Грамотрицательные бактерии возбудители раневых инфекций

Обновлено: 24.04.2024

Синегнойная палочка (P. aeruginosa) как причина раневых инфекций. Антибиотикорезистентность

Достаточно клинически значимая группа микроорганизмов, так называемые неферментирующие грамотрицательные палочки, также заслуживает пристального внимания и анализа. Значение этой группы бактерий как возбудителей НКИ трудно переоценить.
Основные виды, ответственные за развитие послеоперационных раневых инфекций (РИ) — это P. aeruginosa, А. baumannii и S. maltophilia.

Синегнойная палочка — микроорганизм, широко распространенный в окружающей среде, и и качестве возбудителя тяжелых нозокомиальных инфекций (НКИ) приобретает все большее значение. Известно, что P. aeruginosa — это грамотрицательная аэробная бактерия, обитающая в воде, других объектах окружающей среды. Часто синегнойная палочка обнаруживается па объектах окружающей среды стационаров, особенно в местах скопления влаги.

Здоровые люди обладают хорошей сопротивляемостью к инфекциям, обусловленным P. aeruginosa. В то же время для группы иммунокомпрометированных пациентов синегнойная палочка представляет значительную проблему. Несмотря на снижение частоты выделения синегнойной палочки при НКИ по сравнению с 1970-ми годами, пациенты с нейтропенией по-прежнему остаются основной группой риска в этом отношении. По данным EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System), штаммы P. aeruginosa, резистентные к карбапенемам, составляют огромную долю возбудителей во всей Европе.

Во многих европейских странах, в основном средиземноморского региона, высокий уровень резистентности к карбапенемам отмечается в последние 10 лет. Если в Дании, Нидерландах, Швейцарии, Швеции и Финляндии резистентность к карбапенемам P. aeruginosa составляет менее 10 %, то в Германии, Италии, Чехии, Греции и Турции — выше 25 %, К сожалению, зачастую единственным препаратом для терапии инфекций, обусловленных XDR- и MDR-P. aeruginosa, служит колистип, резистентность к которому уже регистрируется в некоторых странах.

Полимиксины класс антибиотиков, проникающих через пориновые каналы клеточной стенки грамотрицательных бактерий внутрь клетки, что приводит к ее гибели. Полимиксин Е (колистип) и полимиксин В применяются при инфекциях, обусловленных штаммами MDR-P. aeruginosa.

Полимиксины характеризуются быстрым бактерицидным действием, кроме того, к и им медленно развивается резистентность. Только в 2005 г. Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS), теперь называемый Институтом клинических и лабораторных стандартов США (CLSI), одобрил стандарт для испытания определения чувствительности к полимиксииам с использованием метода разведения (CLSI, M100-S15, 2005).

MDR-P. aeruginosa составляет 18% штаммов синегнойной палочки, выделяемой при нозокомиальной инфекции (НКИ). Фактором риска появления MDR-Р. aeruginosa считается длительное применение антипсевдомонадных препаратов.

По нашим данным, у онкологических больных с послеоперационными раневыми инфекциями (РИ) отмечается низкая чувствительность как P. aeruginosa, так и A. baumannii почти ковсем группам антимикробных препаратов. Колистин - единственный антимикробный препарат, который in vitro эффективен в отношении обеих неферментирующих грамотрицательных палочек в 100% случаев. По данным отечественных стационаров, у онкологических больных при послеоперационных раневых инфекциях (РИ) из биоматериалов выделялись MDR-P. aeruginosa в 47,0% (255 из 543 штаммов) случаев, штаммы A. baumannii — в 78,1 % (236 из 302).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Новицкая Н.В., Брусина Е.Б., Демин И.А.

Этиологическая структура и резистентность основных возбудителей раневой инфекции у пациентов с ожоговой болезнью

нии хрящевой ткани, капсульно-связочного аппарата, сухожилий и мышц и может являться базовым методом для исследования этих структур и быстрого выявления развивающейся патологии. Помимо этого, исследование суставов позволило выявить закономерность изменений и возрастные особенности в мяг-котканных и костно-суставных структурах.

1. Зубарев, А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система /Зубарев А.В. - М., 2002. - 136 с.

2. Доэрти, М. Клиническая диагностика болезней суставов /Доэрти М., Доэрти Д. - Минск, 1993.

3. Еськин, Н.А. Ультрасонография коленных суставов /Еськин Н.А., Атабеков Л.А., Бурков С.Г. //SonoAce Intern. - 2002. - № 10. -С. 85-92.

4. Зубарев, А.В. Диагностический ультразвук /Зубарев А.В. - М., 1999. - С. 152-156.

5. Салтыкова, В.Г. Нормальная анатомия и эхографическая картина неизмененного плечевого сустава и окружающих его тканей в В-режиме /Салтыкова В.Г., Митьков В.В., Орлецкий А.К. //Ульт-разв. и функц. диагн. - 2001. - № 4. - С. 61-72.

Новицкая Н.В., Брусина Е.Б., Демин И.А.

МЛПУ Городская клиническая больница № 1,

Кемеровская государственная медицинская академия,

ВОЗБУДИТЕЛИ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ

В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Проблема раневых инфекций в условиях отделения термотравмы по-прежнему остается актуальной, несмотря на интенсивное изучение ее с разных позиций (комбустиологических, эпидемиологических, микробиологических, дезин-фектологических). Ожоговые раны мягких тканей обладают рядом особенностей, способствующих интенсивной колонизации их различными микроорганизмами значительно в большей степени, чем раны при других видах травм: обилие некротических тканей, резко сниженное снабжение кислородом пораженных участков, частая локализация в областях тела, наиболее подверженных контаминации нормальной микрофлорой человека, значительная площадь раневой поверхности [1]. Все это ведет к быстрому развитию раневой инфекции и, как следствие ее генерализации, сопровождается вторичным септическим поражением различных органов.

Принято считать, что все ожоги либо первично инфицированы, либо бактериальная обсемененность наступает уже в первые часы после травмы. Условно-патогенная микрофлора обнаруживается на ожоговой поверхности уже в 1-е сутки после травмы. Однако выделенный из раны микроб может оказаться не возбудителем инфекции, а представителем микрофлоры, присутствующей в ране, но не вызывающей патологический процесс. Неверная оценка роли находящегося в ране микроорганизма способна привести к неадекватному назначению больному антибактериальных препаратов и, следовательно, значительно снизить эффективность лечения и увеличить экономические затраты [2]. В связи с этим, несомненно, важным остается микробиологический мониторинг возбудителей раневых инфекций в ожоговом отделении, как важная составная часть эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями. Микробиологические исследования и их анализ позволяют следить за этиологической

структурой инфицированных ожогов в стационаре и лекарственной устойчивостью возбудителей к антибиотикам, химиопрепаратам, антисептикам и де-зинфектантам.

Преобладающими возбудителями раневых инфекций в ожоговых отделениях являются грамположи-тельные кокки, среди них — St. aureus и коагула-зонегативные стафилококки. Источниками инфекции могут быть кожа и носоглотка самого больного. Высокий риск внутрибольничного заражения St. aureus объясняется, в частности, колонизацией верхних дыхательных путей и, следовательно, аэрогенной дис-семинацией. Резервуаром St. aureus и St. pyogenes зачастую являются медицинские работники и внешняя среда стационара. Актуальной проблемой остается широкое распространение раневых инфекций, особенно среди ожоговых больных, вызванных мети-циллинрезистентными штаммами стафилококков.

Примечательно, что среди всех нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями, на долю инфекций кожи и мягких тканей приходится 33 % [3]. Грамотрицательные бактерии являются важными возбудителями раневой инфекции в комбустиологии. Особое внимание уделяется представителям семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Acinetobacter spp)., a также Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. и неспорообразующим грамотрицательным анаэробным бактериям. Особое отношение сложилось к представителям Bacteroides spp., особенно Bacteroides fra-gilis. Эти анаэробные грамотрицательные бактерии проявляют сравнительно низкую вирулентность, но, будучи составляющими полимикробной флоры, вместе с аэробными бактериями демонстрируют выраженный синергизм [4, 5].

Цель исследования — изучение структуры микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого, и ее динамики в течение длительного периода

56 № 3 2005 ^УПвощина

для определения значимых возбудителей раневых инфекций в отделении термической травмы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены результаты бактериологических анализов 997 проб раневого отделяемого у пациентов с термическими травмами (ожоги и отморожения), находившихся в ожоговом отделении МЛПУ Городская клиническая больница № 1 г. Новокузнецка. Период наблюдения составил 6 лет (1999-2004 гг.)

Отбор проб производился во время выполнения операций и перевязок стерильным тампоном, который помещался в пробирку со стерильным физиологическим раствором. Для идентификации микроорганизмов использовались стандартные бактериологические методы.

Выделено 2450 культур различных возбудителей раневых инфекций, при этом 921 проба оказались положительными. Результативность бактериологических исследований составила 92,4 ± 0,8 %.

В 143 пробах раневого отделяемого выделены монокультуры возбудителей (15,5 ± 1,2 % от числа результативных), в 778 (84,5 ± 1,2 %) — ассоциации бактерий. Среднее количество микроорганизмов в ассоциациях составило 2,96 культур.

Спектр выделенных из раневого отделяемого возбудителей оказался достаточно обширен: определены 21 токсонометрическая группа до вида, для 10 токсонометрических групп удалось установить только род. Структура микроорганизмов представлена в таблице.

Структура возбудителей раневых инфекций в ожоговом отделении МЛПУ ГКБ № 1 (1999-2004 гг.)

Грамположительная и грамотрицательная микрофлора выделялась из раневого отделяемого приблизительно одинаково — 1264 (51,6 ± 1,0 %) и 1186 культур (48,4 ± 1,0 %), соответственно. В ди-

намике в общей структуре возбудителей раневых инфекций отмечался рост доли грамотрицательной флоры - с 38,4 ± 4,6 % до 48,8 ± 1,7 %.

Лидирующее положение занимает стафилококковая флора, как среди грамположительных микроорганизмов (56,4 ± 11,4 %), так и во всем спектре выделенных возбудителей раневых инфекций (29,1 ± 0,9 %). Однако в динамике доля стафилококков среди выделенных из ран культур за период наблюдения снизилась с 42,0 ± 4,7 % в 1999 году до 28,8 ± 1,6 % в 2004 году. Превалирует St. au-reus, которому принадлежит 79,4 ± 1,6 % в структуре стафилококков. Коагулазонегативные стафилококки, в основном, были представлены St. epi-dermidis, St. intermedius, St. warnerii и играли меньшую роль (19,6 ± 1,5 %). В динамике доля St. au-reus претерпела те же изменения, что и доля стафилококков в общей структуре выделенных из ран возбудителей, снизившись с 93,6 ± 3,6 % до 80,0 ± 2,6 %. Таким образом, стафилококки (и, прежде всего, St. aureus) являлись основными возбудителями раневых инфекций у пациентов ожогового отделения на протяжении всего периода наблюдений, но существует стабильная тенденция к сокращению их доли в структуре раневой микрофлоры.

На втором месте среди возбудителей раневых инфекций оказались стрептококки. Им принадлежит 35,6 ± 1,4 % в структуре грамположительных микроорганизмов и 18,4 ± 0,8 % среди всех выделенных микроорганизмов. Наиболее часто встречаемым из стрептококков был Str. faecalis — 87,3 ± 1,6 % в структуре стрептококков и 16,0 ± 0,7 % в общей структуре раневой микрофлоры. Доля стрептококков в динамике оставалась достаточно стабильной в течение периода наблюдения, однако в самой структуре стрептококков отмечалось возрастание роли Str. faecalis, как возбудителя раневых инфекций. В 1999 году энтерококк составлял 72,2 ± 10,5 % среди всех стрептококков, выделенных из ран, а 2003 и 2004 годах — 94,3 ± 2,0 % и 85,2 ± 3,0 %, соответственно. Это можно расценивать как эпидемиологически плохой прогностический признак, т.к. энтерококк является проблемным микроорганизмом, обладающим множественной резистентностью к антибиотикам, устойчивым к дезинфектантам и неблагоприятным условиям внешней среды.

Наиболее распространенными среди грамотри-цательной микрофлоры, выделенной из ран, оказались представители рода Proteus. Они составили 33,2 ± 1,4 % в структуре грамотрицательных микроорганизмов и 16,1 ± 0,7 % от всех выделенных из ран культур. Чаще других выделялся Pr. mirabilis — 95,9 ± 1,0 % среди всех находок протеев. В остальных случаях из ран выделялись Pr. vulgaris и Pr. microfacius. В динамике доля протеев в общей структуре микрофлоры раневого отделяемого у пациентов ожогового отделения значительно уменьшилась за период наблюдения — 25,9 ± 4,1 % в 1999 году, 11,4 ± 1,1 % в 2004 году. В то же время, доля Pr. mirabilis в структуре протеев, выделенных из ран, с течением времени незначительно,

Микроорганизмы Количество культур %

Acinetobacter spp. 131 5,4

Corinebacteriacea spp. 86 3,5

Clostridium spp. 12 0,5

Citrobacter spp. 6 0,2

Enterobacter spp. 108 4,4

Esсherichia spp. 55 2,2

Klebsiella spp. 54 2,2

Morganella spp. 18 0,7

Proteus spp. 394 16,1

Providencia spp. 71 2,9

Pseudomonas spp. 328 13,4

Salmonella spp. 4 0,2

Staphylococcus spp. 713 29,1

Streptococcus spp. 450 18,4

Всего: 2450 100,0

но стабильно, увеличивалась — от 93,1 ± 4,6 % в 1999 году до 99,0 ± 1,0 %. Такая ситуация может расцениваться как свидетельство формирования в ожоговом отделении госпитального штамма Pr. mirabilis, однако это предположение требует дополнительного типирования культур для установления однородности популяции данного микроорганизма.

Среди грамотрицательных микроорганизмов важное место занимают псевдомонады (27,7 ± 1,3 %); во всем спектре возбудителей раневых инфекций они составляют 13,4 ± 0,7 %. Первенство принадлежит Ps. aeruginosa — 93,3 ± 1,4 % в структуре псевдомонад и 12,5 ± 0,7 % в общей структуре раневой микрофлоры. С 1999 по 2001 годы в анализах раневого отделяемого определялась только Ps. aeruginosa, в последующие же годы все чаще стали появляться другие представители псевдомонад (Ps. alcaligenes, Ps. stutzeri, Ps. putida). Однако это можно объяснить скорее повышением уровня микробиологической значимости, нежели действительным их увеличением. Скорее всего, эти микроорганизмы присутствовали в анализах раневого отделяемого и ранее, но определялись как неферментирующие грамотрица-тельные бактерии (НГОБ).

В течение 6-летнего наблюдения за микрофлорой ран пациентов ожогового отделения многопрофильной больницы выявлено, что наиболее распространенной является грамположительная флора и, прежде всего, стафилококки и стрептококки. Од-

нако значимость грамположительных микроорганизмов с течением времени стабильно снижается. Доля грамотрицательной микрофлоры увеличивается, и в последние годы практически сравнялась с долей грамположительной.

Наиболее часто среди микроорганизмов, выделяемых из ожоговых ран, встречаются St. aureus, Str. faecalis, Pr. mirabilis и Ps. aeruginosa, которые составляют две трети всей выделенной микрофлоры. Следует учитывать данный факт при назначении ан-тибиотикопрофилактики и эмпирической антибиоти-котерапии. Кроме того, именно эти микроорганизмы требуют дальнейших эпидемиологических исследований на возможность формирования госпитальных штаммов.

1. A New Delivery System Of Antibiotics In The Treatment Of Burn Wounds Annals of Burns and Fire Disasters /Giannola, L.I., De Caro, V., Adragna, E. et al. - 1999. - Vol. XII, N 1.

2. Пальцын, А.А. Микробиологическая техника: Руков. для врачей /Пальцын А.А. - М., 1996. - С. 271-283.

3. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозоко-миальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Пос. для врачей /Л.С. Страчунский, Г.К. Решедько, Е.Л. Рябкова и др. -Смоленск, 2002. - 263 с.

4. Муконин, А.А. Раневая инфекция /А.А. Муконин, К.В. Гайдуль. -АБОЛмед, 2005.

5. Раны и раневая инфекция: Руков. для врачей /Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. - М., 1990. - 144 с.

Оленева И.Н., Ликстанов М.И., Зинчук С.Ф.

МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, Кемеровская государственная медицинская академия,

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕЦИДИВОВ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА

В последние годы развернулась широкая дискуссия относительно целесообразности назначения тире-оидных гормонов после оперативного вмешательства на щитовидной железе для профилактики послеоперационного гипотиреоза и рецидива заболевания, продолжительности их приема и назначаемых доз. Неоднозначно оценивается характер рецидивирова-ния зоба в зависимости от функциональной активности тиреоидного остатка, в том числе, в экспериментальных работах. Многие аспекты этой проблемы носят дискуссионный характер и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования — оценить течение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу узлового коллоидного зоба, и оценить эффективность различных схем фармакологической профилактики рецидивов и послеоперационных осложнений.

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ / РАНЕВАЯ ОЖОГОВАЯ ИНФЕКЦИЯ / АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ / БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ / КАРБАПЕНЕМАЗЫ / ЦЕФТАЗИДИМ-АВИБАКТАМ / GRAM-NEGATIVE MICROORGANISMS / WOUND INFECTION OF PATIENT WITH THERMAL INJURY / ANTIBIOTIC RESISTANCE / BETA-LACTAMASES / CARBAPENEMASES / CEFTAZIDIME-AVIBACTAM

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Гординская Н. А., Сабирова Е. В., Абрамова Н. В.

The activity of ceftazidime-avibactam against gram-negative bacteria - pathogens of wound burn infection

АКТИВНОСТЬ ЦЕФТАЗИДИМ-АВИБАКТАМА В ОТНОШЕНИИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ - ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАНЕВОЙ ОЖОГОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Дата поступления 10.12.2019

Н. А. Гординская, Е. В. Сабирова, Н. В. Абрамова,

Ключевые слова: грамотрицательные микроорганизмы, раневая ожоговая инфекция,

антибиотикорезистентность, бета-лактамазы, карбапенемазы, цефтазидим-авибактам.

THE ACTIVITY OF CEFTAZIDIME-AVIBACTAM AGAINST GRAM-NEGATIVE BACTERIA - PATHOGENS OF WOUND BURN INFECTION

Key words: gram-negative microorganisms, wound infection of patient with thermal injury, antibiotic resistance, beta-lactamases, carbapenemases,

N. A. Gordinskaya, E. V. Sabirova, N. V. Abramova,

Продукция микроорганизмами большого количества ферментов, препятствующих действию антимикробных препаратов, создает серьезную проблему в борьбе с раневой ожоговой инфекцией. Одним из способов преодоления резистентности грамотрицательных бактерий, обусловленной наличием ß-лактамаз, является использование комбинированных препаратов, содержащих ß-лактамный антибиотик и ингибитор ß-лактамаз - клаву-лановую кислоту, сульбактам, тазобактам. Ингибиторы практически не имеют самостоятельного значения как антимикробные вещества, однако они инактивируют ß-лактамазы, а антибиотик при этом достигает микробной клетки, разрушая ее. Клавулановая кислота, тазобактам и сульбактам необратимо связываются с соответствующим ферментом, а затем гидролизуются в неактивную форму, кроме того, появились варианты ß-лактамаз, способные разрушать молекулы ингибиторов [5].

В перечне ингибиторов, используемых для создания антимикробных препаратов, появился новый не Р-лактамный ингибитор - авибактам, с уникальным механизмом действия [6, 7]. Авибактам отличается высокой связывающей активностью в отношении р-лактамаз классов А, С и ряда р-лактамаз класса D (БЛРС, КРС и AmpC), на часть из которых не влияют другие препараты. Авибактам предотвращает гидролиз цефтазидима, в комбинации с которым создан перпарат, за счет ковалентного и медленно обратимого связывания и инактивирования Р-лактамаз [8, 9, 10].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить активность цефтази-дима/авибактама в отношении псевдомонад и клебси-елл, выделенных у пациентов с тяжелой термической травмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

□ Staphylococcus spp. □Ejiterococcus spp ■ С oiyo eb а с teiiiim spp. □A.bauiiianii к P. aeruginosa eK. .pneumoniae -Прочие

Этиологическая структура раневой ожоговой инфекции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты изучения раневой микрофлоры за анализируемый период показали, что в этиологической структуре раневой ожоговой инфекции наблюдается значительное разнообразие возбудителей и количественное преобладание стафилококков (рис.).

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumanii в сумме составили 30,2%, то есть третью часть всех изолятов. Отличительной особенностью грамотрицательных микроорганизмов в ожоговых стационарах является их устойчивость к антимикробным препаратам. Для оценки активности цефтазидима/авибакта-ма в отношении псевдомонад и клебсиелл, выделенных у пациентов с тяжелой термической травмой, провели определение фенотипа антибиотикорезистентности выделенных штаммов, а также молекулярно-генетические исследования по детекции ряда ß-лактамаз у полирезистентных изолятов. Спектр антибиотикорезистетности штаммов P. aeruginosa и K. pneumoniae представлены в таблицах 1 и 2.

Как показывают антибиотикограммы, 2/3 раневых штаммов Pseudomonas aeruginosa были устойчивы к нескольким классам антимикробных препаратов (таблица 1). Ингибиторзащищенные препараты не были активнее других антибиотиков, а в отношении тикарциллин/ клавукланата и цефоперазон/сульбактама выявлена максимальная устойчивость псевдомонад. Фенотипически 72,8% анализируемых P. aeruginosa были устойчивы к карбапенемам, при этом молекулярно-генетический ана-

лиз показал, что среди карбапенемрезистентных штаммов 56,3% являются продуцентами металло^-лактамаз Vim группы. Наименьшая устойчивость штаммов P. aeruginosa выявлена в отношении колистина, однако следует подчеркнуть, что препарат крайне редко используется в клинике термической травмы у тяжелых пациентов в силу отсутствия парентеральной формы. Анализ активности цефтазидима/авибактама в отношении P. aeruginosa показал, что более половины штаммов были чувствительны к препарату. Несмотря на то, что авибактам не действует на металло^-лактамазы, его активность в отношении сериновых карбапенемаз позволила в 55,3% случаев in vitro привести к гибели P. аeruginosa.

Фенотип антибиотикорезистентности Klebsiella pneumoniae, выделенных из раневого отделяемого пациентов с тяжелой термической травмой, свидетельствует о том, что все штаммы можно отнести к полирезистентным в отношении антибактериальных препаратов (таблица 2).

Более половины (63,1%) изученных K. pneumoniae фенотипически были карбапенемрезистентными. Среди устойчивых к карбапенемам K. pneumoniae у большинства штаммов (89,3%) выявлены гены КРС или ОХА-48 подобных карбапенемаз, продуцентов металло-ß-лактамаз не обнаружено. Чувствительность к тазобакта-му, клавуланату и сульбактаму была низкая, на этом фоне цефтазидим/авибактам in vitro был активным в отношении двух третей (72,7%) анализируемых штаммов K. pneumoniae. Таким образом, проведение рациональной антибактериальной терапии у пациентов с ожоговой болезнью возможно только при тщательном анализе этиологии и антибиотикорезистентности возбудителей инфекции.

1. В этиологической структуре раневой ожоговой инфекции грамотрицательные микроорганизмы в целом занимают

Возбудители нозокомиальных инфекций (НКИ). Причины послеоперационной раневой инфекции

Послеоперационные раневые инфекции (РИ) могут быть обусловлены широким спектром микроорганизмов, включая аэробные, факультативно-анаэробные и строго анаэробные бактерии, а также микобактерии и грибы. Для клинициста и клинического микробиолога важно получить информацию о точной идентификации микроорганизма, поскольку определенный вид микроба часто связан и с конкретным инфекционным осложнением, с типом послеоперационной раны. Микроскопия присланного в лабораторию биоматериала есть первое и обязательное условие грамотно организованной работы лаборатории.

Благодаря микроскопии можно не только решить, целесообразно ли делать посев присланного материала, по и во многих случаях дать предварительный результат (палочки, кокки, грибы, смешанная микрофлора или отсутствие микроорганизмов), а также рационально выполнить дальнейшие этапы микробиологического исследования. Результаты микроскопии следует всегда связывать с данными культуралыюго метода (посев на искусственные питательные среды, получение чистой культуры микроорганизма и точной идентификации).

Диагноз анаэробной инфекции, как правило, на первом этапе ставят по клиническим проявлениям. Что касается определения токсина С. difficile, результат может быть неспецифичеп, но тест весьма подходит как скрининг. При инфекции, обусловленной С. tetani (столбняк), микроскопия и посев часто дают отрицательные результаты (> 50%). При актиномикозе и нокардиозе очень важна предварительная микроскопия, поскольку в этих случаях (обнаружение морфологически сходных микроорганизмов) необходимо использовать специальные среды и длительную инкубацию, причем в случае актиномикоза инкубация посевов требует анаэробной атмосферы.

Структура лидирующих возбудителей в том или ином стационаре зависит от его профиля, принятых методов диагностики и лечения основного заболевания, применяемых схем антимикробной профилактики и терапии послеоперационных осложнений, а также от качества инфекционного контроля в клинике. Согласно кооперированным зарубежным данным, спектр возбудителей в клиниках Северной Америки, Европы, Азии, Австралии и даже Африки в основном сходный.

Наши данные по составу возбудителей также не отличаются от данных крупных международных исследований. Но частота их выделения, состав лидирующих возбудителей зависят от различных факторов, в т. ч. от профиля конкретного лечебного учреждения. Все связанные с НКИ проблемы наиболее ярко представлены в отделениях реанимации. При сравнении собственных результатов н данных Системы государственного надзора за нозокомнальными инфекциями США (NNIS) за 2003 г. очевидны значительные различия в частоте выделения всех основных возбудителей послеоперационных РИ, кроме E. coli и Enterococcus spp..

Частота выделения основных возбудителей нозокомиальных инфекций (НКИ) различна. Так, S.aureus, лидирующий в клиниках США, в РОНЦ выделяется более чем в 4 раза реже, остальные возбудители, напротив, чаще. Различия обусловлены многими факторами, в т. ч. и различным уровнем инфекционного контроля, отличной политикой антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.

S. aureus занимает 1-е место в структуре возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений в 50% рассматриваемых Н.В. Дмитриевой отделений РОНЦ, особенно в отделениях опухолей молочной железы (32,6%) и нейрохирургии (25,9%).

Е. coli лидирует как возбудитель в сравнении с S. aureus только в пяти отделениях: проктологии (22,7%), гинекологии (21,4%), рентген-хирургических методов диагностики и лечения (15,5%), отделениях радиохирургии (14,1%) и абдоминальной хирургии (11,9%). Значительную роль как возбудитель инфекций Е. coli играет в таких отделениях, как отделение опухолей женской репродуктивной системы (13,8%), урология (12,5%), диагностическое (10,8%), опухолей печени и поджелудочной железы (10,7%), опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей (8,7%).

Доля P. aeruginosa в отделениях реанимации в целом составила 18,5% (426 или 2297), что достоверно выше частоты инфекций, обусловленных Candida spp. (12,0%, 276 из 2297), A. baumannii (10,8%, 249 из 2297), К. pneumoniae (9,2%, 212 из 2297) и E.faecium (9,1 %, 210 из 2297), значение которых в данных отделениях также высоко. Следует отметить, что в ОРИТ № 1 (основное отделение реанимации для пациентов после хирургических операций) P. aeruginosa имеет первостепенное значение и составляет 19,6% (384 из 1958 штаммов), на 2-м месте A. baumannii (12,4%, 243 из 1958), затем идет Candida spp. (11,4%, 223 из 1958). В то же время в ОРИТ № 4 (отделение кардиореанимации) на 1-м месте стоит Candida spp. (15,6%, 53 из 339 штаммов), а уже затем P. aeruginosa (12,4%, 42 из 339). В обоих отделениях реанимации значение стафилококков как возбудителей инфекционных осложнений невелико.

Помимо отделений реанимации P. aeruginosa имеет либо основное, либо весьма существенное значение для всех остальных отделений. Так, в отделениях торакоабдоминальной хирургии и опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей это лидирующий возбудитель (14,5 и 16,3% соответственно). Отделения проктологии, урологии, нейрохирургии, радиохирургии, рентген-хирургических методов диагностики и лечения, опухолей головы и шеи, опухолей молочной железы также имеют значительную долю инфекций, обусловленных синегнойной палочкой.

A. baumannii занимает 1-е место (12,4%) в структуре возбудителей НКИ в отделении опухолей печени и поджелудочной железы, но статистически значимых различий по сравнению с Е. coli не наблюдается (10,7%). Частота выделения P. aeruginosa, К. pneumoniae, Е. faecalis и E.faecium ниже и примерно одинакова (около 8% для каждого возбудителя). Кроме отделения опухолей печени и поджелудочной железы A. baumannii составляет также значительную долю (12,5%) возбудителей в отделении опухолей головы и шеи после P. aeruginosa (13,2%) и лидирующего в этом отделении S. aureus (18,8%), хотя статистически значимой разницы в частоте их выявления в данном отделении не наблюдается.

Candida spp. — лидирующий возбудитель в ОРИТ № 4 (15,6%), а в четырех других отделениях стоит на 2-м месте по частоте выделения: ОРИТ № 1 (11,4%), торакоабдоми-нальной хирургии (11,2%), абдоминальной хирургии (10,7%) и опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей (8,7%).

E. faecalis занимает 1-е место в структуре возбудителей послеоперационных инспекционных осложнений только одного отделения — урологического (15%), на 2-м месте в этом отделении Е. coli (12,5%) и P. aeruginosa (11,8%), хотя статистически значимых различий в частоте их выделения не отмечается.

Группа коагулазонегативных стафилококков (КГС) в основном представлена двумя клинически значимыми видами: S. epidermidis и S. haemolyticus. В отделении реконструктивной и сосудистой хирургии S. epidermidis (19,5%) наравне с S. aureus (19,1 %) — наиболее значимые возбудители, статистически значимо реже встречается E.faecalis (11,4%). В трех отделениях S. epidermidis занимает 2-е место после 5. aureus: отделение опухолей молочной железы (23,9%), отделение опухолей женской репродуктивной системы (18,2%) и отделение общей онкологии (14,1 %).

К. pneumoniae составляет в целом по клинике 7,4%. Только в одном отделении (нейрохирургия) этот вид энтеробактерий имеет существенное значением занимает 2-е место, составляя 16,7%.

S. maltophilia, несмотря на то что нечасто выделяется из биоматериалов пациентов хирургических отделений и составляет только 3,7%, имеет большое значение как возбудитель НКИ. С каждым годом доля этого вида грамотрицательных неферментирующих палочек в общей структуре возбудителей растет во всех странах. Кроме того, при инфекции, обусловленной S. maltophilia, весьма ограничен выбор антимикробных препаратов (триметоприм/сульфаметоксазол [Бисептол] и тикарпиллип/клавулаповая кислота [Тиментин]).

Таким образом, несмотря на то что в целом по клинике лидирующим возбудителем следует считать P. aeruginosa, отделения отличаются но спектру возбудителей и микроорганизмам, имеющих основное значение. Принципиально важно понимать, что эмпирическая антимикробная терапия должна быть конкретизирована и адаптирована к условиям определенного стационара. Следует отметить, что применение антибиотика с уровнем резистентности 10-20% является достоверно высоким, поэтому рекомендуется избегать их назначения.