Инфекции лор органов возбудители

Обновлено: 01.05.2024

ОРВИ часто вызывают представители 3-х семейств РНК-содержащих вирусов – парамиксовирусы (респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус человека, вирусы парагриппа 1–4), коронавирусы (229E, OC43, NL63, HKUI) и пикорнавирусы (риновирусы) и 2-х семейств ДНК-содержащих вирусов – аденовирусы (виды B, C, E), парвовирусы (бокавирус человека). Все вышеперечисленные вирусы, за исключением бокавируса человека, вызывают заболевания верхних и нижних дыхательных путей у всех возрастных групп, но наиболее тяжело протекают ОРВИ, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом, метапневмовирусом, вирусами парагриппа и коронавирусами, у детей в возрасте до 5 лет, пожилых и у лиц с иммунодефицитом. Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) в отдельные годы вызывает до 40% всех ОРВИ. С РС-вирусом связывают формирование хронических бронхитов и бронхиальной астмы у 30% детей, перенесших бронхиолит в течение первых 6-ти месяцев жизни. Метапневмовирусная инфекция сходна по клинической картине с РС-вирусной инфекцией. Доля вирусов парагриппа в этиологической структуре ОРВИ составляет от 9 до 30%. Среди детей с заболеваниями нижних дыхательных путей, госпитализированных в стационары, инфицированные вирусами парагриппа в среднем составляют около 12%, что ставит вирусы парагриппа на второе место после РС-вируса по частоте госпитализации и тяжести заболевания. Аденовирусы часто вызывают вспышки в детских дошкольных учреждения, домах ребенка, домах престарелых, воинских частях. Инфекция, вызванная коронавирусами, тяжелее протекает у детей первого года жизни преимущественно в форме крупа. Самым распространенным возбудителем ОРВИ среди взрослого населения и детей всех возрастных групп является риновирусы, вызывающие воспаление слизистой верхних дыхательных путей с ринореей и кашлем; в качестве осложнения нередко развивается трахеит. В 2005 г. был описан бокавирус человека, который обнаруживается в назофарингеальных мазках и мокроте у детей, страдающих ОРЗ верхних или нижних дыхательных путей со среднегодовой частотой 1,5–19,0%, а также в фекалиях детей с гастроэнтеритами с частотой 1–2%. Помимо этого, бокавирусы часто обнаруживаются в составе сочетанной инфекции с другими вобудителями ОРЗ. Основной восприимчивой группой являются дети до 3 лет. У взрослых отмечают случаи заболевания бокавирусной инфекцией, ассоциированные, как правило, с пневмонией на фоне иммунодефицита. У лиц со сниженной активностью иммунной системы, ОРЗ могут вызывать также энтеровирусы, вирусы герпеса, цитомегаловирус.

Показания к обследованию. Наличие у пациента остро возникшего заболевания с локальными симптомами поражения верхних или нижних дыхательных путей при наличии обще-интоксикационного синдрома.

Материал для исследований

Мазки из носоглотки – культуральное исследование, обнаружение АГ;
мазки со слизистой носоглотки и ротоглотки – выявление РНК/ДНК вирусов (поражение верхних дыхательных путей);
мокрота, плевральная жидкость, аспираты из зева, БАЛ – выявление РНК/ДНК вирусов (поражение нижних дыхательных путей);
сыворотка крови – обнаружение АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика ОРВИ включает выделение вируса в культуре клеток, выявление РНК/ДНК возбудителей и их АГ, обнаружение специфических АТ.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Выделение в культуре клеток возможно для респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1–3 типов, метапневмовируса человека и аденовирусов. Для рутинной диагностики метод не используется.

Для обнаружения АГ респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1–3 и аденовирусов используют ИХА и РИФ (МФА), последний отличается субъективностью при интерпретации результатов анализа. Аналитические характеристики наборов для РИФ и ИХА широко варьируют: при их использовании в период эпидемий могут быть выявлены не все случаи инфицирования (недостаточная диагностическая чувствительность по сравнению с культуральными методами и ПЦР), в межэпидемический период могут быть получены ложноположительные результаты (низкая специфичность).

При выявлении специфических АТ оценивают нарастание их титра в динамике в пробах крови, полученных с интервалом в 2 недели (парные сыворотки). Для обнаружения АТ к вирусам используют различные методы: к респираторно-синцитиальному вирусу – РН, РСК, РНГА, ИФА; вирусам парагриппа 1–4 – РТГА, РСК, ИФА; аденовирусам – ИФА; риновирусам – РСК; исследования носят ретроспективный характер. По сравнению с РСК метод ИФА отличается большей чувствительностью.

Показания к применению различных лабораторных исследований. Для быстрой этиологической диагностики ОРВИ используется выявление НК вирусов методом ПЦР. Выявление АТ применяют для определения уровня коллективного гуморального иммунитета, ретроспективной диагностики и ретроспективного анализа природы эпидемических вспышек ОРВИ. Обнаружение АГ целесообразно использовать только для массового скрининга в эпидемиологических целях.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Возможность сочетанного инфицирования несколькими возбудителями ОРЗ может осложнять течение болезни, поэтому необходимо проведение исследований полного спектра возбудителей. Несоблюдение техники получения клинического материала для исследования может снизить информативность исследования вплоть до получения отрицательного результата. При выявлении АТ пробы крови для исследования берут в начале заболевания и повторно через 10–14 дней, диагностическим считается нарастание титра АТ не менее чем в 4 раза в повторно взятой пробе. В связи с недостаточной чувствительностью тестов для выявления АГ методами РИФ и ИХА получение отрицательных результатов при их использовании не исключает возможного инфицирования.

Герпетическая инфекция – инфекция, вызываемая герпесвирусами 1-го и 2-го типа – хроническое рецидивирующее заболевание, входящее в группу ТОRСН – инфекций, для которого характерно поражение кожи, слизистых, глаз, нервной системы.

Инфекция, вызванная герпесвирусами, распространена повсеместно. Инфицированность населения очень высокая. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) герпесвирусная инфекция занимает второе место среди вирусных заболеваний человека, уступая лишь гриппу.

Восприимчивость к инфекции всеобщая, независимо от пола и возраста.

Подъемы заболевания регистрируются в осенне-зимний период.

Проведенные за последние 10 лет эпидемиологические исследования показали, что к 15-летнему возрасту инфицировано 80% детей, а к 30 годам 90% населения имеют антитела к вирусам того или иного типа.

Возбудитель инфекции – вирус простого герпеса 1 или 2 типа (ВПГ 1 или ВПГ 2). Попадая в клетку – вирус вызывает ее гибель. В отдельных клетках вирус может сохраняться длительное время, но при последующей активации вируса, клетка погибнет.

Считается, что ВПГ – 1 чаще поражает дыхательные пути, а ВПГ-2 - урогенитальную систему, но, несмотря на это, роль ВПГ-1 в развитии генитального герпеса увеличивается.

Вирусы простого герпеса неустойчивы к действию физических и химических факторов, легко разрушаются под действием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, чувствительны к этиловому спирту, эфиру. При низких температурах (-20-70 о С) вирус сохраняется десятилетиями.

Источники инфекции – вирусоносители и больные с различными формами болезни.

Пути передачи инфекции:

Половой (наиболее значимый);
Гематогенный;
Воздушно-капельный;
Контактно-бытовой (через игрушки, предметы обихода, одежду).

Факторами передачи вируса являются: слюна, кровь, слезная жидкость, сперма, секрет влагалища и цервикального канала, различные органы и ткани, используемые при трансплантации, моча, медицинский инструментарий.

Попадает вирус в организм через поврежденные участки кожи и слизистой, затем, в месте внедрения вируса происходит размножение вирусных частиц. Первичное инфицирование вызывает латентную (скрытую, вялотекущую) инфекцию.

Клиническая картина.

Клинические проявления герпетической инфекции отличаются значительным разнообразием. Они зависят от локализации поражения, распространенности, состояния иммунной системы, типа вируса, а также от механизма заражения.

По механизму заражения герпетическая инфекция бывает первичная и рецидивирующая.

Первичная форма – остро возникающее заболевание при первом контакте с вирусом простого герпеса.

По локализации поражения:

Кожа – простой герпес, герпетиформная экзема;
Слизистые оболочки ротоглотки – стоматит, фарингит, тонзиллит;
Верхние дыхательные пути – острое респираторное заболевание;
Глаза – кератоконъюнктивит;
Урогенитальный тракт – уретрит, цистит, вульвовагинит;
Нервная система – менингит, энцефалит, менингоэнцефалит;
Внутренние органы – гепатит, гломерулонефрит, пневмония.

Генитальный герпес развивается у молодых людей после начала половой жизни. Первичный генитальный герпес отличается более тяжелым и продолжительным течением. Высыпания обильные и занимают большую площадь поражения. При первичном генитальном герпесе отмечается повышение температуры, общая слабость, раздражительность. В области гениталий появляются везикулезные высыпания, сохраняющиеся до 8 суток.

Влияние вируса простого герпеса на беременность и роды.

Первичное инфицирование и рецидивы во время беременности могут привести к мертворождению, выкидышам, а также к формированию пороков у плода. Наиболее опасно заражение в третьем триместре.

При первичном инфицировании матери во время беременности инфицирование плода происходит в 5% случаев. Чаще всего инфицирование ребенка происходит во время родов (85%) или после родов (10%).

Инфицирование ребенка ВПГ во время родов может стать причиной последующего развития герпетической инфекции новорожденного.

Основную опасность представляет выделение вируса со слизистой половых органов в момент родов. Выделение вируса может сопровождаться высыпаниями в области половых органов, а может и не сопровождаться никакими симптомами.

Последствия герпесвирусной инфекции для ребенка:

распространение вируса по всему организму с поражением головного мозга, легких, печени, надпочечников, кожи, глаз, ротовой полости;
поражение ЦНС (снижение аппетита, судороги, повышенная возбудимость);
поражение кожных покровов, слизистой оболочки глаз, рта.

Профилактика герпесвирусной инфекции:

Важным принципом профилактики этого заболевания является прекращение близких контактов с больным человеком в период обострения.

не пользоваться чужими предметами личной гигиены;

после контакта с пораженным герпесом участком (после нанесения противовирусного крема) необходимо тщательно вымыть руки;

Больной герпесвирусной инфекцией должен иметь отдельную посуду и пользоваться личным полотенцем;

Профилактика ВПГ-1 сводится к соблюдению общих правил предупреждения респираторных заболеваний. Профилактика ВПГ-2 соответствует профилактике инфекций передающихся половым путем ( использование презервативов во время половых контактов), использование антисептических растворов после полового акта.

Для цитирования: Страчунский Л.С., Каманин Е.И. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ. РМЖ. 1998;11:1.

L.S.Strachunsky, Ye.I.Kamanin — department of Clinical Pharmacology and Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy

L.S.Strachunsky, Ye.I.Kamanin — department of Clinical Pharmacology and Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy

Эпидемиология

В доступной литературе мы не нашли современных данных о распространенности инфекций ЛОР-органов в России. Для того чтобы получить представление об их распространенности, мы экстраполировали данные, полученные в США и Западной Европе [1]. Основываясь на данных зарубежных коллег, можно считать, что ежегодно в России 10 млн человек переносят острый синусит, развившийся во внебольничных условиях.
Согласно зарубежным источникам, острый средний отит (ОСО) является наиболее частой бактериальной инфекцией у детей. Для сравнения этих данных с отечественными мы изучили 400 случайно отобранных амбулаторных карт детей первых 5 лет жизни. Оказалось, что если, по зарубежным данным, на первом году жизни ОСО переносят 21-62% детей, то в России - 3%, в течение первых 5 лет жизни в США и Западной Европе более 70% детей переносят хотя бы 1 раз ОСО, а у нас только 20%. Все это указывает на низкую выявляемость ОСО у детей, поскольку маловероятно, чтобы существовали какие-либо объективные причины, объясняющие такие гигантские различия.
Инфекции ЛОР-органов являются одним из ведущих показаний к назначению антибиотиков. Во Франции ежегодно выписывается более 3 млн [2], а в США около 30 млн рецептов на антибиотики по поводу ОСО [3].

Возбудители

Первичная (природная) активность антибиотиков против основных возбудителей инфекций ЛОР-органов

Дозы антибиотиков при амбулаторных инфекциях ЛОР-органов

БГСА, или Streptococcus pyogenes является возбудителем преимущественно только при тонзиллофарингите. Как и в случае других возбудителей респираторных инфекций, выделение и определение чувствительности БГСА в отечественных лабораториях проводится очень редко и получаемые результаты часто вызывают сомнения. Например, нигде в мире пока не обнаружены штаммы БГСА, устойчивые к пенициллину или другим b- лактамным антибиотикам, хотя такие результаты попадают на стол лечащим врачам и публикуются в отечественной литературе. С помощью Е-тестов мы провели исследование чувствительности штаммов БГСА, выделенных в 1994-1996 гг. Все БГСА были чувствительны к пенициллину, амоксициллину, цефаклору и цефуроксиму. Вызывает тревогу 12,6% резистентность к эритромицину с перекрестной устойчивостью к другим макролидам (азитромицин, рокситромицин, диритромицин). Устойчивость к тетрациклину составила 60%, что еще раз подтверждает бесперспективность применения тетрациклинов при тонзиллофарингите.
Moraxella catarrhalis (старое название – Branchamella catarrhalis) часто описывается в литературе как один из основных возбудителей инфекций ЛОР-органов. Однако, как нам кажется, ее значение несколько преувеличено. По нашим данным, даже при проведении углубленных бактериологических исследований она встречается весьма редко и не может "конкурировать" с пневмококком и гемофильной палочкой. Так, в последней серии исследований у 80 пациентов с острым синуситом она была выделена только в одном случае. Моракселла почти в 100% случаев продуцирует b- лактамазу и поэтому устойчива к пенициллину, ампициллину, амоксициллину. В то же время она практически всегда чувствительна к амоксициллину/клавуланату, оральным цефалоспоринам II-III поколения. До последнего времени считали, что моракселла также всегда чувствительна к макролидам и ко-тримоксазолу. Однако недавние данные из Испании свидетельствуют о тревожном росте устойчивости к ним. Так, к ко-тримоксазолу были резистентны 42%, эритромицину 18%, азитромицину 3% штаммов моракселл, изолированных при респираторных инфекциях (E-102, J. Garcia e.a. A National, Multicenter, and Prospective Survey of Respiratory Bacteria Susceptibility to 12 Commonly Used Antimicrobials in Spain. ICAAC-96). К другим макролидам чувствительность не определялась. В целом выбор антибиотиков при лечении данной инфекции не представляет большой проблемы.

Резистентность к антибиотикам основных возбудителей инфекций ЛОР-органов

Экссудативный (выпотной) средний отит

Антибактериальная терапия ввиду ее низкой эффективности проводится очень избирательно, прежде всего в тех случаях, когда имеет место снижение слуха. Назначению антибиотика должен предшествовать период наблюдения – не менее 3 мес. Чаще всего назначают амоксициллин, продолжительность курса не менее 10 дней. При отсутствии эффекта возможно проведение повторного курса терапии амоксициллином/клавуланатом, эффективность которого недавно была доказана в контролированных клинических исследованиях [9].
При хроническом среднем отите антибактериальная терапия играет вторичную роль по сравнению с местной санацией и применением ототопических препаратов. Антибиотики целесообразно применять при неэффективности местной терапии, развитии яркой картины обострения и, что чрезвычайно важно, под контролем микробиологических данных, т.е. системная терапия должна быть этиотропной [10].

Наружный отит

При локализованных формах наружного отита основным возбудителем является золотистый стафилококк. В отдельных случаях может отмечаться рожистое воспаление с вовлечением ушной раковины и наружного слухового прохода, вызванное БГСА. От этих форм следует отличать острый диффузный наружный отит ("ухо пловца") и злокачественный наружный отит, которые почти всегда вызваны грамотрицательной микрофлорой и прежде всего синегнойной палочкой. При хроническом наружном отите обычно отмечается сопутствующий хронический средний отит. У таких пациентов необходимо исключить грибковую инфекцию (аспергиллы, кандида).
Системную антибактериальную терапию необходимо сочетать с местным лечением (гипертонические растворы, 2% раствор уксусной кислоты, 70-96% спирт, ототопические антибактериальные препараты). При стафилококковой природе отита назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины I – II поколения, ко-тримоксазол; при стрептококковой - феноксиметилпенициллин и макролиды.
При злокачественной форме назначают препарат с антисинегнойной активностью. Учитывая необходимость длительных курсов терапии (4-6 нед), обосновано назначение ступенчатой терапии ципрофлоксацином (первоначально внутривенно по 400 мг 2-3 раза в день с дальнейшим переходом на пероральный прием по 500-750 мг 2 раза в день).

Тонзиллофарингит

При выборе антибиотиков необходимо учитывать следующее: БГСА сохраняет чувствительность к пенициллину и к другим b- лактамным антибиотикам; в некоторых странах отмечается нарастание устойчивости к эритромицину и другим макролидам; отечественные данные о чувствительности БГСА, полученные международно признанными методами, очень ограничены.
Цели лечения фарингита, вызванного БГСА: уменьшение тяжести и длительности сохранения симптомов; профилактика гнойных осложнений, предотвращение распространения БГСА; снижение риска развития поздних осложнений - ревматизма и гломерулонефрита. Очевидно, что последняя цель является наиболее важной.
Ведущими препаратами для терапии тонзиллофарингита у детей и взрослых являются b- лактамные антибиотики, и прежде всего феноксиметилпенициллин, который применяется в обычной суточной дозе, однако не в 4 приема, как при других инфекциях, а в 2-3 приема. Несмотря на полную чувствительность пиогенного стрептококка к этому антибиотику, препарат нельзя признать идеальным для терапии, так как феноксиметилпенициллин необходимо принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды, курс терапии составляет 10 дней, нередки случаи аллергических реакций. Кроме того, эрадикации возбудителя (самый важный показатель микробиологической эффективности) не удается достичь у 11-16% пациентов. Одним из факторов, объясняющих неполную эрадикацию, является наличие в глубинных слоях миндалин так называемых копатогенов - микроорганизмов, являющихся нормальными обитателями ротоглотки, – которые вырабатывают b- лактамазы, разрушающие пенициллин, ампициллин, амоксициллин. В связи этим возможны два дополнительных пути терапии: во-первых, применение антибиотиков других групп, прежде всего макролидов (эритромицин, спирамицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин), причем при аллергии на пенициллины макролиды или линкосамиды являются препаратами первого ряда; во-вторых, использование b- лактамов, устойчивых к действию b- лактамаз. Это могут быть цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим) или комбинации аминопенициллинов с ингибиторами b- лактамаз сульбактамом или клавуланатом (ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат). Ингибитор-защищенные аминопенициллины чаще используются как препараты второго ряда при определенных ситуациях. Так, показаниями к применению амоксициллина/клавуланата являются рецидив тонзиллофарингита, возникновение тонзиллофарингита на фоне лечения пенициллином, макролидами.

Воспаление надгортанника и надглоточных структур – редкое, но тяжелое заболевание, которое чаще возникает у детей старше 2 лет. Наиболее частым возбудителем является гемофильная палочка типа Б, реже - БГСА. Учитывая опасность развития асфиксии, пациенты подлежат срочной госпитализации. Парентеральная антибактериальная терапия должна начинаться сразу же после постановки диагноза. Препаратами выбора являются ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Острый синусит

В данной статье мы коснемся только внебольничного острого синусита, другими словами, острого синусита, развившегося у амбулаторных больных, лечение которого может осуществляться как в поликлинических, так и в стационарных условиях. Важность отграничения этой формы синусита от хронического синусита и нозокомиального синусита у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, связана как с высокой частотой инфекции, так и с принципиальными различиями в этиологии, патогенезе и антибактериальной терапии.
Как показывают результаты компьютерной томографии, в большинстве случаев ОРВИ продолжительностью более 48 ч отмечается воспалительная реакция слизистой. Это связано с тем, что параназальные синусы выстланы слизистой, которая является продолжением слизистой полости носа. Окклюзия остиального отверстия вследствие гиперемии и отека ведет к нарушению дренажа синусов и вторичной инфекции. Таким образом, в большинстве случаев острый синусит развивается как осложнение острой респираторной вирусной инфекции, что отмечается у 2-5% пациентов с ОРВИ [11,12]. Другими предрасполагающими факторами являются механическая обструкция или аллергический ринит. Нередкая причина максиллярного синусита – одонтогенная инфекция.
Наиболее частые возбудители острого синусита – S.pneumoniae и H.influenzae, гораздо реже выделяются M.catarrhalis , стафилококки, неспорообразующие анаэробы. Такие результаты получают во всем мире при корректно проведенном микробиологическом исследовании, что подразумевает получение материала путем пункции синусов, посев материала на соответствующие среды (кровяной, шоколадный и анаэробный агары) и инкубацию при повышенном содержании CO ₂ и в анаэробных условиях. Наши данные, полученные при исследовании пунктата максиллярных синусов у 85 пациентов, показывают, что бактериальные возбудители были выделены в 71% случаев. Ведущим возбудителем был S.pneumoniae, который был выделен у 53% пациентов, второе место занимали H.influenzae и неспорообразующие анаэробы [13].
Целью антибактериальной терапии острого синусита является подавление симптомов и сокращение продолжительности заболевания, уничтожение возбудителей, что уменьшает повреждение слизистой, ведущее к хронизации заболевания. Адекватная антибиотикотерапия также предупреждает развитие внутричерепных и орбитальных осложнений.
Традиционными препаратами для терапии острого синусита у взрослых были антибиотики для перорального приема: амоксициллин (в России - ампициллин), доксициклин, ко-тримоксазол. Однако, как отмечалось выше, такой выбор в современных условиях не всегда может привести к хорошим результатам. Это связано как с нарастанием устойчивости микрофлоры к этим препаратам, так и в случае ко-тримоксазола с недостаточной безопасностью. При этом следует помнить о таком очевидном преимуществе традиционных препаратов, как их низкая стоимость.
Оптимальными антибиотиками для лечения синуситов являются из пенициллинов - амоксициллин/клавуланат, из цефалоспоринов - цефуроксим аксетил, цефпрозил, цефтибутен, из макролидов - азитромицин, рокситромицин. Несмотря на имеющиеся в литературе рекомендации по применению фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин), их следует рассматривать как препараты резерва. Это связано не только с их недостаточно высокой активностью против пневмококков, но и главным образом с тем, что эти препараты играют очень важную роль в лечении стационарных больных, в том числе находящихся в отделении интенсивной терапии. При подозрении на развитие внутричерепных или орбитальных осложнений следует немедленно назначить парентерально, лучше внутривенно, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон - 2 г/сут однократно, цефотаксим - 6-8 г/сут в 3-4 введения).
Особенно активно следует проводить антибактериальную терапию у пожилых, у пациентов с нарушениями иммунитета и при развитии орбитальных или внутричерепных осложнений. Необходимо назначать один из антибиотиков, активных против пенициллинрезистентных пневмококков и b- лактамазаположительных штаммов гемофильной палочки: амоксициллин/клавула

Инфекции дыхательных путей (острые респираторные заболевания, ОРЗ) могут вызвать бактерии, вирусы и грибы. Среди бактериальных возбудителей чаще встречаются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, представители семейства Enterobacteriaceae, Legionella pneumophila, возбудители коклюша и дифтерии. Среди вирусных возбудителей ОРЗ наибольшее значение имеют представители четырех семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы и пикорнавирусы) и двух семейств ДНК-содержащих вирусов (аденовирусы, парвовирусы). Дети дошкольного возраста подвержены ОРЗ, в среднем, 4–8 раз в год, школьники – 2–6 раз в год, взрослые – 2–3 раза в год. В контингентах часто болеющих детей эпизоды ОРЗ регистрируются от 10 до 12 раз в год. ОРЗ могут протекать в легкой, в средне-тяжелой и в тяжелой (круп, бронхиты, бронхиолиты, пневмонии) формах.

Общими показаниями для лабораторного обследования с целью проведения этиологической диагностики ОРЗ является наличие у пациента остро возникшего заболевания с локальными симптомами поражения дыхательных путей при наличии общеинтоксикационного синдрома.

Инфекционные болезни дыхательных путей необходимо дифференцировать от других заболеваний/состояний неинфекционной природы (аллергия, тромбоэмболия легочной артерии, эндокардит трикуспидального клапана, облитерирующий бронхиолит, системные васкулиты, инфаркт легкого, легочная эозинофилия и пр.) на основании результатов клинико-рентгенологического и лабораторного обследований. Следует принимать во внимание, что пневмонии могут развиваться вследствие инфицирования возбудителями особо-опасных и природно-очаговых инфекций (орнитоз, Ку-лихорадка, легочная форма сибирской язвы, туляремия и др.), в связи с чем, необходимо тщательно собирать и анализировать эпидемиологический анамнез. У лиц со сниженной активностью иммунной системы, ОРЗ могут вызывать также энтеровирусы, вирусы герпеса, цитомегаловирус, кандиды, аспергиллы, криптококки, пневмоцисты. Следует проводить дифференциальную диагностику коклюшной инфекции от острых бронхитов, вызванных другими возбудителями. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРЗ возможна только с помощью лабораторных методов исследования.

Лабораторные исследования, применяемые с целью этиологической диагностики инфекций верхних и нижних дыхательных путей, включают прямые (обнаружение возбудителя, его генома и АГ) и косвенные (обнаружение АТ) методы диагностики.

Микроскопия (бактериоскопия) окрашенного по Граму мазка мокроты и СМЖ позволяет определить лишь доминирующий морфотип потенциального бактериального патогена. Ценность метода и решаемые задачи различаются в зависимости от того, из какого локуса организма отобран клинический материал. Целью исследования материала из стерильных локусов – кровь, СМЖ, плевральная жидкость и т. д., является определение доминирующего морфотипа потенциального бактериального патогена и отношения к окраске по Граму. Кроме того, выявляется характер воспалительной реакции (лейкоцитоз или лимфоцитоз). Целью исследования материала из нестерильных локусов – мокрота, БАЛ, отделяемое из уха или придаточных пазух, – служит определение его пригодности для бактериологического посева и определение характера воспаления. Критерием пригодности мокроты служит наличие менее 10 эпителиальных клеток и более 25 нейтрофильных лейкоцитов в поле зрения. Бактериоскопия мазков из носо- и ротоглотки не информативна, поэтому не проводится.

Культуральный метод применяется для выделения и идентификации чистой культуры патогена. В клинической практике метод используют для выявления бак териальных возбудителей ОРЗ (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и др.) за исключением Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Бактериологический посев клинического материала проводится с целью дальнейшей культуральной и биохимической идентификации возбудителя, определения антибиотикочувствительности. Показанием для исследования крови служит пневмония, септические состояния, менингит. Метод позволяет обнаруживать возбудитель не более чем у 10–20% госпитализированных больных внебольничной пневмонией.

Среди вирусных возбудителей ОРЗ культивирование возможно для вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1–3 типов, метапневмовируса человека и аденовирусов, однако как рутинная процедура данный метод используется только для вирусов гриппа. Исследование характеризуется достаточно большой продолжительностью, но незаменимо при необходимости детального изучения патогенности, чувствительности к антимикробным препаратам, антигенных и других свойств изолятов микроорганизмов. Аналитические характеристики культуральных исследований во многом зависят от качества используемых сред, а также иммунологических и биохимических идентификационных тестов.

Для обнаружения АГ пневмококка, гемофильной палочки и ряда других бактериальных патогенов в стерильных видах клинического материала (кровь, СМЖ) применяют латекс-агглютинацию; для исследования материала из нестерильных локусов (мокрота, БАЛ и др.) метод не предназначен. Чувствительность и специфичность наборов реагентов разных производителей составляет 99–100% и 85–98%, соответственно.

Обнаружение фрагментов генома возбудителей инфекционных болезней дыхательных путей в большинстве случаев наиболее эффективно и востребовано для ранней диагностики и скрининга с целью последующего получения чистой культуры возбудителя. Для рутинных исследований применяются тесты на основе ПЦР, которые позволяют обнаружить РНК/ДНК патогенов непосредственно в образцах биологического материала. Максимальный уровень специфичности и чувствительности имеют наборы реагентов с использованием гибридизационно-флуоресцентной детекции продуктов амплификации. Для диагностики заболеваний, вызванных условно- патогенными бактериями, в связи с их возможным носительством в верхних дыхательных путях, целесообразно применять только количественные тесты на основе ПЦР в сочетании с исследованием материала из нижних дыхательных путей.

Обнаружение специфических АТ в сыворотках больных ОРЗ методами ИФА, РТГА, РСК предназначено для ретроспективного подтверждения диагноза при инфицировании Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii и вирусных инфекций. Ограничением такого способа диагностики является необходимость подтверждения появления специфических АТ (сероконверсии) 4-кратным нарастанием титра специфических АТ в образцах сыворотки крови, полученных последовательно в острый период заболевания и в период реконвалесценции (спустя 10 дней – 1 месяц). Достоверность результата увеличивается в случае проведения исследования в обеих сыворотках одновременно. Определение АТ IgM считается более ценным с клинической точки зрения, поскольку они появляются в ранние сроки инфицирования и могут служить маркером недавно перенесенной инфекции.

Читайте также: