Группы инфекционного риска по краснопольскому

Обновлено: 28.03.2024

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Баринова А.Н.

Оценка экономических потерь, связанных с инфекциями, передающимися половым путем в Российской Федерации

Инфекции передающиеся половым путем у женщин репродуктивного возраста: факторы риска, клинико-эпидемиологические данные

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) и ВИЧ-инфекция в группах риска. Распространяются ли возбудители по одним и тем же сетям?

Сексуальное поведение, венерические болезни и гетеросексуальная эпидемия ВИЧ-инфекции - некоторые результаты математического моделирования

ПОНЯТИЕ О ГРУППАХ РИСКА ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург, Россия

CONCEPT OF SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES AND HIV CORE GROUPS. A REVIEW

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Russia

© А. Н. Баринова, 2012 г.

Ключевые слова: инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекция, группы риска. Summary. Article analyzes historical evolution of the core group concept in relation to sexually transmitted diseases (STD) and HIV infection. Core groups are responsible for sustaining epidemics, though during different stages of epidemics they defined through different social and demographic variables. Studies on definitions of core group memberships are described.

Keywords: sexually transmitted diseases, HIV-infection, core groups.

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются одними из давних спутников человечества, и в ХХ веке были предприняты значительные усилия по борьбе с этими заболеваниями, включая предоставление бесплатного лечения и скрининг — не всегда добровольный — для их выявления. Выявление и лечение ИППП может основываться на трех основных моделях — предоставлении услуг по обращаемости (1), по-пуляционном скрининге и лечении (2) и выявлении и лечении заболевания в группах, которые непропорционально значимы для распространения инфекции (3).

Первые определения групп риска

Хотя считается, что первое описание гонореи приведено в Библии, в книге Левит (Библия, Левит 15:3-13), на протяжении длительного периода люди не могли установить связи между сексуальными отношениями, например множественностью партнеров, которая наблюдается при проституции, и рядом инфекций. Ситуация изменилась лишь

Действительно, существуют группы, ориентация на которые позволяет добиться более эффективной борьбы с венерическими заболеваниями и заразными заболеваниями, однако подходы к профилактической работе с этими группами должны быть прагматическими, а не мотивироваться идеями господствующей морали.

Так, для выявления заболевания при его высокой распространенности и возможности лечения, скрининговые программы оказываются достаточно эффективными. Однако эффективность скрининга и других популяционных программ снижается по мере снижения распространенности заболевания, поскольку растет стоимость выявления случая и снижается отдача от лечения выявленных при скрининге случаев [4, 5].

Понятие о ядерных группах

Как отмечалось выше, интуитивное понимание важности небольших групп популяций для поддержания неблагоприятной ситуации с ИППП существовало достаточно давно. Однако научное описание ядерных групп было сделано в 1978 году, когда в США было обнаружено, что лечение гонореи у небольшой группы женщин приводит к снижению заболеваемости в популяции в целом в два раза [8].

Концепция ядерных групп может быть представлена на основе модели распространения за-

разного заболевания в популяции. Основная формула, которая описывает судьбу заразного заболевания в популяции (его распространение или исчезновение), выглядит следующим образом:

Если R0 больше единицы, как это наблюдается внутри ядерной группы, заболевание распространяется, если число оказывается меньше единицы, то заболевание в конце концов исчезает из популяции [10].

Множитель в показывает вероятность передачи заболевания от инфицированного индивида своему партнеру, а D — продолжительность заразного периода. Множитель c показывает количество контактов, приходящихся на одного инфицированного индивида. Множитель с задается следующим выражением:

Ядерные группы и течение эпидемии ИППП

Надо отметить, что течение эпидемии заразного заболевания в популяции зависит от базового репродуктивного числа и от числа уязвимых (здо-

ровых) лиц. Базовое репродуктивное число характеризует возможности патогена в данной популяции, однако реальное временное протекание эпидемического процесса будет зависеть от ряда других факторов. В случае инфекции, которая не сопровождается развитием иммунитета (например, большинство ИППП), распространенность заболевания вначале быстро нарастает, а затем стабилизируется на уровне, который уравновешивает прекращение периода заразности одних пациентов и заражение других. Заболевание начинает персистировать в популяции на определенном уровне. Этот уровень персистенции (эндемический уровень) определяется базовым репродуктивным числом и равен 1 — 1/В0.

Соответственно чем выше R0, тем выше будет уровень персистенции. Однако не следует забывать, что базовое репродуктивное число, в особенности для ИППП, не является фиксированным. Оно может меняться в зависимости от поведения людей. Например, более быстрое обращение в систему здравоохранения для оказания медицинской помощи будет приводить к его снижению за счет уменьшения D, периода заразности. Недавно опубликованные исследования показывают, что раннее начало высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ВИЧ-инфицированного лица приводит к снижению вероятности заражения его партнера [12]. Популяционные данные показывают, что при значительном распространении ВААРТ среди потребителей инъекционных наркотиков заболеваемость ВИЧ-инфекцией снижается [13]. С другой стороны, если инфицированные лица боятся обращаться за медицинской помощью (опасаясь, например, криминальных санкций за распространение заболевания, — а исследование в Эстонии показало наличие подобных страхов) [14], то базовое репродуктивное число будет расти, а вместе с ним и уровень персистенции патогена в популяции. Использование средств индивидуальной защиты, таких как презервативы, будет приводить к снижению базового репродуктивного числа и уровня персистенции, а отказ от их использования — к его повышению. Очевидно также, что рост числа сексуальных партнеров, пусть даже у небольшой группы лиц, будет приводить к росту персистенции, а его снижение — к уменьшению распространенности заболевания. Последнее может приводить к парадоксальному результату — если, например, государство начинает бороться с проституцией, то число проституток снижается, — угроза санкций за занятие проституцией снижает предложение на этом рынке. Однако в отсутствие изменений в спросе на секс-услуги это приводит к тому, что меньшее число проституток предоставляют услуги большему числу клиентов. Соответственно разброс числа партнеров в популяции увеличивается, коэффициент

Приведенные выше формулы позволяют понять, какие характеристики есть у членов ядерной группы. Это лица, имеющие большое количество половых партнеров, длительно не обращающиеся за лечением в систему здравоохранения, и/или поведение которых является рискованным с точки зрения передачи/ приобретения инфекции (например, редкое использование презервативов или вообще отказ от их использования, анальный секс). Следовательно, проститутки из-за большого числа контактов часто относятся к группам риска. В исследовании в Таиланде было показано, что, несмотря на использование презервативов, распространенность ИППП у проституток оказалась высокой, составляя 16,9% инфицированных хла-мидиями, 14,4% инфицированных гонококком, 4,6% имеющих остроконечные кондиломы, 2,6% имеющих контагиозного моллюска и 1,0% имеющих трихомонадную инфекцию [15].

Ядерные группы и профилактика ИППП.

Признание важности ядерных групп для распространения ИППП базируется на необходимо-

сти уравновесить стремление ограничить распространение заболевания и опасность стигматизации групп риска. Последнее приведет к уменьшению доступности этих групп для системы здравоохранения и снижению эффективности профилактики [17]. В то же время при наличии доступа к группам риска профилактика может оказаться очень эффективной. Так, например, некоторые оценки показывают, что группа из 1000 инфицированных ВИЧ проституток может привести к заражению за год от 6000 до 10 000 клиентов и их партнеров, поэтому профилактика в данной ядерной группе будет весьма эффективной, со стоимостью предотвращенного случая ВИЧ-инфекции от 8 до 12 долларов [18]. Эффективность программ снижения вреда в группах риска по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации была показана нами ранее [19]. Использование концепции ядерных групп позволяет оптимизировать профилактику ИППП, что было на практике проиллюстрировано в работе Steen и соавт. [20]. В ней исследователи описали четырехкомпонентную систему профилактики, направленную на проституток. Данная система базировалась на 4 мероприятиях: 1 — проводилась ежемесячная массовая терапия ИППП с применением одного грамма азитромицина внутрь по схеме напрямую наблюдаемой терапии; 2 — использовалась синдромальная терапия язвенно-эрозивных поражений гениталий и заболеваний, сопровождающихся влагалищными выделениями; 3 — проводилось регулярное серологическое тестирование на сифилис и лечение серопозитив-ных лиц; 4 — выполнялось консультирование и давались рекомендации по использованию презервативов. Результаты оказались весьма показательными — распространенность гонореи и хла-мидиоза снизилась у женщин, которые посетили клинику как минимум четыре раза, на 77% (с 24,9 до 5,7%), а частота изъязвлений на гениталиях — на 86% (с 6,4 до 0,9%). Распространенность гонореи и хламидиоза у шахтеров, проживавших поблизости от места проведения вмешательства, снизилась на 43%, а распространенность изъязвлений на гениталиях — на 77%. Чем дальше от места вмешательства проживали шахтеры, тем меньше был эффект вмешательства. На расстоянии более 5 км от клиники распространенность ИППП выросла.

Численность пациентов, вступающих в гетеросексуальные анальные половые связи, среди тех, кто обращается в венерологические клиники, составляет до 40% [30], а среди всего населения — 11-15 % [31], и часто анальный секс ассоциирован с потреблением алкоголя. Поэтому становится важным определение частоты опасного и вредного потребления алкоголя [32] и соответственно опасное и вредное потребление алкоголя становится признаком принадлежности к группе риска.

Однако факторы, которые указывают на принадлежность к группе риска с позиций математического моделирования, могут оказаться недостаточно чувствительными или специфичными в определении индивидов, принадлежащих к ядерной группе по мере того, как эпидемия идет на убыль. При этом статистические показатели ввиду уменьшения числа наблюдений могут становиться все менее и менее надежными. Хорошим примером в данном случае является проституция, которая

Немаловажную роль играют и пространственные характеристики групп риска. Исследование в Балтиморе показало, что случаи ИППП имеют достаточно выраженную тенденцию к концентрации в определенных областях, выбор партнеров не является независимым от пространственного расположения, и соответственно можно даже выделить региональную концентрацию случаев [37]. Аналогично для ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге было показано, что проживание в определенных районах города (в сочетании с использованием психостимуляторов) повышает риск инфицирования [38].

Ядерные группы по определению являются теми группами, которые обеспечивают неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию с ИППП и ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Для улучшения эпидемиологической обстановки необходимо иметь четкое определение групп риска на основании социально-демографических показателей, знать особенности поведения лиц, относящихся к ядерным группам, и иных факторов, влияющих на их роль в распространении и поддержании неблагоприятной ситуации с ИППП и ВИЧ-инфекцией 40. Знание особенностей этих групп позволит медицинским работникам лучше планировать и проводить профилактические вмешательства, а также ориентироваться

в нынешней эпидемиологической ситуации. Для врачей общей практики важно знать маркеры групп риска, например опасное и вредное потреб-

ление алкоголя, чтобы адекватно собирать анамнестическую информацию и при возможности организовывать профилактику.

1. Watts S. Epidemics and History. Disease, Power and Imperialism. — New Haven: Yale University Press, 1999. — 400 p.

2. Worm A. M., Lauritzen E., Jensen I. P. et al. Markers of sexually transmitted diseases in seminal fluid of male clients of female sex workers // Genitourin. Med. — 1997. — Vol. 73. — P. 284-287.

4. Over M., Piot P. Human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases in developing countries: public health importance and priorities for resource allocation // J. Infect. Dis. — 1996. — Vol. 174. — P. S162-175.

5. Wasserheit J. N., Aral S. O. The dynamic topology of sexually transmitted disease epidemics: implications for prevention strategies // J. Infect. Dis. — 1996. — Vol. 174 Suppl 2. — P. S201-213.

6. Thomas J. C., Tucker M. J. The development and use of the concept of a sexually transmitted disease core // J. Infect. Dis. — 1996. — Vol. 174, Suppl 2. — P. S134-143.

8. Yorke J. A., Hethcote H. W., Nold A. Dynamics and control of the transmission of gonorrhea // Sex. Transm. Dis. — 1978. — Vol. 5. — P. 51-56.

9. Андерсон Р., Мэй Р. Инфекционные болезни человека. Динамика и контроль. / Под ред. Г. И. Марчука. — М.: Мир, 2004. — 783 c.

10. Brunham, R. C., Plummer F. A. A general model of sexually transmitted disease epidemiology and its implications for control // Med. Clin. North Am. — 1990. — Vol. 74. — P. 1339-1352.

11. Goldenberg S. M., Gallardo Cruz M., Strathdee S. A. et al. Correlates of unprotected sex with female sex workers among male clients in Tijuana, Mexico // Sex. Transm. Dis. — 2010. — Vol. 37. — P. 319-324.

12. Cohen M. S., Chen Y. Q., McCauley M. et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy // N. Engl. J. Med. — 2011. — Vol. 365. — P. 493-505.

13. Wood E., Milloy M. J., Montaner J. S. HIV treatment as prevention among injection drug users // Curr. Opin. HIV AIDS. — 2012. — Vol. 7. — P. 151-156.

14. Uuskula A., Kangur K., McNutt L. A. Barriers to effective STI screening in a post-Soviet society: results from a qualitative study // Sex. Transm. Infect. — 2006. — Vol. 82. — P. 323-326.

15. Rugpao S., Wanapirak C., Sirichotiyakul S. et al. Sexually transmitted disease prevalence in brothel-based commercial sex workers in Chiang Mai, Thailand: impact of the condom use campaign // J. Med. Assoc. Thai. — 1997. — Vol. 80. — P. 426-430.

16. Wallace R. Social disintegration and the spread of AIDS-II. Meltdown of sociogeographic structure in urban minority neighborhoods // Soc. Sci. Med. — 1993. — Vol. 37. — P. 887-896.

17. Plummer F. A., Nagelkerke N. J., Moses S. et al. The importance of core groups in the epidemiology and control of HIV-1 infection // AIDS. — 1991. — Vol. 5 Suppl 1. — P. S169-176.

18. Moses S., Plummer F. A., Ngugi E. N. et al. Controlling HIV in Africa: effectiveness and cost of an intervention in a high-frequency STD transmitter core group // AIDS. — 1991. — Vol. 5. — P. 407-411.

19. Плавинский С. Л., Бобрик А. В., Баринова А. Н. и др. Эффективность программ снижения вреда для предотвращения распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации // Российский семейный врач. — 2009. — Т. 13, № 2. — С. 20-24.

20. Steen R., Vuylsteke B., DeCoito T. et al. Evidence of declining STD prevalence in a South African mining community following a core-group intervention // Sex. Transm. Dis. — 2000. — Vol. 27. — P. 1-8.

21. Potterat J. J., Rothenberg R. B., Woodhouse D. E. et al. Gonorrhea as a social disease // Sex. Transm. Dis. — 1985. — Vol. 12. — P. 25-32.

22. Klovdahl A. S. Social networks and the spread of infectious diseases: the AIDS example // Soc. Sci. Med. — 1985. — Vol. 21. — P. 1203-1216.

24. Aral S. O. Determinants of STD epidemics: implications for phase appropriate intervention strategies // Sex. Transm Infect. — 2002. — Vol. 78 Suppl 1. — P. 3-13.

26. Gang-related outbreak of penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae and other sexually transmitted diseases — Colorado Springs, Colorado, 1989-1991 // MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. — 1993. — Vol. 42. — P. 25-28.

27. Abdala N., Grau L. E., Zhan W. et al. Inebriation, Drinking Motivations and Sexual Risk Taking Among Sexually Transmitted Disease Clinic Patients in St. Petersburg, Russia // AIDS Behav. — 2011.

28. Плавинский С. Л. Математическое моделирование распространения инфекций, передающихся половым путем. Значение для общественного здравоохранения // Российский семейный врач. — 2002. — № 1. — С. 16-22.

29. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Разнатовский К. И. Сексуальное поведение, венерические болезни и гетеросексуальная эпидемия ВИЧ-инфекции — некоторые результаты математического моделирования // Российский семейный врач. — 2007. — № 3. — С. 30-37.

30. Tian L. H., Peterman T. A., Tao G. et al. Heterosexual anal sex activity in the year after an STD clinic visit // Sex. Transm. Dis. — 2008. — Vol. 35. — P. 905-909.

31. Kalichman S. C., Pinkerton S. D., Carey M. P. et al. Heterosexual anal intercourse and HIV infection risks in the context of alcohol serving venues, Cape Town, South Africa // BMC Public Health. — 2011. — Vol. 11. — P. 807.

32. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Кузнецова О. Ю., Дегтярева Л. Н. Распространенность опасного и вредного потребления алкоголя среди пациентов врачей первичного контакта. Значение для организации профилактических вмешательств // Российский семейный врач. — 2011. — Т. 15, № 4. — С. 12-16.

33. Aral S. O., St Lawrence J. S., Tikhonova L. et al. The social organization of commercial sex work in Moscow, Russia // Sex. Transm. Dis. — 2003. — Vol. 30. — P. 39-45.

35. Brunham R. Core group theory: a central concept in STD epidemiology // Venerology. — 1997. — Vol. 10. — P. 34-39.

38. Kruse G. R., Barbour R., Heimer R. et al. Drug choice, spatial distribution, HIV risk, and HIV prevalence among injection drug users in St. Petersburg, Russia // Harm. Reduct. J. — 2009. — Vol. 6. — P. 22.

39. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Ерошина К. М. и др. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) и ВИЧ-инфекция в группах риска. Распространяются ли возбудители по одним и тем же сетям? // Российский семейный врач. — 2009. — Т. 13, № 1. — С. 26-31.

40. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Бобрик А. В. и др. Сексуальное поведение ВИЧ-инфицированных лиц группы риска. необходимость дальнейшего усиления профилактической работы // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2009. — Т. 1, № 1. — С. 102-108.

41. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Бобрик А. В., Ерошина К. М. Сексуальное поведение лиц группы риска и его значение для поддержания неблагоприятной ситуации с заболеваемостью ИППП // ВИЧ-инфекция и иммуносу-прессии. — 2011. — Т. 3, № 2. — С. 49-56.

Баринова Анна Николаевна — к. м. н., доцент кафедры дерматовенерологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

4. Рефлекторная одышка (при нарушении мозгового кровотока).

5. Кардиалгии (давление увеличенного левого желудочка на переднюю грудную стенку).

Объектвные данные:

1. Бледность кожных покровов.

2. Смещенный влево и вниз, высоко поднимающийся верхушечный толчок.

3. Систолическое дрожание (при аортальном стенозе по типу порока Менкеберга отсутствует).

4. Pulsus parvus et tardus (малый и медленный).

5. АДс и пульсовое АД снижены.

6. Расширение границы сердца влево и сосудистого пучка вправо.

1. Гипертрофия левого желудочка.

2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

3. Дистрофические нарушения в миокарде.

Рентгенография

2. Увеличение левой дуги.

Течение

Стадии

1. Левый желудочек полностью компенсирует порок, но возможна клиника нарушения гемодинамики отдельных органов.

2. Нарушение сократительной функции левого желудочка с развитием пассивной легочной гипертензии (сердечная астма).

3. Генерализация НК.

Сужение площади аортального отверстия в 2 раза не отражается на самочувствии больных. Аортальный стеноз может быть долгое время (20-30 лет) компенсирован. Клиника появляется при площади отверстия 0,5-0,75 см 2 . При появлении НК больные живут 2-3 года, т.е. НК начинает быстро прогрессировать, резистентна в лечению.

Осложнения

1. Блокада ножек пучка Гиса.

Лечение

1. Симптоматическое. При НК нежелательно назначать сердечные гликозиды, которые удлиняют диастолу и снижают ЧСС, давая левому желудочку меньше времени для изгнания крови.

- площадь 0,75 см 2 и менее

- градиент давления при зондировании полостей сердца между левым желудочком и аортой 50 мм Hg и более.

Поскольку обычно аортальный стеноз сочетается с митральным, а гемодинамическая нагрузка в большей степени падает на измененный клапан, стоящий первым на пути кровотока, приходится оперировать сразу оба клапана, только аортальная комиссуротомия неэффективна. Используется баллонная дилатация и комиссуротомия.

Аортальный стеноз и беременность

Беременность ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(С.В.Сазонова в модификации А.В. Бартельса)

1 этап – инфекция ограничена областью родовой раны:

2 этап – инфекция вышла за пределы родовой раны, но остается в пределах малого таза:

- непрогрессирующий тромбофлебит вен таза

3 этап - инфекция вышла за пределы малого таза:

- прогрессирующий тромбофлебит вен таза

4 этап - генерализованная инфекция:

- сепсис (септицемия, септикопиемия)

Степени инфекционного риска после операции кесарева сечения

(по Краснопольскому)

1 степень - беременные, прооперированные в плановом порядке, имеющие очаги хронической экстрагенитальной инфекции

2 степень – беременные, прооперированные в плановом порядке с очагами генитальной инфекции (например, псевдоэрозии, хронический аднексит)

3 степень – роженицы, прооперированные в экстренном порядке при длительности родов менее 15 часов и длительности безводного периода менее 6 часов.

4 степень – беременные, прооперированные в плановом порядке при наличии обострения хронической инфекции или острого инфекционного процесса.

5 степень – роженицы, прооперированные в экстренном порядке при продолжительности родов более 15 часов или длительности безводного периода более 6 часов.

Послеродовая язва

Возникает при попадании инфекции в рану родовых путей (шейка матки, влагалища, вульва).

V степень – роженицы с длительностью родов более 15 часов и безводном промежутке более 6 часов.

I/ ОБЩИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

- тщательная гигиеническая обработка 0 общая и местная.

2. во время операции:

- профилактика кровотечений, включая тщательный гемостаз передней

- разрез матки по Дерфлеру;

- зашивание матки с использованием синтетических рассасывающихся

- обработка полости матки, брюшной полости, подкожной жировой

клетчатки раствором антисептика.

- коррекция нарушений различных систем гомеостаза путем проведения адекватной инфузионной терапии;

- адекватное восполнение кровопотери;

- профилактика субинволюции матки;

- профилактика раневой инфекциипутем обработки кожного шва раствором антисептика, лифузолем, с 3-4 суток – лучами лазера;

- активное ведение родильниц после абдоминального родоразрешения (раннее вставание).

II. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

- патогенетическая терапия основного заболевания;

- санация очагов хронической инфекции;

- неспецифическая стимуляция факторов иммунной системы (УФО, лазерное облучение крови, иглорефлексотерапия);

2. во время операции:

операции (экстраперитонеальное кесарево сечение, временное

отграничение брюшной полости);

- введение в полость матки двухпросветной силиконовой трубки для

аспирационно-промывного дренирования матки;

- расширение объема вмешательства до экстирпации матки с

маточными трубами в случаях, когда операция проводится в условиях эндометрита.

- строго индивидуальный подход к назначению антибиотиков –

а. родильницам I и II степени инфекционного риска антибиотики не назначаются. При отсутствии дооперационных мероприятий предпочтение отдается иммуномодуляторам.

в. родильницам IV степени инфекционного риска антибиотики назначаются до операции с целью санации очагов инфекции. В послеоперационном периоде введение антибиотиков продолжается параллельно с профилактикой акушерских осложнений;

г. лишь родильницам самой высокой степени инфекционного риска антибиотики назначаются с первых часов после операции в курсовой дозе.

В течение последнего десятилетия появились новые подходы к вопросам профилактики метроэндометритов после операций кесарева сечения. В частности, совместными работами нашей кафедры и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета предложен и внедрен метод длительной аппликационно-сорбционного дренирования полости матки дренаж-тампоном с СУМС-1М. Подробно принцип и методика этого будет изложена в лекции, посвященной гнойно-септическим послеродовым заболеваниям.

Последний вопрос, на котором мы остановимся, касается прогнозирования последующих беременностей после операции кесарева сечения.

Каждая женщина, перенесшая операцию кесарева сечения, требует строго индивидуального подхода при решении вопросов возможности наступления последующих беременностей, методов контрацепции и особенно – методов родоразрешения при последующем вынашивании беременности.

Около 30% пациенток после перенесенного кесарева сечения, планируют вынашивание последующих беременностей. Первый этап подготовки к будущей беременности должен начинаться еще в стационаре сразу после первой операции. Родильнице необходимо разъяснить, по каким показаниям она было оперирована. В частности, она должна знать, что если операция была проведена по преходящим показаниям (отслойка или предлежание плаценты, тяжелый гестоз, клинически узкий таз, тазовое предлежание плода, гипоксия плода и т.д.), то в последующем роды возможны и самопроизвольные. В то же время. Если операция выполнена по стабильным показаниям, таким, как значительные анатомические сужения и деформации таза, аномалии развития половых органов, состояния после пластических операций на промежности ( разрыв 3 ст, различные свищи и т.д.), то последующие родоразрешения однозначно решаются в пользу абдоминального метода. При выписке пациентке выдается справка с подробным изложением диагноза, показаний к операции, а также течения послеоперационного периода и методов профилактики гнойно-септических осложнений. Должен быть указан метод операции, методика ушивания матки, используемый при этом шовный материал, объем кровопотери и метод ее возмещения.

После выписки из стационара такие пациентки должны находиться на диспансерном учете. В ходе диспансерного наблюдения в течение гола необходимо обращать внимание на жалобы больной ( боли, нарушения функции смежных с маткой органов, выделения из половых путей, генитальные инфекции и т.д.) В течение первого года после операции обязательная полноценная контрацепция. Предпочтение отдается синтетическим прогестинам.

Очень большое значение имеет всесторонняя оценка полноценности послеоперационного рубца на матке. Большинством акушеров признается тот факт, что выполнение операции на фоне тяжелого гестоза, анемии, ожирения, сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний приводит к нарушению обменных процессов и отсутствию полноценной регенерации мышечной ткани в области рубца.

Особое значение для течения репаративных процессов имеет характер используемого шовного материала. Еще не так давно широко используемый кетгут вызывает воспалительные реакции гнойно-некротического характера с образованием грануляционной ткани и приводит к формированию рубца с большим количеством соединительнотканных элементов. В этих случаях говорить о так называемой маскуляризации рубца не представляется возможным. Вместе с тем, при ушивании раны матки кетгутов отмечается постоянная воспалительная инфильтрация эндометрия, особенно в толще фибрина, прилегающего к поверхности эндометрия.

При использовании современных шовных синтетических материалов, таких как викрил, воспалительная реакция была выражена значительно меньше, но дистрофические процессы были более выражены. При использовании копроата большинство пучков миометрия в области шва были сохранены. Воспалительные изменения практически отсутствовали.

Большое значение в прогнозировании последующих родов имеют условия, в которых формирует рубец. К особо неблагоприятным факторам относят прерывание нежеланной беременности после проведенной операции, т.к. во время аборта неминуемо происходит травматизация области рубца, включая его нервный аппарат, не говоря уже о таких серьезных травмах, как перфорация.

В прогнозе предстоящих родов большое значение имеет объективная оценка рубца еще до наступления беременности. Из существующих современных методов практическую значимость имеют гистерография с применением контрастных средств и двойное контрастирование. Гистерографию проводят не ранее, чем через 6 месяцев после кесарева сечения.

R Geny и соавт. *1985 г.) провели серию гистероскопических исследований и выделили 5 видов патологических изменений после операции кесарева сечения:

1. выпрямление рубца, образование углов и асимметрия;

2. наличие углублений и выбуханий;

3. вдавление по ходу части или всего рубца;

4. изменение окраски над рубцом, вплоть до белого цвета;

5 сочетание указанных признаков.

Другим, не менее ценным, методом исследования является ультразвуковое сканирование. При этом признаками неполноценности рубца являются наличие неровностей передней стенки матки и меньшая толщина его по сравнению с соседними участками.

R Geny и соавт. при сопоставлении данных УЗИ и гистероскопии через 6 мес. после операции отметили, что патологические изменения в рубце при УЗИ обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии. Как отмечают большинство исследователей, к неполноценным относят рубцы, имеющие общую толщину менее 5 мм с отдельными участками истончения до 4 мм, гетерогенные рубцы с большим количеством акустических уплотнений, которые свидетельствуют о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента матки.

При нормально протекающей беременности УЗИ у женщин с рубцом на матке следует проводить не менее трех раз (при взятии на учет, в 24-28 нед и в 34-37 нед)

Основным клиническим признаком несостоятельности рубца на матке является локальная болезненность в области нижнего сегмента.

Существенное значение в прогнозе исхода беременности имеет место плацентации. При расположении плаценты по передней стенке, особенно в области рубца на матке, риск ее несостоятельности особенно высок.

Всем беременным с рубцом на матке показана дородовая госпитализация с вроке 36-37 нед. Вопрос о возможности самопроизвольных родов решается сугубо индивидуально и только после углубленного обследования, включающего УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию плода и т.д. ,


Для цитирования: Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Алгоритм обследования беременных с высоким инфекционным риском. РМЖ. 2001;6:215.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В наступившем третьем тысячелетии у акушеров–гинекологов и неонатологов не вызывают сомнения приоритетность и значимость проблем, связанных с вирусной и/или бактериальной инфекциями, частота которых возрастает из года в год. Отмечено существенное увеличение доли оппортунистических инфекций (герпетической, цитомегаловирусной и др.), развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита. Нарушения экологии, ускорение ритма жизни, рост стрессовых ситуаций и ятрогенных вмешательств в современных условиях неизбежно приводят к увеличению частоты иммунодефицитных состояний. Классической “моделью” физиологической иммуносупрессии является беременность. Поэтому сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным.

Острые и хронические инфекции играют важную роль в развитии осложнений беременности (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, пороки развития плода, преждевременные роды, аномалии прикрепления и предлежания плаценты, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода и его гипоксия, внутриутробная инфекция и др.) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода, аномалии отделения последа, гипотония матки, кровотечения и др.).

Современной медицинской науке известно до 2500 различных инфекций. Теоретически в период беременности и до ее наступления женщина может заболеть любой из них, и каждая инфекция может оказать негативное воздействие на рост и развитие эмбриона и плода. Спектр возбудителей перинатальных инфекций обширен. К безусловным возбудителям относят вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса, Коксаки, гепатита В, аденовирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и бактерии – листерии, трепонемы, микобактерии туберкулеза (редко), хламидии. К осложнениям у беременных могут привести и инфекционные заболевания, вызванные некоторыми видами условно–патогенной микрофлоры (стрепто– и стафилококками, Е. coli, клебсиеллой, уреа– и микоплазмами и др.), простейшими (токсоплазмой, плазмодиями – возбудителями малярии), а также грибами рода Candida. Причем известна акушерская аксиома: нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода. Легкая, мало– или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода, вплоть до его инвалидизации или даже гибели. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высочайшим уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения (репликации) микробов. Именно этим и объясняется большое сходство эмбрио– и фетопатий, вызванных различными инфекционными агентами.

Все вышеотмеченное определяет важное значение алгоритма обследования беременных с высоким инфекционным риском, который включает:

I. Тщательный сбор анамнеза и выявление пациенток группы риска по развитию инфекции. Прежде всего выясняют возраст беременной и супруга (партнера), условия их труда и быта, особенности питания, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания, избыточное потребление кофе и др.), генетическую предрасположенность к заболеваниям, данные соматического, аллергологического, акушерско–гинекологического анамнеза. Особое внимание уделяют наличию хронических воспалительных заболеваний гениталий (часто рецидивирующие кольпиты, эктопии шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит и др.), дисфункции яичников, длительной внутриматочной контрацепции, бесплодия и т.д. Важное значение имеют и хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем, другие экстрагенитальные заболевания. Необходимы данные о течении предыдущих беременностей (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, пороки развития и антенатальная гибель плода, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и/или задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды, внутриутробная инфекция, аномалии прикрепления плаценты и др.) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и отделения последа, выраженный травматизм мягких тканей родовых путей и пр.).

Обращают внимание и на заболевания новорожденного (везикулез, конъюнктивит, пневмония, синдром дыхательных расстройств, воспалительные заболевания головного мозга, гипотрофия, тимо– и гепатоспленомегалия, сепсис и др.), наличие в семье детей–инвалидов с рождения, с детским церебральным параличом (ДЦП) или другими заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС) различной степени тяжести, с отставанием в развитии.

II. Клинико–лабораторное обследование беременных с высоким инфекционным риском. Оно включает стандартные, специфические и дополнительные методы исследования.

Предварительно выявляют жалобы беременной, проводят общий и гинекологический осмотры.

К стандартным методам исследования относятся: определение группы крови, резус–фактора и титра антител к нему, серологические пробы на RW, ВИЧ, HBs– и HCV–антигены, клинические анализы крови и мочи, биохимические и реологические исследования крови беременной, микроскопия мазка влагалища. У всех беременных регулярно определяют вес, его прибавку, высоту стояния дна матки, окружность живота, измеряют пульс, артериальное давление. После 18–20 недель гестации обязательно выясняют данные о шевелении плода.

При неосложненной беременности до 28–й недели осмотры проводят 1 раз в месяц, с 28–й по 36–ю – 1 раз в 2 недели, а после 36–й недели – каждую неделю. При наличии вирусной и/или бактериальной инфекции наблюдения за беременной осуществляют чаще (как правило, по показаниям).

Весьма информативным является анализ показателей гемостаза. Так, например, при плацентарной недостаточности, которая встречается у беременных с инфекцией примерно в 60% случаев, характерными являются: тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, увеличение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также повышение структурной вязкости крови с развитием хронической формы ДВС–синдрома.

Необходимо также исследовать кровь беременной на титр антител к фосфолипидам, так как в данной группе пациенток именно антифосфолипидный синдром может быть непосредственной причиной самопроизвольных выкидышей и привычного невынашивания.

Назначают УЗ–исследование, в том числе плацентометрию и биометрию эмбриона и плода (в конце I триместра, во II триместре – при сроках гестации 16 и 22 недели и в III триместре – при 33 и 36–38 неделях беременности). Ультразвуковыми признаками внутриутробной инфекции (ВУИ) во II триместре гестации являются: структурные дефекты плода (петрификаты в легких и паренхиматозных органах, перивентрикулярный кальциноз и др.); синдром “инфекции околоплодных вод” (многоводие, утолщение оболочек и др.); плацентарная недостаточность (плацентит, кальциноз, инфаркты плаценты, другие воспалительные и деструктивные изменения). При необходимости УЗИ беременным проводят чаще.

С 19–20 недели гестации методом УЗ–допплерометрии определяют параметры кровотока в системе мать–плацента–плод. Данное исследование при нормативных показателях фето– и маточно–плацентарного кровотока повторяют каждые 3–4 недели, в случаях нарушения гемодинамики – в процессе и сразу после лечения.

С 32–33 недели беременности для оценки функционального состояния внутриутробного “пациента” назначают наружную кардиотокографию (КТГ) плода, определяют его биофизический профиль. КТГ обязательно повторяют перед родами. При наличии патологических значений кардиотокографии (показатель состояния плода (ПСП), вычисляемый по формуле, предложенной В.Н. Демидовым и соавт. [1977], – более 1.0), данный метод исследования повторяют в динамике и после курса терапии хронической гипоксии плода.

У беременных с высоким инфекционным риском обязательным является специфическое обследование на наличие бактериальной и/или вирусной инфекции. Для выявления первой необходим микробиологический анализ посева отделяемого из цервикального канала и заднего свода влагалища. При воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем проводят бактериологическое исследование биологических жидкостей (мочи, мокроты, крови, слюны, кала).

Для диагностики вирусной инфекции применяются следующие методы:

1. Вирусологический метод. Материалом для заражения культуры тканей могут служить кровь, цервикальное отделяемое, слюна, моча, амниотическая жидкость (при трансабдоминальном амниоцентезе). Наиболее сложным для интерпретации объектом исследования является моча, так как вирусурия часто наблюдается при бессимптомном течении заболевания. Достоверным признаком вирусной инфекции служит виремия, поэтому идентификация вирусов в крови является основным вирусологическим методом. Известны следующие его варианты: а) традиционное выявление способом культивирования считается достоверным и чувствительным методом диагностики. Но метод требует строгого соблюдения временных рамок доставки материала, занимает довольно много времени (до 2 месяцев), дорогостоящ и потому практического значения сегодня не имеет; б) “проба на оболочку” – экспресс–метод культивирования вируса с определением ранних вирусных антигенов с помощью моноклональных антител. Время выполнения анализа 24–48 часов, чувствительность – 85%; в) сенсибилизирование с предварительной обработкой культур тканей для увеличения чувствительности выделения вирусов.

2. Цитологический метод. Простой и доступный, его чувствительность равна примерно 50%. Возможен цитоскопический анализ осадков слюны и мочи, молока и других секретов после окраски по Папаниколау. Соскобы берутся у беременных со слизистой влагалища и канала шейки матки. Недостатками метода являются необходимость инвазивной процедуры, предварительного установления участка поражения органа, что не всегда возможно, в частности, при диссеминированном процессе.

3. Сероиммунологический метод. Из всех его вариантов для обнаружения специфических антител (проявления иммунного ответа) чаще всего применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА). Его чувствительность – 99%, специфичность – 95%. В период беременности обязательным является сероиммунологическое обследование инфицированных женщин не реже 1 раза в 1,5–2 месяца для своевременного выявления IgM–антител или нарастания концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител (диагностически значимо 4–кратное повышение титров IgG в парных сыворотках). Обнаружение IgM–антител и увеличение титров суммарных антител у беременной являются показанием к обследованию крови плода с помощью ИФА, для чего проводят операцию кордоцентеза в сроки от 22 до 32 недель гестации. Серодиагностика дает ретроспективную информацию о наличии вирусов.

Из других сероиммунологических методов важное значение имеет метод прямого выявления вирусных антигенов, который является альтернативой обнаружения вируса в биологических жидкостях. При этом чаще всего используют иммунофлюоресцентный метод (чувствительность 88%).

4. Метод определения вирусного генома. Отличается высокой точностью и чувствительностью. Его разновидностью является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод дает возможность качественного и количественного анализа ДНК вируса в биологических жидкостях и тканях. Достоинствами метода являются высокая специфичность (100%), чувствительность (90–97%), быстрота исследования (несколько часов), возможность определения концентрации вируса и активности инфекции, использования при скрининге сравнительно большого числа образцов. Метод позволяет выявить вирусы в любой клетке, если в ней есть хотя бы одна молекула вирусной ДНК, т.е. хотя бы один вирус. Концентрация ДНК вируса служит надежным прогностическим и диагностическим маркером развития явной вирусной инфекции.

С учетом возможной гипердиагностики вирусная инфекция должна быть верифицирована не менее чем двумя методами. Наиболее достоверная информация о наличии ВУИ и состоянии внутриутробного “пациента” при сроках беременности 16–18 до 32 недель может быть получена в высококвалифицированных акушерских стационарах при бактерио– и/или вирусологических исследованиях околоплодных вод (полученных при трансабдоминальном амниоцентезе) и фетальной крови (при кордоцентезе). В околоплодных водах определяют также уровень альфа–фетопротеина (АФП) (отклонения от его нормативных показателей со срока 17–18 недель гестации указывают на высокий риск перинатальной патологии), биохимические параметры (рН, рО2, pCO2, продукты свободно–радикальных реакций, уровни белка, глюкозы, лактата, креатинина, мочевины, электролитов, ферментов и др.).

Что касается фетальной крови, то в зависимости от полученного при кордоцентезе количества возможно также проведение ее клинического и биохимического анализов для диагностики анемии, гипоксии, гемолитической болезни, исследование кариотипа плода для выявления хромосомных аномалий.

При выявлении вирусной (герпетической, цитомегаловирусной, Коксаки, энтеро– и др.) инфекции обязательным является исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового статуса. Известно, что у пациенток с вирусной инфекцией имеет место иммунодефицитное состояние, которое сопровождается нарушениями в клеточном звене иммунитета, с угнетением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и клеток моноцитомакрофагального ряда, а также нарушением регуляторных взаимоотношений в иммунной системе. Так, при герпетической инфекции характерным является снижение абсолютного содержания Т–лимфоцитов (СД3 +), по–видимому, за счет значительного снижения Т–хелперов (СД4 +) и увеличения содержания В–лимфоцитов.

К дополнительным методам исследования у беременных с высоким инфекционным риском относятся следующие. При подозрении на порок развития эмбриона или плода возможно проведение биопсии трофобласта и хориона (при сроках от 5–6 до 9–11 недель гестации) с последующим анализом кариотипа. К недостаткам метода относятся: частота самопроизвольных выкидышей 1–3%; неинформативность при дефектах нервной трубки плода до 16 недель беременности; возможность развития аномалий пальцев у плода при проведении биопсии хориона до 9 недель гестации.

Беременным с высоким инфекционным риском показано проведение медико–генетического консультирования.

Перспективным для прогнозирования и диагностики ВУИ представляется определение уровней противовоспалительных цитокинов. Повышение содержания интерлейкина–6 в слизи цервикального канала во II и III триместрах гестации у пациенток со смешанной вирусной инфекцией служит маркером латентно протекающей ВУИ у плода. В то же время снижение уровня интерлейкина–6 в слизи и клетках цервикального канала ниже 250 нг/мл, отсутствие в сыворотке исследуемой крови противовоспалительных цитокинов является диагностическим тестом, дающим информацию об эффективности проводимой терапии.

Заключительный диагноз ставится после морфологического исследования последа и клинико–лабораторного обследования новорожденного.

Таким образом, риск перинатальной патологии у беременных с наличием вирусной и/или бактериальной инфекций оценивают на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Раннее обращение беременных группы высокого инфекционного риска в современные акушерские центры, соблюдение алгоритма обследования позволяют своевременно выявлять инфекционные заболевания, прогнозировать осложнения у матери и плода, проводить профилактические или лечебные меры, способствующие реальному снижению уровней материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности.


Для цитирования: Садова Н.В., Заплатников, Шипулина О.Ю. Алгоритм наблюдения за новорожденными из группы риска по развитию неонатальной S. agalactiae–инфекцииАлгоритм АБ–профилактики неонатальной S. agalactiae–инфекции. РМЖ. 2011;3:168.

Поделитесь статьей в социальных сетях



Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

Boehringer

Jonson&Jonson

Verteks

Valeant

Teva

Takeda

Soteks

Shtada

Servier

Sanofi

Sandoz

Pharmstandart

Pfizer

 OTC Pharm

Lilly

KRKA

Ipsen

Gerofarm

Egis

Адрес для корреспонденции: Россия, 105064, г. Москва, а/я 399


Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Извините, но этот веб-сайт предназначен исключительно для специалистов здравоохранения.

Читайте также: