Грибковая инфекция trichophyton rubrum

Обновлено: 19.04.2024

Рубромикоз стоп и кистей – это грибковое поражение кожи ладоней и подошв стоп, вызываемое Trichophyton rubrum.
У нас широко представлены профессиональные предоставленные дерматологами фото рубромикоза, они наглядно показывают все особенности заболевания.

Синонимы

Эпидемиология

Возраст: любой, но чаще в 20-50 лет
Пол: мужчины болеют чаще.

Анамнез

Рубромикоз (возбудитель – Trichophyton rubrum) ладоней и подошв на стопах – самая частая форма микоза в настоящее время, характеризующаяся выраженным кератозом с муковидным (отрубевидным) шелушением в кожных бороздах.

Течение

Постепенное начало с последующим хроническим многолетним течением.

Этиология

Trichophyton rubrum – представитель дерматофитов (нитчатых грибов, которые питаются кератином, содержащимся в роговом слое эпидермиса, ногтях и волосах - именно эти ткани становятся основными клиническими разновидностями рубромикоза), возбудитель способен длительно сохраняться в окружающей среде и поражает только человека, когда рубромикоз гладкой кожи проявляется в организме. Заражение патогенными грибами происходит при хождении босиком по зараженной поверхности (коврикам в ванной, при посещении спортзалов, бань, саун, бассейнов, использовании необработанных маникюрных принадлежностей), что ведет к развитию рубромикоза стоп, а также при ношении одежды (перчаток) и обуви от больного человека (в чешуйках эпидермиса артроспоры сохраняют жизнеспособность более 12 месяцев).

Предрасполагающие факторы

Ведущими факторами в этиологии и патогенезе рубромикоза являются:

Приём глюкокортикоидных (стероидных) гормонов и других иммуносупрессантов;
Иммунодефицитные состояния;
Грибковые заболевания (микозы) у членов семьи;
Грибковые заболевания (микозы) в анамнезе;
Травматизация (повреждение) ногтей и кожи;
Работа в сельском хозяйстве;
Занятия спортом;
Служба в армии (пребывание в другом организованном коллективе);
Ношение чужой одежды и обуви;
Жаркий влажный климат, включая ношение закрытой обуви;
Гипергидроз (повышенная потливость) стоп;
Повышенная сухость стоп (например, у атопиков);
Сосудистые расстройства (облитерирующий эндоартериит; хроническая венозная недостаточность) в нижних конечностях.

Жалобы

Могут отсутствовать, иногда пациентов беспокоит огрубение кожи ладоней и подошв по типу омозолелостей, сопутствующие изменения цвета и толщины ногтевых пластинок при рубромикозе ногтей, их повышенная ломкость, может присутствовать зуд в месте высыпаний.

Дерматологический статус

Процесс поражения кожи чаще всего носит распространенный характер, захватывая одну ладонь (чаще правую) и обе стопы, при этом поражаются все или почти все ногтевые пластинки кистей и стоп.

Элементы сыпи на коже

сплошной кератоз, занимающий всю анатомическую область (ладонь или подошву) на фоне неизмененной кожи, при поскабливании определяется отрубевидное шелушение, наиболее выраженное в кожных бороздах;
мелкопластинчатые или отрубевидные чешуйки серого или серебристо- белого цвета на фоне кератоза;
иногда болезненные трещины на фоне кератоза, разрешающиеся бесследно;

Элементы сыпи на слизистых

Придатки кожи

Изменение цвета ногтя со свободного (дистального) края на желто-грязно-серый (без воспалительной каймы красного цвета по периферии пораженного участка ногтя), постепенно распространяющееся на всю ногтевую пластинку; ноготь, как правило, утолщается, реже истончается, поверхность его не меняется или становится неровной – это так называемый дистальный подногтевой онихомикоз. Иногда может встречаться белый поверхностный онихомикоз, когда инфекция начинается с наружной (верхней) поверхности ногтевой пластинки (при этом ноготь приобретает белый цвет и крошится на поверхности).

Локализация

При рубромикозе поражается правая ладонь (реже – обе ладони) плюс обе подошвы, также поражены почти все ногтевые пластинки кистей и стоп – рубромикоз ногтей;

Дифференциальный диагноз

Псориаз ладоней и подошв, кератодермии различной природы, тилотическая экзема, омозолелость. Ониходистрофии различного генеза (включая травму, красный плоский лишай, псориаз).

Сопутствующие заболевания

Гипергидроз; сахарный диабет; синдром (болезнь) Кушинга; ВИЧ; иммунодефицитные состояния (не ВИЧ-обусловленные); облитерирующий эндоартериит; хроническая венозная недостаточность (включая трофические язвы); атопический дерматит.

Диагноз

Клиническая картина, подтверждённая результатами микроскопии или идентификацией колоний грибов в культуре.

Патогенез

Дерматофиты вырабатывают энзимы – кератиназы, которые расщепляют кератин, что способствует их проникновению в поверхностные слои кожи и ногтевые пластинки, где в дальнейшем они продолжают паразитировать. Trichophyton rubrum вызывает слабую воспалительную реакцию, что приводит к возникновению хронических инфекций. Под влиянием возбудителя эпителиальные клетки ногтевого ложа продуцируют мягкий кератин, который накапливается под ногтем и приподнимает ногтевую пластинку. Отложения кератина способствуют ускорению роста грибов и, таким образом, возникает порочный круг. Сама ногтевая пластинка, состоящая из твердого кератина, сначала не страдает, но со временем Tr. rubrum создаёт в ней заполненную воздухом сеть туннелей. Когда эта сеть становится достаточно густой, ногтевая пластинка утрачивает свою прозрачность и изменяет цвет. Инфекция часто распространяется вдоль продольных бороздок ногтевого ложа. Матрикс ногтя не поражается, поэтому рост ногтя не нарушен. Подногтевая локализация инфекции делает противогрибковые средства для наружного применения малоэффективными.

Микоз ногтей (онихомикоз) – это грибковое поражение ногтевых пластинок, характеризующееся их патологическими изменениями с последующим полным или частичным разрушением.

Синонимы

onychomycosis, грибковая онихия, грибковое поражение ногтей.

Эпидемиология

Возраст: любой, но чаще в 20-50 лет Пол: мужчины болеют чаще.

Анамнез

Поражения ногтей, обусловленные дерматофитами, чаще всего начинаются со свободного или латерального края ногтевых пластинок: ноготь меняет цвет (становится желтовато-серым или грязно-серым, реже – белым), ломким, нередко утолщается или истончается, поверхность его не изменяется или становится неровной (шероховатой). Патологический процесс постепенно прогрессирует, захватывая весь ноготь, в дальнейшем поражаются другие ногтевые пластинки одной стопы, затем инфекция переходит на другую стопу и ногтевые пластинки кистей. Часто онихомикоз сопровождается поражением кожи ладоней и подошв в виде гиперкератоза (в 80-90% случаев) или реже (в 10-20% случаев) встречается на фоне интертригинозной (дисгидротической) формы микоза стоп. Поражения ногтей, обусловленные дрожжеподобными грибами, начинаются, как правило, с поражения заднего и боковых ногтевых валиков, захватывая в дальнейшем проксимальные отделы ногтевой пластинки, вскоре поражается весь ноготь. Ногтевая пластинка приобретает грязно-серый или жёлто-серый цвет, становится неровной, ломкой, нередко выкрашивается в проксимальных отделах с образованием лунки.

Течение

постепенное начало с последующим хроническим прогрессирующим течением в течение многих лет.

Этиология

Дерматофиты – группа нитчатых грибов, которые питаются кератином, содержащимся в роговом слое эпидермиса, ногтях и волосах, находятся в окружающей среде и паразитируют на человеке и животных. Они вызывают порядка 90% всех случаев онихомикозов. Антропофильные: Trichophyton rubrum (самый частый возбудитель), Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Trichophyton violaceum, Trichophyton schoenleinii, Epidermophyton floccosum. Зоофильные: Trichophyton verrucosum (обычно поражает ногти на кистях), Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes.
Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе, обитают на предметах обихода и продуктах питания, в первую очередь на богатых сахарами овощах и фруктах, в молочных продуктах, как сапрофиты находятся в желудочно-кишечном тракте и влагалище: Candida albicans, Candida tropicalis,Candida parapsilosis. Они вызывают около 10% всех случаев онихомикозов, поражая преимущественно ногтевые пластинки на руках.
Плесневые грибы. Известно более 40 видов, которые обычно наслаиваются на онихомикозы, вызванные другими возбудителями (кандидозные или вызванные дерматофитами). Scopulariopsis brevicaulis (широко распространенный обитатель почвы) – самый частый возбудитель онихомикозов среди плесневых грибов. Другие возбудители – Aspergillus spp., Alternaria spp., Acremonium spp., Fusarium spp., Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum. Плесени могут самостоятельно вызывать около 5% всех онихомикозов (преимущественно у больных с выраженным иммунодефицитом). В 10-15% всех случаев онихомикозов плесени поражают ногтевые пластинки совместно с дерматофитами и грибами рода Candida. Заражение патогенными грибами происходит при хождении босиком по зараженной поверхности (коврикам в ванной, при посещении спортзалов, бань, саун, бассейнов, использовании необработанных маникюрных принадлежностей), а также при ношении обуви от больного человека (в чешуйках эпидермиса артроспоры сохраняют жизнеспособность более 12 месяцев).

Предрасполагающие факторы

приём глюкокортикоидных (стероидных) гормонов и других иммуносупрессантов;
иммунодефицитные состояния;
служба в армии (пребывание в другом организованном коллективе);
грибковые заболевания (микозы) у членов семьи;
грибковые заболевания (микозы) в Анамнезе;
травматизация (повреждение) ногтей и кожи;
работа в сельском хозяйстве;
контакт с животными (кошками, собаками, лошадьми и другими копытными (рогатый скот));
занятия спортом;
ношение чужой одежды и обуви, пребывание в чужой постели;
пребывание в жарком влажном климате (включая ношение закрытой обуви);
гипергидроз (повышенная потливость) стоп;
повышенная сухость стоп (например, у атопиков);
сосудистые расстройства (облитерирующий эндоартериит; хроническая венозная недостаточность) в нижних конечностях;

Жалобы

На изменение цвета и толщины ногтевых пластинок, их повышенную ломкость. Сопутствующие поражения кожи ладоней и подошв.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи, обусловленный дерматофитами, чаще всего носит распространенный симметричный характер, захватывая сразу обе стопы и одну кисть (чаще правую), высыпания имеют тенденцию к распространению, захватывая всю поверхность подошв и ладони(-ей). При этом поражаются все или почти все ногтевые пластинки стоп и кистей. При поражениях, вызванных дрожжеподобными грибами, патологический процесс, как правило, носит локализованный несимметричный характер, захватывая одну-две ногтевых пластинки пальцев рук и их околоногтевые валики.

Элементы сыпи на коже

сплошной кератоз, занимающий всю анатомическую область (ладонь или подошву) на фоне неизмененной кожи, при поскабливании определяется отрубевидное шелушение, наиболее выраженное в кожных бороздах;
мелкопластинчатые или отрубевидные чешуйки серого или серебристо- белого цвета на фоне кератоза или неизмененной кожи;
болезненные трещины на фоне кератоза, разрешающиеся бесследно;
одно или несколько полосовидных воспалительных пятен красного или розового цвета (в области одного или нескольких околоногтевых валиков), имеющих нерезкие границы. Пятна при надавливании на них прозрачным стеклом полностью исчезают. В дальнейшем для них характерен незначительный периферический рост с возвышением и превращением в отёчные пятна, которые иногда нагнаиваются (при надавливании на них может выделяться гной), но впоследствии разрешаются бесследно.

Элементы сыпи на слизистых

Придатки кожи

изменение цвета ногтя со свободного (дистального) края на желто-грязно-серый (без воспалительной каймы красного цвета по периферии пораженного участка ногтя), постепенно распространяющееся на всю ногтевую пластинку; ноготь, как правило, утолщается, реже истончается, поверхность его не меняется или становится неровной – это так называемый дистальный подногтевой онихомикоз. Иногда может встречаться белый поверхностный онихомикоз, когда инфекция начинается на наружной (верхней) поверхности ногтевой пластинки (при этом на поверхности ногтей появляются чётко отграниченные белые пятна и они разрушаются в проекции этих пятен). При кандидозном поражении ногтевых пластинок (а также на фоне ВИЧ-инфекции) развивается проксимальный подногтевой онихомикоз, когда инфекция начинается в области заднего ногтевого валика и эпонихия (с нередким возникновением паронихии), а затем распространяется вглубь на матрикс ногтя, поражая его внутренний (проксимальный) край.

Локализация

онихомикоз: ногтевые пластинки пальцев кистей и стоп; сопутствующий микоз (поражение кожи): наиболее часто – обе стопы (подошвы, включая подошвенную поверхность пальцев), кисти (ладони, включая ладонную поверхность пальцев, иногда (при кандидозном поражении) – околоногтевые валики), при распространённом поражении – любые участки кожи;

Дифференциальный диагноз

Ониходистрофии различного генеза (включая травму, красный плоский лишай, псориаз).

Сопутствующие заболевания

гипергидроз; сахарный диабет; синдром (болезнь) Кушинга; ВИЧ; иммунодефицитные состояния (не ВИЧ-обусловленные); облитерирующий эндоартериит; хроническая венозная недостаточность (включая трофические язвы); атопический дерматит.

Диагноз

Клиническая картина, подтверждённая результатами микроскопии или идентификацией колоний грибов в культуре.

Патогенез

Дерматомицеты вырабатывают энзимы – кератиназы, которые расщепляют кератин, что способствует их проникновению в поверхностные слои кожи и ногтевые пластинки, где в дальнейшем они продолжают паразитировать. Устойчивость к грибковым инфекциям определяется состоянием клеточного иммунитета и фунгицидной активностью нейтрофилов. Под влиянием дерматофитов эпителиальные клетки ногтевого ложа продуцируют мягкий кератин, который накапливается под ногтем и приподнимает ногтевую пластинку. Отложения кератина способствуют ускорению роста грибов и, таким образом, возникает порочный круг. Сама ногтевая пластинка, состоящая из твердого кератина, сначала не страдает, но со временем дерматофиты создают в ней заполненную воздухом сеть туннелей. Когда эта сеть становится достаточно густой, ногтевая пластинка утрачивает свою прозрачность и приобретает грязно- жёлтый или серый цвет. Инфекция часто распространяется вдоль продольных бороздок ногтевого ложа. Дерматофиты не поражают матрикс ногтя, поэтому рост ногтя не нарушается. Подногтевая локализация инфекции делает противогрибковые средства для наружного применения малоэффективными. При кандидозе ногтей и ногтевых валиков грибы поражают сначала задний, потом боковые ногтевые валики, а затем переходят на ногтевую пластинку. При подострой и хронической кандидозной паронихии наблюдается тотальный дистрофический онихомикоз.

Грибковые поражения ногтей представляют собой серьезную медико-социальную проблему.

Возбудитель устойчив во внешней среде, достаточно легко передается от человека к человеку.

Если вовремя выявить заболевание, то можно уберечь от заражения себя, членов своей семьи и окружающих.

А чтоб понять, когда необходима консультация квалифицированного медика, не помешает знать, как выглядит грибок ногтей.

Разновидностей грибков очень много.

И многие из них способны вызывать заболевание на ногтях.

Общее название этой неприятной болячки – онихомикоз.

В зависимости от того, какой именно грибок привел к развитию онихомикоза, и называется болезнь.

Как выглядит грибок ногтей: виды заболевания

Наиболее часто встречаются такие:

Руброфития.
Трихофития.
Фавус. .

Возбудители каждого из этих заболеваний поражают не только ногти, но и кожу, волосы.

Поэтому при появлении любых, даже незначительных на первый взгляд изменениях на теле, лучше показаться врачу.

Возможно, это поможет выявить начало заболевания и остановить распространение инфекции.

Эпидермофития

Интересно, что при возникновении заболевания на ногтях, чаще всего поражаются I и V пальцы ног.

Почему грибок выбирает именно их – неизвестно.

В первую очередь меняется внешний вид ногтя:

Розовый цвет сменяется желтоватым.
Поверхность тускнеет, утрачивает здоровый блеск.
На пластинке появляются утолщения, бугорки.
Под ней развиваются плотные наросты (гиперкератоз).
В толще ногтя появляются канареечного цвета пятна или полосы.

Сама форма ногтя сохраняется достаточно долго – несколько недель или даже месяцев.

Постепенно разрушается свободный край.

Он становится как бы изъеденным, неровным.

Еще одна особенность эпидермофитии в том, что заболевание развивается только на стопах.

Такой же картины, как выглядит грибок ногтей на ногах, на кистях – не будет.

Если будет, то это не эпидермофития.

Руброфития

В этом случае онихомикоз вызывается грибком, который зовется красный трихофитон.

Нормотрофическая форма.
Гипертрофическая.
Атрофическая разновидность.

При нормотрофической форме онихомикоза, ногтевая пластина долго не разрушается.

В ее толще появляются белые или желтые полоски (лейконихии).

Сначала они отграничены друг от друга, но постепенно сливаются в единое пятно.

При типичном течении болезни, кайма в основе ногтя остается неизмененной.

Гипертрофическая руброфития ногтей протекает иначе.

Пластинка сначала тускнеет, теряет блеск.

Она утолщается за счет разрастаний (гиперкератоза) под ней.

Ноготь приобретает клювовидную форму, легко крошится.

Причем это касается не только свободного края.

Длительное течение заболевания придает ногтям сходство с птичьими когтями – онихогрифоз.

Атрофическая форма тоже особенна.

Ноготь тускнеет, становится грязно-серого цвета.

За достаточно короткое время ногтевая пластинка истончается и разрушается.

По краям, у ногтевого валика, ткань ногтя остается, но может исчезать и она.

Трихофития

Этот грибок вызывает заболевание всей поверхности кожи.

Онихомикоз развивается только у половины больных, причем поражаются ногти кистей.

То, как выглядит начальная стадия грибка ногтя при трихофитии, поставить точный диагноз не позволяет, так как есть сходство с другими микозами.

Поверхность ногтевой пластинки тускнеет, цвет становится серым.

В динамике – развивается хрупкость ногтя, он крошится.

В некоторых случаях может даже отслаиваться от своего ложа.

Процесс это длительный, способен растягиваться на несколько лет.

Фавус

Синоним этой патологии – парша.

Дети болеют редко.

Заболевание протекает долго, хронически.

Возбудителями являются несколько грибков из рода трихофитонов.

Сначала за счет подногтевого кератоза пластинка утолщается и отходит от ногтевого ложа.

Одновременно с этим – начинает крошиться.

В ее толще можно наблюдать единичное желтое пятно – скутулу.

Постепенно приобретается грязноватый окрас.

Гибель ногтя наступает по истечении нескольких месяцев от начала заболевания.

Процесс обычно сопровождается другими проявлениями со стороны волос и кожи.

Кандидоз

Дрожжевые грибки – возбудитель этой инфекции – в норме живут на теле человека и на слизистых оболочках.

Активация инфекции приводит к появлению системных поражений, которые могут переходить и на ногти.

Причинами этого могут стать

I. Неконтролируемый прием антибиотиков.
II. Иммунодефицитные состояния.
III. Прием гормональных препаратов.
IV. Лечение цитостатиками.
V. Гиповитаминозы.

Кисти и стопы поражаются с одинаковой частотой.

Визуально, как выглядит грибок ногтей на ногах в начальной стадии при дрожжевом поражении, спутать с другими заболеваниями сложно.

Ногтевая пластина приобретает коричневую окраску, становится бугристой за счет полос и вдавлений.

На ее поверхности и в толще появляются белесые пятна.

Они рыхлые, достаточно легко снимаются с ногтя (при поверхностном расположении).

Трихофитон красный или трихофитон рубрум (англ. и лат. Trichophyton rubrum) — вид грибков, сапротрофов, дерматофитов, колонизирующий верхний ороговевший слой кожи человека. Является наиболее распространённой причиной микозов, грибковых инфекций ногтей, стригущего лишая человека во всём мире.

Лечение онихомикозов, вызванных Trichophyton rubrum

Этиотропное лечение онихомикоза может быть местным, когда противогрибковый препарат наносят на поражённый ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь, и он попадает в ногтевую пластину через кровь. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя, способного не только поражать ногтевую пластину, но и проникать в ногтевое ложе, глубокие слои дермы и даже в костномозговой канал пальцев, особенно при проксимальном и тотальном онихомикозе. Как показывает практика, одно только местное лечение в большинстве случаев не приводит к полному излечению пациентов. Местная терапия эффективна только в случае лечения поверхностной белой и дистально–латеральной форм онихомикоза, причем лишь в том случае, когда поражено менее трети ногтевой пластинки. В качестве наружных противогрибковых средств на сегодняшний день продолжают использоваться кератолитические мази и пластыри с целью механического удаления пораженной части ногтя и лаки для ногтей, содержащие антифунгальные средства: традиционно используемые смеси молочной, бензойной, салициловой кислот, резорцина и современные препараты, содержащие циклопирокс и аморолфин.

Наиболее эффективной является системная терапия онихомикозов. Синтезированы противогрибковые препараты, которые позволяют повысить эффективность терапии до 80–90%. Одним из таких препаратов является тербинафин, который обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении Trichophyton rubrum. Фунгистатическая концентрация препарата сохраняется в коже и ногтевых пластинах в течение 30–36 недель после окончания лечения, то есть действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения.

Тербинафин хорошо переносится и обладает низким потенциалом лекарственных взаимодействий и, в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P-450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, у детей, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек, сахарном диабете (Ломоносов К.М., Цыкин А.А.).

азолы: итраконазол, флуконазол, кетокорназол
аллиламинамины: тербинафин, нафтифин

В отношении Trichophyton rubrum также активен клотримазол.

Trichophyton rubrum в систематике биологических видов

Трихофитон красный (Trichophyton rubrum) относится роду Трихофитон (лат. Trichophyton), семейству Артодермовые (лат. Arthrodermataceae), порядку Онигеновые (лат. Onygenales), подклассу Eurotiomycetidae, классу Эуромицеты (лат. Eurotiomycetes), leotiomyceta, подотделу Pezizomycotina, saccharomyceta, отделу Аскомицеты (сумчатые грибы, лат. Ascomycota), подцарству Dikarya, царству Грибы (лат. Fungi).

Синонимы

Эпидемиология

Возраст: любой, но чаще в 20-50 лет
Пол: мужчины болеют чаще.

Анамнез

Течение

Постепенное начало с последующим хроническим многолетним течением.

Этиология

Предрасполагающие факторы

Ведущими факторами в этиологии и патогенезе рубромикоза являются:

Приём глюкокортикоидных (стероидных) гормонов и других иммуносупрессантов;
Иммунодефицитные состояния;
Грибковые заболевания (микозы) у членов семьи;
Грибковые заболевания (микозы) в анамнезе;
Травматизация (повреждение) ногтей и кожи;
Работа в сельском хозяйстве;
Занятия спортом;
Служба в армии (пребывание в другом организованном коллективе);
Ношение чужой одежды и обуви;
Жаркий влажный климат, включая ношение закрытой обуви;
Гипергидроз (повышенная потливость) стоп;
Повышенная сухость стоп (например, у атопиков);
Сосудистые расстройства (облитерирующий эндоартериит; хроническая венозная недостаточность) в нижних конечностях.

Жалобы

Дерматологический статус

Элементы сыпи на коже

сплошной кератоз, занимающий всю анатомическую область (ладонь или подошву) на фоне неизмененной кожи, при поскабливании определяется отрубевидное шелушение, наиболее выраженное в кожных бороздах;
мелкопластинчатые или отрубевидные чешуйки серого или серебристо- белого цвета на фоне кератоза;
иногда болезненные трещины на фоне кератоза, разрешающиеся бесследно;

Элементы сыпи на слизистых

Придатки кожи

Локализация

Дифференциальный диагноз

Сопутствующие заболевания

Диагноз

Клиническая картина, подтверждённая результатами микроскопии или идентификацией колоний грибов в культуре.

Патогенез

Читайте также: