Иммуноглобулин от кандидоза

Обновлено: 23.04.2024

Определение в крови иммуноглобулинов класса IgM к Candida albicans , используемое для диагностики и контроля лечения кандидоза.

Синонимы русские

Иммуноглобулины IgM, кандидоз, серологические тесты при кандидозе.

Синонимы английские

IgM antibodies, candidiasis, Candida antibody assay.

Метод исследования

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Candida albicans (C. albicans) – это дрожжеподобный гриб, являющийся представителем нормальной микробиоты кожи и слизистых оболочек человека, который при определенных условиях становится причиной поверхностного или инвазивного (системного, висцерального) кандидоза. Род Candida включает и другие виды (C. glabrata, C. dubliniensis, C. кrusei), однако C. albicans– это самый распространенный вид, который имеет наибольшее клиническое значение.

Для диагностики C. albicans используются несколько методов, в том числе микроскопия мазка/соскоба после обработки раствором гидроксида калия KOH, микроскопия нативного мазка (для вульвовагинита), посев на среду (культуральный метод), методы молекулярной диагностики (РТ-ПЦР), выявление антигенов гриба или антител к нему (серологические тесты).

Серологические тесты основаны на выявлении в крови иммуноглобулинов различных классов, продуцируемых при распознавании антигенов микроорганизма иммунной системой человека. Существуют определенные закономерности развития иммунного ответа при взаимодействии с любым микроорганизмом, в том числе и с дрожжеподобными грибами вида C. albicans. При первичном контакте с C. albicans раньше других классов формируются иммуноглобулины класса IgM. Эти иммуноглобулины достигают наиболее высокого титра по сравнению с иммуноглобулинами других классов при первичной инфекции и используются в качестве ее индикатора. Следует отметить, что IgM начинают определяться в крови через 1-2 недели после первичного инфицирования. При прекращении инфекции титры IgM и других иммуноглобулинов снижаются. При повторном контакте с C. albicans наиболее быстро и резко возрастает титр иммуноглобулинов IgG, в то время как титр IgM нарастает менее значительно и медленнее. Определение титра IgM к C. albicans может быть использовано для диагностики кандидоза, при этом, однако, следует учитывать ограничения этого анализа.

Многие люди являются "здоровыми носителями" C. albicans. Дрожжевые грибы могут быть выявлены примерно у 60 % взрослых здоровых людей в полости рта и у 12 % женщин во влагалище. Колонизация кожи и слизистых C. albicans также сопровождается развитием иммунного ответа и формированием иммуноглобулинов IgM и других классов. Таким образом, в крови многих здоровых людей, не страдающих кандидозом, могут быть обнаружены антитела IgM к C. albicans. Поэтому этот тест не позволяет дифференцировать "здоровое носительство" от клинически значимого заболевания, то есть неспецифичен. Из-за недостаточно высокой специфичности анализ на IgM к C. albicans используется в качестве дополнительного теста для диагностики поверхностного кандидоза и уступает таким методам, как клинический осмотр и микроскопия мазка/соскоба после обработки KOH.

Исследование не является специфичным для кандидоза, однако является специфичным для микроорганизма: в тесте выявляются иммуноглобулины IgM к C. albicans, но не к другим видам дрожжеподобных грибов. Видовая идентификация Candida очень важна, так как эти дрожжеподобные грибы имеют разную чувствительность к противогрибковым препаратам. Так, например, представители Candida krusei характеризуются видовой (врождённой) устойчивостью к азоловым антимикотикам. Следует отметить, что существуют и другие, более точные, методы определения видовой специфичности дрожжеподобных грибов (культуральный метод, ПЦР).

В диагностике инвазивного кандидоза исследование IgM имеет большее значение. Это связано с тем, что диагностика инвазивного кандидоза очень сложна. На сегодняшний день не существует теста, который позволял бы точно диагностировать это заболевание. Так, например, чувствительность культурального метода ("золотого стандарта" диагностики инвазивного кандидоза) не превышает 50%. В такой ситуации диагностика основывается на комбинации всех доступных в данных момент методов, в том числе исследовании антител к IgM. Интерпретация результата исследования IgM у пациентов с подозрением на инвазивный кандидоз также имеет свои особенности. Большинство пациентов с висцеральным кандидозом – это пациенты с выраженной иммуносупрессией (состояние после транслантации органов и тканей, врождённые иммунодефициты). В этой группе пациентов иммунный ответ, в том числе и выработка антител к C. albicans, может быть подавлен. По этой причине результат исследования IgM к C. albicans у многих пациентов с инвазивным кандидозом ложноотрицательный. Недостаточно высокая чувствительность этого исследования у больных инвазивным кандидозом ограничивает его использование в качестве самостоятельного теста. Другой причиной, затрудняющей использование этого теста, является то, что для развития иммунного ответа требуется 1-2 недели, в то время как инвазивный кандидоз протекает стремительно. В результате диагностическая информация, получаемая при исследовании IgM к C. albicans, становится доступна только на поздней стадии заболевания.

Таким образом, исследование иммуноглобулинов IgM к C. albicans является дополнительным методом диагностики поверхностного и инвазивного кандидоза.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики и контроля лечения кандидоза.

Когда назначается исследование?

  • При наличии признаков кандидоза кожи или слизистых оболочек: жжения, болезненности, зуда, крошковатых налетов белого цвета на фоне гиперемии;
  • при наличии признаков и факторов риска инвазивного кандидоза: продолжительной лихорадки, не отвечающей на адекватные дозы антибиотиков широкого спектра действия у пациента с гранулоцитопенией;
  • после трансплантации костного мозга, печени и других органов;
  • на фоне применения иммуносупрессантов (стероиды, лучевая терапия);
  • при наличии ожоговой болезни, тяжелой травмы или обширного хирургического вмешательства и других.

Что означают результаты?

Результат: не обнаружен.

  • "здоровое носительство";
  • поверхностный кандидоз (кандидоз слизистых оболочек и кожи);
  • инвазивный (висцеральный, системный) кандидоз.
  • норма;
  • эффективное лечение заболевания;
  • ложноотрицательный результат у пациентов с иммуносупрессией.

Что может влиять на результат?

  • Время, прошедшее с момента первичного или повторного контакта с антигенами C. albicans: для выработки достаточного количества IgM требуется до 1-2 недель;
  • состояние иммунной системы: у пациентов с выраженной иммуносупрессией может быть ложноотрицательный результат.

Важные замечания

  • Тест не предназначен для дифференциальной диагностики между "здоровым носительством" и кандидозом;
  • у пациентов с выраженной иммуносупрессией, а также в первые 1-2 недели после первичного или повторного контакта с C. albicans может наблюдаться ложноотрицательный результат;
  • результат теста следует оценивать в комплексе с данными клинических, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

Также рекомендуется

15 Гистологическое исследование биоптатов органов и тканей (за исключением печени, почек, предстательной железы, лимфатических узлов)

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida . Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцер

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

  • При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
  • При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
  • При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
  • При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
  • При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
  • При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
  • При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
  • При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
  • Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

  • острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
  • хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

  • для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
  • для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
  • для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).

Выделение более 1•10 4 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% — в кишечнике, 17% — в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3–5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.

Противокандидозные препараты включают:

  • полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
  • имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
  • триазолы — флуконазол, итраконазол;
  • прочие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

  • травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
  • клион-Д — миконазол + метронидазол;
  • макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
  • полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
  • тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

  • растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
  • суппозитории — повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
  • вагинальные капсулы — борная кислота 600 мг/сут;
  • кортикостероидные кремы (I и II класса).

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

  • Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
  • Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–4 мес.

Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

Изучены показатели иммунной системы у 36 пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом в период обострения заболевания. Контрольную группу составили 36 здоровых женщин. Выявлен дисбаланс клеточного иммунитета при одновременном снижении функциональной активности гуморального звена иммунитета.


В настоящее время признано, что при локальных формах кандидозов, к которым относится и генитальный кандидоз, основные защитные механизмы обеспечивает клеточный и в меньшей степени гуморальный иммунитет [2]. Тем не менее, по мнению ряда авторов, генитальный кандидоз развивается на фоне достоверного снижения Т - клеточного иммунитета, в основном за счет уменьшения содержания Т-хелперов [1,4,5]. В тоже время уровень В-лимфоцитов при указанной патологии остается неизменным [6]. Имеющиеся данные литературы об интенсивности продукции иммуноглобулинов весьма противоречивы [3,7]. Следует отметить, что в большинстве случаев изучение иммунного статуса про­водилось при острых кандидозных вульвовагинитах, с применением рутинных методов исследования, основанных в значительной мере на определении состоя­ния активности В- и Т-лимфоцитов.

Целью настоящего исследования явилось определения иммунного ста­туса у женщин, длительно страдающих генитальным кандидозом. Были обследо­ваны 36 пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом в период обострения заболевания. Контрольную группу составили 36 здо­ровых женщин. Оценку клеточного звена иммунитета производили с помощью определения количества Т-лимфоцитов, в частности иммунорегуляторных СD4 и СD8 субпопуляций Т-лимфоцитов, а также NK-клеток, О-лимфоцитов. С этой целью использовали моноклональные антитела (МКАТ), которые фиксировали на мононуклеарных клетках, выделенных из гепаринизированной венозной крови путем центрифугирования на градиенте плотности фиколлаверографина. Об активности гуморального звена иммунитета судили по содержанию В-лимфоцитов, IgG, IgA, IgM в периферической крови. Оценку уровня иммуногло­булинов производили с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции.

Одновременно исследовали неспецифическую активность нейтрофилов. Для этих целей в качестве тест-микробов использовались тест-наборы полистирольных частиц латекса.

Результаты исследования представлены в таблице.

Группа здоровых женщин n=36

Группа пациентов с генитальным кандидозом n=36

Активные фагоциты n*10

Анализ приведенных в таблице данных убедительно свидетельствует о значительном снижении популяции Т-лимфоцитов. Как известно, указанная по­пуляция является чрезвычайно гетерогенной с точки зрения структурных и функ­циональных особенностей входящих в нее отдельных субпопуляций лимфоцитов. В связи с этим было проведено сопоставление уровня СD4 и СD8 Т-лимфоцитов, несущих маркерную молекулу СD3 и обеспечивающих развитие реакций гипер­чувствительности замедленного типа. Последние, как известно, являются веду­щим звеном развития реакций клеточного иммунитета при грибковых инфекци­ях, в частности генитальном кандидозе. Как оказалось, в группе пациентов с генитальным кандидозом имело достоверное снижение СD4 Т-хелперов.

В настоящее время уточнена значимость отдельных суб-субпопуляций, относящихся к СD4 Т-хелперам. Как известно, выделяют 4 группы Т-хелперов (Тх0, Тх1, Тх2, Тх3),отличительной особенностью которых является степень зре­лости, а также освобождение лимфокинов с различной направленностью биоло­гического действия, в частности лимфотоксина, ИЛ-2, ИЛ-4-13, гамма-интерферона, ТNF и других. В связи с этим затруднена оценка значимости выяв­ленного нами факта снижения уровня Т-хелперов у больных с генитальным кандидозом. Тем не менее установлено: Тх1 являются основными продуцентами гамма -интерферона и ИЛ-2, выполняющих роль важнейших индукторов иммунопоэза и обеспечивающих вовлечение в иммунный ответ с одной стороны В-лимфоцитов, а с другой - СD8 Т-лимфоцитов. Последние являются основными эффекторными клетками реакции замедленного типа.

Для решения вопроса о значимости выявленного нами феномена сниже­ния СD4 Т-лимфоцитов в механизмах нарушения иммунологической реактивно­сти организма у пациенток с генитальным кандидозом проведено определение уровня СD19 В-лимфоцитов, СD8 Т-лимфоцитов, а также функциональной ак­тивности В-лимфоцитов по уровню содержания в крови иммуноглобулинов.

Как оказалось, уровень NK-клеток был снижен. В то же время количе­ство В-лимфоцитов в крови у обследованных больных не претерпело существен­ных изменений, между тем отмечалось резкое подавление их способности к продукции иммуноглобулинов. При этом имело место снижение уровня в крови Ig M, IgG, IgA. Выявленный нами факт снижения уровня иммуноглобулинов вме­сте с уменьшением представительства NK-клеток делает очевидной недостаточ­ность механизмов антителозависимого цитолиза клеток-мишеней, на мембране которых экспонированы антигенные детерминанты возбудителя кандидоза. Снижение уровней комплементсвязующих IgG и IgM свидетельствует о недоста­точности развития цитолитических реакций гуморального типа, играющих вспо­могательную роль при инфекционной аллергии. Обнаруженное нами снижение уровня IgA в системной циркуляции, позволяет высказать предположение о не­достаточности местного иммунитета слизистых гениталий, тесно коррелирую­щего с уровнем IgA в крови.

При определении содержания СD8 Т-лимфоцитов в период обострения хронического генитального кандидоза выявлено значительное возрастание уров­ня данной субпопуляции в периферической крови. Выявленному нами феномену нельзя дать однозначной оценки. Последнее определяется тем фактом, что ука­занная субпопуляция Т-лимфоцитов с одной стороны обладает способностью прямого киллерного эффекта на клетки-мишени, несущие антигены грибковой микрофлоры, а с другой стороны обеспечивает выработку цитокинов с различной направленностью, в том числе с провоспалительной, что может способствовать хронизации воспалительного процесса у больных с кандидозным вульвовагинитом.

Проведенные нами параллельно исследования функциональной актив­ности нейтрофилов по ряду показателей: фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, количество активных фагоцитов, позволили выявить лишь умеренное снижение активных фагоцитов. Последнее обусловлено, видимо, уменьшением уровня иммуноглобулинов, играющих вполне определенную роль опсонинов и хемоаттрактантов в реакциях фагоцитоза. В тоже время отсутствие изменений фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса является еще одним подтвержде­нием второстепенной роли нейтрофилов в механизмах развития хронических форм патологии, индуцированной дрожжеподобными грибами.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований свидетель­ствуют о дисрегуляции межклеточных взаимодействий в лимфоидной ткани на фоне антигенной стимуляции, что приводит к Т- и В-зависимому иммунодефици­ту. Выявленные нами закономерности изменений иммунного статуса в группе пациентов с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, по­зволяют рекомендовать в качестве объективных критериев оценки и эффективно­сти проведенной комплексной терапии определение показателей содержания в крови СD4, СD8 субпопуляций Т-лимфоцитов, NK-клеток, а также уровней IgA, IgG, IgM.

Читайте также: