Иммунотерапия при половых инфекциях

Обновлено: 18.04.2024

Какие свойства полиоксидония легли в основу его применения у больных с инфекцией урогенитального тракта? В чем преимущества введения в терапевтическую схему иммуномодуляторов? В настоящее время одной из центральных проблем инфекционной

Какие свойства полиоксидония легли в основу его применения у больных с инфекцией урогенитального тракта?
В чем преимущества введения в терапевтическую схему иммуномодуляторов?

В настоящее время одной из центральных проблем инфекционной патологии является проблема урогенитальных инфекций, среди возбудителей которых выделяется внутриклеточный микроб Chlamydia trachomatis. В данной статье представлены данные о клинической и иммунологической эффективности иммуномодулятора полиоксидония в лечении урогенитальных инфекций.

Механизм действия полиоксидония. Полиоксидоний (ПО) представляет собой уникальную полимерную молекулу, обладающую многогранным положительным воздействием на организм человека. Это воздействие заключается в иммуномодулирующем, детоксицирующем, антиоксидантном, мембраностабилизирующем эффектах.

Иммуномодулирующий эффект связан со способностью полиоксидония нормализовать функциональную активность клеток моноцитарно-макрофагальной системы, активация клеток которой ведет к повышению функциональной активности практически всех звеньев защиты организма от инфекции:

факторы естественной резистентности: нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, NK-клеток;
факторы приобретенного иммунитета: гуморального и клеточного.

Детоксицирующее действие связано с особенностями химической структуры полиоксидония, который, являясь высокомолекулярным веществом, содержит на своей поверхности большое количество активных группировок. В силу этого полиоксидоний обладает способностью сорбировать различные токсические вещества, в том числе микробной природы.

Антиоксидантное и мембраностабилизирующее свойства полиоксидония также тесно связаны с особенностями его химической структуры.

Полиоксидоний выпускается в виде лиофилизированного порошка для инъекций и суппозиториев.

Клиническая эффективность суппозиториев при лечении урогенитальных инфекций. Разработка неинвазивных методов лечения заболеваний является актуальной задачей медицины. Создание и внедрение в медицинскую практику лекарственной формы полиоксидония в виде суппозиториев может рассматриваться как большое научное достижение. Эта форма препарата использовалась в некоторых лечебно-профилактических учреждениях России для лечения урогенитальных инфекций. Применяли дозы препарата 3, 6 и 12 мг. Дозы 6 и 12 мг имели примерно одинаковую эффективность в плане элиминации возбудителя, тогда как в дозе 3 мг препарат хотя и обладал положительным воздействием, но менее выраженным, чем в предыдущих случаях. Эти данные явились основанием для использования в дальнейшем суппозиториев в дозе 6 мг.

Хламидиоз. Применение суппозиториев в дозе 6 мг выявило высокую клиническую эффективность препарата у женщин с хламидиозом в сочетании с хроническим сальпингоофоритом и односторонним гидросальпинксом; у больных с эндоцервицитом на фоне трихомониаза, с уреаплазмозом, гарднереллезом, микоплазмозом в сочетании с уреаплазмозом. Идентификация возбудителя осуществлялась с помощью прямой иммунофлуоресценции. Суппозитории (№ 10) больные получали первые три дня ежедневно и затем с интервалом в 48 часов. Лечение проводилось на фоне антибактериальной терапии.

В результате после включения ПО в комплексную терапию клиническое выздоровление и полная элиминация патогенов наступили у 96% больных. Не было отмечено ни одного случая токсических и побочных эффектов от действия суппозиториев. Их применение позволило сократить сроки лечения в 1,5 раза.

Неспецифический кольпит и цервицит. В данном исследовании больные получали свечи каждый день в течение 10 дней в дозе 6 мг. Уже после приема первых двух свечей все больные отмечали исчезновение зуда и жжения, прекращение выделений, явлений дискомфорта. К концу приема препарата эти симптомы исчезали полностью. При кольпоскопии отмечено исчезновение отечности и гиперемии, слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки приобрела обычную бледно-розовую окраску. При бактериологическом исследовании перед началом лечения степень обсемененности влагалища достигала 107-109 КОЕ/мл. Среди микробов преобладали золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, протей, анаэробы. После проведенного лечения суппозиториями микрофлора влагалища была нормализована: количество бактерий составило 103-104/мл. Положительная клиническая динамика совпадала и улучшением показателей как местного, так и системного иммунитета. В первом случае происходило повышение функциональной активности макрофагов влагалища, во втором случае наблюдалось увеличение в крови CD4+Т-хелперов.

Результаты интравагинального применения суппозиториев у ВИЧ-инфицированных женщин с явлениями неспецифических кольпитов и цервицитов оказались весьма убедительными. Эти больные получали по указанной выше схеме свечи с полиоксидонием в сочетании с базисной терапией.

Было установлено, что интравагинальное применение полиоксидония в комплексном лечении ВИЧ-инфицированных больных приводило к существенному снижению вирусной нагрузки крови. На 107 клеток крови количество вируса уменьшалось с 985 геномов до 151. Аналогично уменьшалась и вирусная нагрузка макрофагов слизистой оболочки влагалища: с 344 геномов до 38 геномов на 107 клеток. В контрольной группе женщин, получавших только базисную терапию, снижение вирусной нагрузки на клетки крови было значительно менее выражено, у резидентных макрофагов влагалища практически отсутствовало.

Простатит. В ходе исследования суппозитории применяли в дозе 6 мг ежедневно в течение 10 дней у 15 больных с хроническим хламидийным простатитом. У всех больных после курса лечения полностью исчезали клинические жалобы: прекратились боли и рези в уретре, исчезли боли и дискомфорт в промежности, уретральные выделения, восстановилась эрекция. При контрольном исследовании, проведенном через месяц методом полимеразной цепной реакции, хламидии были выявлены только у одного из 15 больных.

При изучении эффективности лечения простатитов с помощью прямой иммунофлуоресценции через 2 месяца после завершения курса интраректального применения полиоксидония по аналогичной схеме у 30 больных (96 % случаев) была установлена полная элиминация возбудителя из патологического материала. При эхографии простаты отмечалось улучшение ее структуры, происходила нормализация микроскопической картины простаты и улучшение показателей эякулята. При иммунологическом исследовании выявлялось увеличение в периферической крови количества Т-хелперов и IgA.

Таким образом, можно утверждать, что суппозитории с полиоксидонием обладают высокой эффективностью при комплексном лечении урогенитальных инфекций. Учитывая это обстоятельство, а также полное отсутствие побочных эффектов у этой формы препарата, в настоящее время Фармакологический комитет разрешил безрецептурный отпуск полиоксидония в виде ректальных суппозиториев.

Клиническая эффективность инъекционной формы полиоксидония в лечении урогенитальных инфекций. При урогенитальных инфекциях инъекционная форма полиоксидония, так же как и суппозитории, использовалась в трех дозах: 3, 6 и 12 мг. Доза в 3 мг оказалась недостаточно эффективной. Дозы в 12 и 6 мг показали примерно одинаковую эффективность. Поэтому доза в 6 мг может быть признана основной для лечения урогенитальных инфекций с помощью инъекций. Применение полиоксидония в указанной форме хорошо зарекомендовала себя в комплексном лечении хламидийных уретритов, простатитов, цервицитов, сальпингоофоритов, трихоманадного уретрита, генитального герпеса. Эффективность применения полиоксидония может быть подтверждена полным клиническим выздоровлением и исчезновением возбудителей из патологического материала у 95% больных основной группы; в контрольной группе эта доля составила 70-75%. Кроме того, применение полиоксидония в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями позволило в два раза сократить сроки лечения, значительно снизить дозу потребляемых антибиотиков, уменьшить частоту отдаленных рецидивов заболевания.

Хламидийные уретрит и простатит. Группа из 17 больных получала препарат в дозе 6 мг внутримышечно: первые 2 инъекции ежедневно, затем 2 раза в неделю; всего курс состоял из 7 инъекций. При культуральном исследовании больных через месяц после окончания лечения у 15 человек хламидии не выявлялись. У 2 больных были обнаружены обычные формы Ch.trachomatis. Как известно, эти формы являются чувствительными к антибиотикам, в связи с чем этот показатель может расцениваться как положительный. При иммунологическом исследовании было обнаружено повышение уровня естественных киллеров (CD16/56+), играющих, как известно, ведущую роль в защите организма от внутриклеточных возбудителей. Наблюдалось также повышение уровня иммуноглобулинов IgA и IgM. Напомним, что IgA играет важную роль в защите слизистых оболочек от инфекционных агентов.

Трихомонадный уретрит. Под наблюдением находилось 45 пациентов, диагноз трихомонадного уретрита у которых был поставлен на основании морфологического исследования соскоба из уретры микроскопическим методом и с помощью ПЦР. 23 человека получали этиотропные химиопрепараты (метронидазол, орнидазол или ниморазол) в комплексе с полиоксидонием (3 раза в неделю внутримышечно по 6 мг), 22 пациента получали только химиопрепараты без полиоксидония. После окончания курса лечения у всех больных первой группы трихомонады в соскобах из уретры не определялись. Клиническое выздоровление отмечалось у 19 человек. После повторного курса лечения выздоровление наступило у 3 человек. Во второй группе после проведенного курса лечения клинический эффект был отмечен только у 13 человек. Повторный курс прошли 9 пациентов, после которого в 5 случаях было достигнуто выздоровление. Таким образом, проведенные клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности полиоксидония в комплексном лечении трихомонадных уретритов.

Эндолимфатическое применение полиоксидония при хламидийном простатите. Прямое эндолимфатическое введение ПО осуществляли 12 больным через микрокатетер, установленный в периферический лимфатический сосуд нижней конечности. Препарат вводили через день в дозе 6 мг, курс составлял 5-6 инъекций. В этом случае после окончания курса лечения отмечали значительное улучшение. Элиминация хламидий из простаты происходила в 96% случаев. Существенно улучшалась картина ее секрета. В крови происходило увеличение Т-хелперов (CD4+) и IgA. Вероятно, этот способ введения ПО следует иметь в виду, когда речь идет о запущенных случаях хронического простатита, трудно поддающихся лечению обычными методами.

Отдельные наблюдения практикующих врачей свидетельствуют о возможности применения инъекционной формы полиоксидония и в виде монотерапии. Однако в настоящее время говорить о применении полиоксидония при урогенитальных инфекциях в виде монотерапии преждевременно, для этого требуется дальнейшее накопление фактического материала.

Основная тактика применения полиоксидония. При различных заболеваниях приняты разные дозировки и схемы применения полиоксидония, однако примерную дозировку для взрослых можно сформулировать следующим образом: по 6 мг через 1-2 дня № 7-10. Такая схема рекомендуется для лечения хронических инфекционно-воспалительных процессов различных локализаций, в том числе и урогенитальных инфекций. В зависимости от тяжести патологического процесса число инъекций можно увеличивать до 15. С целью быстрого купирования патологии при острых процессах и септических состояниях первая доза полиоксидония может быть увеличена до 12 мг. В этих случаях возможно также ежедневное введение первых двух доз полиоксидония.

Полиоксидоний хорошо взаимодействует со всеми антимикробными препаратами, интерферонами и их индукторами. Он обладает способностью оказывать усиливающий эффект на действие основных этиотропных средств базисной терапии. Одновременное применение полиоксидония и антимикробного препарата наносит по возбудителю двойной удар, в результате чего и достигается хороший клинический эффект.

Иммунная система человека выполняет ряд важных функций в организме человека, главными из которых является способность к распознаванию половых инфекций и других чужеродных агентов (бактерий, вирусов, грибов), а также элиминации их под влиянием сил иммунной системы. Все эти функции осуществляются с помощью врожденного и приобретенного иммунитета. Ввиду того, что ни одна инфекция, передающаяся половым путем (трихомониаз, микоплазмоз, хламидиоз) не оставляет после себя стойкого иммунитета, важным компонентном в лечении половых инфекций является применение иммунотропных препаратов.

В лечении половых инфекций целесообразно применять иммунотропные препараты 2-х групп:
1. Иммуномодуляторы – группа препаратов, применение которых восстанавливает функции иммунной системы. Другими словами эффект этих препаратов находится в прямой зависимости от исходного состояния иммунной системы, что делает возможным понижение повышенных и повышение пониженных свойств иммунитета.
2. Иммуностимуляторы – группа препаратов повышающих показатели иммунного статуса.
К таким препаратам относятся:
1. препараты костного мозга и тимуса – представляют собой выжимку пептидов из тимуса и костного мозга крупного рогатого скота, а также синтетические их аналоги: тактивин, тимолин, миелопид, иммунофан, тимоген. Эти препараты способствуют стимуляции как клеточного, так и гуморального ответа (синтез и накопление специфических антител).
2. препараты растительного происхождения – в большей степени эти препараты следует относить не к лекарственным средствам, а к биологическим добавкам к пище, так как эти препараты не обладают избирательностью действия к клеткам иммунной системы. Это препараты: эхинацея ВИЛАР, эхинацин ликвидум, иммунал.
3. препараты микробного происхождения – препараты, способствующие усилению противобактериального иммунитета. С этой целью применяются : ИРС – 19, рибомунил.
4. препараты, синтезированные химическим способом – лекарственные средства, способные улучшить гуморальный и клеточный иммунитет к инфекции. Это левамизол, гепон, аллоферон, полиоксидоний.
5. препараты рекомбинантного интерферона и индукторы интерферонов – одна из наиболее часто применяемых групп, ввиду своей относительно недорогой стоимости и эффективности в отношении противовирусного иммунитета.

Иммунотерапия при лечении половых инфекций основана на оценке состояния общего иммунитета, определяемого с помощью исследования иммунного статуса. Лишь после этого можно подобрать адекватные препараты и обосновать их назначение. При проведении иммунотерапии одним из критериев назначения иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов являются клинические признаки заболевания, которые проявляются наличием хронических инфекционно – воспалительных процессов, которые часто наблюдаются при половых инфекциях, являющихся следствием вторичной иммунной недостаточности. Из вышесказанного следует сделать вывод, что во всех случаях комплексного лечения половых инфекций в клиниках гинекологии и урологии, наряду с химиотерапевтическими препаратами должны назначаться и иммунотропные препараты, способствующие повышению общей резистентности организма и невосприимчивости его к инфекционным патогенам в будущем.

Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития;
РОО "Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов", Новосибирск

Возможна ли иммунотерапия урогенитальных инфекций с позиции доказательной медицины?

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(3): 82‑88

В статье с позиций доказательной медицины представлен анализ использования иммунотерапии при инфекциях, передаваемых половым путем. Клинические исследования позволяют считать глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид) наиболее безопасным и эффективным препаратом в комплексной терапии бактериальных и вирусных урогенитальных инфекций.

Одной из актуальных проблем современной дерматовенерологии является совершенствование качества лечения пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), сопровождающимися осложнениями. Известными на сегодняшний день возбудителями ИППП являются более 30 различных бактерий, вирусов, грибов, простейших и других паразитов. Кроме негативного влияния на здоровье человека и снижение качества жизни, ИППП оказывают выраженное воздействие на репродуктивную функцию человека [1—3].

По данным официальной статистики, заболеваемость урогенитальным трихомониазом в Российской Федерации является лидирующей среди ИППП в последние десятилетия. При этом отмечаются региональные различия. Так, в Новосибирске за последние годы уровень заболеваемости трихомониазом превышал общероссийские показатели более чем в 3 раза (в 2015 г. в 3,8 раза), а генитальным герпесом, наоборот, значительно ниже (в 2015 г. в 2,6 раза) (табл. 1).

Таблица 1. Заболеваемость ИППП в Новосибирске и в целом по России в 2015 г. (на 100 тыс. населения)

Как видно из рис. 1, заболеваемость всеми невирусными ИППП за последние два десятилетия снижалась, однако урогенитальный трихомониаз остается наиболее частой инфекцией, сопоставимой по количеству выявленных случаев со всеми другими вместе взятыми (60%).

Рис. 1. Заболеваемость невирусными ИППП в Новосибирске за период 1998—2016 гг. (на 100 тыс. населения).

Таким образом, своевременное и рациональное лечение ИППП представляет собой важную проблему современной дерматовенерологии.

В настоящее время для лечения многих бактериальных ИППП установлены определенные классы антибиотиков. Внутри них уже определены оптимальные антибактериальные препараты, которые являются рекомендуемыми средствами в лечении ИППП, соответствующие принципам доказательной медицины. Как известно, в основе доказательной медицины (Evidence-based medicine, Медицина, основанная на доказательствах) лежит технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения в реальной медицинской практике. Этим самым доказательная медицина регламентирует способы получения, критической оценки и практического использования самых надежных фактов, учитывая современный уровень развития медицинских технологий. Информация, которую врач получает из наиболее научно-обоснованных публикаций (рандомизированные плацебо-контролируемые многоцентровые исследования, систематические обзоры, метаанализы и т. д.), является на сегодняшний день наиболее достоверной [5—8] (табл. 2).

Таблица 2. Классификация типа исследования в зависимости от уровня доказательности (1 — убедительный, 5 — сомнительный) [5—8] Примечание. РКИ — рандомизированные клинические исследования.

Следует отметить, что если подходы к этиотропной терапии большинства ИППП достаточно хорошо разработаны и внедрены в практику на уровне стандартизованных протоколов, то иммуномодулирующая терапия до сих пор является поводом для многочисленных дискуссий [9—11]. Однако, несмотря на отсутствие согласованных принципов иммуномодулирующей терапии ИППП, многие специалисты связывают надежды по оптимизации результатов именно с данным видом лечения. В настоящее время в России эффективность и безопасность иммунотропных препаратов — это terra incognita, так как, к сожалению, отсутствует объективная практика публиковать все результаты проводимых клинико-иммунологических исследований, включая отрицательные.

Согласно классификации, предложенной И.Г. Козловым, иммунотропные средства микробного происхождения микробного происхождения подразделяются на три основные группы в зависимости от происхождения действия [9].

0 поколение — живые бактерии:

— БЦЖ (рак мочевого пузыря).

I поколение — лизаты микроорганизмов:

— полипатогенные (бронхомунал, имудон, ИРС-19, паспат);

— монопатогенные (рузам, пастеризан).

II поколение — частично очищенные компоненты:

— липополисахариды (продигиозан, пирогенал, лентинан);

— пептидогликаны (рибомунил, иммуномакс);

— нуклеиновые кислоты (нуклеинат натрия, ридостин).

III поколение — минимальные биологически активные фрагменты:

Рис. 2. Степень убедительности результатов исследования по изучению эффективности иммуномодуляторов с позиции доказательной медицины [8, 13].

Следует особо подчеркнуть, что зачастую иммуномодулирующая терапия ИППП применяется бесконтрольно (без оценки иммунного статуса пациента и учета противопоказаний). Все это приводит, с одной стороны, к частичной дискредитации данного метода, а с другой провоцирует развитие серьезных побочных эффектов.

В качестве примера можно привести факт роста заболеваемости урогенными реактивными артритами, что в значительной мере связывают с бесконтрольным использованием индукторов интерферонов и интерфероногенов при лечении ИППП. В связи с этим иммуномодулирующая терапия ИППП не должна назначаться следующим пациентам: лицам группы риска по развитию аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, сахарный диабет 1-го типа) [8].

Кроме этого, иммуномодулирующая терапия ИППП с осторожностью назначается пациентам с атопическими расстройствами (хронические аллергические дерматозы, бронхиальная астма и т. д.) и особенно при беременности [8].

Иммуномодулирующая терапия чаще всего используется преимущественно в терапии рецидивирующих ИППП и с уже имеющимися осложнениями. Назначение неспецифической терапии должно быть направлено на коррекцию иммунологических нарушений различной степени выраженности [8].

Поэтому тактика лечения больных ИППП определяется несколькими параметрами. Во-первых, клинической формой заболевания, которая может быть острой и хронической, а также развивающимися при этом осложнениями и системными проявлениями (реактивные артриты, конъюнктивиты, кожно-слизистые синдромы, поражения легких и т. д.). Во-вторых, наличием или отсутствием в анамнезе неэффективной/неадекватной антибактериальной (этиотропной) терапии. В-третьих, характером иммунологических изменений при осложненных формах ИППП [8].

Как правило, иммуномодуляторы не в состоянии вылечить болезнь непосредственно, но могут быть эффективными в сочетании с традиционными антибактериальными и противовирусными препаратами.

Активное внедрение в клиническую практику иммуномодулирующей терапии в первую очередь было связано с получением многочисленных данных об изменениях иммунологического статуса пациентов, страдающих ИППП и сделанных на этом основании предположениях о целесообразности их медикаментозной коррекции. Для ИППП выделен ряд типичных и патогенетически обоснованных изменений иммунологического статуса. Так, у пациентов с ИППП часто регистрируется достоверное, но не выходящее за рамки нормативных значений, снижение фагоцитарной активности моноцитов и гранулоцитов периферической крови. Способность макрофагов к поглощению чужеродных агентов при данной патологии, хотя и имеет тенденцию к снижению, но всегда остается удовлетворительной. Феномен перехода во внутриклеточную фазу рассмат-ривается как один из важных защитных механизмов изучаемых микроорганизмов. Обладая рядом механизмов, позволяющих избежать завершенного фагоцитоза, патогены создают себе благоприятную среду для персистенции и размножения, а также активной диссеминации в органы и ткани макроорганизма, резко снижая свою иммуногенность [14, 15].

Во-вторых, многие возбудители ИППП обладают способностью путем активной модификации исчезать из эндоцитов вскоре после поглощения макрофагом. Использование этого пути поддерживает патогенетический механизм, позволяющий патогенам не быть растворенными и переваренными в лизосомах [14, 15].

В-третьих, процесс активации макрофагов в условиях доминирующего Th₂-ответа, сопровождающегося продукцией ряда цитокинов (трансформирующий фактор роста — TФРβ; интерлейкины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10), приводит к снижению продукции оксида азота, фактора некроза опухолей (ФНО-α), перекиси водорода, необходимых для эффективной бактерицидной активности клеток. Излишняя продукция TФРβ приводит к резкому снижению интерферона (ИНФ-γ) и интерферон-зависимого пути элиминации патогенна [14, 15].

В настоящий момент получены данные, позволяющие говорить о том, что ИЛ-10 блокирует апо-птоз инфицированных макрофагов. Этот иммунологический феномен необходимо рассматривать как еще один защитный механизм, поскольку апоптотическая гибель макрофагов является для многих видов внутриклеточных агентов критической стадией в развитии инфекции. С одной стороны, гибель клеток-носителей лишает микроорганизмы благоприятной среды для размножения, с другой — утилизация погибших клеток окружающими фагоцитами затрудняет диссеминацию инфекционного начала [14, 15].

Перед назначением иммуномодулирующей терапии ИППП желательно проведение исследования иммунологического статуса пациента * .

При анализе гуморального звена пациентов с бактериальными ИППП часто регистрируется повышение суммарных титров IgM, IgA, IgG и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови. Общее количество CD20+ лимфоцитов не отличается от нормативных значений [14, 15].

Известно, что уменьшение числа клеток — натуральных киллеров приводит к обострению инфекции и переключению CD4-Th₁-ответа на Th₂ и таким образом резко снижает возможности организма в эрадикации триггерного агента [14, 15].

Многочисленные исследования цитокинового статуса у пациентов с ИППП выявили нарушение соотношения Th₁/Th₂ профиля цитокиновой секреции в пользу последнего. Способность многих ИППП-ассоциированных микроорганизмов стимулировать секрецию Th₂-зависимых цитокинов (особенно ИЛ-4), рассматривается как защитный механизм, препятствующий адекватной бактериальной и/или вирусной элиминации [14, 15].

На основании вышеизложенных данных были предложены разнообразные подходы к патогенетической терапии ИППП, которые основываются на применении иммуномодуляторов, воздействующих на одно из звеньев патогенеза ИППП. Однако пока преждевременно говорить, что иммуномодулирующая терапия ИППП оправдала все возложенные на нее ожидания. В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности и безопасности применения препаратов, используемых в качестве иммуномодулирующей терапии ИППП, поэтому рекомендации по их широкому использованию следует считать в большинстве случаев необоснованными. Что касается применения индукторов интерферона при некоторых ИППП, то эти данные получены in vitro и до завершения клинических исследований все рекомендации по их применению преждевременны [8, 14, 15].

Препарат нового поколения Ликопид является иммуномодулятором, т. е. обладает способностью стимулировать ослабленный иммунитет и подавлять избыточную активность иммунной системы. Действующим началом Ликопида является глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП) — это природный регулятор иммунитета, он является универсальным минимальным фрагментом бактериальной стенки, отвечающим за иммуномодулирующее действие целых бактерий. При хорошем иммунитете происходит переваривание макрофагами бактерий нормальной микрофлоры, при этом освобождается ГМДП, что приводит к активации фагоцитов, продукции медиаторов иммунитета — цитокинов и запуску звеньев клеточного и гуморального иммунитета. Этот механизм обеспечивает естественную стимуляцию иммунной системы человека в течение всей жизни.

Иммуномодулятор Ликопид выпускается в таб-летках по 10 штук в блистере в двух дозировках: 1 и 10 мг. Клинические испытания таблетированной формы Ликопида проведены более чем на 1000 больных в 8 лечебно-профилактических учреждениях Москвы под руководством ГНЦ Института иммунологии Минздрава России в соответствии с Международными стандартами клинических испытаний GCP (Good Clinical Practice) с использованием рандомизированного двойного слепого контроля. Важно отметить, что доклинические и клинические исследования Ликопида по стандартам GCP проводились в Великобритании, Австралии и в России.

Ликопид не содержит бактериальных примесей, вызывающих побочные эффекты, и поэтому хорошо переносится больными. Ликопид воздействует главным образом на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, повышая в них активность лизосомальных ферментов; образование активных форм кислорода; поглощение и киллинг микробов; цитотоксические свойства по отношению к вирусинфицированным и опухолевым клеткам; экспрессию HLA-DR-антигенов за счет чего улучшается распознавание антигенов; продукцию цитокинов: интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли (ФНО-α), колониестимулирующего фактора (КСФ), ИФН-γ. Таким образом, стимулируя активность моноцитов/макрофагов, Ликопид быстро и эффективно запускает все звенья антибактериальной и противовирусной иммунной защиты организма: фагоцитоз, цитотоксическую активность макрофагов, естественных киллеров и Т-лимфоцитов, гуморальный иммунитет [14—17].

Ликопид обладает иммунокорригирующими и, как следствие, противоинфекционными и противовоспалительными свойствами, а также усиливает процессы регенерации. Оказывая воздействие на все популяции иммунокомпетентных клеток, Ликопид обеспечивает повышение антиинфекционной и общей резистентности организма. При включении Ликопида в комплексную терапию инфекций клетки моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы приобретают способность более эффективно распознавать и уничтожать бактерии и клетки, инфицированные вирусами, что значительно повышает эффективность антибактериальной и противовирусной терапии [18]. Показание к применению Ликопида, согласно инструкции к применению, является комплексная терапия ИППП, сопровождающаяся вторичными иммунодефицитными состояниями [18].

В частности, А.В. Апчел и А.М. Иванов представили результаты иммунотерапии пептидным иммуномодулятором Ликопидом хронического трихомониаза у мужчин. Авторы установили, что включение Ликопида в комплексную терапию хронического трихомониаза у мужчин проявлялось более выраженной положительной динамикой по сравнению с группой без применения Ликопида (стандартное лечение метронидазолом). Так, на момент окончания лечения в группе, принимавшей Ликопид, жалобы предъявляли 50% пациентов, в группе без применения Ликопида — 91,7%, а через 1 мес после лечения: 15,4 и 75% соответственно. Частота выделения Trichomonas vaginalis микробиологическими методами на момент окончания лечения в группе с использованием Ликопида составила 11,5% случаев, тогда как в группе без применения Ликопида — 33,3%. Через 1 мес после лечения эти величины были равны 7,7 и 12,5% соответственно. Выявлено, что при иммуннотерапии Ликопидом достоверно повышается уровень иммуноглобулинов G и ИЛ-4. Лимфоцитарное звено иммунной системы в группе больных, получавших Ликопид, характеризовалось достоверным повышением оносительного и абсолютного количества В-лимфоцитов, а также активированных Т-клеток [19].

В заключение, иммуномодулятор Ликопид прошел доклинические и клинические испытания в России и Великобритании и показал высокую эффективность в лечении и профилактике многих заболеваний, обусловленных снижением иммунитета, в том числе бактериальных и вирусных ИППП. Препарат Ликопид не только эффективен, но и безопасен, так как при использовании его по медицинским показаниям в рекомендуемых дозах не отмечено побочных реакций. Ликопид является высокоэффективным препаратом, хорошо переносится больными и способствует нормализации факторов неспецифического иммунитета (системы интерферона и фагоцитоза). Применение его в виде моно- или комплексной терапии приводит к повышению излеченности и препятствует возникновению рецидивов ИППП.

Выводы

Лекарственный препарат, назначенный в качестве этиотропной или иммуномодулирующей терапии ИППП должен соответствовать следующим требованиям. Клиническая эффективность и без-опасность препарата должна быть доказана контролируемыми клиническими исследованиями, желательно многоцентровыми (включая как проведенные на территории отдельной страны, так и межпопуляционные), результаты которых должны быть опубликованы в рецензируемых источниках, доступных в интернете. Иметь четкие показания к применению, дозировку, кратность и длительность приема, а также учитывать побочные эффекты и взаимодействие различных групп медикаментов. Протоколы лечения должны быть одобрены профессиональными сообществами (консенсусы, заключения рабочих групп экспертов, протоколы) и на основе этих документов далее официальными органами здравоохранения, исходя из объективной и научно-обоснованной оценки их эффективности.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

* Примечание. Рекомендуемый объем обследования: CD4+ (%); CD8+ (%); ПЭФ (показатель эффекторной функции лимфоцитов); CD16+ (%); ЕА-фагоцитоз нейтрофилов; ЕА-фагоцитоз макрофагов); ПАН (показатель активности нейтрофилов); ПАМ (показатель активности моноцитов).

ФПКМР РУДН, Москва

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Препараты рекомбинантного интерферона-α в комплексной терапии генитальной папилломавирусной инфекции

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(1): 24‑28

Баграмова Г.Э., Гуреева М.А., Хлебникова А.Н., Молочков А.В. Препараты рекомбинантного интерферона-α в комплексной терапии генитальной папилломавирусной инфекции. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(1):24‑28.
Bagramova GÉ, Gureeva MA, Khlebnikova AN, Molochkov AV. The use of recombinant interferon-alpha preparations for the combined treatment of genital papillomaviris infection. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2012;10(1):24‑28. (In Russ.).

ФПКМР РУДН, Москва

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Генитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из самых частых инфекций, передаваемых половым путем. Только в США ею поражены около 20 млн и ежегодно заражаются 5,5 млн человек [1]. Чрезвычайная опасность и высокая социальная значимость этой инфекции обусловлены ее этиологической ролью в развитии практически всех случаев рака шейки матки, около 50% других раков аногенитальной области, а также ряда разновидностей злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и кожи [2, 3].

В России, где официально регистрируются лишь случаи аногенитальных (венерических) бородавок, интенсивный показатель заболеваемости ими, составивший в 2004—2005 гг. 32,9—32,1 случая на 100 тыс. населения, свидетельствует об эпидемическом характере распространенности этой категории ПВИ [4]. В то же время даже с учетом 10-кратного роста регистрируемой за последние 10 лет заболеваемости ПВИ [5], эти данные не отражают масштабов ее истинной распространенности, что во многом связано со сложностью диагностики субклинических и латентных форм инфекции.

Пик частоты ПВ-инфекции гениталий приходится на 18—25 лет — возраст наивысшей половой активности. После 30 лет ее распространенность снижается, но существенно увеличивается частота дисплазий и рака шейки матки, причем пик частоты последнего приходится на 45 лет.

К числу важных как в эпидемиологическом, так и в клиническом отношении, особенностей ПВ-инфекции наряду с ее нередким субклиническим течением, являются длительность инкубационного периода (от нескольких месяцев до нескольких лет), что также существенно затрудняет ее диагностику и лечение [7].

В настоящее время доказано, что ВПЧ — онкогенный вирус, связанный не только с цервикальными и аногенитальными раками, но и с плоскоклеточным раком гортани, предстательной железы, кожи [8] и других локализаций (особенно на фоне иммуносупрессии). Чаще всего в ткани генитальных опухолей обнаруживаются ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 41 и 42-го типа, причем у одного больного может быть несколько типов ВПЧ одновременно. ВПЧ инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя эпителия через механические, бактериальные и другие микроповреждения.

Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, поэтому методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса, неэффективны и сопровождаются рецидивом заболевания. Инфицированные клетки базального слоя служат постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток, проходящих затем последовательные стадии дифференцировки с персистирующим репликативно неактивным вирусом.

После инфицирования ВПЧ в клетках эпидермиса нарушается нормальный процесс дифференцировки, особенно это касается клеток шиповатого слоя, в котором наблюдается клональная экспансия инфицированных ВПЧ клеток базального слоя, прошедших только первичную стадию дифференцировки. Эта клональная экспансия связана с их трансформацией и последующей иммортализацией. Трансформация и иммортализация клеток эпидермиса контролируется генами ВПЧ, кодирующими ранние (early) белки Е6 и Е7. При этом наблюдаются деформация внутренних слоев эпидермиса и утолщение кожи, а клетки шиповатого слоя при переходе в зернистый оказываются наиболее активными в синтезе ДНК. Эта фаза жизненного цикла ПВИ включает II этап репликативной диссеминации вируса внутри эпидермиса, в результате чего значительно поражается зернистый слой эпидермиса, при отсутствии экспрессии поздних (late) генов L1 и L2. Последняя наступает на конечной стадии дифференцировки в ороговевающем слое, где и наблюдаются активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клетки и почкование прямо на поверхности кожи. Именно эти участки кожи инфекционно опасны в отношении контактного заражения.

Иммунный ответ хозяина играет важную роль в предотвращении клинической манифестации инфекции. ВПЧ вызывает как гуморальный, так и клеточный типы иммунного ответа. Клеточный иммунитет, особенно Т-клеточная иммунная система, играет основную роль как в персистенции очагов ПВИ, так и в их спонтанном регрессе, который имеет место в 90% cлучаев и может наступить через 6—8 мес после начала заболевания. Роль иммунных нарушений в патогенезе ВПЧ-инфекции подтверждается данными о более высокой частоте ВПЧ-ассоциированных заболеваний у реципиентов трансплантата внутренних органов [9] и ВИЧ-инфицированных [10], обнаружении нарушения Т-клеточного иммунитета у больных с генитальными бородавками, уменьшении числа клеток Лангерганса в очагах цервикальной интраэпителиальной неоплазии, а также большим количеством CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов в инфильтрате регрессирующих генитальных бородавок [11], предотвращении ВПЧ-инфицирования экспериментальных животных и развития у них опухолевого процесса после иммунизации неструктурными белками ВПЧ (Е6 и Е7) [12]. Важная роль клеточного звена иммунитета в патогенезе ПВ-инфекции также подтверждается данными о полной ремиссии ВПЧ-ассоциированных заболеваний после специфической стимуляции Т-клеточного иммунного ответа на гиперэкспрессию онкобелков Е6 и Е7 (гиперэкспрессия онкобелков Е6 и Е7 на клеточной поверхности возникает при интеграции ВПЧ в геном клетки) [13, 14].

Без лечения генитальные бородавки могут спонтанно инволюционировать (в 90% случаев), длительно персистировать или увеличиваться в размере и количестве, трансформируясь в рак (в 10% случаев). Рак in situ без лечения переходит в инвазивный рак в 36% случаев за 3,8—5,7 года [2]. С меньшей частотой спонтанной инволюции подвергаются длительно существующие очаги поражений. Отсутствие спонтанной инволюции генитальных бородавок также может быть связано с повторным инфицированием новыми типами ВПЧ. Реинфекция же одним и тем же типом ВПЧ встречается нечасто, возможно, благодаря приобретенному иммунитету.

Несмотря на то что генитальные бородавки редко персистируют, а тем более увеличиваются в размере и количестве и обычно регрессируют спонтанно, выраженный онкогенный потенциал ряда типов ВПЧ, особенно в условиях иммуносупрессии, ставит проблему лечения генитальных бородавок в разряд весьма актуальных задач современной медицины. Исходя из биологических особенностей ПВИ, помимо удаления генитальных бородавок, большое внимание должно быть уделено лечению субклинической и латентно протекающих инфекций. Кроме того, решающее значение для предотвращения рецидива и приостановления процесса канцерогенеза имеет элиминация ВПЧ.

В настоящее время эффективность разных методов лечения генитальных бородавок, даже с учетом проведения повторных курсов, составляет 60—80% [15]. Рецидивы в 25—50% случаев наступают в течение первых 3 мес после лечения и чаще всего обусловлены реактивацией вируса. При разработке стратегии лечения важно учитывать возраст больного, локализацию, количество элементов, площадь очагов поражения, частоту рецидивов, наличие сопутствующей соматической патологии (в том числе урогенитальных инфекций), переносимость метода лечения, а также клинический опыт врача.

Наиболее часто применяются следующие методы лечения остроконечных кондилом: физические методы (криодеструкция, электрокоагуляция, лазерная вапоризация), химическая цитодеструкция (подофиллотоксин, подофиллин, трихлоруксусная кислота и др.), антивирусная и иммуномодулирующая химиотерапия (цидофовир, имиквимод, интерфероны — ИФН — типов α₂ и γ, 5-фторурацил, ретиноиды), фотодинамическая терапия (с внутривенным или местным применением фотосенсибилизатора).

В большинстве случаев бывает достаточно криодеструкции, электрокоагуляции, лечения лучами лазера или фотодинамической терапии. При распространенном рецидивном процессе более эффективна комбинация местного и общего лечения. При этом обычно вначале проводится деструктивное лечение. Затем в связи с тем, что латентная стадия жизненного цикла ВПЧ протекает в клетках базального слоя эпидермиса и физическими методами очаг поражения трудно удалить полностью (ДНК ВПЧ могут быть на расстоянии до 1 см от видимых границ опухоли), сразу после регенерации эпидермиса во избежание рецидива осуществляется противовирусная терапия препаратами ИФН или кремом имиквимод. В случае рецидива применяют антивирусные и иммунотропные препараты.

Все ИФН эффективны в отношении ВПЧ. При остроконечных кондиломах их применяют в качестве терапии резерва, особенно при отсутствии эффекта от общепринятого лечения. ИФН – это цитокины первой фазы иммунного ответа, обладающие антивирусными, антипролиферативными и иммуностимулирующими свойствами благодаря способности усиливать цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способность уничтожать клетки с измененной антигенной структурой.

Как известно, большинство вирусов индуцирует синтез ИФН-α и ИФН-β, обладающих выраженной противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В клинической практике при лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний широко используют ИФН-α₂.

Внутриочаговые инъекции под основание генитальных бородавок проводят препаратами ИФН-α₂ в дозе 5 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 3 нед. ИФН применяют также для предварительной терапии крупных очагов поражения для уменьшения их площади перед деструктивным методом, а также для профилактики рецидивов [16].

Необходимо отметить техническую трудность проведения местного обкалывания генитальных бородавок, выраженный гриппоподобный синдром при парентеральном введении ИФН, а также выраженную болезненность при проведении таких манипуляций.

Подобных недостатков лишен препарат рекомбинантного ИФН-α₂Виферон. В его состав входят мембраностабилизирующие препараты (антиоксиданты) — витамины Е и С в терапевтически эффективных дозах. Это усиливает противовирусную и иммуномодулирующую активность препарата в 10—14 раз по сравнению с препаратом ИФН-α₂β реафероном [17]. Его применение позволяет снизить суточную дозу ИФН при однократном введении и пролонгировать его действие. Лекарственная форма препарата в виде ректальных суппозиториев также обеспечивает уменьшение побочных реакций, характерных для парентерального введения препаратов ИФН, таких как повышение температуры, гриппоподобный синдром и др. Отмечено, что при введении 1 млн МЕ ИФН ректально, титр ИФН в сыворотке крови превышал таковой при внутривенном или внутримышечном введении 2 млн МЕ ИФН [18]. Существенно, что даже при длительном применении препарата Виферон (в течение 2 лет) не образуется антител, нейтрализующих антивирусную активность ИФН-α₂β [19].

При лечении эндоуретральных кондилом используют ежедневные инстилляции ИФН-α₂ в дозе 25 млн МЕ в течение 6 нед под цитологическим контролем через 2 и 6 нед после окончания курса лечения, а затем — каждые 3 мес в течение 1 года. Рецидив служит показанием к проведению повторного курса лечения [16].

По нашему мнению, для лечения эндоуретральных кондилом наиболее оправдано использование геля Виферон. Основной компонент препарата — человеческий рекомбинантный ИФН-α₂ обладает выраженным противовирусным действием. Природный антиоксидант — витамин Е и его синергисты — бензойная и лимонная кислоты, метионин, способствуют стабилизации клеточных мембран, обладают ранозаживляющим действием. Гелевая основа обеспечивает пролонгацию действия препарата, а вспомогательные вещества – стабильность специфической активности и надлежащую микробиологическую чистоту препарата.

Под нашим наблюдением находились 18 пациентов (12 мужчин, 6 женщин) с диагнозом остроконечные кондиломы аногенитальной области. Возраст пациентов составлял 19—38 лет (в среднем 24,7 года). Для идентификации типа ВПЧ в каждом случае проводили полимеразную цепную реакцию. Наиболее часто выявлялись ВПЧ 6, 11, 31 и 33-го типа, при этом в группе женщин, состоявшей из 6 пациенток, в 5 случаях был выявлен ВПЧ 6-го типа. Все пациенты ранее неоднократно проходили лечение по поводу остроконечных кондилом с применением разных методов деструкции — электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации и др. В среднем количество рецидивов составляло 2,8, средний межрецидивный период — 2,1 мес, и ни в одном случае его продолжительность не превышала 4 мес.

Полученные результаты позволяют рассматривать Виферон как эффективный препарат для иммунотерапии ВПЧ-ассоциированных генитальных неоплазий и рекомендовать его широкое внедрение в практику специалистов.

Одной из нозологических форм, которую вирусы простого герпеса (ВПГ) вызывают у человека, является генитальный герпес. В настоящее время эта форма ВПГ-инфекции считается наиболее распространенной среди всех инфекций, передающихся половым путем. Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2; причем наиболее часто — ВПГ-2. Согласно данным сероэпидемиологических исследований, инфицирование ВПГ-1 выявляется у 20—40%, а ВПГ-2 — у 50—70% больных генитальным герпесом [2]. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом. Нередко генитальным герпесом заражаются от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового контакта или не знающих о том, что они инфицированы [5]. Эта особенность ВПГ, связанная с бессимптомным вирусоносительством, является сложной задачей, от решения которой зависит не только трудоспособность и здоровье, но и личная судьба миллионов потенциальных больных. Имеются сведения о том, что от 60 до 80% новорожденных, у которых развивается неонатальный герпес, рождаются от матерей с бессимптомным носительством [6].

ВПГ-инфекция также может быть причиной нарушения репродуктивной функции, невынашивания беременности, преждевременных родов и патологии плода. Возможно участие ВПГ в развитии онкологических заболеваний гениталий, иммунодефицитных состояний, что позволяет считать герпесвирусные инфекции важной медико-социальной проблемой практического здравоохранения [2].

Лечение хронических, часто рецидивирующих форм ВПГ-инфекции, до настоящего времени представляет определенные трудности, которые объясняются особенностями взаимодействия вируса с макроорганизмом. Жизнедеятельность вирусов герпеса основывается на следующих биологических особенностях:

все вирусы герпеса являются внутриклеточными паразитами;
герпесвирусы пожизненно персистируют в аксоноганглиальных структурах центральной и периферической нервной системы;
в течение жизни человек многократно реинфицируется новыми штаммами вирусов герпеса, при этом возможно одновременное сосуществование нескольких видов и штаммов вирусов [12];
при нарушении динамического равновесия между иммунным гомеостазом и вирусами последние переходят в активную форму [9].

Согласно данным проведенных исследований только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный генитальный герпес, 60% — нераспознанный симптоматический генитальный герпес (атипичную форму) и 20% — бессимптомный герпес. В настоящее время только 27% пациентов с диагнозом генитальный герпес получают противовирусную терапию, из них треть — местное лечение [2]. По данным некоторых авторов, около 95% пациентов с клиническими проявлениями генитального герпеса вообще никак не лечатся [11].

Все разнообразие методов терапии и профилактики герпесвирусных инфекций в конечном счете сводится к трем главным подходам:

химиотерапия;
иммунотерапия;
комбинация этих двух методов.

Каждый врач в своей практической работе так или иначе сталкивается с необходимостью решения этой сложной задачи, требующей тонкого индивидуального подхода к каждому пациенту, страдающему ВПГ.

Различают два способа применения противовирусных химиопрепаратов: эпизодическое назначение (при обострениях герпесвирусной инфекции по мере необходимости) и супрессивная или превентивная терапия. В первом случае препарат назначается коротким курсом (5—10 дней), во втором — ежедневный прием препарата в течение нескольких месяцев, а то и лет призван помочь не столько купировать рецидив, сколько предотвратить развитие рецидивов как таковых.

Однако за последние 10 лет увеличилось число исследований, в ходе которых было показано, что изоляты вируса простого герпеса, полученные от пациенток с продолжающимися рецидивами генитального герпеса на фоне длительной супрессивной терапии (более 4 месяцев), обладают резистентностью по отношению к ацикловиру [10].

К тому же ни ацикловир, ни другие противовирусные агенты — фамцикловир, валацикловир — не предотвращают перехода вируса в латентное состояние, возникновения рецидивов после их отмены либо передачи инфекции, а также, к сожалению, не влияют на естественное течение этой инфекции, то есть не гарантируют полного излечения. Поэтому на протяжении последних двух десятилетий ученые изыскивают методы непосредственного воздействия на иммунную систему больных генитальным герпесом с целью стимуляции специфических и неспецифических ее факторов, тем самым способствуя блокаде репродукции вируса [1].

Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов служат вторичные иммунодефициты, которые проявляются частыми, рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными процессами разной локализации [7]. Именно к таким процессам, требующим иммунокоррекции, и относится хроническая рецидивирующая герпесвирусная инфекция (ХРГВИ), в частности ее генитальная форма. Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с противовирусными средствами.

Полиоксидоний — отечественный иммуномодулятор с широким спектром фармакологического действия, не имеющий аналогов в мире [3]. Опыт применения полиоксидония начиная с 1996 года показал его высокую клиническую эффективность в комплексном лечении многих вторичных иммунодефицитных состояний, проявляющихся хроническими, рецидивирующими, вялотекущими инфекционно-воспалительными процессами различной локализации, в том числе в ходе терапии вирусных инфекций [4].

У нас также имеется определенный позитивный опыт применения полиоксидония у пациентов, резистентных к ацикловиру [9].

Мы проводили исследование открытым методом у 50 пациентов с ХРГВИ. В исследование включались пациенты (возрастной интервал от 18 до 65 лет) мужского и женского пола с достоверным диагнозом ХРГВИ. К исследованию не допускались пациенты с гиперчувствительностью к полиоксидонию и беременные женщины. Все пациенты, включенные в исследование, находились в периоде продрома или обострения не более 48 часов от момента появления высыпаний. Обязательным условием для женщин детородного возраста было соблюдение полноценной контрацепции.

На предварительном этапе были сформированы две равнозначные группы пациентов по 25 человек. Пациенты, вошедшие в изучаемые группы, отбирались методом произвольной выборки. Все пациенты предъявляли жалобы на пузырьковые или эрозивные высыпания в области гениталий, зуд, жжение. До лечения всем пациентам проводилась ПЦР-диагностика ВПГ-2 (мазок) — положительный результат получен в 98,3 %.

Возрастной состав пациентов, страдающих генитальной формой герпесвирусной инфекции, в обеих группах был приблизительно одинаковым (43,6 года в первой группе и 38,9 — во второй), в то время как в первой группе средний возраст женщин и мужчин был несколько выше по сравнению со второй группой.

Дозировка и схемы введения. Всем пациентам производилась в/м инъекция препарата утром, под контролем врача. 1-я схема: терапия проводилась в течение 45 дней: пациенты получали по 6 мг полиоксидония в день в/м в течение 5 дней и по 6 мг в/м через день в течение 10 дней. Поддерживающая терапия — по 6 мг в/м 2 раза в неделю в течение месяца. 2-я схема: 6 мг полиоксидония в/м через день в течение 10 дней (всего 5 инъекций на курс).

Обследование проводилось до приема препарата и на 12—14-й день от начала приема препарата, а также на 3—6-й день после окончания приема препарата. Обследование включало общее клиническое, иммунологическое исследования крови, исследование мочи (общее), объективное исследование. Накануне приема препарата собирался подробный анамнез пациента. В состав исследуемых включались совершеннолетние пациенты мужского и женского пола с достоверным диагнозом ХРГВИ.

Объем сопутствующей терапии: все пациенты получали стандартную сопутствующую терапию (ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней и антиоксиданты).

Критериями оценки эффективности являлись следующие параметры: первичные критерии — время достижения полного выздоровления (полная реэпитализация); вторичные критерии — длительность ремиссии и частота рецидивов в ближайшем и отдаленном периоде после терапии полиоксидонием. С целью оценки местных симптомов проводился наружный осмотр места поражения. Оценивалось состояние кожных покровов и слизистых: наличие пузырьков, язвочек, корочек, гиперемии; выяснялись жалобы пациента (зуд, жжение, общее состояние, температура, миалгия).

На фоне лечения полиоксидонием по первой схеме длительность течения рецидива и период реэпителизации сократились в среднем с 6,44 до 3,5 дня, в то время как на фоне стандартной терапии (ацикловир и антиоксиданты) те же показатели изменились с 6,44 до 5,16 дня соответственно. После курса терапии в ближайшем и отдаленном периоде длительность рецидива и быстрота наступления реэпителизации в среднем составляла 4 дня. В процессе лечения препаратом свежие высыпания ни у одного пациента не появились. 76% (19 человек) отметили уменьшение тяжести течения рецидива; остальные — 24% (6 человек) — не отметили разницы по сравнению с периодом до получения препарата. На фоне лечения полиоксидонием по второй схеме длительность течения рецидива и период реэпителизации сократились в среднем с 6,72 до 4,24 дня вместо 6,72 — 5,04 дня соответственно. После лечения полиоксидонием в ближайшем и отдаленном периоде длительность рецидива и быстрота наступления реэпителизации в среднем также составляли 4 дня. 64 % (16 человек) отметили уменьшение тяжести течения рецидива; остальные — 36% (9 человек) — не отметили никаких изменений по сравнению с периодом до получения препарата.

Частота рецидивов у пациентов, получавших полиоксидоний по первой схеме в течение 6 месяцев после лечения, уменьшилась в среднем с 6,5 до 3 раз по сравнению с показателями ближайших шести месяцев перед получением препарата. Длительность ремиссии возросла в среднем с 27 до 75 дней. Максимальная длительность ремиссии увеличилась в среднем с 45 до 180 дней (у отдельных пациентов максимальная ремиссия достигала 190–220 дней, что связано с неравномерностью возникновения рецидивов в исследуемом временном интервале). У 84% пациентов (21 человек) отмечалось ослабление клиники течения рецидива; у 16% (4 человека) после лечения клиника не изменилась. Ухудшения течения заболевания отмечено не было. Частота рецидивов у пациентов, получавших полиоксидоний по второй схеме, в течение 6 месяцев после лечения уменьшилась в среднем с 6 до 3,6 раза по сравнению с показателями ближайших шести месяцев перед получением препарата. Длительность ремиссии возросла в среднем с 33 до 62 дней. Показатель максимальной длительности ремиссии в обеих группах вырос в среднем примерно одинаково — с 45 до 180 дней. У 72% пациентов (18 человек) отмечалось ослабление клиники течения рецидива; у 28% (7 человек) после лечения клиника не изменилась. Как и в первой группе, ухудшений течения заболевания отмечено не было.

Максимальная длительность ремиссии за период наблюдения (2 года) составила 1,9 года в первой группе (у 9 пациентов — 36 %) и 1,1 года во второй группе (у 4 пациентов — 16 %).

До лечения полиоксидонием в обеих группах частота встречаемости и выраженность местных и общих клинических проявлений ХРГВИ была выше по сравнению с теми же показателями на фоне лечения полиоксидонием.

Парентеральное (в/м) введение полиоксидония в соответствии со схемами (см. выше) не вызывало аллергических реакций, не оказывало гепатонефротоксического действия и токсического действия на кроветворные органы; пациенты отмечали хорошую переносимость препарата.

По данным общеклинических и лабораторных методов исследования, побочных эффектов и осложнений при приеме полиоксидония не было.

Использование полиоксидония в комплексной терапии пациентов с генитальной формой хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции является эффективным способом уменьшения клинических проявлений в фазе обострения, сокращения длительности рецидивов и заметного уменьшения их частоты в отдаленном периоде.

Раннее назначение полиоксидония способствует более быстрой реэпителизации и более стойкой ремиссии.

Использование инъекционной формы полиоксидония не вызывает аллергических реакций, а также других побочных эффектов и осложнений.

При соблюдении указанного режима дозирования препарат не обладает нефро- и гепатотоксическим действием.

А. Е. Шульженко, кандидат медицинских наук ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, Москва

Читайте также: