Инфекции мочевыводящей системы этиология
Обновлено: 24.04.2024
Категории МКБ: Интерстициальный цистит (хронический) (N30.1), Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Острый цистит (N30.0), Пионефроз (N13.6), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей
N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0
Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.
Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.
Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.
Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.
Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.
Классификация
Этиология и патогенез
Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.
В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.
Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).
Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.
Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.
При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.
Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.
Эпидемиология
Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.
Инфекции мочевыводящих путей: причины, диагностика, лечение
Особенности анатомического строения мочевыводящих путей. Бактерии способны колонизировать лишь нижние отделы уретры, так как вымывание струёй мочи препятствует распространению инфекции на верхние отделы. У женщин уретра намного короче, поэтому инфекции мочевыводящих путей у них возникают гораздо чаще, чем у мужчин.
Эпидемиология и патогенез инфекций мочевыводящих путей. Развитию инфекции мочевыводящих путей способствует обезвоживание, их обструкция или уменьшение оттока мочи (камень и др.), связанное с присутствием инородного тела (например, катетер). У женщин возможно развитие заболевания при травмировании тканей во время полового контакта. У детей, особенно у мальчиков, возникновение инфекции часто связано с врождёнными аномалиями (мочеточниковый рефлюкс, патология уретральных клапанов).
При выделении чистой культуры чаще всего обнаруживают Escherichia coli, представителей родов Klebsiella и Enterococcus. Кишечная палочка для прикрепления к эпителию использует фимбрии, тем самым уменьшая риск вымывания из уретры с мочой. У пациентов с мочекаменной болезнью инфекцию обычно вызывают микроорганизмы рода Proteus, так как они обладают уреазной активностью, что способствует повышению рН мочи и образованию камней.
У сексуально активных женщин основным возбудителем считают Staphylococcus saprophyticus. Большинство грамотрицательных бактерий колонизируют мочевые катетеры, вызывая инвазивную инфекцию, осложнённую бактериемией.
Клинические признаки инфекций мочевыводящих путей. При инфекциях нижних мочевыводящих путей отмечают учащение мочеиспускания, дизурию и ощущение дискомфорта в надлобковой области. Температура повышается не всегда. Пиелонефрит сопровождается гипертермией, болью в пояснице, болезненностью при пальпации и признаками септицемии. У детей (в том числе при внутриутробном развитии плода) и пожилых людей заболевание может протекать бессимптомно. Обострение хронической инфекции приводит к рубцеванию тканей и развитию почечной недостаточности.
Лабораторная диагностика инфекций мочевыводящих путей. Важное значение при исследовании мочи имеет количественное определение лейкоцитов и эпителиальных клеток.
В мочу могут проникать микроорганизмы из промежности, поэтому для уменьшения риска ошибки мочу для анализа отбирают в середине акта мочеиспускания. Количество возбудителя, превышающее 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл, свидетельствует о его возможном участии в инфекционном процессе. В то же время число микроорганизмов менее 105 КОЕ на 1 мл или смешанный рост бактерий считают признаком контаминации. Этот метод не всегда достоверен, так как у пациентов с длительно установленным мочевым катетером обычно обнаруживают множество различных патогенных микроорганизмов.
При исследовании мочи у детей, взятой с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря, значение имеют все выделенные бактерии, поэтому определение чувствительности к антибиотикам проводят у всех изолятов.
Лечение и профилактика инфекций мочевыводящих путей. Выбор антимикробного препарата зависит от результатов определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Назначение эмпирической антибактериальной терапии должно быть ориентировано на бактерии, которые наиболее часто вызывают заболевание. Большинство внебольничных инфекций поддаются лечению цефалексином, амоксициллином или триметопримом.
При развитии септицемии применяют ципрофлоксацин, цефотаксим или гентамицин. Пациентам с рецидивирующими инфекциями необходимо назначение перед сном низких доз триметоприма, нитрофурантоина или налидиксовой кислоты, а также контроль мочеиспускания. Детям с рецидивирующими инфекциями иногда требуется хирургическое вмешательство для коррекции врождённой патологии. При выраженной бактериурии беременным назначают курс лечения (даже если заболевание протекает бессимптомно). Анатомические препятствия оттоку мочи (стеноз уретры, конкременты) необходимо устранять. Следует отметить, что риск развития инфекции мочевыводящих путей заметно снижается при употреблении достаточного количества жидкости.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Инфекции мочевыводящих путей. Предрасполагающие факторы инфекций мочеполового тракта.
Основные клинические проявления инфекций мочеполового тракта — уретриты, циститы и пиелонефриты. Женщины заболевают в 30 раз чаще, чем мужчины, что обусловлено, в частности, относительно небольшими размерами мочеиспускательного канала. Частота инфекций мочевыводящих путей у женщин с возрастом линейно возрастает. Поражения диагностируют у 1 % девочек школьного возраста, к 30 годам поражения регистрируют у 20% женщин; заболеваемость достигает пика у женщин старше 60 лет. У мужчин поражения мочевыводящих путей наблюдают значительно реже, пик заболеваемости (1%) приходится на возраст старше 60 лет.
В течение первых недель после рождения мальчики более предрасположены к развитию инфекции мочеполового тракта.
Предрасполагающие факторы инфекций мочеполового тракта
Предрасполагающие факторы инфекций мочеполового тракта включают анатомические аномалии, нарушения метаболизма, несоблюдение правил личной гигиены и сопутствующие заболевания.
• К развитию поражений предрасполагает аномальное строение мочевыводящих путей, особенно обструкции, рефлюксы и неполное опорожнение мочевого пузыря. Основной фактор, обусловливающий частые, рецидивирующие или хронические инфекции мочевыводящих путей — анатомические аномалии.
• Развитие инфекций мочевыводящих путей могут вызвать несоблюдение элементарных гигиенических правил. Неправильное использование тампонов способствует попаданию в мочеиспускательный канал факультативной влагалищной микрофлоры. Проникновению микробов в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь (с возможным развитием поражений) также могут способствовать медицинские манипуляции с использованием катетеров, тампонов и др.
• Некоторые обменные нарушения значительно повышают риск развития инфекций. Например, у мужчин, страдающих сахарным диабетом, поражения развиваются в 30 раз выше, чем у здоровых. Мочекаменная болезнь и другие обструктивные заболевания, обусловленные метаболическими нарушениями, также повышают риск развития инфекций мочевыводящих путей.
• Группу риска составляют больные с урологической патологией. У подобных пациентов риск развития поражений намного выше, чем у больных, получающих амбулаторное лечение. У пациентов с мочевыми катетерами они возникают неизбежно, несмотря на асептические условия введения и соответствующую дезинфекцию устройства. Риск инфицирования возрастает с увеличением продолжительности нахождения катетера в мочеиспускательном канале.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона пациентов являются причиной госпитализации [9]. Особую категорию ИМП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации, к осложненным инфекциям мочевыводящих путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.
Необходимо отметить, что группа ОИМП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетер-ассоциированных инфекций МВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.
Причины возникновения осложненных ИМП
Наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМП приведены в табл. 1 [5].
Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП
На основании данных можно сделать вывод, что в большинстве случаев причиной осложненного течения ИМП становятся нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем лечения любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрезкожно под ультразвуковым контролем.
Инородные тела МВП
Часто причиной осложнений при ИМП становятся инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, которая состоит из связанных между собой и с какой-либо поверхностью микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала [1].
Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете мочевыводящих путей после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Вышесказанное свидетельствует о том, что именно биопленка в итоге является основной причиной возникновения трудностей, которые часто сопровождают лечение осложненной хронической персистирующей инфекции мочевыводящих путей.
Нейрогенные нарушения мочеиспускания
К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМП можно только после коррекции нейрогенных нарушений и восстановления нормальной уродинамики.
Сопутствующие заболевания
Особую группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. Это заболевания, обусловливающие общее снижение иммунологической реактивности организма: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.
Катетер-ассоциированные ИМП
Факторы риска развития ОИМП
Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 3) [5].
Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМП с хроническим простатитом. Хронический простатит — одно из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Любое повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов в протоки периферической зоны в обход протоков центральной зоны предстательной железы, соустье которых с уретрой по своей природе почти клапанное. При несостоятельности внутреннего сфинктера нейрогенного происхождения или резекции шейки мочевого пузыря ткань простаты подвергается постоянному риску инфицирования и реинфицирования. Хронический бактериальный простатит характеризуется персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМП [1, 3].
Этиология ОИМП
В табл. 2 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМП [7]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах после наиболее распространенного возбудителя ИМП — кишечной палочки — при осложненных ИМП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях — дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМП.
Микробиологические особенности осложненных ИМП учитываются при выборе препарата для их лечения.
Лечение ОИМП
Лечение инфекции мочевых путей подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и направлено на профилактику уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключения составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов считают, что лечение в подобных ситуациях не показано.
Дополнительной проблемой, значительно усложняющей лечение ОИМП, является высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, длительно применяющихся в урологической практике. Госпитализация, неадекватные по длительности курсы лечения и некорректное назначение лекарственных препаратов приводят зачастую к возникновению антибиотико-устойчивых штаммов.
В нашей клинике в случае тяжелых инфекций мочевыводящих путей, а также в послеоперационном периоде после масштабных оперативных вмешательств мы в последнее время применяем новый антимикробный препарат группы фторхинолонов — L-изомер офлоксацина — левофлоксацин (таваник). Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше проникать в биопленку [2, 9].
Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превышает активность офлоксацина. Биодоступность препарата равняется 99 %, а особенности его фармакокинетики таковы, что 87 % препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде [4]. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину.
В исследованиях in vitro левофлоксацин доказал свою эффективность в отношении E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus Mirabilis, Pseudomonas aurugenosa, являющихся наиболее частыми возбудителями осложненной и неосложеннной форм урогенитальной инфекции (табл. 2).
Курс лечения таваником в дозе 250 мг однократно в течение суток на протяжении 10 дней проведен нами у 20 больных. Согласно полученным данным, эффективность и безопасность лечения были признаны хорошими и очень хорошими у 95% пациентов. Сходные результаты приводят в своих работах G. Richard, C. DeAbate et al., применявшие препарат по аналогичной схеме и добившиеся клинического эффекта у 98,1% пациентов [8]. Столь высокие показатели объясняются непродолжительностью применения левофлоксацина в урологической практике, чем и обусловлено отсутствие устойчивых к его действию штаммов микроорганизмов. Надо отметить, что устойчивость к препаратам этой фармакологической группы, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается крайне редко [9].
Наряду с фторхинолонами в лечении ИМП широко применяются цефалоспорины II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.), а также карбапенемные антибиотики (имипенем/циластатин, меропенем).
При осложненных инфекциях МВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) и их комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), ко-тримоксазол, аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМП прогнозировать достаточно сложно из-за существенных различий в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов в ходе терапии ОИМП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и учитывать чувствительность выделенных микроорганизмов.
Препараты нитрофуранового ряда — нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) — не должны применяться для терапии ОИМП, так как они являются уроантисептиками, то есть создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.
Длительность курса антибактериальной терапии ОИМП должна составлять не менее 14 дней. Более короткие курсы (7-10 дней) допустимы при назначении фторхинолоновых антибиотиков, выделении высокочувствительного возбудителя и устранении факторов, осложняющих течение ИМП [5].
В заключение хочется подчеркнуть, что лечение инфекций мочевыводящих путей — процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.
Читайте также: