Инаппарантная форма клещевого энцефалита
Обновлено: 15.04.2024
Оглавление диссертации Борисевич, Виктория Геннадьевна :: 2003 :: Владивосток
I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 1. КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ НА ЕВРАЗИЙСКОМ КОНТИНЕНТЕ
1.1. Распространение клещевого энцефалита на Евразийском континенте.
1.2. Антигенная и молекулярно-генетическая характеристика вируса клещевого энцефалита. 1.3. Современные данные о состоянии диагностики клещевого энцефалита.
II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Глава 3. БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ШТАММОВ ВИРУСА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА, ИЗОЛИРОВАННЫХ ОТ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИНФЕКЦИИ
3.1. Характеристика первичного материала, из которого изолированы штаммы вируса клещевого энцефалита.
3.2. Идентификация выделенных штаммов вируса клещевого энцефалита в РТГА и НМФА с помощью специфических поли - и моноклональных антител.
3.2.1. Идентификация нейроинвазивных штаммов вируса клещевого энцефалита.
3.2.2. Идентификация ненейроинвазивных штаммов вируса клещевого энцефалита.
3.3. Изучение некоторых свойств поверхностного белка Е штаммов вируса клещевого энцефалита с помощью моноклональных антител.
3.4. Чувствительность поверхностных белков штаммов вируса клещевого энцефалита к действию детергентов.
3.5.Бляшкообразующие свойства и цитопатическое действие на культуре клеток изолированных штаммов.
3.6. Патогенность и иммуногенность штаммов для белых мышей.
3.7. Изучение молекулярно-генетической характеристики некоторых штаммов вируса КЭ.
Глава 4. ИЗУЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА ПРИ СТЕРТОЙ И ИНАППАРАНТНОЙ ФОРМАХ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
4.1.1. Изучение антигенемии у лиц с инаппарантной формой.
4.1.2. Изучение антигенемии при стертой форме клещевого энцефалита.
4.3. Клинические проявления стертой формы клещевого энцефалита.
Глава 5. ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СТЕРТОЙ И ИНАППАРАНТНОЙ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА НА ЮГЕ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
5.1. Пространственно - временная структура инфицированности лиц с "укусом" клеща вирусом клещевого энцефалита.
5.2. Изучение сезонности выявления антигена вируса клещевого энцефалита у людей с присасыванием клеща.
5.3. Вирусофорность клещей присосавшихся к людям на юге Приморского края.
5.4. Изучение эпидемиологии с использованием новых математических методов.
Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Борисевич, Виктория Геннадьевна, автореферат
Тяжесть течения КЭ в различных регионах ареала распространения различается. Наиболее тяжело КЭ протекает на Дальнем Востоке с летальностью до 25% и выше [63, 65]. Тяжесть течения и летальность в западном направлении постепенно снижается [22].
Особенностью клинических проявлений КЭ в Приморском крае, является острое начало, преобладание очаговых форм, которые протекают наиболее неблагоприятно и составляют до 62,4%, а также высокая летальность, достигающая в отдельные годы 25-30%. Вместе с тем, в последние десятилетия увеличилось число случаев КЭ с относительно легкими формами - стертой и инаппарантной [33, 63, 60].
Изучение молекулярно-генетической характеристики вирусной популяции установило существование в пределах ареала вируса КЭ в Евразии трех основных генотипов: I - дальневосточный, II - западный, III -урало-сибирский [4,29,38,40]. Однако как считает Г.Н. Леонова [65], до настоящего времени остается неясным вопрос, какое значение имеет распределение возбудителя на генотипы в заболеваемости, а также в тяжести течения КЭ.
Наряду с исследованием природной вирусной популяции КЭ большой интерес представляют штаммы, вызывающие разные формы инфекционного процесса у человека. По мнению, Г.Н. Леоновой [63,65], наиболее изученной является незначительная часть вирусной популяции, которая способна вызвать острые формы с типичной клиникой заболевания КЭ. Большая же часть вирусной популяции остается вне поля зрения исследователей. Это обусловлено, прежде всего, отсутствием достаточно эффективных способов и методов изучения скрытых форм инфекции. Причиной тому, в значительной степени, является инфицирование людей штаммами вируса КЭ, не всегда проявляющими вирулентность и иммуногенность, что, вероятно, указывает на антигенную дефектность данных изолятов. Явление дефектности у циркулирующих в природе штаммов вируса КЭ и ее возможная связь с серонегативными формами заболевания были отмечены В.В. Погодиной [84,88]. Именно такие формы КЭ являются мало изученными и наиболее сложными для диагностики.
Таким образом, исходя из актуальности проблемы КЭ, для выявления и изучения особенностей течения инфекционного процесса при различных формах КЭ была проведена работа по усовершенствованию способа экспресс диагностики, а также изоляции вируса КЭ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Усовершенствовать способы специфической диагностики КЭ, с помощью которой выявить и изучить иммуно-вирусологические особенности стертой и инаппарантной форм инфекции.
Для выполнения поставленной цели исследования были определены следующие задачи:
1. Усовершенствовать способ экспресс диагностики и способ изоляции вируса КЭ.
2. Изучить свойства штаммов вируса КЭ, выделенных от больных с различными формами инфекционного процесса.
3. Показать особенности формирования специфического иммунного ответа при заражении белых мышей штаммами, вызвавшими стертую или инаппарантную форму КЭ.
4. Выявить особенности развития инфекционного процесса у больных стертой и инаппарантной формами КЭ.
5. Изучить некоторые эпидемиологические аспекты КЭ с использованием материала от больных с инаппарантной и стертой формами инфекции.
2. Усовершенствован способ изоляции вируса КЭ (получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2001128341/13(030138) от 18.10.2001 г.), с помощью которого впервые были выделены ненейротропные штаммы вируса КЭ и изучены их биологические свойства.
3. Впервые изучены иммуно-вирусологические аспекты инфекционного процесса при стертой и инаппарантной формах КЭ.
4. Определены основные черты эпидемиологии КЭ на основании материалов, полученных при анализе стертой и инаппарантной форм инфекции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ
Проведение в динамике комплексной иммуно-вирусологической диагностики с использованием нескольких тестов дает возможность проводить своевременное специфическое лечение, определять его длительность, а также при диспансерном учете проводить наблюдение за больными, перенесшими КЭ.
Предложенные методологические подходы для изучения эпидемиологии инфекции, могут быть использованы для прогнозирования сезонного хода и напряженности эпидемического процесса КЭ. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Инаппарантиая форма занимает ведущее место в структуре заболеваемости клещевым энцефалитом, соотношение которой по сравнению с манифестными формами составляет 34:1.
2. Усовершенствованы способы диагностики клещевого энцефалита, которые позволяют устанавливать степень инфицированности людей вирусом, а также дают возможность наблюдать за ходом инфекционного процесса и элиминацией вируса из организма;
3. Сезонные особенности эпидемиологии клещевого энцефалита на юге Дальнего Востока, определяемые с помощью усовершенствованных способов диагностики и новых математических методов обработки полученных результатов.
4. Вирусная популяция состоит из нейротропных (58,7%) и ненейротропных (41,3%) штаммов вируса клещевого энцефалита, способных вызывать у человека различные формы инфекционного процесса.
Заключение диссертационного исследования на тему "Иммуновирусологические аспекты инаппарантной и стертой форм клещевого энцефалита"
3. Усовершенствован способ изоляции вируса КЭ, с помощью которого впервые выделены на модели белых мышей 2-х суточного возраста штаммы, обладающие политропностью к разным клеткам организма, в том числе к клеткам мозга (нейроинвазивные) и избирательной тропностью к клеткам иммунокомпетентных органов (ненейроинвазивные).
4. Впервые изучены биологические свойства ненейротропных штаммов вируса КЭ. Установлено, что они обладают выраженной гемагглютинирующей способностью, чувствительны к действию различных детергентов, не вызывают цитопатического действия и не способны к бляшкообразованию на культуре клеток СПЭВ. Выявлено, что, несмотря на отсутствие патогенности к высокочувствительным лабораторным животным, данные штаммы обладают выраженной иммуногенностью.
5. Изучение антигенных и молекулярно-генетических свойств выделенных штаммов, несмотря на выраженную гетерогенность, показало принадлежность их к вирусу КЭ.
6. Как нейротропные, так и ненейротропные штаммы вируса КЭ, выделенные на территории юга Приморского края в достоверно большей степени способны вызывать инаппарантную форму инфекции у людей, инфицированных вирусом КЭ.
7. Применение комплекса иммунодиагностических методов и использование в качестве антигенов региональные штаммы вируса КЭ позволило улучшить качество лабораторной диагностики инаппарантной и стертой форм КЭ.
8. С помощью нового математического подхода - метода вейвлет-анализа показано, что длительность эпидемического сезона зависит от активности в весенний и осенний периоды разных не связанных между собой клещевых популяций. Показатели антигенемии у лиц с присасыванием клеща на протяжении всего сезона указывают на активное участие их в развитии эпидемического процесса.
В последние годы отмечено ухудшение эпидемической ситуации по КЭ на Евразийском континенте. По данным Г.Г. Онищенко в Российской Федерации средний интенсивный показатель заболеваемости КЭ составляет 4-5 на 100 тыс. населения, в 1996 и 1999 годах отмечен значительный подъем уровня до 7,0 и 6,8. В 2001 году число больных в целом увеличилось на 4,1% по сравнению с предыдущим годом. Вместе с тем, в последние десятилетия отмечено увеличение числа случаев с относительно легким течением этой инфекции. Такое перераспределение форм КЭ в структуре заболеваемости, скорее всего, можно связать с улучшением качества клинико-лабораторной диагностики.
У лиц со стертой формой КЭ жалобы носили общеинфекционный характер, были не выраженными, кратковременными и исчезали самостоятельно. Выявление антигена вируса КЭ указывало на специфичность предъявляемых жалоб, а также позволяло проследить за элиминацией вируса из организма этих больных. Как известно, длительная антигенемия может рассматриваться, как неблагоприятный прогностический признак проявления инфекционного процесса. Нами показано, что у лиц со стертой формой КЭ элиминация антигена происходила медленнее, чем у лиц с инаппарантной формой инфекции.
Для изучения динамики формирования иммунного ответа у лиц инфицированных вирусом КЭ, проводилась комплексная специфическая иммунодиагностика. Использование в качестве антигенов региональных штаммов вируса КЭ позволило нам повысить до 85% специфичность и чувствительность иммунологических методов. Установлено, что число серопозитивных лиц было достоверно выше в группе со стертой, чем у лиц с инаппарантной формой КЭ.
Известно, что на развитие инфекционного процесса влияет исходное состояние иммунореактивных сил макроорганизма. Изучение характера иммунного ответа у инфицированных лиц с кратковременной антигенемией, выявило, что показатели клеточного и гуморального иммунитета практически не отличались от таковых у здоровых людей. У лиц с инаппарантной и стертой формой КЭ на фоне длительной антигенемии отмечалось изменение соотношения Т - клеточных субпопуляций (увеличение Т-супрессоров и уменьшение Т-хелперов).
Как известно, развитие инфекционного процесса зависит не только от резистентности макроорганизма, но также от свойств штаммов вируса, попавших в организм человека.
Используя усовершенствованный способ изоляции вируса КЭ, нам удалось выделить штаммы, обладающие как нейроинвазивными (58,7±6,1%) так и ненейроинвазивными (41,3±7,1%) свойствами для белых мышей. Установлено, что обе группы штаммов (нейроинвазивные и ненейроинвазивные) способны вызывать в достоверно большей степени инаппарантную форму инфекции, чем клинически выраженную.
Изучение ненейроинвазивных штаммов показало, что они не обладают способностью вызывать ЦПД на культуре клеток СПЭВ. При заражении белых мышей данными штаммами выявлено накопление антигена вируса в ИКО, без клинического проявления заболевания, с последующим формированием выраженного иммунного ответа. Нейроинвазивные штаммы вируса КЭ не обладали выраженной иммуногенной активностью.
В последние десятилетия существенно изменились представления о структуре популяции вируса КЭ. Ранее вирусная популяция была разделена на 2 подвида - восточный и западный [22]. По мере совершенствования методов серологического и генетического анализа стали выделять 5 серотипов и 6 генотипов [36,39,40,82]. Но, по мнению Г.Н. Леоновой [65], до настоящего времени, остается неясным вопрос, какое значение в заболеваемости КЭ имеет распределение возбудителя на генотипы. Исследования по генотипированию штаммов показали, что вне зависимости от степени вирулентности для человека, все изучаемые изоляты принадлежат к I субтипу или прототипному штамму Софьин вируса КЭ.
Таким образом, проведенные исследования, еще раз показали, что циркулирующая популяция вируса КЭ гетерогенна. Наряду с высоковирулентными нейроинвазивными существуют ненейроинвазивные штаммы, не способные вызывать заболевание, как у высокочувствительных лабораторных животных, так и у людей. Такие штаммы, вероятно, составляют большую часть вирусной популяции, циркулирующей в природных очагах КЭ.
Известно, что активность проявления эпидемического сезона КЭ в большей степени обусловлена различными климатическими факторами на очаговых территориях. Наиболее своеобразный характер сезонности КЭ наблюдается на территории Приморского края, который является самым южным очаговым регионом Евразийского континента [63].
Многолетние наблюдения с помощью проведенного анализа послужили также основой для построения краткосрочного прогноза активности эпидемического процесса КЭ.
Каждый человек теоретически может быть укушен клещом. Пик активности этих паукообразных — май и сентябрь. Календарное лето, как правило, жарче, а прямого солнца клещи не любят. В сезон же на прием к инфекционисту приходят порядка 5 человек в день. О том, в какие мифы о клещах верят люди, что делать, если укус произошел, и как его предотвратить — рассказывает врач.
Укус клеща может быть смертельным
Австрия кажется со всех сторон благополучной. Однако именно эта страна считается эндемичной по клещевому энцефалиту. Распространение заболевания высоко. Все жители прививаются от этого недуга. В моей практике был случай, когда в Австрию поехал молодой успешный белорус, его укусил клещ и через какой-то промежуток времени мужчина умер.
О признаках заболевания после укуса клеща
Клещи в Беларуси переносят несколько инфекционных заболеваний. Самые опасные из них два — клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) и клещевой энцефалит. Первый недуг менее коварен по отношению к человеку, от него люди не умирают. Второй — это острое инфекционное заболевание, которая характеризуется лихорадкой, интоксикацией и поражением вещества головного мозга (энцефалит) и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит).
— Врачам известна клиническая симптоматика, диагностика и методы предотвращения обоих заболеваний. Так, если мы говорим о болезни Лайма, то переносчиком является каждый третий клещ в Республике Беларусь. Болезнь вызывается боррелями.
Возможные симптомы:
- Гиперемия (покраснение) в месте укуса
- Повышение температуры тела
- Головная боль
- Боль в суставах и мышцах
- Быстрая утомляемость
- Ломота в теле
- Озноб
Клещевой энцефалит переносится паукообразными реже. Болезнь вызывается вирусами. От них антибиотик не поможет, экстренной профилактики нет. Выделяют западный и восточный энцефалит. Считается, что первый имеет более мягкое течение и у человека есть шанс выздороветь. Второй — чаще приводит к инвалидности, а иногда и летальному исходу. Такие клещи живут преимущественно в лесах Сибири, Приуралья, Дальнего Востока России.
— Люди, которые вынуждены там работать, делают прививку от энцефалита. В календарь обязательных она в Беларуси не входит, но по желанию прививаться можно.
— Если человека кусает такой клещ, то признаки заболевания (с поражением головного мозга) наступают через 7-14 дней. Здесь нужно срочное обращение к врачу. Лишь своевременное введение иммуноглобулина против клеща может нейтрализовать действие вируса в организме. Важно не упустить этот момент.
Мифы о клещах
Не заметить клеща, который присосался, невозможно. Причем, это не зависит от места, которое выбрал клещ. А выбирает он мягкое, теплое, влажное (чаще подмышечные впадины, пах).
— Хотя в моей практике были случаи, когда люди приходили и думали, что у них на теле появилась непонятная родинка, а это был клещ. Однако сейчас все более осведомленные, поэтому такие ситуации почти не встречаются.
— Смотря от какого. Если от козьего и непрокипяченного, то можно заразиться клещевым энцифалитом. На коровье действие клещей не распространяется. Защититься можно, и если прокипятить козье молоко.
— Это отчасти правда. Ранее по-другому проводились системы мелиорации и водоочищения. Сейчас централизованно обрабатывают лишь участки детских лагерей. Все остальное — платно.
Врач объясняет, есть и плюсы. В этом году сезон дождей был небольшим. Можно предположить, что клещей в этом году будет меньше.
— Таблеток нет, есть лишь репелленты, которыми необходимо пользоваться перед походом в лес/во время поездки за город.
— Нет, не нужно. Пока мы ждем результат исследования, проходит время. Лучше не ждать, а сразу после укуса профилактически принять антибиотик. Заболеет человек или нет, неизвестно. Ведь только в 30% случаев клещ передает боррелии жертве (по данным американских исследований).
Что делать, если клещ все же присосался?
Это экстренная антибиотикопрофилактика клещевого боррелиоза.
Вот несколько рекомендаций о том, как обезопасить себя от укуса:
Клещевой энцефалит - острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением серого вещества головного и спинного мозга с развитием парезов и параличей.
Этиология.
Возбудителем клещевого энцефалита являются арбовирусы (от англ. Arthropod-borne=выращенные членистоногими). Эти нейротропные вирусы переносятся клещами. Вирус термолабилен, чувствителен к действию дезинфицирующих растворов.
Эпидемиология.
Заражение происходит через покусы человека или животного клещами, установлен алиментарный путь инфицирования - через сырое молоко домашних животных, подвергшихся укусам клещей, в молоке резистентность вируса повышается.
Патогенез.
В месте проникновения вируса (кож, подкожная основа, слизистая оболочка кишечника) происходит его репродукция и накопление. Гематогенно возбудитель проникает в различные органы и ткани.
Клиническая картина.
Инкубационный период составляет 3-25 суток (в среднем 7-14 дней). Начало острое, внезапно температура повышается до 39-40 o С, появляется резкая головня боль, тошнота, рвота, гиперемия лица, шеи, верхней части груди, ротоглотки и конъюнктивы, инъекция сосудов склер, миалгии, иногда потеря сознания, судороги. В крови - лейкоцитоз с нейрофилезом. Различают несколько вариантов течения болезни.
Лихорадочная форма - имеет доброкачественное течение, лихорадка длиться 3-8 дней, отмечаются головные боли, тошнота; невралгическая симптоматика слабо выражена, быстро исчезает.
Менингеальная форма - характеризуется лихорадкой в течение 7-10 дней, тошнотой, рвотой, резкой головной болью, выраженными менингеальными симптомами. Изменения в спиномозговой жидкости (лимфоцитарный плеоцитоз) наблюдаются на протяжении 3-4 недель.
Менингоэнцефалическая форма - отличается гипертермией, заторможенностью, сонливостью, выраженным менингеальным синдромом, бредом, психомоторным возбуждением с потерей ориентировки, галлюцинациями, иногда тяжелым судорожным синдромом по типу эпилептического статуса. В спиномозговой жидкости - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка. Уже на 2-4-й день болезни появляются подкорковые гиперкинезы, стволовые нарушения, парезы и параличи мышц шеи и плечевого пояса. Летальность наблюдается в 25% случаев.
Полиомиелитической форме - свойственны общемозговые явления, сопровождающиеся вялыми параличами мускулатуры шеи и верхних конечностей с атрофией мышц в конце 2-3-й недели.
Полиомиелитическая и в меньшей степени менингоэнцефалитическая форма являются наиболее типичными для клещевого энцефалита.
Полирадикулитоневритическая - форма отличается от полиемиелитической доброкачественным течением, отсутствием остаточных явлений в виде вялых параличей и атрофии мышц.
Двухволновой клещевой энцефалит - клиническая форма, при которой после лихорадки (3-5 дней) наступает период апирексии (3-8 дней), затем развивается собственно энцефаломиелит, но с доброкачественным течением. Эту форму связывают с алиментарным заражением (двухволновая молочная лихорадка).
Остаточные явления - вялые параличи, атрофия мышц, дискинезии, снижение интеллекта, иногда эпилепсия. Восстановление длится годами. Полное выздоровление может не наступить.
Диагностика.
Диагноз устанавливают на основании эпидемиологических (укус клещом, сезонность) и характерных клинических симптомов. Для подтверждения диагноза используют серологические реакции (РСК, РПГА и реакция торможения). Дифференцируют болезнь от первичных и вторичных энцефалитов.
Лечение.
Строгий постельный режим в остром периоде болезни. В течение первых 3 дней лечения ежедневно внутримышечно вводят по 6-9 мл противоэнцефалитного донорского гамма-глобулина. Назначают также дегидратационные средства (внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы, натрия хлорида, манитола; фуросемида или лазикса), оксигенотерпию; при судорогах вводят внутримышечно 1 мл 2,5% раствор аминазина и 2 мл 1% раствора димедрола, при бульбарных расстройствах - сердечно-сосудистые и возбуждающие дыхание средства. При эпилептических припадках назначают фенобарбитал или бензонал по 0,1 г 3 раза в день.
Профилактика.
В эпидемических районах проводят коллективную и индивидуальную профилактику и вакцинацию людей по эпидемиологическим показаниям. Вакцину против клещевого энцефалита вводят троекратно под кожу по 3 и 5 мл с интервалом 10 дней и ревакцинацией через месяц (5 мл). Существуют различные вакцины и графики прививок в зависимости от вида вакцины.
Также в медицинской литературе отмечен Комариный энцефалит
Комариный энцефалит (японский, летне-осенний). Это острое заболевание, протекающее по типу менингоэнцефалита. На территории РФ встречается в районе Южного Приморья.
Этиология.
Возбудитель - вирус, малоустойчивый во внешней среде; инактивируется дезинфицирующими растворами, термолабилен.
Эпидемиология.
Резервуар вируса - дикие животные, птицы. Человек и домашние животные могут быть источником инфекции. Переносчик - комар. Сезонность заболевания - лето-осень.
Патогенез.
Заражение происходит при укусе комара. Вирус распространяется по всему организму гематогенно, обладает нейротропностью, репродуцируется в нейронах, чаще в области подкорковых узлов, среднего мозга, гипоталамуса. В процесс вовлекаются оболочки мозга.
Клиническая картина.
Инкубационный период продолжается 5-14 дней. Начало острое, температура до 40 o С в течение 7-10 дней. В первые дни отмечаются озноб, головная боль, ломота, тошнота, рвота, мышечная гипертензия, в последующие 5-10 дней - выраженный менингеальный синдром, двигательное беспокойство, симптомы орального автоматизма, нарушение ориентировки, агрессивность, бред. В спиномозговой жидкости лимфоциты 0,2 х 10 -9 л. В тяжелых случаях развиваются тяжелый диффузный энцефалит (энцефаломиелит) вплоть до церебральной комы, стволовые расстройства, центральные парезы и параличи в разных комбинациях, расстройства речи, поражения ядер черепных нервов. В крови - нейрофильный лейкоцитоз. Летальность отмечается в 70% случаев. Реконвалесценция длительная. Из остаточных явлений на первом плане - психические расстройства; двигательные нарушения выражены слабее.
Диагностика.
Основана на эпидемиологических и клинических данных. Проводятся также вирусологические и серологические исследования (РСК, реакция торможения гемагглютинации), кожно-аллергическая проба. Дифференцируют болезнь от клещевого энцефалита, вторичных энцефалитов.
Лечение.
Больных госпитализируют. Этиотропного лечения нс существует. Рекомендуются введение специфического гамма-глобулина, сыворотки реконвалесцентов, дегидратационная терапия, кортикостероиды. При параличе дыхательных мышц - искусственная вентиляция легких.
Профилактика.
Плановая вакцинация, уничтожение комаров, защита от укусов комаров.
Арбовирус был открыт и изучен в 1934-1938 г.г. группой русских ученых: А.А. Смородинцевым, Л.А. Зильбером и другими. Вирус удалось выделить и изучить его переносчика - иксодовых клещей. Зараженность иксодовых клещей вирусом составляет 5-7%.
Иксодовые клещи - облигатные кровососы. Цикл развития иксодового клеща от 1 года до 7 лет. Живут эти насекомые не только в лесу. но и на лугах, и а горах, причем у луговых клещей активность наступает по времени раньше, чем у лесных. Чрезвычайно развитое обоняние позволяет клещам чувствовать свою жертву на расстоянии нескольких метров. Весенне-летний период считается наиболее опасным в местах обитания клещей, хотя случаи заражения отмечаются вплоть до самой осени.
С.Ф. Луковникова — главный инфекционист Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия
| Российская Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития ПРИКАЗ №85 г. Петрозаводск от 15 марта 2007 года Об утверждении стандартов оказания медицинской помощи В соответствии с п. 3.1 ст. 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным клещевым энцефалитом, болезнью Лайма и лицам, подвергшимся присасыванию клещей. 2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным клещевым энцефалитом, болезнью Лайма и лицам, подвергшимся присасыванию клещей, до установления федеральных стандартов. 3. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Управления организации медицинской помощи В.В. Улич. Министр В. Д. Бойнич |
Стандарты оказания медицинской помощи больным клещевым энцефалитом (КЭ)
Шифр по МКБ 10:
А84 Клещевой вирусный энцефалит.
А84.0 Дальневосточный клещевой энцефалит [русский весенне-летний энцефалит].
Л84.1 Центральноевропейский клещевой энцефалит.
Л84.8 Другие клещевые вирусные энцефалиты.
Клиническая классификация КЭ (С.С.Магазаник)
4. Очаговые формы: Одноуровневые очаговые формы:
• полиомиелитическая. Многоуровневые очаговые формы:
Клиническая классификация хронических форм КЭ
с выделением превалирующего в клинической картине синдрома
1. Синдром Кожевниковской эпилепсии.
2. Эпилептический синдром (миоклонус - эпилепсия и другие формы эпилепсии).
3. Прогрессирующий амиотрофический (полиомиелитический) синдром.
4. Синдром бокового амиотрофического склероза (БАС).
5. Гиперкинетический синдром (с хореиформными, миоклоническими, атетоидными и другими гиперкинезами без эпилептических припадков).
6. Синдром паркинсонизма.
7. Психопатологический или психоорганический синдром (синдром прогрессирующей деменции, психосенсорныс расстройства, галлюцинаторно-бредовый синдром и др.).
Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ
Температура тела до 38°С,
продолжительностью до 3 дней
Температура тела до 39,6°С, продолжительностью от 3 до 7 дней
Температура тела выше 39,6°С, продолжительностью более 7 дней
Критерии тяжести менингеальной формы КЭ
Легкая Средней тяжести Тяжелая
Отсутствует Однократная Многократная
Слабо выражены Выраженные Резко выражены
Цитоз (в 1 мл ликвора)
До 50 клеток До 100 клеток Более 100 клеток
Показания к госпитализации в неврологическое отделение - все больные с острыми формами КЭ, больные с хроническими формами КЭ при декомпенсации.
Программа обследования:
2. Объективное обследование
3. Клинический анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. При очаговых и менингеалышх формах -люмбальная пункция, исследование состава ликвора
6. Анализ крови на выявление антител к вирусу клещевого энцефалита и боррелиям в ИФА (IgG. IgM) после 5-7-го дня от начала заболевания
7. Серологические маркеры ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазм, хламидий и пр. в ИФА
1. Определение РНК вируса КЭ и ДНК боррелий в различных биологических жидкостях в ранние сроки заболевания с помощью ПЦР
2. КТ головного мозга (по показаниям)
Лечение:
1. Режим в остром периоде постельный до исчезновения симптомов интоксикации или до 5-7 дня нормальной температуры. Важно обеспечить правильное положение больного: пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.
2. Диета от 1 до 15 дней в зависимости от степени тяжести формы КЭ и сопутствующей патологии.
3. Этиотропная терапия:
• Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита внутримышечно в течение первых 3-х дней (при лихорадочной форме по 3 мл/сут, при очаговой форме от 6-12 мл/сут, максимальная доза до 20 мл/сут). При тяжелых менингеальных и очаговых формах дополнительно показано введение противоэнцефалитной иммунной плазмы в течение 3-х дней.
• Внутримышечное введение рибонуклеазы до 180 мг/сут в течение первых 5-7 дней.
• При менингеальных формах рекомбинантный а2-интерферона (реаферон, интрон, виферон, интераль и др.) на 10, 13, 16 и 19 дни болезни.
• Ферровир в/м по 5 мл 1,5% раствора 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Для лечения прогредиентных и хронических форм панавир (0,004% раствор в/в медленно по 5 мл через день на курс 2 инъекции, через месяц повторный курс лечения).
4. Патогенетическая терапия:
• Введение дегидратирующих, десенсибилизирующих, ноотропных, вазоактивных препаратов, витаминов А, Е, В.
• Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол и др.) внутривенно капельно на физиологическом растворе взрослым 20000ЕД контрикала 3-4 р/сут.*
• При очень тяжелых формах глюкокортикостероидиых препаратов в течение 3-7 дней (преднизолон внутривенно в дозе 5-10 мг/кг).
• При гипертермии НПВС (парацетамол 10-15 мг/кг до 4-6 р/сут).
• Улучшение микроциркуляции: трентал по 5 мл в/в, курантил по 2-4 мл в/в и пр.
• Метаболические препараты и антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е, цитохром С, актовегин, мексидол, тиоктацид и пр.).
5. В случае присоединения бактериальных осложнений показано применение антибактериальных препаратов.
6. С целью иммунокоррекиии показано назначение индукторов эндогенного интерферона (амиксин, лавомакс, ридостин, неовир, циклоферон), препаратов тимуса (тималин, тактивин, тимоген), цитомединов и др. иммунотропных средств (деринат, полиоксидоний).
Контроль в ходе лечения
1. Определение ЧСС, ЧД, АД, диуреза -почасовое в течение первых суток, затем ежедневное
2. Динамика неврологической симптоматики (ежедневно)
3. Клинический анализ крови 1 раз в 5-7 дней (по показаниям чаще)
4. ЭКГ (по показаниям)
1. Мониторинг витальных функций (до стабилизации состояния)
2. КТ головного мозга (по показаниям)
Стандарты оказания медицинской помощи больным болезнью Лайма (клещевым
боррелиозом)
Шифр по МКБ 10: А69.2 Болезнь Лайма.
Клиническая классификация болезни Лайма (Лобзин Ю.В., Антонов B.C., 1996) Формы болезни: латентная, манифестная
I. По течению: острое, подострое. хроническое.
II. По клиническим признакам:
Острое и подострое течение: эритемная форма, безэритемная форма Хроническое течение: непрерывное, рецидивирующее
III. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая
Манифестная форма характеризуется клиническими симптомами боррелиоза и наличием персистенции возбудителя, латентная инфекция — лишь персистенцией боррелий.
Манифестная форма по течению может быть: острой — продолжительность болезни до 3 мес., подострой — от 3 до 6 мес, хронической — сохранение симптомов более 6 мес.
По клиническим признакам, при остром и подостром течении, выделяют эритемную форму (при наличии мигрирующей эритемы) и безэритемную (при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы). Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов.
При остром и подостром течении по выраженности симптомов выделяют степень тяжести: легкую, среднетяжелую, тяжелую. При определении степени тяжести болезни учитывается не только выраженность клинических проявлений, но и наличие органных поражений. Отмечается четкая зависимость степени тяжести ЛБ от длительности заболевания.
Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением.
Критерии тяжести:
__ Острое течение
Легкая Средней тяжести Тяжелая
слабо выраженные симптомы, температура не выше 38°С, продолжительность лихорадки не более 3-х дней
интоксикации, температура до 39,5°С, продолжительность лихорадки до 5 дней
выраженные симптомы интоксикации, температура выше 39,5°С, продолжительность лихорадки свыше 5 дней
Подострое течение
слабо выраженные симптомы, температура не выше
38°С, продолжительность лихорадки не более 3-х дней
умеренные симптомы интоксикации, температура нормальная, субфебрильная или повышенная, преимущественное поражение только одной системы (либо нервной, либо суставной, либо мышечной и т.д.)
температура нормальная, субфебрильная или повышенная, преимущественное поражение двух и более систем или значительные органно-структурные и функциональные нарушения одной из систем
При хронической форме выделяется степень выраженности патологического процесса:
• Компенсированная - сохранение трудоспособности с определенными ограничениями трудовой деятельности на 6 мес.
• Субкомпенсированная - инвалидность 3 и 2 групп.
• Декомпенсированная - инвалидность 1 группы. Показания к госпитализации в:
• Инфекционный стационар: при острых формах среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, при подострых и хронических формах - необходимость этиотропной терапии.
• Терапевтическое отделение: декомпенсация органных (кардиальных и др.) поражений.
• Неврологическое отделение: наличие неврологической симптоматики.
Программа обследования:
2. Объективное обследование
3. Клинический анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. При очаговых и менингеальных формах - люмбальная пункция, исследование состава ликвора
6. Анализ крови на выявление антител к вирусу клещевого энцефалита и боррелиям в ИФА (IgG, IgM) после 5-7-го дня от начала заболевания
7. Серологические маркеры ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазм, хламилий и пр. в ИФА
9. Консультации кардиолога и дерматолога (по показаниям)
1. Определение РНК вируса КЭ и
боррелий в различных биологических жидкостях в ранние сроки заболевания с помощью ПЦР
2. КГ головного мозга (по показаниям)
Контроль в ходе лечения
1. Определение ЧСС, ЧД, АД, по показаниям диуреза - почасовое в течение первых суток, затем ежедневное
2. Динамика кожной, неврологической, кардиальной и суставной симптоматики
1. Мониторинг витальных функций (до стабилизации состояния)
2. КТ головного мозга (по показаниям)
Лечение:
В острый и подострый период
1. Режим в остром периоде постельный
3. Этиотропная терапия:
• доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки — курс лечения 10-14 дней
• юнидокс солютаб по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10-14 дней или амоксиклав по 0,375 г 3 раза в день, курс лечения — 10 дней
• при среднетяжелых и тяжелых формах — цефтриаксон (лендацин, роцефин и др.) по 1,0г внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки
• детям амоксициллин (амоксил, флемоксин) назначается внутрь 20 мг/кг/сутки в три приема, ампициллин — 50 мг/кг/сутки в 4 приема. Разовая доза для ампициллина и амоксициллина составляет от 2 до 5 лет — 125 мг, от 6 до 10 лет — 250 мг, с 11 до 14 лет —500 мг.
• детям цефалоспорины 2 поколения — зиннат. Разовая доза для детей до двух лет — 125 мг, от 3 до 10 лет — 250 мг, от 11 до 14 лет — 500 мг, назначается 2 раза в сутки. Курс лечения — 10-14 дней.
• при органных поражениях пенициллин или цефалоспорины II и III поколения с парентеральным путем введения препаратов.
4. Патогенетическая терапия:
• глюкозо-солевые изотонические растворы: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, хлосоль, мафусол и др. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать в среднем 40 мл/кг массы тела больного в сутки.
• С целью дегидратации при менингоэнцефалитических формах обязательно назначаются мочегонные — фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1 % раствора 2-3 раза в сутки, реоглюман и др.
• При выраженных головных и радикулярных болях используют внутримышечные и внутривенные введения баралгина, максигана, анальгина. В случае появления признаков отека и набухания головного мозга обязательно назначаются глюкокортикостероиды — в расчете на преднизолон по 2 мг/кг массы тела больного в сутки.
• При поражении нервной системы для улучшения микроциркуляции в тканях и ускорения процессов ремиелинизации — сосудистые средства (трентал, кавинтон), антиоксиданты (витамин Е, С, солкосерил, актовегин), а также препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, витамины группы В), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, пироксикам), анальгетики (парацетамол, трамал), препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, оксазил, убретид).
• при тяжелом поражении ЦНС - коротким курсом кортикостероиды, плазмаферез, ГБО, симптоматические средства, ЛФК, массаж.
5. Физиотерапия на различных этапах болезни
6. Всем больным при выявлении признаков поражения сердца и суставов назначаются
препараты калия (аспаркам, панангин), рибоксин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, диклофенак и др.) в средних терапевтических дозах.
7. На протяжении всего периода комплексного этиопатогенетического лечения проводится десенсибилизирующая (фенкарол, супрастин, тавегил, диазолин).
8. При затяжном течении с целью иммунокоррекции показано назначение индукторов эндогенного интерферона (неовир, амиксин, ридостин. циклоферон, лавомакс), препаратов тимуса (тималин, тактивин, тимоген), цитомединов и др. иммунотропных средств (ронколейкин, деринат, полиоксидоний).
При хроническом течении Лайм боррелиоза
1. Этиотропная терапия:
• Цефтриаксон (лендацин, роцефин и др.) назначается по 1,0 г или 2,0 г 1 раз в сутки с внутримышечным или внутривенным введением препарата, курс лечения 14-28 дней. Разовая и курсовая доза определяется в зависимости от выраженности клинических проявлений и давности заболевания.
• Детям в случаях хронического течения, особенно при поражениях нервной системы внутривенное и внутримышечное применение препаратов цефалоспоринового ряда III поколения (клафорана 150мг/кг в сутки, роцефина, лендацина 100 мг/кг в сутки). Продолжительность курса — 21 день.
• Пенициллин назначается по 1-2 млн. ЕД х 8 раз в сутки внутримышечно с 3-часовым интервалом введения. Возможна замена в течение суток внутримышечных введений антибиотика двухразовой внутривенной его инъекцией. Курс лечения 14-28 дней (обычно-средняя продолжительность курса 20 дней).
2. Всем больным при выявлении признаков поражения сердца и суставов назначаются препараты калия (аспаркам, панангин), рибоксин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, диклофенак и др.) в средних терапевтических дозах.
3. При хроническом течении иммуномодуляторы (ликопид, деринат, полиоксидоний, галавит, иммунофан, ронколейкин) по показаниям.
Читайте также: