Грибковый кератит что это такое
Обновлено: 16.04.2024
На сегодняшний день грибковую инфекцию можно рассматривать наравне с вирусной как болезнь цивилизации. Если до середины XX в. описания грибковых кератитов, или кератомикозов, носили в основном эпизодический и часто казуистический характер, то с широким внедрением в медицинскую практику антибиотиков и кортикостероидов их частота возросла многократно [2]. Однако в отличие от широкого развития антибактериальной фармакотерапии лечение грибковой инфекции остается во многом неразрешенной проблемой. В мире имеются лишь единичные официальные противогрибковые препараты, разрешенные для местного применения в офтальмологии.
Учитывая отсутствие систематизированных данных в отечественной литературе по фармакотерапии грибковых кератитов, мы решили обобщить накопленный международный опыт по данной проблеме.
Основные противогрибковые препараты, используемые для лечения грибковых кератитов, относятся к следующим классам препаратов: полиены, азолы, пиримидины и эхинокандины. Кроме того, используют некоторые неспецифические антисептические препараты и комбинированные препараты [25]. Терапия грибковых кератитов проводится длительно, нередко требуя многомесячных курсов.
К классу полиенов относятся такие препараты, как амфотерицин Б, натамицин и нистатин. Нистатин в настоящее время практически не используется для лечения инфекций глаз, так как обладает низкой проникающей способностью, слабой чувствительностью к нему большинства грибов, а также токсичностью при местном применении [25].
Механизм действия амфотерицина Б заключается в образовании пор и каналов в мембране клетки гриба путем связывания эргостерола и активации окислительных реакций в клетке, которые нарушают метаболические процессы микроорганизма [3, 25].
Амфотерицин Б – препарат выбора при кератитах, вызванных нитчатыми грибами. Активен также в отношении дрожжей и дрожжеподобных грибов, включая большинство штаммов родов Candida, Aspergillus, некоторых видов Paecilomyces, Cryptococcus и основных видов рода Fusarium, а также Mucorales [18, 21, 25]. Поэтому он часто является препаратом первой линии для лечения кератитов различной этиологии, особенно при поверхностных процессах [39]. Однако описаны случаи выработки резистентности к препарату рядом грибов, таких как Aspergillus terreus, Trichosporon asahii, некоторыми видами родов Fusarium, Scedosporium, а также Candida [18]. В работах одних авторов отмечается общая эффективность амфотерицина Б в 53% случаев [39], другие авторы выявили эффективность в 60,0% случаев в отношении грибов рода Fusarium и в 44,4% – в отношении грибов рода Aspergillus [33].
Амфотерицин Б может использоваться местно в виде инстилляций, субконъюнктивально, инстрастромально, внутрикамерно и интравитреально [3, 21, 25, 39]. Приготовленный из порошка раствор инактивируется под действием света и кислорода воздуха, поэтому он должен быть применен в течение 2-3 дней [15]. Разными авторами амфотерицин Б в виде инстилляций назначался в различных концентрациях – от 0,05 (0,5 мг/мл) до 0,25%, чаще в концентрации 0,05% [21] или 0,15% [12, 39]. По мере увеличения концентрации нарастает токсичность препарата [15].
Молекула амфотерицина Б является макромолекулой, что ограничивает ее проникновение в роговицу [17]. При местном использовании в виде капель, особенно при накоплении препарата до высокой концентрации в строме роговицы, амфотерицин Б может стать причиной точечных эрозий эпителия и депигментации радужки [15, 17, 21]. Субконъюнктивальное введение препарата ограничено из-за часто развивающихся побочных эффектов: некроз конъюнктивы, склериты и истончение склеры [25, 28]. Имеется опыт положительного применения интрастромального введения амфотерицина Б в концентрации 5-10 мкг в 0,1 мл [25]. Та же концентрация используется для внутрикамерного введения. Возможные побочные эффекты при таком введении – ириты и отек роговицы. Однако есть указания на их обратимый характер [19, 25]. В запущенных случаях возможно также внутривенное введение [5]. Однако проникновение препарата в ткани глаза при этом низкое при высоком риске поражения почечных канальцев [25, 39, 40].
Натамицин является препаратом выбора при кератитах, вызванных плесневыми грибами, до сих пор единственный противогрибковый препарат, одобренный FDA для местного применения в офтальмологии. Чувствительность к нему имеют грибы родов Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Candida [22, 27, 40]. В сравнении с амфотерицином Б, натамицин проявляет большую активность в отношении Fusarium и Aspergillus, однако меньшую активность в отношении Candida albicans [22]. Эффективность препарата в качестве монотерапии выявляется примерно в 45% случаев [9]. Натамицин плохо растворим в воде и используется только местно в виде суспензии в концентрации 1% или, чаще, 5% [22]. Макромолекулы натамицина имеют низкую проницаемость в глубокие слои стромы и переднюю камеру глаза. Именно поэтому натамицин в качестве монотерапии наиболее часто применяют для лечения поверхностных кератомикозов [20]. Для лечения глубоких грибковых кератитов применяются комбинации натамицина с другими препаратами [25]. Данных о применении натамицина внутрикамерно, интравитреально или системно нет. Отмечается хорошая переносимость препарата [25, 31], но возможно возникновение точечных эрозий роговицы [41]. Субконъюнктивальное введение натамицина не рекомендуется из-за возможного развития склерита и некроза конъюнктивы [28].
Препараты класса азолов ингибируют анаболизм эргостерола в клеточной мембране гриба, что вызывает дестабилизацию клеточной мембраны и замедление роста клетки [22].
Флюконазол показал хорошие результаты при лечении кератитов, вызванных грибами рода Candida, резистентных к терапии натамицином и миконазолом, а также при лечении глубоких стромальных кератитов, вызванных грибами рода Candida и Cryptococcus [22]. В то же время отмечается низкая активность данного препарата по отношении к грибам рода Aspergillus и Fusarium, а также нитчатым грибам [39]. В сравнении с амфотерицином Б, флюконазол имеет меньшую молекулярную массу и хорошую водную растворимость, что обуславливает проникновение этого препарата в строму роговицы и переднюю камеру глаза [11, 22].
Основным путем приема флюконазола является пероральный в дозировке 200 мг в сутки. При таком способе применения отмечается более 90% биодоступность препарата и хорошая проницаемость в ткани глаза [22, 39]. Пероральный прием снижает риск развития грибковых эндофтальмитов [5]. Флюконазол может применяться местно в форме раствора в концентрации 1-2% [39], по другим данным в концентрации 0,2% [11, 22], а также внутривенно (не более 100 мг в сутки). Возможны интравитреальное введение [41], а также субконъюнктивальные инъекции 2% [42] или 0,2% [21] флюконазола.
Вориконазол обладает более широким, чем флюконазол, спектром активности. Эффективен при лечении кератитов, вызванных грибами родов Candida, Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Paecilomyces, Curvularia и др. Отмечен положительный результат при назначении вориконазола в инстилляциях в концентрации 1 мг/мл [1, 9, 25]. Возможно его интрастромальное введение (50 мг / 0,1 мл) для лечения глубоких кератитов или пероральный прием (400 мг в сутки) [1, 41]. При тяжелых кератомикозах рекомендуется не только местное, но и внутрикамерное введение в концентрации 7,5-50 мг / 0,1 мл [1].
Миконазол имеет спектр активности против таких распространенных грибковых культур, как Aspergillus, Candida и Scedosporium. Однако получены неоднозначные данные о лечении кератомикозов, вызванных грибами рода Fusarium. Миконазол используется местно в виде капель (10 мг/мл), субконъюнктивально (5-10 мг/мл), интравитреально, внутривенно (600-1200 мг/сутки). Возможна выраженная токсическая реакция при внутривенном введении. Местный и субконъюнктивальный пути введения хорошо переносятся пациентами [39].
Эконазол – препарат с широким спектром активности по отношению к нитчатым грибам. Авторы указывают на хорошие результаты в лечении грибковых кератитов, вызванных грибами рода Fusarium. Эконазол имеет наименьшую эффективность в отношении грибов рода Candida. Сравнение 2% эконазола и 5% натамицина не показало значимых различий в лечении грибковых кератитов [31]. Препарат эконазол коммерчески не выгоден для применения в офтальмологии из-за высокой стоимости, поэтому его применение ограничено [39].
Кетоконазол – препарат с возможностью перорального приема и широким спектром активности [40]. Показана высокая активность кетоконазола in vitro по отношению к Aspergillus flavus, родам Candida, Curvularia и некоторым другим грибковым агентам. При этом отмечается низкая активность по отношению к Aspergillus fumigatus и грибам рода Fusarium [39]. В литературе описаны примеры лечения нетяжелых грибковых кератитов путем перорального приема кетоконазола в рекомендуемых дозах 200-600 мг в сутки [22]. Длительный прием препарата может привести к осложнениям: импотенции, гинекомастии, алопеции и др. Эти осложнения обычно обратимы [27]. При местном применении используется в концентрации 1-2% в виде инстилляций или субконъюнктивально [39].
Итраконазол в ряде исследований показал высокую активность in vitro по отношению к грибам родов Aspergillus, Candida, значительного количества видов феоидных грибов, а также грибов-дерматофитов [22]. Отмечено успешное лечение тяжелых грибковых кератитов, вызванных грибами родов Aspergillus и Curvularia. Относительно эффективности при кератитах, вызванных грибами рода Fusarium, данные противоречивы. Также отмечается низкая активность итраконазола in vitro в отношении грибов рода Zygomycete [22, 39]. Стандартно назначается перорально в дозировке 400 мг в сутки [5, 22].
Имеется успешный опыт лечения нетяжелых грибковых кератитов посредством местного применения 1% итраконазоловой мази [8]. Однако ее применение при тяжелых грибковых кератитов оказывало малый эффект, возможно, из-за недостаточного проникновения лекарственного средства в строму роговицы [20]. В литературе есть указания на субконъюнктивальный путь введения препарата [22]. Учитывая отсутствие значимых различий при различном введении препарата, пероральный прием итраконазола на сегодня является предпочтительным в качестве добавления к местной терапии другими, более эффективными противогрибковыми препаратами.
Клотримазол – синтетический имидазол с широким спектром противогрибковой активности с фунгицидной и фугнистатической активностью. Эффективен в отношении грибов рода Aspergillus, Candida, но не воздействует на грибы рода Fusarium. В инстилляциях применяется в концентрации 5 мг/мл. При местном применении вызывает раздражение. В комбинации с β-циклодекстраном хорошо переносится пациентами [7].
Основным препаратом из класса пиримидинов является флуцитозин. Флуцитозин активен в отношении грибов рода Candida, Cryptococcus и дрожжеподобных грибов. Однако имеется ограниченный спектр активности против нитчатых грибов и отсутствие эффекта против грибов рода Fusarium [25, 39]. Наиболее часто используется как дополнительная терапия в сочетании с амфотерицином Б при лечении кератитов, вызванных дрожжеподобными грибами [25, 39], так как не может использоваться в качестве монотерапии из-за быстрого развития к нему резистентности. Наиболее часто флуцитозин применяют местно в виде раствора в концентрации 1-1,5%, которая хорошо переносится пациентами [22, 39]. Возможен пероральный или внутривенный прием препарата в дозировке 150-160 мг/кг в сутки [39].
Эхинокандины – синтетические липопептиды, которые замедляют синтез глюкана клеточной стенки посредством неконкурентного ингибирования фермента 1,3-альфа-глюкан-синтазы, вызывая осмотический дисбаланс и лизис клеточной стенки [23, 25]. Этот класс препаратов включает в себя каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин. Эхинокандины обладают фунгицидным действием по отношению к большинству видов рода Candida, но не действуют против грибов родов Cryptococcus, Rhodotorula, Trichosporon [10, 25]. Также эхинокандины оказывают фунгистатический эффект по отношению к некоторым нитчатым грибам, таким как Aspergillus, однако не эффективны против грибов родов Fusarium и Rhizopus [44].
Каспофунгин наиболее часто используется для лечения грибковых кератитов, вызванных грибами родов Candida и Aspergillus, резистентных к другим лекарственным средствам. Резистентность к эхинокандинам наблюдается редко, но есть сведения о перекрестной резистентности [28]. Каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин назначаются, как правило, внутривенно. Каспофунгин назначается в дозе 70 мг в первый день и 50 мг в последующие дни лечения [23]. Особый расчет дозы препарата каспофунгина необходим для пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью. Микафунгин используется в дозировке 100-150 мг в день [25]. При введении микафунгина и анидулафунгина побочные эффекты возникают значительно реже, чем при применении каспофунгина.
В исследовании на животных показана эффективность местного применения каспофунгина в концентрации 1,5-5 мг/мл. Эффективность каспофунгина была аналогична эффективности амфотерицина Б в лечении язв роговицы, вызванных Candida albicans [16]. Местное применение микафунгина в концентрации 1 мг/мл соизмеримо с противогрибковым эффектом флюконазола против Candida albicans и Candida parapsilosis [24].
Из других групп препаратов наиболее изучен хлоргексидина биглюконат. Он вызывает смещение осмотического равновесия, нарушая целостность клетки и, как следствие, её гибель. Показан дозозависимый эффект водного раствора хлоргексидина (исследовались концентрации 0,05%, 0,1%, 0,2%) в отношении нитчатых грибов in vitro [34]. По данным некоторых авторов общая чувствительность грибковой инфекции к хлоргексидину выявляется в 41% случаев [6], причем этот показатель был сопоставим с чувствительностью к амфотерицину Б, итраконазолу и кетоконазолу. Необходимо иметь в виду, что 0,02% раствор хлоргексидина относится к базовым препаратам для лечения акантамебных кератитов [13]. Поэтому его можно рассматривать в качестве компонента комбинированной терапии при кератитах грибковой этиологии (особенно у пользователей контактными линзами).
Имеются указания на возможную противогрибковую активность других антисептических препаратов, таких как Пиклоксидин, Мирамистин [4], однако клинических исследований в их отношении не проводилось. Выявлена низкая чувствительность офтальмомикозов к Мирамистину – всего в 6% случаев [6].
Применение кортикостероидных препаратов для лечения кератомикозов оценивается неоднозначно, так как они предрасполагают к более глубокому проникновению грибкового агента в слои стромы и пенетрации десцеметовой мембраны и с распространением грибов в передней камере глаза, что обуславливает неблагоприятный прогноз [29, 39]. У пациентов c грибковым поражением роговицы, которым назначены кортикостероиды местно, внезапное прекращение применения стероидов приводит к резкому обострению воспалительной реакции [29]. Кроме того, при системном назначении кортикостероидов отмечается замедление терапевтического эффекта противогрибковой терапии [29].
Возможно применение кортикостероидов в низких концентрациях (например, 0,001% раствор дексаметазона) в комбинации с противогрибковыми препаратами. Однако такой подход требует внимательного титрования препарата и контроля [26]. Абсолютным противопоказанием к их назначению являются иммунодефицитные состояния из-за возможности системной диссеминации инфекции [11].
Несмотря на достижения в диагностике и терапевтическом лечении кератомикозов, от 15 до 27% пациентов нуждаются в хирургическом лечении, таком как кератопластика, а в особо тяжелых случаях приходится проводить энуклеацию или эвисцерацию [43]. При этом существует риск рецидива грибковой инфекции после кератопластики [37].
Таким образом, на сегодняшний день накоплен большой опыт применения различных препаратов для лечения грибковых кератитов. Однако такое лечение до сих пор остается в основном off-label. Сложность лечения обусловлена как разнообразием грибковой инфекции, так и недостаточно эффективной и несвоевременной диагностикой инфекционных процессов. Ни дозировки, ни способы введения препаратов до сих пор не стандартизированы. Противогрибковые препараты в монотерапии нередко недостаточно эффективны, что требует комбинирования как способов введения препаратов, так и сочетания нескольких видов препаратов при лечении тяжелой грибковой инфекции глаз. Пути введения, концентрации, эффективные комбинации противогрибковых препаратов требуют дальнейшего изучения и большего внимания со стороны фармакологических компаний, как и совершенствование методов диагностики грибковой инфекции.
Воспалительное заболевание роговой оболочки глаза, которое возникает вследствие инфицирования патогенными грибами, называется грибковым кератитом. Подобные патологии роговицы являются серьезной проблемой, так как они характеризуются непростой диагностикой, протекают тяжело и нуждаются в длительной терапии. Исход болезни не всегда благоприятный; грибковый кератит может приводить к помутнению роговицы, значительному ухудшению зрения и даже к утрате глаза.
Причины грибковых поражений роговицы
Чаще всего грибковый кератит развивается на фоне ношения контактных линз (42% случаев) и травм, сопровождающихся повреждением роговицы (26%).
В настоящее время отмечается рост заболеваемости грибковыми патологиями роговицы во всем мире. Это объясняется и новыми возможностями диагностики, и растущим влиянием провоцирующих факторов — нерациональным использованием антибиотиков и стероидов, иммунодефицитными состояниями.
Грибковый кератит могут вызвать более чем 70 видов грибов, при этом основными возбудителями признаны дрожжи и нитчатые грибы. Развитию воспаления способствуют проблемы с естественной защитой глаз (дефекты эпителия, расстройства выработки слезной жидкости и моргания). Зачастую грибы проникают в строму роговицы при травме, хирургических операциях, различных заболеваниях глаз. Известна способность грибов проникать к глубоким слоям роговицы через нормальную десцеметовуоболочку (промежуточный слой между передним эпителием и стромой роговицы).
Иммунодепрессанты (например, кортикостероиды) увеличивают вероятность грибковых инфекций.
Диагностика грибкового кератита
Заболевание далеко не всегда удается выявить на ранней стадии. Это обусловлено и несвоевременным обращения пациентов к офтальмологу и отсутствием у врачей достаточного опыта диагностики болезни (пока она, к счастью, встречается довольно редко) и длительностью диагностических мероприятий. При задержке с адекватным лечением прогноз по заболеванию значительно ухудшается.
Собирая анамнез в случае обращения пациента с подозрением на грибковый кератит, врач должен выяснить:
- не было ли у пациента травм роговицы;
- не носит ли он контактные линзы;
- род занятий больного;
- состояние его иммунной системы.
Назначается обследование, в том числе:
- бесконтактная тонометрия;
- периметрия;
- визорефрактометрия;
- офтальмоскопия;
- биомикроскопия.
Бесценную диагностическую информацию может предоставить офтальмологу оптическая когерентная томография (ОКТ). Благодаря ОКТ врач знает толщину роговицы на разных ее участках, а также форму и размеры очага поражения. Данный метод используется для динамического наблюдения за течением заболевания.
Признаки грибкового кератита
В случае развития кератита грибковой этиологии больной жалуется на:
- покраснение глаз;
- боль в них;
- слезотечение, иные выделения из глаз;
- глаз трудно закрыть из-за раздражения и боли;
- нечеткое зрение;
- светобоязнь;
- ощущение в глазу инородного тела.
Функции органов зрения нарушаются в зависимости от выраженности воспаления, локализации и величины очага патологии, степени отечности роговицы и других факторов.
Лечение грибковых кератитов
Поражение роговицы патогенными грибами лечится с помощью противогрибковых препаратов.
Пациенту с грибковым кератитом показаны нистатин, натамицин,афмотерицин Б, эффективные как против нитчатых грибов, так и против дрожжей. Их действие основано на встраивании в стенку клетки эргостерола и последующем разрушении грибков. При этом амфотерицин Б является препаратом выбора при лечении дрожжевой инфекции роговицы. Применяются также имидазолы и триазолы, которые представляют собой синтетические противогрибковые средства.
Оральные формы препаратов рекомендуется использовать при глубоких инфекциях стромы. Если кератит протекает тяжело, а также в случае недостаточной реакции на лечение показаны субконъюнктивальные инъекции.
Кератиты – это группа воспалительных заболеваний роговичной оболочки глаза, обусловленных различными причинами и имеющих отличительные особенности в развитии, течении и прогнозе. Независимо от этих различий, отсутствие своевременного адекватного лечения при воспалении роговицы может привести к самым серьезным проблемам для зрительной системы в целом.
Общие сведения
Роговичная оболочка представляет собой относительно плотный прозрачный слой, защищающий переднюю, открытую поверхность глазного яблока. Ключевое значение имеют как форма роговицы (она должна быть максимально ровной, гладкой, сферичной), так и ее прозрачность, поскольку любые оптические помехи, – мутность, неоднородные включения, рубцы и т.д., – искажающие нормальное преломление света и/или снижающие его интенсивность на пути к сетчатке, неизбежно сказываются на качестве конечного зрительного образа. В отличие от некоторых других воспалительных процессов глаза (блефариты, конъюнктивиты), которые могут и не повлиять существенно на остроту зрения, при кератитах практически всегда отмечается снижение зрительных функций. Именно поэтому крайне важно начать лечение по возможности скорее, до образования необратимых рубцовых изменений на главной оптической оси глаза.
Типы и виды кератитов
В публикациях часто можно встретить разделение кератитов на экзогенные (вызванные внешним воздействием) и эндогенные (обусловленные внутренними, присутствующими в организме факторами). Однако, такая классификация представляется слишком общей и не вполне удачной; неясно, например, к какому классу отнести аллергический кератит, связанный с ношением контактных линз: с одной стороны, аллергическая реакция обусловлена внутренними иммунными нарушениями, с другой – внешним, искусственным объектом.
По динамике развития и типу течения различают острые и хронические кератиты; как вариант второго типа, иногда отдельно рассматривается рецидивирующий кератит.
Существенное значение имеет глубина распространения воспалительного процесса: поверхностный кератит гораздо менее опасен глубокого, при котором рубцуются внутренние роговичные слои.
По степени тяжести принято делить кератиты на легкие, умеренные и тяжелые; по локализации воспаления – на центральные и периферические.
Однако наиболее удобной и интуитивно понятной является этиологическая классификация, где кератиты группируются по непосредственным причинам воспалительного процесса.
Причины заболевания
К основным факторам воспаления роговицы относятся:
- травмы глаза, вкл. химические, физические, механические повреждения (инородное тело, ультрафиолетовый ожог слепящим светом электросварочной дуги, интенсивным солнечным излучением и др.);
- инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые);
- аллергические реакции, вкл. тяжелые сезонные, лекарственные, онхоцеркозные аллергии.
Собственно, онхоцеркозный кератит, хотя его чаще относят к аллергическим, по сути является паразитарным, поскольку аллергенный токсин вырабатывается гельминтами из семейства филярия. Аналогично, весьма распространенный инфекционно-аллергический кератит при ношении контактных линз чаще всего обусловлен не линзами как таковыми, а несоблюдением правил гигиены и ухода за ними, вследствие чего инфицируется роговица.
Более редкими формами являются нейрогенные кератиты, кератиты на фоне гипо- или авитаминоза, а также идиопатические кератиты (например, т.н. нитчатый), причины которых пока достоверно не установлены.
Симптомы и признаки
Практически всем видам и типам кератита присущ т.н. роговичный синдром, включающий усиленное слезотечение, обостренную чувствительность к свету и неконтролируемое смыкание век (блефароспазм). Как правило, выражено покраснение, становится заметна сосудистая сетка, в тяжелых случаях имеет место неоваскуляризация (сосудистые новообразования). Достаточно интенсивными могут быть болевые ощущения. Роговичный слой отекает, поверхность утрачивает гладкость и зачастую изъязвляется (иногда с тенденцией к отшелушиванию), появляются инфильтраты. Помутнение роговицы становится одним из главных симптомов и жалоб при кератите, поскольку непрозрачность или полупрозрачность роговичной оболочки крайне негативно отражается на остроте и ясности зрения.
Нередко кератиты сопровождаются сопутствующей симптоматикой, выраженность которой варьирует от легкого и умеренного дискомфорта (сухость слизистых носа и полости рта, головная боль, затрудненный акт глотания) до тяжелых осложнений со стороны пародонта, ЖКТ и пр.
Различные варианты кератита характеризуются собственными специфическими особенностями.
Вирусные кератиты
Кератиту, вызванному вирусами, часто сопутствуют пузырьковая сыпь. Патогенным возбудителем может оказаться практически любой агрессивный вирус (корь, ветрянка, аденовирусы), однако чаще всего это вирус герпеса. Как известно, герпетической инфекцией заражено свыше 95% населения, причем в большинстве случаев герпес протекает латентно, в бессимптомной форме, и активизируется лишь при ослаблении иммунных ресурсов, общем истощении организма и других неблагоприятных условиях. В этом случае воспалению роговицы, как правило, предшествует типичная герпетическая симптоматика – высыпания на губах или других слизистых оболочках. При герпетическом кератите, как правило, преобладает отечность и появление нечетких, расплывчатых инфильтратов.
Бактериальные кератиты
Кератиты могут вызываться множеством патогенных микроорганизмов, прежде всего кокками (золотистый стафилококк, стрептококк, гонококк) и синегнойной палочкой. Редкой и очень опасной, – вплоть до слепоты в исходе, – является акантамебная инфекция (по названию возбудителя Acanthamoeba), способная существовать, в частности, в зазоре между контактной линзой и поверхностью роговицы. При развитии т.н. ползучей роговичной язвы, вызванной гонококковой, туберкулезной, сифилитической и другими бактериальными инфекциями, риск быстрой и необратимой утраты зрения также весьма высок.
Грибковые кератиты
Данной группе кератитов присуще относительно медленное развитие и более вялая симптоматика. Вместе с тем, микозные кератиты резистентны к лечению (отсутствие реакции на антибиотики служит одним из дифференциальных признаков); при затяжном течении могут результировать сухими язвами и перфорацией роговицы.
Аллергические кератиты
Эта группа обычно характеризуется выраженным роговичным синдромом, зудом, жжением, болью. Типичным является начало в соседних структурах с последующим вовлечением роговицы (кератоконъюнктивит) или, наоборот, распространение воспалительного процесса на соседние ткани при отсутствии лечения.
Лечение заболевания
Так, вирусные инфекции требуют стимуляции иммунного отклика препаратами интерферона (или медикаментами, способствующими его выработке в организме) или противовирусными средствами. К ним относятся: Офтальмоферон, Полудан, Ацикловир и т.д.
При бактериальных инфекциях необходимо лечение антибиотиками, причем их выбор, дозировка, длительность лечения должны максимально точно соответствовать виду и чувствительности возбудителя. Обычно офтальмологи назначают лекарственные средства в виде глазных капель Витабакт, Левомицетин, Ципромед или мазей (Тетрациклиновая, Флоксал, Тобрекс, Эритромициновая глазная мазь).
Грибковые поражения роговицы обычно требуют гораздо более продолжительного лечения, по сравнению с другими формами, и включают специфические антимикозные препараты на основе флуконазола, натамицина, амфотерицина и пр.
Основным методом купирования аллергических реакций являются препараты, подавляющие секрецию гистамина и снижающие реактивность H1-рецепторов. Наиболее известным и широко применяемым противоаллергическим средством с середины 90-х годов остается лоратадин (и многочисленные медикаменты-дженерики на его основе). Основные противоаллергические капли: Опатанол, Лекролин, Аллергодил.
В качестве дополнительной терапии, направленной на купирование общевоспалительной симптоматики, могут назначаться сосудосуживающие, увлажняющие, гормональные и нестероидные противовоспалительные средства.
Активно применяются физиотерапевтические методы (лазерное облучение роговицы, электрофорез лекарственных средств).
Однако главными факторами терапевтического успеха при лечении кератитов, позволяющими сохранить зрение и не допустить хронификации процесса, развития тяжелых осложнений, вовлечения глубоких слоев роговицы – являются:
- своевременное обращение за помощью, отказ от попыток самолечения;
- достоверная дифференциальная диагностика с целью установления причин воспаления, вида возбудителя, выраженности и локализации процесса;
- адекватная этиопатогенетическая терапия, направленная на устранение патогенного фактора.
Обращаясь в наш офтальмологический центр Вы гарантированно получаете качественную диагностику и эффективное лечение заболеваний признанными специалистами на высокотехнологичном оборудовании! Помните: кератит – серьезное заболевание, которое может привести к самым тяжелым последствиям, вплоть до безвозвратной потери зрения.
Осложнения кератитов
Основным осложнением воспаления роговицы является её помутнение (бельмо), которое может существенно снижать зрение и в ряде случаев требовать серьезного хирургического вмешательства – сквозной кератопластики (пересадки роговицы).
В ряде случаев кератит переходит в язву роговицы, которая грозит расплавлением роговой оболочки с образованием десцеметоцеле и её перфорацией.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Кератит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Кератит – воспаление роговицы глаза, которое без должного лечения может иметь неприятные последствия.
- эпителий (передний эпителий) многослойный неороговевающий;
- боуменова мембрана – слой коллагеновых фибрилл, который не обладает способностью к регенерации, поэтому при его повреждении формируются рубцы;
- строма (составляет до 90% толщины роговицы) – слой правильно ориентированных коллагеновых волокон, на 80% состоит из воды;
- десцеметова мембрана – слой, образованный сетью коллагеновых волокон;
- эндотелий (задний эпителий) – монослой гексагональных клеток толщиной 4-6 мкм, не обладает способностью к регенерации.
Причины появления кератита
Выделяют две группы причин возникновения кератитов: экзогенные и эндогенные.
К экзогенным заболеваниям относят травматические, инфекционные, вирусные и грибковые кератиты. К эндогенным кератитам относятся заболевания, обусловленные инфекционными возбудителями, циркулирующими в организме. Они попадают в роговицу с током крови, из-за нарушения обмена веществ, нейрогенным путем. Выделяют также кератиты, возникшие вследствие невыясненных причин.
Классификация заболевания
По причине возникновения
I. Экзогенные кератиты:
- эрозии роговицы;
- травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой;
- инфекционные кератиты бактериального происхождения;
- кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы, век, мейбомиевых желез;
- грибковые кератиты, или кератомикозы.
1. Инфекционные кератиты:
- туберкулезные;
- сифилитические;
- герпетические;
- гематогенные (глубокий диффузный кератит, глубокий ограниченный кератит, склерозирующий кератит);
- аллергические.
3. Авитаминозные кератиты.
4. Акантамебные поражения.
III. Кератиты невыясненной этиологии.
- острый,
- подострый,
- хронический,
- рецидивирующий.
Поскольку иннервацию роговицы обеспечивает ветвь тройничного нерва, при воспалении роговицы возникают такие проявления, как светобоязнь, блефароспазм (непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза, приводящее к стойкому спазматическому смыканию век), чувство инородного тела, режущая боль в глазу, слезотечение.
Главный признак кератита – нарушение прозрачности роговицы вследствие скопления в ткани воспалительных элементов: лейкоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических и некоторых других клеток.
По глубине расположения инфильтрата выделяют:
- поверхностные, не нарушающие боуменову оболочку и, как правило, бесследно рассасывающиеся;
- инфильтраты, расположенные под боуменовой мембраной – частично замещающиеся соединительной тканью и оставляющие рубчик в виде помутнения или пятна (вид облака);
- глубокие инфильтраты, приводящие к выраженному рубцовому помутнению.
Появляется резкая боль, глаз краснеет, зрение затуманивается и снижается, наблюдаются блефароспазм, слезотечение и светобоязнь, может присутствовать слизисто-гнойное отделяемое. По мере прогрессирования процесса происходит изъязвление поверхности над инфильтратом и формирование язвы роговицы.
При поражении глаз различными видами паразитических грибов (актиномицетами, аспергиллами) возникают кератомикозы, отличающиеся длительным течением.
Проявлениям заболевания часто предшествуют микротравмы эпителия роговицы, продолжительное лечение антибиотиками или глюкокортикоидами, грибковые заболевания кожи. Развиваются симптомы раздражения глаза: беловатое или сероватое помутнение роговицы с крошковидной рыхлой поверхностью и желтоватым окаймлением. В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции есть риск возникновения перфорации. На месте инфильтрата и язвы обычно формируется бельмо.
В последние годы отмечается рост числа акантамебных кератитов у пациентов, использующих мягкие контактные линзы. Амебы Acanthamoeba могут выживать в пространстве между линзой и глазом и проникать в роговицу. Поэтому контактные линзы необходимо надлежащим образом дезинфицировать.
Нарушения правил ношения и хранения линз в сочетании с дефектами эпителия, часто наблюдаемыми у носителей контактных линз, способствуют распространению инфекции.
Вследствие химического и термического воздействия на глаз, повреждения роговицы инородным телом возникают экзогенные кератиты посттравматического происхождения. Для них характерно наличие выраженного болевого синдрома, слезотечения, блефароспазма.
Кератит сифилитический – поражение роговицы, развивающееся при сифилисе – в настоящее время диагностируют редко, как правило, при врожденном сифилисе. Заболевание вызывает поражение обоих глаз. Пациенты отмечают слезотечение, светобоязнь, боль в глазах, умеренную перикорнеальную инъекцию (вокруг лимба). Течение кератита длительное (до 2 лет) с формированием диффузной инфильтрации серовато-белого цвета, постепенно распространяющегося по всей роговице, васкуляризацией (формированием новых кровеносных сосудов). Регрессия происходит крайне медленно, изъязвления не характерны.
При приобретенном сифилисе кератит возникает обычно в одном глазу с незначительными воспалительными признаками, нередко при отсутствии васкуляризации.
Авитаминоз А также может стать причиной кератита. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются оба глаза. Для начальной стадии заболевания характерны быстрое высыхание роговицы и ее тусклость, отслаивание эпителия. В центральной зоне роговицы обнаруживают серые округлые бляшки с тусклой поверхностью. На конъюнктиве глазного яблока бляшки имеют белый цвет и покрыты тонкой пеленой. Наблюдается значительное снижение остроты зрения. Возможно формирование очагов некроза с последующим расплавлением стромы роговой оболочки, причем разрушение и перфорация роговицы могут произойти за несколько дней. Процесс заканчивается образованием бельма или атрофией глазного яблока.
Нейропаралитический кератит становится следствием поражения тройничного нерва, имеет длительное течение и устойчивость к проводимой терапии. Заболевание характеризуется резким снижением или полным отсутствием чувствительности роговицы. Слезотечение, светобоязнь, блефароспазм обычно отсутствуют, иногда пациенты отмечают болевой синдром. В центральных отделах роговицы происходит слущивание эпителия, формируется локальное помутнение с образованием глубокого язвенного дефекта.
При системных заболеваниях (ревматоидном артрите, узелковом полиартериите, системном васкулит и др.) может развиваться язвенный кератит. В этом случае отмечаются помутнение стромы роговицы и утолщение роговицы, глубокие краевые инфильтраты на обоих глазах.
Диагностика кератита
Анализы назначает врач, исходя из необходимости проведения тех или иных исследований.
-
Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов).
Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.
Обновлено: 03.11.2021
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ
Бесплатная консультация или второе мнение врача-хирурга перед операцией в Клиническом госпитале на Яузе! подробнее
Получите консультацию офтальмолога
Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Статья проверена врачом-офтальмологом, к.м.н. Исмаиловой Д.М., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Грибковый кератит — воспалительное заболевание роговицы, вызванное паразитическими грибками.
Причины и патогенез грибкового кератита
Возбудители грибкового кератита — грибки рода аспергилл, фузариум, кандида. Инфекция проникает с поверхности роговицы при ее повреждении. Это может произойти при травме роговицы (попадание постороннего предмета — часто это листья, ветки, стебли растений, контактные линзы; ожог), хирургическом вмешательстве, длительном и нерациональном применении лекарств. К факторам риска относится ряд заболеваний, в том числе офтальмологических, пожилой возраст пациента.
При определенных условиях, таких, как длительная трамватизация роговицы, может сформироваться ползучая язва, тяжелое поражение роговицы.
Симптомы грибкового кератита
Пациенты жалуются на слезотечение, светобоязнь, ухудшение зрения, выделения из глаз, покраснение глаз, дискомфорт, ощущение присутствия инородного тела в глазу. Субъективные симптомы выражены слабо и зависят от остроты и распространения воспалительного процесса. Происходит помутнение роговицы, уменьшение ее прозрачности и блеска. Наблюдается перикорнеальная инъекция глазного яблока. К специфическим проявлением грибкового кератита относится образование белого или желтоватого налета на роговице. Формируются инфильтраты с поднятыми перистыми краями. При разрушении инфильтрата может развиться некроз ткани роговицы.
Диагностика грибкового кератита в Клиническом госпитале на Яузе
Наши специалисты проводят диагностику заболевания и определяют его этиологию на основании комплексного осмотра пациента. Мы используем такие высокоинформативные методы исследования роговицы, как:
- бактериологическое исследование
- бактериоскопическое исследование
- зеркальная микроскопия заднего эпителия роговицы
- иммунологические исследования
- микологический анализ микрофлоры
Лечение грибкового кератита в Клиническом госпитале на Яузе
Офтальмологи Клинического госпиталя на Яузе проводят комплексную противогрибковую терапию. Мы назначаем капли, мази, препараты для приема внутрь, инъекции. Терапия заключается в применении противогрибковых антибиотиков и антибиотиков широкого спектра действия, мидриатиков и др.
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Цены на услуги офтальмолога
- Стандартные консультации
- Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный 3 900 руб.
- Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный 3 500 руб.
- Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога 5 000 руб.
- Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна 7 000 руб.
- Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна 2 500 руб.
- Телеконсультации
- Удаленная консультация врача-офтальмолога первичная 2 500 руб.
- Удаленная консультация врача-офтальмолога повторная 2 500 руб.
- Обследования
- Ультразвуковое исследование новообразования орбиты в В-режиме серой шкалы в сочетании с ЦДК (один глаз) 1 100 руб.
- Определение времени разрыва слезной пленки 800 руб.
- Скиаскопия 1 200 руб.
- Авторефрактометрия с узким зрачком 1 000 руб.
- Проведение гониоскопической компрессионной пробы Форбса 300 руб.
- Исследование аккомодации 1 200 руб.
- Тонометрия бесконтактная Icare 1 100 руб.
- Проведение пробы с лекарственными препаратами 900 руб.
- Исследование диплопии 500 руб.
- Тонометрия бесконтактная 1 000 руб.
- Видеокератотопография 1 200 руб.
- Измерение угла косоглазия 300 руб.
- Визометрия 600 руб.
- Комплекс исследований для диагностики нарушения зрения 3 600 руб.
- Скотометрия (тест Амслера-Маринчева) 300 руб.
- Массаж век 700 руб.
- Тест Ширмера 800 руб.
- Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения 600 руб.
- Экзофтальмометрия 500 руб.
- Исследование сред глаза в проходящем свете 600 руб.
- Исследование цветоощущения 900 руб.
- Осмотр глазного дна на расширенном зрачке 2 000 руб.
- Гониоскопия 1 200 руб.
- Биомикрофотография глаза и его придаточного аппарата 1 000 руб.
- Компьютерная периметрия 2 400 руб.
- Пупилометрия 300 руб.
- Флюоресцеиновая инстилляционная проба 1 200 руб.
- Кератоэстезиометрия 1 200 руб.
- Комплекс исследований для диагностики глаукомы 3 600 руб.
- Канальцевая проба (носовая проба, слезно-носовая проба) 1 200 руб.
- Ультразвуковое исследование слезной железы в В-режиме серой шкалы в сочетании с ЦДК (один глаз) 1 100 руб.
- Определение характера зрения, гетерофории 800 руб.
- Ультразвуковое исследование глаза В-режим (один глаз) 1 300 руб.
- Осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана 2 400 руб.
- Дуплексное сканирование экстраокулярных сосудов (ЦДК) (один глаз) 2 300 руб.
- Кератопахометрия 800 руб.
- Ультразвуковое исследование содержимого орбиты (зрительный нерв, экстраокулярные мышцы) в B-режиме (один глаз) 2 100 руб.
- Манипуляции
- Биомикроскопия глазного дна 800 руб.
- Промывание слезных путей 3 600 руб.
- Получение мазка содержимого конъюнктивальной полости и слезоотводящих путей 1 100 руб.
- Удаление инородного тела конъюнктивы 1 200 руб.
- Удаление инородного тела роговицы 2 400 руб.
- Эпиляция ресниц 800 руб.
- Зондирование слезно-носового канала 4 800 руб.
- Соскоб конъюнктивы 1 700 руб.
- Зондирование слезных канальцев, активация слезных точек 4 800 руб.
- Промывание конъюнктивной полости 1 200 руб.
- Иссечение пингвекулы (1 элемент) 7 200 руб.
- Удаление птеригиума (1 элемент) 9 600 руб.
- Субконъюнктивальная инъекция (1 инъекция) 2 600 руб.
- Пара- и ретробульбарные инъекции (1 инъекция) 3 500 руб.
- Оперативные вмешательства
- Удаление халязиона 12 900 руб.
- Лазериспарение при новообразованиях придаточного аппарата глаза (1 элемент) 4 700 руб.
- Лазерэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза (1 элемент) 5 900 руб.
- Удаление контагиозного моллюска, вскрытие малых ретенционных кист век и конъюнктивы, ячменя, абсцесса века (1 элемент) 3 500 руб.
- Удаление новообразования век (1 элемент) 7 200 руб.
- Удаление ксантелазм век (1 веко) 5 900 руб.
- Иссечение, репозиция основания ресниц (1 элемент) 7 000 руб.
- Иссечение обызвествленной мейбомиевой железы (1 элемент) 6 600 руб.
- Эндовитреальная пункция (1 глаз) 19 100 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения
- Подбор контактной коррекции зрения (ортокератологическая линза дизайна ESA), 1 шт. 9 600 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения (ортокератологическая линза индивидуального дизайна), 1 шт. 14 400 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения (жесткая контактная роговичная линза асферического дизайна), 1 шт. 11 900 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения (жесткая контактная роговичная линза торического дизайна), 1 шт. 18 000 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения (жесткая контактная минисклеральная линза индивидуального дизайна), 1 шт. 22 800 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity (3 линзы) 2 400 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity XR (3 линзы) 3 000 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity FA (3 линзы) 3 000 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity MF (3 линзы) 3 400 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежедневной замены MyDay DD (30 линз) 3 100 руб.
- Подбор медицинских очков
- Определение рефракции с помощью набора пробных линз 1 500 руб.
- Подбор очковой коррекции зрения (1 рецепт), включен в стоимость заказа очков 1 500 руб.
- Медицинские очки 0 руб.
- Организация изготовления медицинских очков 1 200 руб.
- Получение средств оптической коррекции 1 800 руб.
- Организация ремонта очков 0 руб.
- Определение параметров контактной коррекции (1 рецепт) 0 руб.
- Подбор ортокератологических линз (1 рецепт) 3 400 руб.
- Подбор минисклеральных линз (1 рецепт) 3 600 руб.
- Подбор жестких газопроницаемых линз (1 рецепт) 3 200 руб.
- Подбор контактной коррекции зрения (1 рецепт) с обучением 2 000 руб.
- Подбор оптических аксессуаров
- Подбор футляра для очков 1 700 руб.
- Окклюдер ORTOPAD (50 шт.) 5 800 руб.
- Подбор салфетки безворсовой (Бельгия) (1 упаковка) 400 руб.
- Контейнер для жестких газопроницаемых линз (1 шт.) 400 руб.
- Манипулятор для жестких контактных линз (1 шт.) 600 руб.
- Растворы и средства ухода
- Уход за линзами с использованием препарата AoSept 360 мл. 600 руб.
- Уход за линзами с использованием препарата OptiFree 300 мл. 600 руб.
- Уход за линзами с использованием препарата Artelac 10 мл. 900 руб.
- Уход за линзами с использованием препарата Гилан 0,3% №30 900 руб.
- Использование препарата Ever Clean SELF ACTION 225 мл. + 30 таблеток 1 000 руб.
- Комплексный уход за линзами с использованием препаратов AoSept + OptiFree + NaCl 1 400 руб.
- Помощь на дому
- Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта с выездом на дом в пределах МКАД 10 500 руб.
Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.
Наши специалисты:
ДедиашвилиНатия Георгиевна Врач-офтальмолог
Принимает пациентов с 7 лет
Стоимость приема: 3900 ₽
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК
ИсмаиловаДжавгарат Магомедрасуловна Врач-офтальмолог
Прием пациентов с 0 лет Кандидат медицинских наук
Стоимость приема: 3900 ₽
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК
МельниковаЛилия Павловна Врач-офтальмолог
Стоимость приема: 3900 ₽
Читайте также: