Хирургическое лечение газовой гангрены тесты

Обновлено: 28.03.2024

Газовая гангрена вызывается Clostridium perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens и Cl. histolitycum. Газовая гангрена развивается обычно при обширных размозжениях тканей (огнестрельные, рваные, рвано-ушибленные раны), нередко загрязнённые землёй, обрывками одежды. Чем больше разрушены ткани, особенно мышцы, тем благоприятнее условия для развития газовой гангрены.

Что провоцирует / Причины Газовой гангрены:

Симптомы Газовой гангрены:

Клинические особенности течения газовой гангрены зависят от вида бактерий. Так, Cl. perfringens характеризуется токсико-гемолитическим, фибринолитическим и некротическим течением. Cl. septicum вызывает кровенисто-серозный отёк тканей, при этом газ выделяется в малых количествах и далеко не всегда. Действие его токсинов приводит к гемолизу эритроцитов. Введение токсина Cl. septicum в эксперименте вызывает немедленную общую реакцию: снижение артериального давления, тяжёлые нарушения сердечного ритма, зависящие от поражения сердечной мышцы. Cl. oedematiens вызывает быстро нарастающий отёк тканей с выделением большого количества газа; так же как и другие бактерии этой группы, выделяет гемолитический токсин. Cl. histolitycum способен растворять живые ткани, расплавлять мышцы, соединительную ткань. Уже через 10 - 12 ч его воздействия мягкие ткани могут настолько разрушиться, что становятся видимы кости.

Таким образом, главными местными симптомами газовой гангрены являются:
- отёчность;
- наличие газа в мягких тканях;
- распад мышц;
- отсутствие симптомов, характерных для воспалительного процесса.

Общие симптомы.
Инкубационный период при анаэробной инфекции короткий - 2 - 3 суток. Редко наблюдается молниеносная форма газовой гангрены. Общие симптомы заболевания:
- тахикардия;
- снижение артериального давления;
- возбуждение больного, говорливость (иногда, наоборот, подавленное настроение);
- мучительная бессонница;
- температура тела с самого начала болезни повышена, часто выше 38 - 390С. Гипертермия является плохим прогностическим симптомом;
- играют роль общая интоксикация, обезвоживание;
- дыхание учащено;
- пульс до 120 - 140 ударов в минуту;
- развивается гемолиз эритроцитов, что ведёт к быстро развивающейся анемии;
- уровень гемоглобина падает до 70 - 100 г/л;
- количество эритроцитов падает до 1 - 1,5. 1012/л;
- отмечается лейкоцитоз до 15 - 20. 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счёт увеличения палочкоядерных нейтрофилов, с появлением юных форм, при отсутствии эозинофилов;
- резко страдает выделительная функция почек, развивается олигурия, а затем анурия. В тяжёлых случаях может быть гематурия.

Заболевание протекает очень бурно, и при несвоевременно начатом лечении быстро (в течение 2 - 3 суток) наступает смерть.

Диагностика Газовой гангрены:

Лечение Газовой гангрены:

Главным условием профилактики газовой гангрены своевременная и полноценная ПХО раны с иссечением нежизнеспособных тканей, а также краёв и дна раны в пределах здоровых тканей. Такая операция должна проводиться под наркозом или под проводниковой анестезией. Опыт показывает, что надежда на профилактические действия противогангренозных сывороток неоправданна. Кроме того, введение сыворотки нередко вызывает тяжёлые осложнения вплоть до развития анафилактического шока. Поскольку анаэробы чувствительны к антибиотикам, при всякой обширной ране, даже подвергшейся адекватной ПХО, необходимо проведение как местной, так и общей терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Профилактика Газовой гангрены:

При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо сочетание активного хирургического лечения с энергичными общими мероприятиями. Необходимо провести широкое вскрытие всех подозрительных участков, иссечь все нежизнеспособные ткани. Широкими параллельными (ломпастными) разрезами следует рассечь фасции и мягкие ткани на всю глубину. Правильное дренирование должно обеспечить отток отделяемого из раны. Следует особо подчеркнуть, что раны должны оставаться открытыми. Необходимо введение в дно и края ран антибиотиков широкого спектра действия. При подтверждении диагноза и распространении гангрены необходима немедленная ампутация или экзартикуляция конечности. Рану после ампутации зашивать нельзя. В качестве дополнения к операции, но не вместо неё, показана гипербарическая оксигенация. Для этой цели больного помещают в камеру с повышенным давлением (до 3 атмосфер), в первые сутки не менее 3 раз по 2 - 2 1/2 ч. В последующие дни сеансы могут проводиться 1 раз в день.

Кроме того, сразу после выявления гангрены, необходима интенсивная инфузионная терапия с введением альбумина, плазмы, растворов электролитов и белков. Больным анемией проводится переливание свежеприготовленной одногруппной цельной крови или эритроцитарной массы. Одновременно внутривенно или внутриартериально начинают вводить высокие дозы антибиотиков.

Противогангренозные сыворотки (при выявлении возбудителя - моновалентные, а при не установленном - поливалентные) вводят внутривенно в дозе 150000 АЕ. Сыворотку растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и нагревают до 36 - 370С.

Больные с газовой гангреной должны быть изолированы. У них должен быть организован отдельный сестринский пост. Всё бельё, инструменты должны быть специально обработаны. Важно помнить, что вегетативные формы бактерий погибают при кипячении, а их споры сохраняют свою жизнедеятельность и погибают только при дробном (повторном) кипячении. Лучше, если инструменты будут подвергнуты воздушной стерилизации (в сухожаровом шкафу) при t 1500С, либо стерилизации в паровом стерилизаторе под давлением 2 - 2 1/2 атмосферы.

Медицинские работники, ухаживающие за больными, должны соблюдать личную гигиену. Перевязки, обработка полости рта, кожных покровов должны производиться в резиновых перчатках, которые должны регулярно дезинфицироваться (хлорамин, карболовая кислота, лизол и т. д.) после каждой перевязки. Весь перевязочный материал нужно сразу после перевязки сжигать.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Газовая гангрена:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Газовой гангрены, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Сухая гангрена

Гангрена – это отмирание тканей из-за нарушения кровообращения на каком-то участке тела. Чаще всего она встречается на ногах, но иногда затрагивает нос, уши и другие органы. Выглядит пораженный участок угрожающе, но своевременное обращение за медицинской помощью может спасти ситуацию. Что такое сухая гангрена, почему она возникает, и как ее предотвратить, вы узнаете из нашей статьи.

Что это?

Система кровообращения человеческого организма устроена таким образом, что в норме каждая его клетка через кровь обеспечивается кислородом и питательными веществами, а от клетки кровь забирает углекислый газ и продукты жизнедеятельности. Если по каким-то причинам, например, из-за закупорки сосуда, кровь перестает поступать в ткани, они начинают отмирать. Некроз при этом развивается постепенно: сначала теряется чувствительность на пораженном участке, изменяется цвет на темно-синий или почти черный, в этой зоне понижается температура, исчезает пульсация в проекции крупных артерий, появляется сильная боль.

Кожа в области гангренозного поражения постепенно высыхает и сжимается из-за сворачивания клеточных белков, оставшихся без питания. Без своевременного лечения и устранения причин гангрены пораженный участок кожи постепенно отторгается. Если некроз затрагивает внутренние органы, то их здоровая ткань со временем заменяется соединительной, органы перестают выполнять свои функции.

О сухой гангрене говорят до тех пор, пока некроз протекает без участия патогенной микрофлоры. При попадании в пораженные ткани инфекции развивается влажная гангрена, при которой в организм выделяются токсины. Поэтому прогностически сухая гангрена лучше, чем влажная, однако оба эти заболевания чрезвычайно опасны для здоровья и жизни больного.

Сухая гангрена, в отличие от других ее видов, не распространяется на другие органы и ткани: она начинается в самом отдаленном от точки нарушения кровотока месте и постепенно доходит до места сдавления или закупорки кровеносного сосуда, которые служат первопричиной болезни. При сухой гангрене граница омертвевшей и здоровой ткани всегда четко выражена, и патологический процесс дальше не распространяется.

Почернение тканей в области некроза обусловлено скоплением гемоглобина и образованием из выделенного из него железа солей. Сульфат железа в промышленности используется для изготовления чернил и окраски шерсти в черный цвет.

Ткани при сухой гангрене мумифицируются и не представляют угрозы для соседних органов, поэтому экстренная операция не проводится. Оптимальным временем для хирургического лечения считается момент появления выраженной границы между здоровой и омертвевшей тканью (рис. 1), это позволяет не задеть не поврежденные некрозом участки.

Причины

Сухая гангрена развивается под влиянием различных негативных факторов, которые провоцируют разрушение и отторжение тканей.

воздействие очень высоких или низких температур – ожог или обморожение,

  • удар электрическим током: некроз часто возникает в сожженных тканях и в местах входа и выхода электрического разряда,
  • ожог едкими химическими веществами (щелочами или кислотами), под действием которых происходит свертывание (денатурация) клеточного белка,
  • проблемы с кровообращением при некоторых системных патологиях, например, при сахарном диабете или атеросклерозе,
  • тромбоз или повреждение сосуда при травме у пациентов с недостатком веса и астенией.

Сухая гангрена обычно развивается у худощавых людей, у которых в тканях ощущается недостаток влаги. У полных пациентов чаще начинается влажная гангрена, так как любая жидкость – это питательная среда для размножения патогенной микрофлоры.

Некроз развивается под влиянием ряда предрасполагающих факторов разного характера:

  • Индивидуальные анатомические и физиологические особенности человека
  • наличие в анамнезе инфекционных заболеваний,
  • отравление алкоголем или длительное воздействие токсических веществ,
  • проблемы с метаболизмом,
  • низкий уровень гемоглобина,
  • длительное голодание или пребывание в условиях низких температур,
  • обезвоживание,
  • заболевания сердечно-сосудистой системы,
  • врожденные сосудистые патологии.
  • Факторы местного характера
  • сужение просвета сосудов из-за холестериновых отложений,
  • сдавление сосуда гематомой в близлежащих тканях,
  • анастомоз сосудов.
  • Внешние факторы
  • сосудистый спазм, например, из-за резкого охлаждения,
  • воздействие радиации,
  • ускорение метаболизма в поврежденных тканях путем наложения горячих компрессов или приема горячих ванн на фоне анемии.

К нарушению кровообращения может также привести курение, постоянное ношение узкой обуви, низкий иммунитет.


Удар током может стать причиной повреждения тканей. Фото: focuspocusltd / Depositphotos

Симптомы

Первые признаки сухой гангрены – снижение чувствительности в области некроза. Если поражена рука или нога, то жалобы часто связаны с тем, что конечность все время мерзнет независимо от температуры воздуха. Ухудшаются двигательные функции, кожа становится сухой, на ней перестают расти волосы, появляются язвочки и ранки, которые долго не заживают.

  • боль в тканях, расположенных сразу под слоем кожи, которая проходит только после отмирания нервных клеток,
  • уплотнение и сухость кожи,
  • ломкость и сухость ногтей,
  • появление эффекта мраморности кожи,
  • грибковое поражение кожи и ногтей,
  • судороги в пальцах ног и икроножных мышцах по ночам,
  • изменение цвета кожных покровов на черный или темно-коричневый (рис. 2),
  • отсутствие неприятного запаха в месте некроза,
  • постепенное увеличение зоны поражения.

При сухой гангрене человек чувствует себя достаточно хорошо, симптомы интоксикации у него отсутствуют. Пораженная ткань постепенно высыхает и мумифицируется, иногда она может отсоединиться от тела по разделительной линии без всякого вмешательства. Такой результат считается равным излечению.

Важно! Как правило, сухая гангрена не переходит в другие формы некроза – влажную или газовую гангрену. Редко она может вызывать сепсис или септический шок, если продукты распада тканей попадают в кровоток. В этом случае состояние больного резко ухудшается (поднимается или снижается температура тела, возникает озноб, снижается давление) и часто грозит смертью.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не вызывает сложностей из-за выраженных характерных особенностей заболевания, врачу достаточно собрать анамнез и осмотреть некротические участки.

Дополнительные исследования необходимы для установления причин развития гангрены и оценки состояния сосудов с целью разработки дальнейшей тактики терапии. Диагностический комплекс включает:

  • ЭКГ – для оценки функций сердечной мышцы,
  • допплеровское ультразвуковое исследование обеих нижних и верхних конечностей,
  • УЗИ сосудов – для определения места обструкции в артериях и венах,
  • ангиография – сканирование с использованием красителя для определения типа, местоположения и степени непроходимости сосудов в пораженной конечности,
  • рентген грудной клетки,
  • компьютерная томография (КТ) – позволяет выявить кальцификацию, а КТ с контрастом – сосудистую непроходимость,
  • эхокардиограмма – ультразвуковое исследование сердечных клапанов с целью выявления источника эмболии.

Анализы крови оценивают качество крови и функцию почек и включают исследование многих параметров: электролиты, липидный профиль, состояние коагуляции и маркеры воспаления, такие как D-димер и С-реактивный белок.

Лечение

Терапия направлена на восстановление кровотока в окружающих некротический участок тканях и сохранение пораженной конечности в максимально возможной степени. Метод лечения сухой гангрены только один – хирургическое вмешательство.

Операции проводятся разными методами в зависимости от поставленной цели:

  • аутовенозное шунтирование – восстановление кровообращения в обход пораженного сосуда,
  • стентирование – установка в сосуд специального поддерживающего стенки каркаса,
  • удаление тромба и т.д.

Восстановить кровоток в гангренозных тканях невозможно ни лекарственными средствами, ни физиотерапией. Задача врачей после ампутации пальцев или пораженной части стопы – улучшить качество жизни пациента и предотвратить некроз на других участках тела.

При вынужденной ампутации части конечности учитываются особенности будущего протезирования. Чтобы протез был удобным в эксплуатации и комфортным для пациента, считается целесообразным ампутировать голень на границе ее средней и верхней трети.

Стоимость протезов конечностей сегодня колеблется в пределах от 150 до 300-400 тыс. рублей, бионический протез обойдется в гораздо большую сумму - от 1 млн и выше. В России можно получить протез бесплатно, однако этот процесс может занять несколько лет. Также в стране работают фонды, помогающие людям с ограниченными возможностями приобрести протезы в более короткие сроки.

Если установлено, что сухая гангрена началась из-за обморожения тканей или введения в артерию синтетических наркотических препаратов, назначают консервативное лечение.

Прогноз и профилактика

Для жизни прогноз при сухой гангрене благоприятный, но сохранить некротический участок и восстановить в нем кровоснабжение невозможно – он либо ампутируется хирургическим путем, либо отторгается без медицинского вмешательства. После ампутации следует период реабилитации (порядка 3-6 месяцев) и подбор протеза.

Для профилактики гангрены необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

  • одеваться по погоде, не пренебрегать теплыми перчатками и шерстяными носками в холодное время года;
  • избегать рисков переохлаждения и не заниматься экстремальными видами спорта без хорошей подготовки, например, не подниматься на заснеженные горные вершины;
  • при сахарном диабете нужно внимательно следить за состоянием кожных покровов, контролировать уровень глюкозы в крови, регулярно проходить обследование;
  • следить за весом, правильно питаться;
  • не курить и не злоупотреблять алкогольными напитками;
  • при любых травмах и ушибах обращаться к врачу.

Первая помощь в случае травмы, грозящей некрозом

Чтобы избежать развития гангрены и отмирания живых тканей, полезно знать, как справляться с травмами (ожогами, обморожением, последствиями удара токм), если помощь врача по какой-то причиной недоступна (рис. 3).


Рисунок 3. Первая помощь при травмах. Источник: МедПотрал

Заключение

Сухая гангрена – опасное заболевание, связанное с некрозом тканей. Оно не носит фатального характера, но значительно снижает качество жизни. Своевременное обращение к врачу и внимание к собственному здоровью поможет избежать неприятных последствий и предотвратить развитие патологического процесса.

Газовая гангрена

Газовая гангрена — тяжелая, смертельно опасная инфекция, вызываемая бактериями рода Clostridium. К счастью, в наше относительно мирное время это заболевание встречается очень редко и при своевременной диагностике все же поддается лечению. Подробности о течении заболевания, возможном лечении, профилактике и прогнозе — читайте в нашем материале.

Что такое газовая гангрена

Газовая гангрена — осложнение раневого процесса, возникающее при обсеменении раны бактериями рода Clostridium. Размножаясь в ране, бактерии способствуют некрозу (отмиранию) тканей, выделяют токсичные для человека вещества и продуцируют газ. Помимо этого вызывающие газовую гангрену микробы не только повреждают ткани в области раны, но и вызывают сильнейшую интоксикацию организма в целом. Это происходит за счет попадания в кровь продуктов их жизнедеятельности. Состояние, порой, прогрессирует настолько стремительно, что смерть пациента может наступить еще на этапе диагностики.

Чаще всего такая инфекция проявляется при обширных травматических повреждениях мягких тканей конечностей или как послеоперационное осложнение. Иногда также фиксируют и спонтанные случаи заболевания, не связанные с травмой, на фоне угнетенного иммунитета. Люди, страдающие диабетом, атеросклерозом, иммунодефицитными состояниями более подвержены инфекции. В последнее время увеличилась частота газовой гангрены у наркоманов, употребляющих инъекционные наркотики.

Причины

Причиной развития газовой гангрены является непосредственно бактерии — клостридии. Эти микробы в норме населяют нижний отдел толстой кишки человека и многих млекопитающих, также их споры содержатся в почве. Однако для развития инфекционного процесса недостаточно попадания клостридий в рану, необходим ряд условий для их размножения.


Рисунок 1. Примерно так выглядят клостридии под микроскопом. Источник: PHIL CDC

Раневой дефект должен быть достаточно глубоким, чтобы исключить возможность свободного поступления кислорода из атмосферного воздуха - возбудитель газовой гангрены жизнеспособен только в условиях полного отсутствия кислорода. Помимо этого необходимо нарушение кровоснабжения в области раны, так как насыщенная кислородом артериальная кровь губительна для клостридий. Именно поэтому таких микробов называют анаэробами — кислород им не только не нужен, но и отрицательно сказывается на жизнедеятельности. Это объясняет повышенный риск газовой гангрены конечностей у людей с диабетом и больных атеросклерозом, у которых бывают поражены сосуды и значительно нарушено кровоснабжение конечностей.

Самый частый представитель рода, вызывающий гангрену, — Clostridium perfingens. Этот вид клостридий характерен для классических случаев, когда инфекционный процесс возникает после обширных глубоких травм мягких тканей с занесением микроба в рану извне. Но заболевание также могут вызвать и другие представители этого рода бактерий.

Причиной инфекции помимо травмы могут быть и другие обстоятельства:

  • Криминальный аборт. Например, газовая гангрена матки чаще возникает именно по этому поводу. Однако известны случаи заболевания после медицинских абортов, выкидышей и даже нормальных родов.
  • Злокачественная опухоль толстой кишки, ее перфорация, угнетенное состояние иммунитета — объединены в одну группу, так в этих случаях имеет место спонтанная газовая гангрена, вызываемая C. septicum.
  • Занесение инфекции нестерильной иглой при повторных инъекциях (нарушение правил асептики). Встречается среди инъекционных наркоманов.

Причины высокой смертности

Клостридии в ходе жизнедеятельности выделяют большое количество мощных токсинов, которые попадают в кровь и приводят к тяжелейшей интоксикации. Токсины нарушают работу всех органов, развивается недостаточность их функции. При этом микробы размножаются с огромной скоростью, выделяют еще больше токсинов и могут попадать в кровь. Так развивается сепсис — тяжелое, опасное для жизни состояние.

Также стоит учитывать, что большинство случаев анаэробной инфекции фиксируют на фоне других тяжелых состояний, которые являются жизнеугрожающими сами по себе: обширные травмы с множественными переломами и потерей крови, терминальные состояния при диабете, злокачественных опухолях.

Классификация

В классификации газовой гангрены используют несколько подходов, основные из них представлены в таблице ниже.

Определяется преимущественным типом поражаемой ткани:

  • Клостридиальный миозит (больше поражаются мышцы)
  • Клостридиальный целлюлит (поражение жировой клетчатки)
  • Смешанная форма (поражаются и мышцы, и клетчатка)

Зависит от площади распространенности процесса:

  • Локализованная форма
  • Распространённая форма
  • Молниеносная (первые симптомы через несколько часов, летальный исход в течение 1-2 суток)
  • Быстропрогрессирующая (клинические проявления развиваются в течение 2-3 суток, вероятен летальный исход на 4-6 день)
  • Медленно прогрессирующая (симптомы проявляются в течение 5-6 дней, летальный исход при поздней диагностике возможен через несколько недель)
  • Эмфизематозная (преобладают скопления газа)
  • Отечная (преобладает отек тканей)
  • Флегмонозная (в тканях накапливается гной)
  • Некротическая (наблюдается гниение, расплавление тканей)
  • Смешанная (отек + скопление газов)

Симптомы

  • Газовая гангрена сопровождается характерными местными и общими симптомами. Среди ранних проявлений заболевания отмечают:
  • Беспокойное поведение больного или, наоборот, апатичность;
  • Повышение температуры тела, обычно до 38°C;
  • Тахикардия (частый пульс);
  • Боли в ране распирающего характера — больше выражены при клостридиальном миозите и меньше при клостридиальном целлюлите.

Характерные местные симптомы появляются позже, к ним относят:

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от возбудителя и клинико-морфологической формы заболевания. Иногда присутствует сильный отек пораженной области, но признаков скопления газа, характерного для анаэробного процесса, практически не обнаруживается. Возможна и обратная ситуация.

Отягчающие состояния

Диагностика инфекции часто бывает запоздалой, поскольку инкубационный период у клостридий очень короткий (от нескольких часов), а силы докторов направлены на борьбу с первопричиной — травмой. К тому же медленно прогрессирующие формы далеко не сразу дают характерную симптоматику. Все это обуславливает прогрессирование процесса и развитие отягчающих состояний, которые вытекают друг из друга. Речь идет о сепсисе и полиорганной недостаточности.

Сепсис — состояние, при котором воспалительная реакция развивается во всем организме. При этом бактерии из патологического очага попадают в кровь и разрушаются в ней защитными силами организма. Из разрушенных бактерий высвобождаются токсины, которые при газовой гангрене и так в избытке попадают в кровь из раны. Как итог — токсины повреждают клетки организма, что нарушает их функцию и функции органов, из которых они построены, таким образом развивается полиорганная недостаточность (ПОН). Это тяжелейший синдром, при котором нарушается работа всех органов и систем, что закономерно приводит к летальному исходу.

Довольно часто происходят случаи вторичной инфекции, когда рана повторно инфицируется на этот раз уже аэробными бактериями: стафилококками, стрептококками и т.д. Этот факт увеличивает объем основного лечения.

Диагностика

Диагноз, как правило, ставится симптоматически, так как время диагностики должно быть минимально. Из всех перечисленных выше симптомов хирурги особенно обращают внимание на триаду:

  • Сильная боль в ране;
  • Увеличение объема конечности;
  • Повышение температуры тела.

Важно! При самостоятельном обнаружении указанных симптомов после получения травмы — незамедлительно вызывать скорую помощь.

Для подтверждения диагноза прибегают к бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям — мазок из раны исследуют под микроскопом, инкубируют в специальных средах для идентификации возбудителя. С этой же целью применяется серодиагностика — возбудителя идентифицируют в материале из раны с помощью специальных диагностических реактивов.

Также в диагностике используется рентгенологическое исследование, которое визуализирует газ, скопившийся в тканях. Структура тканей при этом воздушная и напоминает пчелиные соты.

Лечение

Лечение при газовой гангрене — комплексное, включает два основных компонента: хирургический и медикаментозный. Больного изолируют в отдельную палату или бокс во избежание распространения инфекции среди пациентов медицинского учреждения.

Хирургическое лечение

При газовой гангрене хирургическое лечение обязательно и выполняется в экстренном порядке, объем вмешательства зависит от тяжести и формы заболевания.

В первую очередь под анестезией производят глубокое и широкое рассечение раны для обеспечения поступления в нее кислорода. Некротизированные участки тканей подвергаются удалению. Раневая полость обрабатывается антисептическими препаратами и дренируется. После выполняемых манипуляций никогда не накладывают швы — раны должны быть открытыми. Если таких мероприятий оказывается недостаточно и инфекция продолжает прогрессировать, прибегают к широким лампасным разрезам (это значит, что их глубина достигает мышечной ткани), идущим вдоль всего сегмента конечности.

К сожалению, в далеко зашедших случаях клостридиального миозита с поражением магистральных сосудов даже такие меры могут не принести результата. В таком случае прибегают к самой радикальной процедуре — ампутации.

Как можно понять из сказанного, тяжесть хирургического лечения определяется тем, насколько далеко прогрессирует гангрена. В любом случае, открытые раны заживают долго и, соответственно, дольше приносят болевые ощущения. Ситуация усугубляется тем, что оперативные процедуры могут по необходимости повторяться.

Медикаментозное лечение

Одновременно с хирургическим вмешательством немедленно приступают к медикаментозной терапии. Внутривенно в высоких дозах вводят лечебную сыворотку против наиболее распространенных штаммов клостридий, а при установленном возбудителе — против конкретного штамма. Помимо этого интенсивно проводится дезинтоксикационная терапия — внутривенно вводят до 4 литров жидкости, содержащей растворенные ионы, белки, препараты, улучшающие микроциркуляцию (кровообращение в капиллярах), и другие необходимые организму вещества.

Антибиотикотерапия включает применение групп антибиотиков, активных в отношении анаэробных бактерий: пенициллины, метронидазол, карбапенемы и др. В крови постоянно поддерживается стабильно высокая концентрация препаратов.

В целях купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), наркотические анальгетики.

Гипербарическая оксигенация

Гипербарическая барокамера представляет собой капсулу, в которой больной дышит кислородом под высоким давлением. Данный метод лечения позволяет повысить концентрацию кислорода в крови, что положительно влияет на регресс газовой гангрены. Процедура помогает значительно снизить необходимость дальнейших хирургических вмешательств, в том числе ампутации.


Рисунок 3. Барокамера. Источник: U.S. Army photo by James Camillocci / DVIDS

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от клинико-морфологической формы гангрены и своевременности предпринимаемых лечебных мер. При клостридиальном целлюлите прогноз относительно благоприятный, так как процесс распространяется медленно и хорошо подвергается лечению. Однако если инфекция достигает мышц, прогноз значительно ухудшается и возрастает необходимость в более радикальном оперативном вмешательстве. В среднем, летальность колеблется в зависимости от страны и больничного учреждения на уровне 15-40%.

Методы профилактики включают неспецифические и специфические меры. К первым относятся:

  • Своевременная и качественная обработка ран медработниками, внимательное ведение пациентов с травмами;
  • Усиленное наблюдение за раневыми процессами у пациентов с сахарным диабетом, атеросклерозом и иммунодефицитами;
  • Соблюдение методов асептики, внимательное ведение послеоперационных больных.

Из специфических мер на данный момент используют введение антигангренозной сыворотки против наиболее распространенных штаммов возбудителей газовой гангрены. К процедуре прибегают, если имеется факт выраженного загрязнения раны или обширная травма с размозжением тканей и множественными переломами.

Заключение

Газовая гангрена — тяжёлое инфекционное осложнение раневого процесса, которое чаще всего возникает после обширных глубоких травм конечностей и характеризуется высокой летальностью. При этом повышается температура тела, нарастают отек и боль в пораженной области. Больные атеросклерозом, сахарным диабетом и иммунодефицитами находятся в группе повышенного риска. Тяжесть процесса напрямую зависит от формы заболевания и оперативности хирургической помощи, от этого же зависит и успех лечения. Тяжелые формы заканчиваются в лучшем случае инвалидизацией. Несмотря на это, современная медицина и отсутствие масштабных военных конфликтов свели распространенность газовой гангрены к минимуму. Имеющиеся редкие случаи инфекции, при своевременной госпитализации и отсутствии других тяжелых состояний, подвергаются комплексному лечению с достаточно высокой эффективностью.

Гангрена

Очернение кожи пальцев, стопы или других участков тела зачастую является одним из первых признаков гангрены – очень опасного заболевания, которое без своевременного лечения может привести не только к потере части конечности, но и к смерти. Поэтому уже при первых признаках его развития нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Что такое гангрена?

Гангрена представляет собой участок омертвения тканей организма, черного или темно-фиолетового цвета (рис. 1). Чаще всего поражаются пальцы рук и ноги, кисти, стопы, реже – внутренние органы, такие как легкие или кишечник.


Рисунок 1. Гангрена стопы. Источник: PHIL CDC

Причины

В основе развития гангрены всегда лежит один из трех основных пусковых факторов или их комбинация: нарушение кровоснабженияа, инфекция и травматическое повреждение тканей.

Нарушение кровоснабжения

Это одна из основных причин развития гангрены дистальных отделов конечностей (пальцев рук и ног, кистей, стоп) и внутренних органов. Кровь обеспечивает доставку кислорода и питательных веществ ко всем органам и тканям организма. Соответственно, при спазме или тромбозе сосудов и нарушении кровоснабжения в них развивается ишемия (изменения, вызванные дефицитом кислорода и питательных веществ), а затем начинается отмирание тканей – некроз.

Причинами нарушений кровообращения могут быть:

  • атеросклероз,
  • сахарный диабет,
  • заболевания периферических артерий (облитерирующий эндартериит),
  • болезнь или синдром Рейно.

Инфекции

Одна из частых причин развития гангрены – инфекционные (чаще всего – бактериальные) заболевания. Наиболее распространенным примером служит газовая гангрена, которая провоцируется клостридиями (Clostridium perfringens). Однако на фоне нарушения нормальной работы иммунной системы (иммунодефицитных состояний) вызывать развитие патологии могут и другие нелеченные инфекции.

Травматические повреждения

Развитием гангрены могут осложняться тяжелые травмы с синдромом длительного сдавливания (например – при ДТП или катастрофах), обморожения, термические и химические ожоги. В редких случаях она возникает после перенесенных операций, когда не соблюдаются правила асептики и антисептики и не используется профилактическая терапия антибиотиками.

Кто в группе риска?

Существует ряд факторов риска, напрямую или косвенно повышающих вероятность развития гангрены.

Сахарный диабет

Высокий уровень глюкозы в крови (гипергликемия), обусловленный дефицитом инсулина, способствует развитию гангрены сразу по нескольким причинам.

Во-первых, избыточный уровень сахара повреждает стенки кровеносных сосудов, препятствуя току крови в них. Из-за этого в отдаленные участки тела не поступает должного количества кислорода и питательных веществ.

Во-вторых, гипергликемия приводит к поражению периферических нервов и нарушению чувствительности. Чаще всего – нижних конечностей. За счет этого повышается риск травматизации.

Ожирение

Ожирение связано с нарушением нормального метаболизма в организме, из-за чего оно часто ассоциируется с сахарным диабетом, атеросклерозом и дисфункцией иммунитета. Также избыточное количество жировой ткани приводит к механическому сдавливанию кровеносных сосудов, тем самым нарушая кровоснабжение дистальных отделов конечностей. Кроме этого, на фоне ожирения ухудшается заживление ран и, соответственно, повышается риск развития инфекций.

Слабость иммунной системы

Если иммунная система не способна полноценно выполнять свои функции, даже незначительные инфекционные заболевания могут приводить к опасным осложнениям, в том числе – к гангрене.

К иммунодефицитным состояниям, помимо ранее упомянутых ожирения и сахарного диабета, относятся:

  • Инфицирование ВИЧ и СПИД.
  • Длительное злоупотребление алкоголем, курение. Они также напрямую повреждают кровеносные сосуды, повышая риск развития гангрены.
  • Употребление инъекционных наркотиков, таких как героин.
  • Злокачественные опухоли и их лечение: химиотерапия, лучевая терапия.
  • Аутоиммунные патологии и терапия глюкокортикостероидами.
  • Возраст старше 60 лет.
  • Почечная недостаточность.
  • Врожденные нарушения иммунной системы.

Важно! Существуют данные, указывающие на возможность развития гангрены пальцев рук и ног на фоне COVID-19. Вероятная причина – нарушение свертываемости крови на фоне коронавирусной инфекции и образование тромбов в артериях малого диаметра.

Классификация

В зависимости от причин развития, внешних характеристики и характера течения принято выделять следующие виды гангрены:

  • Сухая гангрена. Чаще всего встречается у людей с аутоиммунными и сосудистыми патологиями. Основная локализация – дистальные отделы конечностей. С инфекциями, как правило, не связана.
  • Влажная гангрена. Практически всегда обусловлена инфекцией или вторичным инфицированием ран после ожогов, обморожений или сухой формы заболевания. Склонна к быстрому распространению.
  • Газовая гангрена. Редкий, чрезвычайно опасный вариант гангрены. Причина возникновения – травмы с инфицированием глубоких тканей клостридиями, которые в процессе своей жизнедеятельности выделяют газ.
  • Внутренняя гангрена. Это вариант заболевания, при котором вследствие нарушения кровоснабжения происходит отмирание внутренних органов, чаще всего – аппендикса, участков кишечника, желчного пузыря, легких.
  • Гангрена Фурнье. Разновидность заболевания, при которой возникает некроз половых органов. Чаще всего наблюдается у мужчин и связана с инфекциями мочеполовой системы.
  • Гангрена Мелени. Сопровождается поражением кожи. Возникает спустя 1-2 недели после перенесенных оперативных вмешательств или незначительных травм. Возбудителями чаще всего становятся золотистый стафилококк, β-гемолитические стрептококки группы А.

Симптомы гангрены

Несмотря на клинические особенности, можно выделить ряд симптомов, общих для всех видов гангрены. К ним относятся:

Сухая гангрена

Сухая гангрена развивается неспешно, в течение месяцев или даже лет. Первыми признаками заболевания становятся сильная боль и парестезии в пораженной области. При этом болевые ощущения зачастую настолько сильны, что подавить их удается только с помощью наркотических обезболивающих.

Далее возникают внешние изменения в виде мумификации (рис. 2). Кожа становится сухой и сморщенной, а ее цвет с телесного переходит в коричневый, бурый, темно-синий или черный. Общий объем анатомического участка, например – толщина пальцев или кисти, уменьшается. Визуально четко определяется так называемая демаркационная линия – разграничение между здоровой тканью и участком некроза. При этом выделений, неприятного запаха и нарушения общего состояния человека не происходит.


Рисунок 2. Сухая гангрена. Источник: PHIL CDC

Влажная гангрена

Для влажной гангрены характерно быстрое развитие. Внешние изменения напоминают трупное разложения с увеличением в объеме участка тела и неприятным гнилостным запахом (рис. 3). Кожа при этом становиться резко болезненной и горячей на ощупь. Далее она приобретает зеленоватый или темно-синий цвет, на ней появляются пузыри и происходит выделение гнойных масс. Локальные изменения сопровождаются повышением температуры тела, общей слабостью и недомоганием.


Рисунок 3. Влажная гангрена. Источник: PHIL CDC

Газовая гангрена

При надавливании на отечные края раны из них выделяются пузырьки газа с резким сладковато-гнилостным запахом. При пальпации прилегающих областей, помимо усиления боли, отмечается крепитация – характерный звук, напоминающий хруст снега. Общее состояние человека при этом быстро ухудшается.

Важно! Газовая гангрена, без быстрого удаления омертвевших тканей и начала антибактериальной терапии, может привести к смерти в течение нескольких дней или даже часов.

Внутренняя гангрена

При развитии внутренней гангрены какие-либо внешние изменения в большинстве случаев отсутствуют. При этом сильно страдает общее состояние человека, что проявляется выраженным интоксикационным синдромом: резко повышается температура тела до 39-40°C, возникает головная боль, общая слабость. Также повышается частота дыхания и сердцебиения, возникают боли в области пораженного органа.

Гангрена Фурнье

Данный вид гангрены начинается как воспаление подкожной жировой клетчатки в лобковой области и в области половых органов, что проявляется отеком и покраснением в зоне поражений. К ним быстро присоединяется резкая боль, местное повышение температуры и лихорадка. На коже появляются темно-фиолетовые очаги, сливающиеся между собой, возникает крепитация. Из половых органов могут появляться гнойные выделения.

Гангрена Мелени

Первыми признаками заболевания становиться боль или усиление болезненности в зоне травмы и незначительный отек, которые могут быть единственными проявлениями на протяжение нескольких дней. Далее участок поражения становиться плотным, кожа темнеет и на ней возникают волдыри, наполненные мутным или кровянистым содержимым.

Когда обратиться к врачу?

Гангрена – это опасное состояние, при первых признаках которого необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Только в условиях медицинского учреждения может быть выполнена вся необходимая диагностика и проведено необходимое лечение.

При развитии гангрены высок риск попадания продуктов разложения тканей и бактерий в систему кровообращения. Это приводит к развитию жизнеугорающих состояний, требующих неотложной медицинской помощи – сепсиса и септического шока. Первыми их проявлениями могут быть:

Лечение гангрены

Лечение гангрены комплексное и включает как медикаментозную терапию, так и оперативные вмешательства. Сюда входит иссечение пораженной ткани, профилактика инфицирования или предотвращение распространения инфекции, а также устранение проблемы, которая привела к развитию гангрены. К сожалению, ткани, подвергшиеся гангренозным изменениям, уже не могут быть восстановлены, и единственным выходом является их удаление.

Хирургическое лечение

Целью оперативного вмешательства является удаление мертвой ткани и предотвращение распространения гангрены. В зависимости от тяжести поражения может выполняться иссечение зоны некроза или ампутация пальца, кисти/стопы или части конечности в пределах здоровых тканей с формированием культи и возможностью подбора протеза.


Развитие гангрены приводит к удалению пораженных тканей. Фото: Tridsanu / Depositphotos

Восстановление кровотока

В некоторых случаях может быть проведено хирургическое вмешательство для восстановления кровотока в пораженном участке. Это позволяет уменьшить зону поражения и предотвратить отмирание еще жизнеспособных тканей. Для этого используются следующие основные методы:

Медикаментозная терапия

Борьба с бактериальной инфекцией подразумевает использование антибиотиков. При гангренах предпочтительным способом их введения являются внутривенные инъекции. Это позволяет вводить более высокие дозы и обеспечивает большую вероятность попадания действующего вещества к месту поражения.

С целью подавления интоксикационного синдрома и улучшения общего состояния также проводится внутривенная капельная терапия глюкозой и плазмозаменителями. При сильной боли назначаются обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов или наркотические анальгетики.

Гипербарическая кислородная терапия

Гипербарическая оксигенотерапия – это альтернативное метод лечения влажной гангрены, а также вариантов патологии, возникающих на фоне сахарного диабета и поражения периферических артерий. Она подразумевает использование специальных камер, наполненных кислородом под высоким давлением.

Считается, что вследствие подобного лечения высокий уровень кислорода рассеивается в кровотоке и достигает пораженных участков, а это ускоряет заживление. Также высокая концентрация кислорода может подавлять активность бактерий (в том числе – клостридий).

Прогноз

Без своевременного лечения гангрена быстро приводит к опасным осложнениям и потере пораженной части тела. При присоединении инфекции или изначально инфекционном происхождении заболевания может развиваться сепсис и происходить вторичное инфицирование внутренних органов, чаще всего – печени, почек, легких и сердца.

В то же время, при раннем восстановлении кровообращения в пораженных тканях при ишемической этиологии часто удается минимизировать ущерб и сохранить возможность к восстановлению нормальной активности и жизнедеятельности.

Профилактика

К советам, которые могут помочь предотвратить появление гангрены, относятся:

  • Полноценное лечение сахарного диабета с регулярным контролем уровня глюкозы в крови.
  • Контроль массы тела и питания. Избегание ожирения или истощения.
  • Отказ от курения и употребления наркотиков, алкоголя.
  • Соответствующая обработка любых ран и повреждений. При подозрении на инфицирование раны следует обратиться за медицинской помощью и провести профилактический курс антибиотикотерапии.
  • Выбор одежды и обуви в соответствии с погодой, что поможет избежать обморожений и ожогов.

Заключение

Гангрена может развиваться по разным причинам и иметь разные симптомы и развитие. Несмотря на это, она всегда чрезвычайно опасна и требует немедленного лечения. Иногда от того, насколько рано была выполнена операция, зависит не только возможность вести активный образ жизни, но и сама жизнь.

Газовая гангрена – это чрезвычайно тяжелое инфекционное осложнение раневого процесса, которое вызывается анаэробными (размножающимися без доступа воздуха) микроорганизмами из рода клостридий. Как правило, развивается при обширных ранах с размозжением тканей. Сопровождается отечностью тканей, зловонным отделяемым, отхождением пузырьков газа и выраженной интоксикацией организма продуктами тканевого распада. Диагностируется на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований. Показано срочное оперативное лечение - вскрытие раны лампасными разрезами, при быстром прогрессировании процесса производят ампутацию.

МКБ-10

Общие сведения

Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли. Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением. Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения осуществляют специалисты в сфере гнойной хирургии, травматологии и ортопедии и других областях медицины.

Причины

Газовая гангрена вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей. Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.

В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax и т.д. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).

Классификация

С учетом местных проявлений гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.

  • Классическая или эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, на дне виднеется омертвевшая серо-зеленая, не кровоточащая мышечная ткань с трупным запахом. При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. Кожа в зоне поражения холодная, бледная, покрытая буроватыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции боли в ране сначала резко усиливаются, затем чувствительность теряется. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность приобретает бурую окраску и омертвевает.
  • Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гнойного отделяемого, газ выделяется в малых количествах или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выбухают из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожные покровы вокруг раны холодные, блестящие, резко напряженные. По мере развития воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится бурой, развивается омертвение.
  • Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно, может быть развиваться на ограниченном участке. Отек окружающих тканей умеренный или незначительный, на дне раны – розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.
  • Гнилостная или путридная. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая омертвение клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей. Присоединение гнилостной инфекции обуславливает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.

Симптомы газовой гангрены

Для патологии характерно раннее бурное начало. Симптомы обычно появляются на 1-3 день после травмы. Ткани вокруг раны отекают, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек стремительно распространяется на соседние участки, состояние больного быстро ухудшается, отмечаются признаки отравления организма продуктами распада тканей. Без специализированной медицинской помощи смерть наступает в течение 2-3 суток с момента начала болезни.

Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, для Clostridium septicum – серозно-кровянистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов. Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.

Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи. В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов. К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.

Диагностика

Диагноз газовая гангрена выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц.

Лечение газовой гангрены

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

Прогноз и профилактика

Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Читайте также: