Хронический туберкулез легких что это такое

Обновлено: 27.03.2024

Хронические формы туберкулеза легких. Диагностика полостей в легких.

Хронические формы туберкулеза легких могут давать чрезвычайно разнообразные рентгенологические картины. В противоположность острым формам здесь преобладают не диффузные мягкие тени инфильтратов, а полосчатые тени с тенденцией процесса к сморщиванию, частичному обызвествлению, локализующиеся преимущественно в верхних и средних полях. При этих формах, которые надо отличать от приводимых ниже заболеваний, рентгенологическая картина в большинстве случаев настолько не допускает никаких иных толкований, что, учитывая к тому же нахождение туберкулезных микобактерии в мокроте, обычно не возникает никаких дифференциально-диагностических трудностей. При многократном отрицательном результате анализа мокроты на туберкулезные микобактерии надо учитывать возможность более редких заболеваний. Поставить диагноз при таких обстоятельствах очень трудно (о хроническом милиарном туберкулезе). Особым выражением туберкулеза является так называемая туберкулома, которая рентгенологически имеет вид умеренно плотной круглой тени. Туберкулому следует считать потенциально активной формой туберкулеза.

Установлением наличия туберкулеза легких дифференциальная диагностика не исчерпывается. Необходимо выяснить далее, идет ли дело о спокойном, неактивном, или об активном процессе.

Об активности процесса говорят:
1) наличие микобактерий (в мокроте или в желудочном содержимом);
2) ясные рентгенологические изменения, происшедшие за срок всего в несколько недель, будет ли это усиление или обратное развитие процесса;
3) повышенная РОЭ. Низкая РОЭ не исключает активности туберкулеза;
4) сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но обычно он наблюдается, когда уже другие признаки и так не вызывают сомнений в активности процесса.

формы туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика образовавшихся в легких полостей. При всех процессах в легких надо всегда обращать внимание на каверн ы. В классических случаях данные перкуссии и аускультации с большой вероятностью позволяют ставить диагноз каверны. Ограниченный тимпанит, гергардовское изменение звука (изменение перкуторного тимпанического звука при перемене положения тела), винтриховское изменение звука (изменение перкуторного звука; при открывании рта звук повышается, при закрывании— понижается), фридрейховское изменение звука (повышение перкуторного звука при вдохе), металлический оттенок перкуторного звука и симптом разбитого г о р ш-к a (bruit de pot fele) говорят о наличии каверны. Однако эти физические явления только в меньшей части случаев бывают настолько четко выражены, чтобы подтвердить диагноз. Аускуль-тативно более характерны амфорическое дыхание (бронхиальное дыхание с оттенком резонанса, как при выдыхании в амфору), кавернозный громкий звук, скрип.

Также и рентгенологические данные не всегда определенно говорят о наличии каверны. Ясно отграниченное кругловатое просветление в легочной паренхиме наблюдается также и при псевдокавернах, при которых речь идет обычно о кругловатых центрально расположенных зонах рассасывания в тени инфильтрата или же просто о своеобразном разделении на поля нормального легочного рисунка. Скопление жидкости (с присущим ей всегда горизонтальным уровнем) в нижней части подозрительной полости говорит о каверне.

Послойные снимки (томограмма) в подавляющем большинстве случаев решают диагноз.
При наличии туберкулезной каверны в мокроте всегда находят туберкулезных микобактерий. Отрицательный результат повторных исследований мокроты и желудочного содержимого на туберкулезные микобактерий почти абсолютно говорит против каверны. В этом случае надо иметь в виду следующие нетуберкулезные процессы, при которых могут образовываться полости.

- Абсцесс легкого. Он возникает как осложнение первичных или чаще вторичных пневмоний. Особенно часто он наблюдается при гангрене легких. За абсцессом может скрываться также рак.

Клинически поэтому можно найти симптомы основной болезни, т. е. имеется интермиттирующая лихорадка, лейкоцитоз с токсически измененными нейтрофилами, высокая РОЭ (при вторичном инфицировании туберкулезных каверн имеются такие же изменения крови). Мокрота многослойная, гнойная, с неприятным запахом, эластические волокна доказывают наличие распада легочной ткани; вряд ли появляются они при туберкулезных кавернах. Бактериологически — нехарактерная смешанная флора.

Рентгенологически полость абсцесса представляется в виде просветления, окруженного широким краевым кольцом. Почти всегда виден ровный уровень жидкости. Рентгенологически абсцесс легких всегда труднее отличить от междолевой эмпиемы с пузырем воздуха над нею При учете клинической симптоматики различить их все же всегда можно.

- Бронхоэктатические каверны. Диагноз ставится прежде всего на основании указаний в анамнезе на бронхоэктатическую болезнь и других типичных для бронхоэктазов данных.

- Каверны при инфарктах легких обычно не диагностируются. Если о возможности их не забывают и в анамнезе можно предполагать инфаркт легких, диагноз не очень труден.

- Легочные кисты. Неосложненные легочные кисты не дают клинических симптомов. Как единичные, так и множественные кисты обнаруживаются обычно случайно при рентгенологическом исследовании и нетруднб распознаются по их очень нежным стенкам без инфильтрата в окружности, хотя наблюдаются и более плотные стенки.

Очень большие дифференциально-диагностические трудности возникают при инфицировании кист и прежде всего в отношении легочных абсцессов и бронхоэктатических каверн.
Одновременное наличие на рентгенограмме других кист наводит на правильный диагноз.

- Эхинококковые кисты дают резко ограниченные круглые тени. Диагноз ставится по общим клиническим данным.

- Опухоли нередко размягчаются с образованием каверн.
- Буллезная эмфизема и pneumatocele (полость, остающаяся после расплавления легочной ткани) также должны учитываться как редкая причина образования полостей.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хронический застой в легких и туберкулез. Лечение диссеминированного туберкулеза.

Картину диссеминированиого туберкулеза легких может напоминать хронический застой в легких при стенозе и недостаточности митрального клапана, незаращетши боталлова протока, при выраженных кифозах и сколиозах. В этих случаях у больных отмечаются одышка, особенно при движении и физическом напряжении, кашель с выделением мокроты с примесью крови, иногда легочные кровотечения. В легких, преимущественно в средних и нижних отделах, выслушиваются сухие и влажные звучные хрипы.

Рентгенологически обнаруживается диффузное понижение их прозрачности за счет скопления транссудата в альвеолах, а также в перибронхиальных и периваскулярных пространствах на почве гипостатического отека. На этом фоне преимущественно в нижних и средних отделах выявляются очаговые теневые образования округлой или овальной формы, которые представляют собой проекции тангенциального сечения расширенных кровеносных и лимфатических сосудов. Если после эффективного лечения застой в легких ликвидируется, то исчезают и рентгенологические изменения.

При хроническом течении болезни, главным образом при митральном стенозе, когда в легких образуется вторичный гемосидероз, выявляются мелкие рассеянные плотные очаги, напоминающие диссеминированный туберкулез. В редких случаях такие очаги принимают характер костных образований (pneumopathia osteoplastica). Подобная рентгенологическая картина иногда наблюдается при хронической карнифицирующей пневмонии, остеомиелофиброзе, длительном лечении милераном по поводу хронического лейкоза. Дифференциальная диагностика с туберкулезом в этих случаях основывается на соответствующих клинических данных.

застой в легких

Мы охарактеризовали лишь небольшую часть заболеваний, которые в той или иной степени могут походить на рассеянный туберкулез легких. Но и приведенные данные убедительно свидетельствуют, что их дифференциальная диагностика должна строиться на учете результатов различных клинико-рентгенологических, лабораторных и иммунологических способов исследования.

Лечение больных диссеминированным туберкулезом легких, так же как и другими его формами, должно проводиться комплексно. Решающее значение принадлежит туберкулостатичеокой терапии. При этой форме туберкулеза оправдали себя стрептомицин, препараты ГИНК, этамбутол, рифампицин и др. В острой фазе процесса их целесообразно вводить внутривенно.

Химиотерапию в сочетании с методами патогенетического действия следует проводить длительно до получения не только симптоматического, по и выраженного местного эффекта, т. е. до полного рассасывания или значительного уплотнения туберкулезных очагов в легких. По нашим наблюдениям, эта цель может быть достигнута в результате 12—15-месячного срока непрерывного лечения. В начальном и остром периоде болезни оправдано одновременное использование кортикостероидных препаратов (преднизона или преднизолона). При подострых и хронических диссеминированных формах туберкулеза в фазе инфильтрации и распада иногда возникает необходимость в применении одновременно пневмоперитонеума.

У некоторых больных после рассасывания свежих диссеминированных очагов по поводу оставшейся каверны в легких показано оперативное вмешательство.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хронический туберкулез взрослых. Старый туберкулез.

По наблюдениям В. П. Золотарева (1968), из 125 больных того же возраста, страдавших гиперхроническим туберкулезом, давность последнего у 48,4% была не менее 10-15 лет, у 23,2% — 16-20 лет, а у 28,4% -20-40 лет.

При ретроспективном анализе клинико-рентгенологических материалов от момента выявления болезни до последнего этапа наблюдения оказалось, что у 7з этих больных впачале был очаговый, у такого же числа — инфильтративный, у 1/4 — диссемипированпый, а у остальных деструктивный туберкулез. К моменту последнего исследования тех же больных соотношение клинических форм процесса стало иным: на долю фибрознокавериозного процесса приходилось 40%, очагового — 25%, диссемипированного — 20%, цирротического — 10% и туберкулом — 5%.

Наблюдения показывают, что главной причиной эволюции болезни в этих случаях являются дефекты лечения как на первом, так и на последующих ее этапах. Важную роль играет, кроме того, несвоевременное и позднее выявление процесса у части больных, когда уже при первичном обследовании обнаруживают деструктивный и, в частности, фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Определенное значение имеют также неблагоприятные условия труда и быта, некоторые интеркуррентные заболевания, алкоголизм и т. д.

туберкулез взрослых

Совокупностью всех этих факторов объясняется нарушение функции внешнего дыхания и кровообращения, которые проявляются снижением дыхательных резервов и утилизации кислорода, гипоксемией, синдромом хронического легочного сердца, что в конце концов приводит к легочно-сердечной недостаточности и становится одной из основных причин летального исхода болезни.

Рентгенологически определяемые изменения в легких зависят от их генеза, исходной и конечной формы процесса, сопутствующих заболеваний, а также от ранее применявшихся методов лечения (искусственный пневмоторакс, френикоалкоголизация, торакопластика, кавернотомия, резекция, туберкулостатическая терапия). В зависимости от этого рентгенологически определяются скиалогические признаки, характерные для очагового, диссеминированного, фиброзно-кавернозного или цирротического туберкулеза, поражения плевры, эмфиземы.

Иллюстрацией могут служить следующие наблюдения.
Больная Г., 60 лет, в 1944 г. в возрасте 33 лет заболела диссеминированным туберкулезом легких и специфическим поражением гортани. Процесс принял хроническое течение с периодическими обострениями. В 1971 г. определялся цирротический туберкулез с буллезно-дистрофическими полостями в верхних отделах легких и легочно-сердечная недостаточность II степени.

У больного К., 61 года, в 1942 г. в возрасте 31 года возник инфильтративный туберкулез легких с распадом, по поводу которого в течение 4 лет применялся искусственный пневмоторакс. До 1956 г. сохранялось удовлетворительное состояние. После наступившего в то время обострения развился двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Под влиянием специфической химиотерапии наступило временное улучшение, сменявшееся на протяжении последующих 15 лет периодическими обострениями.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Диссеминированный туберкулез легких – это клиническая форма туберкулезной инфекции, характеризующаяся формированием в легких многочисленных очагов специфического воспаления вследствие гематогенного или лимфогенного распространения микобактерий. Диссеминированный туберкулез легких протекает остро, подостро или хронически; с общим недомоганием, гипертермией, одышкой, влажным кашлем, кровохарканьем. Основными методами выявления диссеминированного туберкулеза легких служат рентгенодиагностика, туберкулинодиагностика, определение МБТ в мокроте и секрете бронхов. Лечение проводится специфическими противотуберкулезными препаратами по специальным схемам.

МКБ-10

Диссеминированный туберкулез легких
КТ ОГК. Множественные очаговые поражения верхней и средней доли правого легкого, верхней и нижней доли левого легкого у пациента с диссеминированным туберкулезом.

Общие сведения

Диссеминированный туберкулез легких

Причины

Диссеминированный туберкулез легких может представлять собой осложненный вариант первичного туберкулеза или носить вторичный характер и развиваться у пациентов, ранее перенесших первичную туберкулезную инфекцию. Возникновение диссеминированной формы связано с распространением микобактерий по кровеносным или лимфатическим путям из легочного очага или других органов (внутригрудных лимфатических узлов, костей, мочеполовой системы и т. д.). Для развития диссеминированного туберкулеза легких необходимо наличие следующих условий:

  • туберкулезной бактериемии (или бактериолимфии),
  • гиперсенсибилизации к туберкулезной инфекции,
  • резкого снижения общей резистентности.

Факторы риска

Рассеиванию МБТ по организму способствуют другие инфекционные заболевания (грипп, корь, ВИЧ), аллергические реакции и иммунодефициты различного генеза, гиповитаминоз, алкоголизм и наркомания, гиперинсоляция или переохлаждение и пр. Довольно часто диссеминированный туберкулез легких развивается у пациентов с эндокринными нарушениями (сахарным диабетом) или физиологическими гормональными изменениями (в период беременности и после родов, в пожилом и старческом возрасте).

К группе высокого риска относятся лица, находящиеся в тесном контакте с больными открытой формой туберкулеза (выделяющими микобактерии). Также диссеминированный туберкулез легких может развиваться у детей, не получавших вакцину БЦЖ.

Патогенез

В условиях снижения напряженности общего и противотуберкулезного иммунитета может возникнуть реверсия туберкулезной инфекции в остаточных очагах с выходом микобактерий в кровяное или лимфатическое русло. Оседанию МБТ в легких способствует густая сеть легочных капилляров, артериол и венул, относительно медленный кровоток. При поступлении значительного количества микобактерий в кровь и выраженном снижении противотуберкулезного иммунитета может развиться генерализованный диссеминированный туберкулез с очагами в различных органах или туберкулезный сепсис.

Классификация

В зависимости от путей распространения микобактерий по организму различают гематогенный, лимфогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Все три варианта могут носить острое, подострое или хроническое течение, ограниченный или распространенный характер.

Симптомы

Различные клинические формы диссеминированного туберкулеза легких имеют свои специфические особенности течения. Примерно у трети больных поражение легких является случайно находкой и обнаруживается при прохождении массовой флюорографии. Остальные пациенты целенаправленно обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия. Диссеминированный туберкулез легких может сочетаться с туберкулезом гортани, костей и суставов, почек, гениталий. В этом случае признакам поражения легких может предшествовать другая органная симптоматика (дисфония, боль в горле, суставах и позвоночнике, гематурия, бесплодие и т. д.).

Острая форма

Острый диссеминированный туберкулез легких в начальном периоде часто напоминает ОРВИ или внебольничную пневмонию. Он манифестирует внезапно, с резкого недомогания, повышения температуры до 38°С, диспепсических нарушений, головной боли. На фоне неспецифических симптомов возникают сухой кашель, одышка, цианоз. Симптоматика прогрессивно нарастает в течение 1-2 недель: температура может достигать 40°С; кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты; может возникать кровохарканье; выражены адинамия, тахикардия, ночная потливость.

При тифоидной форме преобладает интоксикационный синдром, могут иметь место нарушение сознания и бред. У больных с легочной формой, кроме токсикоза, тяжесть состояния усугубляется резко выраженной дыхательной недостаточностью. В случае перехода туберкулезного воспаления на мозговые оболочки развивается менингеальная форма с соответствующей симптоматикой (ригидностью мышц затылка, симптомами Брудзинского и Кернига).

Редко наблюдается острейшее течение диссеминированного туберкулеза легких - туберкулезный сепсис. Ему подвержены лица со сниженным иммунитетом (тяжелым сахарным диабетом, лейкемией и т. д.). Он протекает крайне тяжело с высокой лихорадкой, спутанностью сознания, гепатоспленомегаией, легочно-сердечной недостаточностью.

Подострая форма

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза легких маскируется под затяжной бронхит; отличается умеренно выраженными проявлениями: раздражительностью, снижением работоспособности, общей слабостью, потерей аппетита и похуданием, периодической гипертермией, несильным влажным кашлем, болью в боку. Нередко развитию симптоматики предшествует туберкулезный плеврит.

Хроническая форма

Хронический диссеминированный туберкулез легких вне обострения протекает бессимптомно. В период активизации специфического воспаления появляются умеренные симптомы интоксикации; при длительном течении туберкулезного процесса преобладают признаки дыхательной недостаточности. Вследствие редукции сосудистого русла и повышения давления в сосудах малого круга развивается легочное сердце.

Диагностика

Физикальное обследование выявляет ослабленное дыхание, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Подтвердить или опровергнуть диагноз помогают следующие диагностические данные:

  1. Гемограмма на фоне диссеминированного туберкулеза легких претерпевает существенные сдвиги: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, развивается лимфопения, эозинопения, нейтрофилез, тромбоцитопения, резко увеличивается СОЭ. В мокроте или смывах с бронхов микобактерии туберкулеза выявляются только у половины больных диссеминированным туберкулезом. При менингеальной форме с целью дифференциальной диагностики прибегают к люмбальной пункции и исследованию спинномозговой жидкости.
  2. Рентгеносемиотика диссеминированного туберкулеза легких зависит от клинической формы заболевания. Признаками острого процесса служат наличие в обоих легочных полях множественных однотипных очагов, расположенных симметрично, в виде цепочки по ходу сосудов. При подострой диссеминации очаги имеют тенденцию к слиянию, возможно образование полостей распада. Для хронической диссеминации характерно асимметричное расположение очаговых теней, которые имеют разную форму, величину, очертания, интенсивность в зависимости от срока давности их возникновения. Рентгенография легких, как правило, дополняется линейной или компьютерной томографией.
  3. В начале острой формы диссеминированного туберкулеза легких реакция Манту у больных бывает умеренно положительной или гиперергической, однако в дальнейшем угасает. При подостром и хроническом процессе выявляется слабоположительная или умеренно выраженная реакция на туберкулин.
  4. При диагностической бронхоскопии на слизистой оболочке бронхов могут обнаруживаться туберкулезные бугорки. Эндоскопическое исследование позволяет произвести биопсию бронха, трансбронхиальную биопсию легкого или лимфатического узла, получить бронхоальвеолярный смыв для исследования на МБТ.
  5. ИФА-диагностика проводится для верификации диагноза у лиц из групп риска. Широкое применение квантиферонового теста и T-SPOT-диагностики сдерживается высокой стоимостью анализов.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких проводится с саркоидозом, лимфогранулематозом, пневмокониозом, пневмомикозом, коллагенозами, очаговой пневмонией, альвеолитом, карциноматозом легких.

КТ ОГК. Множественные очаговые поражения верхней и средней доли правого легкого, верхней и нижней доли левого легкого у пациента с диссеминированным туберкулезом.

КТ ОГК. Множественные очаговые поражения верхней и средней доли правого легкого, верхней и нижней доли левого легкого у пациента с диссеминированным туберкулезом.

Лечение диссеминированного туберкулеза легких

Больные с диссеминированным туберкулезом легких госпитализируются в стационар противотуберкулезного профиля. Специфическая химиотерапия назначается и контролируется фтизиатром. При впервые выявленном диссеминированном туберкулезе легких, независимо от формы, назначается рифампицин, изониазид и этамбутол (или стрептомицин); при массивном бактериовыделении или тяжелом течении добавляется четвертый препарат - пиразинамид.

Активная терапия продолжается до рассасывания очагов диссеминации, прекращения выделения микобактерий и закрытия каверн. После этого, еще 6-9 месяцев, лечение осуществляется двумя противотуберкулезными антибиотиками (изониазид+этамбутол, изониазид+пиразинамид или изониазид+рифампицин). В схему лечения острого диссеминированного туберкулеза легких включают кортикостероиды (преднизолон) и иммуномодуляторы (препараты тимуса, альфа интерферон). В некоторых случаях (при сохранении полостей распада) прибегают к оперативной коллапсотерапии.

Прогноз и профилактика

Исход острого диссеминированного туберкулеза легких может быть благоприятным при условии своевременного выявления и проведения полноценного курса этиотропной терапии. Осложнение в виде туберкулезного менингита может привести к гибели больного. Подострое течение может подвергаться обратному развитию или переходить в хроническую форму. Хронический диссеминированный туберкулез имеет длительное, многолетнее течение, может осложняться появлением внелегочных очагов и прогрессированием в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Профилактика диссеминированного туберкулеза легких заключается в предупреждении и лечении первичного туберкулезного процесса, своевременной БЦЖ-вакцинации детей, проведении профилактического рентгенологического скрининга среди взрослых. Пациенты, перенесшие туберкулез, должны в течение 2-х лет находиться под наблюдением фтизиатра. Снятие с диспансерного учета может быть осуществлено только при отсутствии рецидивов, остаточных изменений (туберкулом, кальцинатов, цирроза легких и пр.) и отягощающих факторов (иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний, вредных зависимостей).

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению диссеминированного (милиарного) туберкулёза легких у детей/ под ред. проф. Аксеновой В.А. – 2013.

2. Туберкулез. Особенности течения, возможности фармакотерапии: Учебное пособие для врачей/ под ред. проф. Иванова А.К. – 2009.

3. Диагностика диссеминированного туберкулеза и других гранулематозных заболеваний легких (клинико-лабораторное исследование): Автореферат диссертации/ Николаева Г. М. – 2004.

Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Туберкулез легких
КТ ОГК. Каверна в S3 верхней доли левого легкого.

Общие сведения

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Туберкулез легких

Причины

Характеристика возбудителя

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

  • неблагоприятные социально-бытовые условия
  • курение и другие химические зависимости
  • недостаточное питание
  • иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
  • онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

Классификация

Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

  • первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
  • туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
  • хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

  • 1) инфильтративной
  • 2) распада и обсеменения
  • 3) рассасывания очага
  • 4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

  • Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
  • Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
  • Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

КТ ОГК. Каверна в S3 верхней доли левого легкого.

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

  • Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
  • Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
  • Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Читайте также: