the interhospital infections (IHI) lead to the increase of antiepidemic activity efficacy. The fight against IHI depends of timely performed and qualitative measurements which hit ratio determined by complex epidemic process monitoring for the administrative decision making. It was stated that the elaboration and application of the IHI epidemiological supervision multilevel system are the effective organizational, disinfection, treatment and prophylaxis complex activities.

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2010 - N 1 Электронное издание

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ: НЕОБХОДИМОСТЬ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

Резюме: В статье отмечено, что высокая медико-социальная значимость внутрибольничных инфекций диктует необходимость повышения эффективности противоэпидемических мероприятий. Борьба с ВБИ зависит от своевременно и качественно проведённых противоэпидемических мероприятий, которые могут быть результативными при условии комплексного мониторинга эпидемического процесса для принятия управленческих решений. Обоснована необходимость разработки и внедрения многоуровневой системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями, представляющей собой комплекс эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно-профилактических мероприятий.

Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, эпидемический процесс, надзор.

INTERHOSPITAL INFECTIONS: NEED OF THE IMPROVEMENT OF THE SYSTEM OF THE

Summary: The high medico-social significance of the interhospital infections (IHI) lead to the increase of antiepidemic activity efficacy. The fight against IHI depends of timely performed and qualitative measurements which hit ratio determined by complex epidemic process monitoring for the administrative decision making. It was stated that the elaboration and application of the IHI epidemiological supervision multilevel system are the effective organizational, disinfection, treatment and prophylaxis complex activities.

Key words: interhospital infections, epidemic process, control.

Значительным достижением последних десятилетий явилось введение в России с 1990 г. регистрации ВБИ в рамках государственной статистической отчетности. Анализ этих материалов позволил оценить уровень заболеваемости ВБИ в последние годы, в том числе по территориям, структуру заболеваемости по нозологическим формам и стационарам различного профиля. Однако регистрируемый уровень ВБИ в России далеко не полностью отражает истинную заболеваемость ими. Одной из причин неполного учета ВБИ в нашей стране является отсутствие в нормативных документах четких определений и критериев, касающихся выявления этих инфекций [6, 7]. В этой связи опыт зарубежных стран, в частности США, где был разработан и ныне действует перечень таких принципов, представляет несомненный интерес. Этот перечень используется в ряде стран Западной Европы, что придает, ему ценность международного стандарта. В основе критериев лежит комбинация клинических признаков, а также результатов лабораторных и других видов диагностических исследований.

Разумеется, эффективность подобного рода системы мероприятий на национальном уровне зависит от скоординированных усилий специалистов санитарно-эпидемиологической службы и ЛПУ. Поскольку каждое учреждение имеет различный набор предлагаемых видов медицинской помощи, к тому же необходимо учитывать специфичность обслуживаемого контингента (дети, лица пожилого возраста, больные с онкологическими, гематологическими, психоневрологическими и др. заболеваниями), то и программа эпидемиологического надзора в каждом конкретном ЛПУ должна быть адаптирована к особенностям данного учреждения.

Очевидно, что эпидемиологический надзор за ВБИ заключается в комплексном мониторинге за динамикой основных показателей эпидемического процесса (заболеваемость, летальность, носи-тельство), факторами, влияющими на распространение инфекций, а также анализе полученных данных для изучения объективной информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса, а затем - принятия управленческих решений по предотвращению ВБИ.

Первоначально эпидемиологический надзор определялся как обычный сбор информации об инфекционной заболеваемости, впоследствии ВОЗ было рекомендовано рассматривать эпидемиологический надзор не просто как обычный сбор информации, а как составной компонент борьбы с инфекционными болезнями. Наиболее полно теоретические принципы эпидемиологического надзора были разработаны В. Д. Беляковым (1976, 1987), который определяет эпидемиологический надзор как «динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса в пространстве и времени, обеспечи-

Общепринятыми методами, входящими в систему эпидемиологического надзора, являются эпидемиологический анализ (ретроспективный и оперативный) и метод эпидемиологического обследования очагов. Надо отметить, что опыт широкого практического использования системы эпидемиологического надзора применительно к госпитальным условиям довольно мало, хотя попытки его наработки и обобщения предпринимаются [4].

Очевидно, что изучение эпидемического процесса в стационарах должно базироваться на использовании общепринятых методов, которые входят в систему эпидемиологического надзора. Однако они должны быть, с одной стороны, адаптированы, приспособлены к госпитальным условиям, а с другой -учитывать специфику групп инфекций. Как полагает Яфаев Р.Х. (1989), в комплекс методов для диагностики эпидемического процесса в госпитальных условиях должны быть включены ретроспективный и оперативный анализ, проспективное наблюдение, метод эпидемиологического обследования и экспериментальные методы, включая моделирование эпидемического процесса [13].

Разумеется, объектами изучения в условиях стационара являются контингенты персонала и больных, микроорганизмы и окружающая среда; каждый из этих компонентов имеет более ограниченный диапазон составляющих элементов, чем объекты изучения в других социально-бытовых условиях. В то же время процесс взаимодействия микро- и макроорганизма в стационарах осуществляется значительно интенсивнее по сравнению с тем, что наблюдается вне лечебных учреждений, и жизнедеятельность госпитальной паразитарной системы оказывается более устойчивой. Учитывая высокую частоту развития инфекционного процесса в виде носительства, требуется совокупность приемов (клинические, микробиологические, иммунологические) для выявления больных и носителей [4].

Наряду с оценкой роли больных и носителей как источников инфекции, определением факторов передачи в условиях стационаров важной задачей является выявление госпитальных штаммов. Кроме того, в лечебных учреждениях существенно усиливаются значение выявления факторов риска и их ранжирование. Выбор совокупности приемов осуществляется в соответствии с поставленными задачами [5, 13].

Одной из специфических задач оперативного эпидемиологического анализа в стационарах является выявление формирования госпитального штамма. Суждение о принадлежности выделенных возбудителей ВБИ к госпитальному штамму основывается на данных об этиологической значимости этого микроба в возникновении патологического процесса, результатах типирования и эпидемиологическом подтверждении его роли в распространении заболеваний [11].

Таким образом, изучение эпидемического процесса ВБИ в стационарах может быть эффективным при использовании совокупности методов, особенно ценны для изучения ВБИ данные проспективного наблюдения с привлечением микробиологических исследований, органичной частью которого является эпидемиологическое исследование очагов.

Следует отметить, что для профилактики ВБИ особенно важны дезинфекционностерилизационные мероприятия, направленные на уничтожение всех вегетативных и споровых форм микроорганизмов в воздухе функциональных помещений и палатных секций, на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения, использование новых дезинфицирующих средств и совершенствование методов дезинфекции и стерилизации. В настоящее время большинство исследователей сходятся в том, что приоритет должен отдаваться средствам безопасным для человека и приемлемым для окружающей среды с экологической точки зрения. Поэтому все активнее внедряются в ЛПУ озонаторы, рециркуляторы, анолитные установки СТЭЛ, ультразвуковые установки, электрокипятильники непрерывного действия и т.п. Заслуживает внимания применение ультрафиолетового излучения для обеззараживания воздуха в функциональных помещениях медицинских учреждений. Так, с успехом во многих ЛПУ применяются современные озонаторы для дезинфекции воздуха, позволяющие в кратчайшие сроки подготовить операционный блок или перевязочную к работе [9].

При выборе дезинфектантов для закупки в ЛПУ необходимо учитывать, прежде всего, их антимикробную активность и частоту устойчивости к ним определённых микроорганизмов, преобладающих в экосистеме отделения (возбудители туберкулёза, вирусных и бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей, урологических, желудочно-кишечных, гнойно-септических и др. заболеваний), а также частоту и массивность контаминации потенциально опасными микроорганизмами объектов больничной среды, подлежащих дезинфекции.

Для внедрения системы профилактики ВБИ в современных условиях очень важно соблюдение принципов госпитальной гигиены сотрудниками стационара в ходе их профессиональной деятельности и пациентами, находящимися на лечении. Здесь среди широкого комплекса мер следует отметить мероприятия, которые могут непосредственно повлиять на развитие ВБИ:

- использование современных архитектурно-планировочных решений при стоительстве и рекон-

струкции зданий больничных корпусов;

- соответствие класса чистоты помещений больничных комплексов проводимым в них производственным процессам;

- соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и санитарных норм ухода за больными.

- обследование медперсонала на наличие инфекционных заболеваний при приеме на работу с последующей диспансеризацией;

- обеспечение и использование средств индивидуальной защиты при уходе за больными;

- обучение медицинских работников вопросам эпидемиологии и профилактики ВБИ в различных типах стационаров.

Как известно, большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому играют руки персонала. По имеющимся данным в 40% случаев развитие инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала, причем чаще энтеробактерий. В связи с этим в любом случае медицинский персонал должен мыть руки до и после выполнения всех манипуляций пациентам, выделенным в группу высокого риска развития ВБИ. Мытье рук и использование перчаток не исключают друг друга, причем, мытье рук после снятия перчаток также необходимо, так как последние могут быть незаметно порваны или содержать невидимые трещины или повреждения.

Лабораторная диагностика и мониторинг возбудителей ВБИ являются важнейшими направлениями в системе мер борьбы и профилактики ВБИ. Совершенствование данного направления в условиях стационара предполагает:

- оптимизацию системы забора и доставки клинического материала в лабораторию;

- совершенствование методов выделения и идентификации микроорганизмов-возбудителей ВБИ на основе использования автоматизированных (полуавтоматизированных) систем с коротким режимом (3-5 ч) инкубации;

- разработку и применение экспресс-методов микробиологической диагностики ВБИ.

Полученные данные мониторинга определяют выбор правильной тактики лечения, принятие оперативных организационных решений.

Мониторинг устойчивости возбудителей ВБИ к антисептикам и дезинфектантам, наряду с мониторингом устойчивости к антибиотикам - необходимое условие повышения эффективности антимикробных мероприятий (антисептики, дезинфекции, химиотерапии) в стационаре [12]. Микробиологический мониторинг должен включать установление в динамике этиологической структуры и устойчивости к антимикробным препаратам (антибиотики, антисептики, дезинфектанты) возбудителей ВБИ, дифференцированные по видам (родам) микроорганизмов, типам препаратов, нозологическим формам заболеваний, отделениям (стационарам), клиникам и регионам [1, 10, 14].

Для рационального приобретения антибиотиков и антисептиков (наряду с фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами) необходимо использовать результаты микробиологического мониторинга этиологии (ранжированная частота выделения этиологически значимых микроорганизмов) отдельных нозологических форм заболеваний (группы заболеваний) и устойчивости их возбудителей к этим препаратам, а также учитывать количество случаев заболеваний ВБИ в течение предыдущего года. При использовании такого подхода к приобретению антибиотиков и антисептиков будет необходима регистрация всех случаев ВБИ в отделениях, что (вольно или невольно) позволит также иметь более объективные данные по заболеваемости ВБИ в ЛПУ, оценивать экономические затраты на лечение и экономическую эффективность противоэпидемических мероприятий [8, 15].

В заключение следует отметить, что, несмотря на длительное и серьезное исследование проблемы нозокомиальных инфекций отечественными и зарубежными учеными, многие вопросы их эпидемиологии и профилактики являются дискутабельными и требуют дальнейшего глубокого изучения. Не зная молекулярных механизмов адаптации и болезнетворного воздействия микроорганизма на человека, способности к распространению и выживанию возбудителя, сложно планировать и осуществлять диагностические, противоэпидемические и лечебные мероприятия. На основании вышеизложенного по-прежнему актуальным является дальнейшее совершенствование комплекса мероприятий эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на базе современных представлений о клиникоэпидемиологических и молекулярно-генетических механизмах формирования и циркуляции госпитальных штаммов микроорганизмов.

1. Бабичев С.А. рКМК-плазмиды антибиотикоустойчивости у шигелл: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1988. 18 с.

2. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. Госпитальная инфекция. Л.: Медицина, 1976.

3. Беляков В.Д., Голубев О.Б., Каминский Г.Д., Тец В.В. Саморегуляция паразитарных систем (молекулярно-генетические механизмы). Л.: Медицина, 1987. C.92.

4. Владимиров Н.И. Эпидемиология внутрибольничных инфекций (концепция санитарноэпидемиологического надзора): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Иркутск, 2004.

5. Генчиков Л.А. Эпидемиология внутрибольничных инфекций // Проблемы инфектологии: Сб. науч. тр. М.: Медицина; 1991. С. 323-329.

6. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Профилактика внутрибольничных инфекций. М.: Рарогъ, 1993.

7. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций. М.: Минздрав России, 1999. 21 с.

8. Лившиц М.Л., Брусина Е.Б. Госпитальные инфекции: проблемы и пути решения // Журн. мик-робиол. 1992. № 1. С. 22-24.

9. Малышева А.Г. Гигиеническая оценка использования микроозонаторов для очистки воздушной среды помещений // Гигиена и санитария. 1993. № 7. С.54-57.

11. Тихонов С. М. Госпитальный эпидемиолог (обоснование, функциональная модель, эффективность) // Журн. микробиол. 1984. № 3. С. 73-78.

12. Шандала М.Ф., Соколова Н.Ф., Пантелеева А.Г. Актуальные вопросы дезинфекции при сальмонеллезах // Матер. Межд. симп. М., 1995. С. 65.

13. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиологии внутрибольничных инфекций. Л.: Медицина, 1989.

14. Emmerzon A.M., Enstone J.E., Kelsey M.C. The second national prevalence survey of infection in hospitals: methodology // J. Hosp. Infect. 1995. № 30. P. 7-29.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ / РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ / ИНФЕКЦИИ / СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ / MICROBIOLOGICAL MONITORING / ANTIMICROBIAL RESISTANCE / HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Светличная Ю. С., Колосовская Е. Н., Кафтырева Л. А., Дарьина М. Г., Егорова С. А.

Эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями, в том числе инфекциями , связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в учреждениях здравоохранения относится к одной из наиболее прогрессивных форм противоэпидемической деятельности и служит основой для управления эпидемическим процессом. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ИСМП является ведущим методом оценки этиологии госпитальных инфекций , доминирующих в учреждениях здравоохранения различной специализации, и его результаты могут служить основой принятия управленческих решений по борьбе и профилактике ИСМП.

Microbiological Monitoring in Epidemiological Surveillance for Hospital Infections

Infectious disease epidemiological surveillance including healthcare associated infections is one of the most progressive forms of epidemiological control and a basis for epidemic process management. Microbiological monitoring in epidemiological surveillance for healthcare associated infections is a leading method to study the hospital infection etiology in different healthcare institutions. Results of monitoring are taken into account for administrative decision making to prevention of healthcare associated infections .

Разработать Национальную программу научных • Способствовать развитию Национальной ассоци-исследований по профилактике инфекций, свя- ации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. занных с оказанием медицинской помощи. Ш

Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями

Эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями, в том числе инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в учреждениях здравоохранения относится к одной из наиболее прогрессивных форм противоэпидемической деятельности и служит основой для управления эпидемическим процессом. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ИСМП является ведущим методом оценки этиологии госпитальных инфекций, доминирующих в учреждениях здравоохранения различной специализации, и его результаты могут служить основой принятия управленческих решений по борьбе и профилактике ИСМП.

Ключевые слова: микробиологический мониторинг; резистентность к антимикробным препаратам; инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Microbiological Monitoring in Epidemiological Surveillance for Hospital Infections

2Saint-Petersburg Pasteur Institute, Federal State Budgetary Institution of Federal Service for Surveillance on Custmemers1 Rights Protection and Human Well-Being Abstract

Эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями, в том числе за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в учреждениях здравоохранения стационарного типа относится к одной из наиболее прогрессивных форм противоэпидемической деятельности и служит основой для управления эпидемическим процессом. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ИСМП является главным

методом оценки этиологии, фенотипа, механизмов резистентности к антимикробным препаратам (АМП), а также комплекса других биологических свойств инфекционных агентов, доминирующих в учреждениях здравоохранения различной специализации; он позволяет следить за циркуляцией возбудителей ИСМП, изменениями в их структуре, тенденциями развития устойчивости к АМП, а также выявлять эпидемиологические связи между заболеваниями, что особенно важно

при расследовании вспышек и случаев внутри-больничного заражения [1].

Мониторинг антибиотикочувствительности микроорганизмов, проводимый в стационаре, позволяет обоснованно назначать эмпирическую терапию до получения антибиотикограммы штамма, изолированного от конкретного пациента, и дает возможность производить целенаправленные закупки лекарственных препаратов для нужд данного стационара. Динамика показателей частоты выделения устойчивых к АМП штаммов дает представление об изменении эпидемической ситуации в учреждении; позволяет отслеживать циркуляцию госпитальных вариантов микроорганизмов, проводить анализ структуры резистентности и отмечать изменения, происходящие в этой структуре. Ценную информа-

цию для прогноза развития резистентности можно получить, мониторируя механизмы формирования резистентности к АМП [2].

По состоянию на 01.01.2013 года микробиологический мониторинг с использованием WHONET осуществляется в 17-ти государственных бюджетных учреждениях здравоохранения (ГБУЗ) стационарного типа (многопрофильных, детских, специализированных и учреждениях родовспоможения). Общегородская база данных результатов определения чувствительности микроорганизмов к АМП содержит информацию о 181 376 штаммах, выделенных из биологического материала пациентов. Ведущие микроорганизмы, выделенные в ГБУЗ стационарного типа в 2008 - 2012 годах, представлены в таблице 1.

Анализ состояния резистентности к АМП возбудителей инфекционных заболеваний, выделенных из биологического материала пациентов стационаров города в 2008 - 2012 годах, позволил

Ведущие микроорганизмы, выделенные из биологического материала пациентов ГБУЗ стационарного типа Санкт-Петербурга в 2008 - 2012 годах

Вид микроорганизма Количество/доля штаммов микроорганизмов

2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

S. aureus 2883 10,9 3259 14,0 5633 21,5 6625 13,2 6966 12,6

E. coli 2459 9,3 3266 14,1 3380 12,9 4429 8,84 5106 9,2

S. epidermidis 1861 7,0 1577 6,7 1809 6,9 8,84 5,6 2857 5,2

K. pneumoniae 1464 5,5 1249 5,4 1486 5,6 2359 4,7 3371 6,1

E. fаecalis 1621 6,1 1318 5,7 1338 5,1 2054 4,1 2119 3,8

S. viridans 1630 6,2 1066 ,6 1237 4,7 1884 3,8 2571 4,6

P. aeruginosa 920 3,5 1058 4,6 1180 4,5 2191 4,4 2539 4,6

A. baumannii 811 3,1 948 4,1 887 3,4 1771 3,5 2259 4,1

C. albicans 1263 4,8 881 3,8 760 2,9 1127 2,2 1142 2,1

Всего ведущих микроорганизмов 14912 56,4 14 622 63,0 17710 67,5 25 240 50,4 28 930 52,3

Всего выделено штаммов 26 466 100 23 221 100 26 179 100 50 096 100 55414 100

установить, что наиболее часто выделяли штаммы: S. aureus, E. coli, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. fаecalis, S. viridans, P. aeruginosa, A. baumannii, C. albicans.

Система надзора и контроля за антимикробной резистентностью, принятая в европейских странах, определяет семь видов клинически значимых бактерий в качестве индикаторов развития антимикробной резистентности в Европе. К этим микроорганизмам относятся: S. pneumoniae, S. aureus, E. coli, E. faecalis, E. faecium, K. pneumoniae и P. aeruginosa. К наиболее проблемным в настоящее время относят метициллинрезистентные штаммы S. aureus (MRSA), K. pneumoniae и E. coli, продуцирующие р-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), карбапенемазы, P. aeruginosa, резистентные к карбапенемам [4]. Устойчивость таких штаммов к р-лактамам, а также ассоциированная резистентность к препаратам других групп приводит к неэффективности антимикробной терапии.

В стационарах различных городов РФ, по данным нескольких многоцентровых исследований, проведенных в последние годы, среди нозоко-миальных штаммов доля проблемных микроорганизмов достаточно высока. Так, около 40% P. aeruginosa устойчивы к карбапенемам [5], продукция БЛРС, по данным различных исследователей, отмечена более чем у 80% K. pneumoniae и 50% E. coli [6, 7], частота выделения штаммов MRSA составляет 33,5% [8].

Качественные показатели микробиологического мониторинга, проводимого в Санкт-Петербурге, можно продемонстрировать на примере анализа частоты выделения в многопрофильных стационарах города штаммов MRSA, устойчивых к оксацил-лину (цефокситину).

В 2012 году в бактериологических лабораториях пяти крупных многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга выделено 4080 штаммов S. aureus (2010 г. - 3496 штаммов, 2011 г. -3852 штамма), из них доля MRSA составила 32,8%. По данным Европейского центра по контролю за заболеваниями (ECDC), в различных странах Евросоюза в этот период доля MRSA колебалась от 1% (Швеция, Норвегия, Дания, Нидерланды, Ирландия) до 50% (Португалия, Греция) [9].

На рисунке 1 представлена доля MRSA от общего числа выделенных штаммов S. aureus по каждому из пяти учреждений здравоохранения. На рисунке 2 показана динамика частоты выделения MRSA из биологического материала пациентов многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга в 2010 - 2012 годах.

Штаммы MRSA выделяли из различного биологического материала пациентов, находящихся на лечении в рассматриваемый период времени и имевших признаки развития ИСМП. Так, в 57,6% случаев штаммы MRSA выделены из очагов гнойно-септических инфекций, в 24,0% - от пациентов с заболеваниями нижних дыхательных путей, в 10,4% - из крови пациентов с признаками инфекции кровотока, в 4,3% - из мочи пациентов с инфекциями мочевыде-лительной системы, в 3,7% случаях - от пациентов с прочими патологическими состояниями.

В 2012 году доля MRSA, обладающих сочетан-ной резистентностью к АМП других групп, составила: к ципрофлоксацину - 76,8% (2011 г. - 75,0%; 2010 г. - 78,5%), гентамицину - 69,7% (2011 г.

- 49,7%; 2010 г. - 68,1%), рифампицину - 46,1% (2011 г. - 59,9%; 2010 г. - 58,9%), эритромицину

- 53,1% (2011 г. - 56,4%; 2010 г. - 50,9%), клинда-мицину - 42,4% (2011 г. - 49,5%; 2010 г. - 45,9%).

Соотношение чувствительных и резистентных к метициллину (оксациллину) штаммов S. aureus, выделенных из биологического материала пациентов многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга в 2012 году

Динамика частоты выделения MRSA из биологического материала пациентов многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга в 2010 - 2012 годах

Все идентифицированные штаммы MRSA сохраняли чувствительность к ванкомицину (рис. 3).

Доля штаммов MRSA, чувствительных к препаратам других групп, составила 6,9%. Остальные 93,1% штаммов MRSA характеризовались соче-танной резистентностью к одному - пяти препа-

ратам (ципрофлоксацину, гентамицину, рифампи-цину, эритромицину, клиндамицину). Сочетанную резистентность к одному препарату имели 15,6% штаммов, к двум - 24,8%, к трем - 26,0%, к четырем - 15,9%, к пяти - 10,8% штаммов MRSA (табл. 2).

Сочетанная резистентность штаммов MRSA, выделенных из биологического материала пациентов пяти многопрофильных стационаров в 2010 - 2012 годах

№ п/п Профили резистентности Число штаммов

1 Резистентные к р-лактамам, чувствительные к АМП других групп 253 6,9

2 Резистентные к одному АМП

Всего резистентных к одному АМП 571 15,6

3 Резистентные к двум АМП

3.1 GEN, CIP 320 8,7

3.2 CIP, ERY 197 5,4

3.3 GEN, RIF 171 4,6

3.4 CIP RIF 135 3,7

3.6 GEN, ERY 28 0,8

3.7 ERY RIF 10 0,3

№ п/п Профили резистентности Число штаммов

3.8 RIF CLI 2 0,1

3.9 CIP, CLI 1 0,02

Всего резистентных к двум АМП 913 24,8

4 Резистентные к трем АМП

4.1 GEN, CIP. RIF 675 18,4

4.2 CIP, CLI, ERY 89 2,4

4.3 GEN, CLI, ERY 60 1,6

4.4 GEN, ERY RIF 44 1,2

4.5 GEN, CIP, ERY 34 0,9

4.6 CIP, ERY, RIF 26 0,7

4.7 CLI, ERY RIF 24 0,7

4.8 GEN, CIP, CLI 3 0,1

4.9 GEN, CLI, RIF 1 0,02

4.10 CIP, RIF, CLI 1 0,02

Всего резистентных к трем АМП 957 26,0

5 Резистентные к четырем АМП

5.2 GEN, CIP, CLI, ERY 277 7,5

5.3 GEN, CIP, ERY, RIF 148 4,0

5.4 CIP, CLI, ERY, RIF 78 2,1

5.1 GEN, CLI, ERY, RIF 76 2,1

5.5 GEN, CIP, CLI, RIF 6 0,2

Всего резистентных к четырем АМП 585 15,9

6 Резистентные к пяти АМП

6.1 GEN, CIP, CLI, ERY, RIF 399 10,8

Примечание: GEN - гентамицин, CIP - ципрофлоксацин, CLI - клиндамицин, ERY - эритромицин, RIF - рифампицин.

Частота выделения штаммов MRSA с сочетанной резистентностью к АМП других групп (5 многопрофильных стационаров, 2010 - 2012 гг.)

□ 2010 г. □ 2011 г. □ 2012 г.

Оксациллин Гентамицин Ципрофло- Клинда- Эритро- Рифам- Ванкомицин

ксацин мицин мицин пицин

Микробиологический мониторинг возбудителей инфекционных заболеваний в стационарах Санкт-Петербурга позволяет получить достоверную информацию о распространенности резистентных к АМП штаммов возбудителей ИСМП. Анализ данных мониторинга позволяет разработать мероприятия по преду-

преждению возникновения и распространения ИСМП, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов, а также способствует принятию руководителями учреждений здравоохранения управленческих решений, направленных на предупреждение развития резистентности у возбудителей ИСМП и определение политики применения АМП в стационарах. ■

1. Сергевнин В.И., Маркович Н.И., Авдеева Н.С., Шарипова И.С., Редько С.В., Савелова А.М. Пути совершенствования микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями. Казанский медицинский журнал. 2008; 89 (5): 725 - 728.

5. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Фаращук А.Н., Страчунский Л.С., исследовательская группа РОСНЕТ. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезистентности. КМАХ. 2006; 8: 232 - 248.

6. Эйдельштейн М.В., Страчунский Л.С., исследовательская группа РОСНЕТ. Динамика распространенности и чувствительности БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий к различным антимикробным препаратам в ОРИТ России. КМАХ. 2005; 7: 323 - 336.

7. Егорова С.А., Кафтырева Л.А., Липская Л.В., Коноваленко И.Б., Пясецкая М.Ф., Курчикова Т.С. и др. Штаммы энтеробактерий, продуцирующие бе-та-лактамазы расширенного спектра и металло-бета-лактамазу NDM-1, выделенные в стационарах в странах Балтийского региона. Инфекция и иммунитет. 2013; 3 (1): 29 - 36.

8. Дехнич А.В., Эйдельштейн И.А., Нарезкина А.Д., Афиногенов Г.Е., Ахметова Л.И., Боронина Л.Г. и др. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования. КМАХ. 2002; 4 (4): 325 - 336.

1. Sergevnin V.I., Markovich N.I., Avdeeva N.S., Sharipova I.S., Red'ko S.V., Savelova A.M. Ways of improvement of microbiological monitoring in the epidemiological surveillance for nosocomial infections. Kazanskij Medicinskij Zhurnal. 2008; 89 (5): 725 - 728 (in Russian).

5. Reshed'ko G.K., Ryabkova E.L., Farashchuk A.N., Strachunskyi L.S. and study group ROSNET. Non-fermenting gram-negative nosocomial pathogens in ICUs in Russia: antimicrobial resistance problems. Clinical Microbiology and antimicrobial Chemotherapy. 2006; 8: 232 - 248 (in Russian).

6. Eidelshtein M.V., Strachunskyi L.S. and study group ROSNET. Dynamic of prevalence and susceptibility of ESBLs-producing Enterobacteriacae in ICUs of Russia. Clinical Microbiology and antimicrobial Chemotherapy. 2005; 7: 323 - 336 (in Russian).

7. Egorova S.A., Kaftyreva L.A., Lipskaya L.V., Konovalenko I.B., Pyasetskaya M.F., Kurchikova T.S. et al. Enterobacteriacae producing ESBLs and metallo-beta-lactamase NDM-1, isolated in the hospitals of Baltic countries. Infection and Immunity. 2013; 3 (1): 29 - 36 (in Russian).

8. Dehnich A.V., Eidelshtein I.A., Narezkina A.D., Afinogenov G.E., Ahmetova L.I., Boronina L.G. et al. Epidemiology of the antimicrobial resistance of nosocomial Staphylococcus aureus in Russia: results of multicentral study. Clinical Microbiology and antimicrobial Chemotherapy. 2002; 4 (4): 325-336 (in Russian).

Случаи бешенства среди животных в Брянской области

Как известно, человек заражается бешенством при контакте с больным животным. Это может быть укус, оцарапывание или ослюнение. Опасно попадание капелек слюны на кожу (на ней бывают микротрещины), на слизистые оболочки. Отмечались случаи, когда заражались бешенством после облизывания больным животным рук пострадавших. Можно заразиться от больной коровы при

обследовании ее рта на наличие посторонних предметов.

Выделение вируса со слюной у животного начинается за 10 дней до проявления клинических признаков. Инкубационный период заболевания у кошек и собак может превышать 2 месяца, в экспериментальных условиях вирус бешенства в слюне собаки выделяли через год после заражения.

ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ / СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА / МНОГОПРОФИЛЬНЫЕ СТАЦИОНАРЫ / АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ / HOSPITAL INFECTIONS / SYSTEM OF EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE / MULTI-TYPE HOSPITALS / OUTPATIENT-POLYCLINIC INSTITUTION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шкарин Вячеслав Васильевич, Ковалишена Ольга Васильевна

В статье приведены основные положения разработанной авторами концепции, направленной на совершенствование системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями . Приведены результаты собственных исследований об эколого-эпидемиологических особенностях госпитальных инфекций в многопрофильных стационарах , в условиях поликлиники, при межстационарном распространении, выявленные характеристики полиэтиологичных инфекций, полученные данные по устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам, послуживших научным обоснованием положений предложенной концепции. Эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями должен осуществляться дифференцированно, на уровне лечебно-профилактического учреждения и на территории, а также иметь адаптированные параметры при различных видах медицинской помощи населению (стационарной и амбулаторно-поликлинической), в зависимости от специализации ( многопрофильные стационары и специализированные отделения/стационары).

Concept of multilevel system of epidemiological surveillance over hospital infections

The article presents basic principles of the developed concept aimed at improvement of system of epidemiological surveillance over hospital infections . The results of personal studies of ecologo-epidemiological peculiarities of hospital infections at multi-type hospitals , at outpatient-polyclinic institution and in case of interclinic spreading are given in the article. Characteristics of polygenic infections and the received data on microbial resistance to disinfectants used as scientific grounding of the proposed concept are presented. Epidemiological surveillance over hospital infections should be carried out on a case-by-case basis at medical and prophylaxis establishments and on the territory and should have adapted parameters in case of various types of medical care for population (in-patient and outpatient-polyclinic) depending on specialization ( multi-type hospitals and specialized departments/clinics).

КОНЦЕПЦИЯ МНОГОУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ГОСПИТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

В статье приведены основные положения разработанной авторами концепции, направленной на

совершенствование системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями. Приведены результаты собственных исследований об эколого-эпидемиологических особенностях госпитальных инфекций в многопрофильных стационарах, в условиях поликлиники, при межстационарном распространении, выявленные характеристики полиэтиологичных инфекций, полученные данные по устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам, послуживших научным обоснованием положений предложенной концепции. Эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями должен осуществляться дифференцированно, на уровне лечебно-профилактического учреждения и на территории, а также иметь адаптированные параметры при различных видах медицинской помощи населению (стационарной и амбулаторно-поликлинической), в зависимости от специализации (многопрофильные стационары и специализированные отделения/стационары).

Ключевые слова: госпитальные инфекции, система эпидемиологического надзора, многопрофильные стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения.

The article presents basic principles of the developed concept aimed at improvement of system of epidemiological surveillance over hospital infections. The results of personal studies of ecologo-epidemiological peculiarities of hospital infections at multi-type hospitals, at outpatient-polyclinic institution and in case of interclinic spreading are given in the article. Characteristics of polygenic infections and the received data on microbial resistance to disinfectants used as scientific grounding of the proposed concept are presented. Epidemiological surveillance over hospital infections should be carried out on a case-by-case basis at medical and prophylaxis establishments and on the territory and should have adapted parameters in case of various types of medical care for population (in-patient and outpatient-polyclinic) depending on specialization (multi-type hospitals and specialized departments/clinics).

Key words: hospital infections, system of epidemiological surveillance, multi-type hospitals, outpatient-polyclinic institution.

Важнейшим направлением борьбы с госпитальными инфекциями (ГИ) является внедрение в практику здравоохранения действенного эпидемиологического надзора (эпиднадзора) и соответствующих его результатам эффективных мероприятий. Первоочередность этой задачи отражена в Концепции профилактики внутрибольничных инфекций в Российской Федерации [1]. Интенсивные исследования в этом направлении привели к разработке различных систем эпиднадзора, совершенствованию его компонентов [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Однако имеется еще множество нерешенных теоретических, методических и организационных вопросов, препятствующих эффективному контролю за ГИ.

Целью данного исследования было научное обоснование, организационно-методическое обеспечение и оценка эффективности оптимизированной системы эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю на основе изучения эпидемиологических особенностей госпитальных инфекций при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.

Исследование носило комплексный, многолетний характер, включало широкомасштабные описательнооценочные, аналитические и экспериментальные эпидемиологические, микробиологические и клинические исследования в ЛПУ различного профиля на территории

Нижегородской области. Основные результаты приведены в многочисленных публикациях [11, 12, 13, 14, 15]. Итогом исследования явилась разработка концепции многоуровневой системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями, основанием для которой послужили результаты собственных исследований и осмысление научно-практических данных других авторов.

Отличительной особенностью эпиднадзора за ГИ по сравнению с другими инфекциями является наличие 2 уровней - уровень ЛПУ (основной) и уровень учреждений Роспотребнадзора и департамента здравоохранения, что отражено в многочисленных работах [1, 2, 3, 4]. Второй уровень требует существенной научно-практической разработки, с учетом закономерностей межстационарного распространения ГИ и циркуляции штаммов. В нашем исследовании мы применили системный подход к изучению

эпидемического процесса ГИ и, основываясь на социальноэкологической концепции эпидемического процесса Черкасского Б.Л. [16, 17], рассмотрели распространение ГИ на территории как соцэкосистемный уровень развития эпидемического процесса данной группы инфекций. Несмотря на определенную обособленность стационаров с образованием своей соцэкосистемы, данная система является открытой и на нее влияют факторы, находящиеся и вне стационара, включая эпидемиологическую обстановку на территории, определяющую частоту заносов инфекции в стационар, социально-экономические факторы, определяющие контингент пациентов, материально-техническое обеспечение стационара и другие. Эпидемический процесс ГИ может распространяться за пределы конкретного ЛПУ с тремя основными путями: вынос инфекции во вне-больничные условия без распространения или с возникновением домашних очагов; занос в амбулаторнополиклиническое учреждение с возможностью перекрестного инфицирования пациентов и персонала; занос в другой стационар с возможностью дальнейшего внутрибольничного распространения.

Был осуществлен оперативный анализ заболеваемости нозокомиальными сальмонеллезами в Нижегородской области в период ухудшения эпидемической обстановки с 2001 г. и ретроспективно с 1982 г. Значимость нозокомиального типа эпидемического процесса установлена на основании данных о существенной заболеваемости нозокомиальными сальмонеллезами (0,29%ooo - 2,43%ooo), большом числе внутрибольничных вспышек (23 вспышки из 91 - 25,3%, пострадали 319 человек), повышенной заболеваемости медицинского персонала и неорганизованных детей, особенно первого года жизни, за счет вовлечения детских стационаров, поражении различных ЛПУ, существенной доле Salmonella Typhimurium и присутствии в этиологической структуре других сероваров, склонных к циркуляции среди людей в качестве возбудителей ВБИ.

Для нозокомиальных сальмонеллезов на территории Нижегородской области в 1982-2004 гг. было характерно 2 периода роста вспышечной заболеваемости, возникших в межэпидемические периоды общей заболеваемости сальмонеллезами, существенно отличавшихся по заболеваемости, числу и характеристикам вспышек, территориальному распределению и этиологии. Во второй период (2001-2004 гг.) по сравнению с первым периодом (1982-1987 гг.) заболеваемость и число внутрибольничных вспышек были выше, нозокомиальные сальмонеллезы преобладали в структуре вспышечной заболеваемости и определили ее рост, характерно было поражение ЛПУ только г. Нижнего Новгорода, вовлечение стационаров различного профиля и изменение этиологии - рост S. Typhimurium и появление в качестве возбудителя нового серовара S. Virchow (серогруп-па С1), до этого периода редко встречавшегося, отсутствие

среди возбудителей актуальных ранее сероваров (S. Haifa, S.nfantis).

Общим для вспышек обеих этиологий было преобладание случаев без клинических проявлений, выявляемых активно при эпидемиологическом расследовании (до 90% при отдельных вспышках), ведущий тип вспышек - контактнобытовой, антропонозного типа с медленным течением и эстафетной передачей госпитального штамма (1-ый тип вспышек по классификации Ковалевой Е.П. и Милютиной Л.Н, 1983 [18]), стойкая обсемененность внешней среды пораженного стационара сальмонеллами, требующая коррекции дезинфекционного режима.

Для вспышек обеих этиологий было характерно территориальное распространение эпидемического процесса с вовлечением других ЛПУ, установленное на основании оперативных и ретроспективных эпидемиологических данных, результатов проспективного наблюдения, внутривидового типирования штаммов сальмонелл, включая молекулярногенетические характеристики (анализ плазмидограмм и выделение различных плазмидных профилей для генотипической расшифровки эпидемических цепочек). Так, вспышка, вызванная S. Typhimurium, в соматическом детском стационаре 1 получила дальнейшее распространение за пределы ЛПУ: 5 случаев (2 заноса, 3 ВБИ) в многопрофильном детском стационаре 8 - в ОРИТ и в отделении новорожденных; занос в детское отделение многопрофильного стационара 7 (1 случай); вынос из ЛПУ с возникновением домашнего очага (1 случай) (рис. 1). Первая вспышка нозокомиального сальмонеллеза, вызванного S. Virchow, в специализирован-

ном хирургическом стационаре получила дальнейшее развитие как в данном ЛПУ - вторая вспышка, так и за пределами - 2 вспышки в разных многопрофильных стационарах.

При анализе эпидемиологической обстановки на территориальном уровне были выявлены ЛПУ, неоднократно поражаемые нозокомиальными сальмонеллезами, названные нами проблемными стационарами. Было определено несколько механизмов такой повторной поражаемости ЛПУ: формирование длительных и стойких очагов нозокомиального сальмонеллеза с циркулирующим госпитальным штаммом, особенности работы стационара и его структура, способствующие многочисленным и регулярным заносам инфекции, неудовлетворительное санитарно-техническое состояние ЛПУ, нарушения санитарно-противоэпидемического режима и недостатки в организации эпиднадзора и мероприятий.

Полученные результаты послужили научным обоснованием для разработки положений эпиднадзора за нозокомиальными сальмонеллезами на территориальном уровне и на уровне ЛПУ (рис. 2). Проведенные исследования позволили рассматривать возникновение и распространение ГИ на территориальном уровне как региональную соцэкосистему, структурно состоящую из совокупностей локальных соцэко-систем - отдельных ЛПУ, вовлеченных в эпидемический процесс. С нашей точки зрения, только территориальных уровень эпиднадзора за ГИ позволяет оценить соц-экосистемный уровень эпидемического процесса ГИ, выявить и проанализировать территориальное распространение ГИ, диагностировать эпидемиологическую обстановку и уловить те тенденции, которые требуют наблюдения и про-

ведения мероприятий. Это определяет усиление именно диагностической подсистемы эпиднадзора на территориальном уровне. Кроме того, именно на этом уровне возможно осуществление организационно-методического обеспечения эпиднадзора и определение стратегии управления эпидемическом процессом ГИ для ЛПУ, а на уровне ЛПУ должна совершенствоваться тактика борьбы с ГИ путем адаптации территориальных рекомендаций к особенностям конкретного учреждения.

Ключевым положением сформулированной концепции многоуровневой системы эпидемиологического надзора является тезис о том, что эпиднадзор за ГИ отличается при различных видах медицинской помощи: 1) в амбулаторнополиклинических учреждениях; 2) в многопрофильных ЛПУ; 3) в специализированных стационарах и отделениях. Это обусловлено существенными различиями в плане эколого-эпидемиологических особенностей, закономерностей и проявлений эпидемического процесса ГИ, что требует дифференцированного подхода к эпиднадзору и мероприятиям.

Основанием для этого положения концепции послужили данные различных исследователей о том, что характеристика ГИ во многом определяется особенностями микроэколо-гической среды, формирующейся в госпитальных условиях [4, 6, 7, 8], а также разработанное Брусиной Е.Б. в 1996 г. и расширенное в последующих исследованиях представление о хирургическом стационаре, как о своеобразной экосистеме [5, 20]. Экосистема хирургического стационара включает 3 основных компонента - определенный контингент пациентов, своеобразный микробный пейзаж и лечебно-

Читайте также:

Госпитальной инфекции система эпидемиологического надзора

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Куракин Э. С.

INTERHOSPITAL INFECTIONS: NEED OF THE IMPROVEMENT OF THE SYSTEM OF THE EPYDEMIOLOGICAL CONTROL

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Светличная Ю. С., Колосовская Е. Н., Кафтырева Л. А., Дарьина М. Г., Егорова С. А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Светличная Ю. С., Колосовская Е. Н., Кафтырева Л. А., Дарьина М. Г., Егорова С. А.

Microbiological Monitoring in Epidemiological Surveillance for Hospital Infections

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шкарин Вячеслав Васильевич, Ковалишена Ольга Васильевна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шкарин Вячеслав Васильевич, Ковалишена Ольга Васильевна

Concept of multilevel system of epidemiological surveillance over hospital infections