Индекс киотос при онихомикозах

Обновлено: 19.04.2024

Микоз ногтей (онихомикозы, onychomycosis или tinea unguium) поражают около 1/10 всего населения и распространены повсеместно. Заболеваемость повышается с возрастом (до 30% после 65 лет), что связано прежде всего с патологией сосудов, ожирением, остеоартропатиями стопы, а также с сахарным диабетом.

Что провоцирует / Причины Микоза ногтей (онихомикоза):

Основной возбудитель онихомикозов - T. rubrum. Однако до 1/4 инфекций ногтей может быть вызвано плесневыми и дрожжевыми грибами, устойчивыми к ряду противогрибковых средств.

Патогенез (что происходит?) во время Микоза ногтей (онихомикоза):

Основным провоцирующим фактором являются повреждения ногтей и кожи стопы, чаще всего при ношении тесной обуви. Онихомикозы на стопах встречаются в три–семь раз чаще, чем на кистях.

Симптомы Микоза ногтей (онихомикоза):

Выделяют три основные клинические формы онихомикоза (микоза ногтей): дистально-латеральную, проксимальную и поверхностную, в зависимости от места внедрения возбудителя. Наиболее часто встречается дистальная форма. При этом элементы гриба проникают в ноготь с пораженной кожи в области нарушенного соединения дистального (свободного) конца ногтя и кожи. Инфекция распространяется к корню ногтя, причем для ее продвижения необходимо превосходство скорости роста гриба над скоростью естественного роста ногтя в обратном направлении. Рост ногтя замедляется с возрастом (до 50% после 65-70 лет), в связи с чем онихомикозы и преобладают у пожилых людей. Клинические проявления дистальной формы — утрата прозрачности ногтевой пластинки (онихолизис), проявляющаяся как беловатые или желтые пятна в толще ногтя и подногтевой гиперкератоз, при котором ноготь выглядит утолщенным. При редкой проксимальной форме грибы проникают через проксимальный валик ногтя. Белые или желтые пятна появляются в толще ногтя у его корня. При поверхностной форме онихомикоз представлен пятнами на поверхности ногтевой пластинки. Каждая из форм онихомикоза со временем может привести к поражению всех отделов ногтя, разрушению ногтевой пластинки и утрате функции ногтя. Подобные варианты онихомикоза относят к так называемой тотальной дистрофической форме.

Микоз ногтей обычно сопровождается паронихией - воспалением околоногтевого валика. В результате периодических обострений паронихии возникают дистрофические изменения ногтя, проявляющиеся поперечными бороздами на ногтевой пластинке.
Основным средством подтверждения диагноза является микроскопия патологического материала (фрагменты ногтевой пластинки и выскобленный из-под нее материал) и его посев с выделением культуры. Последнее удается далеко не всегда и доступно не всем отечественным лабораториям.

Лечение Микоза ногтей (онихомикоза):

В лечении онихомикозов (микоза ногтей) также используют местную и системную терапию или их сочетание - комбинированную терапию.

Местная терапия применима в основном только при поверхностной форме, начальных явлениях дистальной формы или поражениях единичных ногтей. В прочих случаях более эффективна системная терапия.

Современные местные средства для лечения онихомикозов включают противогрибковые лаки для ногтей, в частности препарат лоцерил с удобной схемой применения (один раз в неделю). Местная терапия ведется до клинико-микологического излечения.

Системная терапия включает препараты тербинафина (ламизил, экзифин в таблетках), итраконазол (орунгал в капсулах) и флуконазол (дифлюкан в капсулах). Препараты тербинафина эффективны при онихомикозе, вызванном дерматофитами T. rubrum и T. mentagrophytes, дифлюкан - дерматофитами и дрожжевыми грибами Candida, а орунгал - при онихомикозе любой этиологии. Ламизил или экзифин назначают по 250 мг в сутки в течение 6 недель и более при онихомикозе кистей и от 12 недель - при онихомикозе стоп. Орунгал назначают в режиме пульс-терапии по 200 мг два раза в сутки в течение одной недели с трехнедельным интервалом, а затем повторяют этот цикл один раз при онихомикозе кистей и не менее двух раз при онихомикозе стоп. Продолжительность лечения любым препаратом зависит от клинической формы онихомикоза, распространенности поражения, степени подногтевого гиперкератоза, пораженного ногтя и возраста больного. Для расчета продолжительности в настоящее время используется специальный индекс КИОТОС.

Комбинированная терапия может быть назначена в тех случаях, когда только системной терапии недостаточно или она имеет большую продолжительность. Эффективной и удобной схемой комбинированной терапии является сочетание препарата дифлюкан (по 150 мг один раз в неделю) с одновременным или последующим назначением лака лоцерил, также один раз в неделю, до клинического излечения.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Микоз ногтей (онихомикоз):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Микоза ногтей (онихомикоза), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого из этих методов. Чаще всего средства местной и системной терапии сочетаются по желанию изобретательного врача, стремящегося повысить эффективность доступных ему методов лечения или сделать лечение более безопасным и удобным (табл. 9).

Таблица 9.
Факторы, влияющие на выбор комбинированной терапии

Категория

Факторы

Объективные клинические характеристики онихомикоза

Значения КИОТОС >16

Поражение отдельных медленно растущих ногтей. Безуспешная или недостаточно эффективная монотерапия системными или местными препаратами

Любые состояния, вынуждающие отменить системную терапию в дальнейшем

Возраст > 50 лет. Медленно растущие ногти

Несогласие пациента на длительную местную или системную терапию. Социально-экономические особенности, делающие невозможной полноценную системную или местную монотерапию

Само понятие "комбинированная терапия онихомикоза" воспринимается по-разному. Одни вслед за A. Polak-Wyss и др. зарубежными авторами подразумевают под этим сочетание местных и системных препаратов, вообще разных антимикотиков, как в комбинированной терапии глубоких микозов. Другие понимают комбинированную терапию как сочетание системной противогрибковой терапии с любыми приемами местной терапии онихомикозов (местные антимикотики и антисептики, кератолитики, удаление ногтя). Мы склоняемся к последнему определению, не включая в него, впрочем, механического удаления пораженных частей ногтевой пластинки, которое может производить сам пациент во время системной монотерапии.

3.1. Обоснование комбинированной этиотропной терапии

Теоретическими предпосылками сочетания различных антимикотиков являются возможный синергизм и расширение спектра их противогрибкового действия.

Синергизм действия проявляется в повышении эффективности от сочетания противогрибковых препаратов, обладающих разным механизмом действия. Как правило, это сочетание антимикотика - ингибитора синтеза эргостерола (из группы аллиламинов, азолов, или аморолфина) - с антимикотиком иного механизма действия (гризеофульвином или циклопироксом). Возможно сочетание 2 ингибиторов синтеза эргостерола, действующих на разных стадиях этого синтеза (например азолов или аморолфина с тербинафином). Большой выбор местных и системных противогрибковых средств - ингибиторов синтеза эргостерола делает возможным множество вариантов сочетания препаратов. В настоящее время доказан синергизм действия аморолфина с гризеофульвином, кетоконазолом и другими системными препаратами.

Расширения спектра действия системных препаратов, не обладающих его достаточной широтой, можно достичь за счет назначения местных средств. Те концентрации, которые создаются при нанесении местных средств, превосходят МПК в тысячи раз и губительны для большинства возбудителей. Кроме того, нами в 1998 г. была показана возможность последовательного назначения 2 системных препаратов разной широты спектра применения: тербинафина и итраконазола, позднее подтвержденная Gupta и соавт. (2001). Комбинации с расширением спектра действия препаратов целесообразно назначать при инфекциях смешанной или неизвестной этиологии.

3.2. Виды и возможности комбинированной этиотропной терапии

Мы выделяем 2 разновидности комбинированной этиотропной терапии: параллельную и последовательную. При параллельной комбинированной терапии оба препарата, системный и местный, применяют одновременно. Продолжительность лечения ими может быть одинаковой или различной. В последнем случае системный препарат дают на ограниченное время, а местный назначают и после его отмены. Большинство изученных комбинированных схем (табл. 10) относятся именно к параллельной терапии [5].

Внедрение методик комбинированного лечения возродило к жизни гризео-фульвин и кетоконазол, которые с появлением современных препаратов были исключены из списка средств выбора при онихомикозах. Несмотря на то,

что использование указанных препаратов в наши дни резко сократилось, их сочетание с готовыми или экстемпоральными местными формами антими-котиков либо антисептиков может стать выходом для той части пациентов, которой недоступны современные средства.

Таблица 10.
Исследования эффективности комбинированной этиотропной терапии онихомикоза

Авторы, год

Системный препарат, доза, схема назначения

Местный препарат, доза, схема назначения

Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 1998

Флуконазол (Дифлюкан), 150 мг/сут, 1 раз в неделю в течение 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 6 мес

Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, 1 0 дней с последующим 10-дневным интервалом в течение 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 4-5 мес

Сергеев Ю.В., Владимиров В. В., 1996

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, 10 дней с последующим 10-дневным интервалом в течение 10 нед (3 мес)

Циклопирокс 8% (Батрафен), 1 раз в неделю в течение 3-5 мес

Вагап с соавт., 2000

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, ежедневно в течение 1 ,5 или 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 15 мес

Комбинированная терапия позволит повысить эффективность и ряда генериков современных системных противогрибковых средств, использование которых при онихомикозе было изучено недостаточно.

Следующим преимуществом комбинированного лечения является сокращение его сроков при сохранении эффективности лечения. Это делает системную терапию онихомикозов более безопасной и удобной. Назначение местных препаратов во время и после приема системных средств позволяет, во-первых, сократить продолжительность любых схем и, во-вторых, повысить эффективность укороченных и прерывистых схем.

Комбинированные схемы позволяют на 6-8 мес сократить срок лечения гризеофульвином и кетоконазолом.

Возможность сокращения продолжительности терапии современными системными антимикотиками за счет их комбинации с местными средствами изучена недостаточно. Так, при использовании тербинафина это не удалось [Вагап с соавт, 2000]. На основании собственного опыта мы можем заключить, что этот эффект может быть достигнут только при поражении относительно быстро растущих ногтей. В прочих случаях эффективной может оказаться интермиттирующая терапия (например, использование тербинафина 7-, 10- или 14-дневными циклами с промежутками аналогичной продолжительности). В связи с исключительно долгим сохранением итраконазола в ногтях мы не считаем целесообразным использование данного препарата в схемах параллельной комбинированной терапии. Широкий спектр действия и особенности фармакокинетики обусловливают высокую эффективность итраконазола уже при монотерапии.

3.3. Последовательная комбинированная терапия на основе КИОТОС

Последовательная комбинированная терапия онихомикоза заключается в том, что местный препарат назначается не одновременно с системным средством, а после него, так что процесс является двухфазным. Преимущество последовательной комбинированной терапии представляется нам очевидным, поскольку отпадает необходимость назначения местного препарата в начале лечения, на фазе системной терапии. Принцип последовательной комбинированной терапии - сохранение эффекта системных препаратов после их отмены до отрастания здоровой ногтевой пластинки за счет назначения местных средств. Однако в этом случае возникает вопрос: когда следует начинать местную терапию? Неясным и в данном случае, и при параллельной комбинированной терапии остается срок, в течение которого следует назначать местный антимикотик.

С внедрением индекса КИОТОС как средства для принятия терапевтического решения при онихомикозе стало возможным рассчитывать последовательные комбинации системных и местных препаратов. Сначала с помощью КИОТОС или его клинической части (КИ) врач определяет необходимый принцип лечения. Если требуется комбинированная противогрибковая терапия (значение КИ равно 3 или 4, значение КИОТОС - от 12 до 20), назначают системный противогрибковый препарат по стандартной схеме, например 3 цикла пульс-терапии или 3 мес укороченной схемы с тербинафином. Через 9-12 мес, в зависимости от значения КИОТОС, т.е. скорости роста ногтя, врач снова оценивает состояние ногтей. Если наступает клиническое улучшение и сохраняющиеся изменения соответствуют значениям КИ 1-2 (КИОТОС - не более 6), назначают местную терапию до отрастания здоровой ногтевой пластинки.

Особое преимущество последовательной комбинированной терапии проявляется при поражении многих ногтевых пластинок, включая медленно растущие (например, на больших пальцах). В данном случае системной терапии по стандартной схеме достаточно для быстро растущих ногтей. На ногти больших пальцев по достижении соответствующих значений КИОТОС дополнительно назначают местные противогрибковые средства. Например: у больного поражены ногти всех пальцев стоп. Значение КИОТОС для больших пальцев стоп равно 18 (нужна комбинированная терапия), а для осталь-12 (достаточно системной монотерапии). Назначают системный препарат. Через 12 мес на ногти больших пальцев назначают местную терапию до отрастания здоровой ногтевой пластины.

Нами была показана эффективность так называемой комбинированной пульс-терапии: назначения флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю, а после его отмены - лака "Лоцерил" [Sergeev Y.V., Sergeev A.Y., 2001]. Таким путем удается избежать излишнего назначения местного препарата в начале лечения.

Общее преимущество и параллельной, и последовательной комбинированной терапии заключается в снижении вероятности рецидива. При назначении местного препарата на срок до отрастания здоровой ногтевой пластины удается покрыть тот период, когда концентрация системного антимико-тика ниже необходимой, а в ногте еще сохраняются элементы гриба.

3.4. Комбинированная терапия с удалением пораженных структур ногтя

В практике отечественных дерматологов очень часто удаление пораженных структур ногтя с помощью кератолитических пластырей и чисток ногтевого ложа производится в дополнение к назначению системных препаратов. С одной стороны, это обусловлено традицией, поскольку раньше, при наличии лишь относительно малоэффективных системных антимикотиков, без удаления ногтевой пластинки обойтись было нельзя. С другой стороны, значительную часть пациентов в настоящее время составляют пожилые с длительно существующим онихомикозом, обусловленным Т. rubrum, и, как правило, с более или менее выраженным гиперкератозом. Для таких пациентов назначение системных препаратов, продолжительность приема которых превышает стандартную схему, является нежелательным как в силу сопутствующих заболеваний и фоновых состояний, так и по причине невысокой ком-плаентности и социально-экономических особенностей пациентов. Кроме того, выраженный гиперкератоз зачастую обесценивает системную терапию у любых пациентов даже при продолжительном назначении системных препаратов и сочетании их с местными антимикотиками. В аморфной толще роговых масс, расположенных между пластинкой и ложем ногтя, в полостях и расщелинах сохраняются скопления грибов, зачастую недосягаемые для системных антимикотиков. В системе КИОТОС абсолютными показаниями к удалению пораженных частей ногтя являются значения выше 20 (КИ=5).

i этих случаях целесообразно сочетание кератолитической терапии или удаления ногтя с коротким курсом системной терапии. Назначение стандартных схем в дополнение к удалению ногтевых пластин с помощью кера-толитического пластыря и чисток ногтевого ложа оправдано лишь в тех случаях, когда поражено много ногтей, а удаляют ногтевые пластины лишь у одного или нескольких - наиболее измененных или медленно растущих. В прочих случаях достаточно назначения короткого курса системного антимикотика, например 1 цикла пульс-терапии итраконазолом (400 мг/сут в течение 1 нед). Тем самым ликвидируется источник возбудителя на коже, в том числе на участках, окружающих ноготь. Поскольку источник возбудителя в ногте - ногтевая пластинка и кератотические массы под ней удаляются, длительная системная терапия для данного ногтя не нужна. Если комбинация с местными антимикотиками позволяет предотвратить рецидив инфекции, т.е. ее возобновление за счет выживших в ногте грибов, то сочетание системной терапии с удалением ногтевых пластин проводится также для того, чтобы избежать реинфекции - проникновения возбудителя из других ногтей или окружающей кожи. Хирургическое удаление ногтевых пластин, на наш взгляд, имеет немного преимуществ перед кератолитиками как метод удаления полостей, содержащих скопления гриба.

После удаления ногтевых пластин возможно лечение и только местными противогрибковыми средствами до отрастания здорового ногтя, однако вероятность реинфекции в данном случае выше, чем при сочетании с системной терапией. Возможна также сочетанная с удалением ногтевой пластины параллельная или последовательная комбинированная этиотропная терапия. Преимущества различных видов комбинированной терапии приведены в табл. 11.

Таблица 11.
Преимущества разных видов комбинированной терапии

Что такое отомикоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Саидовой Б. С., ЛОРа со стажем в 4 года.

Над статьей доктора Саидовой Б. С. работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Евгений Буданов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Отомикоз — это заболевание наружного или среднего уха, вызванное грибами, чаще всего дрожжеподобными и плесневыми.

Болезнь развивается в наружном слуховом проходе, иногда процесс затрагивает кожу ушной раковины и барабанную перепонку. Также отомикоз может развиваться в барабанной и послеоперационной полости среднего уха, которая образуется в результате удаления патологически изменённых тканей среднего уха (например, при гнойном среднем отите с холестеатомой ) .

Чаще всего отомикоз начинается с зуда, возможно покалывание в ухе, а в дальнейшем появляются заложенность, ушной шум и выделения [7] .

В группу заболеваний, относящихся к отомикозам, включают [2] [4] :

Наружный грибковый отит. Затрагивает кожу ушной раковины, стенки наружного слухового прохода и барабанную перепонку.
Грибковый средний отит. Грибы развиваются в барабанной полости.
Грибковый мирингит. Грибковое заболевание поражает барабанную перепонку.
Микоз послеоперационной полости. Процесс развивается в послеоперационной полости среднего уха.

Распространённость

Среди взрослого населения частота развития отомикозов составляет 18,6 %. У детей распространённость заболевания 26,3 % [1] . Чаще всего отомикоз встречается в жарких и влажных климатических зонах, так как влажность и тепло благоприятно влияют на рост грибов. Также существует связь между заболеваемостью и временем года: в весенне-летний период она растёт [10] .

Среди отомикозов самым распространённым является наружный грибковый отит: 62 % от общего числа. Грибковый средний и послеоперационный отит составляют 20 % и 17 %, соответственно. На долю грибкового мирингита приходится 1 % случаев [2] [5] [10] [12] [15] .

Причины и факторы риска развития отомикоза

Причиной развития отомикозов являются грибы, которые входят в состав нормальной микрофлоры уха. В обычных условиях они себя никак не проявляют и не представляют опасности. Но когда появляются благоприятные для грибов условия, они начинают размножаться и приводят к развитию отомикоза. Возбудителями могут стать плесневые грибы рода Aspergillus или дрожжеподобные грибы рода Candida, иногда Mucor, Cladosporium, Alternaria, Penicillium, Geotrichum или Aspergillus и Candida в сочетании друг с другом [4] .

Предрасполагающими факторами, которые могут запускать развитие болезни, являются различные эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние) обстоятельства, а также их сочетания.

Основной экзогенный фактор — это механическая травма кожи наружного слухового прохода при слишком тщательной гигиене ушей с использованием ватных палочек и других подручных средств. Когда пациент слишком тщательно проводит эту процедуру, он не только травмирует кожу, но и удаляет главный фактор защиты — ушную серу. Это приводит к тому, что полезная микрофлора погибает и её место занимают грибы, для размножения которых имеются все условия: тёплая влажная среда и отсутствие защитного барьера — серы [8] .

Лечение антибиотиками, что приводит к нарушению микрофлоры и размножению грибов.
Цитостатическая и лучевая терапия, которые обладают иммуносупрессивным действием, т. е. подавляют работу иммунитета.
Кожные заболевания в виде дерматитов и экземы.
Длительный приём гормональных препаратов, например глюкокортикостероидов при аутоиммунных заболеваниях.
Производственные и бытовые вредности: работа во влажных, сырых и пыльных помещениях.
Гнойные отиты.
Нарушенный обмен веществ: прежде всего сахарный диабет и гиперкортицизм (повышенное выделение корой надпочечников гормона кортизола), так как они способствуют росту грибов [2][7][11][19] .
Гипо- и авитаминозы.
Длительный воспалительный процесс в послеоперационной полости с повреждением эпителия. Образующийся при этом воспалительный экссудат выступает в роли хорошей питательной среды, богатой белками, углеводами, минеральными солями и другими веществами. В совокупности с постоянной температурой, влажностью, свободным доступом воздуха в послеоперационной полости среднего уха появляются благоприятные условия для размножения грибов.
Послеоперационная травма уха, а также попадание нестерильной воды могут запускать процесс развития микоза послеоперационной полости среднего уха [11] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы отомикоза

Первый симптом отомикоза — зуд внутри уха. Сначала зуд ненавязчивый, возникает периодически и не доставляет сильного дискомфорта. Но потом становится постоянным, нестерпимо сильным и снижает качество жизни пациента [7] [9] [12] . По мере распространения инфекции и прорастания мицелия грибов в кожу возникает повышенная чувствительность и болезненность кожи наружного уха и слухового прохода [2] .

С первых дней заболевания пациенты отмечают появление патологических выделений из уха. Цвет может быть от светло-жёлтого до коричнего-чёрного, консистенция — от жидкой или кашицеобразной до плотной. Возможно образование себорейных корочек [10] .

Выделения пациент может заметить на подушке после сна, если они достаточно жидкие и вытекают из наружного слухового прохода. Также их может заметить человек, стоящий рядом.

У некоторых пациентов снижается слух со стороны больного уха. Это возможно при поражении барабанной перепонки и полостей среднего уха, в редких случаях причиной становится повреждение наружного слухового прохода. Иногда отмечают появление шумов в ухе, заложенность, дискомфорт и ощущение полноты внутри уха. Часто имеются неспецифические симптомы, такие как повышение температуры тела и общее недомогание [2] [10] .

Патогенез отомикоза

Ушная раковина представляет собой эластический хрящ, покрытый кожей. Полость ушной раковины воронкообразно углубляется и переходит в наружный слуховой проход. Функцией данной структуры является улавливание звуков, их концентрация и направление в наружный слуховой проход.

Наружный слуховой проход представляет собой полую трубку диаметром 0,3-1,0 см и длиной около 2,5 см у взрослых. Он состоит из хрящевой части, которая является продолжением хряща ушной раковины, и костной части, занимающей 2/3 наружного слухового прохода. Кожа в наружных отделах слухового прохода содержит волосы, сальные и серные железы [2] .

Барабанная перепонка проводит наружные колебания и является границей, которая отделяет наружное ухо от среднего. Среднее ухо состоит из центральной части, которая представлена барабанной полостью. Кпереди и книзу от барабанной полости находится слуховая труба (евстахиева труба). Кзади от барабанной полости находятся сосцевидные ячейки.

В норме полость среднего уха стерильна, т. е. грибков и других микробов в ней нет. Их попаданию препятствует изоляция от внешней среды за счёт барабанной перепонки, дренажной функции слуховой трубы и местного иммунитета. Тем не менее, грибы могут проникать в среднее ухо через слуховую трубу из глотки либо через систему крово- и лимфообращения.

Основными патогенетическими звеньями возникновения микоза являются адгезия грибов, т. е. прикрепление гриба к коже или раневой поверхности, колонизация гриба и инвазивный рост [7] . При тяжёлой форме микоза может произойти генерализация процесса, т. е. проникновение возбудителя в кровь с распространением по организму и появлением вторичных очагов грибковой инфекции в различных органах и тканях. Микозы могут выступать своеобразными "маркерами" нарушения иммунитета, так как иммунодефицит является одним из основных моментов в патогенезе грибковой инфекции.

Классификация и стадии развития отомикоза

По характеру возбудителя:

дрожжеподобный — возбудителем выступают дрожжеподобные грибы рода Candida;
плесневой — выделяют плесневые грибы рода Aspergillus;
смешанный — присутствует сочетанное поражение грибами родов Aspergillus и Candida.

По локализации:

наружный грибковый отит — процесс расположен в наружном слуховом проходе;
грибковый мирингит — при поражении барабанной перепонки;
грибковый средний отит и грибковый средний послеоперационный отит — при поражении среднего уха;
сочетанное поражение наружного и среднего уха.

По стороне поражения:

По клиническому течению:

Острый. Под острым отомикозом понимают впервые выявленный случай грибкового поражения, если речь идёт об острой фазе процесса продолжительностью до 3-4 недель. Пациент при этом жалуется на впервые возникшие симптомы, характерные для этой патологии: зуд в ушах, выделения из слухового прохода, болевой синдром и др.
Хронический [18] . Этот диагноз пациенту уже ставили ранее и он получал лечение, но спустя какое-то время снова обратился с такими же жалобами. Характерно длительное и вялое течение свыше трёх месяцев с периодами улучшения и повторяющимися обострениями, при которых возобновляются боли в ухе и выделения.

Осложнения отомикоза

Местное распространение. При вовремя начатом и адекватном лечении осложнения встречаются редко, но при отсутствии лечения отомикоз может приводить к обширному поражению всего слухового прохода, барабанной перепонки и окружающих ухо тканей [2] .
Генерализация заболевания. Грибковая инфекция опасна тем, что быстро распространяется и угрожает поражением внутренних органов, особенно в послеоперационный период. При неблагоприятном течении отомикоз может являться причиной распространённого микоза внутренних органов и грибкового сепсиса. Такие осложнения возникают достаточно редко, обычно при сопутствующих патологиях: снижении общих иммунных сил организма, ВИЧ, аутоиммунных заболеваниях и т. д.
Хронизация заболевания. При локализации патологического процесса в среднем ухе часто происходит хронизация процесса, выражающаяся в длительных и многократных обострениях.
Рубцово-спаечный процесс. В течение времени могут образоваться спайки в полости среднего уха (адгезивный отит). Это будет затруднять нормальное звуковосприятие и приведёт к тугоухости, которая может носить необратимый характер [15] . Также из-за спаек возможно сужение (стеноз) наружного слухового прохода. Однако отомикоз не приводит к полной потере слуха.

Диагностика отомикоза

Опрос, сбор анамнеза

Диагностика начинается со сбора анамнеза. Врач задаёт ряд вопросов:

Когда началась болезнь и как протекала.
Был ли у пациента ранее средний отит.
Было ли грибковое поражение других органов и систем, например урогенитального тракта.
Как долго пациент болеет, с какой частотой, были ли обострения.
Принимает ли пациент антибиотики, стероидные препараты, цитостатики (чаще всего используются при лечении онкозаболеваний) и химиотерапевтические препараты.
Страдает ли пациент аллергией [2][3] .
Есть ли неблагоприятные факторы в быту и производстве.
Какими сопутствующими заболеваниями болел пациент.
Есть ли хронические инфекции [6] .

Осмотр, оценка жалоб

Если речь идёт о кандидозе, пациенты жалуются на беловатые выделения из уха творожистой консистенции. При отоскопии наблюдается сужение слухового прохода в хрящевой части и гиперемия (покраснение) барабанной перепонки [6] [11] .

При аспергиллёзном поражении выделения тёмные, почти чёрные, имеют густую консистенцию. При отоскопии наблюдаются сужения в костной части слухового прохода, барабанная перепонка может выпирать и терять свои опознавательные знаки [13] [15] .

При пенициллиозе зуд более выражен, выделения напоминают жидкую ушную серу, хрящевой участок инфильтрирован, на барабанной перепонке может наблюдаться выпячивание, гиперемия или эрозия, что ложно указывает на перфорацию (сквозное повреждение).

Если говорить о поражении микозом среднего уха и послеоперационной полости, то основными жалобами являются снижение слуха, выделения из уха, периодический зуд, также может наблюдаться головокружение [9] .

Как правило, при любой форме грибкового поражения наружного уха слух не страдает или выявляются незначительные нарушения по типу звукопроводимости: ухудшается передача звуковой волны по слуховому проходу к среднему уху. В этом случае возникает ощущение заложенности уха. Такие симптомы, как боль и зуд, могут наблюдаться при любом типе грибкового поражения [3] [6] [20] .

Некоторые пациенты в остром периоде обращаются с жалобами на головную боль на стороне поражения, повышение температуры тела до 38 °C , гиперчувствительность ушной раковины, наружного слухового прохода и заушной области [6] .

Лабораторная диагностика

Из лабораторных методов исследования основным является взятие мазка из уха и его микологический посев на специальные питательные среды (Сабуро, Чапека и др.). Специалист берёт образцы с помощью аттикового зонда ATIC или ложки Фолькмана. Материал берётся под контролем зрения, чтобы не повредить барабанную перепонку, поскольку субстрат собирается из глубоких отделов слухового прохода [12] .

Помимо микологического посева собранного материала, проводится его микроскопия с использованием 10 % гидроксида калия, если это нативный материал. Иногда проводится окрашивание по Романовскому — Гимза. Эти 2 исследования вместе позволяют точно определить возбудителя процесса. Для диагностики микоза титр культуры (количество в 1 мл) должен быть не менее 10 4 КОЕ/мл.

Также проводится ряд общеклинических исследований, таких как клинический и биохимический анализы крови с определением уровня глюкозы, общего белка, АсАТ (аспартатаминотрансферазы), АлАТ (аланинаминотрансферазы) и креатинина. Выполняется анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию и гепатиты В и С с целью исключить эти заболевания и выявить сопутствующие патологии [9] .

Инструментальная диагностика

Из инструментальных методов исследования следует выделить отомикроскопию больного уха с использованием бинокулярных линз, микроскопической оптики или с помощью эндоскопа [12] [15] .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с воспалительными процессами наружного и среднего уха негрибовой этиологии (например, с бактериальным или вирусным средним и наружным отитом), с серными пробками и новообразованиями уха, такими как холестеатома.

Окончательный диагноз отомикоза может быть поставлен только при комплексном микологическом исследовании [9] [11] .

Лечение отомикоза

При выборе терапии врач учитывает эффективность ранее проведённого лечения, если оно имелось. Если у пациента есть хронические заболевания, то в первую очередь необходима их коррекция [2] . Например, при сахарном диабете важно контролировать уровень глюкозы, так как его повышение провоцирует развитие отомикоза [3] .

Лечение инфекции начинается с устранения возбудителя, при этом используется сочетание местных лекарственных форм и препаратов системного действия. Перед применением препаратов важно тщательно очистить ухо от патологических выделений, ведь даже небольшое количество грибковых масс может негативно сказаться на эффективности медикаментозной терапии [18] .

Если при отоскопии наблюдаются полипы или грануляции в слуховом проходе, то предварительно нужно обработать их 5-10 % раствором нитрата серебра и удалить [7] [15] .

Местное лечение

Препаратом выбора для местного лечения является хлорнитрофенол и 1 % раствор нафтифина. Препараты используются в качестве аппликаций на коже наружного слухового прохода в течение 10-14 дней. Лечение необходимо продолжать ещё 14 дней после исчезновения клинических признаков и/или до получения трёхкратного отрицательного лабораторного анализа [12] [17] [18] .

Если при микологическом посеве выделены грибы Candida, то назначаются аппликации комбинацией препаратов: 1 % раствор клотримазола и 1 % раствор нафтифина в течение 10-14 дней с продолжением терапии в течение 14 дней после исчезновения клинических признаков и/или до получения трёхкратного отрицательного результата лабораторного исследования [3] [18] .

Системное лечение

Если возбудителем являются грибы рода Candida, рекомендуется назначать флуконазол. При лечении грибкового среднего отита и микоза послеоперационной полости среднего уха, вызванного плесневыми грибами, применяется итраконазол [18] .

В период лечения и реабилитации пациенту необходимо ограничить контакт с источниками пыли и грязи, избегать повышенной влажности и попадания воды в ухо, чтобы не допустить рецидивов и возможных осложнений [7] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при впервые выявленном неосложнённом наружном грибковом отите благоприятный. Если лечение было своевременным и грамотным, то удаётся полностью уничтожить возбудителя.

При хроническом течении избавиться от грибка полностью сложно, поэтому случаются рецидивы. Из-за спаечных процессов возможно снижение слуха по типу звукопроведения. Чтобы избежать рецидивов, необходимо в течение 4 недель после клинического выздоровления аккуратно протирать кожу наружного уха противогрибковым средством или делать аппликации турундой, стараясь не травмировать кожу слухового прохода.

В качестве неспецифических методов профилактики можно рекомендовать соблюдение правил личной гигиены:

тщательно и часто мыть руки;
не трогать кожу ушей грязными руками и предметами;
пользоваться только личным полотенцем;
при любых заболеваниях уха проводить тщательный его туалет.

В осенне-зимний период особенно важно укреплять защитные силы организма и повышать иммунитет, избегать переохлаждений и заветриваний ушей. Если имеется сахарный диабет, необходима коррекция уровня глюкозы крови [6] [15] .

Онихомикозы (ОМ) – грибковые инфекции ногтей – составляют 18–40% всех заболеваний ногтей, в связи с чем остаются актуальной проблемой, стоящей перед микологами. По данным ВОЗ, грибковыми заболеваниями ногтей страдает каждый пятый житель Земли [8,9].

Грибковые заболевания ногтей редко наблюдаются в детском возрасте. В основном это дети, страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями. Заболеваемость ОМ у мужчин выше в 1,5–3 раза, чем среди женщин, однако женщины чаще обращаются к врачу. Распространенность ОМ повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и наиболее высока у лиц пожилого возраста [1,23].

Основными возбудителями ОМ являются дерматофиты (68,3–90,7% случаев), представленные преимущественно Tr. rubrum. За ними следуют: Сandida spp. – 5–10% случаев (C. albicans вызывает более 90% случаев кандидоза ногтей) и плесневые грибы, такие как Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Acremonium spp., Scytalidium spp. и др., обусловливающие 10–15% случаев онихомикоза. Среди пациентов в возрасте до 60 лет, страдающих ОМ, дерматофиты обнаруживаются у 94,9%, недерматофиты – у 5,1%, в возрасте старше 60 лет – соответственно у 89,7% и 10,3% [3,23,1,11,20].

Патогенетические механизмы ОМ многообразны: метаболические нарушения в ногтевых пластинках, снижение сосудистого тонуса, развитие акроангионевроза и нейротрофических изменений ногтевого ложа, фокальная инфекция, соматическая патология, преклонный возраст и др. [1,2,4,5].

По данным О.Л. Иванова и Ю.В. Сергеева (2003 г.), чаще встречаются ониходистрофии I пальцев стоп (у 83% больных) с преобладанием дистальной формы ОМ (90%). Из сопутствующих заболеваний у больных онихомикозами превалируют болезни кровеносной системы, органов пищеварения, заболевания нервной, костно–мышечной систем, что значительно осложняет выбор адекватной антимикотической терапии.

Для манифестации ОМ возбудитель должен проникнуть в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Визуально наблюдаемые изменения в ногтевой пластинке являются результатом инфицирования какой–нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки.

Обычно возбудители проникают в ногти из очага грибковой инфекции на подошве, на который пациент не обращает внимания из–за отсутствия симптомов.

Чаще всего грибы внедряются в ноготь из–под дистального, т.е. свободного или латерального края ногтевой пластинки. Таким образом возникает дистально–латеральная подногтевая форма ОМ, при которой основные патологические процессы происходят не в пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией своих клеток – типичная реакция эпидермиса при грибковых инфекциях. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, вследствие чего на ранних стадиях дистальной формы онихомикоза преобладают слабо выраженные явления онихолизиса (отделение пластинки от ложа ногтя). Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Распространение зоны онихолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное разрушение. Они могут проникать в матрикс, тем самым приводя к дистрофическим изменениям ногтя. Таким образом, заболевание переходит в новую форму – тотальный дистрофический онихомикоз.

Возбудителем дистально–латеральной формы онихомикоза, как правило, является Tr. rubrum. Данная форма может быть вторичной, вызванной грибами–недерматофитами (чаще – смешанной плесневой флорой). В этом случае возбудители проникают в ноготь с уже имеющейся зоны онихолизиса с дистрофией ногтевой пластинки. Грибы заселяют трещины в ногте, участки между гребешками ногтевого ложа, запустевающие сосуды, с дальнейшим развитием гиперкератоза ложа ногтя и медленным разрушением ногтевой пластинки. Такое развитие патологического процесса особенно характерно для пожилых пациентов с длительно существующими изменениями ногтей.

Из представителей рода Trichophyton spp. наибольшей агрессивностью по отношению к роговым структурам обладает Tr. mentagrophytes var. interdigitale. Если дистальная форма ОМ является, по существу, болезнью ногтевого ложа, то вызванная Tr. mentagrophytes, так называемая поверхностная белая форма – это инфекция собственно ногтевой пластинки с первичным поражением дорсальной поверхности. Обитающий на поверхности возбудитель разрушает пластинку перфорирующими гифами, пробивающими слои кератина, а также в результате действия кератиназ. Патологический процесс может захватывать все слои ногтевой пластинки.

Данную форму ОМ могут вызывать и грибы–недерматофиты Acremonium spp., Fusarium oxysporum и некоторые виды Aspergillus, способные разрушать ногтевую пластинку.

И, наконец, грибы могут проникать в ноготь через проксимальный ногтевой валик, оказываясь в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.

От вида гриба–возбудителя зависит конкретный способ его прохождения через проксимальный валик, внедрения в матрикс и развитие дальнейших патологических процессов. Tr. rubrum обычно попадает через матрикс сразу в ногтевое ложе, предварительно инфицировав кожу проксимального валика и кутикулу ногтя. Повреждение матрикса приводит к изменениям пластинки – неровностям, бороздам и трещинам.

Известные российские микологи Сергеев Ю.В. и Сергеев А.Ю. выделяют и другой механизм развития проксимального подногтевого ОМ, который заключается в проникновении гриба–возбудителя в проксимальные отделы ногтевого ложа не через валик, а незаметным его продвижением из дистальных отделов через трещины пластинки или запустевающие каналы в ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подногтевых геморрагий. Достигнув границы матрикса, гриб получает наилучшие условия для развития и активно размножается, захватывая всю зону матрикса.

Несколько иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей. При нем сначала возникает воспаление проксимального валика – паронихия. Отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластнки. В результате грибы попадают в матрикс ногтя, затем проникают в пластинку и в ложе, что может проявляться, как онихолизис.

Онихомикоз, сочетающийся с паронихией, наблюдается не только при кандидозе ногтей, но и при недерматофитных плесневых инфекциях, особенно вызванных Scytalidium spp.

Изменения, наблюдаемые в матриксе при любом типе проксимального ОМ, могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки. Следует отметить, что проксимальная форма онихомикоза встречается редко.

Тотальная дистрофическая форма ОМ чаще развивается при дистальном типе поражения ногтей. При ней наблюдается повреждение ложа, пластинки и матрикса ногтя. Ногтевая пластинка отслаивается от ложа в результате выраженного подногтевого гиперкератоза. Иногда наблюдается распад ногтевой пластинки. Новая пластинка плохо отрастает из–за поражения матрикса.

Данная форма чаще наблюдается при длительном течении онихомикоза, вызванного Tr. rubrum, а также при хроническом кожно–слизистом (гранулематозном) кандидозе.

Классификации онихомикозов. Современная классификация онихомикоза, принятая в зарубежной литературе, было предложена N. Zaias в 1972 году. Она основана на принципах проникновения и распространения гриба–возбудителя в ногте и особенностях поражения ногтевой пластинки. Согласно данной классификации клинические формы ОМ включают [1,5]:

– дистальная (дистально–латеральная) подногтевая;

– поверхностная (поверхностная белая);

Кроме вышеуказанной классификации, в российской микологии различают три формы онихомикоза [2]:

Клинические проявления онихомикозов

Дистально–латеральная форма, встречаемая наиболее часто, начинается с поражения краев ногтевого ложа. Вначале наблюдается онихолизис у свободного и боковых краев ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или желтой. Край ногтя крошится и истончается. Ноготь выглядит утолщенным за счет подногтевого гиперкератоза. Патологический процесс может долгое время протекать в виде краевого поражения, иногда, прогрессируя, захватывать все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Завершающей стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, который приводит к дистрофии ногтя.

Следует отметить, что для инфекции, вызванной Tr. rubrum, характерно вовлечение всех ногтей на ногах. Ногти на руках поражаются реже.

Поверхностная форма онихомикоза, как правило, наблюдается на ногте большого пальца ноги, реже на ногте мизинца и почти никогда – на ногтях кистей.

Проксимальную форму онихомикоза часто отмечают у больных ВИЧ–инфекцией. Заболевание считают индикатором иммунодефицитного состояния. Описаны случаи руброфитии ногтя I пальца кисти, протекающей в проксимальной форме, у больных хроническим кожно–слизистым кандидозом [5].

Тотальная дистрофическая форма чаще развивается из дистальной, реже из проксимальной формы. При данной форме ногтевая пластинка утолщена, желтовато–серого цвета, с неровной поверхностью, может частично или полностью разрушаться. В большинстве случаев наблюдается различной степени выраженности подногтевой гиперкератоз.

При нормотрофической форме изменяется лишь окраска ногтей: в их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно–желтого; постепенно весь ноготь меняет окраску; сохраняя, однако, блеск и неизменную толщину.

Гипертрофическая форма характеризуется тем, что к измененному цвету ногтевой пластинки присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза; частично разрушается, особенно с боков; больные могут испытывать боль при ходьбе.

Для онихолитической формы характерна буровато–серая окраска ногтя, отторжение, атрофия ногтевой пластинки от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть долгое время остается без существенных изменений.

Для успешной диагностики грибковых поражений ногтей необходимо подробное изучение анамнеза и проведение лабораторных исследований: микроскопическое и культуральное.

Оценка степени тяжести онихомикоза. Для объективной оценки тяжести грибкового поражения ногтей, учитывая его клинико–патогенетические особенности и физиологические характеристики ногтя, Сергеевым А.Ю. и Сергеевым Ю.В. предложен индекс КИОТОС [3,5,14]. Индекс является универсальной системой принятия терапевтических решений при онихомикозе. В основу системы КИОТОС положены наиболее значимые клинические характеристики онихомикоза (клиническую форму, выраженность подногтевого гиперкеротоза при дистальной форме, степень вовлечения ногтя, т.е. длину пораженной дистальной части ногтя от свободного края) и факторы поражения, определяющие скорость роста ногтя (локализация – кисти, стопы, возраст пациента). Значения КИОТОС представляют перечень постепенно возрастающих чисел, от 1 до 30. Данная система позволяет определить подход к лечению, основываясь на объективных клинических характеристиках заболевания, а также рассчитать приблизительную продолжительность системной терапии.

Единственно эффективным подходом к лечению грибковых инфекций ногтей является этиотропная терапия (местная, системная, комбинированная).

Преимущество местной терапии заключается в отсутствии побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов, т.к. топические антимикотики не всасываются в системный кровоток. Однако при нанесении препарата на поверхность ногтевой пластинки он не всегда достигает гриба–возбудителя, расположенного в ногтевом ложе или/и в матриксе. Для того, чтобы подвести препарат к зараженному ложу при гиперкератозе, прибегают к вспомогательным средствам (кератолитические пластыри, удаление ногтевой пластинки механическим или хирургическим путем, чистка ложа). При вовлечении в патологический процесс матрикса лечение местными средствами неэффективно.

Показания к местной терапии [1]:

– дистально–латеральная форма ОМ, поверхностно–белая (начальные стадии);

– поражение менее половины ногтя;

– умеренный подногтевой гиперкератоз;

– поражение 1 или 2 ногтей.

Использование приборов Gerlach–5003, Berthold S–35, с фрезами различной дисперсности, для аппаратного удаления ногтей позволяет проводить процедуру быстро (занимает 10–15 мин.) и абсолютно безболезненно. Аппараты позволяют также обрабатывать участки гиперкератоза, омозолелости и трещины на коже подошв. Аппаратное удаление ногтевых пластинок обычно предпочитается пациентами, ведущими активный образ жизни. Кроме того, аппаратный медицинский уход за стопой показан в случаях, когда кератолитические средства нежелательны – например, при онихомикозе у больных сахарным диабетом, либо когда их применение невозможно из–за наличия у пациентов экземы, а также при наличии аллергических реакций на йод в анамнезе [26,19].

Внедрение современных антимикотиков в терапию онихомикозов значительно повысило ее эффективность. Препаратами выбора, оправдавшими свою эффективность в процессе многолетнего использования на практике отечественными микологами, являются интраконазол, тербинафин и флуконазол.

Показания к системной терапии [1]:

– дистально–латеральная форма ОМ (поздние стадии);

– поражение более половины ногтя;

– вовлечение в процесс матрикса;

– выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис);

– поражение более 2–3 ногтей;

– неэффективность местной терапии;

– сочетание ОМ с распространенным поражением кожи или волос.

Эффективность системной терапии определяется особенностями течения онихомикозов, клинико–этиологическими показаниями и схемами, адекватными течению каждого конкретного случая ОМ.

При онихомикозе, вызванном только дерматофитами, назначают тербинафин; вызванном грибами Candida – флуконазол или интраконазол, а при онихомикозе, вызванном плесневыми грибами – интраконазол. На выбор препарата влияют также клиническая форма онихомикоза, тяжесть и локализация поражения, определяемые в индексе КИОТОС. При лечении грибковых инфекций ногтей стоп, требующих продолжительного лечения, препаратами выбора являются интраконазол и тербинафин [17,27].

Еще одним немаловажным критерием, определяющим выбор системного препарата, является спектр его действия. В спектр действия должны попадать возбудители, выделенные из пораженных ногтей (этиологический принцип лечения онихомикоза), поскольку данные культурального исследования должны быть известны врачу. Если этиология ОМ неизвестна или выделено несколько грибов, назначают препарат широкого спектра, действующий на дерматофиты, грибы рода Candida, а также плесневые недерматофитные грибы [3]. В таких случаях наиболее активным препаратом зарекомендовал себя интраконазол.

Что касается схемы назначения препарата, наибольшими преимуществами обладает схема пульс–терапии. Увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов (в частности, интраконазол назначают по 400 мг/сут. в течение 7 дней с последующим 3–недельным перерывом или флуконазол 150 мг 1 раз в неделю до полного отрастания ногтевой пластинки). Схема пульс–терапии является безопасной в отношении побочных и токсических эффектов и удобной для пациента, при сохранении высокой эффективности [6,11,21,22,24] .

На сегодняшний день накоплен большой опыт, свидетельствующий о высокой эффективности интраконазола у больных онихомикозами, страдающих сопутствующей патологией. В частности, при заболеваниях сосудов (варикозное расширение вен нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз, диабетическая ангиопатия) [9], сахарном диабете [8,12,19], аллергодерматозах (истинной экземе, атопическом и себорейном дерматите) [13], бронхиальной астме, получающих длительную, поддерживающую гормонотерапию [8]. Следует также отметить, что методика пульс–терапии интраконазолом в лечении онихомикозов у пациентов старческого возраста является наиболее щадящей с учетом возрастной геронтологии [18,19].

Комбинированная терапия сочетает преимущества местной и системной терапии. Целью данного вида терапии может быть уменьшение дозы и сокращение сроков назначения системного препарата (для снижения вероятности побочных эффектов). Кроме того, местные препараты используют для профилактики рецидивов после завершения терапии системным препаратом.

Рекомендации по безопасному применению противогрибковых препаратов [3]:

· наименее опасны схемы пульс–терапии (прерывистые и укороченные схемы);

· назначение препарата должно быть этиологически обосновано, если спектр действия препарата не включает выделенного возбудителя, не следует назначать его даже и в больших дозах;

· продолжительность лечения традиционными средствами можно уменьшить, применяя комбинированную терапию или прерывистую схему;

· следует учитывать взаимодействие с другими препаратами;

· ни один системный препарат не следует назначать пациентам с заболеваниями печени;

· ни один системный препарат не следует назначать при беременности и лактации.

1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.

3. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов (пособие для врачей). – М., 2000. – 28с.

4. Кожные и венерические болезни: Справочник / Под ред. О.Л.Иванова. – М.: Медицина, 1997. – С. 166–167.

6. Иванов О.Л., Новоселов В.С., Солнцева Н.А., Смирнов К.В.// Рос.журн. кож. и вен. бол.– 2000. – № 4. – С. 51–53.

7. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Моржовцев В.Н // Там же.–1999.– №1.– С. 46–49.

8. Беличков А.Н. // Там же. – 2001.– №1. – С. 39–42.

9. Сундукова И.О., КурицынВ.П. // Там же. – 2001. – №1. – С. 42–43.

10. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В., Ларионова В.Н. и др. // Там же. – 2001. – №2. – С. 33–38.

11. Беличков А.Н. // Там же. – 2001. – №2. – С. 38–40.

12. Кулагин В.И., Бурова С.А., Дзуцева Э.И. // Там же. – 2002. – №6. – С.44–46.

13. Свечникова Н.Н. // Там же. – 2002. – №6. – С. 46–49.

14. Сергеев А.Ю. // Там же. – 2001. – №3. – С. 33–38.

15. Скурихина М.Е., Будумян Т.М., Ермолаев В.Л. // Там же. – 2001. – №3.–С. 38–42.

16. Лещенко Г.М., Богуш П.Г. // Там же. – 2001.–№3.–С. 42–44.

17. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Курдина М.И., Семенова В.Б. и др. // Вестн. дерматол. –1999. – № 5. –С. 12–15.

18. Новик Ф.К. // Там же. – 2001. – №6. – С. 5051.

19. Орлов Е.В., Шакуров И.Г., Захарова Т.А., Николашина О.Е. и др. // Там же. – 2002. – №1.– С. 57–58.

20. Курдина М.И., Маликов В.Е., Жарикова Н.Е., Бурова А.А. // Там же. – 2002. – №5.– С. 49–53

21. Новик Ф.К., Пономарев Б.А., Кулагин В.И. // Там же.– 1999.–№3.– С.46–48.

22. Степанова Ж.В. // Там же. –1999.– № 3. – С. 58–60

23. Тоскин И.А., Галустян С.М. // Там же. – 2001. – №6.– С. 15–19.

24. Соколовский Е.В., Тимоховский Ю.А., Кузнецов А.В., Игнатовский А.В. и др. // Клинич. дермат. и венерол..– 2003. – №1. – С.29–33

25. Новоселов В.С., Белоусова Т.А. // Успехи медицинской микологии: Материалы первого всероссийского конгресса по медицинской микологии. – М., 2003. – С.116.

Читайте также: