И все таки когда мир победит вич

Обновлено: 28.03.2024

kazntseva.jpg

Пока непонятно. Вряд ли в ближайшие 10 лет. Но прогресс есть.

Перспективных подходов очень много. Исследуются новые схемы антиретровирусной терапии, ориентированные на интенсивное лечение заболевания вскоре после заражения, – есть отрывочные данные о том, что, возможно, в некоторых случаях это позволяет подавить инфекцию до того, как она захватила организм. Ведется поиск препаратов, которые могли бы стимулировать (!) синтез новых вирусных частиц: когда ДНК вируса встроена в геном и при этом неактивна, этот резервуар инфекции практически невозможно обнаружить, а вот с клетками, интенсивно производящими вирус, иммунная система борется. Уже проведены первые испытания генной терапии – нескольким людям ввели их собственные CD4+ лимфоциты с измененным корецептором CCR5 (принцип такой же, как у берлинского пациента, только без пересадки костного мозга), и результаты получились довольно обнадеживающие; по крайней мере, такие клетки нормально выживают в кровяном русле и не подвержены заражению ВИЧ. Еще один возможный подход – поиск хороших, удачных вариантов антител против вируса с их последующим введением пациентам. А самая интересная история, хотя и далекая пока от клинической практики, – это применение нового метода редактирования генов, CRISPR/Сas9 (я о нем еще буду рассказывать в главе про ГМО), для того чтобы вот просто взять и вырезать вирусную ДНК из человеческого генома. Уже показано, что это действительно удается сделать в культуре клеток. Осталось только понять, как сделать то же самое с настоящим пациентом.

Испытание эффективности вакцины от ВИЧ – это отдельная проблема.

Надо набрать очень большую группу здоровых людей, половине ввести вакцину, половине ввести плацебо, а потом несколько лет ждать, кто из них заразится ВИЧ, а кто нет. Люди, в общем, существа довольно легкомысленные, презервативами пользоваться не любят, и в любой достаточно большой группе, за которой наблюдают достаточно длительное время, обязательно будут зараженные. Останется только сравнить, сколько зараженных в группе, которая получила вакцину, а сколько – в группе, получившей плацебо.

Совершенно не следует делать из этого вывод, что разработка вакцины против ВИЧ – дело безнадежное. Исследователи активно работают, механизмы иммунного ответа становятся все более понятны, развивается много параллельных направлений, все они вносят вклад в копилку знаний. Возможно, в разработке вакцины против ВИЧ в ближайшие годы и не будет резкого прорыва, но эффективность препаратов будет становиться все выше и рано или поздно достигнет уровня, на котором вакцинация уже становится осмысленной. Только что, в тот момент, когда я уже закончила главу про ВИЧ (на довольно пессимистической ноте) и описывала в четвертой главе влияние акупунктуры на мою трудовую биографию, научный журналист Алексей Торгашев обратил мое внимание (и внимание общественности) на три свежие статьи, посвященные вопросу о том, как бы так вакцинировать людей (точнее, пока животных), чтобы они вырабатывали антитела широкого спектра действия, способные нейтрализовать большое количество штаммов вируса.

Тут нужно опять вспомнить, как вырабатываются антитела – я писала об этом в главе про прививки. Сначала B-лимфоцит связывается с антигеном случайно, просто потому, что его рецептор более или менее подошел. Потом, после получения разрешающего сигнала от T-лимфоцита, B-лимфоцит начинает размножаться и при этом мутировать, чтобы получались разные варианты антител, среди которых можно будет выбрать наиболее подходящие. И вот для того, чтобы получились не просто вообще какие-нибудь антитела к ВИЧ, а антитела определенной структуры, направленные на конкретный фрагмент вируса, должно произойти много-много специфических мутаций, и все в определенном, заданном направлении. То есть надо сначала ввести первый антиген, чтобы в принципе спровоцировать серию мутаций в B-лимфоцитах, которые его распознали. Потом ввести второй антиген, чтобы среди этой новой популяции B-лимфоцитов нашелся кто-нибудь, кто связывается именно с ним, – и тоже начал мутировать с целью еще более качественного связывания. Потом ввести еще один антиген для выбора подходящих B-лимфоцитов для селекции именно среди этих мутантов третьего поколения. И так до тех пор, пока не появятся именно такие антитела, которые смогут эффективно защищать пациента от ВИЧ.

При обычной вакцинации антитела у разных людей получаются разные. Одни ловят вирус, условно, за пятку, другие за фалды сюртука, третьи за безымянный палец.

А тут нужно, чтобы антитела у всех пациентов формировались такие, чтобы ловить вирус конкретно за третью пуговицу рубашки.

При этом если ввести сразу только пуговицы от рубашки, то иммунная система их с высокой долей вероятности проигнорирует, они не очень похожи на большого опасного преступника. Надо сначала вводить рубашку, а потом поощрять тех, кто в ней связался именно с пуговицами, а потом тех, кто именно с третьей пуговицей. Звучит по-дурацки, зато возникает иллюзия понимания (по крайней мере у меня). Становится ясно, что в борьбе с ВИЧ используются ужасно сложные и красивые подходы, так что, скорее всего, мы дождемся окончательной победы человечества над вирусом. А пока надо не бояться ВИЧ-инфицированных, не думать, что они немедленно умрут или не смогут работать, спокойно с ними дружить. Когда дружба дойдет до секса – использовать презервативы. Как, собственно, и с любым новым партнером.

Лаборатория по выявлению СПИДа в Элисте, 1989 год

— Почему в 80-е вы решили посвятить себя именно этому заболеванию?

— К этому времени я уже 21 год потратил на учебу, окончил мединститут, занимался разработкой вакцинных препаратов, защитил диссертацию по иммунологии, потом еще занимался эпидемиологией. Я был достаточно широко образованным специалистом в области инфекционных болезней. И в это время как раз появилась новая болезнь, которую сначала рассматривали, как чисто иммунологическую — ее и назвали синдромом приобретенного иммунодефицита.

Только где-то в конце 1983 года для специалистов стало очевидным, что это инфекционное заболевание. И я по своему образованию как раз наиболее подходил.

Задание было выяснить: есть ли ВИЧ/СПИД в России? Насколько он угрожает стране? Институты иммунологии, вирусологии и наш эпидемиологии — все мы занялись этой проблемой. Иммунологи искали людей с иммунодефицитом, вирусологи пытались вирус выделить.

Руководитель центра по борьбе со СПИДом Вадим Покровский во время пресс-конференции, 26 февраля 1997 год

Руководитель центра по борьбе со СПИДом Вадим Покровский во время пресс-конференции, 26 февраля 1997 год

— Была ли возможность обмениваться научными разработками с западными учеными?

— Тогда же не было электронных средств, поэтому все распространялось по почте, в журналах. Можно было все журналы найти только в Медицинской и Ленинской библиотеках. Там тоже пришлось довольно серьезно поработать.

Работать мы начали в конце 1984 года. Обследовали на иммунитет 200 тыс. подозрительных пациентов с иммунодефицитом, нашли несколько детей, вроде бы похожих на СПИД, но ВИЧ у них не было. В Институте Гамалеи был очень большой архив сывороток — они стали их проверять на антитела, 200-300 тыс. анализов сделали, и нигде не нашли присутствия вируса. Поэтому была удивительная ситуация, что вроде бы во всем мире есть, а в России пока нет ВИЧ.

Потом пошли заявления, что СПИД — болезнь американских гомосексуалов. А поскольку у нас гомосексуализм уголовно наказуем и запрещен, нам эта болезнь не грозит, примерно так заявляли некоторые.

Здесь неожиданно, как это всегда бывает, в соседнюю лабораторию вдруг принесли материал от одного больного африканца — и оказалось, что у него вирус иммунодефицита и клиника СПИДа. Это был конец 1985 года.

Он приехал из Южной Африки, чтобы учиться в Школе профсоюзного движения. Здоровый такой парень — воевал в Южной Африке против белых. У него было очень много половых контактов в разных странах. Но на гомосексуала он никак не подходил. После этого наша группа обследовала всех иностранных студентов в Москве — обнаружили еще около 50 человек из разных стран, инфицированных ВИЧ, но не больных СПИДом.

И только в конце 1987 года, когда я читал лекцию в одном медучреждении, одна совсем молодая ординатор вдруг решила, что под мое описание больных как раз подходит пациент из ее клиники. Хотя начальство посмеялось, ей все-таки удалось убедить показать этого больного нашим специалистам. Оказалось, что он действительно болен ВИЧ-инфекцией, у него была саркома Капоши – одно из проявлений СПИДа. Он и считается нашим первым пациентом. Он был гомосексуален и тоже оказался связан с Африкой.

Старший научный сотрудник лаборатории, кандидат медицинских наук Вадим Покровский (справа) и младший научный сотрудник Алексей Плецитный отвечают на анонимные звонки в ЦНИИ эпидемиологии, 1 июня 1987 года

Старший научный сотрудник лаборатории, кандидат медицинских наук Вадим Покровский (справа) и младший научный сотрудник Алексей Плецитный отвечают на анонимные звонки в ЦНИИ эпидемиологии, 1 июня 1987 года

Роман Подэрни/ТАСС

Пять лет назад у него были симптомы ОРЗ и краснухи – это была острая стадия ВИЧ-инфекции. Она проходит через несколько месяцев или даже несколько дней. Но вирус никуда не уходит — в течение многих лет развивается иммунодефицит.

За это время у него было порядка 25-27 половых партнеров. Мне пришлось тогда их всех искать по России.

Из них пять оказались инфицированными, один был донором, от него перелили кровь пяти людям — они тоже заразились. От одной из заразившихся женщин заразился муж. От одного ребенка из-за нарушений противоэпидемического режима в больнице заразился подросток. Потом этот ребенок, заразившийся в больнице, вырос, заразил трех девушек. В общем, образовалась целая цепочка.

Показали начальству — все поняли, что наша страна подвергается риску. Причем в цепочке оказались не только гомосексуальные, но и гетеросексуальные пары, и даже внутрибольничный случай передачи ВИЧ зафиксирован.

Вот после этого в стране началась действительно массовая работа по борьбе с ВИЧ. Начали проверять всю донорскую кровь.

В конце 1988 года мы выявили женщину-донора в Элисте, в Калмыкии. Что было очень удивительно, у нее не было никаких актов риска. Муж был не инфицирован. Единственное: она лежала в больнице еще со своим ребенком, и недавно он умер от какого-то септического заболевания.

И тут же выявили ребенка, который тоже лежал в этой больнице в одной палате с умершим ребенком вот этой женщины-донора. Здесь я уже опять все раскручивал, проводил эпидемиологическое расследование. Это почти такое детективное действие. Но поскольку пути передачи ограничены, вряд ли ребенок мог половым путем заразиться. Кровь чуть ли не всех доноров в Калмыкии обследовали – никто не заражен оказался.

Значит что? Наверное, больница. Я запросил материалы от всех детей, которые лежали в одно время с этими двумя, и к ужасу оказалось, что из 13 сывороток 4 оказались положительными — стало ясно, что это внутрибольничный очаг передачи. То есть надо срочно ехать в Элисту, поднимать документы, выявлять всех детей, которые лежали в этой больнице в течение года, всех их обследовать, устанавливать кто с кем лежал в одной палате. Заражено оказалось порядка 70 человек, которые побывали в этой больнице.

Медработники выезжают к жителям города, чьи дети могли контактировать с зараженными ВИЧ в стенах больницы, Элиста, 4 февраля 1989 года

Медработники выезжают к жителям города, чьи дети могли контактировать с зараженными ВИЧ в стенах больницы, Элиста, 4 февраля 1989 года

Константин Тарусов/ТАСС

Позже выяснилось, что в мае 1988 года там умер ребенок тоже от СПИДа, у него оказался инфицированный отец и мать. То есть вирус передался от отца матери, а мать передала ребенку. Сам этот мужчина еще в 1981 году служил во флоте, и они несколько месяцев стояли в Конго в порту. Страна была бедная, женщины могли заработать только проституцией. И стоимость услуг сексуальных была очень низкой, так что наши солдаты могли себе позволить. Так и заразились.

Получилось, что не только иностранцы, но и наши граждане, которые работали за рубежом, привезли вирус в СССР.

Но мы не можем сказать, что этот мужчина был нулевым пациентом — по-видимому, их было несколько.

— И какая была реакция руководства на все это?

— Мы все начальству доложили. И тогда глава Минздрава Евгений Чазов объявил о создании системы центров по борьбе со СПИДом. Теперь уж точно было ясно, что заболеть могут не только гомосексуалы американские, а все.

Недолгое ощущение успеха

— С того момента, как началась информационная кампания, как стремительно развивалась эпидемия в России?

Если в 1989 году было 30 тыс. наркопотребителей в России, то к середине 90-х уже стали говорить о 2-4 млн потребителей. И вот в эту группу попал вирус. А если они пользуются одним шприцем, то крови, остающейся в шприце, достаточно, чтобы заразить следующего, кто этим шприцем воспользуется. То же происходило в Элисте, только в меньших масштабах: сестры иногда пользовались одним шприцем, чтобы быстрее сделать работу.

— Но ведь тогда люди уже понимали, что вирус через кровь передается?

— Да, но только не наркоманы. Как только вирус попал в их среду, он стал моментально распространяться. И где-то в 2001 году был пик – 87 тыс. случаев за год. Началась страшная эпидемия.

И ведь если человек заразился ВИЧ, он так и останется зараженным всю жизнь. Коронавирус – кто-то выздоровел, кто-то умер, но заболевание проходит, вирус исчезает. А ВИЧ нет. Человек может чувствовать себя хорошо до 20 лет и больше, но быть инфицированным, заражать своих партнеров.

Люди безответственные, у них очень много половых партнеров, поэтому у нас где-то в середине 2010-х стала преобладать половая передача: причем не гомосексуальная, а гетеросексуальная.

И вот по последним данным, у нас примерно 60% новых случаев – передача половым путем от мужчины к женщине, от женщины к мужчине. Наркоманы — 35%-40%, а вот мужской однополый секс — примерно 1-2% новых случаев.

— Но в обществе сохраняется представление о том, что это все-таки болезнь геев, наркоманов?

— К сожалению, да. При этом опасность для всех намного выросла. Причем у нас есть другие неправильные представления: например, о том, что ВИЧ передается при случайных половых контактах.

Выяснилось, что он не так часто передается в принципе, поэтому бывает, что одного контакта как раз и недостаточно. А вот если люди живут год-два вместе — как раз в таких случаях происходит передача вируса.

Когда появится препарат, полностью уничтожающий вирус

— Как с 80-х развивалась терапия: как лечили людей тогда и как сейчас?

— Первого больного мы лечили противовирусным препаратом отечественного производства — азидотимидином. Он показал довольно выраженную эффективность. Наш пациент первый со СПИДом прожил еще 5-6 лет после диагноза — это довольно много.

Отделение ВИЧ-инфицированных в московском роддоме, 1 января 1990 года

Валерий Христофоров/ТАСС

— Чем еще лечили?

— В основном, разными противовирусными препаратами, потому что очень скоро выяснилось, что все эти хваленые иммуностимуляторы, иммуномодуляторы никакого влияния на состояние больных СПИДом не оказывают. Даже ухудшают часто.

Оказалось, что эффективны только противовирусные препараты. Они сначала подавляют вирус, он перестает воздействовать на иммунную систему, и даже она восстанавливается. Даже больные СПИДом люди восстанавливают свои трудовые возможности.

Но этого вот достигли только в конце 90-х годов, когда догадались лечить не одним противовирусным препаратом, а тремя-четырьмя. И сейчас это основной метод терапии. Потому что если брать препарат один, он пару месяцев оказывает эффект, но потом развивается устойчивость вируса. А если давать три-четыре препарата — сейчас, правда, иногда и двух достаточно — то они подавляют размножение вируса полностью.

Он не размножается, поэтому не формируются резистентные формы. И человек может прожить до глубокой старости.

У нас один пациент, очень известный артист, заразился в конце 80-х, а в 1997-м у него развился СПИД. Мы его начали лечить одного из первых этим методом, как мы называли его, высокоактивной терапией. Он прожил еще 20 лет, и умер не от СПИДа, а от инфаркта. И это сейчас совершенно обычное дело.

— Лечат сейчас отечественными препаратами?

— Большая часть препаратов разработана за рубежом, но копии этих препаратов, дженерики, производятся и в России. Но я должен сказать, что это уже не очень перспективный путь, потому что эти препараты блокируют ферменты вируса, но не убивают его.

Сейчас на подходе совершенно другая группа препаратов – это генотерапия. Почему не удается вылечить ВИЧ-инфекцию? Потому что вирус внедряется в геном клетки человека. Препараты не дают ему выйти. Но как только они отменяются, вирус опять начинает продуцировать новые свои частицы, они атакуют опять иммунные клетки, и начинается развитие иммунодефицита. Поэтому главное сейчас – это найти способ полного излечения. Задавить вирус, который находится внутри генома клетки.

— Близки ученые к этому?

— Да, разработок очень много — их тестируют на животных.

Некоторые препараты из этой группы уже испытывают на пациентах, но, конечно, еще понадобится 5-10 лет, прежде чем они будут доступны всем пациентам по всему миру. Но не раньше, к сожалению.

— Как эпидемия ВИЧ развивалась в России в год пандемии коронавируса?

— Гораздо меньше людей приходило на обследования — лаборатории, которые обычно на СПИД проводили анализы, работали на коронавирус. Врачей тоже сняли всех на борьбу с коронавирусом. В прошлом году только 60 тыс. новых случаев выявили, годом ранее 80 тыс., а еще два года назад даже до 100 тыс. новых случаев доходило. Поэтому я не исключаю, что в следующем году может небольшой подъем быть. Будут выявлять тех, кого не выявили в 2020, 2021 году.

Но как бы то ни было, цифры очень большие — в Германии только 1,5 тыс. случаев за год, а у нас 60 тыс.

Мне кажется, проблема в том, что у нас нет активной кампании по предупреждению новых случаев. Да, 99,3% бюджета — а мы тратим на борьбу со СПИДом порядка 65 млрд в год — расходуется на диагностику и лечение. В то время как на предупреждение новых случаев — буквально копейки, несколько сот миллионов на Россию. И большую часть тратят на профилактику — призывы пойти на тестирование. То есть получается замкнутый круг: мы не предупреждаем новые случаи ВИЧ, а только их диагностируем и лечим.

Где-то лет пять назад такая агрессивная была риторика, что телевидение даже отказывалось давать рекламу презервативов, потому что боялось общественного осуждения. Сейчас уже появилась реклама вечером, немножко удалось переломить ситуацию. Поэтому приходится вот даже за такие простые вещи бороться.

— Помимо защищенного секса, в каких еще вопросах надо быть бдительными?

— При тех же медицинских процедурах. Понятно, что пациент не всегда может уследить, какими инструментами пользуются медработники. Проследите, вскрывают ли при вас одноразовые расходники. То же касается всех косметических и стоматологических процедур.

Все эти организации коммерческие, они в целях сокращения расходов могут и дезинфекцию не провести, и воспользоваться одной иглой повторно.

Сто лет с ВИЧ

— Что было известно о болезни в 1981 году в США, где впервые заявили о ней?


В 1981 году было понятно, что новая болезнь связана с нарушением иммунитета. Тогда насчитывалось около ста пациентов. У молодых больных развивались саркома Капоши, которая обычно встречается в пожилом возрасте, а также пневмония. Врачи начали искать причины, и около трех лет ушло на понимание того, что же вызывает такие состояния. Многие считали, что это не вирус, а, например, влияние окружающей среды. Споры не утихали целое десятилетие, хотя вирус обнаружили уже в 1983 году. Тогда же появились тесты на определение антител к нему, и они выявили уже несколько сотен зараженных.

Генетический анализ вируса показал, что первые больные появились в середине 1920-х годов в Африке, вирус перешел от шимпанзе к человеку. Охотники ели обезьян, использовали их туши в ритуальных целях.

Первичный очаг сформировался в столице Конго Браззавиле. Через какое-то время туда поехали врачи и учителя из франкоязычной Республики Гаити. Уже оттуда вирус в конце 1960-х годов попал в США. Понадобилось еще примерно 10 лет, чтобы у людей развился СПИД.

— Сколько лет ушло на то, чтобы узнать, как и в какие сроки ВИЧ переходит в СПИД?

Вадим Покровский

Глава профилактического центра ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Вадим Покровский

Потребовалось примерно 20 лет, чтобы понять, что человек заражается вирусом, а СПИД (саркома Капоши или пневмония) развивается в течение 10 лет только у половины инфицированных, а за 20 лет — примерно у 95%. У оставшихся 5% ВИЧ есть, анализы его показывают, но СПИД у них не развивается. Это связано с наличием у них гена, препятствующего заражению и развитию болезни. Людей, устойчивых к ВИЧ-инфекции, в европейских популяциях около 1%. Такой ген есть у народов Северной Европы и северной России.


— Когда ВИЧ дошел до России, вы только начинали свой путь в медицине. При каких обстоятельствах вы решили заниматься новым направлением?

— СССР имел теплые отношения с африканскими государствами. В конце 1984 года ведущие отечественные институты занялись вопросом распространения нового заболевания, которое принимало серьезные масштабы в США. Я к тому времени уже был квалифицированным специалистом, изучал инфекционные и тропические болезни, занимался иммунологией. Мне и поручили это направление. Я совершенно не понимал, что это за болезнь. Было известно, что она передается половым путем или с кровью, распространяется медленно. Только спустя время ученые поняли, что излечиться от нее нельзя. И человек, прежде чем умереть, успевает заразить других.

— Возможно ли сравнить ВИЧ с какой-то другой болезнью?

— Сравнить можно, например, с сифилисом. Это была достаточно тяжелая болезнь до того момента, как ее начали лечить пенициллином. От острого сифилиса никто не умирал, а вот от третичного и четвертичного шло поражение внутренних органов, и это грозило смертью. В этом плане развитие СПИДа чем-то напоминало сифилис. Но в целом сравнить СПИД с какой-то болезнью невозможно.

Никто не верил

— Какие задачи стояли перед вами, когда ВИЧ уже появился в СССР?


— Трудность заключалась в том, как противостоять новому заболеванию. Во-первых, было сложно убедить людей, что ВИЧ вообще существует. При COVID-19 люди лежат с температурой, кашляют, а здесь они не понимают, что больны, признаков болезни нет. Во-вторых, необходимо было убедить людей пользоваться презервативами. Его же еще нужно купить, правильно использовать. А ведь это средство по-прежнему является самым надежным.

— Врачи боялись работать с ВИЧ в первое время?

— Чем тогда лечили людей от ВИЧ?

— Пытались лечить имеющимися иммуностимулирующими препаратами, переливанием крови, ультрафиолетовым облучением крови. Но пациентам становилось только хуже. Это было страшно. Мы не знали, что делать.

ВИЧ

— Как был обнаружен ВИЧ-положительный пациент в СССР?


— С 1985–1987 годов мы обнаруживали только инфицированных африканцев. Раньше других в мире мы поняли, как вирус попал в США и Европу. Но наши люди также ездили в Африку. Первый выявленный российский пациент работал там переводчиком и имел гомосексуальные контакты с местными жителями. Когда он вернулся в Россию в 1982 году, первые два месяца у него были острые периоды: лихорадка, понос. Он попал в руки к врачам, но вскоре симптомы у него прошли. Потом к 1987 году у него открылась саркома Капоши, тогда мы уже обследовали его на ВИЧ и подтвердили диагноз.

— Как дальше распространялась инфекция?

Далее последовала вспышка в Элисте в Калмыкии — первый случай массового заражения ВИЧ-инфекцией в СССР. Нулевым пациентом там стал рабочий, проходивший в 1982 году срочную службу на флоте. Многие из заразившихся тогда до сих пор живы.

Есть средства

— Как продвигалась работа над терапией пациентов?


В 1987 году был создан первый отечественный препарат для терапии ВИЧ. К 1990-м годам использовались три препарата, препятствующих размножению вируса в организме. Сейчас используются уже два, пожизненно, с ними человек с ВИЧ может дожить до старости. Известно, что один инфицированный дожил до 104 лет. Конечно, даже у самых современных препаратов есть побочные эффекты, и приходится их менять. Если прерывать терапию или применять ее неправильно, развивается резистентность. Затраты государства на лечение ВИЧ-инфицированных постоянно растут. Самая бюджетная терапия обходится в 10 тыс. рублей в год, самая дорогая — более чем в 200 тыс.

— Если многие сегодня уже охвачены терапией, доходит ли у кого-нибудь болезнь до стадии СПИДа?

— Сколько сегодня ВИЧ-инфицированных в России?

ВИЧ


Руководитель центра по борьбе со СПИДом Вадим Покровский — об эпидемии СПИДа, новых штаммах и ситуации с лекарствами

То есть 300 тыс. человек не обратились за медицинской помощью и не получают лечение. Они могут заражать других, за ними никто не следит.

За прошлый год было зафиксировано 60 тыс. новых случаев. При этом важно учитывать, что в пандемию обследовали гораздо меньшее количество человек, примерно на 20%, чем в позапрошлом году. В 2019-м было выявлено 80 тыс. новых случаев. На карантине люди занимались интимными контактами, поэтому ответ мы получим в следующем году, когда пандемия будет влиять в меньшей степени.

— Сами врачи сегодня боятся заразиться?

— Вероятность, что врач, уколовшийся иглой, на которой был вирус, заболеет ВИЧ, составляет 0,3%. А если к тому же он сразу начнет принимать антиретровирусную терапию, то точно не заразится. Также это можно делать после сомнительного полового контакта или изнасилования. Но эта схема в России не развита. Я знал ВИЧ-инфицированного хирурга, который сам боялся оперировать, и его сделали главврачом. Мне нравятся такие компромиссы. Но так бывает не всегда. В целом закон не предусматривает трудовых ограничений для ВИЧ-инфицированных. При этом их, например, не берут на военную службу. Но если уже на службе у военного найдут инфекцию, его не отстраняют. Парадокс.

Секс-просвещение и презервативы

— Почему не получается снизить число новых случаев в России?


С начала обнаружения заболевания в нашей стране мы занимаемся только лечением, но практически не думаем о профилактике. Согласно данным Аналитического центра при правительстве РФ, более 99% бюджетных средств расходуются на организацию лечения (60 млрд рублей), а на профилактику — только 0,7% (450 млн рублей).

Ни пропагандой, ни раздачей презервативов мы не занимаемся. Не думаем о распространении ВИЧ среди гомосексуалистов, женщин с пониженной социальной ответственностью. Мы сделали вид, что у нас нет секс-работников. Ведется слабая работа среди потребителей наркотиков, а последние 20 лет именно они наша основная головная боль. В СССР мы обследовали наркоманов, но не обнаруживали среди них больных. Всё изменилось в 1990-е годы, когда вирус попал в эту среду.

Проблема в том, чтобы найти всех этих пациентов, обследовать и дать лечение. Но это очень сложно. Обследуют в основном при поступлении в больницу.

— Насколько сильна сегодня стигматизация ВИЧ-инфицированных?

ВИЧ

Сегодня 65% инфицированных — это люди обычной ориентации, не употребляющие наркотики. Сейчас в числе больных уже есть заслуженные учителя, актеры, академики. Но далеко не все это понимают.


Слышал недавно историю. Болеет женщина, на лицо все признаки ВИЧ, но ее не обследуют на него, потому что она заслуженный учитель. Врачам не могло прийти в голову, что заслуженный учитель может болеть ВИЧ. До сих пор не только людям, но и врачам кажется, что заражаются только гомосексуалисты и наркоманы. Случаи, когда пациентам отказывают в операции, сегодня редки, но они есть. Помощь больным с ВИЧ оказывают определенные больницы, что, на мой взгляд, также форма стигматизации.

— Что бы лично вы сделали для уменьшения распространения ВИЧ в России?

Крайне важно вести сексуальное просвещение школьников. В нашей стране в учебных заведениях практически не касаются этого момента. Позиция Минпросвещения сводится к тому, что половым образованием должны заниматься родители, но те сами нигде этому не обучены. Дети ищут информацию в интернете.

Во многих странах есть программы по повышению доступности презервативов. У нас они только дорожают.

Все попытки сделать вакцину пока не дают результата. Ближайшие 10 лет она вряд ли будет создана. Мы можем повлиять только на изменение полового поведения, научить людей пользоваться презервативами.

Вводная картинка

Компания Excision BioTherapeutics объявила о том, что Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило заявку на проведение первой и второй фаз клинических испытаний нового лекарственного препарата против хронической ВИЧ-инфекции. Испытания EBT-101, в основе которого лежит технология редактирования генома CRISPR/Cas, на безопасность, переносимость и эффективность у добровольцев с ВИЧ типа 1 начнутся в конце 2021 года. Участники исследования будут распределены на три группы для определения наилучшей дозировки.


Новая технология мгновенно вызвала большой энтузиазм в медицине — главным образом из-за потенциала в клеточной терапии. Впрочем, с помощью CRISPR-терапии только начинают лечить. В 2020 году стало известно о первых успешных клинических испытаниях: семь пациентов смогли вылечить от бета-талассемии — заболевания, связанного с низким содержанием гемоглобина в крови, еще три — от серповидноклеточной анемии, при которой эритроциты приобретают серповидную форму и вызывают боль, повреждение органов и инсульты.
Однако пока CRISPR-терапия остается чрезвычайно дорогостоящей — так, излечение серповидноклеточной анемии у одного пациента, по словам Дудны, стоит около двух миллионов долларов. При этом продолжается как усовершенствование самого CRISPR (появляются все новые и новые его варианты), так и способы его доставки: в июне стало известно о том, что систему впервые непосредственно доставили в клетки шести пациентов с транстиретиновым амилоидоизом — болезнью, при которой белок транстиретин накапливается в жизненно важных органах. Раньше терапия проходила ex vivo: клетки извлекались для редактирования, а затем вводились вновь.

В 2019 году исследователи из Университета Небраски совместно с коллегами из Университета Темпл продемонстрировали на гуманизированных мышах эффективность сочетания системы CRISPR и разработанной учеными противовирусной терапии с медленным высвобождением и долговременным действием (LASER ART). Через две недели после введения ВИЧ типа мышам начинали давать антиретровирусные препараты в наночастицах с замедляющей высвобождение лекарств оболочкой. LASER ART прекращалась через четыре недели, вслед за чем исследователи с помощью аденовирусов вводили CRISPR/Cas9. У всех мышей с такой комбинированной терапией снижалась вирусная нагрузка — однако полностью удалить ДНК ВИЧ удалось только у двух из семи. В настоящее время исследователи работают над LASER ART следующего поколения.
Уже в этом году исследователи из Пекинского университета предложили новый метод лечения ВИЧ, где для борьбы с заболеванием используются модифицированные с помощью CRISPR гемопоэтические стволовые клетки. Однако пока число клеток с выработанным иммунитетом в организме добровольца оказалось недостаточным.


Фото: M arco Bello / Reuters


Неистребимый враг

В настоящее время единственным эффективным лечением ВИЧ является антиретровирусная терапия. Хотя она не избавляет человека от инфекции полностью, вирусная нагрузка практически достигает нуля, то есть вирусы существуют только в виде вставленных в ДНК чужеродных генетических последовательностей, называемых провирусами. В отсутствии терапии эти последовательности вновь начинают генерировать полноценные вирусы, поэтому зараженный вынужден принимать антиретровирусные препараты до конца жизни.

Еще одной проблемой является развитие устойчивости ВИЧ к терапии, поэтому обычно используются комбинации препаратов (от двух до четырех компонентов), нацеленных на различные стадии размножения вируса. Нельзя нарушать режим приема лекарств или уменьшать дозы, иначе они могут потерять свою эффективность, и сдержать размножение вируса станет невозможно. В этом случае ВИЧ-инфекция приведет к истощению иммунитета и перейдет в терминальную стадию — СПИД.

Лимфоцит с реплицирующимися вирусными частицами

Лимфоцит с реплицирующимися вирусными частицами

Фото: Cynthia Goldsmith / Centers for Disease Control and Prevention / АР

Поиск и уничтожение

Для уничтожения клеток с ВИЧ-резервуарами исследователи пользовались различными агентами, которые переводят латентную стадию в активную (англ. latency reversing agents, LRA). Таким, например, является синтетический аналог бриостатина SUW133, который способен активировать латентные клетки и индуцировать их гибель. Предполагается, что добавление дополнительного цитотоксического агента еще сильнее подорвет вирусный резервуар. Уничтожать клетки с активными провирусами можно также с помощью терапии на основе антител или через усиление собственного противовирусного иммунного ответа.

Для полного излечения от ВИЧ необходимо избавиться от латентных ВИЧ-резервуаров — клеток, в геном которых встроен генетический материал вируса

Течение ВИЧ-инфекции

Потенциально эффективным методом борьбы с ВИЧ является также клеточная терапия, хотя этот подход недостаточно изучен. В новом исследовании ученые испытали инъекции естественных киллеров (NK-клетки) — лимфоцитов, которые способны убивать клетки, зараженные бактериями и вирусами. Эксперименты на мышах показали, что NK-киллеры в сочетании с LRA предотвращают повторное появление ВИЧ у гуманизированных мышей (то есть мышей, у которых есть человеческие клетки и ткани). Лечение также уменьшает само количество ВИЧ-резервуаров в организме, что доказывает возможное полное излечение от вируса при дополнительных вмешательствах.

Эффективные убийцы

В ходе исследования ученые получили NK-клетки из периферической крови четырех здоровых доноров и определили, какие из них обладают наибольшей цитотоксичностью. При заражении ВИЧ NK-клетки начинают бороться с вирусом, быстро нацеливаясь на инфицированные клетки и уничтожая их. Однако, когда ВИЧ перетекает в хроническую стадию, количество цитотоксических клеток, вырабатываемых самим организмом, начинает уменьшаться. Избежать этого позволяет пересадка NK-клеток от доноров. Уже показано, что они эффективно подавляют репликацию вируса в лабораторных условиях и подавляют острую стадию ВИЧ-инфекции в организме гуманизированных мышей.

Нечем дышать. Как кислород влияет на агрессивность раковых опухолей

Утомленные лихорадкой Какими были самые страшные пандемии в истории человечества

Выделенные NK-клетки культивировали вместе с зараженными вирусом CD4+ Т-лимфоцитами, а через 24 и 48 часов ученые подсчитывали, как много инфицированных клеток выжило. Оказалось, что уже через 24 часа NK-клетки начинали реагировать на присутствие зараженных лимфоцитов. При этом сам вирус в отдельности от клеток не активировал естественные киллеры, то есть последние реагировали исключительно на клетки, инфицированные ВИЧ. Как и ожидалось, NK уничтожали Т-клетки с вирусом внутри.

На следующем этапе исследования ученые использовали гуманизированных мышей, которых инфицировали ВИЧ-штаммом NFNSX. В течение четырех недель у грызунов наблюдалась виремия (острая фаза ВИЧ-инфекции). Антиретровирусную терапию проводили в течение шести недель и, как только виремия была подавлена, лечение отменяли. Часть животных получала инъекции NK-клеток периферической крови человека через один и шесть дней после прерывания терапии. Через неделю у пяти из шести мышей в контрольной группе случился рецидив, а в группе, получившей естественные киллеры, — только у одной из шести. NK-клетки не уничтожали без разбора иммунные клетки мышей, что подтверждает общую безопасность такого метода лечения.

Ударная смесь

Затем ученые решили посмотреть, как NK-терапия влияет на восстановление ВИЧ-нагрузки после отмены антиретровирусной терапии с помощью метода, называемого ДНК-штрихкодированием. Он заключается в определении специфических последовательностей вирусного генома, по наличию которых можно сделать вывод о присутствии вируса в организме. Исследователи создали ВИЧ-1 с искусственно вставленным генетическим штрихкодом длиной 25 пар оснований. Вирус вводили мышам внутривенно, а через четыре недели после заражения применяли антиретровирусную терапию в течение шести недель, чтобы уменьшить репликацию вируса. Затем терапию отменяли, после чего одной группе мышей вводили NK-клетки, а другая оставалась контрольной.

Вирионы ВИЧ

В результате у шести из 14 мышей в группе, получавшей NK-клетки, произошел рецидив, а в контрольной группе вирусная нагрузка восстановилась у всех 12 мышей. При этом естественные киллеры значительно замедлили восстановление вируса. В целом их применение снижает скорость распространения вируса после отмены терапии в 2,1 раза. Это показывает, что NK-клетки нацелены именно на клеточные ВИЧ-резервуары и уменьшают их количество, в результате чего вирусу нужно больше времени, чтобы начать инфицирование новых мишеней с прежней скоростью.

Читайте также: