Индекс стимуляции при туберкулезе

Обновлено: 19.04.2024

Проведено сравнительное исследование 61 амбулаторной карты пациентов Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера с целью определения эффективности превентивной химиотерапии туберкулеза у детей. Было установлено, что первичное инфицирование туберкулезной инфекцией чаще всего (62,4% случаев) приходится на дошкольный и школьный возраст – дети от 4 до 14 лет. После вакцинации БЦЖ поствакцинальный знак в виде накожного рубца сформировался у 83,6% детей, при этом у 47,5% детей его величина составляет 1–4 мм, у 36,1% достигает 5–10 мм и у 16,4% детей рубец отсутствует. Статистически не было выявлено закономерной корреляции между выраженностью поствакцинального кожного рубца и выраженностью пробы Манту и Диаскинтеста (ДСТ). Установлена прямая связь между выраженностью пробы Манту через год после проведения вакцинации БЦЖ и результатами пробы Манту и Диаскинтеста при выявлении латентной туберкулезной инфекции. Эффективность проводимой химиопрофилактики оценивали по результатам контрольного ДСТ через 3, 6 и 12 месяцев после окончания курса химиопрофилактики, учитывая размеры папулы до приема препаратов и после. Превентивная химиотерапия продолжительностью 3 месяца была эффективна у 94,5% детей, при длительности курса 6 месяцев – у 78,8% детей, о чем свидетельствуют уменьшение выраженности положительных иммунных проб или их трансформация в отрицательные.


2. Колесник Н.С. Качество и эффективность химиопрофилактики у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Запорожский медицинский журнал. 2013. №1. С. 26-28

3. Шилова Е.П., Егошина И.Ю., Поддубная Л.В., Павленок И.В. Кожные тесты в диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии // Туберкулез и болезни легких. 2018. №2. С.27-31.

5. Санакоева Л.П., Четвертных Л.А., Чекмарева Н.Н. Критерии оценки противотуберкулезного иммунитета у детей после вакцинации БЦЖ // Пермский медицинский журнал. 2011. №1. С.35-43.

6. Бородулина Е.А., Амосова Е.А., Бородулин Б.Е., Галилей М.В. Вопросы туберкулинодиагностики у детей в современных условиях // Вопросы современной педиатрии. 2010. №1. С.70-74.

7. Леви Д.Т., Аксенова В.А., Вундцеттель Н.Н., Фонина Е.В. Вакцинопрофилактика туберкулеза: значение и проблемы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. № 1. С. 10-16.

8. Аксенова В.А. Актуальные вопросы скрининга детей на туберкулез // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 3. С. 7-8.

9. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Клевно Н.И. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России // Медицинский совет. 2015. № 4. С. 30-35.

10. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания // Туберкулез и болезни легких. 2014. №3. С. 40-46.

11. Мякишева Т.В., Рашкевич Е.Е., Авдеева Т.Г. Оптимизация применения кожных тестов для диагностики и оценки эффективности лечения различных форм туберкулезной инфекции у детей // Вестник Смоленской Государственной Медицинской Академии. 2018. №4. С. 101-106.

12. Машурова О.О., Драчева Н.А. Трудности диагностики и профилактики туберкулезной инфекции у детей на амбулаторном этапе // Смоленский медицинский альманах. 2018. №2. С.30-33.

По данным Всемирной организации здравоохранения треть населения планеты инфицирована микобактериями туберкулеза. В большинстве случаев инфицирование происходит в детском возрасте. Для предупреждения развития наиболее опасных клинических форм туберкулеза большинству детей с начала третьих суток жизни проводят вакцинацию БЦЖ [1].

Ранее качество проведения прививки БЦЖ оценивали по формированию кожного знака (рубчика) в месте введения вакцины и на основании результатов туберкулиновых проб. В 1960–1980-х годах многими авторами подтверждалась зависимость интенсивности пробы Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ: чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину, папула до 7 мм соответствует рубчикам на БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм – рубчикам более 9 мм [2]. В настоящий момент эти утверждения ставятся под сомнение, и в системе оценки противотуберкулезного иммунитета, индуцированного введением БЦЖ, отсутствуют унифицированные объективные критерии анализа состояния прививочного иммунитета у вакцинированных детей [3].

В условиях туберкулезного контакта или в ранний период туберкулезной инфекции (при вираже туберкулиновых проб) при подтвержденных результатах ДСТ, а именно при положительных и сомнительных реакциях на АТР, детям показана превентивная химиотерапия с учетом всех факторов риска в развитии заболевания у детей [10]. До настоящего времени единого мнения о длительности курса нет: часть исследователей считают, что достаточным является прием препаратов в течение 3 месяцев, другие говорят о более эффективном шестимесячном курсе превентивной химиотерапии. Об эффективности химиопрофилактики тубинфицированных детей принято судить по характеру иммунологических проб – наиболее чувствительным методом контроля лечения является ДСТ [11].

Цель исследования: определить эффективность превентивной химиотерапии туберкулеза в раннем периоде туберкулезной инфекции у детей путем изучения значения поствакцинального кожного знака в прогнозировании выраженности иммунных проб (Манту и Диаскинтеста) при выявлении латентной туберкулезной инфекции на фоне превентивной химиотерапии.

  1. Определить частоту формирования и выраженность поствакцинальных кожных знаков (рубчика) у детей.
  2. Определить выраженность иммунных проб (Манту и Диаскинтеста) в раннем поствакцинальном периоде и при выявлении латентной туберкулезной инфекции у детей различного возраста.
  3. Изучить возможную связь между выраженностью поствакцинального знака и выраженностью иммунных проб в раннем поствакцинальном периоде и при выявлении латентной туберкулезной инфекции.
  4. Определить эффективность превентивной химиотерапии у детей по результатам иммунных проб.

Материал и методы исследования

В ходе исследования была проведена оценка эффективности БЦЖ на основании размеров поствакцинального рубчика с учетом того, что достаточным считается размер рубчика от 5 до 10 мм [12]. С той же целью у каждого ребенка были проанализированы результаты пробы Манту через 1 год после вакцинации и при обнаружении первичного тубинфицирования. Для определения зависимости между данными показателями использовался ранговый критерий корреляции Спирмена (p>0,05).

По результатам иммунодиагностики и данных лабораторно-инструментальных исследований были отобраны группы риска по заболеванию туберкулезом, которым требовалась превентивная химиотерапия. В дальнейшем для оценки эффективности проводимой химиопрофилактики проводились иммунологические пробы с ДСТ через 3, 6 и 12 месяцев с оценкой размеров папулы, достоверность изменений определялась при помощи непараметрического критерия – критерия знаков (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Поствакцинальный рубчик после вакцинирования БЦЖ у тубинфицированных детей

Организация выявления туберкулеза в России и в мире

Журнал: Профилактическая медицина. 2018;21(4): 87‑92

Своевременное выявление туберкулеза является важнейшим мероприятием, препятствующим распространению туберкулезной инфекции среди населения, повышающим вероятность благоприятного исхода лечения больных. Проанализированы результаты зарубежных и отечественных оригинальных исследований по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг., представленные в базах медицинских и биологических публикаций PubMed и Elibrary, также изучены данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, Австралия, США).

На сегодняшний день борьба с туберкулезом и контроль распространения этого заболевания остаются одной из важнейших задач здравоохранения во всем мире [1, 2]. Своевременное выявление туберкулеза является одним из основных мероприятий, препятствующих распространению туберкулезной инфекции среди населения и повышающих вероятность благоприятного исхода лечения больных [3, 4]. Как значения эпидемиологических показателей, так и организация системы диагностики и лечения туберкулеза существенно различаются в разных странах мира [5, 6]. Актуальность проблемы раннего выявления туберкулеза подтверждают результаты множества зарубежных исследований последних лет, посвященных данной теме.

Цель исследования — изучить подходы к организации выявления туберкулеза в странах с различным уровнем развития экономики и системы здравоохранения.

Материал и методы

Проведено аналитическое исследование работ зарубежных авторов по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг. по данным международной англоязычной базы данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также использовались данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, США).

Результаты

Проблема раннего выявления туберкулеза имеет чрезвычайную актуальность для развивающихся стран с высоким бременем туберкулеза. На пять стран — Бразилию, Российскую Федерацию, Индию, Китай и Южную Африку, входящих в группу БРИКС, приходится 46% всех случаев заболевания туберкулезом и 40% всех случаев смерти, связанных с туберкулезом [7].

В стране функционирует частно-государственная система здравоохранения. В государственных больницах благодаря действующей с 2008 г. Национальной программе страхования застрахованным пациентам медицинские услуги оказываются бесплатно или по сниженной цене. Лечение и обследование в частных клиниках оплачивается пациентами. На сегодняшний день менее 15% населения Индии имеет медицинскую страховку [9]. Все больницы и клиники сосредоточены в крупных городах, при том что сельское население фактически не имеет доступа к качественной и своевременной медицинской помощи [10].

Индийские авторы [13, 14] в углубленном исследовании пути пациента от обращения до постановки диагноза связывают проблему организации своевременного выявления туберкулеза в Индии с территориальной отдаленностью и недоступностью современных методов диагностики туберкулеза (особенно в сельской местности), отсутствием медицинской страховки у большей части населения, нехваткой квалифицированных кадров, а также с недостаточной грамотностью пациентов и, как следствие, поздним обращением к врачу. Кроме того, серьезной проблемой является недостаточная регистрация случаев туберкулеза в связи с отсутствием единого информационного поля между государственным и частным секторами здравоохранения [15].

В исследовании индийских ученых B. Datta и соавт. [16] был проведен экспериментальный опыт частно-государственного сотрудничества в вопросе ранней диагностики туберкулеза. В сельские районы, где нет доступа к лучевым методам, был отправлен мобильный фургон с цифровыми рентгеновскими аппаратами и командой фельдшеров. Были обследованы 355 пациентов, из которых у 122 (34,4%) был диагностирован туберкулез легких. Сделан вывод о необходимости расширения подобного межсекторального сотрудничества с целью улучшения доступа к диагностике туберкулеза в трущобах и бедных районах, где нет дорог и инфраструктуры.

Южно-Африканская Республика как одна из наиболее развитых африканских стран, к сожалению, пока не располагает эффективной системой охраны здоровья. На данный момент в стране функционирует частно-государственная модель здравоохранения и отсутствует система всеобщего страхования. Обеспеченные граждане могут купить себе страховку, которая частично покроет затраты на обслуживание в частных клиниках, малоимущие вынуждены пользоваться бесплатной медициной. И частные, и государственные клиники финансируются государством поровну (8% от ВВП идет на здравоохранение), однако последние больше не имеют никаких источников дохода [18]. По данным ВОЗ, менее 20% населения ЮАР могут себе позволить пользоваться услугами частной медицины. При этом 70% медиков заняты именно в частной системе, а государственные клиники испытывают острую нехватку квалифицированных кадров [18, 19].

Результаты исследования ученых из Национального института инфекционных болезней Йоханнесбурга, проведенного в провинции Квазулу-Наталь в 2001—2014 гг. с участием 404 больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), показали, что на сегодняшний день большинство случаев ШЛУ-ТБ обусловлено заражением, а не недостатками лечения [22]. По данным ученых L. Amaral и I. Molnar [21], примерно 20% пациентов с ШЛУ-ТБ умирают в течение 2-го года после выявления заболевания, а смертность ВИЧ-инфицированных с ШЛУ-ТБ достигает 80%.

Тем не менее Китай — пример успешного применения стратегии DOTS. Благодаря масштабной программе контроля туберкулеза КНР за последние 20 лет достигла значительных успехов в борьбе с туберкулезом и смогла уменьшить заболеваемость вдвое [27]. За период 2000—2016 гг. уровень заболеваемости туберкулезом в Китае снизился с 109 до 67 случаев на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза снизилась за тот же период на 69% [7].

На сегодняшний день благодаря Национальной программе по страхованию сельского населения, внедренной в 2006 г., медицинским страхованием охвачены более 95% населения [28]. В 2003 г. Китай создал крупнейшую в мире электронную систему эпидемиологического надзора в режиме реального времени, которая объединила между собой более 4 тыс. медицинских учреждений. Эта сеть обеспечила рост уровня ежегодной регистрации и улучшила качество данных эпидемиологического надзора [29]. С 2003 г. Китай начал создавать совершенно новую кооперативную систему здравоохранения. Она основана на оплате лечения серьезных заболеваний и мобилизует финансы по принципу личной оплаты врачу общей практики. За каждый выявленный случай туберкулеза врач стал получать 1 долл. США, а за вылеченный случай — еще 5 долл. США. По данным китайских ученых [29, 30], после внедрения экономической стимуляции показатель излечения на некоторых территориях вырос до 94%. Скринингом на туберкулез в Китае является проба Манту, но обязательна она только для отдельных групп населения. Молекулярно-генетические экспресс-тесты в Китае рекомендуется использовать только для исследования лекарственной чувствительности у пациентов с подтвержденным диагнозом туберкулеза [31].

На долю Бразилии приходится более 1/3 предполагаемого бремени туберкулеза и МЛУ-ТБ в Западном полушарии. Страна перешла на диагностический алгоритм, по которому Xpert MTB/RIF должен использоваться в качестве начального диагностического теста во всех случаях подозрения на туберкулез, однако внедрение этой рекомендации в практику все еще в процессе. В настоящий момент в Бразилии диагностикой Xpert MTB/RIF покрывается 55% случаев туберкулеза [32]. Описательное аналитическое исследование бразильских ученых, посвященное изучению организационных аспектов выявления туберкулеза службами первичной медицинской помощи, включило оценку с использованием шкалы Ликерта 276 специалистов в области здравоохранения. Авторы [33] делают вывод, что географическая недоступность служб первичной помощи, нехватка врачебных кадров и длительное время ожидания приема снижают возможности своевременной диагностики туберкулеза.

Вопросы раннего выявления туберкулеза изучаются также и в странах с относительно благополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу.

Великобритания — страна с государственной моделью здравоохранения на основе всеобщего медицинского страхования, источником финансирования которой является государственный бюджет, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Ежегодные расходы на здравоохранение эквивалентны 9% ВВП. Выявлением туберкулеза среди постоянного населения занимается служба врачей общей практики, которая является ключевым звеном здравоохранения страны и оказывает 95% всей амбулаторной помощи. В то же время следует отметить, что большинство пунктов врачебной практики имеют слабое оснащение и не всегда располагают достаточными диагностическими возможностями [34].

Австралия, по оценкам экспертов агентства Bloomberg, занимает 10-е место среди всех стран мира по эффективности системы здравоохранения. Общие расходы на охрану здоровья в стране составляют 9% ВВП. Средства поступают в первую очередь за счет обязательной универсальной системы государственного страхования, а также систем частного страхования. Граждане имеют право бесплатно лечиться в государственных больницах и в некоторых субсидируемых частных клиниках [38]. Австралия — страна, входящая в десятку стран с самой низкой заболеваемостью туберкулезом. В Австралии установлены строгие правила въезда мигрантов, включающие обязательное обследование на туберкулез выходцев из стран с высокой заболеваемостью, в числе которых и выходцы из России. В исследовании австралийских ученых 133 пациентов с туберкулезом, выявленных в Западном Мельбурне в период 2011—2014 гг., определено, что основными факторами, способствовавшими позднему выявлению туберкулеза, были низкая осведомленность пациентов о заболевании и недостаточная настороженность врачей [39].

Профилактика и выявление пациентов с туберкулезом являются важнейшей задачей врачей общей лечебной сети. Скринингом на туберкулез для детей является проба Манту, для лиц старше 15 лет — флюорографическое обследование. Охват профилактическими осмотрами на туберкулез в настоящее время составляет более 67%. На сегодняшний день в России около 60% случаев заболевания туберкулезом выявляется активно, 38,5% — при обращении, 1,5% — посмертно [5].

Система активного выявления больных туберкулезом в настоящее время претерпевает период модернизации и переходит на новые организационные технологии. В современных условиях важнейшим направлением признается работа по выявлению туберкулеза в группах риска [42]. В исследовании Н.А. Зубовой и соавт. [43, 44] была проведена сравнительная характеристика 446 больных туберкулезом легких, выявленных во время периодических осмотров и при обращении в медицинские организации с клиническими проявлениями болезни в период 2012—2014 гг. Среди 446 пациентов 75% были выявлены при периодических осмотрах, а при обращении — 25%. Однако именно эти пациенты были значительно опаснее в эпидемическом плане, поскольку среди них была достоверно выше доля лиц с длительным периодом заболевания до начала лечения и достоверно чаще обнаруживались бактериовыделение, полости распада в легких и первичная МЛУ по сравнению с пациентами, выявленными при периодических осмотрах. В исследовании В.А. Астафьева и соавт. [45, 46] проанализированы данные по общепопуляционной заболеваемости и распространенности туберкулеза в сравнении с аналогичными показателями среди групп риска (бомжей и лиц, находящихся в местах лишения свободы). Установлено, что увеличение на одного больного туберкулезом среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, дает прирост 6,6 случая этого заболевания для населения в целом. Показано, что исследуемые группы риска являются мощным резервуаром для распространения туберкулезной инфекции.

Заключение

Несмотря на сохраняющуюся непростую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, Россия в последние годы сделала значительный прорыв в стабилизации эпидемиологических показателей. Система борьбы с туберкулезом в Российской Федерации может служить примером для стран с высоким бременем туберкулеза.

ЖПС — жидкая питательная среда

КУМ-МБТ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛЖВ — люди, живущие с ВИЧ

ЛМ — люминесцентная микроскопия

ЛУ-МБТ — устойчивость микобактерий туберкулеза

МБТ — микобактерии туберкулеза

МГМ — молекулярно-генетический метод

МЛУ— множественная устойчивость к лекарствам

МЛУ-ТБ — туберкулез c МЛУ

ПАСК — парааминосалициловая кислота

ППС — плотная питательная среда

ПТП — противотуберкулезные препараты

ТЛЧ — тест чувствительности к лекарствам

ШЛУ — широкая устойчивость к лекарствам

ШЛУ-ТБ — туберкулез с ШЛУ

Лечение больных МЛУ-ТБ более сложное, длительное (до 2 лет), дорогостоящее и менее эффективное, чем лечение пациентов с ТБ, чувствительным к лекарствам. Доля успешно пролеченных пациентов с ЛЧ-ТБ составляет 83% (мировая когорта 2014 г.), в то время как эффективность лечения больных МЛУ-ТБ составляет лишь 52% (мировая когорта 2013 г.), и только 28% для ТБ с широкой устойчивостью к лекарствам (ШЛУ-ТБ) [2]. Именно поэтому в настоящее время активно разрабатываются и внедряются в практику краткосрочные режимы химиотерапии [3—5]. В рекомендации ВОЗ 2016 г. вошли новый, более короткий режим лечения больных МЛУ-ТБ, а также новые методы выявления резистентности к препаратам второго ряда [6].

Результаты исследований о взаимосвязи ВИЧ-инфекции и наличии устойчивости к лекарствам у больных ТБ несколько противоречивы. По некоторым данным, МЛУ-ТБ встречается достоверно чаще у пациентов с ВИЧ-инфекцией [7—9]. Другие исследования не выявили достоверной связи между частотой развития МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекцией [10, 11]. Однако данные одного из последних метаанализов, посвященных этой проблеме, показали корреляцию между МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекцией — риск наличия МЛУ-ТБ у ВИЧ-инфицированных выше на 24% [12].

Существует несколько теорий, объясняющих взаимосвязь MЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекции: теория наличия мальабсорбции у инфицированных ВИЧ пациентов [13, 14]; теория особенностей фармакокинетики противотуберкулезных препаратов (ПТП), в том числе в связи с межлекарственными взаимодействиями [15]; теория менее благополучного социального статуса больных ВИЧ-инфекцией, влияющего на полноту соблюдения схемы назначенного лечения [16]; теория о том, что у больных с коинфекцией (ВИЧ-и/ТБ) удельный вес штаммов микобактерий ТБ (МБТ), обладающих высокой жизнеспособностью, в 2 раза выше, чем у лиц без ВИЧ-инфекции, и МБТ в условиях бурного размножения за счет накопления мутаций может быстрее формировать устойчивость к лекарствам [17]. Представленные теории вряд ли можно отнести к ведущим, так как доказано, что пациенты с сочетанной инфекций в наибольшей степени отличаются от больных ТБ с негативным статусом по ВИЧ именно по частоте развития первичной, чем вторичной устойчивости МБТ к лекарствам (ЛУ-МБТ) [14, 16].

Вероятно, более значительным для взаимосвязи ВИЧ-инфекции и МЛУ-ТБ является то, что люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), чаще попадают в окружение с высоким уровнем МЛУ-ТБ (стационары, места лишения свободы) и за счет иммунодефицита у них инфицирование происходит чаще и быстрее, чем у людей с ненарушенным иммунитетом. К тому же активация МБТ-инфекции ВИЧ-инфицированных происходит в ближайшее время в отличие от не инфицированных ВИЧ пациентов, у которых ТБ чаще обусловлен реактивацией латентной туберкулезной инфекции, приобретенной в период, когда МЛУ-ТБ не был распространен столь широко [18, 19].

В России проблема ЛУ-МБТ особенно актуальна. По данным ВОЗ, Россия относится к одной из стран с наибольшим бременем МЛУ-ТБ [2].

Официальной статистики о распространенности МЛУ-ТБ среди ЛЖВ в России нет, так как такая когорта пациентов пока не выделяется. Имеются лишь данные по отдельным госпитальным и региональным исследованиям. Так, по данным А.М. Пантелеева [21], МЛУ-МБТ на фоне ВИЧ-инфекции регистрируется в 56,1% случаев среди всех наблюдавшихся в специализированном отделении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией городской туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургском городском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями пациентов. Согласно исследованиям И.В. Викторовой и соавт. [22] МЛУ среди ВИЧ-инфицированных с впервые установленным диагнозом ТБ за 2013 г. выявлена в 53,8% в Кемерове и в 56,5% в Новокузнецке.

В то же время доказано, что у больных ТБ на фоне ассоциированной с ВИЧ иммуносупрессии отсутствие данных о первичной ЛУ-МБТ повышает в 4,5 раза риск смерти в течение первых 3 мес от начала заболевания [21], что делает методы быстрого выявления устойчивости к лекарствам у подобных больных ключевым компонентом успешности лечения.

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, основные эпидемиологические показатели Пермского края по ВИЧ-инфекции в 2015 г. следующие: заболеваемость 132,5 на 100 тыс., пораженность 879,4 на 100 тыс. населения. Таким образом, по основным показателям развития эпидемии ВИЧ-инфекции Пермский край превышает аналогичные среднероссийские показатели [23].

Цель исследования — в регионе с высокой пораженностью ВИЧ-инфекцией (Пермский край) изучить частоту обнаружения и спектр ЛУ-МБТ у впервые выявленных больных ТБ в зависимости от ВИЧ-статуса.

Материалы и методы

Обследование пациентов выполняли в рамках стандартного алгоритма обследования пациентов с подозрением на ТБ после подписания ими информированного согласия на обследование и лечение в данном учреждении. Анализ результатов проведен ретроспективно по данным медицинской документации.


Данные о результатах обследования каждого пациента вносили в специально разработанную базу данных электронной таблицы Таблица 1. Характеристика ЛУ-МБТ у больных ТБ в зависимости от статуса по ВИЧ по результатам ТЛЧ Примечание. R — рифампицин; Н — изониазид; МЛУ— множественная устойчивость к лекарствам; ШЛУ — широкая устойчивость к лекарствам. Microsoft Excel 2003. Кроме информации об исследовании на МБТ из медицинской документации вносили все сведения о пациенте, которые можно получить при сборе анамнеза и обычном обследовании.

Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica v.6, а также использовали вычислительные возможности электронной таблицы Excel. Для оценки различий значений в группах сравнения использовали для качественных показателей критерий χ 2 и для количественных — дисперсионный анализ. Различия считали достоверными при p

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ выявления МБТ у больных ТБ с различным статусом по ВИЧ. При анализе выявления МБТ классическими фенотипическими методами (ЛМ и посев на ППС) установлено, что у больных без ВИЧ-инфекции обнаружить КУМ-МБТ с помощью ЛМ удавалось достоверно чаще, чем у ЛЖВ, — у 116 (32,8%) и 43 (24,2% соответственно; р=0,032), а информативность культуральной диагностики оказалась сопоставимой в обеих группах — у 202 (57,1%) и 108 (60,7%; р>0,05).


Частота развития и спектр ЛУ-МБТ у больных ТБ в зависимости от статуса по ВИЧ. Тест определения ЛУ-МБТ (тест чувствительности к лекарствам — ТЛЧ) методом последовательных разведений на ППС Левенштейна—Йенсена получен у 108 больных ВИЧ-и/ТБ и 197 больных ТБ (у 100 и 97,5% от числа больных с положительным результатом посева). Чувствительность ко всем определяемым препаратам сохранена только у 23 (19,5%) больных ВИЧ-и/ТБ и у 85 (43,2%) больных ТБ (р=0,0001). В табл. 1, 2 Таблица 2. Частота выявления устойчивости МБТ к отдельным ПТП в зависимости от статуса ВИЧ пациентов по результатам ТЛЧ Примечание. ПАСК — парааминосалициловая кислота. представлены частота развития и спектр ЛУ-МБТ у больных ТБ в зависимости от статуса по ВИЧ.

Результаты анализа свидетельствуют, что устойчивость к рифампицину ассоциировалась с устойчивостью к изониазиду у всех больных с ТБ и у 97,2% больных ВИЧ-и/ТБ. Отмечен колоссально высокий уровень первичной МЛУ-МБТ в обеих группах, при этом число ВИЧ-инфицированных пациентов с МЛУ-ТБ оказался практически на 1/3 больше, чем среди лиц без ВИЧ-инфекции (60,2 и 41,6%; р<0,001). Практически в 2 раза чаще регистрировали ШЛУ-МБТ среди ЛЖВ, однако ввиду небольшого числа случаев в абсолютных числах достоверных различий не получено (7,63 и 4,06%; р>0,05).

При сравнительном анализе устойчивости МБТ к отдельным препаратам практически по каждому из них (исключая канамицин и ПАСК) выявлены достоверные различия по частоте выявления в сравниваемых группах. Особенно настораживает выявленный уровень устойчивости к офлоксацину как маркеру неблагоприятного исхода при лечении больных МЛУ-ТБ [24]. Устойчивость к фторхинолону выявлена у 22,9% больных ВИЧ-и/ТБ и у 12,2% больных ТБ (р<0,05).

Сравнительный анализ ЛУ-МБТ у больных с сочетанной инфекцией (ВИЧ-и/ТБ) при фенотипических методах тестирования и МГМ. Среди 178 больных с сочетанной инфекцией (ВИЧ-и/ТБ) МБТ выявлены методом ЛМ у 43, МГМ — у 127, посевом на ППС Левенштейна—Йенсена — у 108, посевом на ЖПС — у 104.

ЛУ-МБТ методом последовательных концентраций на ЖПС в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов BACTEC MGIT 960 определена у 104 больных ВИЧ-и/ТБ. Среди тестируемых устойчивость к пиразинамиду отмечена у 38 (36,5%) больных ВИЧ-и/ТБ (на ППС тестирование не проводится). Одновременно устойчивость к рифампицину, изониазиду, офлоксацину, этамбутолу определена на ППС и ЖПС у 93 пациентов. Отмечено совпадение устойчивости к офлоксацину на ППС и ЖПС во всех случаях. Дискордантные результаты получены по рифампицину у 1, по этамбутолу у 2, по изониазиду у 3 больных.

Генетического материала оказалось достаточно для выявления мутаций, ответственных за устойчивость к ПТП, лишь у 72 (56,6%) из 127 пациентов с положительным результатом выявления ДНК МБТ. Одновременно ЛУ-МБТ к рифампицину и изониазиду тестирована фенотипическими (методом последовательных разведений на ППС Левенштейна—Йенсена) и МГМ у 61 больного.

Совпадение результатов определения устойчивости к изониазиду отмечено у 53 (86,8%) больных, в 8 случаях дискордантность результатов: в 3 — устойчивость к изониазиду, определяемая фенотипически, при сохраненной чувствительности МГМ, и в 5 — чувствительность к изониазиду, определяемая фенотипически при регистрации устойчивости МГМ.

Совпадение результатов определения устойчивость к рифампицину отмечено у 54 (88,5%) больных, в 7 случаях — дискордантность результатов: в 5 — устойчивость к рифампицину, определяемая фенотипически при сохраненной чувствительности МГМ, и в 2 —к рифампицину, определяемая фенотипически, при регистрации устойчивости МГМ.

Полученные данные согласуются с результатами большинства исследований, посвященных дискордантности результатов различных методов определения ЛУ-МБТ, которые показывают невысокую частоту расхождения результатов ТЛЧ по отношению к изониазиду и рифампицину. Однако, по данным литературы, чаще ложноотрицательные результаты ТЛЧ к рифампицину встречаются при использовании фенотипических методов, а к изониазиду — МГМ [25—28].

В настоящее время большой интерес представляет изучение иммуноген¬ности различных антигенов M. tu-berculosis у больных актив¬ным туберкулезом для повышения специфичности и чувствительности диагностических тестов. Целью настоящего исследования было оценить антигены микобактерий туберкулеза для ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей. Для этого были обследованы 54 ребенка в возрасте до 17 лет, из них у 25 детей (46,3%) установлен туберкулез, 13 детей (24,1%) составили группу высокого риска с неуточненным диагнозом туберкулеза, 11 детей (20,4%) — с латентной туберкулезной инфекцией и 5 (9,2%) — не инфицированных МБТ. Всем детям, помимо общепринятых исследований, проведены специфические тесты in vitro по определению гамма-интерферона в цельной крови после 72-часовой стимуляции туберкулином и рекомбинантными антигенами микобактерий туберкулеза (ESAT6, 85а, CFP32B, Rv2660c, ЕSAT6-CFP10). Анализируя полученные результаты, установили, что сохранил свою значимость туберкулин для оценки напряженности специфического иммунитета. Антигены ESAT6 и Rv2660c явились наиболее значимыми для диагностики латентной туберкулезной инфекции, а гибридный белок ЕSAT6-CFP10 – для диагностики туберкулеза.


5. Фтизиатрия. Национальное руководство: с прил. на компакт-диске / Ассоц. мед. о-в по качеству, Рос. о-во фтизиатров // под ред. М.И. Перельмана. — М.: Гэотар-Медиа, 2010. – 504 с. : ил.

6. Al-Zamel, F.A. Detection and diagnosis of Mycobacterium tuberculosis / F.A. Al-Zamel // Expert Rev Anti Infect Ther. — 2009. — Vol. 7, № 9. — P. 1099–1108.

7. Andersen, Р. The prognosis of latent tuberculosis: can disease be predicted? // Р. Andersen [et al.] // Trends. Mol. Med. – 2007. – Vol. 13, № 5. – P. 175–182.

8. Byun E.-H. Mycobacterium tuberculosis Rv0577, a novel TLR2 agonist, induces maturation of dendritic cells and drives Th1 immune response / E.-H.Byun, [et al.] // FASEB J. — 2012. — V. 26. — P. 2695–2711.

9. Ehlers S. The granuloma in tuberculosis: dynamics of a host–pathogen collusion / Stefan Ehlers, Ulrich E. Schaible // Frontiers in Immunology. — January, 2013. — Vol. 3, Article 411. — P. 1–9.

10. Gamma Interferon Release Assays for Detection of Mycobacterium tuberculosis Infection / Madhukar Pai [et al.] // Clinical Microbiology Reviews. – January, 2014. –Vol. 27, № 1. — P. 3–20.

11. Huard R. C. The Mycobacterium tuberculosis complex-restricted gene CFP32 encodes an expressed protein that is detectable in tuberculosis patients and is positively correlated with pulmonary interleukin-10. / R.C. Huard [et al.] // Infect. Immun. — 2003. — Vol. 71. — P. 6871–6883.

12. Mustafa, A.S. Immunoge¬nicityof Mycobacterium tuberculosis RD1 regiongene productsininfected cattle / A.S. Mustafa [et al.] // Clin. Experim. Immunol. — 2002. — Vol. 130. № 1. — P. 37–42.

13. Pinto L.M. Immunodiagnosis of tuberculosis: State of the Art / L.M. Pinto, J. Grenier, S.G. Schumacher // Med. Princ. Pract. – 2012. – № 21. – P. 4–13.

14. T cells and adaptive immunity to Mycobacterium tuberculosis in humans / L.D. Jasenosky [et al.] // Immunol. Rev. – 2015, Mar. — № 264(1). – Р. 74-87.

15. Venturini E. What steps do we need to take to improve diagnosis of tuberculosis in children? / E. Venturini, G. Remaschi, E. Berti // Expert Rev. Anti. Infect. Ther. – 2015, Jul. — № 13 (7). – Р. 907–922.

Основными методами активного выявления туберкулезной инфекции у детей в России остаются проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (туберкулин) и диаскинтест (ДСТ) [3, 4].

В качестве альтернативных специфических тестов в последнее время в нашей стране используются тесты in vitro. Гибрид двух антигенов — ESAT6 и CFP10 — включен в специфические диагностические тесты, основанные на продукции ИФН-g в ответ на стимуляцию этими антигенами (IGRA – Interferon Gamma Release Assays) [7]. Тесты IGRA оказались высокоспецифичными (до 99%), но имели низкую чувствительность [1, 5, 13].

Для повышения специфичности и чувствительности иммуноферментного анализа (ИФА) продолжаются поиски более специфичных антигенов, в том числе полученных генно-инженерным путем [6]. Среди нескольких групп антигенов M. tu­berculosis с протективной активностью цент­ральное место занимают секретируемые белки [12].

Недавно у лиц, инфицированных МБТ, был обнаружен белок CFP32 [11]. По результатам ИФА у 32% больных легочной фор­мой туберкулеза в сыворотке обнаруживались антитела против CFP32, а сам белок выявлялся в сыворотке 56% больных [11]. Результаты другого исследования показали, что CFP32 (также известен как Rv0577 и TB27.3) мог регулировать врожденный и адаптивный иммунитет [8].

Группа ученых под руководством профессора Андерсена (2011) обнаружила шесть генов, экспрессия которых не зависела от стадии инфекции, и продуктом одного из этих генов являлся белок Rv2660c. В исследованиях Stefan Ehlers и Ulrich E. Schaible (2013) Rv2660c определялся на протяжении всего периода инфекции у мышей, но при этом оставался слабым индуктором ИФН-g [9].

Таким образом, несмотря на проводимые исследования, данные по специфическим антигенам противоречивы; требуется дальнейшее их изучение.

Цель исследования

Оценка специфических антигенов для ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей.

Материал и методы исследования

Диагноз ТБ основывался на результатах клинических, лабораторных, в том числе бактериологических (бактериоскопия на кислотоустойчивые микобактерии – окраска мазка патологического материала по Циль—Нильсену, посев на МБТ – на жидкие среды системы Bactec 960 и твердые среды Левенштейна—Йенсена), молекулярно-генетических (ПЦР на ДНК к МБТ), лучевых (рентгенография органов грудной клетки, простая томография и мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости) методов. Учитывались результаты туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) и пробы с ДСТ.

Дополнительно всем детям было проведено специфическое иммунологическое исследование. Исследование включало определение ИФН-g в цельной крови после 72-часовой индукции специфическими антигенами: ППД-Л, CFP32B, Rv2660c, ES­AT6, 85а, ESAT6-CFP10. Оценку уровня специфического ИФН-g проводили по определению индекса стимуляции (и.с.) и в пг/мл [2]. Специфические антигены (CFP32B, Rv2660c, ES­AT6, 85а, ESAT6-CFP10) были выделены в лаборатории трансляционной биомедицины отдела генетики и молекулярной биологии бактерий ФНИЦ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи.

Размер выборки пациентов, минимально достаточный для получения доказательных данных, был рассчитан в программе OpenEpi, версии 3. Полученные данные обрабатывались с использованием статистических программ Statistica 6,0 и Biostat.

На проведение данного исследования получено разрешение этического комитета Омской государственной медицинской академии (протокол № 51 от 10.10.2012 г.). Для участия детей в иммунологическом исследовании от родителей или их законных представителей было получено добровольное информированное согласие.

Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта № 16-16-55001 (исследование проведено за счет средств областного бюджета Омской области и Фонда).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст детей, включенных в исследование, составил 6,9±0,7 лет, девочек было 53,7% (N=54, n=29) и мальчиков 46,3% (N=54, n=25). Половина детей была из социально-благополучных семей (N=54, n=27). Из социально-неблагополучных семей в основном были дети с установленным диагнозом ТБ (р=0,005), также чаще эти дети были из семейного (р=0,015), бациллярного (р=0,013) очага туберкулеза. Среди детей с ЛТИ чаще регистрировали отягощенный аллергологический анамнез (р=0,001), частые респираторные заболевания (р=0,027).

Среди детей, больных ТБ, уровень чувствительности к ППД-Л был достоверно выше, чем среди детей с ЛТИ и не инфицированных МБТ (р<0,05). В целом положительные реакции регистрировались у большей части детей, больных туберкулезом, с ЛТИ и из группы риска.

Уровень продукции индуцированного ИФН-g в цельной крови представлен в таблице 1. Индукция проведена специфическими антигенами: ППД-Л, ESAT6, 85а, ЕSAT6-CFP10, CFP32B, Rv2660c.

Уровень специфического ИФН-g у детей, исследуемых групп (пг/мл)

Критерий Краскела—Уоллиса (H), р

Примечание: *ТБ — больные туберкулезом; ЛТИ — латентная туберкулезная инфекция; НТ — не инфицированные МБТ; ГР ТБ — группа риска по туберкулезу.

Так, среди детей, больных ТБ, уровень ИФН-g (пг/мл) статистически значимо отличался от показателей детей с ЛТИ (рТБ-ЛТИ=0,001) и не инфицированных МБТ (рТБ-НТ=0,014). Не были установлены различия показателей детей, больных ТБ, и из группы риска по ТБ (р=0,311), что подтверждало высокий риск развития заболевания. Результаты и.с. оказались более информативными для определения ЛТИ и менее значимыми для оценки активности туберкулезной инфекции (Н=3,141; рТБ-ЛТИ-ГР ТБ=0,208), что подтвердила и установленая умеренная корреляция (по Спирмену, r=0,49, р=0,004) между показателями ИФН-g индуцированного ППД-Л (и.с.) и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (мм).

Оценивая результаты гибридного белка (ЕSAT6-CFP10) в качестве митогена, установили статистически значимые различия между показателями (и.с.) детей, больных ТБ, с ЛТИ (рТБ-ЛТИ=0,003) и не инфицированных МБТ (рТБ-НТ=0,043). При этом у детей из группы риска по ТБ не установили различий (рТБ-ГР ТБ=0,364), что также подтверждало высокий риск развития заболевания. Показатели не различались у детей с ЛТИ и не инфицированных МБТ. Была установлена умеренная корреляция (по Спирмену, r=0,27, р=0,04) между показателями ИФН-g индуцированного ЕSAT6-CFP10 (и.с.) и пробы с ДСТ (мм).

Таким образом, проблема ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей может быть решена при включении в диагностический алгоритм определения уровня ИФН-g после индукции такими специфическими антигенами, как ППД-Л, ESAT6, Rv2660c, ЕSAT6-CFP10, и его комплексной оценке.

Заключение

Анализируя специфические антигены для ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей, установили, что антигены ESAT6, Rv2660c являлись значимыми в диагностике латентной туберкулезной инфекции, а гибрид ЕSAT6-CFP10 – в диагностике туберкулеза. Для оценки напряженности специфического иммунитета сохранил свою значимость и туберкулин. Поэтому включение в комплекс диагностических мероприятий иммунологического теста по определению уровня ИФН-g, индуцированного данными специфическими антигенами, позволит оптимизировать диагностику туберкулезной инфекции у детей для своевременного проведения профилактических мероприятий.

Читайте также: