Госпитальные инфекции в россии

Обновлено: 23.04.2024

Внутрибольничные инфекции (госпитальные, нозокомиальные) - актуальная медицинская проблема, важная для работников любого звена здравоохранения, включая гастроэнтерологическую службу. В представленной л екции освещены современные сведения о внутрибольничном инфицировании как закономерном следствии постоянного большого массива источников возбудителей инфекций у лиц, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, тесного контак- та больных, больных и медицинского персонала. Представлена статистика для России и за рубежом, анализируются наиболее часто выделяемые нозокомиальные патогенные микроорганизмы. Обсужда- ются проблемы биоэтики и внутрибольничных инфекций , возможности их профилактики , в том числе в гастроэнтерологических отделениях стационаров. Подчеркнута важная роль в выборе дезинфици- рующих средств в системе профилактики ВБИ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Григорьев К. И.

Особенности эпидемиологии, проблемы и трудности профилактики внутрибольничных инфекций на соввременном этапе развития медицинской науки

Внутрибольничные инфекции и их профилактика у послеоперационных больных с мочекаменной болезнью в урологических стационарах

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ЛЕКЦИЯ)

Российский государственный медицинский университет, Москва Детская городская больница № 21, Москва

Внутрибольничные инфекции (госпитальные, нозокомиальные) — актуальная медицинская проблема, важная для работников любого звена здравоохранения, включая гастроэнтерологическую службу.

В представленной лекции освещены современные сведения о внутрибольничном инфицировании как закономерном следствии постоянного большого массива источников возбудителей инфекций у лиц, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, тесного контакта больных, больных и медицинского персонала. Представлена статистика для России и за рубежом, анализируются наиболее часто выделяемые нозокомиальные патогенные микроорганизмы. Обсуждаются проблемы биоэтики и внутрибольничных инфекций, возможности их профилактики, в том числе в гастроэнтерологических отделениях стационаров. Подчеркнута важная роль в выборе дезинфицирующих средств в системе профилактики ВБИ.

Ключевые слова: внутрибольничные инфекции; дети; диагностика; профилактика.

Hospital-infection (hospital, nosocomial) - current medical problem, important for the employees of any level of health, including gastroenterology service.

In the present lectures was dealt with the latest information on nosocomial infection as a natural consequence of a large array of permanent sources of pathogens in people coming to the hospital with unrecognized infectious diseases, close contact of patients, patients and medical staff. We presented statistics for Russia and abroad, analyzed the most frequently allocated nosocomial pathogens. Discussed issues in bioethics and nosocomial infections, the possibility of their prevention, including gastrointestinal offices hospitals. We showed Important role in the choice of disinfectants in the prevention of HI.

Keywords: nosocomial infection, children, diagnosis, prevention.

К внутрибольничным инфекциям (ВБИ) относятся инфекции, которые не были обнаружены ни в открытом, ни в скрытом виде в момент поступления больного в стационар. Для того чтобы состояние больного было квалифицировано как инфекция, оно должно проявляться в виде нозологического

заболевания, а не высева колоний из организма хозяина. Однако бессимптомный больной может также считаться инфицированным, если патогенные микроорганизмы обнаружены в таком участке тела, который обычно является стерильным, например, в цереброспинальной жидкости или в крови. Что асается сотрудников больниц, то если инфекционное заболевание наступило как результат работы в лечебном учреждении, то их также относят к рассматриваемой категории заболеваний [3].

Рост ВБИ связан с созданием крупных больничных комплексов, бурным развитием реанимационной техники, новых видов терапевтического и диагностического оборудования, применением новейших препаратов, обладающих иммуноде-прессивными свойствами, то есть с причинами, усиливающими угрозу распространения инфекций среди больных и персонала лечебных учреждений. В гастроэнтерологии данная проблема актуальна в связи с широким проведением эндоскопических исследований, особенно в детской практике.

Внутрибольничное инфицирование — закономерное следствие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций у лиц, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, тесного контакта больных, больных и медицинского персонала. В США от ВБИ ежегодно страдает более 2 млн человек. В России регистрируется около 30 тыс. наблюдений, отмечена определенная тенденция к снижению, что, однако, не вызывает оптимизма. Количество случаев ВБИ в нашей стране по примеру США должно быть не менее 1 млн человек. Даже при оптимистическом расчете цифры занижены в 30 раз. Прежде всего это касается таких нозологических форм, как инфекции мочевых путей, пневмонии, гнойно-септические заболевания среди новорожденных, родильниц, оперированных больных.

Наиболее часто выделяемыми нозокомиальными патогенными микроорганизмами являются Escherichia coli и Staphylococcus aureus. Примерно 1/10 всех случаев инфекций составляет Pseudornonas aeruginosa. Реже встречаются Clostridium Difficile, различные виды Enterococcus и Enterobacter, Саndida Albicans, Klebsiella pneumoniae, грамположитель-ные анаэробы, Proteus mirabilis, Streptococcus, в единичных случаях — другие виды Candida, другие грибки, Acinetobacter, Serratia marcescens, Citrobacter, Haemophilus influenzae, другие грамположительные аэробы, вирусы, Bacillus fragilis и т. д.

Другая большая группа ВБИ — кишечные инфекции, среди которых преобладают сальмонеллезы. Значимую роль во внутрибольничной патологии, в том числе и заболеваний медицинского персонала, играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D.

Характер инфекционных заболеваний значительно отличается в зависимости от типа больниц и клинических отделений. Возникновение ВБИ в значительной мере обусловливается опасными

Самым уязвимым звеном по распространению ВБИ признаны родильные отделения и учреждения родовспоможения. На родильные дома приходится более 40% всех регистрируемых заболеваний. Официальной регистрации подлежат гнойно-септические заболевания, возникающие среди новорожденных и родильниц, к которым относятся такие тяжелые инфекции бактериальной природы, как бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит новорожденных, а также перитонит, сепсис, эндометрит у рожениц. На втором месте после роддомов по частоте встречаемости ВБИ находятся хирургические стационары, на третьем — поликлиники. Следует отметить, что в отдельных регионах самой распространенной ВБИ нередко выступают гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, что прямо указывает на извращенный характер учета внутрибольничной заболеваемости.

ЭВОЛЮЦИЯ ПРОБЛЕМ ВБИ

В настоящее время резко снизилось количество эффективных в отношении ВБИ антибиотиков, их количество не превышает трех-пяти. Возникло новое явление — панрезистентность, когда внутрибольничный штамм устойчив ко всем имеющимся антибактериальным препаратам. Существует проблема устойчивых энтерококков, вызывающих послеоперационные и мочевые инфекции, сепсис новорожденных при отсутствии эффективных антибиотиков. То есть возникает ситуация аналогичная той, что была в XIX веке, когда лечить инфекционные болезни было нечем.

ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ БОЛЬНОГО К ИНФЕКЦИИ

Инфицирование у конкретного больного в значительной мере определяется внутренними и внешними факторами риска.

Внутренние факторы, усиливающие возможность инфицирования: тяжесть основного заболевания (значительная площадь ожога, декомпенсированный сахарный диабет, комбинированная травма и др.), возраст до 1 года или более 60 лет, иммунодепрес-сивная химиотерапия, утрата целостности кожных покровов и слизистых оболочек, хирургическая операция, гипотрофия и полигиповитаминоз и др.

Внешние факторы, изменяющие восприимчивость к инфекции: контакт с инфекционным

больным, инвазивные диагностические и лечебные медицинские устройства.

Больной при госпитализации подвергается высокому риску инфицирования. Вследствие основной болезни и синдрома адаптации у него ослаблен иммунитет, поэтому условно-патогенные микроорганизмы, в обычных условиях не способные вызвать заболевания, становятся опасными. Кроме того, больничная среда способствует приобретению патогенными микроорганизмами устойчивости к антибиотикам, что усложняет профилактику от инфекций, вызванных патогенными микроорганизмами, резистентными к лекарственным средствам, а в дальнейшем и лечение. Среди рожениц к группе риска относятся женщины с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, болезнями мочеполовой системы, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.), с кровотечением в послеродовом периоде и т. д. Риск инфицирования возрастает при проведении инвазивных процедур.

Несмотря на усилия хирургов и операционной бригады обеспечить стерильность операционного поля и окружающей среды во время проведения операции, примерно у 15% больных возникают осложнения после оперативных вмешательств в виде ВБИ, причем это количество мало колеблется за последние годы. К осложнениям относят не только местные гнойные инфекции, но также присоединение нозокомиальной пневмонии и др.

грамотрицательные бактерии, продуцирующие бета-лактомазы расширенного спектра, а также Clostridium difficile — основная причина антибиотикассоции-рованной диареи и псевдомембранозного колита, Candida и Aspergillus, вызывающие фунгемию и тяжелые поражения легких, мягких тканей, особенно у пациентов ОРИТ [4; 8; 15].

Истинная заболеваемость и смертность от ВБИ значительно превышает регистрируемую. Достаточно указать, что в ожоговых и урологических отделениях больниц отсутствует регистрация внутрибольничной заболеваемости; нет таких данных по поликлиникам и большинству стоматологических учреждений. Так, в 2005 г. в лечебно-профилактических

Следует признать невозможной работу родовспомогательных и других лечебных учреждений в условиях отключения горячего водоснабжения, в период аварий на канализационных и водопроводных сетях. Такие чрезвычайные ситуации создают условия для распространения инфекции среди как новорожденных и рожениц, взрослых пациентов, так и медицинского персонала.

ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ И ВБИ

Можно утверждать, что Россия живет в условиях вспышки пандемии антибиотикорезистентности микроорганизмов. Трагедия Краснотурьинска (смерть новорожденных детей), несомненно, вершина айсберга.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

К наиболее распространенным вариантам ВБИ относятся нозокомиальные пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, катетерассоцииро-ванные инфекции и псевдомембранозный колит,

или антибиотикассоциированная диарея. Следует понимать, что локализация ВБИ зависит как от этиологии возбудителя, так и от источника нозокомиальных инфекций.

Особая форма нозокомиальной пневмонии — это вентиляторассоциированная пневмония (ВАП). Выделяют раннюю и позднюю формы заболевания, причем летальность больных при проведении длительной ИВЛ и развитии ВАП достигает 40-80%. По данным Б.Р. Гельфанда и соавт. [5], при анализе 190 случаев ВАП высевались следующие виды микроорганизмов: Staphylococcus aureus — 17,8%, Staphylococcus spp. — 21,9%, Streptococcus spp. —

8,2%, Pseudomonas spp. — 46,6%, Proteus spp. —

15,1%, Enterobacter spp. — 15,1%, Citrobacter spp.

— 12,3%, Klebsiella spp. — 5,5%, E. coli — 4,1%, грибы — 5,5%, микст-инфекция — до 40%.

Широкое распространение туберкулеза значительно повышает риск заражения, усугубляющийся появлением резистентных форм M. tuberculosis, встречающихся в основном в стационарах.

• грамотный выбор антибиотиков, например, использование при тяжелых госпитальных инфекциях ингибиторзащищенных цефо-лоспоринов IV поколения, карбопенемов, цефоперазона/сульбактама, линезолида, ванко-мицина в виде монотеорапии или комбинированной терапии с азтренамом, амикацином или левофлоксацином. Препараты типа ампиокса или гентамицина абсолютно неэффективны [1; 13; 14];

• использовать антибиотики только по показаниям, беспорядочное назначение антибиотиков лишь ухудшает ситуацию, стимулируя отбор новых резистентных штаммов;

• комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, включая применение современных дезинфицирующих средств. Ведь в том же фура-циллине вопреки распространенному мнению микробы хоть и с задержкой, но размножаются;

• применение тканевых и полимерных стерильных повязок, применение единой технологической цепочки по профилактики внутрибольничных инфекций в периоперативной практике, тотально имплантируемых катетеров и помп для снижения частоты катетерассоциированных инфекций [6].

• медперсонал, осуществляющий уход за больным, не должен забывать о критической роли мытья рук в предотвращении переноса ВБИ;

• специальные меры защиты больного — для больных с иммунодепрессией использование гнобиологических камер, асептических палат, у больных с внутривенными катетерами — контроль их состояния, проверка наличия сосудистой инфекции;

• повышение качества реактивов для микробиологических исследований. Степень доверия к анализам на устойчивость к тем или иным антибиотикам на сегодня крайне низкая;

• сокращение сроков госпитализации. У нас они неоправданно велики — около двух недель. За рубежом средние сроки пребывания в стационаре составляют 4-5 дней, а перед операцией — 2-3 часа. Так ограничивается возможность проникновения в ослабленный организм больного госпитальной флоры;

• программы охраны здоровья больничного персонала. Есть данные, что 60% медицинского персонала гнойных хирургических отделений в течение года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций и т. д.;

• в распоряжении медперсонала должна постоянно находиться информация о тактике и процедурах, которым необходимо следовать для правильного и безопасного использования устройств;

• в последние годы в большинстве стационаров страны из-за нехватки персонала сложилась практика совмещения обязанностей медицинской сестры, акушерки и санитарки. В этих условиях недопустимо осуществлять мытье палат и других помещений в часы, предназначенные для проведения тех или иных манипуляций, предусмотренных функциональными обязанностями медицинской сестры или акушерки. Фиксация катетеров и игл. Правильное закрепление силиконовых питающих катетеров, периферических внутривенных катетеров, назальных канюль и электродов — обязательное условие профилактики ВБИ. Для этих целей используют фиксирующий пластырь, специальные полупроницаемые пленки, пектиновые барьеры, специальные гидроколлоидные покрытия, гидрогели (при снятии ЭКГ, проведении УЗИ).

Фиксировать катетеры, иглы, эндотра-хеальные трубки рекомендуется с помощью

специальных медицинских пленок для защиты кожи. Использование в качестве кожного фиксатора медицинского лейкопластыря представляет собой определенную опасность, так как даже незначительные повреждения кожи, особенно у детей, способствуют проникновению в мягкие ткани госпитальных штаммов микроорганизмов; кроме того, возможно избыточное сдавление, приводящее к некрозу мягких тканей.

ТРЕБОВАНИЯ К ВЫБОРУ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ ВБИ

Стерилизация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер. Когда стерилизация невозможна или не применяется, проводится термическая дезинфекция, которая все равно лучше, чем применение химических средств. Тем не менее методам химической дезинфекции в стационарах также необходимо уделять должное внимание, тем более что отечественные и зарубежные разработчики рекомендуют новые эффективные химические агенты.

При всем многообразии дезинфицирующих средств количество компонентов, входящих в их состав, весьма ограничено: галогены, спирты, перекиси, фенолы, четвертичные аммониевые соединения, альдегиды, третичные амины, кислоты. У каждого из них есть определенный спектр антимикробной активности, который и определяет эффективность дезинфицирующего средства, изготовленного на основе данного соединения (см. табл.).

В зависимости от типа приборов или характера обрабатываемых поверхностей необходимо использовать различные технологии обеззараживания и различные дезинфицирующие средства. Новые технологии обработки и дезинфекции предложены в отношении эндоскопов [12]. Рациональный подход к дезинфекции и стерилизации инструментов и средств ухода за пациентами был разработан американским ученым И.Х. Сполдингом в 1968 г. Все предметы ухода за больными и инструменты делятся на три категории в зависимости от риска инфицирования, связанного с применением таковых: 1) критичные — проникающие через покровы в ткани организма; 2) полукритичные — соприкасающиеся с неповрежденными слизистыми оболочками и ин-тактной кожей; 3) некритичные — контактирующие только с неповрежденной кожей или вообще находящиеся лишь в окружении больного или персонала.

СПЕКТР АНТИМИКРОБНОЙ АКТИВНОСТИ ВЕЩЕСТВ, ВХОДЯЩИЙ В СОСТАВ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

Действующее вещество/ возбудитель Грам(+) /грам(-) бактерии Грибы Микобак- терии Оболочные/ безоболочные вирусы

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

- Вторичная инфекция — очень широкое понятие. Она возникает и при хирургических вмешательствах, и после терапевтических манипуляций. Чаще всего к вирусной инфекции присоединяется бактериальная. Вот такое неблагоприятное сочетание, при котором патогенетическая терапия снижает иммунную защиту и спасает жизнь, но делает человека уязвимым для наслоения бактериальных инфекций, - говорит профессор Алексей Яковлев, профессор кафедры инфекционных болезней СПбГУ. - Список возбудителей, которые чаще всего являются причиной вторичной инфекции, широкий. Как минимум шесть возбудителей входят в этот перечень.

Интересно, что, по словам врачей, в стационарах Петербурга обитает своеобразный спектр возбудителей, который отличается от того, что чаще всего встречается в стране. Самые распространенные микробы вызываются бактерией Klebsiella pneumoniae (клебсиелла), или Acinetobacter baumannii (акинетобактер), Pseudomonas aeruginosa, которую по-русски называют синегнойная палочка.

- Это те возбудители, которые в основном встречаются в реанимационных и операционных отделениях, - рассказывает Алексей Яковлев. - Чаще всего вторичная инфекция возникает при интубации пациента в течение недели. Помимо этого существуют еще хронические инфекции, которые могут обостряться, — в ситуации с лечением COVID-19 тому есть несколько причин. Во-первых, врачи вынуждены использовать и гормоны, и моноклональные тела, которые угнетают иммунную защиту человека, делают его уязвимым перед инфекцией. Второй момент, очень важный, это масштабное, бездумное использование антимикробной терапии, которое приводит к формированию резистентности. В результате очень трудно уже в реанимации бороться со вторичной инфекцией, очень сложно правильно подобрать антибиотики.

Их широкое использование уже привело к селекции больничных микробов. Эксперты прогнозируют, что к 2050 году смертность от антибиотикорезистентных инфекций в мире может обогнать смертность от онкозаболеваний.

Госпитальные микробы самые опасные

- Смешанные инфекции встречаются намного чаще, чем их диагностируют, - поясняет профессор Всеволод Цинзерлинг, руководитель Центра инфекционной патологии Городской больницы им. Боткина, заведующий НИО патоморфологии Центра Алмазова. - Большое количество микроорганизмов обнаруживают, прежде всего, в кишечнике. В условиях измененной реактивности происходит нарушение тканевых барьеров, в результате возможно попадание микроорганизмов в органы и среды, где они могут вызвать патологические процессы. Кроме того, очень многие имеют бессимптомные клинические инфекции — к примеру, в носоглотке. Это какие-то периодические бронхиты, постоянные подкашливания. Причины таких хронических заболеваний в большинстве случаев неизвестны. Но на поздних сроках они могут резко приводить к тяжелому состоянию.

Самым грозным проявлением вторичной инфекции при коронавирусе считается псевдомембранозный колит (острое заболевание толстого кишечника).

- Очень тяжелое заболевание. В патологоанатомических заключениях оно встречается. Но иногда псевдомембранозный колит диагностируют при жизни человека, - рассказывает Всеволод Цинзерлинг. - В основном такие ситуации возникают при переводе пациентов из других больниц, где их, скажем мягко, не очень рационально лечили.

Современное здравоохранение во всем мире все чаще сталкивается с проблемой внутрибольничных инфекций , которые приводят к увеличению расходов на лечение, продолжительности госпитализаций и ухудшению клинических прогнозов для пациентов. Заболеваемость инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, является показателем качества медицинской помощи. Использование передовых технологий современной бактериологической диагностики, взаимодействие лечащих врачей с клиническими фармакологами, эпидемиологами и бактериологами позволяет оказывать качественную медицинскую помощь и предотвращать распространение нозокомиальных инфекций. Разработка и внедрение программ и стратегий сдерживания роста внутрибольничных инфекций в России и за рубежом показывает свою эффективность.

HEALTH AND SOCIAL ASPECTS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS

Modern health care around the world is increasingly faced with the problem of nosocomial infections , which lead to an increase in treatment costs, the duration of hospitalization and the deterioration of clinical prognosis for patients. The incidence of nosocomial infections is an indicator of the quality of care. The use of advanced technologies of modern bacteriological diagnosis, the interaction of physicians with clinical pharmacologists, epidemiologists and bacteriologists allows us to provide quality medical care and prevent the spread of nosocomial infections . Development and implementation of programs and strategies to curb the growth of nosocomial infections in Russia and abroad shows its effectiveness.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ

HEALTH AND SOCIAL ASPECTS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS

Institute of advanced qualification and retraining Federal state budgetary institution "National Pirogov Medical Surgical Center" of Ministry of Healthcare of the Russian Federation.

Резюме. Современное здравоохранение во всем мире все чаще сталкивается с проблемой внутрибольничных инфекций, которые приводят к увеличению расходов на лечение, продолжительности госпитализаций и ухудшению клинических прогнозов для пациентов. Заболеваемость инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, является показателем качества медицинской помощи. Использование передовых технологий современной

бактериологической диагностики, взаимодействие лечащих врачей с клиническими фармакологами, эпидемиологами и бактериологами позволяет оказывать качественную медицинскую помощь и предотвращать распространение нозокомиальных инфекций. Разработка и внедрение программ и стратегий сдерживания роста внутрибольничных инфекций в России и за рубежом показывает свою эффективность.

Ключевые слова: Внутрибольничные инфекции, заболеваемость, превалентность, инновационные технологии.

Abstract. Modern health care around the world is increasingly faced with the problem of nosocomial infections, which lead to an increase in treatment costs, the duration of hospitalization and the deterioration of clinical prognosis for patients. The incidence of nosocomial infections is an indicator of the quality of care. The use of advanced technologies of

modern bacteriological diagnosis, the interaction of physicians with clinical pharmacologists, epidemiologists and bacteriologists allows us to provide quality medical care and prevent the spread of nosocomial infections. Development and implementation of programs and strategies to curb the growth of nosocomial infections in Russia and abroad shows its effectiveness.

Keywords: Nosocomial infections, morbidity, prevalence, innovative technologies.

Особой проблемой современного здравоохранения являются инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства.

Исходя из распространенности нозокомиальных инфекций в стационарах России (7,61%) и примерного количества ежегодно госпитализированных пациентов (30 млн) можно предположить, что прогнозируемая частота инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в России составляет около 2,3 млн случаев в год. [7] Причинами высокой превалентности госпитальных инфекций

являются создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое число ослабленных лиц; увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур; использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями; формирование больничных штаммов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфицирующим средствам; увеличение в популяции групп повышенного риска: больных хроническими заболеваниями; демографические сдвиги в обществе (увеличение удельного веса лиц старших возрастных групп); снижение неспецифических защитных сил организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями [2]. Внутрибольничные инфекции и проблемы, связанные с их ликвидацией и лечением поражаемых ими пациентов, требуют значительного бюджетного финансирования, минимальный экономический ущерб, наносимый инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в России ежегодно составляет более 5 млрд рублей [3].

В национальных и многоцентровых исследованиях, охвативших десятки различных стран, установлено, что пораженность пациентов как минимум одной нозологической формой внутрибольничной инфекции составляет от 3,5% до 12% [6]. По данным Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), почти 4 131 000 пациентов поражается ежегодно нозокомиальными инфекциями в Европе, что соответствует распространённости 7,1%. В стационарах России отмечается сходная распространенность госпитальных инфекций - 7,61% [7]. Нозокомиальные инфекции занимают 10-е место среди ведущих причин смерти в США. По данным CDC число случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, ежегодно составляет 1,7 миллионов случаев, из которых 99 тыс. со смертельным исходом, а экономический ущерб составляет около 30 миллионов долларов [6].

Исследование превалентности, проведенное под эгидой ВОЗ в 55 больницах 14 стран мира, показало, что в среднем 8,7% (3-21 %) госпитализированных пациентов имели инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. В Европейских странах нозокомиальные инфекции регистрируются у 3—10% пациентов, прошедших через стационары, а в отделениях интенсивной терапии — у 20%. В любой момент времени более 1,5 млн людей во всем мире страдают от инфекционных осложнений, приобретенных в лечебных учреждениях. [8]

В Европе, по результатам проведенных госпитальных исследований, смертность от внутрибольничных инфекций составляет

25 000 случаев в год, из них две трети вызваны грамотрицательными микроорганизмами. По данным исследования, проведенного в Великобритании, нозокомиальные инфекции возникают у 9% госпитализированных больных, при этом ежегодный материальный ущерб составляет примерно 1 млрд долларов. [6]

В России первое проспективное многоцентровое исследование распространенности, клинического значения, нозологической и этиологической структуры внутрибольничных инфекций в многопрофильных медицинских организациях было проведено в 2013 году. В исследовании ЭРГИНИ приняли участие 32 многопрофильных скоропомощных стационара из 18 городов РФ. Распространенность нозокомиальных инфекций в стационарах Москвы составила 7,61%, внебольничных инфекций - 28,53%. Наибольшая распространенность инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, отмечена в отделениях реанимации и интенсивной терапии - 26,28% и в отделении неврологии - 13,73%; распространенность нозокомиальных инфекций в терапии и хирургии была примерно одинаковой - 4,76% и 4,12%, а в урологии - наименьшей (2,92%). Встречаемость госпитальных инфекций во взрослых и детских стационарах существенно не различалась. Среди внутрибольничных инфекций наиболее частыми были инфекции нижних дыхательных путей (42,4%). Пациенты, страдающие госпитальными инфекциями, достоверно более продолжительно находились на стационарном лечении по сравнению с пациентами без таковых в среднем на 6,6 дней или в 1,5 раза и в 5,5 раза имели более высокую летальность. [7] Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение госпитальных инфекций приводит к появлению и распространению резистентности к противомикробным препаратам, при этом проблема антибиотикорезистентности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение бактериальных инфекций, распространяющихся среди населения.

Обширный перечень возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам.

В последнее время спектр возбудителей внутрибольничных инфекций постоянно расширяется. Наряду с бактериями, все большее значение приобретают грибы рода Candida, в качестве этиологического фактора повышается роль аспергилл. [1]

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, обычно вызывают госпитальные штаммы микроорганизмов. Под госпитальным штаммом следует понимать адаптированный к конкретным условиям

стационара возбудитель определенного вида, резистентный к лечебным, дезинфекционным и другим условиям лечебно-профилактического учреждения, вызвавший не менее двух клинически выраженных случаев заболевания у больных или персонала.

Мониторинг лекарственной устойчивости играет важную роль в системе инфекционного контроля. Так, отмечается рост устойчивости возбудителей к антимикробным химиопрепаратам.

Мультирезистентность установлена у 79—96% эшерихий, клебсиелл, энтеробактера, протея, псевдомонад. [1]

В 2013 США (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) опубликовал документ, классифицирующий резистентные бактерии по степени их угрозы системе здравоохранения. А в 2017 году классификацию резистентных бактерий по степени приоритетности разработки новых антибактериальных препаратов для их лечения опубликовала ВОЗ. Представленные в списке ВОЗ бактерии разделены на три группы по уровню потребности в создании новых антибиотиков: крайне приоритетные, высокоприоритетные и средне приоритетные.

К крайне приоритетной группе ВОЗ отнесла бактерии с множественной лекарственной устойчивостью, которые представляют особенно серьезную опасность для пациентов больниц и лечебно-реабилитационных центров, и пациентов, для лечения которых требуются медицинские устройства, такие как аппараты для искусственной вентиляции легких и венозные катетеры. В эту группу входят Acinetobacter, Pseudomonas и различные виды семейства Enterobacteriaceae (включая Klebsiella, E. coli, Serratia и Proteus). Они могут вызывать тяжелые и часто смертельные инфекции, такие как инфекции кровотока и пневмонию. [8]

В России разработана Программа СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии), которая реализует принципы рационального применения антимикробных препаратов и проводится с 2011 года, в ней участвуют более 60 стационаров из разных регионов. Как показала реальная клиническая практика, благодаря программе СКАТ можно оптимизировать применение антимикробных препаратов при участии тех специалистов, которые имеют возможность влиять в стационаре на принятие решений по стратегическим и тактическим вопросам использования антибиотиков - главные врачи и заместители главного врача медицинской организации, клинические фармакологи, микробиологи, госпитальные эпидемиологи, ведущие специалисты терапевтических и хирургических направлений. Эффективные программы стратегии рационального использования антибиотиков в стационаре и профилактики нозокомиальных инфекций могут быть

финансово самоокупаемыми и повышать качество лечения пациентов (уровень доказательности А-II). Внедрение программы СКАТ может быть проведено в условиях ограниченности ресурсов, и будет способствовать оптимизации взаимодействия служб медицинской организации. [6]

Сложившаяся ситуация свидетельствует о крайне важной роли микробиологического мониторинга в системе инфекционного контроля. Слежение за этиологической структурой госпитальных инфекций, определение видового состава возбудителей, внутривидовое типирование, определение спектра чувствительности к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и антисептикам позволят разобраться в сложной эпидемиологической ситуации. Для адекватного решения перечисленных задач микробиологическая лаборатория должна располагать современным оборудованием, квалифицированным персоналом, а также эффективной системой управления качеством. Организация работы лаборатории должна обеспечивать максимально качественное выполнение трех основных этапов исследований: преаналитического, аналитического и постаналитического.

Наиболее серьезным технологическим прорывом последних лет стало внедрение в повседневную практику микробиологических лабораторий идентификации бактерий методом MALDI-TOF масс-спектрометрии. Метод позволяет провести идентификацию чистых культур бактерий в течение нескольких минут. Разработаны технологии использования данного метода для идентификации бактерий из флаконов с положительной гемокультурой, а также для детекции продукции бактериями карбапенемаз и других бета-лактамаз. Точная идентификация потенциальных возбудителей менее чем через 24 после начала исследования, позволяет в ряде случаев существенно корректировать эмпирическую терапию, но необходимость в проведении оценки антибиотикочувствительности сохраняется.

Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.

На сегодняшний день проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, стоит остро для всех стран мира. Однако разработанные и внедряемые все шире программы и стратегии сдерживания распространенности и превалентности нозокомиальных инфекций и бережное отношение к антибиотикотерапии дают свои плоды. Современные инновационные диагностические технологии для идентификации микроорганизмов становятся мощным оружием в руках бактериологов и клиницистов и позволяют значительно улучшить клинические исходы пациентов и предотвратить распространение госпитальных инфекций и повысить качество медицинской помощи.

2. Брусина Е.Б. Внутрибольничные гнойно-септические инфекции и экологические аспекты хирургического стационара. Главная медицинская сестра. 2008;3:137-142.

3. Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. - М., З-46 2017. - 170 с.

5. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р, Яковлев С.В. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных

6. Яковлев С.В., Брико Н.И., Сидоренко С.В., Проценко Д.Н. Программа СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии) при оказании стационарной медицинской помощи Российские клинические рекомендации

7. Яковлев С.В., Суворова М.П. , Белобородов В.Б., Басин Е.Е., Елисеева Е.В., Ковеленов С.В, и члены исследовательской группы ЭРГИНИ. Распространенность и клиническое значение нозокомиальных инфекций в лечебных учреждениях России: исследование ЭРГИНИ. Антибиотики и химиотерапия 2016; т. 61, № 5-6, с. 32-42.

8. Anderson DJ, Kaye KS, Classen D, et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals.Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 29, No. S1:51-61.

Общие сведения

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Классификация внутрибольничных инфекций

инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Лечение внутрибольничных инфекций

Профилактика внутрибольничных инфекций

Читайте также:

Госпитальные инфекции в россии

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Григорьев К. И.

Общие сведения

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Классификация внутрибольничных инфекций

Диагностика внутрибольничных инфекций

Лечение внутрибольничных инфекций

Профилактика внутрибольничных инфекций

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Миронова А.В.

HEALTH AND SOCIAL ASPECTS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS

Общие сведения

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Классификация внутрибольничных инфекций

Диагностика внутрибольничных инфекций

Лечение внутрибольничных инфекций

Профилактика внутрибольничных инфекций