Инфекции мочевыводящих путей у беременных реферат

Обновлено: 19.04.2024

Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Инфекции мочевыводящих путей во время беременности

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(3): 60‑63

Боровкова Е.И., Макаров И.О., Шешукова Н.А., Куликов И.А. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(3):60‑63.
Borovkova EI, Makarov IO, Sheshukova NA, Kulikov IA. Urinary tract infections during pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(3):60‑63. (In Russ.).

В статье освещены вопросы этиологии и патогенеза инфекций мочевыводящих путей, развивающихся во время беременности. Выделены факторы риска развития данного осложнения беременности, представлены критерии диагностики и терапии.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) - общее понятие, отражающее внедрение микроорганизмов в стерильную среду мочевой системы. Распространенность ИМП у женщин повышается с увеличением возраста, составляя 20% в группе от 16 до 35 лет и 35% в старшей возрастной группе (36-65 лет). У беременных ИМП встречаются в 4-8% случаев. Бессимптомная бактериурия диагностируется в среднем в 6% (2-13%) случаев, острый цистит и острый пиелонефрит в 1-2%. Хронический пиелонефрит встречается у 10-30% беременных [6, 15, 17].

Высокая частота ИМП у женщин обусловлена физиологическими и гормональными особенностями: короткая уретра, близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и половым путям, изменения гормонального фона на протяжении менструального цикла и всей жизни женщины [11].

Выделены факторы риска, предрасполагающие к развитию ИМП. Среди них неупорядоченность половой жизни, частая смена половых партнеров, несоблюдение правил личной и половой гигиены, большое число беременностей и родов в анамнезе, предшествующие воспалительные заболевания гениталий, очаги хронической инфекции в организме, эндокринная патология (сахарный диабет), мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии развития почек и осложнения беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод) [4, 9, 13].

Во время беременности развиваются физиологические изменения в структуре и функционировании мочевыводящих путей, проявляющиеся в следующем [8]:

- значительном расширении почечных лоханок (увеличение объема с 5-10 до 50-100 мл) и мочеточников;

- удлинении мочеточников до 20-30 см;

- нарушении тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников;

- дилатации мочевыводящих путей;

- увеличении рН мочи вследствие бикарбонатурии.

Описанные изменения связаны с нарастающей концентрацией прогестерона, кортизола и эстрогенов и в норме имеются у каждой беременной. Кроме того, ухудшается отток мочи из почек в связи с механическим давлением беременной матки на мочеточники. В связи с этим примерно в 30% случаев развивается физиологический пузырно-мочеточниковый рефлюкс, способствующий распространению возбудителей инфекции в верхние отделы мочевыводящего тракта.

Классификация. ИМП подразделяются на инфекции верхнего (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки) и нижнего (острый цистит, острый уретрит, бессимптомная бактериурия) отделов. Кроме того, выделяют осложненные и неосложненные инфекции. К осложненным относят инфекции, развившиеся на фоне существующей патологии мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, почечная недостаточность, сахарный диабет).

Этиология ИМП у беременных. Среди возбудителей ИМП у беременных преобладает Escherichia coli (80%). В 10-15% высеваются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella spp., Enterobacter spp.) и в 5-10% - грамположительные микроорганизмы (S.saprophyticus, Streptococcus gr. B) [2, 4, 7, 10, 14].

Диагностика. При постановке на учет в женской консультации все беременные должны пройти первое скрининговое исследование - посев мочи для определения флоры. При получении отрицательного результата и в отсутствие факторов риска развития ИМП в дальнейшем культуральное исследование проводить не следует, так как суммарный риск развития ИМП не превышает 1-2%.

Бессимптомная бактериурия. Бессимптомная бактериурия - это персистирующая бактериальная колонизация мочевыводящих путей без клинических проявлений инфекции. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, бессимптомная бактериурия является фактором риска развития острого пиелонефрита и поэтому обусловливает необходимость специфической антибактериальной терапии.

Критериями диагноза бессимптомной бактериурии являются [19]:

1) бактериурия больше или равна 105 КОЕ/мл;

2) принадлежность микроорганизмов к одному виду;

3) две положительные пробы с интервалом более 24 ч (3-7 дней);

4) отсутствие клинических признаков инфекции;

Острый цистит. Наиболее распространенный вариант ИМП у женщин, а во время беременности встречается в 1-3% случаев и преимущественно в I триместре. Для остро развившегося цистита характерно наличие клинической симптоматики (дизурия, частые императивные позывы, боль над лобком, терминальная гематурия). Возможны и общие симптомы, такие как недомогание, слабость, субфебрилитет. Критериями диагноза помимо клинической картины являются [19]:

1) пиурия: более 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи;

2) бактериурия (более 102 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и более 105 КОЕ/мл для других возбудителей).

В терапии ИМП возможны проведение длительного курса (7-10 дней), короткого курса (3 дня) и однократное применение препарата. При выявлении инфекции нижних отделов мочевыводящих путей бывает достаточно однократного приема препарата или короткого 3-дневного курса. После окончания курса необходимо провести повторное культуральное исследование с целью оценки эффективности терапии. В ситуациях, когда первичная терапия оказывается неэффективной, проводят второй курс лечения с использованием других препаратов. Если же и после второго курса отмечается рост патогенных микроорганизмов, необходимо исключить мочекаменную болезнь, сахарный диабет и другие заболевания мочевыводящих путей, при наличии которых в дальнейшем требуется проведение супрессивной терапии. У беременных применение антибактериальных препаратов при возможности откладывают до 12-й недели беременности.

Супрессивная терапия включает использование фосфомицина трометамола (монурал) в дозе 3 г каждые 10 дней или нитрофурантоина (фурагин) в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки. Супрессивная терапия проводится до родов и в течение 2 нед послеродового периода. В ситуациях, когда пациентка не может длительное время получать антибактериальную терапию, показано проведение культурального исследования мочи как минимум 1 раз в месяц [16, 18].

После завершения антибактериальной терапии целесообразно использовать растительные уроантисептики (фитолизин, канефрон, брусничный лист, клюквенный морс).

Острый (гестационный) пиелонефрит. Представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов, т.е. паренхимы почки. Острый пиелонефрит во время беременности чаще развивается в конце II триместра беременности, а после родов опасность его остается в течение 2-3 нед, пока сохраняется дилатация мочевыводящих путей. Единой классификации пиелонефрита нет. Выделяют острый (серозный и гнойный) и хронический (латентный и рецидивирующий) пиелонефрит [10, 15].

Критериями постановки диагноза острого пиелонефрита являются:

1. Клиническая картина (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия).

2. Пиурия (более 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи).

3. Бактериурия более 10 4 КОЕ/мл.

- амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

- цефуроксим натрия внутривенно или внутримышечно 0,75-1,5 г - 3 раза в сутки;

- цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки;

- цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки.

Альтернативной схемой является применение монобактамных антибиотиков (азтреонам внутривенно 1 г - 3 раза в сутки, тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки), которые применяются лишь при осложненных формах пиелонефрита в отсутствие чувствительности уропатогенных микроорганизмов к другим антибактериальным препаратам, разрешенным к применению во время беременности. Длительность терапии должна составлять не менее 14 дней (5 дней парентерально, затем внутрь).

Для лечения острого пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора являются [1, 3, 5, 13, 18]:

- амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, затем внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

- левофлоксацин внутривенно, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки;

- офлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;

- пефлоксацин внутривенно, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки.

Альтернативными препаратами являются:

- гентамицин [*] внутривенно, внутримышечно по 160 мг однократно;

тикарциллин/клавуланат внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки;

- тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки;

- цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки;

- цефтазидин внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки.

Необходимо помнить, что лечение острого пиелонефрита должно быть длительным (не менее 2-3 нед), а критериями излеченности являются отсутствие клинической симптоматики и отрицательные результаты трехкратного бактериологического исследования мочи через 5-7 дней после отмены антибиотиков.

Кроме того, необходимо учитывать возможность возникновения показаний к проведению дополнительных манипуляций и обследований [4].

Перевод в специализированное урологическое отделение показан:

1) беременным с торпидно текущими формами пиелонефрита, резистентными к антибактериальной и детоксикационной терапии, особенно проводимой на фоне катетеризации мочеточника;

2) беременным с рецидивным течением острого пиелонефрита, когда после непродолжительной клинической ремиссии вновь возникает обострение воспалительного процесса;

3) при вынужденной повторной катетеризации мочеточника, не обеспечивающей стойкого стихания острого пиелонефрита;

4) в случае острого пиелонефрита, развившегося на фоне сахарного диабета и поликистоза почек;

5) при некупирующейся почечной колике, осложненной лихорадкой;

6) при развитии макрогематурии;

7) при обнаружении с помощью УЗИ объемного образования в почке (опухоль, большая киста).

Показаниями к проведению плазмафереза во время беременности являются:

1) торпидно текущие формы острого пиелонефрита беременных, сопровождающиеся хронической интоксикацией;

2) осложненные и тяжелые формы острого пиелонефрита (токсический гепатит с признаками печеночно-почечной недостаточности, септическая пневмония, энцефалопатия, метроэндометрит);

3) острый пиелонефрит единственной почки;

4) острый пиелонефрит, возникший на фоне сахарного диабета, поликистоза почек.

Показаниями к нефростомии во время беременности являются:

1) апостематозный нефрит;

2) карбункул или абсцесс почки;

3) гнойно-деструктивный пиелонефрит единственной почки независимо от клинической стадии процесса.

Показаниями к нефрэктомии во время беременности являются:

1) тотальное поражение почки карбункулами с абсцедированием и гнойным расплавлением почечной паренхимы;

2) тяжелые септические осложнения острого гнойного пиелонефрита, угрожающие жизни беременной и плода;

3) гнойный пиелонефрит, развившийся на фоне сахарного диабета с его декомпенсацией;

4) в случае неэффективности ранее выполненной нефростомии и прогрессирования воспалительного процесса и его осложнений.

Профилактика гестационного пиелонефрита должна быть направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострения. Среди методов профилактики ИМП, в частности острого пиелонефрита, наиболее значимыми являются:

- выделение пациенток группы риска развития ИМП;

- обильное кислое питье (1,5-2 л жидкости, клюквенный или брусничный морс);

- применение фитопрепаратов (канефрон, брусничный лист, толокнянка, фитолизин).

[*] У пациенток с длительными хроническими заболеваниями мочевыделительной системы и хронической плацентарной недостаточностью применение гентамицина вследствие его нефротоксичности не рекомендуется.

25 ноября 2008 в рамках научно-практической конференции "Репродуктивное здоровье: междисциплинарные аспекты" состоялся сателлитный симпозиум "Современные взгляды на антимикробную терапию мочевых путей при беременности", организованный итальянской фармацевтической компанией "Замбон". В работе симпозиума ведущие акушеры-гинекологи России рассмотрели основные подходы к бактериальной терапии при беременности, уделив особое внимание фосфомицину трометамолу (Монуралу) - препарату первого выбора в лечении инфекций нижних мочевых путей у беременных.

Инфекции мочевыводящих путей - это основная экстрогенитальная причина, по которой возникают осложнения у беременных женщин. Казалось бы, мы должны великолепно разбираться в этой проблеме. Однако на практике это далеко не всегда так.

По локализации МВП выделяют:
- инфекции верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит, абсцесс почек, карбункул почек);
- инфекции нижних мочевых путей (острый цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия).

И уже на этом этапе практикующие врачи могут заметить, что у нас существуют совершенно другие диагнозы в истории болезни, которые не имеет никакого отношения, по большей части, к пиелонефриту - эти диагнозы ставятся только на основании очень незначительных изменений в общем анализе мочи. По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инвазивных методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность, иммуносупрессия и др.).

Инфекция мочевыводящих путей во время беременности - это, безусловно, осложненная инфекция, поскольку есть элементы обструктивной уропатии и иммуносупрессивного состояния, которое сохраняется на протяжении всей беременности. Это имеет определенное значение, когда мы расцениваем длительность предлагаемой антибактериальной терапии.

Эпидемиология ИМП у беременных.

Бессимптомная бактериурия встречается по данным различных источников от 2 до 13% случаев, в среднем, это около 6% от общей популяции беременных женщин. Это значительные цифры - показатель бессимптомной бактериурии у беременных в 2-3 раза выше, чем у небеременных женщин. Острый цистит - 1-2%, острый пиелонефрит - также 1-2%. В итоге получается, что 10% беременных женщин на протяжении беременности страдают той или иной формой инфекции мочевыводящих путей, и это очень значительная и социально-экономическая, и медицинская проблема.

Патогенез ИМП у беременных.

Достаточно хорошо известно, что механическое сдавление мочевых путей происходит от растущей матки, причем, в основном это характерно для второго триместра беременности. Снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря за счет прогестеронного блока, и, наконец, это увеличение pH мочи, глюкозурия и иммуносупресии. В результате инфекции мочевыводящих путей у беременных приводят к очень значительным проблемам. Среди возможных осложнений следует выделить анемии, гипертензии, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, и, наконец, рождение детей с низкой массой тела - менее 2500 г. В результате перинатальная смертность возрастает у таких пациенток в три раза. Учитывая серьезность этой проблемы разработан стратегический подход к ведению таких пациентов. И он основывается на скрининговом обследовании всех беременных на бактериурию при первом посещение врача. В России, к сожалению, ни в одной клинике скрининг не производится. Почему же так важно скрининговое обследование? Дело в том, что при получении этого первого отрицательного результата и при отсутствии факторов риска и симптоматики инфекций мочевыводящих путей, дальнейших культуральных исследований уже не требуется. Риск развития инфекции мочевых нижних путей для таких пациентов очень низок, он составляет 1-2%, и это не требует дополнительных исследований. Чаще всего за рубежом это первое скрининговое обследование производится в 16-17 недель беременности. То есть, это примерно начало второго триместра беременности, когда матка выходит за пределы малого таза.

Этиология ИМП у беременных.

Чаще всего этиологическим фактором развитием инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка - 80% Однако, в последнее время происходят значительные изменения. По данным многоцентрового исследования АРИМБ (2003), которое выполнялось в нашей стране, оказалось, что имеется тенденция к некоторому снижению количества кишечной палочки и ее этиологической роли - она составляет 63% (рисунок 1). Наблюдается увеличение других представителей микроорганизмов как грамотрицательных, так и грамположительных. Это следует учитывать, потому что, скорее всего, по истечении некоторого времени мы будем все чащи и чаще сталкиваться с проблемами антибактериальной терапии, потому что эти микроорганизмы уже гораздо менее чувствительны к тем стратегическим антибактериальным программам, к которым мы привыкли.

Рисунок 1. Этиология ИМП у беременных

ДИАГНОСТИКА ИМП

Бессимптомная бактериурия.

По международные стандартам, которые мы обязаны соблюдать, диагноз бессимптомной бактериурии ставится если:
- бактериурия ≥ 10 5 КОЕ/мл;
- при принадлежности микроорганизмов к одному и тому же виду;
- в двух пробах, как минимум, произведенным с интервалом более 24 часов;
- отсутствие клинических признаков инфекции;
- пиурия +/-.

Острый цистит. При диагностике острого цистита проявляется клиническая симптоматика:
- дизурии, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком;
- пиурия при остром цистите -обязательна, то есть, в 1 мкл нецентрифугированной мочи количество лейкоцитов ≥ 10;
- бактериурия характеризуется двумя критериями - ≥ 10 2 КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов) и ≥ 10 5 КОЕ/мл (для других уропатогенов).

Острый пиелонефрит. При этом заболевании наблюдается яркая клиническая симптоматика:
- лихорадка (температура более 38°С, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия;
- выраженная пиурия, ≥ 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи;
- выраженная бактериурия, ≥ 10 4 КОЕ/мл.

Необходимо отметить, что при остром пиелонефрите в подавляющем большинстве случаев (75%) поражается правая почка, в 10-15% случаев - левая почка или наблюдается двухсторонний процесс.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ИМП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Основная проблема, с которой сталкиваются врачи, состоит в том, что подавляющее большинство лекарственных препаратов, которые применяются в урологии, невозможны для применения во время беременности. Сульфаниламиды вызывают ядерную желтуху и гемолитическую анемию у новорожденных. Использование триметоприма приводит к нарушению иннервации. Нитрофураны вызывают гемолитическую анемию в III триместре беременности. Аминогликозиды оказывают нефротоксическое и ототоксическое действие. Хинолоны и фторхинолоны приводят к артропатиям. Нитроксолин -препарат, который по непонятной причине до сих пор существует во врачебных прописях и в урологии, и в акушерстве, и в гинекологии, он вызывает периферические полиневриты и атрофию зрительного нерва. В подавляющем большинстве стран он просто запрещен. Он не обладает никакой эффективностью в отношении основных уропатогенов.

Что же у нас остается? FDA для лечения инфекции нижних отделов МВП у беременных рекомендует всего лишь три группы препаратов: пенициллины, и их производные, цефалоспорины и фосфомицин трометамол. Схема антибактериальной терапии инфекции нижних отделов МВП у беременных представлена на рисунке 2. Длительность терапии -семь дней. В последнее время появилось достаточно много публикаций, в которых говорится о том, что можно уменьшить длительность антибактериальной терапии до 3-5 дней. Однако, учитывая то, что инфекция мочевыводящих путей -это осложненная патологическая инфекция у беременных, во всех международных стандартах длительность терапии остается прежней - 7 дней. Единственный препарат, который назначается однократно - это фосфомицин трометамол (Монурал). Несомненными преимуществами обладает супрессивная терапия нижних отделов МВП у беременных. Рекомендуемая схема: фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней до родоразрешения и 2 недели после родов.

Рисунок 2. Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов МВП у беременных

Схема ведения беременных с инфекцией нижних отделов МВП представлена на рисунке 3. При постановке диагноза бессимптомной бактериурии или острого цистита назначается семидневный курс терапии или одна доза терапии фосфомицином. Затем проводится контрольное культуральное исследование мочи через 7-14 дней. В случае удачи - терапия заканчивается. При неудаче необходим повтор курса терапии с последующим бактериологическим контролем. Если повторный курс удачен, то пациентке рекомендуется бактериологический контроль мочи ежемесячно, вплоть до родов. Если и повторный курс терапии неудачен, есть два стратегических подхода. Это супрессивная терапия до родов и 2 недели после родов с ежемесячным бактериологическим контролем. И второй момент - это исключение осложненных формы инфекции мочевыводящих путей.

Рисунок 3. Ведение беременных с инфекцией нижних отделов МВП

Резистентность к антибиотикам, штаммам кишечной палочки - основного уропатогена у беременных в России. По данным многоцентрового исследование АРИМБ (2003) к ампицилину устойчиво 32% штаммов, поэтому мы не должны использовать не защищенные пенициллины, т.к. это малоэффективно. Резистентность к Ко-тримоксазолу составляет 14,5%, ципрофлоксацину - 6%. Мы можем применять нитрофурантоин, устойчивость к которому составляет 4,3%, у гентамицина сохраняется чувствительность (4,3%), но его нельзя применять во время беременности. Резистентность амоксициллина, цефуроксина, цефотаксима находится в пределах 3,4-1,7%. И только у фосфомицина в России не выделено резистентных штаммов. В 13 региональных центрах от Владивостока до Смоленска было проведено исследование об антимикробной терапии инфекций нижних отделов МВП у беременных. Итак, что же назначают в нашей стране? В последнее время, часто назначают фосфомицин - в 42% случаев. Это правильно. Но на втором месте - почти 10% - это нитроксолин. Это категорически неправильно. Фторхинолоны применяется в 7% случаев, а они запрещены. В 3% случаев применяются препараты, которые запрещены. В результате, частота неправильных назначений для терапии инфекций нижних отделов мочевыводящих путей в нашей стране приближается к 50%. При антибактериальной терапии пиелонефрита у беременных в России картина еще хуже. Здесь на первом месте находятся аминопенициллины (31,5%), которые при таком тяжелом состоянии не должны применяться. Частота неправильных назначений при пиелонефрите у беременных - почти 80%. Какие же пути решения проблемы рациональной антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии? Это, безусловно, создание государственных стандартов и строгое их соблюдение. Кроме того, это создание экспертного совета по пересмотру стандартов, это не должны быть закостеневшие правила, потому что меняется возбудитель и появляются новые антибиотики. Я призываю врачей, которые занимаются этой проблемой, назначать диагностику и лечение этих состояний с учетом принципов доказательной медицины.

Инфекции мочевых путей термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче свыше 1*105 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием воспалительного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового слоя почек.

Классификация

Внебольничные инфекции (возникают в амбулаторных условиях).
Нозокомиальные инфекции (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре).

Катетер-ассоциированные инфекции (инфицирование происходит в стационаре в результате катетеризации мочевого пузыря, часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами, однако большинство подобных инфекций исчезает вскоре после удаления катетера).

- хронический рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.)

Клиническая картина

Cимптомы, течение

- Болевой синдром. Для патологии почек характерна тупая ноющая боль в реберно-позвоночном углу латерально от мышцы, выпрямляющей позвоночник. Часто отмечается иррадиация в подреберье, область пупка и гипогастрий. Описанная боль обусловлена быстрым растяжением почечной капсулы, например, при отеке на фоне острого пиелонефрита или при повышении внутрилоханочного давления на фоне острой обструкции мочеточника.

Как и при других заболеваниях, прежде всего, необходим тщательный сбор анамнеза. В анамнезе имеют значение следующие факторы:

-частота простудных заболеваний, вызываемых вирусными и бактериальными агентами, хронического тонзиллита

- факторы, способствующие повышению инвазивности (агрессивности) микроорганизмов (нарушение уродинамики, щелочная среда мочи, наличие конкрементов, кист, инородного тела МВС)

- болезненность при перкуссии поясничной области (симптомы балотирования, Пастернацкого и поколачивания).

- пальпация в поясничной области при ИМП может быть болезненной в 23-25% случаев (связано с растяжением капсулы почки).

Диагностика

-УЗИ почек и мочевого пузыря

Диагностические критерии:

Клиническое состояние	Критерии
Клиническое состояние	Клинические	Лабораторные
Бессимптомная бактериурия	Симптомы со стороны МВС отсутствуют	Уропатогенных микроорганизмов более 10х5 КОЕ/мл в культурах из 2-х СПМ
Острая неосложненная ИМП	Дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли над лобком, отсутствие инфекционного заболевания в течение последних 2-х недель, температура и боли в боку отсутствуют.	Уропатогенных микроорганизмов более 10х2 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл
Острый неосложненный пиелонефрит	Температура, озноб, при обследовании – боль в боку при пальпации или перкуссии, др.диагноз исключен. Ни в анамнезе, ни по объективным данным нет патологии мочевых путей	Уропатогенных микроорганизмов более 10х4 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл
Осложненная ИМП	Возможна любая комбинация следующих симптомов – дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли над лобком, температура, озноб, боль в боку при пальпации или перкуссии; один или несколько факторов, связанных с осложненной инфекцией мочевых путей.	Уропатогенных микроорганизмов более 10х5 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл
Рецидивирующая ИМП у женщин	Более 2- х подтвержденных посевом эпизодов острой неосложненной ИМП в последние 12 месяцев.; структурные или функциональные изменения отсутствуют.	Уропатогенных микроорганизмов более 10х5 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл

- при подозрении на обострение хронических заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (терапевт)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения – удаление инфекционного агента из мочевых путей, купирование воспалительного синдрома, профилактика развития осложнений, в том числе осложнений беременности ассоциированных с инфекциями мочевых путей.

Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:

- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA).

А - В контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска для плода в первом триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной

В - Изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводилось или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах).

С - Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС для беременной, может оправдать его использование. Или исследования на животных и адекватные хорошие контролируемые исследования у беременных женщин не проводились

D - Имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если ЛС необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжелого заболевания, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы, или неэффективны).

Х - Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей. Риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу. Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть.

Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), мидекамицин, рокситромицин - С (запрещено), джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных).

- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности. До 12 недель беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций, 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов, при отсутствии определенной чувствительности к антибиотикам:

Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании назначать их данным категориям пациентов не следует.

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита после 28 недель беременности (критический срок) с 28% до уровня менее 3%. Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов энтеральной антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол в стандартной дозировке 3 г однократно, т.к. в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, фосфомицина трометамола приводит к гибели всех возбудителей, вызывающих острый цистит в течение 5 часов.

Для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3 г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов/BLI в течение 7-10 дней (амоксициллин 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут - 7 дней (только II триместр).

Хирургическое вмешательство – при остром пиелонефрите, карбункуле почки рекомендуется вскрытие и дренирование воспалительного очага

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, мочевые пути, беременность, прерывание, пиелонефрит, цистит, бактериурия, Монурал

Таблица 3. Категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)

Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г.)

Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % (Рафальский В.В., 2005)

Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США

Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).

Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1-2,5%. Однако у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).

Бессимптомная бактериурия беременных – это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлений инфекций мочевых путей.

Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.

Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.

При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% – поражается правая почка, в 10-15% – левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).

Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций, и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.

В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных, кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.

необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г., для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:

аминопенициллины/BLI;
цефалоспорины I-II-III поколения;
фосфомицина трометамол.

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами – FDA (Food and Drug Administration):

А – в результате адекватных, строго контролируемых исследований, не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах);
B – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено;
C – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск;
D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner, при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3 г однократно – показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии – фосфомицина трометамол в дозе 3 г; цефалоспоринов в течение 3 дней – цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов – нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут – 7 дней (только II триместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .

В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.

При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во II-III триместре беременности.

Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.

Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.

Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).

В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3-4 р/сут;
Цефуроксим натрия 0,75-1,5 г в/в 3 р/сут;
Цефтриаксон 1-2 г в/в 1 р/сут;
Цефотаксим 1-2 г в/в 3-4 р/сут.

Преимущества применения амоксициллин/клавуланата заключаются в его высокой активности в отношении ключевого возбудителя ИМП – E.coli (уровень резистентности ниже, чем к фторхинолонам), препарат обладает доказанной эффективностью при неосложненных и осложненных инфекциях мочевых путей, а также является препаратом выбора при лечении инфекций мочевых путей у детей. Следует подчеркнуть, что амоксициллина/клавуланат не увеличивает риск возникновения врожденных аномалий и уродств, что делает возможным его применение в I триместре беременности.

Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.

В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты нецелесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.

В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).

Читайте также: