Хирургические инфекции мягких тканей реферат

Обновлено: 23.04.2024

М.Н. ЗУБКОВ, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Межрегиональной ассоциации клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а побочная цель - в уменьшении продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре.

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Антибиотикопрофилактика показана там, где особенно высок риск развития послеоперационной инфекции (например, при "условно чистых" операциях на органах брюшной, грудной полости и малого таза, затрагивающих слизистые оболочки, населенные микрофлорой) или если ее последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного (при некоторых "чистых" операциях, связанных с имплантацией сосудистых шунтов или искусственных протезов, когда немногочисленные и малопатогенные микроорганизмы с поверхности кожи могут проникнуть глубоко в рану и вызвать ее нагноение). Если хирург заранее уверен, что встретится с инфекцией в процессе операции (например, при "условно чистых" или "загрязненных" вмешательствах), в качестве антибактериальной защиты проводят превентивную антибиотикотерапию, которая должна быть ограничена самыми жесткими показаниями: патофизиологическими предпосылками (например, перфорация органов желудочно-кишечного тракта в результате проникающего ранения или имеющая эндогенное происхождение, сопровождающаяся загрязнением кишечной микрофлорой брюшной полости и прилегающих к ней структур); наличием входных ворот инфекции (например, открытые переломы); биологией потенциального возбудителя. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 12 часов с момента перфорации или травмы, расценивается как профилактика, более позднее, когда развились признаки серьезной инфекции, - как лечение.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумя-тремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10-15 мин. внутривенно во время наркоза либо за 40-60 мин. до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (препараты 3-го поколения существенно дороже и используются в основном для лечения), так как они имеют достаточный спектр бактерицидной активности против наиболее распространенных возбудителей послеоперационных осложнений, и прежде всего стафилококков; при парентеральном введении создают высокие концентрации в операционной зоне; отличаются малой токсичностью и частотой побочных действий. К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции; плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (кроме цефтазидима и некоторых других препаратов 3-го поколения); возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Помимо цефалоспоринов при высоком риске стафилококковой хирургической инфекции у ортопедических и некоторых других категорий больных применяют ванкомицин. При колоректальных операциях наряду с пероральным промыванием кишечника изотоническим раствором за сутки до операции больному назначают внутрь неомицин, 1 г + эритромицин, 1 г в 13, 14 и 22 ч., а в день операции - цефалоспорины 1-2-го поколения в/в дважды с интервалом 8 ч. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения в/в цефазолина (1 г) или цефуроксима (1,5 г) либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При гангренозном аппендиците дополнительно вводят метронидазол, 0,5 г в/в. Если в послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонит и/или абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течение 3-5 суток. Схемы профилактики при других видах операций приведены в таблице 1.

Таблица 1
ВАРИАНТЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ (АП) РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*

1 Первую дозу цефалоспорина вводят в/в во время вводного наркоза (за 10-15 мин. до разреза); при операциях > 3 ч антибиотик вводят повторно; при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях АП продлевают до 2-3 сут.

2 До 3 дней, по показаниям.

3 В/в капельно в течение 1 часа.

4 Профилактика газовой гангрены.

5 АП не показана при катетеризации сердца.

6 О преимуществах нетилмицино см. в тексте.

7 Цефалоспорины 2-го поколения, активные против анаэробов.

8 При брюшном доступе повторяют по 1 г в/в через 8 ч и 16 ч.

Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

При уже развившейся хирургической инфекции на начальном этапе лечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер до получения результатов бактериологического исследования материалов из раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характера хирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, определяющих специфику раневой инфекции. Вполне естественно, что при перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциации с энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, где ведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии будут различными.

При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70%) при посттравматических инфекциях. Обычно используют гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут), цефазолином (3 г/сут) или линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.

Состав микрофлоры при перитонитах
Стрептококки - 11%
Энтеробактерии - 24%
Стафилококки - 5%
Псевдомонады - 12%
Анаэробы - 48%

Состав микрофлоры при инфекциях костей и мягких тканей
Стрептококки - 7%
Энтеробактерии - 15%
Стафилококки - 60%
Псевдомонады - 8%
Анаэробы - 10%

Но особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллина и тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничных инфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинации с нетилмицином (4,5 г/кг/сут).

При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникает вне стационара), когда точная локализация неизвестна, лечение направляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridium spp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее время схем противоинфекционной терапии предусматривает комбинацию аминогликозида с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Многие хирурги предпочитают добавлять ампициллин для воздействия на энтерококки. Назначение тазоцина по эффективности не уступает комбинированному препарату имипенем-циластатин. Широко используются также комбинации цефалоспоринов 3-го поколения с клиндамицином или метронидазолом. Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (< 1200 в 1 мкл), восстановления функции кишечника (обычно примерно после недельного курса лечения).

Инфицирование послеоперационных ран относится к разряду внутрибольничных инфекций, где возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам. При неосложненных инфекциях мягких тканей, как правило, обходятся монотерапией, в то время как осложненные инфекции, требующие повторных оперативных вмешательств и нередко приобретающие системный характер, чаще нуждаются в назначении антибиотиков более широкого спектра действия или проведении комбинированной антибиотикотерапии.

При лечении тяжелых и жизнеугрожающих инфекций препаратами выбора становятся аминогликозиды, спектр действия которых охватывает подавляющее большинство аэробных грам(-) и грам(+) бактерий (за исключением стрептококков и пневмококков), а в комбинации с пенициллином они оказывают синергическое бактерицидное действие на энтерококки. Однако, несмотря на их активность против Staphylococcus spp., аминогликозиды не следует применять в качестве стартовой монотерапии при стафилококковой инфекции. Гентамицин наиболее широко применяется в практике, однако имеется много свидетельств о высоком удельном весе резистентных к нему микробных изолятов от стационарных больных, что снижает эффективность лечения хирургической инфекции. Наиболее активным среди аминогликозидов является нетилмицин (нетромицин), который, по нашим данным, превосходит другие антибиотики этой группы и некоторые цефалоспорины 3-го поколения и сопоставим по антимикробной эффективности лишь с фторхинолонами (см. табл. 2). У него наименее выражен ото- и нефротоксический эффект, что позволяет вводить суточную дозу препарата однократно без увеличения частоты побочных осложнений. Такой режим введения существенно увеличивает ударное антимикробное действие нетилмицина и имеет экономические преимущества. По стоимости он гораздо доступнее амикацина и, по нашему опыту, должен занять первостепенное положение среди аминогликозидов в лечении оппортунистических инфекций.

Таблица 2
АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ГРАМ(-) БАКТЕРИЙ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (%)

АнтибиотикиE.col
(n=28)		KES*
(n=48)		Proteus
spp. (n=22)		P.aeruginoza
(n=37)		 Acinetobacter
(n=19)
Нетромицин10090737488
Амикацин7540576775
Тобрамицин5834226343
Гентамицин5036305827
Цефтазидим8340705740
Ципрофлоксацин10088798380
* Klebsiella/Enterobacter/Serratia

Нельзя обойти вниманием и фторхинолоны, которые все чаще становятся препаратами выбора при системных инфекциях. Среди них ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) занял прочное место в хирургической практике, в то время как другие препараты этой группы чаще используются для лечения больных терапевтического профиля. Наличие инфузионной формы препарата существенно повышает его конкурентоспособность при лечении больных в реанимационных отделениях, а возможность проведения так называемой ступенчатой терапии с переходом на пероральный прием антибиотика (без существенного снижения его концентрации в крови из-за высокой биоусвояемости при всасывании) значительно снижает стоимость курса лечения. Область применения ципрофлоксацина в хирургии с одинаковым успехом распространяется на инфекции костей и мягких тканей, интраабдоминальные инфекции, инфекции органов грудной полости и малого таза и, конечно, при лечении сепсиса.

Таким образом, применение антибиотиков в хирургии с профилактической и лечебной целью имеет свои особенности, а знание спектра возбудителей хирургических инфекций и антимикробного действия химиопрепаратов является основой правильного их применения в клинике.

Категории МКБ: Абсцесс кожи, фурункул и карбункул (L02), Гидраденит гнойный (L73.2), Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, не классифицированные в других рубриках (L98), Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с излучением (L59), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E11.7), Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E10.7), Миозит (M60), Пилонидальная киста (L05), Рожа (A46), Фибробластические нарушения (M72), Флегмона (L03)

Общая информация

Краткое описание

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения 28.06.2013 №749

КЛИНИЧЕСКИМ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения пациентов с хирургической инфекцией кожи и
мягких тканей в амбулаторных условиях

1. Настоящий клинический протокол диагностики и лечения паци­ентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей определяет тре­бования для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных условиях районных, областных и республиканских организаций здраво­охранения Республики Беларусь.
Возрастная категория: взрослое население.
1.1. Инфекции кожи и мягких тканей являются самостоятельными заболеваниями или возникают вторично на фоне хирургической инфекции другой локализации, а также повреждения кожи и мягких тканей экзоген­ными физическими, химическими или биологическими факторами, и обу­словлены инвазией широкого спектра микробных агентов. С этиологиче­ской точки зрения инфекции кожи и мягких тканей носят преимуществен­но бактериальный характер, имея во многих случаях полимикробную при­роду. В качестве этиологических факторов чаще всего выступают Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes и в мень­шей степени - стрептококки групп В, С и G), энтеробактерии и анаэроб­ные микроорганизмы (Bacteroides группы fragilis и Clostridium spp.). S. aureus является наиболее часто встречаемым возбудителем хирургической инфекции кожи и мягких тканей.
1.2. Цель данных протоколов — повысить эффективность лечения па­циентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей в амбулатор­ных условиях для оказания медицинской помощи путём оптимизации и рационального использования антимикробных препаратов (с учётом со­временного состояния чувствительности/устойчивости основных возбуди­телей инфекции), а также систематизации и рационального использования мероприятий хирургического и общеврачебного плана.
Рост удельного веса в этиологической структуре инфекционной хи­рургической патологии антибиотикорезистентных штаммов грамотрица- тельной и грамположительной флоры отражает как общую тенденцию эволюции микроорганизмов, так и является следствием нерационального использования антибактериальных препаратов.

Классификация

2. С учётом ряда критериев (первичные и вторичные инфекции, не­осложнённые и осложнённые, острые и хронические; локальные и распро­странённые и т.д.) существуют различные классификации инфекций кожи и мягких тканей. Для практического применения используется классифи­кация Achrencholz D.H. (1991 г.), которая учитывает (таблица 1)4 уровня поражения мягких тканей и локализации гнойно-инфекционного процес­са:
а) 1 уровень - кожа;
б) 2 уровень - подкожная клетчатка;
в) 3 уровень - поверхностная фасция;
г) 4 уровень - мышцы и глубокие фасциальные структуры.

Вид
инфекции		 Течение
заболевания		 Уровень по­ражения и локализация Наименование нозоло­гических форм заболеваний (шифр по МКБ-10)
1 2 3 4
Первичные Неосложненные
инфекции		 1 уровень кожа Фурункул (L02) Фурункулёз (L02) Рожа (А46)
2 уровень
подкожная
клетчатка		 Карбункул (L02)
Г идраденит гнойный (L73.2)
Неосложнённые абсцессы (L02)
1 2 3 4
Нагноившиеся кисты кожи и
подкожной клетчатки (L05)
Целлюлит (L98) Флегмона (L03)
Осложненные
инфекции		 2 уровень
подкожная
клетчатка		 Некротический целлюлит ((L98)
3 уровень
поверхностная
фасция		 Некротический фасциит (М72)
4 уровень мышцы и глу­бокие фасци­альные струк­туры Пиомиозит (М60) Мионекроз (М60)
Вторичные Осложненные
инфекции		 все уровни (кожа, под­кожная клет­чатка, поверх­ностная фас­ция, мышцы и глубокие фас­циальные структуры) Инфицированные укусы
Инфицированные по­слеоперационные раны
Синдром
диабетической стопы (Е10.7, Е11.7)
Трофические язвы (L98)
Пролежни
Инфицированные ожоговые раны (L59)

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей по происхождению и пути распространения могут быть первичные и вторич­ные.
Первичные инфекции являются самостоятельными заболеваниями, вторичные являются результатом другого заболевания. Хирургическую инфекцию можно разделить на неосложнённые и осложнённые формы. Осложнённые инфекции при прогрессировании распространяются на тка­ни, которые первично не были вовлечены в инфекционный процесс.
По глубине поражения осложнённые инфекции представлены сле­дующими клиническими формами:
2.1. Некротический целлюлит - некротическое поражение кожи и подкожной клетчатки (кожа с некротическими изменениями тёмного цве­та, отсутствие чувствительности, клетчатка серого цвета, отёчная, с оча­гами гнойного пропитывания);
2.2. Некротический фасциит - некротическое поражение фасциаль­ных образований (фасция серого цвета с очагами лизиса, пропитана се­розно-гнойным экссудатом, слоится, отделяется от прилежащих тканей);
2.3. Пиомиозит (разнокалиберные абсцессы в толще крупных попе­речнополосатых мышц, расслоение мышц серозно-гнойным экссудатом);
2.4. Мионекроз (некротические изменения мышечной ткани).
К осложнённым инфекциям относят вторичные инфекции, возни­кающие на фоне:
травматических, укушенных, послеоперационных инфицированных ран;
синдрома диабетической стопы;
пролежней;
трофических язв;
ожоговых ран.
При формулировании диагноза в ряде нозологических форм необхо­димо применять классификационные признаки, касающиеся этиологии за­болевания, клинической формы, тяжести и характера течения, наличия ос­ложнений и др.

Диагностика

Лечение


Для цитирования: Шляпников С.А., Насер Н.Р. Хирургические инфекции мягких тканей. Подходы к диагностике и принципы терапии. РМЖ. 2006;28:2009.

До настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тканей остаются той областью хирургии, на которую обращается мало внимания хирургами как поликлинического, так и стационарного звена. Об этом свидетельствует большое количество диагностических и тактических ошибок, происходящих в ходе лечения таких больных. Значимость проблемы хирургических инфекций мягких тканей подчеркивается теми фактами, что в структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота достигает 70%. С другой стороны, в структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) достигает 25% [1,2,3]. О важности этой патологии может свидетельствовать и тот факт, что летальность при таких заболеваниях, как некротический целлюлит и фасциит, достигает 50 и более процентов.

Литература
1. Green J, Wenzel RP. Postoperative wound infection. Ann Surg.1977;185:264–268.
2. Haley RW. The scientific basis for using surveillance and risk factor data to
reduce nosocomial infection rates. J Hosp Infect.1995;30(suppl):3–14.
3. Everett JE, Wahoff DC, Statz CL, et al. Characterization and impact of wound
infection after pancreas transplantation. Arch Surg.1994;129:1310–1317.
4. Ahrenholz DH Necrotizing fasciitis and other infections. In: Rippe J.M., Irwin R.S., Alpert J.S., Fink M.P. (eds)Intensive Care Medicine, 2nd ed Boston, Little, Brown, 1991, p.1334.
5. “Severe Skin and Soft–Tissue Infections”, David R. Stone, Sherwood L.Gorbach in : “Infectious Diseases in Critical Care Medicine”, Burke A. Cunha`, 1998.
6. Giuliano A., Lewis F. Jr., Hadley K., Blaisdel FW// Bacteriology of necrotizing fasciitis Am J Surg 134:52, 1977
7. Королев М.П., Спесивцев Ю.А., Толстов О.А., Чуликов О.А., Бечвая Л.Д. Тактика лечения различных форм рожистого воспаления // Тезисы докладов научно–практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт–Петербурга, 28–29 января 2000 г., Санкт–Петербург, 2000 г.– 7 – 9.
8. Навасардян А.С. Оптимизация комплексного лечения больных с рожистым воспалением на госпитальном этапе: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / Самарский медицинский университет.–Самара, 2000 г.– 24 с.
9. Амбалов Ю.М., Левина Л.Д., Коваленко А.П. Использование клинических, иммуногенетических и иммунологических показателей для прогноза развития рецидивирующей формы рожистого воспаления // Врачеб. дело, 1992, № 9. –60–65 с.
10. С.В. Сидоренко, С.П. Резван, С.А. Грудинина, Г.В. Стерхова. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации // Consilium medicum журн., 2001.
11. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова, 2002 г.
12. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. Москва 2000 г.
13.. Charles E. Edmiston, Jr., Candace J. Krepel, Gary R Seabrook, and William G. Jochimsen. “Anaerobic Infections in the Surgical Patient: Microbial Etiology and Therapy”. Clinical Infectious Diseases, 2002;35(Suppl 1): S 112–8
14. В.А. Руднов. Место карбапенемов в лечении тяжелого сепсиса // Consilium medicum журн., 2001.
15. С.В. Яковлев. Клиническое значение резистентности микроорганимов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии // Consilium medicum журн., 2001.
16. С.В. Сидоренко, С.П. Резван, С.А. Грудинина, Г.В. Стерхова. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации // Consilium medicum журн., 2001.
17. Современное значение цефалоспоринов IV поколения. Редакционная статья // Инфекции и антимикробная терапия, 2001, том 3, № 2.


Для цитирования: Шляпников С.А., Федорова В.В. Использование макролидов при хирургических инфекциях кожи и мягких тканей. РМЖ. 2004;4:204.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Центр по лечению хирургических инфекций ДКБ ОЖД, Санкт-Петербург


Д о настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тканей остаются той областью хирургии, на которую обращается мало внимания хирургами как поликлинического, так и стационарного звена. Об этом свидетельствует большое количество диагностических и тактических ошибок, допускаемых в ходе лечения таких больных, которые в последнее время все чаще становятся предметом разбирательства уже не лечебно–контрольных комиссий лечебно–профилактических учреждений, а в судах различной инстанции. Надо отметить, что при этом доля заболеваний связанных с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей в структуре первичной обращаемости к общему хирургу достигает 70%. О важности этой патологии свидетельствует и тот факт, что летальность при таких заболеваниях, как некротический целлюлит и фасциит, может достигать 50 и более процентов [3,4].

В эту группу заболеваний входят как внебольничные инфекции, развивающиеся в результате различных бытовых или производственных микро– и макротравм, так и разнообразные инфекции в области хирургического вмешательства, ассоциированные с покровами тела, а также органные и полостные, но, в конечном итоге, дренирующиеся через разрез [1,2,3].

Основные принципы лечения хирургических инфекций, к которым относятся и инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, постулированы еще с древних времен. В основе терапии лежит своевременное адекватное хирургическое вмешательство. О показаниях и тактике проведения хирургической обработки написано и сказано достаточно много, и это не является предметом обсуждения настоящей статьи. Следует лишь подчеркнуть, что без своевременной, адекватной и полноценной хирургической обработки рассчитывать на благоприятный исход лечения не представляется возможным.

  • использование антибиотиков при установленном и подлежащем санации очаге хирургической инфекции имеет вспомогательное (после хирургической обработки) значение;
  • при наличии признаков системной воспалительной реакции у больных с хирургической инфекцией мягких тканей использование антибиотиков является обязательным (первый уровень доказательства);
  • выбор схемы антибактериальной терапии носит в основном эмпирический характер, базируясь на локализации процесса, тяжести больного, данных локального эпидемиологического мониторинга,
  • при отсутствии признаков генерализации процесса (системной воспалительной реакции) использование антибиотиков носит рекомендательный, а не обязательный характер.

Классификация инфекций кожи и подкожной клетчатки до сих пор не имеет окончательной редакции, что во многом объясняет то количество ошибок, которые встречаются в ходе лечения таких больных. В подавляющем большинстве отечественной специальной литературы приводятся разделения на гнойную, гнилостную, анаэробную (клостридиальную и неклостридиальную) и специфическую (сифилитическое, туберкулезное, лепроматозное и т.д. поражение кожи) инфекции.

Использование классификации по уровню поражения мягких тканей инфекцией оказывает практическую помощь при выборе лечебной тактики и позволяет производить дифференцированный подход как к хирургической тактике, так и к выбору антибактериальной терапии.

Это происходит потому, что имеется четкая связь в большинстве случаев между определенными микроорганизмами и уровнем инфекционного поражения тканей. Согласно классификации D.H. Ahrenholz (1991) выделяют четыре уровня поражения мягких тканей хирургической инфекцией:

I – поражение собственно кожи;

II – поражение подкожной клетчатки;

III – поражение поверхностной фасции;

IV – поражение мышц и глубоких фасциальных структур.

К хирургическим инфекциям первого уровня поражения мягких тканей относят: фурункул (наиболее частый возбудитель – S. aureus), рожистое воспаление (возбудитель – b -гемолитический стрептококк группы А) и эризипилоид (возбудитель – грамположительная палочка свиной рожи).

Ко второму уровню поражений относятся: карбункул (наиболее частый возбудитель – St. aureus), гидраденит (наиболее частый возбудитель – S. aureus), абсцесс (возбудители – микроорганизмы, способные к формированию гноя), целлюлит (наиболее частые возбудители – стафилококки и стрептококки).

Поражения мягких тканей третьего уровня: стрептококковый некротизирующий фасциит (возбудитель – S. рyogenes), некротизирующий фасциит (возбудителей несколько, чаще других – грамположительные кокки и грамотрицательные палочки, как аэробы, так и анаэробы).

Среди инфекций четвертого уровня поражения выделяют: пиомиозит (возбудители – S. аureus, реже – S. pneumoniae и E. coli), инфекции мышечных футляров (псоас–абсцесс – осложнение остеомиелита позвоночника туберкулезной или другой этиологии, паранефрита и др.; абсцесс в области прямой мышцы живота (осложнение повреждения передней брюшной стенки, оперативного или травматического)), клостридиальный мионекроз (возбудители рода Clostridiae, чаще – Cl. perfringens), неклостридиальный мионекроз (чаще других – анаэробный стафилококковый и стрептококковый мионекрозы) [3,4,5].

Наиболее часто встречающимися в практической работе являются заболевания, локализующиеся в пределах первого–второго уровня. Среди возбудителей заболеваний, относящихся к этой локализации, чаще других встречаются различные виды стафилококка и b -гемолитический стрептококк группы А. Традиционно в таких случаях препаратами выбора считаются беталактамные антибиотики, устойчивые к действию пенициллиназ. Достоверных различий в клинической эффективности пенциллиназоустойчивых и ингибиторозащищенных пенициллинов, а также цефалоспоринов и оксазолидинонов не описано. Клиническая эффективность этих препаратов при лечении хирургических инфекций кожи и мягких тканей составляет 70–100% [1,2].

Среди анаэробных микроорганизмов чаще других встречаются представители родов Clostridium, Bacteroides и Peptostreptococcus. Анаэробы редко проявляют себя как моноинфекция, чаще они выступают в ассоциации с аэробными микроорганизмами. В случае полимикробной инфекции, включающей S. aureus и грамотрицательную флору, схемами выбора являются: защищенные цефалоспорины (цефаперазон/сульбактам); клиндамицин с аминогликозидом; цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом; карбапенемы. При микст–инфекции со стрептококками рекомендуется в схему стартовой терапии включать клиндамицин, который обладает способностью подавлять образование токсина у стрептококка [3].

Оперативное вмешательство у лиц, находившихся в стационаре 5–7 и более дней и/или получавших антибактериальные препараты, увеличивает риск послеоперационных хирургических инфекций кожи и мягких тканей, вызванной нозокомиальными S. aureus (как метициллин чувствительными так и метициллин резистентными), P. аeruginosa и Enterobacteriaceae [1,2].

Для своевременной и адекватной антибактериальной терапии инфекций, вызванных указанными возбудителями, принципиально важно иметь данные мониторинга о распространенности и характере резистентности нозокомиальных возбудителей в конкретных стационарах и отделениях. При выявлении таких микроорганизмов показано использование антибактериальных препаратов, активных в отношении S. aureus (как метициллин чувствительными так и метициллин резистентными) и/или P. аeruginosa. Первая группа препаратов включает оксациллин, ванкомицин, линезолид, триметаприм/сульфаметоксазол или фузидиевую кислоту в комбинации с рифампицином. Ко второй группе можно отнести карбапенемы, цефаперазон/сульбактам, цефтазидим, цефепим, амикацин [1,2].

До настоящего времени основной схемой антибактериального лечения больных с хирургическими инфекциями кожи и мягких тканей являются препараты группы b -лактамов. Об этом свидетельствуют многочисленные данные литературы, руководства по антимикробной терапии. Это определяется высокой чувствительностью проблемных микроорганизмов (как правило – это грамположительные кокки (стрептококки и стафилококки) и грамотрицательные палочки (представители энтеробактерий, синегнойная палочка) и анаэробы) к препаратам этой группы, особенно с использованием компонентов, защищающих антибиотик от действия b -лактамаз [3,5].

Надо, однако, обратить внимание на все более отчетливо проявляющуюся тенденцию. В результате отсутствия строгой и эффективной политики в области использования антибиотиков, что отмечается особенно в хирургических отделениях как стационаров, так и поликлиник, рост резистентной флоры становится все более очевидным. Рост количества побочных реакций, связанных с применением антибактериальных препаратов, особенно в виде антибиотик–ассоцированного колита, также приобретает характер тенденции. Достаточно частое использование в клинической практике генерических препаратов также активно способствует развитию повышенной чувствительности ко всем препаратам этой группы.

Перечисленные тенденции являются весьма актуальными для настоящего времени. В такой ситуации в качестве альтернативных препаратов для лечения больных с хирургическими инфекциями кожи и мягких тканей могут быть использованы антибиотики группы макролидов [7,8].

Основное клиническое значение имеет активность макролидов в отношении грамположительных микроорганизмов, таких как S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus (кроме MRSA), некоторых грамотрицательных микроорганизмов, внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии и др.), а также грамположительных и грамотрицательных анаэробов. Макролиды не эффективны против Enterobacteriaceae и неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов, таких как Ps. aeruginosa [6,7,8].

Важнейшим свойством макролидов считается их минимальная токсичность. Основным проявлением их побочного действия являются желудочно–кишечные расстройства (снижение аппетита, тошнота, диспепсические явления), не требующие в большинстве случаев прекращения лечения. Отмечена меньшая частота побочных реакций при лечении полусинтетическими макролидами по сравнению с эритромицином и пероральными b -лактамными антибиотиками. Частота побочных реакций, наблюдаемых при лечении новыми макролидами, колеблется в пределах 1–5%, эритромицином – 5–14% и более [8].

Антимикробный эффект этой группы антибиотиков обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Макролиды оказывают, как правило, бактериостатическое действие, то есть ингибируют процесс деления бактериальных клеток, поэтому применение этих препаратов более эффективно при острых инфекциях. Бактерицидное действие макролидов на некоторые возбудители проявляется при высоких концентрациях препаратов [6,7,8].

Макролиды проявляют постантибиотический эффект в отношении грамположительных кокков. Этот эффект выражается в том, что несмотря на выведение антибиотика из организма, рост бактерий не возобновляется. Такая особенность, кроме макролидов, характерна для фторхинолонов, аминогликозидов и тетрациклинов [10].

Всасывание макролидов в ЖКТ зависит от вида препарата, лекарственной формы и присутствия пищи. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени – рокситромицина, азитромицина и мидекамицина, практически не влияет на биодоступность кларитромицина, спирамицина и джозамицина [6,7,8,9,10].

Важным свойством макролидов, как природных, так и полусинтетических, является их меньшее по сравнению с другими группами антибиотиков (особенно с b -лактамами, назначаемым по близким показаниям) влияние на нормальную микрофлору организма человека, меньшее воздействие на колонизационную резистентность – как механизм защиты от заселения пищеварительного тракта множественноустойчивыми энтеробактериями. Сохранение защитного барьера нормальной микрофлоры снижает риск развития суперинфекций, распространения устойчивости [8].

Макролиды относятся к тканевым антибиотикам, так как их концентрации в сыворотке крови значительно ниже тканевых. Препараты этой группы хорошо распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных тканях и органах, особенно при воспалении. При этом макролиды проникают внутрь клеток и создают высокие внутриклеточные концентрации. Если соотношение концентраций эритромицина в тканях и сыворотке крови может отличаться в 5–10 раз, то соотношение концентраций ткань/кровь для новых макролидов в 10–20 раз превышает известное для эритромицина. Соотношение концентраций в тканях и сыворотке крови, например, для азитромицина могут составлять 10–100 раз. Среди известных антибиотиков лишь макролиды и фторхинолоны создают в клетках наиболее высокие концентрации. Препараты макролидной группы проходят через плаценту и проникают в грудное молоко, плохо проходят через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры [6,7,8,9,10].

Кроме антибактериального действия, макролиды обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью. Антибиотики – макролиды второго поколения (кларитромицин, джозамицин, азитромицин) способны проникать в фагоцитирующие клетки (фибробласты, полиморфноядерные гранулоциты, гранулоциты и др.) При этом фагоцитарная активность этих клеток повышается. При миграции фагоцитирующих клеток в воспалительный очаг с ними поступают макролидные антибиотики [7,8,10].

Удобство применения, основанное на пролонгированной фармакокинетике, относится к одному из важных преимуществ макролидов, особенно полусинтетических. Длительное поддержание эффективных концентраций в крови, и особенно, в тканях, обусловливает возможность их применения 1–2 раза в сутки, при курсе терапии меньшей длительности [8].

Метаболизируются макролиды в печени, метаболиты выводятся преимущественно с желчью. Почечная экскреция составляет 5–10%. Период полувыведения препаратов колеблется от 1 часа (мидекамицин) до 55 часов (азитромицин). При почечной недостаточности у большинства макролидов (кроме кларитромицина и рокситромицина) этот параметр не изменяется. При циррозе печени возможно увеличение периода полувыведения эритромицина и джозамицина [6,7,8,9,10].

Сравнительными исследованиями по эффективности различных методов антибактериальной терапии хирургических инфекций кожи и мягких тканей, в которых изучалась эффективность использования макролида (азитромицина) в сравнении с цефалексином, показано, что эрадикация проблемного возбудителя при использовании азитромицина составила 94,3%, в то время как при использовании цефалексина 90,3% (р=0,34). При этом азитромицин давался в течение пяти дней по схеме 500 мг – первый день и по 250 мг 2–5 день, а цефалексин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Клиническое излечение наступило в 53% в группе с азитромицином и 59,4% в группе с цефалексином. Учитывая примерно равное количество побочных эффектов, авторы делают заключение о примерно одинаковой эффективности сравниваемых схем антибактериальной терапии для лечения хирургических инфекций мягких тканей [11].

В последнее время Макропен стал особенно популярен благодаря низкой резистентности (устойчивости) микроорганизмов к его воздействию. Так, резистентность большинства возбудителей к другим представителям класса макролидов (с несколько иной химической формулой, 14– и 15–членные) колеблется от 7 до 15%; к Макропену остается низкой – 2%. Препарат отвечает всем современным требованиям, предъявляемым врачами к этому классу лекарств.

При стрептококковых инфекциях (рожа, стрептодермия) применение макролидов целесообразно с учетом возможного побочного действия b -лактамов, а также при лечении в амбулаторных условиях. В нашем центре рекомендуется использование макролидов при лечении хирургических инфекций мягких тканей первого – второго уровня. Это вызвано прежде всего тем, что основные возбудители относятся к грамположительным коккам (стрептококк, стафилококк), сохраняющим высокую чувствительность к используемым макролидам. Принципиально важным моментом является пероральный способ введения. Больным не требуется проводить инъекции препарата, что облегчает амбулаторное лечение [7].

Таким образом, макролиды обладают высокой бактериологической активностью по отношению к грамположительным, некоторым грамотрицательным микроорганизмам, а также внутриклеточным возбудителям. Антибиотики этой группы: обладают высокой биодоступностью, высоким внутритканевым и внутриклеточным проникновением, способны накапливаться в высоких концентрациях в иммунокомпетентных клетках; обладают пролонгированным действием и являются малотоксичными препаратами. В настоящее время макролидные антибиотики могут быть рекомендованы в качестве эффективной альтернативы пенициллинам и цефалоспоринам.

1. Клиническая и микробиологическая эффективность макролидов для лечения хирургических инфекций мягких тканей, локализующихся на первом–втором уровне, не отличается от b -лактамных антибиотиков

2. Количество побочных эффектов при использовании современных представителей макролидов меньше, чем от применения b -лактамных антибиотиков

3. Макролиды должны рассматриваться в качестве препаратов выбора при амбулаторном лечении больных с хирургическими инфекциям кожи и мягких тканей.

1. Гучев И.А., Сидоренко С. В., Французов В. Н. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей // Антибиотики и химиотерапия – 2003 – Т. 48, № 10 – С. 25 – 31.

2. Ефименко Н. А., Гучев И.А., Сидоренко С. В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика: Монография. – Смоленск, 2004. – 296 с.

3. Шляпников С. А., Насер Н. Р. Хирургические инфекции мягких тканей – проблема адекватной антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия – 2003. – Т. 48, № 7. – С. 44 – 48.

4. Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей – старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии – 2003 – Т. 1, № 1 – С. 14 – 21.

5. Бубнова Н. А., Шляпников С. А. Инфекции кожи и подкожной клетчатки // Хирургические инфекции: руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. – СПб: Питер, 2003. – 864 с.

6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского Л. С., Белоусовой Ю. Б., Козловой С. Н.: Москва, 2002. – 381 с.

7. Макролиды / Под ред. Попковой А. М., Верткина А. Л., Колобова С. В.– М., Диалог–МГУ, 2000. – 108 с.

8. Фомина И. П. Современные макролиды – особенности действия, значение в лечении бактериальных инфекций // Антибиотики и химиотерапия – 1995. – Т. 40, № 9. – С. 47 – 56.

9. Яковлев В. П. Новые полусинтетические макролиды. Кларитромицин – значение в современной терапии бактериальных инфекций // // Антибиотики и химиотерапия – 1999. – Т. 44, № 10. – С. 22 – 27.

10. Яковлев С. В., Ухтин С. А. Азитромицин: основные свойства, оптимизация режимов применения на основе фармакокинетических и фармакодинамических параметров // Антибиотики и химиотерапия – 2003. – Т. 48, № 2. – С. 22 – 27.

11. Kiani R. Double–blind, double–dummy comparison of azithromycin and cephalexin in the treatment of skin and skin structure infections / Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1991. –Oct;10 (10). – P. 880–4.

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) составляют более половины причин обращения к хирургу поликлиники. Основой лечения ИКМТ являются санация первичного очага и антибактериальная терапия. Альтернативой антибиотикам являются местные антисептики, стоимость которых несопоставима с антибактериальными препаратами, а терапевтический эффект часто достаточен для местного лечения ИКМТ.

Ключевые слова: инфекции мягких тканей, лечение, Мирамистин ®

Treatment of infections of the skin and soft tissues in the context of multidisciplinary and district hospitals

Kononenko K.V.
Kursk State Medical University. Department of surgical diseases FPO.

Summary: skin and soft tissue infections (SSTIs) make up more than half of the reasons for resorting to the surgeon. Primary lesion debridement and antibiotic therapy are the mainstay of SSTIs treatment. Topical antiseptics, which cost is incompatible with antibacterial drugs and therapeutic effect is often sufficient for the local treatment of SSTIs, are alternative to antibiotics.

Актуальность. Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) приобретает все большую значимость [1, 4, 6, 8, 12, 13]. По анатомической классификации ИКМТ включают в себя четыре уровня поражения (D.U. Ahrenholz, 1991 г.):
I уровень - поражение собственно кожи;
II уровень- поражение подкожной клетчатки;
III уровень- поражение поверхностной фасции;
IV уровень - поражение глубоких фасциальных структур и мышц.

Медико-социальная значимость проблемы лечения ИКМТ обусловлена следующими причинами [1, 8, 13]:

  1. Постоянно увеличивающимся количеством больных с этой патологией;
  2. ИКМТ являются чрезвычайно опасными для жизни и сопровождаются тяжелой системной эндотоксемией с частым исходом в тяжелый сепсис и полиорганную недостаточность, которые приводят больных к летальному исходу.

По данным Росстата в 2012 г. число пациентов с ИКМТ составило около 700 000 или приблизительно 70% всей обращаемости, что составляет половину показаний для госпитализации. В Великобритании причиной 10% госпитализаций являются именно эти инфекции. В США причиной госпитализаций 330000 пациентов также были ИКМТ.

  1. Ушибленные раны мягких тканей, ссадины, порезы, укусы насекомых.
  2. Постинъекционные абсцессы.
  3. Операционные раны (операции на толстой кишке при её опухолях, холецистэктомия при гангренозном холецистите, операции на почках при апостематозных нефритах).
  4. Инфекции, возникающие вследствие повреждающего действия воды - иммерсионный целлюлит, обусловленный Vibrio vulnificis (в соленой воде), Aeromonas spp. и Plesiomonas spp. (в пресной воде) и Мicobacteпum marinum (в воде рыбных водоемов) [2, 13].

Современные подходы к лечению ИКМТ. Лечение ИКМТ должно быть комплексным и включать в себя следующие составляющие:

  1. Радикальное агрессивное оперативное вмешательство.
  2. Адекватную антибактериальную терапию.
  3. Мощную реанимационную поддержку.
  4. Использование экстракорпоральных методов детоксикации - плазмафереза, гемосорбции и ультрагемодиафильтрации.
  5. Методы воздействия на иммунную систему пациента.

Первой особенностью оперативного лечения больных с ИКМТ является экстренно выполненное оперативное пособие. Затем проводится местное лечение гнойного очага с использованием всех современных способов очищения раны, которые включают в себя:

К этим повязкам относятся полупроницаемые пленки (OpSite, Tegaderm), гидроколлоиды (Duoderm, Granuflex, Hydrocol), губки (PemoFoam, Alevin, CombiDerm), гидрогели (Hydrosorb, Tegagel, Duoderm), альгинаты (Sorbalgon, Kaltostar) и суперпоглотители (TenderWetActive). Также широко применяются сложные повязки с импрегнированными антибиотиками и антисептиками [7, 8, 14].

Третьей особенностью операций при ИКМТ является использование аппаратов внешней фиксации (аппараты Г.А. Илизарова или О.Н. Гудушаури) для иммобилизации, удобства перевязок, визуального контроля за течением раневого процесса и сохранения кожного аутотрансплантанта при циркулярном поражении конечности.

Первоочередными задачами реанимационной поддержки следует считать респираторную поддержку, меры по профилактике развития острого повреждения лёгких и РДСВ, стабилизацию системной и микрососудистой гемодинамики, профилактику возникновения стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта и коррекцию метаболических расстройств.

Экстракорпоральные методы детоксикации в лечении ИКМТ включают в себя применение плазмафереза, гемосорбции и, по показаниям, ультрагемодиафильтрации,использование гипохлорита натрия как непрямого окислителя метаболитов.

Методы воздействия на иммунную систему пациента занимают определенное место в лечении пациентов с ИКМТ и включают в себя использование экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ), применение пентаглобина и назначение человеческого иммуноглобулина по схеме.

Необходимо заметить, что использование всех перечисленных методов лечения доступно лишь в многопрофильной клинической больнице и невозможно в условиях районной больницы.

При проведении АБТ существуют не только осложнения, но и целый ряд факторов немедицинского характера, которые ставят под сомнения применение АБТ, особенно в условиях недостаточного финансирования.

Основные осложнения при проведении АБТ следующие: формирование АБ - резистентности у микроорганизмов, возникновение аллергических реакций у ряда пациентов при назначении антибактериальных препаратов (АБП), нарушение микробного пассажа кишечника и развитие АБ-ассоциированной диареи (рост Cl. deficili) и обострение ряда хронических заболеваний при назначении АБТ.

Причинами немедицинского характера являются длительный период получения новых АБП (от 6 до 10 лет), высокая стоимость процесса создания самого препарата, значительные затраты на проведение клинических испытаний нового препарата и высокая стоимость препарата при продаже в розничной сети.

Поэтому врачи ЦРБ (и не только) ищут альтернативу применения АБП.

Результаты собственных исследований. Сегодня мы имеем ряд препаратов для местного применения при лечении гнойно-воспалительных процессов, относящихся к группе бактерицидных препаратов. Это диоксидин, Мирамистин ® и хлоргексидин.

Мы сравнили характеристики двух широко применяемых антисептиков: Мирамистин ® и хлоргексидина по спектру действия, наличию противопоказаний, безопасности и показаниям к применению.

Мирамистин ® представляет собой четвертичное аммониевое соединение, которое не содержит активного хлора.

Спектр действия препарата оказался шире, чем у других применямых антисептических препаратов: это Грам (+) и Грам (-) бактерии, простейшие, вирусы и грибы.

Противопоказаний для применения Мирамистин ® , кроме индивидуальной непереносимости, практически нет, а наличие большого количества показаний к применению объясняет возможность использования препарата врачами различных специальностей.

Исследования проникновения бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония, действующего вещества препарата Мирамистин ® , меченного тритием, через кожу и слизистые оболочки лабораторных животных показали, что препарат не проходит через кожу и слизистые оболочки, не накапливается в межтканевой жидкости и крови. Различные лабораторные и клинические исследования препарата показали, что мирамистин не повреждает слизистые оболочки и кожные покровы, оказывает синергическое действие при назначении АБП, обладает способностью усиливать репаративные процессы в ранах, возможно применение у взрослых и детей, при этом препарат не требует каких-либо особых условий хранения.

Учитывая перечисленные свойства, мирамистин можно использовать в следующих ситуациях: аппликационные повязки на гнойные и гранулирующие кожные раны, при ультразвуковой обработке ран, для промывания гнойных полостей и ран сложной конфигурации, в торакальной хирургии для промывания и санации гнойных полостей при эмпиемах плевры, для санации дренированных полых органов (желчный и мочевой пузырь, матка), для ингаляций при заболеваниях верхних дыхательных путей (ларингиты, тонзиллиты, фарингиты) через небулайзер.

Вполне понятно, что стоимость лечения больных с использованием мирамистина несопоставима со стоимостью лечения пациентов, получающих АБП.

Материалами для исследования стали журналы регистрации первичной обращаемости к хирургу и выписки справок и листов нетрудоспособности больным с ИКМТ за 3 года (2011-2013 гг.).

Анализ журналов регистрации первичной обращаемости к хирургу показал, что из 2743 пациентов, обратившихся к хирургу за указанный период, больных с ИКМТ было 1520 (62,6%).

Инфицированные раны различного происхождения были у 1363 (89,7%) больных, нейроишемическая инфицированная форма СДС - у 52 (3,4%) обратившихся к хирургу, фурункулы и карбункулы - у 31 (2,0%) больного, панариции - у 23 человек (1,5%), эритематозная и буллезная формы рожистого воспаления - у 23 (1,5%) больных, лигатурные свищи после полостных операций - у 15 (0,99%) пациентов и нагноившиеся атеромы - у 13 (0,9%) больных.

Анализ журналов выписки справок и листов нетрудоспособности больным с ИКМТ выявил, что в случаях использования мирамистина для перевязок период освобождения от работы оказался равным 12±5 сут., а без использования мирамистина - 18±6 сут.

Выводы. На основании представленных результатов исследования можно сделать следующие выводы:

Читайте также: