Хирургическое лечение туберкулеза у детей

Обновлено: 24.04.2024

Эффективность экстраплеврального пневмолиза. Хирургические методы лечения туберкулеза

Каверны на оперированной стороне перестали определяться: после первых поддуваний — у 604 человек; к концу первого месяца — у 112 человек; в последующие три месяца — у 138 человек; в течение полугода — у 4 человек. У двух больных каверны длительное время оставались слабо контурирующимися и полностью исчезли лишь у 1 больного через год и у второго больного через 1,5 года ЭПП. Каверны остались не спавшимися у 12 человек.

Микобактерии туберкулеза перестали определяться в мокроте в течение первого месяца у 505 человек: в течение второго месяца у 209 человек; через три месяца у 44 человек. У 32 больных микобактерии туберкулеза периодически выделялись в течение 1—2 лет. Постоянными бацилловыделителями остались 25 больных — из них 13 человек за счет сохраняющейся каверны на неоперированной стороне и у 12 человек за счет неэффективного пневмолиза.

Учитывая клинические данные: снятие интоксикации, нормализацию температуры, РОЭ; показатели функциональных проб легочно-сердечното аппарата, исчезновение каверн и микобактерии туберкулеза и состояние неоперированного легкого нужно считать, что в ближайшие сроки наблюдения ЭПП дал эффект у 747 больных — 91,6%; наступило улучшение — у 56 больных — 7%; эффекта не получено у 12 больных — 1,4%. Смертельных исходов не было.

Выводы:
1. Операция экстраплеврального пневмолиза дает высокий процент эффективности 91,6%, небольшое число осложнений и отсутствие летальных исходов.
2. ЭПП должен шире применяться у больных при деструктивном туберкулезе легких, у которых различные виды резекций легких представляют большой операционный риск, а длительная химиотерапия эффекта не дает.

Хирургические методы лечения туберкулеза

За период с 1963 года по 1973 год нами произведены операции у 326 детей и подростков, больных туберкулезом легких, а также нагноительными заболеваниями, бронхоэктазами, эхинококковом, опухолями легких и плевры. В нашей работе проанализированы результаты 280 резекций легких у 275 больных туберкулезом. Как нам кажется, сроки наблюдения свыше 10 лет за оперированными пациентами, вполне достаточны для суждения не только о ближайшей, но и об отдаленной эффективности резекций легких у больных детей и подростков.

Хирургическое вмешательство предпринимали при следующих формах легочного туберкулеза и его последствий: опухолевидный (казеозный) бронхоаденит — 8, туберкулома — 47, кавернозный туберкулез — 37, фиброзно-кавернозный — 104, фиброзно-кавернозный в сочетании с циррозом легкого — 25, метатуберкулезный пневмосклероз с бронхоэктазами — 43, туберкулез легких в сочетании с хронической эмпиемой плевры —14 и при туберкулезной эмпиеме плевры—у 5 больных.

Как видно из таблицы, наиболее часто показанием к операции были хронические деструктивные формы легочного туберкулеза, а также туберкуломы и осложнения, перенесенного ранее активного первичного туберкулезного процесса, в виде метатуберкулезных пневмосклерозов с бронхоэктазами; последние соствили свыше 16,3% случаев всех резекций.

Половина детей оперирована в возрасте от 3 до 15 лет, при этом до 5 лет было 2,5%, около 20,2% падает на возраст 12— 14 лет. Подростки 15—16—17 лет составили 61,7%. Преобладали девочки — 55,7%.
По давности заболевания основную группу составили дети и подростки, которые болели от года до 5 лет (188 больных - 68%).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Атипичная микобактериальная инфекция — комплекс гранулематозных поражений, вызываемых микобактериями, отличающимися от классических патогенов — возбудителей туберкулёза и лепры.

Этиология. Возбудители — кислотоустойчивые бактерии Mycobacterium ulcerans, M. marinum (M. balnei), M. kansasii, M. avium-intracellulare, M. xenopi, M. scrofulaceum.

Эпидемиология. Большинство возбудителей широко распространено в окружающей среде; некоторые обитают в воде и прибрежной зоне, вызывая заболевания у рыб, другие (например, Mycobacterium avium-intracellulare) — у птиц. Наиболее часто заражение происходит при вдыхании микобактерий, употреблении заражённых продуктов и проникновении возбудителя через микротравмы кожи и слизистых оболочек.

Патогенез. Проникшие микобактерии фагоцитируются макрофагами и транспортируются в регионарные лимфатические узлы; фагоцитарные реакции незавершённые, и возбудитель персистирует в цитоплазме макрофагов. Воспалительная реакция незначительная, но в месте проникновения развивается первичный аффект. В динамике по ходу регионарных лимфатических путей и узлов формируется первичный комплекс, характеризующийся развитием гранулём. Микроскопия биоптатов выявляет в последних очаги неказеозного некроза, содержащие кислотоустойчивые бактерии.

Клиническая картина

• Туберкулёзоподобные поражения. В патологический процесс вовлекаются лёгкие, почки, кожные покровы и костно-суставная система. Часто осложняют течение эмфизематозных процессов. У 40–50% больных с иммунодефицитными состояниями вызывают генерализованные поражения.

• Лимфадениты. Клинически чаще проявляются поражениями шейных лимфатических узлов (так называемые скрофулы); последние безболезненны, могут изъязвляться либо дренироваться наружу; системные проявления слабые или чаще отсутствуют.

• Кожные поражения. Типичным считают инфицирование ран конечностей, полученных при ударе о стенку бассейна или любой объект на дне и берегах водоёма. Чаще наблюдают образование изъязвляющейся гранулёмы, спонтанно ограничивающейся в течение нескольких недель, в более редких случаях формируется хроническая инфекция.

Методы исследования • Выделение и идентификация возбудителя по скорости роста, образованию пигментов (на свету или в темноте) и патогенности для лабораторных животных • АТ к Mycobacterium kansasii перекрёстно реагируют с Аг Mycobacterium tuberculosis и у инфицированных лиц отмечают положительную реакцию Манту.

Дифференциальная диагностика • Лепра • Туберкулёз • Боррелиоз • Чума.

Лечение • При лёгочных поражениях •• Рекомендовано сочетание изониазида 600 мг, рифампицина 300 мг, стрептомицина 1 г и этамбутола 15–25 мг/кг 1 р/сут •• При поражении M. marinum — миноциклин по 100 мг каждые 12 ч в течение 6–8 нед •• При поражении M. kansasii и M. xenopi эффективна стандартная противотуберкулёзная терапия с обязательным назначением рифампицина •• Оперативное вмешательство рекомендовано при локализованных поражениях у пациентов молодого возраста без патологии других органов и систем • При лимфадените — у детей от 1 до 5 лет показано хирургическое лечение • При кожных поражениях, вызванных M. marinum, — тетрациклин (1–2 г/сут) и сочетание рифампицина и этамбутола в течение 3–6 мес • При инфекциях, вызванных ранами или инородными телами •• Хирургическая обработка раны и удаление инородного тела •• Лекарственная терапия: доксициклин (200–400 мг/сут), цефокситин (200 мг/кг/сут), амикацин (10–15 мг/сут) в течение 3–6 мес • При диссеминированных поражениях — сочетание противотуберкулёзных средств (как при лёгочных поражениях) лишь уменьшает бактериемию и временно ослабляет симптомы.

Течение и прогноз. Течение — прогрессирующее. Более чем у 20% пациентов отмечают рецидивы заболевания в течение 5 лет.

МКБ-10. A31 Инфекции, вызванные другими микобактериями

Код вставки на сайт

Клиническая картина

Дифференциальная диагностика • Лепра • Туберкулёз • Боррелиоз • Чума.

Операции у детей при туберкулезе. Операции при туберкуломах у детей

Обычно у детей с циррозно-бронхоэктатическими изменениями, как осложнением первичного комплекса, наблюдается развитие плотной соединительной ткани в корне легкого и вокруг бронхососудистой ножки доли, что затрудняет выделение элементов корня и часто возникает угроза их повреждения.

У детей младшего возраста из-за малых разменов плевральной полости и выраженного смещения органов средостения, прикорневого фиброза и больших петрифицированных лимфоузлов не всегда можно пользоваться сшивающими аппаратами. Даже УКЛ-40 трудно бывает подвести под корень легкого или долевой бронх. У таких больных приходится применять только раздельную обработку элементов корня вручную с удалением измененных узлов. Наиболее удобным при этом является заднебоковой оперативный доступ.

Еще довольно часто приходится оперировать детей по поводу туберкулем легких (казеом, по Л. К. Ботунту)— 90 из 392 операций. У половины наших больных казеом а образовалась при осложненном течении первичного комплекса, несмотря на длительную химиотерапию. Ограниченный характер процесса чаще всего периферичное расположение казеом позволяет у большинства применить экономные резекции легкого с помощью УКЛ-60 и УКЛ-40 (краевые и клиновидные резекции).

Операции при казеомах прошли без тяжелых осложнений и оказались высокоэффективным вмешательством. Многие дети через 1 — 1,5 месяца начали школьные занятия в санатории.

Самым частым осложнением после операций на легких у детей явился ателектаз — у 12,2% оперированных. Возникновение его, преимущественно у детей младшего возраста, связано с узостью бронхов и частым бронхоспазмом, обильной секрецией слизи и недостаточным откашливанием мокроты.

Лечение ателектаза требует большого и кропотливого внимания к детям, часто приходится применять бронхоскопию под наркозом, внутритрахеальное введение протеолитических ферментов и антибиотиков. Исход ателектаза у всех наших больных был благоприятным.

Особый интерес представляет вопрос о применении операций у детей при казеозном поражении внутригрудных лимфатических узлов. Казеозно измененные узлы, с нередко сохраняющимися в них на протяжении многих лет вирулентными микобактериями туберкулеза, служат источником постоянной интоксикации, сенсибилизации организма. Кроме того, увеличенные узлы при прогрессировании воспаления не только являются причиной компрессионных ателектазов сегментов и долей легкого, но и бронхоперфораций с возникновением необратимого легочного процесса.

Так, ретроспективно на основании изучения опыта хирургического лечения 50 детей с осложненным течением туберкулезного бронхоаденита, мы можем утверждать, что у 22 из них своевременное удаление увеличенных казеозпо-иекротических узлов могло бы предотвратить развитие цирроза с бронхоэктазами, потребовавших резекции легкого. Поэтому с 1957 г. начали применять изолированное удаление больших казеозных лимфоузлов, без резекции легочной ткани, как самостоятельное вмешательство. К концу 1973 г. мы располагаем данными о 90 операциях лимфоганглиоэктомии (нодэктомии), произведенных детям в возрасте от 3-х до 16 лет.

Книги по торакальной (грудной) хирургии

В разделе собраны ссылки на книги по грудной (торакальной) хирургии, присланные нашими пользователями.

Хирургия туберкулеза легких

Фтизиохирургия

Хирургия туберкулеза

Показания к операции при туберкулезе

Хирургия туберкулеза легких

Туберкулез легких и туберкулезный эпидидимит

Оперативное лечение туберкулеза

Пневмолиз и пломбировка при туберкулезе легкого

Хирургическое лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза легких

Фтизиохирургия

Туберкулез пожилых. Силикотуберкулез

Туберкулез у детей – специфическое инфекционно-воспалительное поражение различных тканей и органов, вызываемое микобактериями туберкулеза. Основными клиническими формами туберкулеза у детей служат ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, острый милиарный туберкулез; реже встречаются туберкулезный менингит, мезаденит, туберкулез периферических лимфоузлов, кожи, почек, глаз, костно-суставной системы. Диагностика туберкулеза у детей включает микроскопию, бакпосев, ПЦР исследование биологических сред; постановку туберкулиновых проб, рентгенографию, томографию, бронхоскопию и пр. При туберкулезе у детей показано назначение туберкулостатических препаратов.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Микобактерия туберкулеза (туберкулезная палочка, палочка Коха) благодаря наличию кислотоустойчивой стенки может сохранять жизнеспособность и вирулентность в различных условиях внешней среды – при высушивании, замораживании, воздействии кислот, щелочей, антибиотиков и т. п. Способность к образованию L-форм обусловливает широкий диапазон изменчивости морфологических свойств и приспосабливаемость к существованию в различных условиях. Высокопатогенными для человека являются 2 вида возбудителя: Mycobacterium tuberculosis humans (человеческого типа) и Mycobacterium bovis (бычьего типа).

Микобактерии туберкулеза могут попадать в организм ребенка аэрогенным, алиментарным, контактным, смешанным путем, в соответствии с чем образуется первичный очаг воспаления. У детей может иметь место внутриутробное трансплацентарное инфицирование туберкулезом или итранатальное, во время родов при аспирации околоплодных вод.

К группе повышенного риска по заболеваемости туберкулезом принадлежат дети:

не получившие вакцинацию БЦЖ в период новорождённости;
ВИЧ-инфицированные;
длительно получающие лечение гормонами, цитостатиками, антибиотиками;
проживающие в неблагоприятных санитарно-эпидемиологических и социальных условиях;
часто болеющие дети;
страдающие сахарным диабетом и др.

В большинстве случае дети заражаются туберкулезом дома и в семье, однако возможны эпидемические вспышки в детских садах и школах, внутрибольничное инфицирование, заражение в других общественных местах. Наиболее восприимчивыми к туберкулезу оказываются дети в возрасте до 2-х лет – для них характерны генерализованные формы инфекции (милиарный туберкулез, туберкулезный сепсис). Среди детей старше 2-х лет чаще встречается туберкулез органов дыхания (75% случаев), значительно реже – все другие формы.

Патогенез

Вначале туберкулез у детей манифестирует как общая инфекция, затем при благоприятных для возбудителя условиях развиваются очаги поражения (туберкулезные бугорки) в том или ином органе. Исходом первичного туберкулезного процесса может служить полное рассасывание, фиброзная трансформация и кальцинация очагов, где нередко сохраняются живые микобактерии туберкулеза. При реинфицировании происходит обострение и прогрессирование туберкулезного процесса, нередко с диссеминацией микобактерий и образованием множественных очагов в других органах (вторичный туберкулез).

Классификация

Классификация форм туберкулеза у детей учитывает клинико–рентгенологические признаки, течение, протяженность (локализацию) процесса:

I. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация детей и подростков.

II.Туберкулезное поражение органов дыхания у детей:

первичный туберкулезный комплекс
туберкулезный бронхоаденит (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов)
туберкулез легких (милиарный, диссеминированный, инфильтративный, очаговый, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический, туберкулема)
туберкулезный плеврит
туберкулез трахеи, туберкулез бронхов, верхних дыхательных путей и др.

III.Туберкулез других локализаций у детей:

туберкулез нервной системы (туберкулезный менингит, миелит, лептоменингит, менингоэнцефалит)
костно-суставной туберкулез
туберкулез органов мочеполовой системы
туберкулез кожи и подкожной клетчатки
туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов
туберкулез периферических лимфоузлов
туберкулез глаз (кератит, кератоконъюнктивит, эписклерит, хориоретинит, иридоциклит)

По периоду течения туберкулезного процесса различают фазу инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. По факту бацилловыделения различают туберкулезный процесс с выделением M. tuberculosis (БК+) и без выделения M. tuberculosis (БК ).

В рамках данного обзора остановимся на основных формах туберкулеза органов дыхания у детей. Туберкулез почек, туберкулез гортани, генитальный туберкулез рассмотрены в соответствующих самостоятельных статьях.

Симптомы туберкулеза у детей

Ранний период первичной туберкулезной инфекции

Начальная фаза взаимодействия возбудителя и макроорганизма длится от 6 до 12 месяцев от момента инфицирования ребенка микобактериями туберкулеза. В этом периоде выделяют бессимптомный этап (около 6-8 недель) и вираж туберкулиновых проб - переход реакции Манту из отрицательной во впервые положительную. Ребенок с виражом туберкулиновых реакций подлежит направлению к фтизиатру и наблюдению специалистом в течение года. В дальнейшем у таких детей сохраняется состояние инфицированности микобактериями туберкулеза либо, при неблагоприятных условиях, развивается та или иная локальная форма туберкулеза.

Туберкулезная интоксикация детей и подростков

Представляет собой промежуточную форму между первичным инфицированием и развитием локального туберкулезного процесса, определяемого рентгенологическими и другими методами. Клиническое течение данной формы туберкулеза у детей характеризуется неспецифическими проявлениями: недомоганием, раздражительностью, ухудшением аппетита, головной болью, тахикардией, диспепсией, остановкой или снижением массы тела, склонностью к интеркуррентным заболеваниям (ОРВИ, бронхитам).

Если признаки туберкулезной интоксикации у детей сохраняются более 1 года, состояние расценивается как хроническое.

Первичный туберкулезный комплекс

Данная форма туберкулеза у детей характеризуется триадой признаков: развитием специфической реакции воспаления в очаге внедрения инфекции, лимфангитом и поражением региональных лимфоузлов. Развивается при сочетании массивности и высокой вирулентности туберкулезной инфекции со снижением иммунобиологических свойств организма. Первичный туберкулезный комплекс может локализоваться в легочной ткани (95%), кишечнике, реже – в коже, миндалинах, слизистой оболочке носа, в среднем ухе.

Заболевание может начинаться остро или подостро; маскироваться под грипп, острую пневмонию, плеврит либо протекать бессимптомно. Клинические проявления включают интоксикационный синдром, субфебрилитет, кашель, одышку. Изменения в первичном очаге проходят инфильтративную фазу, фазу рассасывания, уплотнения и кальцинации (формирования очага Гона).

Туберкулезный бронхоаденит

Бронхоаденит или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей протекает со специфическими изменениями лимфоузлов корня легкого и средостения. Частота этой клинической формы туберкулеза у детей достигает 75-80%.

Кроме субфебрилитета и симптомов интоксикации, у ребенка появляется боль между лопаток, коклюшеподобный или битональный кашель, экспираторный стридор, обусловленные сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами трахеи и бронхов. При осмотре обращает внимание расширение подкожной венозной сети в верхних отделах груди и спины.

Осложнениями туберкулезного бронхоаденита у детей могут являться эндобронхит, ателектазы или эмфизема легких. Данный клинический вариант туберкулеза у детей требует дифференциации с саркоидозом Бека, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, неспецифическими воспалительными аденопатиями.

Диагностика

Скрининг на туберкулез. В настоящее время для массового выявление туберкулеза среди детей в качестве основных скрининг-тестов используются проба Манту с 2 ТЕ и диаскин-тест. При желании родителей они могут быть заменены на исследования крови на туберкулез (T-spot, квантиферон-тест). В возрасте 15 и 17 лет подросткам выполняется профилактическая флюорография.
Рентгенография грудной клетки. При различных формах туберкулеза органов дыхания у детей позволяет визуализировать изменения во внутригрудных лимфоузлах или легких. При необходимости исследование дополняется линейной или компьютерной томографией органов грудной полости.
Эндоскопия.Бронхоскопия ребенку необходима для оценки косвенных признаков туберкулезного процесса (выявления признаков эндобронхита, деформации трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами) и получения смывов для исследований.
Лабораторная диагностика. Для выделения возбудителя из различных биологических сред (мокроты, мочи, испражнений, крови, плевральной жидкости, промывных вод бронхов, отделяемого костных секвестров, спинномозговой жидкости, мазка из зева и мазка с конъюнктивы) осуществляется микроскопическое, бактериологическое, ИФА, ПЦР-исследование. Забор и исследование материала на КУБ производится не менее 3 раз.
Специфическая диагностика. В условиях диспансера детям с подозрением на инфицированность или туберкулез проводится индивидуальная туберкулинодиагностика (повторная реакция Манту, проба Пирке, проба Коха).

Лечение туберкулеза у детей

Принципы терапии туберкулеза у детей подразумевают поэтапность, преемственность и комплексность. Основные этапы включают лечение в условиях стационара, специализированного санатория и противотуберкулезного диспансера. Длительность курса терапии составляет в среднем 1,5-2 года. Важная роль в организации лечения туберкулеза у детей отводится санитарно-диетическим мероприятиям (высококалорийному питанию, пребыванию на свежем воздухе, обучению режиму кашля).

Комплексная терапия туберкулеза у детей включает химиотерапевтическое, хирургическое и реабилитационное воздействие. Режим специфического противотуберкулезного лечения (комбинация препаратов, длительность приема, необходимость госпитализации) определяется детским фтизиатром на основании формы заболевания и наличия бацилловыделения.

Дети с виражом туберкулезных реакций не нуждаются в госпитализации и лечатся амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом (изониазидом, фтивазидом) в течение 3-х месяцев. Диспансерное наблюдение продолжается 1 год, после чего при отрицательных данных клинико-лабораторного обследования ребенок может быть снят с учета. В остальных случаях в соответствии с индивидуальными показаниями используются комбинации из 2-х, 3-х и 4-х и более противотуберкулезных препаратов, основными из которых являются стрептомицин, рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол. Курс лечения туберкулеза у детей подразделяется на фазу интенсивной терапии и фазу поддерживающей терапии.

В случае сохранения выраженных остаточных явлений через 6-8 месяцев после активной терапии туберкулеза у детей решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз и профилактика

Исходом и лечения может являться значительное улучшение, улучшение, отсутствие перемен, ухудшение течения туберкулеза у детей. В большинстве случаев при правильном лечении достигается полное выздоровление. Серьезный прогноз туберкулеза может ожидаться у детей раннего возраста, при диссеминации процесса, развитии туберкулезного менингита.

Специфическая профилактика туберкулеза у детей начинается в период новорожденности и продолжается в подростковом возрасте (см. Вакцинация против туберкулеза). Большую роль в вопросе профилактики туберкулеза у детей играет систематическая туберкулинодиагностика, улучшение санитарно-гигиенических условий, рациональное вскармливание, физическое закаливание детей, выявление взрослых больных туберкулезом.

Читайте также: