Хирургические инфекции при беременности

Обновлено: 19.04.2024

Во время беременности клиническая картина острых хирургических заболеваний значительно меняется, что затрудняет их диагностику. Беременность изменяет не только топографию органов брюшной полости, но и ответную реакцию организма на течение воспалительного процесса. Это может быть причиной значительной вариабельности клинических признаков острых хирургических заболеваний. Трудность диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости возрастает на поздних сроках беременности и при родах. Кроме повышенной опасности для матери, острые хирургические заболевания неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное её прерывание, а нередко и гибель плода или новорожденного.

КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Одной из самых распространённых причин досрочного прерывания беременности во втором и третьем триместрах является ИЦН (несостоятельность, некомпетентность шейки матки). ИЦН — бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности.

Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность при опухолях яичников встречается в 0,02–0,46% случаев, чаще всего в репродуктивном возрасте.

Наиболее часто у беременных диагностируют лютеомы беременности (47%), дермоидные (45%) и муцинозные (22%) опухоли яичников. Реже — фолликулярные кисты, серозные и папиллярные кистомы, рак яичника.

МИОМЭКТОМИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Сочетание беременности с миомой матки — серьёзная проблема репродуктивного здоровья женщин и их будущего поколения. В последние годы акушерам всё чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования такой беременности, сталкиваться с проблемами ведения беременности и родов при миоме матки.

ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Основой выбора анестезиологического пособия при акушерских операциях является принцип дифференцированного подхода, при котором учитывают характер акушерской и экстрагенитальной патологии, показания, степень срочности и объём оперативного вмешательства, особенности применяемых для анестезии медикаментозных средств и их влияние на сократительную функцию матки, состояние беременной, роженицы и плода. Оценка этих особенностей позволяет подобрать наиболее адекватный и безопасный метод анестезиологической защиты организма беременной женщины и плода от операционного стресса.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит (ОА) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

КОД ПО МКБ-10
К35. Острый аппендицит.
К36. Другие формы аппендицита.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Заболевания желчевыводящих путей (холециститы, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь) занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Острый холецистит — одно из наиболее распространённых хирургических заболеваний. У беременных по частоте показаний к хирургическому вмешательству острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита. Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием жёлчных камней в печени, жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Образование камней в жёлчном пузыре и развитие в последующем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом и, по существу, эти два процесса неотделимы. Хронический холецистит представлен в соответствующей главе.

КОД ПО МКБ-10
К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
К81. Холецистит.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно- деструктивными изменениями поджелудочной железы.

КОД ПО МКБ-10
К85. Острый панкреатит.
К86. Другие болезни поджелудочной железы.

БЕРЕМЕННОСТЬ И КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА)

Острая непроходимость кишечника (ОНК) — комплекс патологических состояний, причина возникновения которых — нарушение пассажа кишечного содержимого.

КОД ПО МКБ-10
К56. Паралитический илеус и непроходимость кишечника.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТРАВМЫ

Травмы — ведущая причина смерти женщин детородного возраста. В РФ травмы входят в раздел прочих причин акушерской смертности, которые составили в 2005 г. 1,9% от общего числа умерших.

В США травмы занимают первое место среди неакушерских причин в структуре МС. Ежегодно травмы получают примерно 7% беременных (около 200 000). Основная причина травм — автомобильные аварии. Во время беременности одна из 14 женщин получает различные травмы. Вследствие полученной травмы 3–4 из 1000 беременных с травмами нуждаются в реанимационном лечении. Смерть плода при тяжёлых травмах, полученных беременными женщинами, наступает в 3,4–61,0% случаев.

Травматизм — понятие многофакторное, включающее механические, термические, лучевые и комбинированные поражения. Повреждение — нарушение структуры и функции организма, возникающее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Наиболее часто у беременных встречаются механические травмы, которые могут быть непосредственной причиной прерывания беременности, преждевременных родов, массивных кровотечений.

Во время беременности могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств. Операция и анестезия выполняются только по срочным и экстренным показаниям, в ситуациях, представляющих угрозу для жизни матери. У 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении оперативного вмешательства. Чаще всего это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии.

Встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во II и III триместрах беременности. Проблемы диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности. На первом этапе применяется ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия, для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении – в лапаротомию, операцию открытым доступом.

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае разрастания кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды.

При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления – это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в два раза и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются ее тонус и возбудимость, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности в большинстве случаев проводят при помощи лапароскопии, а при отсутствии возможности ее выполнения делают нижнесрединный разрез, что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода.

Острый холецистит

Одно из наиболее распространённых хирургических заболеваний. У беременных по частоте показаний к хирургическому вмешательству острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита. Диагностика острого холецистита при беременности достаточно сложна. Это связано как с изменением топографо- анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, так и с несколько отличной реакцией беременных на воспалительный процесс. Острый холецистит чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни. Больные предъявляют жалобы на боли в правом подреберье, реже в эпигастральной области, с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку. По мере прогрессирования заболевания интенсивность болей нарастает. В начале проводят консервативную терапию. Если в течение 4 дней не наступает улучшения состояния женщины, показано оперативное лечение, независимо от срока беременности. При деструктивных формах острого холецистита показана срочная операция (холецистэктомия). Чем позже проводят операцию, тем чаще возникают различные осложнения и ухудшается прогноз для беременной и плода.

Острая непроходимость кишечника

Трудности диагностики ОНК у беременных связаны с изменениями топографических соотношений органов в брюшной полости, что не позволяет чётко определить некоторые наиболее характерные симптомы (например, асимметрию живота, наличие выраженной перистальтики кишечника). Боли (даже при странгуляционной форме ОНК) не всегда носят выраженный характер. Характерны: ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД. При постановке диагноза помогает проведение рентгенологического обследования (наличие горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, растянутых газами, подтверждает диагноз ОНК).

Начинают лечение с консервативных мероприятий. Если в течение 2–3 ч указанные мероприятия не приводят к разрешению кишечной непроходимости, выполняют операцию, цель которой — устранить препятствие и опорожнить кишечник.

Прерывание беременности проводят только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью. При всех других вариантах заболевания следует избегать операций на матке. При развитии заболевания в первой половине беременности, её необходимо сохранить. За оставшиеся до срока родов месяцы состояние женщины после операции может восстановиться. Однако не следует препятствовать спонтанному прерыванию беременности. Вопрос о сохранении беременности во второй половине решается индивидуально. Если ОНК сопровождается родовой деятельностью, роды необходимо закончить через естественные родовые пути, после чего провести операцию на кишечнике. Если же отсутствуют условия для быстрого родоразрешения, вначале проводят КС, после чего — хирургическое лечение ОНК.

При большом сроке беременности операцию по поводу ОНК, возникающей до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с операцией кесарево сечение. При нежизнеспособном плоде нецелесообразно во время операции по поводу ОНК выполнять кесарево сечение. При клинических признаках перитонита, следует проводить самопроизвольные роды, если же это невозможно, выполняют кесарево сечение с обязательным удалением матки.

Актуальность. Острая хирургическая патология у беременных представляет реальную угрозу для жизни матери и плода. Возникает внезапно, протекает быстро, проявляется атипично, представляет трудности в диагностике и в оказании своевременной помощи.

По поводу острой хирургической патологии ежегодно оперируют 0,2 % беременных. Наиболее частые причины вмешательств — острый аппендицит (до 90 %), ЖКБ, острый панкреатит. [2]

Самое распространённое хирургическое заболевание органов брюшной полости — острый аппендицит, которое наблюдается у 0,05–0,12 % беременных, может возникать во всех сроках беременности и в послеродовом периоде. На первую половину беременности приходится 75 % заболеваний острым аппендицитом, на вторую половину — 25 % (I триместр — 19–32 %, II — 44–66 %, III — 15–16 %). [2]

Деструктивные формы аппендицита могут привести к прерыванию беременности и гибели плода (4–6 % случаев). Гангренозный и перфоративный аппендицит на поздних сроках беременности встречаются в 4–6 раз чаще, чем у небеременных. За последний 40 лет летальность среди беременных от острого аппендицита снизилась с 3,9 до 1,1 %, однако этот показатель намного выше, чем у небеременных (0,25 %). Отмечено, что чем больше срок беременности, тем выше летальность (0,3–30,0 %). [2]

Заболеваниями желчевыводящих путей страдают 3 % беременных. Они могут возникать на всех сроках беременности, которая может быть провоцирующим фактором вследствие дискинезии жёлчных путей, затруднения оттока жёлчи, гиперхолестеринемии во второй половине беременности или после родов. Хронический холецистит переходит в острый во время беременности у 30–35 % женщин. Частота холецистэктомии при беременности составляет 0,1–0,3 %. [2]

Острый панкреатит у беременных встречается относительно редко (1:4000 родов) и может развиться в любые сроки беременности, но чаще во второй половине, преимущественно у женщин, страдающих хроническим холециститом и имеющих избыточную массу тела. Заболевание протекает тяжело, материнская смертность возрастает с увеличением срока беременности, перинатальная смертность — 38 %. [2]

Кишечная колика — синдром, который может возникать при различных заболеваниях, проявляется схваткообразными болями в животе и при беременности встречается довольно часто (1:400). [1]

Цель.Определить частоту и динамику встречаемости острой хирургической патологии у беременных и исходы оперативных вмешательств за 3 года.

Материалы иметоды исследования.Проведен ретроспективный анализ 133 историй болезни беременных женщин, поступивших с подозрением на острую хирургическую патологию за период с января 2013 по декабрь 2015 годов в хирургические отделения № 1,2, с января 2013 по декабрь 2014 года в хирургическое отделение № 4 ВГКБСМП.

Результаты исследования. С 2013 по 2015 г. в хирургические отделения ВГКБСМП поступили 133 беременные женщины с подозрением на острую хирургическую патологию. Средний возраст пациенток составил 26 лет (от 17 до 40 лет). В динамике пациентки прослежены в 5 возрастных группах через каждые 5 лет. Результаты представлены в таблице 1.

Количество пациенток вразных возрастных группах.

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, инфекции мочеполовых путей, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности, хотя некоторые инфекции половых путей (бактериальный вагиноз и генитальный герпес) влияют на выбор метода родоразрешения. Таким образом, основной задачей является применение и безопасность антибактериальных препаратов.

Однако некоторые материнские инфекции могут навредить плоду, что может произойти в следующих случаях:

ВИЧ-инфекция Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает ретровирус ВИЧ-1 (реже родственный ретровирус ВИЧ-2). Инфекция приводит к прогрессирующему поражению иммунной защиты и частому развитию. Прочитайте дополнительные сведения может передаваться от матери к ребенку трансплацентарно или перинатально. Без лечения матери риск передачи при рождении составляет около 25-35%.

Бактериальный вагиноз Бактериальный вагиноз (БВ) Бактериальный вагиноз представляет собой вагинит вследствие сложных изменений влагалищной флоры, при которых уменьшается количество лактобацилл и отмечается избыточный рост анаэробных патогенов. Прочитайте дополнительные сведения и возможно генитальный хламидиоз Хламидийная, микоплазменная и уреаплазменная инфекции слизистых оболочек Передающиеся половым путем уретрит, цервицит, проктит и не обусловленный гонореей фарингит вызваны, в основном, хламидиями и, иногда, микоплазмами или Ureaplasma spp. Хламидии могут также вызывать. Прочитайте дополнительные сведения предрасполагают к

Анализы на эти инфекции выполняют в ходе рутинного пренатального обследования или при развитии симптомов.

Генитальный герпес Генитальный герпес Генитальный герпес – это ЗППП, вызываемое вирусом герпеса человека типа 1 или 2. Он является причиной язвенных поражений гениталий. Диагноз клинический, с лабораторным подтверждением при помощи. Прочитайте дополнительные сведения может быть передан новорожденному в процессе родов. Риск достаточно высок, чтобы обосновать кесарево сечение в следующих ситуациях:

При наличии видимых герпетических высыпаний

Если у женщины с герпесом в анамнезе возникают симптомы продрома перед родами

Если герпес впервые появился на поздних сроках 3 триместра (когда предполагается распространение вируса изцервикального канала при родах)

При отсутствии видимых высыпаний и продрома, даже при наличии рецидивирующего течения заболевания, риск невысок и возможны роды через естественные родовые пути. При бессимптомном течении даже серийные вирусологические исследования культур не помогают определить риск трансмиссии. Если у женщины герпес рецидивировал на протяжении беременности, но нет других факторов риска трансмиссии, возможна индукция родов, чтобы родоразрешение состоялось между рецидивами. При естественном родоразрешении проводят цервикальное и неонатальное исследование на вирус герпеса. Прием ацикловира (перорально и местно) во время беременности не представляет опасности.

Антибиотики

Важно избегать применения антибактериальных средств для беременных при отсутствии убедительных доказательств наличия бактериальной инфекции. Применение любого антибиотика во время беременности должно быть основано на сопоставлении преимуществ и рисков, чье соотношение варьирует в зависимости от триместра (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности [Some Drugs With Adverse Effects During Pregnancy] Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения для специфических нежелательных явлений). Степень тяжести инфекционного заболевания и другие возможные варианты лечения также следует принимать во внимание.

Аминогликозиды можно применять при беременности для лечения пиелонефрита и хориоамнионита, но лечение следует тщательно контролировать во избежание нанесения вреда матери или плоду.

Цефалоспориныобычно считаются безопасными.

Хлорамфеникол даже в больших дозах безвреден для плода; однако новорожденные не могут адекватно метаболизировать хлорамфеникол, и высокие уровни его в крови могут вызвать циркуляторный коллапс (синдром серого младенца). Хлорамфеникол редко применяют в США.

Фторхинолоны не применяют во время беременности; они обладают высокой афинностью к костной и хрящевой ткани и, следовательно, могут вызывать побочные костно-мышечные эффекты.

Макролид обычно считаются безопасными.

Использование метронидазола в течение 1-го триместра обычно считали неоднозначным; тем не менее, в нескольких исследованиях не было выявлено его тератогенного или мутагенного эффекта.

Нитрофурантоин не известен как препарат, вызывающий врожденные пороки развития. Его прием на ранних сроках противопоказан, поскольку он может вызывать гемолитическую анемию у новорожденных.

пенициллин обычно считаются безопасными.

Сульфонамиды, как правило, безопасны при беременности. Однако сульфонамиды длительного действия проникают через плаценту и могут вытеснять билирубин из мест его связывания. Эти препараты нередко не назначают после 34 недель беременности в связи с риском развития ядерной желтухи у новорожденных.

Основные положения

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, ИЗСМ, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности.

Инфекционные заболевания матери, которые могут нанести вред плоду, включают цитомегаловирусную инфекцию, герпес, краснуху, токсоплазмоз, гепатит В и сифилис.

Назначайте антибактериальные препараты беременным пациенткам только при наличии убедительных доказательств бактериальной инфекции и только если преимущества лечения перевешивают риск, который в изменяется на протяжении триместра.

Н.П.Шень, М.В.Швечкова, И.И.Кукарская
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ТГМА.
Перинатальный центр, Тюмень

В исследовании, выполненном у 229 женщин, показаны особенности течения острой хирургической патологии, возникающей во время беременности, а также наиболее актуальные аспекты интенсивного этапа лечения.
Ключевые слова: беременность, неотложная хирургическая патология, интенсивная терапия.

Surgery in pregnancy: the view from anesthesiology and intensive care point
N.P.Shen’, M.V.Shvechkova, I.I.Kukarskaya
Department of anesthesiology and intensive care, Tumen SMA
Tumen Perinatal Center, Tumen

The paper presents results of the trial, which involved 229 women required urgent surgery, describes features of acute surgical pathology in pregnancy, as well as most relevant aspects of intensive care.
Keywords: pregnancy, urgent surgery, intensive care.

Сведения об авторе:
Шень Н.П. – д.м.н., профессор, главный анестезиолог-реаниматолог Тюменской обл., зав. Кафедрой анестезиологии и реаниматологии
Тюменской ГМА

Беременная женщина, как правило, молода и здорова, пока успешно справляется со своей миссией и не страдает от острого заболевания или травмы. Ее прогноз, безусловно, будет лучше, если она получит своевременную и адекватную помощь, а также грамотную интенсивную терапию [1, 2]. Организм беременной женщины претерпевает ряд изменений, направленных на вынашивание плода, благополучные роды и последующее вскармливание ребенка. Вместе с тем, в отношении остро возникающих в этот период хирургических заболеваний беременные обладают ограниченными компенсаторными возможностями. Сложности в диагностике и лечении хирургической патологии из-за изменения топографии внутренних органов, ответной реакции организма на воспаление; беременные пациентки отличаются значительной вариабельностью клинических признаков острых хирургических заболеваний. Таким образом, любое хирургическое заболевание, возникающее у беременной женщины, следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода [3].
В исследованиях, посвященных данной проблеме, авторы выделяют так называемые пациент-специфические факторы, которые повышают риск развития некоторых заболеваний во время беременности. Этнические меньшинства, недавние иммигранты и люди низкого социально-экономического статуса связаны, как правило, с худшими результатами [4–6]. Так, И.И.Кукарская также указывает на наличие тесной корреляционной связи случаев летального исхода в акушерстве с принадлежностью к миграционному населению (r=0,58), неудовлетворительными отношениями в семье (r=0,51), низким уровнем образования (r=0,45), удаленностью проживания от крупного лечебно-профилактического учреждения (более 50 км) (r=0,44) и проживанием в сельской местности (r=0,46) [7]. Сравнение результатов лечения в муниципальных клиниках США и
Индии показало десятикратное увеличение показателей смертности по причине худшего дородового наблюдения, более позднего поступления в клинику и, соответственно в более тяжелом состоянии по APACHE. Отличия также имелись и в структуре полиорганной дисфункции [8].
Диагностика тяжести состояния беременных с острой хирургической патологией также является специфическим вопросом. Так, S.H.Soubra, K.K.Guntupalli [3] показали, что традиционные оценки по SAPS II, APACHE II и APACHE III не были точны в прогнозе исхода у акушерских больных, требуются иные подходы, что подтвердили и другие авторы [9–11]. Неудачи шкал в большей степени связанны с теми физиологическими переменными, которые при физиологической беременности имеют ряд отклонений, что дает ложное завышение оценки. Эти переменные включают материнский пульс, частоту дыхания, рН и объем циркулирующей крови, а соответственно и ряд других волемических и коагуляционных характеристик. Между тем, есть и сторонники применения данных шкал в акушерстве [12]. К сожалению, как сторонники, так и противники, осуществляли свои исследования в различных по уровню развития медицины странах, и для нас также представляла большой научный и практический интерес оценка тяжести таких пациенток в России.
Цель исследования: выявить особенности интенсивного этапа лечения при острой хирургической патологии у беременных и находящихся в послеродовом периоде женщин.

Читайте также: