Иммуномодуляторы при кандидозе полости рта

Обновлено: 28.03.2024

Истинная заболеваемость кандидозом полости рта в России неизвестна, поскольку он официально не регистрируется, поэтому публикации по этой проблеме в отечественной литературе немногочисленны [5]. Колонизация слизистых оболочек грибами Сandida у практически здоровых людей колеблется от 15 до 40 % и может возрасти до 80 % на фоне какой-либо патологии.

Актуальность исследования

Усиленный рост гриба, приводящий к развитию кандидоза, наблюдается при нарушении местного и системного иммунитета.

Возможно и экзогенное заражение. Поверхностный кандидоз слизистых возникает и у практически здоровых лиц. Глубокий кандидоз развивается при тяжелом иммунодефиците на фоне кандидозного стоматита, глоссита или фарингита. Через поврежденную слизистую грибы проникают в кровь, вызывая фунгемию и сепсис.

Лечение кандидоза должно быть индивидуальным для каждого больного с учетом локализации и остроты процесса и возможности наличия хронической стадии заболевания, с учетом иммунного статуса, наличия других заболеваний. Этиотропное лечение является наиболее важной составляющей комплексного лечения больных с кандидозом полости рта. Эрадикация возбудителя — первое мероприятие, после которого можно переходить к профилактике рецидивов и коррекции местных и общих предрасполагающих факторов. Этиотропная терапия может быть местной (в случае изолированного кандидозного поражения полости рта) и системной (при распространении инфекционного процесса на нижерасположенные отделы пищеварительного тракта, кожу, другие слизистые оболочки). Системная терапия кандидоза слизистой оболочки полости рта назначается, как правило, только при определенных показаниях: хронический гиперпластический кандидоз, эрозивно-язвенная форма кандидоза; кандидоз полости рта на фоне сахарного диабета, иммунодефицитного состояния; при неэффективной местной терапии.

Перечень антигрибковых препаратов огромен, и с каждым годом появляются новые препараты в виде ополаскивателей, растворов, таблетированных форм. Основную группу специфических препаратов составляют антимикотические средства, однако на сегодняшний день чувствительность к ним грибов Candida неодинаковая, а зачастую недостаточная. Тем не менее тесты на чувствительность не считаются рутинной процедурой, не всегда доступны и обычно не рассматриваются как стандартная методика в ведении больного. Тесты на чувствительность считаются полезными в тех случаях, когда мы имеем дело с глубокими инфекциями, обусловленными non-albicans видами Candida. В этих случаях, особенно если больного предварительно уже лечили антифунгальными азолами, должна быть рассмотрена возможность микробиологической резистентности.

Целью нашего исследования явилось определение чувствительности к антимикотикам штаммов грибов рода Сandida, выделенных у больных оральным кандидозом.

Материалы и методы

На базе кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА и ГКСП № 1 г. Омска нами проведено клиническое обследование 48 пациентов с жалобами на боль и жжение в слизистой оболочке полости рта. Обследование проводилось согласно алгоритму, предложенному Недосеко В. Б., Анисимовой И. В. (2003) [3].

В комплексном обследовании пациентов проводилось микробиологическое исследование материала, полученного путем соскоба со слизистой оболочки спинки языка. Забор биоматериала осуществлялся до назначения лечебных мероприятий сухим стерильным тампоном без использования транспортной среды. Перед взятием микробиологического материала пациентам рекомендовали воздержаться от приема пищи и гигиенических процедур. Микробиологический материал помещался в стерильную транспортную пробирку и в течение двух часов доставлялся в баклабораторию. С целью выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов, дрожжеподобных грибов рода Candida биоматериал засевали на питательные среды. Готовили серию последовательных двукратных разведений материала с 102 по 1012. Для выделения стафилококков осуществляли посев соответствующих разведений на желточно-солевой агар, для выявления стрептококков проводили посев на кровяной агар с азидом натрия. Для выделения бактерий рода Haemophilus и Neisseria материал засевали на шоколадный агар с линкомицином, энтеробактерий — на среду Эндо, для обнаружения энтерококков использовали энтерококковый агар.

Для выделения грибов рода Candida биоматериал засевали на среду Сабуро, Кандиселект.

Для определения чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida к антимикотическим препаратам (нистатин, амфотерицин В, клотримазол, флуконазол, итраконазол) использовали классический дискодиффузионный метод и Фунгитест.

Для постановки дискодиффузионного метода готовили взвесь культуры в изотоническом растворе хлорида натрия, 1 мл взвеси выливали на поверхность среды Мюллера — Хинтона. Учет результатов проводили путем измерения диаметра зоны подавления роста культуры к антимикотику.

Для проведения Фунгитеста готовили суспензию грибов из чистой культуры, выросшей на среде Сабуро, — первый калиброванный инокулят с мутностью, соответствующей стандарту 3 х 106 грибов/мл.

Разведение первичного раствора 1:20 добавляли в суспензионную среду для получения стандартного инокулята (103 КОЕ/мл). Стандартный инокулят вносили в лунки микропланшета. Инкубировали в течение 48 часов.

Результаты исследования и их обсуждение

При обследовании 48 пациентов нами было выявлено 23 пациента с признаками орального кандидоза. Все пациенты предъявляли жалобы на боль, жжение, сухость во рту. У 60,8 % (14 пациентов) выявлялись клинические признаки хронического атрофического кандидоза (рис. 1) , у 39,2 % (9 пациентов) был обнаружен хронический гиперпластический кандидоз (рис. 2) .

Рис. 1. Пациентка К., 65 лет. Хронический атрофический кандидоз полости рта

Рис. 2. Пациентка И., 69 лет. Хронический гиперпластический кандидоз полости рта. Кандидозная заеда

В результате микробиологического исследования материала из полости рта 23 пациентов выделено и идентифицировано 75 штаммов условно патогенных микроорганизмов (48 штаммов Candida albicans, 27 штаммов условно патогенных бактерий). Большинство выделенных микроорганизмов высевалось в значимых концентрациях (104 КОЕ — 29,3 %, 106 КОЕ 40,0 %, 108 КОЕ — 22,7 %). При этом Candida albicans наиболее часто встречалась в ассоциации с S. epidermidis (104 КОЕ, 106 КОЕ), с E. faecalis (104 КОЕ, 106 КОЕ), S. salivarius (106 КОЕ). В ходе определения чувствительности грибов Candida аlbicans к антимикотическим препаратам выявлено 18 (37,5 %) штаммов с признаками резистентности. Наибольшая устойчивость выделенных штаммов грибов определялась к нистатину (33 % чувствительных штаммов) (рис. 3) .

Рис. 3. Чувствительность к антимикотикам в дискодиффузионном методе.

Рис. 3. Чувствительность к антимикотикам в дискодиффузионном методе

Чувствительность Candida аlbicans к итраконазолу, кетоконазолу, 5 флюороцитазину и миконазолу составила 100 % (рис. 3, 4) .


Заключение

  1. Анисимова И. В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта / И. В. Анисимова, В. Б. Недосеко, Л. М. Ломиашвили. — М.: Медицинская книга, 2008. — 194 с.
  2. Боровский Е. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е. В. Боровский, А. Л. Машкиллейсон. — М.: Медпресс, 2001. — 320 с.
  3. Недосеко В. Б. Алгоритм обследования больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и губ /В. Б. Недосеко, И. В. Анисимова // Институт стоматологии. — 2003, № 2 (19). — С. 32—36.

В настоящее время среди основных групп иммунокорригирующих препаратов интерес вызывают иммуномодуляторы микробного происхождения, среди которых выделяют три основные группы — очищенные бактериальные лизаты, иммуностимулирующие мембранные фракции и бактери

В последние годы одним из перспективных направлений в повышении эффективности терапии и профилактике многих заболеваний является применение иммунокорригирующих средств и методов. В настоящее время среди основных групп иммунокорригирующих препаратов интерес вызывают иммуномодуляторы микробного происхождения, среди которых выделяют три основные группы — очищенные бактериальные лизаты, иммуностимулирующие мембранные фракции и бактериальные рибосомы в комбинации с мембранными фракциями. Особого внимания заслуживают иммуномодуляторы нового поколения, способные активизировать образование антител и стимулировать защитные силы в области слизистой оболочки ротовой полости. Среди них следует прежде всего назвать Имудон.

Имудон предназначен для проведения специфической антимикробной и противовоспалительной иммунотерапии заболеваний ротовой полости. Препарат представляет собой поливалентный комплекс антигенов, способный вызывать образование антител. Терапевтический эффект имудона объясняется его влиянием на иммунную систему, которое выражается в увеличении фагоцитарной активности за счет качественного улучшения фагоцитоза, в увеличении содержания лизоцима в слюне, в стимуляции и увеличении числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител, и в увеличении содержания местных антител (JgA).

Антимикробная и противовоспалительная активность препарата обусловливает его применение как для лечения соответствующих заболеваний полости рта, так и для профилактики рецидивов.

Имудон выпускается в таблетках белого цвета для рассасывания в полости рта.

Имудон назначали 88 больным с различными заболеваниями полости рта (см. табл.) Среди больных было 45 мужчин и 43 женщины в возрасте от 18 до 72 лет.

Все больные получали этиотропную и патогенетическую общую терапию в соответствии с имеющимся заболеванием. Основными клиническими показаниями к применению имудона явилось хроническое, рецидивирующее течение, а также наличие воспалительного процесса в ротовой полости.

Имудон назначался по восемь таблеток в день при средней продолжительности курса лечения 10 дней. При хронических состояниях — по шесть таблеток в день в течение 20 и более дней. Таблетку рекомендовали держать во рту до ее полного растворения.

У больных с хроническими рецидивирующими процессами имудон назначали двумя-тремя курсами лечения в год.

Клиническая эффективность препарата Имудон — 95%
Клиническое выздоровление 25 чел. (28%)
Значительное улучшение 44 чел. (50%)
Улучшение 15 чел. (17%)
Без эффекта 5 чел. (5%)

Эффективность препарата Имудон составляет в общем 95% (см. рисунок). Ухудшения от проводимой терапии не отмечено. Переносимость лечения у всех больных была хорошей, побочных эффектов не наблюдалось.

Клинический эффект от проводимой терапии имудоном проявлялся довольно быстро — на третий-четвертый день приема медикамента — и выражался в уменьшении островоспалительных явлений и болезненности в местах поражений слизистой полости рта.

Эффективность имудона в значительной степени зависела от клинической формы заболевания. Наиболее впечатляющие результаты получены у больных с различными стоматитами, применение препарата приводило к быстрой эпителизации афт и излечению. В то же время хронический тонзиллит, фаринголарингит требовали повторных курсов применения имудона (два-три в год) для получения противорецидивного эффекта. Значительное улучшение и уменьшение рецидивов отмечено при назначении имудона у больных рецидивирующим орофарингеальным кандидозом и гингивитами различной этиологии.

Таким образом, этот препарат можно рекомендовать для лечения острых и хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта. Метод отличается хорошей эффективностью, переносимостью, небольшой длительностью применения и особенно удобен в амбулаторной практике. Отдаленные результаты лечения характеризуются уменьшением числа рецидивов, а также удлинением сроков ремиссии.

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida . Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцер

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

  • При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
  • При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
  • При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
  • При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
  • При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
  • При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
  • При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
  • При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
  • Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Проведено исследование эффективности комплексного лечения кандидоза полости рта. Пациенты с кандидозом были разделены на две группы. Пациенты основной группы, помимо стандартной противогрибковой терапии, получали дополнительное лечение, направленное на восстановление иммунологической резистентности организма и микробного баланса. Результаты исследования подтвердили, что комплексное лечение кандидоза полости рта позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий, а также пролонгирует период ремиссии заболевания.


1. Кириченко И.М.. Молочков В.А. Мирамистин в комплексной терапии кандидоза полости рта. Успехи медицинской микологии // Под ред. Ю.В. Сергеева. – М.: Национальная академия микологии, 2004. – Т.4. – С. 295 – 296.

2. Латышева С.В. Современные аспекты патогенеза и диагностики кандидоза полости рта // Современная стоматология. – 2007. – №1. – С. 57 – 61.

3. Латышева С.В. Лечебная тактика при кандидозе полости рта // Современная стоматология. – 2008. – №3. – С. 48 – 51.

В последние годы во всем мире, и особенно в развитых странах, наблюдается значительный рост грибковых заболеваний, вызываемых дрожжеподобными грибами рода Candida.

Известно, что грибковые инфекции занимают одну из ключевых позиций среди заболеваний слизистой оболочки полости рта по распространенности среди населения и тяжести возможных осложнений для организма пациента.

Кандиданосительство статистически определяется у 5% младенцев, у лиц же пожилого возраста этот показатель увеличивается до 60% [1]. Однако истинное проявление патогенных свойств грибов рода Candida зависит главным образом от состояния макроорганизма. Главную роль в развитии кандидоза играет ослабление иммунной системы. Именно уровень состояния функциональной системы ротовой полости у каждого индивидуума с учетом его возраста, гигиенических навыков и других факторов характеризует экосистему в целом. Кандидоз возникает, как правило, на фоне более или менее выраженного иммунодефицита или дисбаланса иммунной системы [2].

Развитию кандидоза могут способствовать тяжелые сопутствующие заболевания: злокачественные новообразования, ВИЧ - инфекция, туберкулез, эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз, гипопаратиреоз, гипо и гиперфункция надпочечников). Заболевания желудочнокишечного тракта, особенно пониженная кислотность желудочного сока и ахилия, часто обусловливают развитие кандидоза слизистой оболочки рта. Развитию кандидоза полости рта способствует длительное лечение кортикостероидными препаратами, цитостатиками, которые подавляют иммунную систему организма и усиливают вирулентность дрожжеподобных грибов [3].

Вследствие широкого применения антибиотиков за последние годы значительно увеличилось количество больных кандидозом слизистой оболочки рта. Длительный прием антибиотиков нарушает состав резидентной микрофлоры полости рта, в результате чего формируется дисбактериоз. Происходят угнетение резидентной микрофлоры полости рта и резкий рост вирулентности условнопатогенных грибов Candida, вызывающих заболевание слизистой оболочки рта (суперинфекция, аутоинфекция). Прием антибиотиков может вызвать также дисбактериоз кишечника, следствием чего являются гипо- и авитаминозы В, В2, В6, С, РР, что в свою очередь отрицательно сказывается на функциональном состоянии слизистой оболочки рта (она становится подверженной влиянию кандидозной инфекции).

В настоящее время, с учетом всего вышеперечисленного, кандидоз рассматривается как иммуннодефицитное состояние, возникшее в результате глубокой разбалансировки экосистемы в целом. Такое представление о заболевании обуславливает принципиальную необходимость комплексного лечения кандидоза, в состав которого будут непременно включаться:

- мероприятия, направленные на устранение местных проявлений заболевания;

- мероприятия для системного лечения проявлений кандидоза;

- мероприятия, направленные на восстановление и нормализацию иммунной системы.

Целью данного исследования явилось определение эффективности комплексного лечения кандидоза полости рта.

Материалы и методы исследования

Изучение данного вопроса осуществлялось на кафедре стоматологии ФУВ ВолгГМУ, на базе терапевтического отделения ГСП №1 г. Волгограда. В исследовании участвовали 50 человек, диагноз "кандидоз" которым ставили на основании ряда критериев – жалоб пациента, клинической картины заболевания и данных бактериологического посева материала, забранного с поверхности дорзальной части языка. Для реализации исследования были сформированы 2 группы пациентов – основная и контрольная. Основную группу составили 28 человек в возрасте 31 – 55 лет, страдающие кандидозом полости рта. По форме клинических проявлений больные распределялись следующим образом: острая псевдомембранозная форма – 13 пациентов, хроническая псевдомембранозная – 8, хроническая атрофическая – 7 человек. В контрольную группу были включены пациенты с тождественной возрастной категорией, в количестве 22 - х человек. В данной группе острая псевдомембранозная форма определялась у 7 пациентов, хроническая псевдомембранозная – у 10, хроническая атрофическая форма регистрировалась у 5 человек.

Пациентам обеих групп назначалось лечение, направленное на ликвидацию возбудителя заболевания. Оно включало в себя антимикотическую терапию, системную и местную.

Для применения системной антимикотической терапии необходимо наличие ряда показаний, в первую очередь определенной клинической формы поражения (острый псевдомембранозный кандидоз, клинические признаки диссеминации, хронические формы заболевания, резистентные к ранее проводимой местной терапии и т.д.), поэтому отбор пациентов в группы осуществлялся с учетом данных показаний. Фунгицидные средства назначались по данным результатов бактериологического посева на чувствительность к препаратам. При этом у 83% пациентов выявлялась высокая чувствительность к флуконазолу, у 17% - к итраконазолу. Данные препараты принимались больными внутрь в таблетированной форме по общепринятой схеме.

Местная противогрибковая терапия осуществлялась 0,5% мирамистином в виде мази, аппликации препарата проводились 3 раза в сутки. Мирамистин – антисептик с выраженным антимикробным, фунгицидным и противовирусным действием, усиливающий местные иммунные реакции и регенераторные процессы. Кроме этого, всем пациентам 4 раза в день назначались полоскания ротовой полости 2% бикарбоната натрия.

Всем пациентам назначалась также десенсебилизирующая терапия, этой целью рекомендовался эриус (5 мг 1 раз в сутки).

Помимо данной схемы, пациенты основной группы получали лечение, направленное на повышение иммунологической резистентности организма. Известно, что при кандидозе резко снижается усвояемость таких жизненно важных элементов как витамины и минералы (особенно железо). Учитывая этот факт, оптимальным в данном случае представляется препарат ферроглобин В12 – комплекс, содержащий железо, витамины группы В и С, фолиевая и пантеноновая кислоты, а также экстракт корня солодки. Корень солодки оказывает стимулирующее действие на неспецифическую резистентность организма. Препарат назначали пациентам внутрь, после еды по 1 ч.л. 3 раза в сутки.

Высокой эффективностью в борьбе с кандидозной инфекцией обладают конкурентные пробиотики. Их использование обусловлено антагонистическими свойствами относительно грибов рода Candida, которые реализуются путем конкуренции за питательные субстраты и синтеза антикандидозных метаболитов. Наш клинический опыт подтверждает высокую эффективность самоэлиминирующего пробиотика Бактистатин. Препарат назначался пациентам основной группы по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.

Таким образом, пациенты основной группы помимо антимикотической и десенсебилизирующей терапии получали дополнительное лечение, направленное на коррекцию иммунных механизмов организма в виде двух препаратов – Ферроглобин В12 и Бактистатин.

Курс лечения кандидоза в обеих группах составил 21 день.

Далее состояние пациентов оценивали с учетом наличия или отсутствия жалоб и динамики клинической картины заболевания, а также данных повторного бактериологического посева материала спустя 21 день (3 недели) и шести месяцев после окончания лечения и отдаленной реколонизации экосистемы.

и их обсуждение

Слизистая оболочка рта — особая ткань организма, природой приспособленная к постоянному контакту с раздражающими факторами, что обусловливает ее высокую устойчивость к воздействию механических, физических, химических раздражителей, к контакту с богатой микробной флорой полости рта. Однако заболевания слизистой оболочки полости рта человека составляют значительный процент патологических процессов.

Вирусные и грибковые инфекции вызывают различные патологические изменения слизистой оболочки полости рта (простой и опоясывающий лишай, грипп, аденовирусные заболевания, ангина Коксаки, ящур, мононуклеоз, вирусные бородавки и грибковые стоматиты), часто одновременно поражаются другие слизистые и кожа. Наиболее широко распространены герпетические и кандидозные стоматиты.

Герпетическая инфекция человека в настоящее время является самой распространенной и плохо контролируемой. По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса, занимают второе место после гриппа. У 80—90 % взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса. Также на фоне снижения иммунного статуса, кроме герпетических проявлений на слизистой полости рта, в последние годы отмечена явная тенденция к росту заболеваемости кандидозом как в нашей стране, так и за рубежом, существенно изменился выбор препаратов для лечения и профилактики кандидоза.

Известно, что при вирусных и грибковых стоматитах происходят изменения показателей местного иммунитета полости рта и организма в целом. Циклоферон обладает иммуномодулирующим действием, также имеет широкий спектр фармакологической активности: противовирусной, иммунокорригирующей, противовоспалительной. Препарат вызывает заметное клиническое улучшение в ранние сроки.

При местном применении циклоферон вызывает улучшение баланса иммунной системы, также обладает антипролиферативным действием. Эффективность препарата обусловлена индукцией продукции раннего альфа-интерферона в основном эпителиальными клетками и лимфоидными элементами слизистой оболочки. Активирует Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров.

Целью данного исследования стала оценка клинической эффективности циклоферона в комплексной терапии вирусных и грибковых стоматитов путем сравнительной оценки ближайших результатов лечения.

Материалы и методы исследования

Контрольная группа (8 человек) получала традиционное комплексное лечение.

Основная группа, n = 7 Контрольная группа, n=8
мужчины женщины мужчины женщины
Вирусный стоматит 1 2 2 3
Грибковый стоматит 2 2 2 1

Комплексная терапия включала лечение твердых тканей зубов, снятие зубных отложений, обучение правилам гигиены полости рта.

Общее лечение больных с вирусным стоматитом включало назначение препарата бонафтон по 0,1 г 4 раза в день, с целью дезинтоксикации, гипосенсибилизации и повышения защитных сил организма применяли натрия салицилат по 0,5 г 4 раза в день, кальция глюконат по 1,0 г 3 раза в день, супрастин по 1 таблетке 2 раза в день, витамин С до 2,0 г в сутки.

Больные с грибковым стоматитом получали дифлюкан по 1 капсуле (50 мг) в сутки, кальция глюконат по 1,0 г 3 раза в день, витамины группы В.

Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась путем учета клинических признаков (симптомов) проявления заболевания, его течения и динамики показателей с учетом данных наблюдения за результатами лечения на протяжении 5 месяцев.

Общую оценку полученных результатов лечения определяли на основании:

Результаты лечения

В середине курса лечения (4-е посещение)

Субъективно отмечали: улучшение общего самочувствия — 7 пациентов; нормализацию температуры тела у темпе­ратурящих больных — 2 человека с герпетическим стоматитом; снижение болей во время приема пищи и разговора — 4 человека. У 2 пациентов по-прежнему сохранялась болезненность десен при приеме пищи. У всех больных уменьшилась отечность слизистой; у всех пациентов исчез неприятный запах из полости рта.

При объективном обследовании: у больных уменьшилась болезненность при пальпации; отмечали уменьшение отечности слизистой оболочки; значительное уменьшение количества налета на слизистой щек и языка, при его снятии обнажается гладкая поверхность (4 человека с кандидозным стоматитом); наблюдается заживление афт (3 человека с герпетическим стоматитом).
После полного курса лечения (10 посещений)

Клиническая картина менялась в положительную сторону.

Субъективно все больные отмечали улучшение общего самочувствия; исчезновение неприятного запаха из полости рта, исчезновение болей.

При объективном обследовании отсутствие болезненности при пальпации, отечности слизистой. Исчезновение налета (4 человека), заживление афт (3 человека).

В середине курса лечения (4-е посещение)

Субъективно отмечали: улучшение общего самочувствия — 6 больных; снижение температуры тела у всех температурящих больных — 3 человека; исчезновение постоянных болей слизистой оболочки — у 1 из 3; прекращение болезненности десен при приеме пищи — 2 человека. У 6 исчез неприятный запах из полости рта.

При объективном обследовании у 4 больных уменьшилась болезненность при пальпации слизистой оболочки.

У 3 больных отмечали уменьшение отеч­ности. Незначительное уменьшение налета — 3 человека. Уменьшение болезненности афт — 4 человека.

Субъективно 8 больных отмечали улучшение общего самочувствия; исчезновение неприятного запаха из полости рта. У 3 пациентов по-прежнему сохранялась болезненность слизистой оболочки при приеме пищи и чистке зубов.

При объективном обследовании у 7 больных уменьшилась болезненность слизистой оболочки. Исчезновение налета — 3 человека с кандидозным стоматитом, заживление афт — у 4 пациентов с герпетическим стоматитом.

Отсутствие каких-либо признаков улучшения клинической картины к 10-му посещению определялось у 1 больного.

Заключение

Рис. 1. Афты в области дна полости рта после перенесенной ОРВИ

Рис. 2. Герпетический стоматит. Отдельные пузырьки

Рис. 3. Кандидозный глоссит. Псевдомембранозная форма

Рис. 4. Кандидозные заеды в углах рта

Рис. 5. Афты дна полости рта до лечения

Рис. 6. Больной на 3-и сутки после начатого лечения с применением препарата циклоферон

Читайте также: