Хирургическая инфекция клинические рекомендации

Обновлено: 28.03.2024


Для цитирования: Шляпников С.А., Насер Н.Р. Хирургические инфекции мягких тканей. Подходы к диагностике и принципы терапии. РМЖ. 2006;28:2009.

До настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тканей остаются той областью хирургии, на которую обращается мало внимания хирургами как поликлинического, так и стационарного звена. Об этом свидетельствует большое количество диагностических и тактических ошибок, происходящих в ходе лечения таких больных. Значимость проблемы хирургических инфекций мягких тканей подчеркивается теми фактами, что в структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота достигает 70%. С другой стороны, в структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) достигает 25% [1,2,3]. О важности этой патологии может свидетельствовать и тот факт, что летальность при таких заболеваниях, как некротический целлюлит и фасциит, достигает 50 и более процентов.

Литература
1. Green J, Wenzel RP. Postoperative wound infection. Ann Surg.1977;185:264–268.
2. Haley RW. The scientific basis for using surveillance and risk factor data to
reduce nosocomial infection rates. J Hosp Infect.1995;30(suppl):3–14.
3. Everett JE, Wahoff DC, Statz CL, et al. Characterization and impact of wound
infection after pancreas transplantation. Arch Surg.1994;129:1310–1317.
4. Ahrenholz DH Necrotizing fasciitis and other infections. In: Rippe J.M., Irwin R.S., Alpert J.S., Fink M.P. (eds)Intensive Care Medicine, 2nd ed Boston, Little, Brown, 1991, p.1334.
5. “Severe Skin and Soft–Tissue Infections”, David R. Stone, Sherwood L.Gorbach in : “Infectious Diseases in Critical Care Medicine”, Burke A. Cunha`, 1998.
6. Giuliano A., Lewis F. Jr., Hadley K., Blaisdel FW// Bacteriology of necrotizing fasciitis Am J Surg 134:52, 1977
7. Королев М.П., Спесивцев Ю.А., Толстов О.А., Чуликов О.А., Бечвая Л.Д. Тактика лечения различных форм рожистого воспаления // Тезисы докладов научно–практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт–Петербурга, 28–29 января 2000 г., Санкт–Петербург, 2000 г.– 7 – 9.
8. Навасардян А.С. Оптимизация комплексного лечения больных с рожистым воспалением на госпитальном этапе: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / Самарский медицинский университет.–Самара, 2000 г.– 24 с.
9. Амбалов Ю.М., Левина Л.Д., Коваленко А.П. Использование клинических, иммуногенетических и иммунологических показателей для прогноза развития рецидивирующей формы рожистого воспаления // Врачеб. дело, 1992, № 9. –60–65 с.
10. С.В. Сидоренко, С.П. Резван, С.А. Грудинина, Г.В. Стерхова. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации // Consilium medicum журн., 2001.
11. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова, 2002 г.
12. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. Москва 2000 г.
13.. Charles E. Edmiston, Jr., Candace J. Krepel, Gary R Seabrook, and William G. Jochimsen. “Anaerobic Infections in the Surgical Patient: Microbial Etiology and Therapy”. Clinical Infectious Diseases, 2002;35(Suppl 1): S 112–8
14. В.А. Руднов. Место карбапенемов в лечении тяжелого сепсиса // Consilium medicum журн., 2001.
15. С.В. Яковлев. Клиническое значение резистентности микроорганимов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии // Consilium medicum журн., 2001.
16. С.В. Сидоренко, С.П. Резван, С.А. Грудинина, Г.В. Стерхова. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации // Consilium medicum журн., 2001.
17. Современное значение цефалоспоринов IV поколения. Редакционная статья // Инфекции и антимикробная терапия, 2001, том 3, № 2.

Правление Общества

Автор Анищенко В.В.

Описываются методики применения диагностических шкал у пациентов с боевой хирургической травмой (тяжелой сочетанной травмой мирного времени) на различных этапах медицинской эвакуации. Приведены типовые алгоритмы действий при тяжелой сочетанной (боевой хирургической) травме, противошоковых мероприятий, респираторной поддержки, требования к организации медицинской эвакуации. Материал систематизирован в соответствии с требованиями современного законодательства применительно к лечебно-диагностическим возможностям медицинских подразделений воинских частей, гарнизонных и базовых военных госпиталей.

Автор: Е.Г. Григорьев, С.А. Совцов, Л.Л. Плоткин, О.В. Прибыткова

Автор: Дедов И.И., Мельниченко Г.А.


Обращение Главного хирурга Минздрава, академика РАН, профессора В.А.Кубышкина по поводу написания и использования Национальных клинических рекомендаций по хирургии

Методические рекомендации

Настоящие методические рекомендации регулируют порядок разработки и применения Национальных клинических рекомендаций

1. Первоочередной задачей считаю создание рекомендаций по неотложной патологии, как преобладающего вида вмешательств в общей сети небольших хирургических стационаров. Там больше ошибок и меньше возможностей самим стандартизировать тактику. Поэтому, в принятии конечных решений ОБЯЗАТЕЛЬНО должны принимать участие не только профессора, но и специалисты, которые знают реальное положение именно там.
2. По вопросу значимости зарубежных и международных данных и согласительных документов. Безусловно, это важнейшие сведения, которые нужно знать всем и использовать в своей работе. Но не следует забывать и то.

О роли Обществ в разработке национальных клинических рекомендаций

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) составляют более половины причин обращения к хирургу поликлиники. Основой лечения ИКМТ являются санация первичного очага и антибактериальная терапия. Альтернативой антибиотикам являются местные антисептики, стоимость которых несопоставима с антибактериальными препаратами, а терапевтический эффект часто достаточен для местного лечения ИКМТ.

Ключевые слова: инфекции мягких тканей, лечение, Мирамистин ®

Treatment of infections of the skin and soft tissues in the context of multidisciplinary and district hospitals

Kononenko K.V.
Kursk State Medical University. Department of surgical diseases FPO.

Summary: skin and soft tissue infections (SSTIs) make up more than half of the reasons for resorting to the surgeon. Primary lesion debridement and antibiotic therapy are the mainstay of SSTIs treatment. Topical antiseptics, which cost is incompatible with antibacterial drugs and therapeutic effect is often sufficient for the local treatment of SSTIs, are alternative to antibiotics.

Актуальность. Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) приобретает все большую значимость [1, 4, 6, 8, 12, 13]. По анатомической классификации ИКМТ включают в себя четыре уровня поражения (D.U. Ahrenholz, 1991 г.):
I уровень - поражение собственно кожи;
II уровень- поражение подкожной клетчатки;
III уровень- поражение поверхностной фасции;
IV уровень - поражение глубоких фасциальных структур и мышц.

Медико-социальная значимость проблемы лечения ИКМТ обусловлена следующими причинами [1, 8, 13]:

  1. Постоянно увеличивающимся количеством больных с этой патологией;
  2. ИКМТ являются чрезвычайно опасными для жизни и сопровождаются тяжелой системной эндотоксемией с частым исходом в тяжелый сепсис и полиорганную недостаточность, которые приводят больных к летальному исходу.

По данным Росстата в 2012 г. число пациентов с ИКМТ составило около 700 000 или приблизительно 70% всей обращаемости, что составляет половину показаний для госпитализации. В Великобритании причиной 10% госпитализаций являются именно эти инфекции. В США причиной госпитализаций 330000 пациентов также были ИКМТ.

  1. Ушибленные раны мягких тканей, ссадины, порезы, укусы насекомых.
  2. Постинъекционные абсцессы.
  3. Операционные раны (операции на толстой кишке при её опухолях, холецистэктомия при гангренозном холецистите, операции на почках при апостематозных нефритах).
  4. Инфекции, возникающие вследствие повреждающего действия воды - иммерсионный целлюлит, обусловленный Vibrio vulnificis (в соленой воде), Aeromonas spp. и Plesiomonas spp. (в пресной воде) и Мicobacteпum marinum (в воде рыбных водоемов) [2, 13].

Современные подходы к лечению ИКМТ. Лечение ИКМТ должно быть комплексным и включать в себя следующие составляющие:

  1. Радикальное агрессивное оперативное вмешательство.
  2. Адекватную антибактериальную терапию.
  3. Мощную реанимационную поддержку.
  4. Использование экстракорпоральных методов детоксикации - плазмафереза, гемосорбции и ультрагемодиафильтрации.
  5. Методы воздействия на иммунную систему пациента.

Первой особенностью оперативного лечения больных с ИКМТ является экстренно выполненное оперативное пособие. Затем проводится местное лечение гнойного очага с использованием всех современных способов очищения раны, которые включают в себя:

К этим повязкам относятся полупроницаемые пленки (OpSite, Tegaderm), гидроколлоиды (Duoderm, Granuflex, Hydrocol), губки (PemoFoam, Alevin, CombiDerm), гидрогели (Hydrosorb, Tegagel, Duoderm), альгинаты (Sorbalgon, Kaltostar) и суперпоглотители (TenderWetActive). Также широко применяются сложные повязки с импрегнированными антибиотиками и антисептиками [7, 8, 14].

Третьей особенностью операций при ИКМТ является использование аппаратов внешней фиксации (аппараты Г.А. Илизарова или О.Н. Гудушаури) для иммобилизации, удобства перевязок, визуального контроля за течением раневого процесса и сохранения кожного аутотрансплантанта при циркулярном поражении конечности.

Первоочередными задачами реанимационной поддержки следует считать респираторную поддержку, меры по профилактике развития острого повреждения лёгких и РДСВ, стабилизацию системной и микрососудистой гемодинамики, профилактику возникновения стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта и коррекцию метаболических расстройств.

Экстракорпоральные методы детоксикации в лечении ИКМТ включают в себя применение плазмафереза, гемосорбции и, по показаниям, ультрагемодиафильтрации,использование гипохлорита натрия как непрямого окислителя метаболитов.

Методы воздействия на иммунную систему пациента занимают определенное место в лечении пациентов с ИКМТ и включают в себя использование экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ), применение пентаглобина и назначение человеческого иммуноглобулина по схеме.

Необходимо заметить, что использование всех перечисленных методов лечения доступно лишь в многопрофильной клинической больнице и невозможно в условиях районной больницы.

При проведении АБТ существуют не только осложнения, но и целый ряд факторов немедицинского характера, которые ставят под сомнения применение АБТ, особенно в условиях недостаточного финансирования.

Основные осложнения при проведении АБТ следующие: формирование АБ - резистентности у микроорганизмов, возникновение аллергических реакций у ряда пациентов при назначении антибактериальных препаратов (АБП), нарушение микробного пассажа кишечника и развитие АБ-ассоциированной диареи (рост Cl. deficili) и обострение ряда хронических заболеваний при назначении АБТ.

Причинами немедицинского характера являются длительный период получения новых АБП (от 6 до 10 лет), высокая стоимость процесса создания самого препарата, значительные затраты на проведение клинических испытаний нового препарата и высокая стоимость препарата при продаже в розничной сети.

Поэтому врачи ЦРБ (и не только) ищут альтернативу применения АБП.

Результаты собственных исследований. Сегодня мы имеем ряд препаратов для местного применения при лечении гнойно-воспалительных процессов, относящихся к группе бактерицидных препаратов. Это диоксидин, Мирамистин ® и хлоргексидин.

Мы сравнили характеристики двух широко применяемых антисептиков: Мирамистин ® и хлоргексидина по спектру действия, наличию противопоказаний, безопасности и показаниям к применению.

Мирамистин ® представляет собой четвертичное аммониевое соединение, которое не содержит активного хлора.

Спектр действия препарата оказался шире, чем у других применямых антисептических препаратов: это Грам (+) и Грам (-) бактерии, простейшие, вирусы и грибы.

Противопоказаний для применения Мирамистин ® , кроме индивидуальной непереносимости, практически нет, а наличие большого количества показаний к применению объясняет возможность использования препарата врачами различных специальностей.

Исследования проникновения бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония, действующего вещества препарата Мирамистин ® , меченного тритием, через кожу и слизистые оболочки лабораторных животных показали, что препарат не проходит через кожу и слизистые оболочки, не накапливается в межтканевой жидкости и крови. Различные лабораторные и клинические исследования препарата показали, что мирамистин не повреждает слизистые оболочки и кожные покровы, оказывает синергическое действие при назначении АБП, обладает способностью усиливать репаративные процессы в ранах, возможно применение у взрослых и детей, при этом препарат не требует каких-либо особых условий хранения.

Учитывая перечисленные свойства, мирамистин можно использовать в следующих ситуациях: аппликационные повязки на гнойные и гранулирующие кожные раны, при ультразвуковой обработке ран, для промывания гнойных полостей и ран сложной конфигурации, в торакальной хирургии для промывания и санации гнойных полостей при эмпиемах плевры, для санации дренированных полых органов (желчный и мочевой пузырь, матка), для ингаляций при заболеваниях верхних дыхательных путей (ларингиты, тонзиллиты, фарингиты) через небулайзер.

Вполне понятно, что стоимость лечения больных с использованием мирамистина несопоставима со стоимостью лечения пациентов, получающих АБП.

Материалами для исследования стали журналы регистрации первичной обращаемости к хирургу и выписки справок и листов нетрудоспособности больным с ИКМТ за 3 года (2011-2013 гг.).

Анализ журналов регистрации первичной обращаемости к хирургу показал, что из 2743 пациентов, обратившихся к хирургу за указанный период, больных с ИКМТ было 1520 (62,6%).

Инфицированные раны различного происхождения были у 1363 (89,7%) больных, нейроишемическая инфицированная форма СДС - у 52 (3,4%) обратившихся к хирургу, фурункулы и карбункулы - у 31 (2,0%) больного, панариции - у 23 человек (1,5%), эритематозная и буллезная формы рожистого воспаления - у 23 (1,5%) больных, лигатурные свищи после полостных операций - у 15 (0,99%) пациентов и нагноившиеся атеромы - у 13 (0,9%) больных.

Анализ журналов выписки справок и листов нетрудоспособности больным с ИКМТ выявил, что в случаях использования мирамистина для перевязок период освобождения от работы оказался равным 12±5 сут., а без использования мирамистина - 18±6 сут.

Выводы. На основании представленных результатов исследования можно сделать следующие выводы:

Читайте также: