Иммунологические методы при трихомониазе

Обновлено: 19.04.2024

Материалом для паразитологических исследований у женщин служит отделяемое из цервикального канала, смыв из влагалища и осадок мочи; у мужчин — отделяемое из уретры, центрифугат свежевыпущенной мочи, секрет предстательной железы и эякулят.

Накануне обследования женщинам в течение суток не рекомендуется делать спринцеваний. Материал для анализа берется у них со слизистой заднего свода влагалища. В некоторых случаях исследуется отделяемое из цервикального канала.

Мужчинам перед обследованием предлагается в течение 3-4 ч воздерживаться от мочеиспусканий. Материал из уретры у них забирается с глубины 5-7 см специальным зондом или ложкой Фолькмана. Исследуется также секрет предстательной железы и эякулят. Если речь идет о хронической трихомонаднои инвазии, накануне исследования рекомендуется сделать провокацию гоновакциной, пирогеналом или неспецифическую (алкогольную).

1.1. Диагностика мочеполового трихомониаза

Диагностика мочеполового трихомониаза проводится путем микроскопии нативных препаратов, а также мазков, окрашенных метиленовым синим, по Романовскому-Гимзе и по модифицированному способу Грама. Для обнаружения трихомонад в нативных препаратах исследуется эякулят, секрет предстательной железы и осадок мочи у мужчин и смыв из влагалища у женщин.

Исследование нативных препаратов

Нативные препараты готовятся и исследуются сразу же после взятия материала. Если это невозможно, материал помещается в питательную среду, обеспечивающую кратковременное сохранение трихомонад, из расчета 1 мл исследуемого материала на 5 мл среды. Материал должен быть доставлен в лабораторию в теплом виде, сроки доставки материала не должны превышать 2 часов.

Для приготовления препарата на предметное стекло наносится капля теплого изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера-Локка, с которой смешивается исследуемый материал. Взвесь накрывается покровным стеклом и микроскопируется при увеличении объектива 40 и окуляра 7 или 10.

При изучении нативного препарата особое внимание обращается на размеры и форму трихомонад, характер их движения, внутреннее содержимое клеток. В типичных случаях трихомонады обнаруживаются в виде подвижных образований грушевидной, реже овальной формы, размером в среднем от 13 до 17мкм. Характер их движений толчкообразный. Иногда удается заметить движение свободных жгутиков. Ядра трихомонад чаще не обнаруживаются или плохо различимы. Цитоплазма трихомонад обычно зернистая, чаще вакуолизирована.

Размеры лейкоцитов, имеющих округлую, реже овальную форму, как правило, не превышают 10 мкм. Цитоплазма лейкоцитов прозрачна, зернистость обычно не отмечается или слабо выражена. Сегментоядерные нейтрофилы обычно содержат хорошо различимое сегментированное ядро.

Голые ядра эпителиоцитов отличаются от трихомонад относительно толстой оболочкой (кариолеммой) и иным характером зернистости (отдельные глыбки хроматина). В клетках молодого эпителия, даже если они по размерам соответствуют трихомонадам и обладают зернистостью, всегда прослеживается четко различимое округлое или овальное ядро.

В некоторых случаях обнаруживаются амебоидные формы Т. vaginalis, длина тела которых достигала 30 мкм, а также атипично делящиеся (почкующиеся) клетки. Основными дифференциально-диагностическими критериями, отличающими атипичных трихомонад от клеток эпителия и лейкоцитов, служат наличие в цитоплазме этих простейших выраженной зернистости и вакуолей, а также отсутствие хорошо различимого ядра. Кроме того, они значительно крупнее, чем наиболее часто встречающиеся форменные элементы — сегментоядерные нейтрофилы. По размеру такие трихомонады могут быть сопоставимы с моноцитами, которые, в отличие от них, имеют четко выраженное ядро и никогда не встречаются в значительных концентрациях (несколько клеток в каждом поле зрения). При отсутствии типичных форм клеток трихомонад диагноз трихомониаза может считаться лишь предположительным и должен подтверждаться другими методами.

Окраска метиленовым синим

Готовится 1% водный раствор метиленового синего. Высушенный на воздухе мазок фиксируется в течение 3 мин 96% этиловым спиртом, высушивается, после чего на него наносили на 1 мин раствор метиленового синего. Оставшийся краситель осторожно смывается слабой струей холодной воды и мазок высушивается.

Трихомонады в препарате имеют округлую или овальную форму, с интенсивно окрашенными в синий цвет ядрами; цитоплазма клеток светло-синяя, с нежной сетчатой структурой, вакуоли — бесцветны.

Окраска по Романовскому-Гимзе

Высушенный на воздухе мазок фиксируется смесью Никифорова (абсолютный этиловый спирт и эфир в соотношении 1:1). Раствор краски Романовского (азур-эозин) перед употреблением разводится дистиллированной водой в соотношении 0,3 мл на 10 мл воды и пипеткой наносится на горизонтально расположенные препараты на 30-40 минут. Затем они быстро промываются водой и высушиваются.

В окрашенных препаратах трихомонады имеют эксцентрично расположенное овальное пурпурно-фиолетовое ядро. Цитоплазма клеток окрашивается в светло-синий цвет, вакуоли остаются бесцветными, оболочка клеток четко заметна.

Окраска по модифицированному способу Грама

Для окраски используются следующие реактивы:

1% раствор генцианвиолета (1 г генцианвиолета растворяется в 100 мл кипящей дистиллированной воды, полученный раствор пропускается в горячем виде через бумажный фильтр).
Водный раствор Люголя (2 г калия йодида растворяется в 300 мл дистиллированной воды, к полученному раствору добавляется 1 г чистого йода, после чего раствор фильтруется через бумажный фильтр).
3,96% этиловый спирт.
1% водный раствор нейтрального красного (1 г нейтрального красного растворяется в 100 мл дистиллированной воды и пропускается через бумажный фильтр).

Препарат накрывается полоской фильтровальной бумаги и заливается раствором генцианвиолета на 1-2 мин, после чего бумага снимается, препарат осторожно промывается водопроводной водой и на несколько секунд заливается раствором Люголя (до почернения мазка). Остаток раствора смывается, препарат обесцвечивается в 96% этиловом спирте до тех пор, пока с тонких участков препарата перестают стекать фиолетовые струйки. После смывания спирта водой препарат сразу же докрашивается в течение 3 мин раствором нейтрального красного, затем тщательно промывается и высушивается.

При микроскопии окрашенных мазков ядра клеток Т. vaginalis окрашиваются в фиолетовый цвет, цитоплазма — в красно-оранжевый цвет разной интенсивности. Метод окраски по Граму позволяет также диагностировать гонорею. В некоторых случаях для подтверждения диагноза трихомониаза используется ПЦР и культуральный метод.

Культуральный метод

Нами Т. vaginalis выращивается на питательной среде СДС-199 М (Захаркив Ю. Ф. и др., 1998), которая имеет следующий состав:

100 мл солевого раствора (натрия хлорида 6,5 г, калия хлорида 0,14 г, кальция хлорида 0,12 г, натрия бикарбоната 0,2 г, 0,5 мл 0,2% раствора метиленового синего, дистиллированной воды до 1 л);
20 мл среды 199;
450 мг солянокислого цистеина;
30 мл сыворотки крови эмбрионов телят (без консерванта);
10 мл 20% раствора мальтозы;
тиамина хлорида 5% и пиридоксина гидрохлорида 5% по 0,25 мл и аскорбиновой кислоты 5% — 0,5 мл на 100 мл среды;
ампициллина натриевой соли 125 000 ЕД и гентамицина 40 000 ЕД на 100 мл среды.

Солевой раствор автоклавируется при 120°С в течение 30 минут, остальные ингредиенты добавляются стерильно после охлаждения среды. Антибиотики и витамины добавляются в питательную среду непосредственно перед использованием. Среда должна быть светло-зеленого цвета, прозрачной; показатель рН среды должен составлять 5,5-6,0.

Питательная среда объемом 4,5 мл помещается в стерильные пробирки и заливается слоем стерильного вазелинового масла толщиной 5 мм для создания анаэробных условий культивирования трихомонад. Посев производится пастеровской пипеткой путем помещения 0,5-1,0 мл исследуемого материала на дно пробирок.

Микроскопическое исследование производится через 48 и 96 часов после посева. При положительных результатах трихомонады дают придонный рост в виде плотного беловатого осадка, из которого пастеровской пипеткой берется материал для микроскопического исследования.

2. Определение чувствительности Trichomonas vaginalis к метронидазолу

В 1962 году S. Squires and J. A. Fadzean для определения чувствительности Т. vaginalis предложили метод серийных разведений метронидазола в жидкой питательной среде в анаэробных условиях. В качестве критерия оценки чувствительности они использовали минимальную ингибирующую концентрацию (MIC), под которой понимали наименьшую концентрацию препарата, вызывающую иммобилизацию у 100% клеток трихомонад. С помощью указанной методики авторам удалось показать, что все изученные ими штаммы Т. vaginalis, выделенные от больных трихомониазом, были чувствительны к метронидазолу в диапазоне концентраций препарата от 0,25 до 1 мкг/мл.

В 90-х гг. появились работы, свидетельствующие о возникновении и распространении штаммов Т. vaginalis, устойчивых к значительно более высоким концентрациям метронидазола: 50 мкг/мл (Borchardt К. А. et al, 1995), 32 мкг/мл (Debbia E. A. et al., 1996) и даже 250 мкг/мл (Таги Meri I. Т. et al., 1999). Тогда же было обосновано положение о том, что чувствительными к действию метронидазола в анаэробных условиях штаммами Т. vaginalis следует считать лишь те, для которых паразитоцидный эффект препарата наблюдается в концентрации более чем 15 мкг/мл (Muller M. et al., 1986, 1988; Тага Meri I. Т. et al., 1999). Процент резистентных к метронидазолу штаммов Т. vaginalis, выделенных в эти годы от больных трихомониазом, колебался от 5% (Narcisi Е. М., Secor W. Е., 1996) до 20% (Du Bouchet L. et al., 1997).

2.1. Определение чувствительности Trichomonas vaginalis к антипротозойным препаратам in vitro при использовании критерия иммобилизации трихомонад

Чувствительность штаммов Т. vaginalis к метронидазолу определяется с помощью метода серийных разведений препарата в питательной среде СДС-199 М. При использовании критерия оценки чувствительности штаммы Т. vaginalis, используемые для исследования, должны содержать не менее 90% подвижных клеток.

Среда заливается по 4,0 мл в стерильные пробирки, затем в них вносится 0,5 мл раствора, содержащего разные концентрации метронидазола (или другого антипротозойного препарата): от 0,25 до 1000 мкг/мл (1 мг/мл).

После этого в пробирки вносится 0,5 мл культуры возбудителя с заранее определенной концентрацией клеток (кл./мл). Контролем служит среда без препарата. Затем для создания анаэробных условий, необходимых для культивирования Т. vaginalis, в пробирки со средой вносится вазелиновое масло (толщина слоя — 0,5 мм). Пробирки с исследуемым материалом инкубируются в термостате при t = 37°С. Учет результатов производится через 48 и 96 часов после посева.

Чувствительность трихомонад к метронидазолу оценивается путем определения минимальной ингибирующей концентрации (MIC), вызывающей иммобилизацию всех клеток Т. vaginalis. К лекарственно-устойчивым относятся штаммы, у которых иммобилизация обнаруживается при концентрациях метронидазола (или другого антипротозойного препарата), превышающих 15 мкг/мл.

2.2. Определение чувствительности Trichomonas vaginalis к антипротозойным средствам in vitro при использовании критерия лизиса трихомонад при терапевтически эффективных концентрациях препаратов

В связи с широким распространением штаммов Т. vaginalis, устойчивых к метронидазолу, особенно среди больных хроническим мочеполовым трихомониазом, а также высокой частотой встречаемости амастиготных клеток, мы предлагаем оценивать чувствительность трихомонад к широкому спектру антипротозойных препаратов (производным 5-нитроимидазола пролонгированного типа действия (тинидазол, ниморазол, орнидазол и секнидазол), 4-аминохинолина (хлорохин, син. делагил) и нитрофурана (нифуратель, син. макмирор)) на основе оценки лизиса клеток трихомонад.

К высокоустойчивым (RIII) относятся штаммы, концентрация клеток которых в опытных пробирках с антипротозойным препаратом составляла не менее 50% по сравнению с контролем; к умеренно устойчивым (RII) — от 25 до 50%, к низкоустойчивым (RI) — менее 25%. Воздействие препарата считается оптимальным при лизисе всех клеток трихомонад; в этом случае штамм относится к чувствительным (S). По нашему мнению, именно такой подход позволяет подобрать препарат или комбинацию препаратов для назначения рациональной схемы этиотропной терапии.

2.3. Определение чувствительности Trichomonas vaginalis к метронидазолу in vivo и текущий контроль эффективности этиотропной терапии

Определение чувствительности Т. vaginalis к метронидазолу in vivo проводится с помощью метода, основанного на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала у больных трихомониазом на фоне этиотропной терапии. Паразитологические исследования материала проводят на 1,3, 5 и 7-й дни с момента начала лечения. Лекарственно-чувствительными считаются штаммы, которые перестают выделяться от больных на 2-5-е сутки с момента начала этиотропной терапии.

Для цитирования: Фадеев А.А., Ломоносов К.М. Выбор оптимального препарата для терапии трихомониаза. РМЖ. 2004;4:176.

ММА имени И.М. Сеченова

Попадая в мочеполовой тракт, в среднем через 3–7 дней, трихомонады вызывают развитие воспаления в виде острого, подострого или торпидного уретрита (уретропростатита) у мужчин и вульвовагинита и уретрита у женщин. Как правило, процесс изначально протекает в виде острой или подострой формы, затем через 2 месяца воспалительная реакция стихает и трихомониаз переходит в хроническую форму или трихомонадоносительство.

Клиническая картина мочеполового трихомониаза неспецифичная. Трихомонада способна поражать любые органы урогенитального тракта, процесс может также локализоваться на слизистой миндалин, конъюнктивы, прямой кишки. Следует отметить, что в виде моноинфекции трихомониаз встречается лишь у 10–30% пациентов [1], в 70–80% случаев урогенитальный трихомониаз ассоциируется с другими микроорганизмами, в том числе и инфекциями, передаваемыми половым путем [5]. Чаще всего регистрируются трихомонадно–гонорейная, трихомонадно–бактериальная (в ассоциации с энтерококками, гемолитическими стрептококками, эпидермальным стафиллококком), а также трихомонадно–микотическая инфекции. Важен тот факт, что при микст–инфекции трихомонада является резервуаром сопутствующей инфекции, поэтому вследствие внутритрихомонадной персистенции гонококки, хламидии и др. неуязвимы для антибиотиков, что приводит к рецидиву заболевания.

Клиническая картина урогенитального трихомониаза не отличается от любой другой инфекции, передаваемой половым путем.

Терапия урогенитальных инфекций всегда остается актуальной и обсуждаемой проблемой дерматовенерологии, акушерства и гинекологии, урологии. В отношении трихомониаза основным предметом для дискуссий является терапия микст–инфекций, а так же выбор оптимального противопротозойного препарата. Поскольку за счет незавершенного фагоцитоза трихомонада зачастую является основной причиной неудач в терапии ИППП, при ассоциированных инфекциях необходимо в первую очередь проводить пульс–терапию трихомониаза. Для этого существует большой арсенал быстродействующих и эффективных антипротозойных средств. Все рекомендуемые препараты относятся к группе нитроимидазола. Родоначальником (впрочем, не потерявшим свою значимость и по сей день) является метронидазол. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2001 г.), однократный прием 2,0 г этого препарата приводит к излечению у 88% женщин, а при совместном лечении половых партнеров положительный эффект достигается в 95% случаев. Такая же высокая эффективность и у тинидазола. Как правило, для излечения достаточно однократного применения 2,0 г внутрь. Наиболее современными и эффективными антипротозойными препаратами являются орнидазол и секнидазол: однократный прием 1,5 г или 2,0 г соответственно гарантирует элиминацию возбудителя практически у всех больных с неосложненным трихомониазом. Однократные пульс–курсы терапии также удобны для лечения половых партнеров. Однако частое отсутствие клиники или ее минимальные проявления, невысокий лейкоцитоз не позволяют достоверно определить сроки инфицирования, довольно проблемно исключить и поражение трихомонадами парауретральных желез, простаты и т.д. В связи с этим мы рекомендуем использовать вышеназванные препараты пролонгированными курсами по 5–10 дней. Для курсового системного лечения могут быть использованы и другие препараты группы нитроимидазола: ниморазол и нифурател.

В последние годы в России появляется все большее количество методически рекомендаций, указаний, стандартов по терапии ИППП. Все они основаны на большом клиническом материале, а выпускают их ведущие дерматовенерологические учреждения, Ассоциация акушеров–гинекологов. Существуют так же международные европейские рекомендации, рекомендации ВОЗ. Все они построены по единому принципу и предлагают как рекомендуемые схемы терапии, так и альтернативные.

По данным ВОЗ, рекомендуемыми являются схемы терапии трихомониаза метронидазолом или тинидазолом в однократной дозировке 2,0 г. Альтернативным является применение тех же препаратов по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Сходные данные представляют специалисты США, выводя метронидазол на первое место – 2,0 г однократно.

Согласно данным европейских рекомендаций оптимальным способом лечения трихомониаза является прием метронидазола в течение 7 дней по 500 мг каждые 8 часов.

Итак, как же выбрать оптимальный антипротозойный препарат? По международному опыту, а также данным части отечественных исследователей – это метронидазол.

Однако не все так однозначно. Что касается эффективности при соблюдении рекомендаций врача и одновременном лечении половых партнеров, то она примерно одинакова у всех препаратов (все производные нитроимидазола). В удобстве применения так же все препараты схожи, но что касается побочных эффектов, то, по собственным данным и данным литературы, все–таки переносимость орнидазола и секнидазола несколько лучше, чем у метронидазола.

При приеме последнего чаще отмечаются диспептические растройства, головные боли, бессонница, аллергические реакции, чем у других препаратов данной группы.

Ключевые слова: Trichomonas vaginalis, урогенитальный трихомониаз, провоспалительные цитокины, лактофлора, лечение, диагностика, орнидазол, метронидазол.

Urogenital trichomoniasis in women: state-of-the-art and treatment issues

O.I. Letyaeva, O.R. Ziganshin

South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russian Federation

Currently, sexually transmitted infections (STIs) and urogenital infections are an important clinical, epidemiological, and pharmacoeconomic issue of public health. Urogenital trichomoniasis is the most common STI caused by Trichomonas vaginalis, flagellar parasite which affects human urogenital tract. In 10% to 50% of patients with trichomoniasis infection is asymptomatic.
In women, major complications of trichomoniasis are pelvic inflammatory disease (i.e.m salpingoophoritis, endometritis, pelviperitonitis, cystitis, and pyelonephritis) and unfavorable effects on the pregnancy and its outcomes.
5-nitroimidazols are the only approved drug class for urogenital trichomoniasis.
Aim: To compare clinical microbiological efficacy of metronidazole and ornidazole for urogenital trichomoniasis in women.
Patients and Methods: 47 women aged 19–42 years with urogenital trichomoniasis were enrolled in this short-term open prospective randomized strudy. All patients were subdivided into two groups. 23 women (group I) received metronidazole 500 mg twice a day for 7 days. 24 women (group II) received ornidazole 500 mg twice a day for 5 days. Control group included 25 healthy women. Native smear microscopy, PCR, and ELISA were applied.
Results: Before treatment, all women reported on complaints of foul-smelling vaginal discharge, genital burning and itching. Clinical laboratory signs of inflammation, deep suppression of residential lactoflora, and significant increase in pro-inflammatory cytokine levels in vaginal discharge were revealed.
Conclusions: ornidazole 500 mg twice a day for 5 days has demonstrated high efficacy and safety for urogenital trichomoniasis in women of reproductive age. This medication provides more significant decrease in pro-inflammatory cytokine levels in vaginal discharge and do not suppress resident vaginal flora.

Keywords: Trichomonas vaginalis, urogenital trichomoniasis, proinflammatory cytokines, lactoflora, treatment, diagnosis, ornidazole, metronidazole.
For citation: Letyaeva O.I., Ziganshin O.R. Urogenital trichomoniasis in women: state-of-the-art and treatment issues. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):126–130.

В статье представлены результаты исследования, посвященного сравнительной оценке клинико-микробиологической эффективности метронидазола и орнидазола в терапии урогенитального трихомониаза у женщин.

Актуальность

Материал и методы

Результаты и обсуждение

До начала терапии все пациентки предъявляли жалобы на выделения с неприятным запахом, жжение, зуд гениталий. При клиническом осмотре были выявлены гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, серо-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом. Исследование микробиоценоза показало резкое угнетение резидентной лактофлоры, присутствие в составе микробной ассоциации G. vaginalis, A. vaginae и P. bivia. Количество нейтрофильных гранулоцитов — 42±4 в цервикальном канале и 46±4 во влагалище. Содержание IL-6, IL-8, TNF-α в вагинальном секрете больных с мочеполовым трихомониазом было достоверно повышено.
Через месяц после окончания терапии всем пациенткам был выполнен клинико-лабораторный контроль. Этиологическая эффективность терапии в группе 1 составила 95,6% (у одной пациентки выявлен T. vaginalis), в группе 2 этот возбудитель не был выявлен.
Содержание IL-6, IL-8, TNF-α в вагинальном секрете у больных мочеполовым трихомониазом было достоверно повышено до лечения. По нашему мнению, повышенное по сравнению с контрольными значениями содержание вышеуказанных цитокинов может быть связано с характером воспалительного процесса. Являясь продуктами активированных моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, Т-хелперов первого порядка, фибробластов и эндотелиальных клеток, провоспалительные цитокины обеспечивают развитие воспалительного ответа, и от их количества, возможно, зависит характер клинических симптомов у больных [1, 6, 7]. Нормальный пролиферативный ответ определяет прежде всего продукция TNF-α — важнейшего цитокина первой фазы иммунного ответа, служащего индуктором Т- и В-клеточного иммунитета. Иммунологическое исследование пациенток с мочеполовым трихомониазом выявило значительное увеличение спонтанного выброса TNF-α. У инфицированных женщин содержание исследуемого полипептида колебалось в пределах 2,47±0,23 нг/мл. В группе контроля показатели TNF-α составили в среднем 2,02±0,04 нг/мл. Учитывая, что TNF-α продуцируется моноцитами, макрофагами и Тh1-лимфоцитами, повышение его уровня у инфицированных женщин, очевидно, надо толковать как свидетельство повышения активизации клеточноопосредованных иммунных реакций, дисфункция которых часто встречается у больных с урогенитальным трихомониазом [6, 7]. Однако после проведенной терапии у пациенток, получавших метронидазол (группа 1), при общей тенденции к снижению уровень провоспалительных цитокинов оказался достоверно выше, чем у пациенток, получавших орнидазол (табл. 1).

Возможно, это связано с тем, что у пациенток группы 1 были выявлены значительные дисбиотические нарушения на уровне вагинального биотопа.
Объективный осмотр показал, что у пациенток группы 1 выделения имели творожистый вид, слизистая оболочка влагалища и шейки матки была умеренно отечна, гиперемирована, при микроскопии выявлены грибы рода Candida у 6 (26%) пациенток. При рН-метрии вагинального отделяемого среднее значение рН в группе 1 составило 5,1±0,2, в группе 2 — 4,5±0,21. В группе 1 у 4 (17,4%) пациенток сохранялись клинико-лабораторные признаки воспалительного процесса, среднее число лейкоцитов в вагинальном отделяемом составило 26,4±1,2, в группе 2 лишь у одной пациентки присутствовала умеренная гиперемия слизистой оболочки влагалища, но количество нейтрофильных гранулоцитов было в пределах референсных значений.
Количественный анализ лактофлоры показал, что в группе 1 наблюдались лактобактерии: 10 3 геном-эквивалентов/мл (ГЭ/мл) у 56,5%; 10 4 ГЭ/мл у 34,7%; 10 5 ГЭ/мл у 8,8% пациенток. В группе 2 эти показатели распределились следующим образом: 10 4 ГЭ/мл у 58,3%; 10 5 ГЭ/мл у 25,0%; 10 6 ГЭ/мл у 16,8% (табл. 2).

Также следует отметить, что в группе пациенток, получавших орнидазол (группа 2), качественный состав микрофлоры был представлен в основном морфотипами лактобактерий и умеренным количеством кокковой флоры. У пациенток группы 1 в состав микробной ассоциации входили энтеробактерии, β-гемолитический стрептококк, грибы рода Candida.
Следует отметить, что орнидазол имеет ряд преимуществ перед метронидазолом при лечении трихомонадной инфекции. Орнидазол субъективно легче переносится, не оставляет неприятного металлического привкуса во рту, не дает дисульфирамоподобной реакции, курс лечения этим препаратом на 2 дня короче, чем метронидазолом.

Выводы

Препарат орнидазол (Дазолик ® ) в дозе 500 мг 2 р./сут в течение 5 дней показал высокую эффективность и безопасность в терапии урогенитального трихомониаза у женщин репродуктивного возраста.
Лечение препаратом Дазолик ® более выраженно снижает уровни провоспалительных цитокинов в вагинальном секрете, не угнетает резидентную флору влагалища.

Что такое трихомониаз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 39 лет.

Над статьей доктора Агапова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Урогенитальный трихомониаз — это передающаяся половым путём инфекция мочеполовой системы, вызванная влагалищной трихомонадой (Trichomonas vaginalis).

Насколько распространён трихомониаз

Что такое трихомониаз, трихомонады и их виды

Причиной заболевания является инфицирование мочеполовых органов влагалищной трихомонадой — одноклеточным жгутиковым простейшим организмом изменчивой формы, который в естественных условиях может существовать и размножаться только в организме человека. Помимо вагинальной трихомонады у человека могут паразитировать ещё два вида — кишечная трихомонада (Pentatrichomonas hominis) и ротовая (Trichomonas tenax), однако их роль в возникновении заболеваний мочеполовой системы не установлена.

Трихомонада, так как не образует цист и других устойчивых форм, быстро погибает во внешней среде вследствие высыхания, легко разрушается при кипячении, воздействии антисептиков и этилового спирта. Однако может сохранять некоторое время жизнеспособность во влажной среде. Исследованиями установлено, что трихомонады могут выживать до 45 минут на сидениях унитазов, нижнем белье и в воде ванны. [3]

Как можно заразиться трихомониазом

Пути передачи инфекции:

Факторами риска являются:

случайные половые связи;
половой контакт, незащищённый барьерной контрацепцией (презервативом);
злоупотребление алкоголем и наркомания; [7]
атрофия шейки матки — вследствие снижения защитных свойств из-за уменьшения эстрогенов в тканях; [8]
наличие других половых инфекций, таких как ВИЧ-инфекция, бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, генитальный герпес, хламидиоз. [9]

Защищает ли презерватив от трихомониаза

Использование презервативов снижает вероятность заражения. Однако микроорганизмы могут попасть на области, не закрытые ими, поэтому презервативы не могут полностью защитить от трихомониаза [52] .

Передаётся ли трихомониаз во время орального секса

Микроорганизмы способны поражать различные части тела, например, руки или рот. Оральный секс с инфицированным партнёром может привести к заражению трихомониазом ротовой полости [52] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы трихомониаза

Чаще трихомониаз диагностируется у женщин, чем у мужчин. У 10-30 % женщин и у 45-50 % мужчин отмечается асимптомное течение заболевания . [10]

Симптомы трихомониаза у женщин

У женщин трихомонады преимущественно поражают влагалище, откуда они могут проникать в уретру, бартолиновы железы, мочевой пузырь и канал шейки матки. В редких случаях трихомонады паразитируют в полости матки, маточных трубах, почечных лоханках и прямой кишке. [11]

Основными симптомами трихомониаза у женщин являются:

Редкими проявлениями трихомониаза у женщин являются:

макулярный кольпит (клубничный цервикс) — кровоизлияния в слизистую влагалища и шейку матки, напоминающее ягоду клубники; [12]
эрозивно-язвенные поражения вульвы и преддверия влагалища. [13]

Симптомы трихомониаза у мужчин

У мужчин трихомонады поражают слизистую оболочку мочеиспускательного канала, нередко проникая в уретральные железы и лакуны. Ввиду неблагоприятных условий для существования в мужской уретре трихомонад, заболевание часто носит транзиторный (временный) характер. Этим же объясняется и большой процент асимптомных форм трихомониаза у мужчин. [14]

Основными симптомами трихомониаза у мужчин являются:

Редким проявлением трихомониаза у мужчин является баланопостит (воспаление головки и крайней плоти полового члена). Описаны его эрозивно-язвенные формы. [15]

Патогенез трихомониаза

Проникая в урогенитальный тракт человека, трихомонады прикрепляются к эпителиальным клеткам, что приводит к повреждению и воспалительной реакции клеток эпителия. В этой реакции важное значение имеет адгезин — белок, продуцируемый паразитом. [16]

Трихомонады выделяют многочисленные протеолитические ферменты, которые участвуют в цитотоксичности, гемолизе (разрушении эритроцитов и выделении гемоглобина) и уклонении от иммунных реакций. Ферменты находятся во влагалищных выделениях инфицированных женщин вместе с антителами, которые их распознают. Важную роль играет фермент муциназа, который значительно облегчает проникновение трихомонад в слизистые оболочки. [17]

Трихомонадная инфекция вызывает клеточный, гуморальный и секреторный иммунные ответы. Однако эти реакции не способны защитить пациентов от реинфекции, поэтому повторное инфицирование встречается часто. Антитела и компоненты комплемента, присутствующие в сыворотке крови и секрете половых желез у некоторых больных, могут воздействовать на паразита путём стимуляции нейтрофилов, которые способствуют уничтожению трихомонад через классическую систему комплемента. Также антитела могут блокировать адгезию (прилипание) паразита к поверхности слизистой оболочки. [21]

Классификация и стадии развития трихомониаза

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра трихомониаз разделяют на:

A59.0 Урогенитальный трихомониаз;

Бели (вагинальные выделения), вызванные Trichomonas vaginalis; (N51.0), вызванный Trichomonas vaginalis;

A59.8 Трихомониаз других локализаций;

A59.9 Трихомониаз неуточнённый.

Стадии заболевания

После скрытого (инкубационного) периода, продолжающегося от 4 до 28 дней с момента заражения, приблизительно у 40-50% мужчин появляются признаки уретрита в виде слизистых выделений из уретры, а у 70-90% женщин — признаки вульвовагинита, характеризующегося зудом, жжением и наличием обильных мутных выделений из влагалища. [10] В остальных случаях болезнь протекает первоначально бессимптомно. В дальнейшем, если вовремя не получено лечение, развитие заболевания происходит по следующим сценариям:

Длительное бессимптомное носительство, при котором нет никаких субъективных и объективных симптомов.
Длительное рецидивирующее течение, при котором симптомы заболевания могут временно возобновляться и самопроизвольно исчезать.
Ранее развитие осложнений может возникать как при течении заболевания с клиническими симптомами, так и при бессимптомном течении.
Позднее развитие осложнений возникает при длительно текущем бессимптомном или хроническом рецидивирующем процессе.

Осложнения трихомониаза

В отличии от других половых инфекций – хламидийной и гонококковой — осложнения при трихомониазе встречаются гораздо реже.

Осложнения у мужчин

Эпидидимит — воспаление придатка яичка, очень редкое осложнение трихомонадной инфекции. Чаще всего это хронический процесс, хотя встречаются описания острых форм. [22]

Редким осложнением трихомониаза является простатит. Сообщается о нескольких случаях хронического простатита, вызванного трихомонадной инфекцией. [23]

Нарушение фертильности. Проведенные исследования показывают негативное воздействие трихомонад на сперматозоиды мужчин в виде снижения их подвижности. [24]

Сообщается также о случае трихомонадного двухстороннего конъюнктивита. [31]

Осложнения у женщин

Воспалительные заболевания малого таза, вызванные вагинальной трихомонадной инфекцией, являющиеся причиной трубного бесплодия и синдрома хронической абдоминальной боли, описаны, в основном, у ВИЧ-позитивных женщин. [25]

Проведённые исследования указывают на повышенный риск преждевременных родов, рождения ребёнка с низким весом у инфицированных влагалищной трихомонадой женщин. [26]

Также трихомонадная инфекция в 2-3 раза увеличивает риск заражения ВИЧ. [32]

Очень редким осложнением трихомониаза является цистит. В медицинской литературе описано всего несколько случаев. [33]

Прочие осложнения

Сообщалось о паранефральном абсцессе [27] , абсцессе головного мозга [28] у новорождённого, абсцессе срединного шва полового члена [29] у мужчины, вызванных вагинальной трихомонадой.

Описаны случаи неонатальной трихомонадной пневмонии у новорождённых, успешно вылеченных метронидазолом. [30]

Диагностика трихомониаза

Для диагностики трихомониаза применяются микроскопические, цитологические, бактериологические, молекулярные лабораторные тесты и инструментальные методы обследования.

Показаниями для диагностики трихомониаза являются [2] :

наличие признаков воспалительного процесса мочеполовых органов;
беременность (при постановке на учёт по поводу беременности, при сроке беременности 27-30 недель и 36-40 недель, при поступлении на роды без документов о результатах обследования на половые инфекции);
предстоящие оперативные вмешательства на половых органах и органах малого таза;
бесплодие и выкидыши в анамнезе;
половые контакты с больными половыми инфекциями;
сексуальное насилие.

Микроскопическое исследование

Микроскопия окрашенного препарата (окраска по Романовскому, Папаниколау) не рекомендуется из-за субъективизма при интерпретации результатов исследования. [2]

Культуральное исследование

Молекулярно-биологические методы

Материалом для исследования методом ПЦР при диагностике трихомониаза являются:

у женщин: выделения из уретры, канала шейки матки, влагалища, первая порция мочи);
у мужчин: выделения или соскоб из уретры, первая порция мочи, секрет предстательной железы, в редких случаях — сперма. [2]

Требования для получения достоверных результатов исследования:

Забор материала должен осуществляться не ранее чем через месяц после полученного лечения.
При отсутствии или скудных выделениях из уретры забор материала должен проводиться через 2-3 часа после последнего мочеиспускания, а при наличии обильных выделений — через 10-15 минут после мочеиспускания.
Во время менструации забор материала для исследования проводить запрещается.
Должны быть соблюдены сроки и условия доставки образцов в лабораторию.

Серологическое исследование

Метод иммуноферментного анализа (ИФА) для обнаружения антител классов IgA, IgM и IgG к антигенам T. vaginalis применять не допустимо. [2]

Применение биологических (парентеральное введение пирогенала, гоновакцины), химических (внутриуретральное введение растворов серебра) и алиментарных провокаций (приём алкоголя и острой пищи) с целью повышения выявляемости трихомонад при проведении лабораторных тестов нецелесообразно, так как эффективность этого метода не доказана. [2]

Лечение трихомониаза

Многочисленными исследованиями и клиническими испытаниями было установлено, что наиболее эффективными препаратами для лечения трихомониаза являются препараты группы 5-нитроимидазолов, а среди них — метронидазол, тинидазол и орнидазол.

Современными отечественными и зарубежными руководствами предложены следующие схемы лечения этими препаратами.

Метронидазол (Трихопол, Метрогил, Флагил) — эффективность его применения составляет 90-95%.

Для неосложнённых форм заболевания: 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней [36] или 2,0 г перорально однократно. [37]

Для осложнённых форм: 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней. [38]

Для беременных: 2,0 г однократно (лечение проводится не ранее II триместра беременности). [39]

Для детей: 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней. [40]

Тинидазол (Фазижин, Тиниба) — эффективность применения составляет 86-100%.

Для неосложнённых форм заболевания: 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней или 2,0 г перорально однократно. [35]

Для осложнённых форм: 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней. [37]

Орнидазол (Тиберал, Гайро, Дазолик) — эффективность применения составляет 90-100%.

Для неосложнённых форм заболевания: 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней [41] или 1,5 г перорально однократно. [42]

Для осложнённых форм: 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней. [38]

Для детей: 25 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней. [39]

Другие препараты из группы 5-нитроимидазолов — менее распространены и изучены, чем вышеизложенные препараты, однако применяются в клинической практике:

Тенонитрозол (Атрикан) — 250 мг перорально 2 раза в день в течение 4 дней; [43]
Ниморазол (Наксоджин) — схемы применения при неосложнённом трихомониазе: 2,0 г перорально однократно или 1,0 г перорально через каждые 12 часов – три приёма, или 250 мг перорально 2 раза в день в течение 6 дней. [44]
Секнидазол (Тагера) — 2,0 г перорально однократно (эффективность 97%). [45]

Причины неудач в лечении

В 5 % случаев трихомонады устойчивы (резистентны) к перечисленным препаратам [46] . Центры по контролю за заболеваемостью (США) в таких случаях рекомендуют увеличить дозировку и длительность применения медикаментов [47] : Метронидазол — 2,0 г перорально однократно в сутки в течении 7 дней или Тинидазол 2,0 г перорально однократно в сутки в течении 7 дней.

Дисульфирам-подобная реакция на препараты

Нитроимидазолы блокируют и снижают выработку фермента алкоголь-дегидрогеназы, что приводит к повышению уровня и накапливанию токсического ацетальдегида в крови. При приёме алкоголя в любых концентрациях во время лечения препаратами, входящими в группу нитроимидазолов, через 10-20 минут возникает реакция в виде тошноты, рвоты, головной боли, затруднения дыхания, судорог. Длительность её составляет несколько часов. Реакция наблюдается при приёме метронидазола, тинидазола [48] и орнидазола [49] .

Помимо исключения алкоголя, рекомендаций по изменению привычек или особенностям питания при лечении трихомониаза нет.

Установление излеченности трихомонадной инфекции

Проводится через две недели после окончания лечения микроскопией и культуральным посевом и через 4 недели методом ПЦР. При отрицательных результатах лабораторных тестов пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. [2]

Можно ли заниматься сексом при трихомониазе

Заниматься сексом можно через 7-10 дней после завершения лечения трихомониаза. Примерно каждый пятый выздоровевший заражается вновь в течение трёх месяцев после окончания лечения. Чтобы избежать повторного заражения, лечение должны пройти все сексуальные партнеры. Если симптомы возникли снова, нужно пройти повторное обследование [52] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при раннем выявлении и вовремя начатом лечении благоприятный. При неосложнённых формах трихомонадной инфекции после однократного курса выздоровление составляет 95-100%. Лица с осложнёнными формами и метронидазол-устойчивыми формами заболевания после проведённого лечения должны находиться под динамическим наблюдением.

Половые партнёры больных трихомониазом должны быть пролечены независимо от результатов их обследования на наличие трихомонад.

Самой эффективной мерой профилактики является использование презервативов при случайных половых контактах.

Ввиду бессимптомного течения инфекции лицам, имеющим несколько половых партнёров в год или случайные половые связи, рекомендовано ежегодное обследование на наличие трихомонад.

В настоящее время вакцины, предотвращающей заражение трихомониазом, не создано. В 80-е годы прошлого века была создана коммерческая вакцина Солкотриховак, состоящая из лиофилизата Lactobacillus acidophilus, которая по утверждению фирмы-производителя оказывает положительный эффект при рецидивирующем трихомониазе и бактериальном вагинозе. [50] Однако последующими исследованиями предположение о том, что защитный механизм действия вакцины связан на антигенном сходстве применяемых штаммов лактобацилл и вагинальной трихомонады, было отвергнуто. [51]

Мочеполовой трихомониаз относится к тем инфекционным заболеваниям, с которым в своей повседневной практике постоянно сталкиваются дерматовенерологи, гинекологи и урологи. Известно, что до 60% обращений в КВД, 40% посещений гинекологической клиники, 80,4% случаев негонококковых уретритов связано с этой протозойной инфекцией. В целом же по Российской Федерации на 100 тыс. населения ежегодно регистрируется от 261 до 343 случаев мочеполового трихомониаза, тогда как за этот же период выявляются 111 случаев сифилиса, 82,3 — гонореи, 95 — хламидиоза. Медико-социальное значение урогенитального трихомониаза определяется не только его широчайшей распространенностью. У женщин, инфицированных T. Vaginalis, во время беременности наблюдается предрасположенность к повреждениям плаценты, преждевременным родам и невынашиванию.

Исследования, проведенные в последние 20 лет, показали, что трихомонадная инвазия может способствовать развитию опухолей шейки матки, воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин и, следовательно, быть причиной вторичного бесплодия. Более того, эта протозойная инфекция увеличивает риск заражения ВИЧ в связи с тем, что в очаге воспаления наблюдается скопление ВИЧ-чувствительных Т-лимфоцитов [1].

Говоря о клинических вариантах мочеполового трихомониаза, следует отметить, что у женщин наиболее часто встречаются трихомонадные эндоцервициты (81%), вульвовагиниты (62%), реже — уретриты (18%), воспаление ампулы прямой кишки [2]. У мужчин, при свежем трихомониазе, достоверно чаще встречается передний уретрит, тогда как при хроническом — уретропростатит [3, 4].

В иммунном ответе на T. Vaginalis условно выделяют следующие этапы. В начале развивается лейкоцитоз как ранняя стадия защиты организма, затем возникает гиперреакция замедленного типа как проявление клеточного иммунитета, а затем синтезируются гуморальные антитела. Фагоцитировать трихомонаду лейкоциты не в состоянии из-за больших размеров простейших. Это доступно только макрофагам. Последние, поглощая трихомонад, расщепляют их белки и дополнительно стимулируют фагоцитоз. Лимфоциты, соприкасаясь с поверхностными белками трихомонад, распознают их как чужеродные антигены. Свидетельством иммунной реакции на внедрение паразита является присутствие значительного количества тучных клеток в мазках из влагалища женщин, больных трихомониазом, которые редко встречаются во влагалище при других заболеваниях.

Исследования последних лет позволили установить у влагалищных трихомонад уникальную систему обороны от защитных факторов организма хозяина. Установлено, что жгутики препятствуют контакту паразита с клеткой фагоцита, а комплекс ферментов, выделяемых T. Vaginalis во внешнюю среду (нейраминидаза, гиалуронидаза, клеточный разъединяющий фактор и другие), могут служить как средством агрессии к тканевым структурам хозяина, так и средством защиты от развивающихся по отношению к возбудителю иммунных реакций. Большой интерес представляет процесс взаимодействия влагалищных трихомонад с системой комплемента хозяина. Известно, что концентрация его компонентов в цервикальной слизи значительно снижена, что не позволяет в полной мере проявиться механизму комплементзависимого лизиса для эрадикации паразита.

Менструальная кровь рассматривается как единственный источник этих компонентов в половых путях женщины. И действительно, исследования, проведенные P. Dames и соавт. (1988), показали, что в период месячных концентрация простейших там снижается. В то же время, в менструальной крови в избытке содержатся ионы железа, которые способствуют экспрессии у микроорганизмов протеазных белков, разрушающих С3 компонент комплемента на поверхности T. Vaginalis, что вновь помогает простейшим избегать комплементзависимого лизиса [5].

Сложность и неоднозначность патогенеза трихомонадной инфекции связаны еще и с тем, что при этом заболевании формируются интеграционные и конкурентные взаимоотношения патогенных микроорганизмов и симбионтов, формирующих индивидуальный микробиоценоз у больных [6].

Даже столь схематично изложенные патогенетические особенности урогенитального трихомониаза наглядно показывают необходимость введения в лечебные схемы, наряду с этиотропными и антибактериальными средствами, препаратов, оптимизирующих иммунный ответ больного. Тем более что в настоящее время по данным различных авторов при использовании в терапии этой инфекции производных нитроимидазола рецидивы составляют 20–40% [7].

Под наблюдением находились 60 больных женщин в возрасте от 22 до 35 лет с хроническим урогенитальным трихомониазом, с длительностью течения заболевания от 8 мес до 4 лет. Практически все пациентки ранее обращались в различные медицинские учреждения, где им назначались соответствующие терапевтические программы. Диагностика проводилась на основании микроскопического исследования препаратов, полученных из стандартных точек и окрашенных 1% раствором метиленового синего и по методу Грама, а также культурального исследования. В четырех сложных для диагностики случаях материал дополнительно обследовался методом ПЦР.

Показано, что в 1-й группе при контрольном исследовании через 14 дней после окончания курса лечения возбудитель не был выделен ни в одном случае. При втором контрольном исследовании у трех (10%) больных отмечен рецидив заболевания. Однако при третьем контрольном исследовании ни в одном из рассматриваемых случаев трихомонады не выделялись. Во 2-й группе при первом контрольном исследовании микроорганизм был выделен у 2 (6,7%) пациенток, при втором — у 5 (16,6%), при третьем — у 3 (10%). Таким образом, в этой группе у 10 больных (33,3%) отмечено рецидивирование инфекции, несмотря на тщательно подобранные средства этиотропной терапии.

Литература
1. Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение. М., Медицинское информационное агенство, 2005.
2. Скрипкин К.К., Шарапова Т.Я., Солисский Г.Д. Инфекции, передаваемые половым путем. СПб: Мед-прессинформ, 2001.
3. Исаков В.А., Захаркин Ю.Ф., Ермоленко Д.К. и др. Диагностика и лечение урогенитального трихомониаза: Руководство для врачей. СПб., 2006.
4. Раводин Р.А., Теличко И.Н. Мочеполовой трихомониаз: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение // Медлайн экспресс, 2006. №1. С. 40–46.
5. Dames P., Gombosova A., Valent M. Et al. Differential susceptibility of fresh Trichomonas vaginalis isolates to complement in menstrual blood and cervical mucus // Genitourin. Med., 1988; 64, P. 176–179.
6. Клименко Б.В., Авазов Э.Р., Барановская В.Б. и др. Трихомониаз мужчин, женщин и детей. СПб., 2001.
7. Кира Е.Ф. Применение орнидазола (тиберала) для лечения бактериального вагиноза и трихомониаз // Проблемы репродукции. 1997. № 3. C. 26–28.

Читайте также: