Хирургические методы лечение эхинококкоз печени

Обновлено: 28.03.2024

В последние десятилетия отмечается неуклонное увеличение числа больных эхинококкозом, обусловленное как внедрением в клиническую практику высокоинформативных методов исследования и ростом вследствие этого частоты выявления заболевания, так и геополитическими изменениями и ухудшением социального уровня жизни населения.

Другие органы, такие как селезенка, почки, глазница, сердце, мозг и кости, поражаются примерно в 10% всех наблюдений [7, 16, 18]. Осложненные формы сочетанного эхинококкоза легких и печени (прорыв кисты в бронх и плевральную полость, нагноение кисты, желчно-бронхиальные свищи) встречаются в 34,5% наблюдений [2].

Отсутствие четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, может представлять определенные трудности для своевременной диагностики сочетанного эхинококкоза легких и печени. В связи со сложностью диагностики именно сочетанного эхинококкоза легких и печени показано одновременное использование нескольких видов инструментальных и иммунологических методов обследования. Уточнение взаиморасположения кист и окружающих органов до операции имеет большое значение для выбора оптимальной стратегии лечения, количества и очередности операций, так как от этого нередко зависит успех лечения.

До недавнего времени единственным радикальным способом лечения эхинококкоза было традиционное хирургическое вмешательство, целью которого являлось удаление паразитарной кисты, ее содержимого (жидкости, сколексов, дочерних пузырей), оболочки (герминативного и хитинового слоев), а также ликвидация остаточной полости [1]. Однако в последние годы широкое применение находят как консервативное лечение, так и различные методы миниинвазивного лечения подобных больных [3]. При сочетанном эхинококкозе легких и печени возможны варианты очередности и этапности как хирургического, так и медикаментозного лечения. В подобных ситуациях решающую роль в выборе метода лечения играют данные дооперационного обследования больного, позволяющие выявить характеристики кист и определить выбор способа хирургического пособия, а также очередность и количество этапов лечения.

Из-за высокой эластичности легочной паренхимы обычно диаметр эхинококковых кист в легких увеличивается значительно быстрее, чем в других органах. Поэтому кисты больших размеров гораздо чаще встречаются именно в легких, где они могут за один год вырасти от нескольких миллиметров до 5 см [6, 10]. Кроме того, у больных молодого возраста кисты имеют большую динамику роста, чем у пожилых, и этот факт создает особую проблему в лечении сочетанного эхинококкоза у детей [8, 11].

Представляет интерес взаимосвязь между размером кист легких и возрастом больных. По нашим данным, кисты легких чаще встречались у больных моложе 45 лет и были меньше в размерах и количестве у больных старше 60 лет.

Традиционно считается, что большие кисты легких более сложны для хирургического лечения и чаще требуют выполнения резекции легкого. Однако опыт хирургического лечения эхинококкоза легких и печени в нашей клинике и анализ литературы свидетельствуют о том, что размер кист является весьма относительным критерием тяжести заболевания и сложности лечения.

При сочетанном эхинококкозе легких и печени мы придерживались общепринятой тактики первоочередного удаления эхинококковых кист, чреватых большим риском развития осложнений. Косвенными критериями риска развития осложнений являются прилегание кисты к капсуле печени, крупным трубчатым структурам (бронх, желчные протоки), полым органам; неоднородное содержимое кист и признаки их гибели, клиническая картина, свидетельствующая об инфицировании кисты, прорывы кист в прилежащие структуры в анамнезе. При наличии неосложненных кист в легких и печени первым этапом удаляли кисты из легких, так как большая эластичность ткани легкого и вместе с тем меньшая ее ригидность по сравнению с печеночной тканью обусловливают больший риск развития осложнений во время операций на органах брюшной полости. Важным и дискутабельным вопросом является этапность и очередность хирургического лечения эхинококковых кист легких при двустороннем поражении и отсутствии данных о возможных осложнениях. Иными словами: как поступать в случае сочетанного эхинококкоза легких и печени и расположения неосложненных кист приблизительно одного размера в обоих легких? Наш опыт показывает, что при двустороннем поражении легких следует разделить лечение на два этапа. Это обусловлено тем, что в послеоперационном периоде возможно формирование цистобронхиальных свищей и пневмоторакса. Возникновение осложнений с двух сторон значительно утяжеляет общее состояние больного и существенно влияет на сроки реабилитации. Исходя из этих соображений, мы считаем нецелесообразным выполнение одномоментных операций из стернотомного доступа при поражении обоих легких, хотя в литературе указывается на преимущества стернотомии в виде укорочения сроков госпитализации и относительно меньшего болевого синдрома по сравнению с двусторонними миниторакотомиями. Сроки вмешательства на противоположной стороне вариабельны, зависят от состояния больного и не имеют принципиального значения, как и выбор стороны поражения (левое или правое легкое) для начала лечения.

При сочетанном эхинококкозе легких и печени мы сначала выполняли торакотомию и удаление эхинококковых кист из легких. В последующем по поводу кист печени выполняли миниинвазивную эхинококкэктомию либо (при ее невозможности) традиционную эхинококкэктомию через лапаротомный доступ. В случае двусторонней локализации эхинококковых кист в легких сначала операцию выполняли на стороне наибольшего поражения или там, где вероятность развития осложнений (прорыв, воспаление) была наиболее велика. Если на дооперационном этапе возникали осложнения в виде прорыва кисты в бронх или плевральную полость, проводили бронхоскопию и санацию бронхиального дерева. В дальнейшем операцию таким больным делали, как только позволяло их общее состояние. В послеоперационном периоде все больные получали противопаразитарную химиотерапию албендазолом по стандартной схеме.

По нашему мнению, миниторакотомный доступ является доступом выбора. Поочередное выполнение операций на разных легких значительно не влияет на длительность срока госпитализации, которая в среднем составляет не более 7 дней, а выраженность болевого синдрома в принципе не является критерием успешности лечения этого контингента больных и зависит от качества послеоперационного ведения больного и квалифицированного обезболивания в послеоперационном периоде.

Если кисты обоих легких приблизительно равны по размеру и не вызывают сомнений в контексте возможных осложнений, то не имеет значения, на каком легком оперировать сначала. Учитывая, что в дальнейшем больному предстоит операция по поводу кист печени, оправдана тактика первоочередного удаления кист из правого легкого для минимизации стандартных послеоперационных проявлений на стороне операции к моменту операции на печени.

В зарубежной литературе опубликовано множество работ на тему одномоментной эхинококкэктомии из правого легкого и кисты купола печени. В такой ситуации предлагается выполнять торакофренотомию. Мы не сторонники данной тактики, поскольку она не соответствует принципу абластики в хирургии эхинококкоза и довольно травматична, так как вовлекает в зону операции сразу две крупные анатомические области. Однако в исключительных случаях такой доступ все же возможен. Абсолютно недопустима торакофренотомия при сочетанном эхинококкозе легких и печени или брюшной полости.

Материал и методы

B факультетской хирургической клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 1998 по 2011 г. на лечении находились 65 больных сочетанным эхинококкозом. Наиболее часто поражение легких сочеталось с локализацией кист в печени (57 больных), селезенке (2), почке (1), мягких тканях, грудной стенки - верхнего плечевого пояса (2), забрюшинной клетчатке (3). Всем больным проведено общее клиническое обследование с серологическими реакциями на эхинококкоз, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование и КТ органов грудной клетки.

В 40 наблюдениях отмечено одностороннее поражение (в 17 - левое легкое, в 23 - правое, что соответствует данным литературы, свидетельствующим о более частом поражении правого легкого). У 25 больных имело место двустороннее поражение. У 24 из 65 больных кисты были множественными. У 19 больных диаметр эхинококковых кист легких был до 3 см, у 43 - от 3 до 10 см, у 3 - более 10 см. При этом 19 больных госпитализированы в клинику со спонтанным разрывом эхинококковых кист в плевральную полость (3) и в бронх (16). В 32 наблюдениях выполнена эхинококкэктомия из миниторакотомного доступа, в 12 использована традиционная торакотомия. При двустороннем поражении 6 из 25 больных произведены одномоментные операции из миниторакотомного доступа, у 2 больных кисты, локализовавшиеся в обоих легких, удалены из стернотомного доступа, еще 2 больным с двусторонним поражением оперативное лечение потребовалось только с одной стороны - традиционным и миниторакотомным доступами соответственно. В 15 наблюдениях оперативные вмешательства разделены на два этапа.

Химиотерапия как единственный и окончательный метод лечения проведена 19 больным при размерах эхинококковых кист легких не более 30 мм.

Результаты и обсуждение

Большинству больных была выполнена переднебоковая торакотомия, в последние годы в основном использовали миниторакотомный доступ. При двустороннем поражении легких и множественных кистах, осложненных прорывом в плевральную полость, производили срединную стернотомию. В зависимости от локализации кисты торакотомию делали в пятом, шестом или седьмом межреберье. Для предотвращения инфицирования операционной раны и окружающих тканей область операции изолировали сухими салфетками или салфетками, смоченными 80-100% раствором глицерина. По данным зарубежных авторов, наиболее часто в качестве сколецидного агента применяют 20% раствор натрия хлорида, его используют и для промывания грудной и брюшной полостей на окончательном этапе операции. По нашему мнению, данное вещество может разбавляться за счет простой диффузии жидкостей и значительно терять противопаразитарную активность, а также способно вызывать реактивное воспаление обрабатываемых поверхностей с последующим развитием фиброза.

Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения возникли у 5 больных (у 2 - длительный сброс воздуха по дренажам, у 1 - нагноение раны, у 1 - рецидив эхинококкоза в оперированном легком, потребовавший повторной операции через год). У одного больного через 3 сут после миниторакотомии слева, атипичной резекции верхней доли с эхинококковой кистой развилась несостоятельность швов культи сегментарного бронха. При бронхоскопии была выполнена обтурация дренирующего бронха гемостатической губкой, пропитанной клеевой композицией. Через 5 сут на фоне выраженной положительной динамики отмечена деструкция ткани легкого, в связи с чем по экстренным показаниям выполнена реторакотомия, пневмонэктомия слева.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Г., 19 лет, поступила в хирургическое отделение 30.01.06 с диагнозом: сочетанный эхинококкоз. Множественные эхинококковые кисты легких и печени. Считает себя больной с 18.09.05, когда появились повышение температуры тела до 39,0 °С, кашель. Находилась на амбулаторном лечении по поводу острой вирусной инфекции. 26.09 появились сильные боли в правой подреберной области, усиливающиеся на вдохе, по поводу чего госпитализирована в районную больницу, где при обследовании выявлены множественные кистозные образования в легких и печени.

При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что 4 года назад пациентка отдыхала на Северном Кавказе, содержит дома собаку.


Состояние больной при поступлении удовлетворительное, предъявляет жалобы на тяжесть в правой подреберной области, периодические распирающие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. При КТ органов грудной полости в обоих легких определяются округлые образования с четкими ровными контурами, однородной структуры: в нижней доле правого легкого - диаметром 9 и 55 мм, в нижней доле левого легкого - диаметром 50 и 31 мм. В X сегменте левого легкого на фоне повышения плотности паренхимы (по типу матового стекла) определяется образование неправильной формы, размером 40×50×40 мм, с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, содержит газ (рис. 1, а). Рисунок 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки. а - до операции.

Диагноз: сочетанный эхинококкоз. Множественные эхинококковые кисты обоих легких. Эхинококковая киста левого легкого, осложненная прорывом в бронх (октябрь 2005 г.). Множественные эхинококковые кисты в правой и левой долях печени.

Первым этапом выполнена атипичная резекция левого легкого с эхинококковой кистой, эхинококкэктомия из левого легкого.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки вторым этапом выполнена эхинококкэктомия из правого легкого.

В послеоперационном периоде в течение 5 сут сохранялся сброс воздуха по дренажу из правой плевральной полости, на 6-е сутки достигнут полный герметизм легочной ткани, дренаж удален. Учитывая наличие множественных паразитарных кист в печени, на 7-е сутки после операции и на следующий день после удаления легочного дренажа выполнили чрескожно-чреспеченочные пункции и противопаразитарные обработки эхинококковых кист обеих долей печени по принятой в клинике методике. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение паразитолога для решения вопроса о проведении противорецидивной антигельминтной химиотерапии (рис. 1, б и 2). Рисунок 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки. б - через 3 мес после операции. Рисунок 2. Вид грудной стенки больной через 3 мес после выполнения миниторакотомии справа и слева.

В приведенном наблюдении была выбрана стандартная тактика лечения сочетанного эхинококкоза, согласно которой первым этапом оперативному лечению подвергаются внутриклеточные кисты. Молодой возраст и удовлетворительное общее состояние больной, относительно небольшие размеры и расположение кист в обоих легких определили возможность хирургического лечения с помощью последовательных миниторакотомий с разницей

4 сут, при этом первым этапом удалены кисты с осложненным течением.

Миниторакотомный доступ по сравнению с традиционным существенно уменьшает в послеоперационном периоде болезненность, ограничения физической активности и сроки реабилитации. При поэтапном лечении сочетанного эхинококкоза легких и эхинококкоза других локализаций, а также при удовлетворительном течении послеоперационного периода миниторакотомный доступ позволяет выполнять следующую операцию уже через 3-7 сут.

Послеоперационное осложнение в виде цистобронхиального свища возникло на стороне меньшего поражения (солитарная киста, диаметр которой составил 5 см) при удовлетворительном течении операции, тщательном выявлении и ушивании обнаруженных бронхиальных свищей и полном герметизме легочной ткани (выполнена водная проба). Это в очередной раз подтверждает тезис о нецелесообразности выполнения одномоментных операций на обоих легких [12].

Таким образом, эхинококкэктомия из легкого с использованием миниторакотомного доступа - операция выбора. При этой хирургической тактике значительно уменьшаются сроки реабилитации (на 5-7-й день после операции возможны операции по поводу кист печени и других органов), сокращается послеоперационный период, меньше интраоперационная травма и, как следствие, болезненность в послеоперационном периоде.

По мнению многих зарубежных авторов, методом выбора является современная методика видеоассистированных двусторонних миниторакотомий при периферических единичных мелких двусторонних кистах без признаков воспаления и прорыва или осложненных, но без необратимых изменений прилежащей легочной ткани. С развитием технического прогресса, по нашему мнению, показания к данному типу оперативного пособия существенно расширятся. Однако уже сейчас очевидно, что у этого метода имеются существенные преимущества: косметический эффект, ранняя функциональная мобилизация и сокращение сроков госпитализации [17].

При чрескожной эхинококкэктомии из легкого высок риск послеоперационных осложнений (некроз ткани после затека гермицида при противопаразитарной обработке через цистобронхиальные свищи в бронх), что делает данную операцию, по нашему мнению, нецелесообразной.

Традиционный доступ оправдан только при невозможности эхинококкэктомии из миниторакотомного доступа (крупные кисты неудобной локализации, обширные прорывы в плевральную полость, нагноение) [14, 15].

Всем больным независимо от примененной хирургической технологии показано проведение антигельминтной противорецидивной химиотерапии [5, 9, 13].

Эхинококкоз печени - это одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний, в основе которого лежит образование кист в печени. Основными признаками данной патологии являются общая слабость, существенное снижение аппетита, уменьшение массы тела, чувство тяжести в области печени, тошнота после употребления жареной или жирной пищи, расстройство стула. Для диагностики эхинококкоза печени применяются общий анализ крови, иммунологические методы, УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ печени, лапароскопия и др. Наиболее эффективное лечение – оперативное иссечение кист; также применяются противогельминтные препараты.

МКБ-10

Эхинококкоз печени

Общие сведения

Эхинококкоз печени – паразитарная патология, которая вызвана ленточным червем Echinococcus. Его личинки внедряются и размножаются в ткани органа, формируя кисты. Данное заболевание считается одним из наиболее распространенных гельминтозов. Встречаемость эхинококкоза в разных странах мира существенно различается. Болезнь в основном наблюдается в регионах, где активно занимаются сельскохозяйственной деятельностью.

Эхинококк паразитирует в человеческом организме исключительно в виде личинки, поражая не только печень, но и другие органы, такие как мозг и легкие. При этом вовлечение в процесс печени происходит в 65% всех случаев данного заболевания. Изучением патологии занимаются гастроэнтерология, инфектология. Лечение эхинококкоза входит в сферу деятельности таких специалистов, как инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог и хирург.

Эхинококкоз печени

Причины

До внедрения в организм человека жизненный цикл эхинококка включает несколько стадий, которые следуют одна за другой. Заключительным хозяином среди домашних питомцев являются собаки и гораздо реже - кошки. Паразит обитает в кишечнике этих животных в виде зрелых червей. Их яйца с фекалиями переходят в водоемы, почву, на фрукты, овощи и так далее. В дальнейшем существует несколько вариантов попадания яиц в организм человека:

  1. Часть яиц проглатывается грызунами небольших размеров. В печени этих животных личинки эхинококка начинают созревать. После поедания грызунов дикими хищниками последние также заражаются паразитами. Поэтому при плохой термической обработке дичи охотники могут заболеть эхинококкозом печени.
  2. Другая часть яиц эхинококка оказывается в пищеварительной системе животных сельскохозяйственного предназначения, таких как свиньи, крупный рогатый скот и др. Яйца проникают в организм млекопитающего вместе с кормом, травой или водой, поражая его органы. Поэтому употребление в пищу мяса без соответствующей обработки может стать причиной развития эхинококкоза печени.
  3. Наиболее распространенным и актуальным для человека является третий путь попадания паразита в организм. Он отмечается при недостаточном соблюдении гигиенических правил, что особенно актуально для детей. Эхинококк может попасть в желудочно-кишечный тракт при употреблении немытых фруктов или игре с домашними животными, после которой не были тщательно вымыты руки.

В человеческом организме личинки изначально всасываются в кровь из кишечника и переходят в печень. В дальнейшем они способствуют возникновению эхинококкоза печени. Однако, многие паразиты не проходят из крови через печеночный барьер, распространяясь с кровотоком в другие органы.

Симптомы эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является хроническим заболеванием, которое не имеет резко выраженной симптоматики, заставляющей человека вовремя обратиться к врачу. После заражения симптомы начинают появляться не сразу, а через несколько месяцев или лет.

Чаще всего пациентов беспокоит общая слабость, уменьшение толерантности к физической нагрузке, снижение работоспособности, боли в голове, мелкая точечная сыпь на коже, периодическое незначительное повышение температуры. Данные клинические признаки являются следствием попадания в кровь токсических продуктов жизнедеятельности эхинококка и реакции организма на внедрение паразитов. Развитие эхинококка в печени происходит в несколько стадий, каждая из которых имеет свои клинические особенности.

Первая стадия

На первом этапе симптомов может вообще не наблюдаться. Поэтому зараженный человек чувствует себя нормально и ведет активный образ жизни. На данной стадии эхинококк внедряется в печеночную ткань и формирует защитную капсулу. Единственным проявлением заболевания может служить небольшой дискомфорт в правом подреберье после приема большого количества пищи.

Вторая стадия

Второй этап характеризуется четкой клинической симптоматикой. У больных нарушается аппетит и постепенно уменьшается масса тела. При приеме лекарственных средств у зараженных людей может наблюдаться более частое развитие побочных реакций, что связано со снижением детоксикационной функции печени на фоне эхинококкоза.

Специфичными симптомами, которые характерны для эхинококкоза печени, являются тошнота или рвота, тяжесть в области правого подреберья и диарея. Тошнота, как правило, развивается после употребления жирной, жаренной и острой пищи. Дискомфорт в правой половине живота беспокоит после еды или на фоне физической нагрузки. Больные эхинококкозом печени периодически отмечают диарею, которая связана с нарушением переваривания жирных кислот в кишечнике вследствие угнетения выработки желчи гепатоцитами.

Третья стадия

На третьем этапе развития эхинококкоз печени проявляется осложнениями, которые связаны с нарушением целостности эхинококковой кисты и распространением яиц паразита в другие органы. Как правило, при попадании паразита в кровь возникает аллергическая реакция, которая сопровождается спазмом бронхов и развитием дыхательной недостаточности. Кроме того, эхинококк может распространяться в костную ткань, мозг, легкие и другие органы, вызывая нарушение их функций.

Одним из самых частых осложнений считается нагноение содержимого кисты, которое при разрыве может выходить в брюшную или плевральную полость, вызывая гнойный перитонит или плеврит. При большом размере кистозной полости она может ущемлять близко расположенные сосуды и желчные протоки. Из кровеносных сосудов чаще всего сдавливается воротная вена, что проявляется повышением давления в венозной системе органов брюшной полости. В результате увеличивается селезенка и появляется асцит.

Реже эхинококковая киста сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к развитию сердечной недостаточности. Это осложнение выражается одышкой, отеками нижних конечностей, почечной дисфункцией и нарушением кровоснабжения внутренних органов. Частым осложнением эхинококкоза печени является сдавление желчных путей, что сопровождается нарушением оттока желчи. Симптомы застоя желчи - пожелтение кожных покровов, зуд и расстройства стула с изменением его цвета.

Диагностика

Для диагностики эхинококкоза печени используются лабораторные и инструментальные методы обследования. Также осуществляется тщательный расспрос пациента, который позволяет уточнить возможные пути заражения данным паразитом. Как правило, высокий риск заболевания отмечается у людей, которые занимаются сельским хозяйством и часто контактируют с домашними животными.

  • Лабораторная диагностика. Проводится общий анализ крови, клинический анализ мочи, иммунологические тесты (реакция связывания комплемента, реакция непрямой агглютинации) и аллергическая проба Каццони. В общем анализе крови отмечается повышение количества эозинофилов и увеличение скорости оседания эритроцитов. Иммунологические тесты используются для определения наличия антител к эхинококку в крови и содержимом кисты. Именно они позволяют точно диагностировать эхинококкоз печени. Поскольку при данном заболевании может нарушаться функция гепатоцитов, для ее оценки проводятся биохимические пробы печени.
  • Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов важную роль играет УЗИ печени и желчного пузыря, обзорная рентгенография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени (ОФЭКТ печени). Данные визуализационные методики обследования позволят выявить кисту и определить ее размеры. Также они дают возможность оценить размеры печени, визуализировать расширенные желчные протоки, увеличенную селезенку или асцит.
  • Инвазивная диагностика. Для того чтобы получить содержимое кисты и обнаружить паразитов, рекомендуется пункционная биопсия печени – но только с соблюдением методики, исключающей обсеменение окружающих тканей личинками эхинококка. Из инвазивных методик может быть использована лапароскопия, при помощи которой можно непосредственно осмотреть органы брюшной полости видеоэндоскопом.

Лечение эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является паразитарным заболеванием, которое никогда не проходит самостоятельно. При этом консервативные методы не позволяют добиться полного выздоровления. Поэтому единственным эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство. На подготовительном этапе, перед операцией и в послеоперационном периоде показано назначение противогельминтного препарата мебендазола. Этот препарат тормозит рост кисты, уменьшает ее размеры, значительно снижает риск рецидивов патологии.

Наиболее эффективным методом лечения является оперативное удаление паразита. Операция сопряжена с высоким риском диссеминации личинок на окружающие ткани, поэтому должна проводиться специалистом, владеющим методикой малоинвазивных апаразитарных вмешательств, использующим современные инструменты. Из хирургических методик применяются иссечение кист печени и эндоскопическое дренирование кисты печени. После удаления кисты в образовавшуюся полость вводят гермициды (наиболее эффективны для предотвращения рецидива эхинококкоза печени 80-100% глицерин и 30% раствор хлорида натрия).

Прогноз и профилактика

Профилактика эхинококкоза печени направлена на предотвращение заражения данным паразитом. Необходимо тщательное мытье рук после контакта с животными и перед любым употреблением пищи. Также следует проводить полноценную термическую обработку мяса, что позволяет уничтожить находящиеся в нем личинки эхинококка.

Эхинококкоз печени при своевременном и грамотном оперативном вмешательстве излечим, однако при выявлении на поздних стадиях заболевания даже на фоне проведенного лечения значительно снижает качество жизни, а в некоторых случаях патология может приводить и к смерти пациента. Рецидивы возникают примерно у 7% больных.

Эхинококкоз – это паразитарная инвазия личиночной стадией ленточного гельминта эхинококка, протекающая с поражением внутренних органов (печени, легких, сердца, головного мозга и др.) и образованием в них эхинококковых кист. Неспецифические симптомы эхинококкоза включают слабость, крапивницу, преходящее повышение температуры; специфические зависят от места локализации паразита и могут быть представлены локальными болями, тошнотой, желтухой, кашлем, очаговой неврологической симптоматикой, кардиалгией, аритмией и пр. Диагностика эхинококкоза основывается на данных инструментальных исследований (рентгена, сцинтиграфии, УЗИ, КТ) и серологических проб. Лечение эхинококкоза хирургическое.

МКБ-10

Эхинококкоз

Общие сведения

Эхинококкоз – гельминтное заболевание из группы цестодозов, вызываемое паразитированием в организме человека эхинококка в стадии онкосферы. В мире наибольшая заболеваемость эхинококкозом отмечается в Австралии, Новой Зеландии, Северной Африке, Южной Америке, Южной Европе, Центральной Азии. В России гельминтоз встречается в Поволжье, Приуралье, Ставропольском и Краснодарском крае, Западной Сибири, на Дальнем Востоке.

В эндемичных регионах заболеваемость населения эхинококкозом достигает 5-10%. Распространенность эхинококкоза тесно связана с развитием животноводства. Учитывая тот факт, что при эхинококкозе могут поражаться различные внутренние органы, а единственно радикальным методом лечения является операция, заболевание лежит в сфере интересов торакоабдоминальной хирургии, нейрохирургии, кардиохирургии.

Эхинококкоз

Причины эхинококкоза

Эхинококкоз человека вызывается личиночной стадией ленточного гельминта Echinococcus granulosus - лавроцистой. Окончательными хозяевами половозрелых гельминтов выступают животные (собаки, лисицы, волки, львы, рыси и др.), в кишечнике которых паразитируют цестоды. Человек, домашние и дикие травоядные животные (рогатый скот, свиньи, лошади, олени, лоси и др.) являются промежуточными хозяевами личиночных стадий и одновременно биологическим тупиком, поскольку не выделяют яйца эхинококка в окружающую среду и не могут служить источником инвазии.

Взрослые особи эхинококка – это мелкие гельминты длиной 2,5-8 мм и шириной 0,5-10 мм, имеющие головку с четырьмя присосками и двумя рядами крючьев, шейку и несколько члеников. В зрелых члениках содержатся яйца эхинококка с онкосферами и шестикрючной личинкой-зародышем внутри. Онкосферы выживают в большом диапазоне температур (от -30°С до +30°С), несколько месяцев сохраняются в почве, но вскоре погибают под действием солнечного света.

Из кишечника окончательного хозяина яйца с испражнениями выделяются во внешнюю среду. Заражение людей эхинококкозом происходит алиментарным (при употреблении загрязненных фекалиями овощей и фруктов, воды) или контактным путем (при разделке туш или контакте с животными, инвазированными эхинококком). Высокий риск заболеваемости эхинококкозом имеют лица, занятые животноводством и уходом за животными (животноводы, охотники, работники скотобоен и др.).

Патогенез

В ЖКТ человека под действием пищеварительных ферментов оболочка яйца и онкосферы растворяется, и наружу выходит личинка. С помощью крючьев она внедряется в слизистую кишки, откуда попадает в венозный кровоток и в портальную систему. Большая часть онкосфер оседает в печени; иногда через нижнюю полую вену онкосферы попадают в правые отделы сердца, а оттуда – в малый круг кровообращения и легкие. Реже через легочные вены и левые отделы сердца зародыши оказываются в большом круге кровообращения и могут быть занесены в любой орган: головной мозг, селезенку, почки, мышцы и др. В результате инвазии примерно в 70-80% случаев развивается эхинококкоз печени, в 15% - эхинококкоз легких, в остальных случаях происходит поражение других органов.

После оседания зародыша эхинококка в том или ином органе начинается пузырчатая или гидатидозная стадия развития паразита. Эхинококковый пузырь представляет собой кисту, покрытую двухслойно оболочкой, состоящей из внутреннего (зародышевого) и наружного (хитинового) слоев. Киста медленно увеличивается в размерах (примерно на 1 мм в месяц), однако спустя годы может достигать гигантских размеров. Внутри эхинококкового пузыря содержится прозрачная или беловатая опалесцирующая жидкость, в которой плавают дочерние пузыри и сколексы. Дочерние пузыри эхинококка могут образовываться и снаружи хитиновой оболочки; их общее количество может достигать 1000.

Проявления эхинококкоза связаны с сенсибилизирующим влиянием паразитарных антигенов и механическим давлением кисты на органы и ткани. Паразитирование эхинококка сопровождается выделением продуктов обмена, что приводит к развитию интоксикации и аллергической реакции замедленного типа. В случае полного разрыва кисты происходит истечение ее содержимого в плевральную или брюшную полость, что может вызвать анафилактический шок. Увеличивающаяся в размерах эхинококковая киста давит на окружающие структуры, нарушая функции пораженного органа. В некоторых случаях развивается нагноение кисты; реже возможно самопроизвольная гибель эхинококка и выздоровление.

Симптомы эхинококкоза

Эхинококкоз может бессимптомно протекать годами и десятилетиями; в случае возникновения клинической симптоматики патогномоничные признаки отсутствуют. Независимо от локализации паразита в организме, эхинококкоз проходит в своем развитии три стадии:

  • I - бессимптомную. Течение латентного периода начинается от момента внедрения онкосферы в ткани и продолжается до тех пор, пока не появляются первые клинические признаки эхинококкоза.
  • II - стадию клинических проявлений. Во время II стадии больных беспокоят боли в месте локализации кисты, слабость, крапивница, кожный зуд, а также специфические симптомы, обусловленные паразитированием кистозной формы эхинококка в том или ином органе.
  • III - стадию осложнений. В стадии осложненного эхинококкоза может произойти разрыв кисты и истечение содержимого в брюшную или плевральную полость с развитием перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты присоединяются высокая лихорадка, тяжелая интоксикация. Сдавление кистой органов и тканей может вызывать развитие механической желтухи, асцита, вывихов, патологических переломов.

Эхинококкоз печени

Для эхинококкоза печени характерны жалобы на тошноту, снижение аппетита, периодически возникающую диарею, тяжесть и боли в правом подреберье. Объективно обнаруживается гепатоспленомегалия; иногда эхинококковая киста печени пальпируется в виде округлого плотного образования. В случае сдавления кистой желчных протоков развивается механическая желтуха; при компрессии воротной вены возникает асцит, портальная гипертензия. Присоединение вторичной бактериальной флоры может приводить к формированию абсцесса печени. Наиболее тяжелым осложнением эхинококкоза печени служит перфорация кисты с развитием клиники острого живота, перитонита и тяжелых аллергических реакций. При этом происходит диссеминация эхинококков, в результате чего развивается вторичный эхинококкоз с множественный локализацией.

Эхинококкоз легких

Эхинококкоз легких протекает с повышением температуры тела, интоксикационным синдромом, болью в груди, кашлем, кровохарканьем. Давление кисты на легочную ткань приводит к формированию ателектазов легких. При прорыве пузыря в бронхи развивается сильный кашель, цианоз, нередко - аспирационная пневмония. Крайне опасным осложнением легочного эхинококкоза является прорыв кисты в плевру и перикард, что может привести к анафилактическому шоку, резкому смещению средостения, тампонаде сердца и внезапной смерти. Инфицирование эхинококковой кисты сопровождается формированием абсцесса легкого.

Эхинококкоз сердца

При эхинококкозе сердца беспокоят загрудинные боли, напоминающие стенокардию. Компрессия кистами венечных артерий может вызвать развитие инфаркта миокарда. Часто возникают нарушения ритма и проводимости: желудочковая тахикардия, неполная и полная блокады ножек пучка Гиса, полная поперечная блокада сердца. Причинами гибели пациента с эхинококкозом сердца могут стать злокачественные аритмии, сердечная недостаточность, тампонада сердца, кардиогенный шок, ТЭЛА, постэмболическая легочная гипертензия и др.

Эхинококкоз головного мозга

Клинка эхинококкоза головного мозга характеризуется гипертензионным синдромом и очаговой неврологической симптоматикой (нарушением чувствительности, парезами конечностей, эпилептиформными приступами).

Диагностика

Правильной диагностике эхинококкоза способствует подробно собранный эпидемиологический анамнез, указывающий на тесный контакт человека с животными, эндемичность заражения. При подозрении на эхинококкоз любой локализации назначаются серологические исследования крови (ИФА, РНИФ, РНГА), позволяющие обнаружить специфические антитела к эхинококку. Специфичность и чувствительность тестов достигает 80-98%. Примерно в 2/3 случаев оказывается информативной кожно-аллергическая проба - реакция Казони.

Диапазон инструментальной диагностики эхинококкоза включает ультразвуковые, рентгеновские, томографические, радиоизотопные методы. Перечень исследований зависит от локализации поражения:

  • При эхинококкозе печени информативны УЗИ гепатобилиарной системы, ангиография чревного ствола (целиакография), МРТ печени, сцинтиграфия, диагностическая лапароскопия и др.
  • Распознать эхинококкоз легких позволяет проведение рентгенографии легких и КТ грудной клетки, бронхоскопии, диагностической торакоскопии.
  • Ведущими методами диагностики эхинококкоза головного мозга служат КТ или МРТ.
  • При подозрении на поражение сердца выполняется ЭхоКГ, коронарография, вентрикулография, МРТ сердца.

При прорыве эхинококковой кисты в просвет полых органов сколексы паразита могут быть обнаружены в исследуемом дуоденальном содержимом, мокроте. Также в этих случаях прибегают к выполнению бронхографии, холецистографии, пункционной холангиографии. Эхинококковую кисту необходимо дифференцировать от альвеококкоза, бактериальных абсцессов, кист непаразитарной этиологии, опухолей печени, легких, головного мозга и пр.

Лечение эхинококкоза

Радикальное излечение эхинококкоза возможно только хирургическим путем. Оптимальным способом является проведение эхинококкэктомии – вылущивания кисты без нарушения целостности хитиновой оболочки. При наличии крупного пузыря вначале производится его интраоперационная пункция с аспирацией содержимого. Остаточная полость тщательно обрабатывается антисептическими растворами, тампонируется, дренируется или ушивается наглухо. В процессе операции важно не допустить попадания содержимого пузыря на окружающие ткани во избежание диссеминации эхинококка.

В случае невозможности иссечения кисты при эхинококкозе легкого выполняется клиновидная резекция, лобэктомия, пневмонэктомия. Аналогичная тактика используется при эхинококкозе печени. Если иссечение эхинококковой кисты печени представляется технически невозможным, осуществляется краевая, сегментарная, долевая резекция, гемигепатэктомия. В до- и послеоперационном периоде назначается противопаразитарная терапия препаратами празиквантел, альбендазол, мебендазол.

Прогноз и профилактика

В случае радикального удаления эхинококковых кист и отсутствия повторного заражения прогноз благоприятный, рецидивов эхинококкоза не возникает. В случае интраоперационной диссеминации сколексов через 1-2 года может возникнуть рецидив заболевания с формированием множественных эхинококковых пузырей и неблагоприятным прогнозом.

Эхинококкоз - лечение в Москве



Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении эхинококкоза.

Доступ и ход операции удаления эхинококковой кисты печени

Для выполнения перицистэктомии обычно используют правосторонний подрёберный доступ. Как и при других операциях на печени, для выбора необходимой процедуры нужно досконально оценить распространённость поражения как вне, так и внутри печени. Может быть полезным проведение интраоперационного УЗИ, позволяющего определить взаимоотношения кисты с кровеносными сосудами и желчными протоками внутри печени.

Доступ для удаления эхинококковой кисты печени

Кроме того, интраоперационное УЗИ помогает выбрать наилучший подход и оценить вероятность жизнеспособности кисты.

Мы рекомендуем выполнять перицистэктомию после вскрытия кисты, особенно когда её стенка тонкая и может прорваться. По этой методике до начала иссечения кисты её содержимое осторожно отсасывают и внутрь неё инъецируют препарат, убивающий сколексы, например гипертонический раствор натрия хлорида. Перед пункцией кисты печень отграничивают большими марлевыми салфетками, смоченными гипертоническим раствором натрия хлорида.

Методика операции удаления эхинококковой кисты печени

Вслед за этим электроножом рассекают стенку кисты так, чтобы её содержимое не попало в брюшную полость. Герминативную капсулу и её содержимое осторожно удаляют отсосом и зажимом. Потом удаляют фиброзную капсулу острым путём — электроножом или диссектором. Кровотечение из мелких ветвей останавливают клипсами или швами.

Резекционную полость тщательно осматривают с целью выявления желчных свищей. Если они присутствуют, их лигируют с прошиванием. Оставшуюся полость следует заполнить сальником на питающей ножке, чтобы предупредить рецидив, особенно если полость большая.

Методика операции удаления эхинококковой кисты печени
Методика операции удаления эхинококковой кисты печени

Учебное видео сегментарное строение печени на схеме

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Обложка

Цель. Улучшение результатов лечения больных эхинококкозом печени и сравнительная оценка методов хирургического лечения в зависимости от характера послеоперационных осложнений, сроков госпитализации, противорецидивной эффективности.

Материалы и методы. Анализу подвергнут опыт комплексного обследования и лечения 65 пациентов с эхинококкозом печени за период 1999–2019 гг. Открытая эхинококкэктомия выполнена 21 пациенту, атипичная резекция печени – 18, анатомическая резекция печени – 14, перицистэктомия – 10, лапароскопическая эхинококкэктомия – одному, чрескожная пункция эхинококковой кисты под ультразвуковым контролем – одному пациенту.

Результаты. Время стационарного лечения пациентов после открытой эхинококкэктомии составило 23,5 ± 4,3 сут, после перицистэктомии – 19,8 ± 1,4, после резекции печени – 14,4 ± 2,7, после лапароскопической эхинококкэктомии – 6 сут, после чрескожной пункции эхинококковой кисты – 7 сут. Послеоперационные осложнения наблюдались у 52,4 % пациентов, перенесших открытую эхинококкэктомию, у 20 % – после перицистэктомии, у 15,6 % – после резекции печени. Рецидивов эхинококкоза печени во всех группах не было. Летальность составила 1,5 % и зафиксирована после открытой эхинококкэктомии.

Выводы. Наиболее эффективными методами профилактики послеоперационных осложнений являются перицистэктомия и резекция печени. Длительность оперативного вмешательства и средние сроки пребывания больных в стационаре при мини-инвазивных методах лечения меньше. Однако применение данных методов лечения остается спорным в связи с возможностью интраабдоминального распространения паразита. Больные паразитарными кистами печени после оперативного лечения подлежат динамическому наблюдению (ультразвуковое исследование печени, иммуноферментный анализ крови, компьютерная томография органов брюшной полости) через 3 – 6 месяцев на протяжении не менее пяти лет.

Ключевые слова

Полный текст

Введение

В настоящее время гидатидным (пузырным, однокамерным) эхинококкозом в мире каждый год заболевает от 1 до 200 человек на 100 тыс. населения, что составляет около 3 млн человек [1]. Заболевание распространено повсеместно, однако наиболее часто встречается на северо-востоке Африки, в Южной и Восточной Азии, на западном побережье Южной Америки, юге Европы (Италия, Греция), в странах СНГ – преимущественно в животноводческих районах северных и юго-восточных областей (Армения, Казахстан, Киргизия, Азербайджан). В некоторых регионах Российской Федерации (Саратовская, Волгоградская области, Ставропольский край, Дагестан, Якутия, Чукотский автономный округ, Камчатская область) в последние годы отмечается значительное повышение заболеваемости: 1,3–4 случая на 100 тыс. населения [2].

В России частота распространения эхинококкоза в течение длительного времени сохранялась на уровне около 1 случая на 100 тысяч населения, однако в последнее десятилетие отмечено усложнение эпидемиологической ситуации [3]. Особое значение имеет расширение географических границ эхинококкоза, связанное с изменением потоков миграции населения, ухудшением санитарно-эпидемиологической ситуации, проблематичностью своевременной диспансеризации населения, особенно в группах риска, недостаточностью профилактических мер [4]. Таким образом, эхинококкоз является значимой социально-экономической, медицинской проблемой для многих стран мира и ежегодно приводит к экономическому ущербу здравоохранения и животноводства страны.

Эхинококкоз является одним из опасных паразитарных заболеваний в практике врача-хирурга и характеризуется длительным хроническим течением, разнообразными, в том числе тяжелыми, клиническими проявлениями, обширными органными и системными нарушениями, возможной инвалидизацией больных. Эхинококковые кисты могут быть обнаружены в любых органах и тканях человеческого организма. Наиболее часто (31–92 %) встречается печеночная локализация паразитарных кист [5]. Реже может диагностироваться эхинококкоз легких (15–25 %) и крайне редко (3–5 %) – поражение других органов.

Лечение эхинококкоза многосложное, может возникнуть потребность в обширных хирургических вмешательствах и продолжительной лекарственной антигельминтной терапии. Несомненно, вопросы оперативного лечения данного зооноза требуют дальнейшего изучения и сохраняют свою актуальность до настоящего времени.

Цель исследования – улучшение результатов лечения больных эхинококкозом печени и сравнительная оценка методов хирургического лечения в зависимости от характера послеоперационных осложнений, сроков госпитализации, противорецидивной эффективности.

Материалы и методы исследования

У 63 (97 %) больных имелись солитарные эхинококковые кисты, у 2 – множественное поражение печени. Диаметр эхинококковых кист варьировался от 3 до 20 см и в среднем составил 8,2 ± 3,7 см. В правой доле были локализованы 78,5 % кист, в левой – 18,5 %, билобарное расположение зафиксировано в 3 % случаев. Наиболее частой локализацией кист являлось расположение VI–VII сегментах (41,5 %) печени.

Длительность анамнеза с момента установления диагноза до поступления пациента в стационар составила 2,7 ± 1,3 мес. Бессимптомное течение заболевания установлено у 46 (70,8 %) пациентов. Среди возможных жалоб 10 (15,4 %) больных отмечали тупую боль в эпигастральной области и правом подреберье, 2 (3 %) – боли в левом подреберье распирающего характера. Кроме этого, при диаметре кисты 15–20 см (7 случаев) пациентов беспокоили повышение температуры тела до 37,5–38 ºС, отрыжка, тошнота, периодическая рвота после еды. В 13 (20 %) наблюдениях зафиксированы гепатомегалия и неровность переднего края печени.

Диагностический алгоритм состоял из изучения жалоб пациентов, сбора анамнеза жизни и заболевания, выполнения клинических и биохимических анализов крови и мочи, серологических исследований (реакции непрямой гемаггютинации или латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном, иммуноферментный анализ), ультразвукового исследования органов брюшной полости с изучением печеночного кровотока, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии органов брюшной и грудной полостей.

По ультразвуковым признакам выделены четыре типа эхинококковых кист.

Эхинококковые кисты I типа (ацефалоцисты) диагностированы у 19 (29,2 %) пациентов. При данном типе имелись неравномерно утолщенная до 3–5 мм капсула и анэхогенное содержимое кисты.

Эхинококковые кисты II типа (гидатидные) обнаружены в 29 (44,6 %) случаях и имели пристеночно расположенные или свободно перемещающиеся в просвете дочерние или внучатые пузыри. Подобный тип кисты визуализировался как эхонегативные образования с внутренними перемычками разносторонней направленности, что более характерно для живого паразита.

Эхинококковые кисты IV типа с толстыми, содержащими кальцинаты стенками и анэхогенным содержимым (характерны для гибели паразита) были зафиксированы у 9 (13,9 %) пациентов.

В предоперационном периоде в течение 28 дней пациентам проведена антигельминтная терапия (альбендазол). В послеоперационном периоде продолжена противопаразитарная терапия в объеме трех курсов по 28 дней с перерывами между курсами 14 дней. При сохранении высокого титра к эхинококкозу (иммуноферментный анализ) количество и длительность курсов увеличивали. Длительность лечения могла составлять до 15–24 месяцев, а при множественном эхинококкозе – до 36 месяцев.

При выборе метода оперативного лечения эхинококкоза печени определяли способ удаления кисты, методы обработки фиброзной капсулы и ликвидации остаточной полости.

Распределение пациентов с эхинококковыми кистами печени в зависимости от вида оперативного вмешательства представлено в табл. 1.

Таблица 1. Виды оперативных вмешательств у пациентов с эхинококковыми кистами печени

Вид оперативного вмешательства

Число больных, абс. (%)

Резекция печени атипичная

Резекция печени анатомическая (сегмент-, бисегментэктомия)

Чрескожная пункция эхинококковой кисты под ультразвуковым контролем

Для обеспечения адекватного хирургического доступа косой подреберный доступ выполнен у 31 (47,7 %) пациента при поражении правой доли печени, J-образный доступ – у 19 (29,2 %) при поражении правой доли печени и множественном эхинококкозе, верхнесрединная лапаротомия проведена в 15 (23,1 %) случаях – при локализации очага в левой доле или V и VIII сегментах правой доли печени.

Оперативные вмешательства выполняли с соблюдением ряда дополнительных условий. При открытых и пункционных техниках на напряженных эхинококковых кистах обязательным требованием являлось предотвращение попадания гидатидной жидкости в брюшную полость. Отграничение свободной брюшной полости от эхинококковой кисты проводили путем обкладывания салфетками, пропитанными гермицидом, а также обработкой в течение 7–10 мин остаточной полости антипаразитарным раствором. В качестве гермицида использовали 80–100%-ный водный раствор глицерина и 30%-ный раствор хлорида натрия.

Противопоказаниями к пункционному лечению эхинококковых кист являлись поверхностное, подкапсульное, внепеченочное расположение кисты, близость к магистральным сосудам и желчным протокам в ткани печени или вне ее, а также наличие внутри материнской дочерних кист и выход зародышевых элементов за пределы фиброзной капсулы. Для профилактики гнойно-септических осложнений за 30 мин до операции проводили внутривенную антибактериальную профилактику.

Эффективность примененных способов лечения больных эхинококкозом печени оценивали по количеству и характеру послеоперационных осложнений, продолжительности пребывания пациентов в специализированном отделении и наличию рецидивов. Полученные результаты исследования подвергнуты статистической обработке при помощи статистической программы Statistica 6,0 (StatSoft, USA). Параметрические данные представлены в виде М ± s, где М – среднее значение, s – стандартное отклонение.

Результаты и их обсуждение

При анализе биохимических показателей крови у 12 (18,5 %) пациентов зафиксированы статистически значимые отклонения от нормы данных оценки функции печени: отмечена гипербилирубинемия до 85,2 ± ± 13,6 мкмоль/л и превышение показателей аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в 1,3 ± 0,3 раза. Это связано со сдавлением неизмененной паренхимы печени или крупных желчных протоков паразитарными кистами или прорывом дочерних пузырей и фрагментов хитиновой оболочки в желчные протоки.

Выбор способа оперативного вмешательства зависел от количества и размеров паразитарных кист, их локализации, наличия осложнений, стадии развития паразита и общего состояния больного.

Открытая эхинококкэктомия с удалением всех элементов паразита без иссечения фиброзной капсулы выполнена 21 (32,3 %) пациенту. После вскрытия паразитарной кисты гидатидную жидкость эвакуировали вакуум-аспиратором через минимальный разрез наиболее выступающей из паренхимы органа стенки капсулы. Затем весь объем кисты заполняли 80–100%-ным водным раствором глицерина с экспозицией не менее 7 мин. После этого отверстие в кисте расширяли для полного удаления вакуум-аспиратором гермицида, хитиновых оболочек и дочерних кист паразита. Далее иссекали свободные стенки кисты и производили капитонаж остаточной полости, тампонаду сальником или инвагинацию фиброзной капсулы. При невозможности полного ушивания остаточной полости в просвет последней устанавливали трубчатый дренаж.

Резекцию печени (32 пациента) выполняли при множественных эхинококковых кистах, расположенных близко друг к другу и занимающих целую анатомическую область, а также при краевом расположении кист или неэффективности других методов оперативного лечения. При множественных эхинококковых кистах в некоторых случаях объединяли остаточные полости с иссечением паренхиматозно-фиброзных перегородок. Однако следует помнить о максимально возможном сохранении паренхимы органа для профилактики возникновения пострезекционной печеночной недостаточности.

Тщательная ревизия внутренней поверхности фиброзной капсулы позволяет своевременно интраоперационно обнаружить наличие желчных свищей, характерных для длительно существующих кист с кальцинозом фиброзной капсулы. Если в просвет кисты открывается крупный желчный проток из проксимальных сегментов печени, его ушивание может привести к локальной желчной гипертензии с последующим выключением и атрофией сегмента печени. В подобных случаях выполняли интраоперационное ультразвуковое исследование для определения анатомии вовлеченного в свищ желчного протока и его дальнейшее ушивание или пластику. В остальных случаях желчный свищ ликвидировали П-образным швом на атравматичной игле.

Эхинококкэктомия с иссечением фиброзной капсулы (перицистэктомия) выполнена 10 пациентам (15,4 %). Данный метод предотвращает развитие рецидива эхинококкоза, позволяет облегчить процесс ушивания остаточной полости, но сопровождается обширной травматизацией печени с возможным развитием кровотечения и желчеистечения.

Лапароскопическая эхинококкэктомия (один пациент) проведена при расположении эхинококковой кисты у края III сегмента печени, что бывает крайне редко.

Чрескожная эхинококкэктомия остается широко обсуждаемой темой в связи с возможностью распространения паразита по ходу пункционной иглы и развитием анафилактического шока. Нецелесообразно применение чрескожной пункционной методики при наличии плотной кальцинированной фиброзной капсулы, особенно при крупных размерах паразитарной кисты, а также при кистах IV типа. В случае кальцинированной капсулы выполнение пункции может быть технически невозможно, а в случае погибшего паразита – слишком густое содержимое кисты сложно эвакуировать через тонкий дренаж. При длительно существующих паразитарных кистах возможно формирование цистобилиарных свищей с последующим возможным попаданием гермицида в желчные протоки и развитием острого холангита.

Сравнительная оценка длительности оперативного вмешательства и сроки стационарного этапа лечения больных эхинококкозом печени представлены в табл. 2.

Таблица 2. Продолжительность оперативного вмешательства и сроки стационарного лечения пациентов с эхинококкозом печени

Читайте также: