Инфекции мочевыводящих путей у детей какие анализы сдать

Обновлено: 27.03.2024

Диагностика инфекции мочевыводящих путей у детей. Рекомендации

Обсуждается, насколько тщательно необходимо исследовать ребёнка с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП). Это обусловлено не только инвазивностью и сопутствующей лучевой нагрузкой методов исследования, но также недостатком очевидных данных, демонстрирующих улучшение (если не визуализируется мочевая обструкция). Умеренный рефлюкс обычно разрешается спонтанно, при этом оперативное вмешательство не показано. Кроме того, нет никаких данных, что профилактическое применение антибиотиков является лучшим методом, нежели оперативное лечение.

Поэтому было предпринято отступление от традиционного представления, что возраст является главенствующим фактором в определении показаний к исследованиям, и проведён переход к протоколам, сформированным по принципу степени риска повреждения почек. Такую группу детей предположительно формируют те, у кого выявлены несвойственные микроорганизмы (т.е. не Е. coli), а также следующие категории детей:
• те, которые имеют антенатально установленные почечные аномалии;
• младенцы;
• мальчики;
• более одного эпизода инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в анамнезе;
• септицемия в анамнезе;
• длительный период клинических проявлений болезни или лихорадка более 48 ч;
• имеют семейный анамнез рефлюкса.

Первичное УЗИ выявляет:
• серьёзные структурные отклонения и мочевую обструкцию;
• дефекты почек.

Последующие исследования будут зависеть от результатов УЗИ. Потребность в любых исследованиях у ребёнка только с мочепузырными симптомами спорна. Если подозревается обструкция мочеиспускательного тракта (аномальный мочевой пузырь у мальчиков), то срочно должна быть выполнена микционная цистоуретрография (МЦУГ).

Функциональные пробы должны быть отсрочены на 3-6 мес после инфекции мочевыводящих путей (ИМП), если УЗИ не наводит на размышления об обструкции, следует избегать пропуска недавно развившегося рубца из-за ложноположительных результатов вследствие транзиторного воспаления. Должны быть предприняты врачебные меры для предотвращения инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

инфекции мочевыводящих путей у детей

Обследование ребенка с первым эпизодом инфекции мочевыводящих путей


I. Почему это важно?
• У половины детей встречаются структурные аномалии мочевыводящих путей.
• Пиелонефрит нарушает рост и развитие почек, при этом происходит рубцевание почечной паренхимы, которое может приводить к АГ и хронической почечной недостаточности.

II. Надёжный диагноз?
• Патогномоничные клинические симптомы?
• Собраны и исследованы должным образом пробы мочи?
• Монокультура микроорганизмов более 105/мл, если забор проб проведён стерильным мочеприёмником, или из средней порции мочи. Присутствуют какие-либо микроорганизмы в надлобковом аспирате или образцах при катетеризации?

III. Предрасполагающие факторы?
• Неполное опорожнение мочевого пузыря.
• Запоры.
• ПМР.

IV. Зачем исследовать?
• Необходимо идентифицировать серьёзные структурные аномалии, обструктивные заболевания мочевыводящих путей, почечные рубцы, ПМР.

V. Какие исследования проводить?
• УЗИ почек и мочевыводящих путей.
• MAG-3 и НРЦ у конкретного ребёнка при наличии системных особенностей.

VI. Симптомы
• Лихорадка, недомогание.
• Частота мочеиспусканий, дизурия в течение 2 дней.

VII. Врачебная тактика
• Лечение инфекции антибиотиками.
• Советы по профилактическим мерам: - Обильное питьё.
- Регулярное опорожнение мочевого пузыря, двукратное мочеиспускание.
- Предотвращение или лечение запоров.
- Хорошая гигиена области промежности.
- Назначить Lactobacillus acidophilus.

• Советуем провести бактериологическое исследование мочи, если развиваются клинические симптомы, не характерные для какого-либо заболевания.

• В случае обнаружения рубцовой атрофии паренхимы почек, рефлюкса или при рецедивирующем течении ИМП:
- Профилактическое применение антибиотиков в малых дозах длительно.
- Оценка развития и функционального состояния почек.
- Мониторинг АД.

Пример инфекции мочевыводящих путей. Джек, возраст 2 мес, перестал питаться и лихорадил по интермиттирующему типу. Был доставлен в больницу, где проводилось обследование на предмет инфекционных заболеваний. Исследование мочи выявило более 100 лейкоцитов, Е. coli— более 105/мл. Проведено лечение внутривенными антибиотиками. УЗИ выявило маленькую правую почку с расширенными почечной лоханкой и мочеточником. Была назначена профилактическая терапия антибиотиками. Выполнено DMSA-сканирование, 3 мес спустя подтверждено двустороннее почечное рубцевание со снижением функционального состояния почек справа на 17%. На МЦУГ выявлен двусторонний ПМР. В возрасте 3 лет наступило разрешение рефлюкса и профилактическое применение антибиотиков было прекращено. АД, рост почек и функциональное состояние мониторируются.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Мочевыделительная система человека состоит из двух почек (органов, необходимых для фильтрации мочи), двух мочеточников (трубочек, необходимых для перемещения мочи из почек в мочевой пузырь), одного мочевого пузыря (временный резервуар мочи), и мочеиспускательного канала (трубочки, по которой моча изливается из мочевого пузыря наружу, называемой также уретрой).

Сверху вниз: почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра (мочеиспускательный канал). В норме во всех этих структурах не размножаются микроорганизмы, то есть имеется стерильная среда. Когда бактерии проникают в мочевой пузырь или почки, может развиться заболевание. Группа таких заболеваний называется инфекциями мочевыводящих путей или ИМВП, в России эти заболевания известны как пиелонефрит, цистит, уретрит и т.д.
Инфекционное поражение почек является самым тяжелым видом ИМВП, поскольку при отсутствии своевременного правильного лечения - способно привести к повреждению почечной ткани, что, в свою очередь, может вызвать повышенное артериальное давление и хроническую почечную недостаточность в более позднем возрасте.

Причины ИМВП

Среди здоровых детей (детей без предрасполагающих заболеваний), в подавляющем большинстве случаев, ИМВП вызваны кишечной палочкой (E.coli), той самой, которая есть у всех здоровых людей в фекалиях. Эти бактерии могут попадать с ануса на уретру и в мочевой пузырь (а иногда и в почки), вызывая инфекцию.

Факторы риска инфекции мочевыводящих путей

Некоторые дети имеют более высокий риск развития ИМВП. Ниже приводятся некоторые факторы риска ИМВП:

  • Ранний возраст: мальчики первого года жизни, и девочки первых четырех лет жизни имеют повышенный риск развития ИМВП.
  • Обрезанные мальчики (прошедшие операцию циркумцизии) болеют реже необрезанных, по некоторым данным от 4 до 10 раз реже. Однако большинство необрезанных мальчиков все же не страдает от ИМВП.
  • Наличие мочевого катетера в мочевом пузыре в течение длительного периода времени
  • Врожденные аномалии строения мочевыводящих путей
  • Заболевания, приводящие к нарушению правильного функционирования мочевого пузыря
  • Наличие одного эпизода ИМВП в анамнезе - значительно увеличивает шансы развития еще одного эпизода в будущем.
  • Все причины, приводящие к застою мочи: камни в почках, обструктивная уропатия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, затрудняющие отток мочи синехии у девочек, фимоз у мальчиков
  • Семейная история повторных и хронических ИМВП

Симптомы ИМВП

Симптомы инфекции мочевых путей зависят от возраста ребенка. Дети более старшего возраста (дети старше двух лет), часто имеют:

  • Боль или жжение при мочеиспускании
  • Частые позывы к мочеиспусканию (следует дифференцировать это состояние с поллакиурией )
  • Боль в нижней части живота, или спины:
  • Лихорадку (температуру тела выше 38 С)

Дети младшего возраста (до 2х лет) чаще всего имеют один или несколько из следующих симптомов:

  • Лихорадку, которая может быть единственным симптомом
  • Рвоту или диарею
  • Плаксивость, капризность
  • Значительное снижение аппетита, вплоть до отказа от еды, отсутствие прибавок веса

Диагностика ИМВП

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка ИМВП, вы должны показать своего малыша врачу в течение ближайших 24х часов. Промедление и запоздалое начало лечения может увеличить риск повреждения почек.
Общий анализ мочи. Это анализ, который необходим, чтобы определить сам факт наличия у ребенка ИМВП. Мочу собирать следует в специальную стерильную посуду. После получения мочи, анализ доставляется в лабораторию. Если в анализе есть признаки ИМВП, следует сдать посев на возбудителя ИМВП с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. В условиях обязательного медицинского страхования это обычно можно сделать лишь платно, и по этой причине многие врачи, даже в стационаре, просто не предлагают этот анализ - опасаясь жалоб или по иным мотивам. Я рекомендовал бы родителям, попавшим в такую ситуацию, вежливо самим предложить врачу назначить им этот анализ, предупредив, что сдадут его сами, за деньги в медцентре. Посев помогает определиться с возбудителем, определить - какой антибиотик максимально активен против этого конкретного возбудителя, вызвавшего болезнь именно у вашего малыша. Посев будет готов самое раннее - спустя 48 часов (иногда дольше), поэтому сразу после сдачи анализа врач назначит антибиотик широкого спектра действия, а после получения посева, возможно, сменит его - в зависимости от полученного результата.
ВАЖНО! Посев мочи на флору целесообразно сдавать только ДО начала антибиотикотерапии, в противном случае он неинформативен.
ВАЖНО! Если в посеве мочи обнаружено более одного возбудителя - чаще всего - это всего лишь нарушение правил сбора мочи. Почти не бывает случаев, когда ИМВП вызывается 2мя или более возбудителями, особенно - у прежде здорового ребенка.
Диагноз ИМВП считается достоверным ТОЛЬКО при наличии трех критериев:

  • лихорадка
  • пиурия в общем анализе мочи
  • положительный посев мочи (в диагностических титрах)

Дальнейшая терапевтическая тактика происходит по следующему алгоритму:

Алгоритм подготовлен на основании источников [ 1 , 2 ]
Визуализирующие методы обследования
К ним относятся рентгенологические и ультразвуковые методы, позволяющие врачу увидеть структуру органов мочевыделительной системы, увидеть структурные дефекты и аномалии. Наличие этих дефектов может провоцировать повторные ИМВП, поэтому врачу необходимо выявить их, и решить вопрос о необходимости их коррекции. Самые частые методы, применяемые при ИМВП, следующие: ультразвуковое исследование почек (УЗИ), обзорная рентгенограмма живота и цистоуретерография. Визуализирующие методы назначаются не всем детям - чаще они необходимы только у детей до 3-5 лет жизни, или у детей, у которых было более одного эпизода ИМВП.
УЗИ почек. Метод, при котором специальный датчик испускает ультразвуковую волну внутрь тела ребенка, и фиксирует ее отражение от внутренних органов, давая очень причудливую для пациента, но понятную для специалиста картинку, по которой можно приблизительно судить о структуре органа. Специалист нанесет специальный гель на кожу спины ребенка, и будет водить датчиком по коже. Тест абсолютно безболезненный и занимает не более 30 минут.


Обзорная рентгенограмма. Очень простой и весьма малоинформативный метод, дающий общее представление о расположении органов в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Ребенок (обычно после очистительной клизмы накануне) ставится перед монитором рентген-аппарата и делается мгновенный снимок.
Цистоуретерография. Рентгенологическое обследование, при котором в мочевой пузырь ребенка, при помощи катетера, вводится контрастное вещество, непроходимое для рентгеновских лучей. Обследование показывает контуры мочевого пузыря и уретры. Состоит тест из двух частей: первый снимок делается при заполненном контрастом мочевом пузыре, ребенок удерживает мочу; второй - ребенок мочится прямо лежа под рентгеновским аппаратом, и в этот момент производится снимок. Тест показывает еще и наличие пассивных (1й снимок) и активных (2й снимок) рефлюксов (обратных забросов мочи в мочеточники, в норме - не происходящих и также способствующих развитию ИМВП). Нужно сказать, что 2я фаза нередко не получается у детей, особенно младшего возраста, однако даже выявление пассивных рефлюксов - может быть весьма важным. Исследование умеренно-болезненное, боль и дискомфорт могут сохраняться несколько дней после проведения теста.

Кроме того, в стационаре возможно проведение внутривенной урографии (метода, при котором контраст вводится в вену, фильтруется почками, проходит по мочевым путям и все это фиксируется серией R-снимков) и/или сцинтиграфии почек (метода, похожего на предыдущий, только в вену вводится не рентген-контрастное вещество, а короткоживущий радиоактивный изотоп). 1й метод - очень детально показывает структуру мочевыводящих путей от самого их начала, и частично - функцию почек, второй - качественно отображает функцию почек. Понадобятся эти методы далеко не всем детям, а только тем, у кого врач подозревает достаточно серьезную патологию мочевыводящих путей.
Безусловно, это не все методы. В арсенале врачей есть еще целый ряд визуализирующих тесов и анализов мочи и крови, позволяющих более объективно и точно установить степень поражения функции почек. Мы рассмотрели лишь самые основные.
. Отдельно нужно сказать о:

  • Цистоскопии. Нередко метод входит в стандарты оказания урологической помощи, однако он крайне болезненный и не дает почти никакой информации. В подавляющем большинстве случаев - целесообразно отказаться от его проведения, и только подозрение на поражение самого мочевого пузыря (опухоль, камень, определение объема оперативного вмешательства и проч) может быть достаточным основанием для его проведения.
  • Анализе мочи по Нечипоренко. Часто назначаемый, трудоемкий и весьма малоинформативный анализ. Не проводится в цивилизованных странах. Суть его - в четком подсчете эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи с помощью микроскопа. Диагноз ИМВП на его основании не ставится, и обычно его назначение необходимо только врачу (из-за пресловутых стандартов, но не ребенку.

Дифференциальная диагностика ИМВП

ИМВП можно спутать со следующими заболеваниями:

  • Вульвовагинит. Этим термином врачи называют воспаление преддверия влагалища и влагалища у девочек. Оно может сопровождаться зудом, лихорадкой, изменениями в моче, однако мочевыводящие пути при этом интактны.
  • Уретрит. Воспаление или химическое раздражение уретры (при попадании мыла, шампуня, геля для душа, стирального порошка и проч). Обычно не требует лечения и проходит самостоятельно за считанные часы или дни.
  • Энтеробиоз Заражение острицами может вызывать зуд, раздражение и изменения в анализах мочи. Выявляется простым соскобом на острицы с перианальной области, при отрицательном результате - анализ берется трижды.
  • Баланит. Как воспаление преддверия влагалища у девочек, так и воспаление крайней плоти у мальчиков (баланит и баланопостит) - могут имитировать почти все симптомы ИМВП. Врач отличит одно от другого при осмотре ребенка.
  • Аппендицит. Еще одна причина - не тянуть долго с обращением к врачу. Выраженные неясные боли в животе - повод для вызова 03 в любом случае и в любое время суток.
  • Эпидидимит, орхит, простатит. Воспаление придатков яичка, самого яичка и предстательной железы - встречаются очень редко. Однако и они могут вызывать похожие симптомы и врач должен помнить об этом.
  • Беременность. Не стоит забывать и об этом состоянии у старших девочек. К слову, в некоторых западных странах, все девочки старше 14 лет при поступлении в стационар проходят обязательный тест на беременность.

Лечение ИМВП

Основа лечения ИМВП - это антибиотики. Выбор антибиотика зависит от возраста ребенка, вида возбудителя, выявленного при посеве мочи и анализа на чувствительность этого возбудителя к антибиотикам. Большинству детей, в возрасте старше 2 месяцев, не требуется никаких уколов - антибиотики прекрасно работают в суспензиях и таблетках.
Если ребенку меньше двух месяцев, или если у ребенка неукротимая рвота, не дающая возможности принимать лекарство через рот - ребенок должен быть госпитализирован в стационар, где желательно установить внутривенный катетер и вводить антибиотик в вену (внутримышечные инъекции - это неоправданная и бесполезная боль, но, к сожалению, именно они - являются самым частым методом введения антибиотика в организм ребенка с ИМВП в нашей стране). Антибиотики обычно назначают курсом от 5 до 14 дней.
Ответ на лечение. Вашему ребенку должно стать хоть немного легче спустя от 24 до 48 часов, с момента начала приема антибиотиков. Если ребенку не становится лучше или его состояние ухудшается - он должен быть повторно осмотрен врачом. Большинство детей, которые переносят ИМВП, не имеют никаких последствий в будущем. Нет никакой необходимости в повторных анализах мочи в будущем, если у ребенка нет симптомов повторного эпизода ИМВП.
Никакие почечные чаи и фитотерапия в целом - неэффективны в лечении ИМВП. Остальная терапия - симптоматическая (жаропонижающие, болеутоляющие и проч).

Профилактика инфекции мочевыводящих путей

В первую очередь, конечно, это гигиена. В подавляющем большинстве случаев инфекция в мочевые пути попадает восходящим путем, то есть вверх по уретре, мочевому пузырю, к почкам. Поэтому тщательная гигиена промежности, ежедневные подмывания (особенно девочек) и ежедневная смена нижнего белья - основа здоровья мочевых путей.
От 8 до 30 процентов детей, имевших один эпизод ИМВП, заболеют ИМВП еще раз. Обычно это происходит в течение первых шести месяцев после первого эпизода, и гораздо чаще - у девочек.
Есть данные о том, что клюквенный сок при регулярном употреблении, может предотвращать ИМВП у взрослых женщин, однако на детях таких исследований не проводилось. Но, по-видимому, вполне разумным будет давать по 150-180 мл 100%-го клюквенного сока в сутки детям от 1 года до 6 лет, а детям старше 6 лет - 2-4 таких порции в день, ежедневно.
Профилактическая антибиотикотерапия. При частых повторных ИМВП - врач порекомендует ежедневный прием низких доз антибиотиков. Это лечение обычно продолжается от 6 до 12 месяцев.

Когда обращаться за помощью

Категории МКБ: Интерстициальный цистит (хронический) (N30.1), Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Острый цистит (N30.0), Пионефроз (N13.6), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0


Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.


Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.


Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.


Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.


Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Классификация

Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Методы обследования при инфекции мочевых путей у детей

Первоочередная задача методов визуализации — обнаружить нарушения, предрасполагающие к развитию инфекции мочевых путей или препятствующие ее лечению. К ним относятся пузырно-мочеточниковый рефлюкс, расстройства мочеиспускания, частичная обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и кистозные болезни почек. С помощью методов визуализации можно также наблюдать за ростом почки и выявлять нефросклероз.

Сохраняются противоречивые мнения относительно того, какие группы детей, с помощью каких методов исследования и когда обследовать.

Длительное время большинство специалистов считали визуализацию необходимой во всех случаях впервые диагностированной инфекции мочевых путей. В настоящее время рекомендуется более избирательный подход:
1. УЗИ показано всем, чтобы оценить степень вовлеченности в патологический процесс мочевых путей.
2. Микционная цистоуретрография показана всем детям в возрасте до 3 лет и во всех случаях подозрения на пиелонефрит.
3. Следует отказаться от дальнейшего обследования с помощью методов визуализации у детей старше 3 лет, если при УЗИ были выявлены лишь минимальные патологические изменения, тем более — в их отсутствие.

У детей грудного и младшего возраста с инфекцией мочевых путей визуализация обязательна. Во-первых, у таких больных частота пузыр-но-мочеточникового рефлюкса составляет 35—50% (70% у детей до 1 года). Во-вторых, нефросклероз как осложнение инфекции наиболее часто развивается у больных 2—4 лет. В-третьих, симптомы зачастую настолько стерты, что без визуализации дифференциальная диагностика инфекции верхних и нижних мочевых путей невозможна.
Прежде всего необходимо решить, к какому методу визуализации прибегнуть.

Цистоскопия позволяет непосредственно увидеть мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и устья мочеточников. Ее недостатком является инвазивность (выполнение у детей обычно требует общей анестезии). Она имеет незначительное преимущество перед цистографией у детей с инфекциями мочевых путей. Возможность развития стеноза мочеиспускательного канала у девочек с рецидивирующим циститом весьма спорна, и цистоскопию для его исключения выполнять не следует.

УЗИ повсеместно пришло на смену экскреторной урографии. УЗИ почек и мочевого пузыря просто и легко выполнимо. Метод безболезненный, не связан с ионизирующим излучением. Он позволяет получить четкие изображения, несущие сведения о размере, форме, положении, структуре почек, толщине стенок, вместимости мочевого пузыря и об объеме остаточной мочи. Эхогенность почки может быть изменена в результате как диффузного (при пиелонефрите), так и очагового (при очаговом бактериальном нефрите) воспаления.

С помощью УЗИ невозможно оценить функцию почек, достоверно подтвердить или исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а нефросклероз можно обнаружить лишь на далеко зашедших стадиях. Метод позволяет следить за ростом почки, проводя повторные обследования.

УЗИ почки

УЗИ почки

Оценка роста почки — важный компонент длительного наблюдения у детей грудного и младшего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Цветное допплеровское исследование позволяет оценить выраженность пузырно-мочеточникового рефлюкса, не прибегая к катетеризации и облучению. Неудобством при УЗИ мочевого пузыря является необходимость задерживать мочеиспускание.

Сцинтиграфия почек с 99mТс-димеркаптосукцинатом позволяет выявить как структурные, так и функциональные нарушения. 99mТс-димеркаптосукцинат преимущественно захватывается клетками канальцев из перитубулярных капилляров, поэтому холодные очаги соответствуют участкам нарушенной функции почечных канальцев или сниженного кровотока, что как раз и происходит в участках нефросклероза или острой инфекции паренхимы. Поскольку, с одной стороны, в опытах на животных выявлено очень хорошее соответствие между данными сцинтиграфии и наличием инфекции, а с другой — не существует других столь же информативных исследований, многие предлагают рассматривать сцинтиграфию в качестве эталонного метода для выявления очага инфекции у детей и обязательно проводить ее в случаях, когда инфекция сопровождается лихорадкой.

К сожалению, в острую фазу инфекции часты сомнительные, ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Недостаточные чувствительность (50— 85%) и специфичность (45—90%), дороговизна и лучевая нагрузка на корковое вещество почки ограничивают применение метода. В то же время при определенных обстоятельствах сцинтиграфия может быть полезна для диагностики нефросклероза.

При микционной цистоуретрографии катетеризируют мочевой пузырь и туго наполняют его рентгеноконтрастным веществом. Помимо первоочередной задачи — выявить или исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и оценить его степень — это исследование позволяет получить информацию о строении, вместимости и функционировании мочевого пузыря. В фазу мочеиспускания можно определить наличие остаточной мочи, а у мальчиков — обнаружить клапаны задней части мочеиспускательного канала. Недостатками метода являются его инвазивность, облучение рентгеновскими лучами, риск аллергических реакций и ятрогенного инфицирования мочевых путей.

Изотопная микционная цистоуретрография сопряжена с меньшим облучением половых желез, так как не требует рентгеноскопии, и ее чувствительность при определении рефлюкса даже малых степеней не меньше; в то же время при ней хуже визуализируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Поэтому представляется логичным сначала проводить рентгеноконтрастную микционную цистоуретрографию, а для повторных исследований, при наличии показаний, — изотопную; это позволит, с одной стороны, снизить лучевую нагрузку, с другой — подробно осмотреть нижние мочевые пути.

КТ почек по информативности почти не превосходит хорошо выполненное УЗИ, но может быть полезной в редких случаях подозрения на абсцесс почки или паранефрит.

Чем в более раннем возрасте развивается инфекция мочевых путей, тем выше вероятность аномалий развития почек и мочевых путей. Следовательно, если инфекция мочевых путей возникает у ребенка младшего возраста, следует безотлагательно выполнить УЗИ, потому что в инфицированной почке с нарушенным оттоком мочи чрезвычайно высок риск необратимых изменений (пионефроза). У старших детей, особенно лечащихся амбулаторно, УЗИ может быть отсрочено, если только инфекция мочевых путей не сопровождается лихорадкой.

Сцинтиграфию с 99mТс-димеркаптосукцинатом в остром периоде следует выполнять только тогда, когда требуется выявить инфекцию паренхимы; если же цель исследования — выявить нефросклероз, то его лучше отложить на 6—24 мес. Лучший срок для микционной цистоуретрографии до сих пор не определен. Инфекция мочевых путей может нарушить перистальтику мочеточников и привести к преходящему расширению их отдельных участков или к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, поэтому, для того чтобы не поставить ошибочный диагноз постоянного пузырно-мочеточникового рефлюкса, микционную цистоуретрографию обычно откладывают до тех пор (на 4—8 нед), пока не будет вылечена острая инфекция и не разрешится воспаление.

Всем больным выполняют посев мочи, а поскольку и забор материала для посева, и микционная цистоуретрография требуют катетеризации мочевого пузыря, их можно провести одновременно. Впрочем, объективных данных, позволяющих сделать рекомендации относительно сроков проведения микционной цистоуретрографии, пока нет.

Тактика при инфекции мочевых путей у детей

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: