Инфекции почек у недоношенных детей

Обновлено: 19.04.2024

В работе приведены результаты исследования уровня ранних маркеров острого почечного повреждения (ООП) у недоношенных детей и обоснована возможность их использования у данного контингента новорожденных. Обследованы 120 недоношенных детей различных сроков гестации, у которых определяли уровень липокалина-2 и цистатина С в сыворотке крови и моче. Кроме того, отражены особенности карнитинового обмена у недоношенных детей различного гестационного возраста с ООП, в основе которого лежит гипоксическое поражение почечной ткани. Для этого определяли уровень свободного L-карнитина и соотношения ацетилкарнитина и свободного карнитина. Представлены результаты использования препарата L-карнитина (Элькар раствор для приема внутрь 300 мг/мл) у детей с ООП.
Ключевые слова: острое почечное повреждение, недоношенные дети, L-карнитин (Элькар), липокалин-2, цистатин С.

Criteria For The Early Diagnosis Of Acute Kidney Injury In Very Preterm Infants And Therapeutic Correction Possibilities

Chugunova O.L. 1 , Dumova S.V. 1 , Foktova A.S. 1 , Shumilov P.V. 1 , Shcherbakov A.M. 2

1 Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU),
2 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS, Moscow, Russia

The article represents the results of a study for level of early markers of acute kidney injury in preterm infants and demonstrated the possibility of their use in this group of infants. A total of 120 preterm infants of different gestational periods were examined in whom the levels of lipocalin-2 and cystatin C in serum and urine were determined. In addition, there were the carnitine metabolism features in premature infants of different gestational age with acute kidney injury reflected, which was based on hypoxic damage kidney tissue. In order to do this there were the level of free L-carnitine and the ratio of free carnitine and acetylcarnitine determined. The results of the use of L-carnitine (Elkar liquid 30%) concentrate in children with acute kidney injury were also presented.
Key words: acute kidney injury, premature babies, L-carnitine (Elkar), lipocalin-2, cystatin C.

В течении ОПП в соответствии с RIFLE-критериями, разработанными в 2002 г. группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), выделяют 5 стадий: риска (risk-R), повреждения (injury-I), недостаточности (failure-F), полной потери функции почек (loss-L) и терминальной почечной недостаточности (end-stage kidney disease-E) - RIFLE. Позже была предложена педиатрическая RIFLE ^RIFLE), а в 2013 г. разработаны критерии RIFLE для неонатального периода (nRIFLE) 10 (табл. 1).

Таблица 1

Критерии стратификации тяжести ОПП у детей неонатального периода в соответствии с nRIFLE (2013)

Стадии	Критерии креатинина (СКФ)			Критерии диуреза
Стадии	RIFLE	pRIFLE	nRIFLE	RIFLE	pRIFLE	nRIFLE
Риск	↑Scr в 1,5 раза, или ↓СКФ≥25%	↓СКФ≥25%	?
Повреждение	↑Scr в 2 раза, или ↓СКФ ≥50%	↓СКФ≥50%	?
Недостаточность	↑Scr в 3 раза или ↓СКФ≥75%	↓СКФ≥75% или ↓СКФ≥35 мл/мин/ 1,73 м 2	?
Потеря почечной функции	Персистирующая ОПН=полной потери функции почек >4 нед
Терминальная почечная недостаточность	тХПН>3 мес

Различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПП, однако в период новорожденности в 80% случаев выявляются преренальные причины, связанные с нарушением микроциркуляции, снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) [8, 10].

Поэтому крайне актуальным является поиск ранних и достоверных маркеров поражения почечной ткани. В настоящее время наиболее перспективными ранними маркерами ОПП являются липокалин-2 и цистатин С сыворотки крови [12]. Липокалин-2, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL), или сидерокалин синтезируются многими тканями, стимулируются при воспалении и являются маркерами ОПП. Любая экскреция NGAL в мочу происходит только тогда, когда она связана с повреждением проксимальных ренальных канальцев, где осуществляется основная реабсорбция липокалина. Цистатин С тоже хотя и относят к группе маркеров ОПП, но он не является непосредственно маркером паренхиматозного повреждения, а отражает изменения СКФ. Цистатин С (Cys-C) — негликозилированный белок, ингибитор цистеиновых протеиназ, с постоянной скоростью синтезируется всеми клетками, содержащими ядра, свободно фильтруется через клубочковую мембрану, полностью метаболизируется в почках, не секретируется проксимальными почечными канальцами. Чем тяжелее ренальная патология, тем хуже цистатин С фильтруется и метаболизируется в почках и тем самым изменяется его уровень в крови и в моче [12, 13].

Карнитин является производным аминомасляной кислоты, присутствующей в тканях в виде L-стереоизомера. Эндогенное образование карнитина осуществляется клетками печени, почек и головного мозга путем трансформации аминокислот лизина и метионина. Карнитин участвует в при транспорте свободных жирных кислот в митохондрии, где происходят их окисление и образование кетоновых тел. На внешней поверхности внутренней мембраны митохондрий жирные кислоты отщепляются от кофермента A, присоединяются к карнитину и проникают внутрь митохондрий. На внутренней поверхности внутренней мембраны жирные кислоты отщепляются от карнитина и поступают в митохондриальный матрикс. В митохондриальном матриксе жирные кислоты подвергаются бета-окислению. В результате образуется ацетил-кофермент A, который включается в цикл Кребса. При дефиците карнитина, дефектах карнитинпальмитоилтрансферазы или ферментов, катализирующих реакции бета-окисления, свободные жирные кислоты не могут быть использованы в качестве источника энергии [14]. При ишемическом повреждении снижаются синтез АТФ и ее транспорт [14, 15]. Изменение метаболизма жирных кислот в условиях гипоксии характеризуется нарушением бета-окисления жирных кислот, что сопряжено со снижением уровня карнитина. Происходит внутриклеточная аккумуляция жирных кислот, ацилкарнитинов, ацил-КоА. Повышенная концентрация ацил-КоА подавляет транспорт адениннуклеотидов в митохондриях, уменьшает активность ацил-КоА-синтетазы [15, 16].

Таким образом, нельзя исключить, что нарушения метаболизма почечной ткани и изменения уровня карнитина, наблюдающиеся при развитии гипоксии, взаимосвязаны, и возможна коррекция повреждений почечной ткани с помощью препаратов L-карнитина.

Материалы и методы исследования
Обследованы 120 новорожденных детей, находившихся в ОРИТ родильного дома филиал № 2 ГКБ № 24 г. Москвы. У 76 из них развилось ОПП (по критериям nRIFLE). Причем у 41% (31 ребенок) диагностировано ОПП I стадии, у 39% (30 детей) - II стадии и у 20% (15 детей) - III стадии. Средний гестационный возраст составил 30,9±3,3 недели, средняя масса тела при рождении - 1645,2±617,4 г.

Рис. 1. Изменение уровня липокалина-2 и цистеина в моче в 1-е с.ж. у детей с ОПП по сравнению с уровнем креатинина сыворотки.

В то же время в возрасте 1 мес жизни на фоне нормализовавшихся показателей креатинина и мочевины уровень u-NGAL и u-Cys все еще оставался повышенным (рис. 2).

Кроме того, у новорожденных с ОПП наблюдалось повышение уровня соотношения АК/СК на 1-е с.ж., что свидетельствует о наличии карнитиновой недостаточности. Такая же тенденция наблюдалась к концу первого месяца жизни этих детей (табл. 2).

Таблица 2

Показатели карнитинового обмена у недоношенных детей с развившимся ОПП

При анализе спектра карнитинов у детей с ОПП обнаружено, что у новорожденных с повышенными уровнями липокалина-2 и цистатина С в моче уровень свободного карнитина оставался в норме, а соотношение АК/СК повышено (норма <0,7). Следовательно, несмотря на нормальный уровень общего карнитина наблюдается нарастание карнитиновой недостаточности, о чем свидетельствует повышение соотношения уровней ацилкарнинов и свободного карнитина.

Рис. 3. Различие уровней липокалина-2 в моче (u-NGAL) в группах детей в возрасте 28 дней, получавших и не получавших препараты L-карнитина.

Рис. 4. Различие уровней цистатина С в моче (u-Cys) в группах детей в возрасте 28 дней жизни, получавших и не получавших препараты L-карнитина.

Таким образом, изменение уровня цистатина С и липокалина-2 в моче является достоверным маркером ОПП у новорожденных недоношенных детей. Кроме того, повышенный уровень цистатина С и липокалина-2 в моче сохраняется дольше, чем повышенный уровень креатинина в плазме крови и изменения кровотока по данным допплерографии, что может быть использовано для оценки степени восстановления почечной паренхимы.

Учитывая патогенез ОПП, развивающегося в период новорожденности, представляется целесообразным использование препаратов L-карнитина для коррекции нарушений, возникающих на фоне карнитиновой недостаточности.

Выводы

1. У недоношенных детей, так же как и у доношенных, изменение уровня липокалина-2 и цистатина С в моче может служить маркером повреждения (как правило, гипоксического) почечной ткани.
2. Повышение u-NGAL и u-Cys-C у недоношенных новорожденных, развивших в будущем ОПП, предшествует изменению таких показателей, как креатинин и мочевина сыворотки крови, что способствует скорейшей диагностике и в ряде случаев профилактике развития ОПП.
3. Сохранение длительное время повышенного уровня липокалина-2 и цистатина С при нормализации показателей креатинина, мочевины в крови и нередко при восстановлении кровотока в почечных сосудах по данным допплерографии свидетельствует о неполном восстановлении почечной ткани.
4. При приеме препаратов L-карнитина (Элькар раствор для приема внутрь 300 мг/мл) в дозе 100 мг/кг/сут в течение 3 недель отмечается ускорение процессов репарации почечной ткани.

ЛИТЕРАТУРА

— Какие особенности заболеваний почек у новорожденных Вы могли бы отметить?

— Заболевания почек у новорожденных связаны с особенностями анатомического строения, морфологической и функциональной незрелостью почек. Обычно они являются фоном для другой патологии этого возраста, протекают латентно, поздно диагностируются и, в результате, приводят к раннему развитию хронических заболеваний почек. Отличаются заболевания почек у новорожденных в целом стертой клинической картиной, преобладанием неспецифических симптомов и отсутствием четких критериев диагностики.

— Каковы особенности функции почек у недоношенных новорожденных?

— Особенности патологии органов мочевой системы у недоношенных новорожденных связаны с их функциональными особенностями. Недоношенность приводит к тому, что новорожденный рождается с незрелыми, несформированными почками, так как внутриутробное формирование почек завершается только к 34 неделям гестации. У новорожденных с массой меньше 2,5 кг число нефронов меньшее по сравнению с теми, кто родился с весом больше 2,5 кг.

— Как клинически проявляются эти особенности?

— К тому, что после рождения у недоношенного ребенка отмечается нарушение гомеостатических функций почки, поскольку у них низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ), высокий уровень азотистых веществ (креатинина, мочевины) в крови, гипонатриемия, гиперкалиемия, ренальный тубулярный ацидоз. Следует отметить, что СКФ у недоношенных новорожденных достигает уровня взрослых только к восьми годам, тогда как у доношенных — к двум годам жизни.

Почки недоношенных, не способны эффективно концентрировать мочу, поскольку структурная незрелость мозгового вещества почек нарушает обмен натрия, хлора и мочевины в интерстиции. Это связано с низким кровотоком в сосудах петли Генле, низким осмотическим градиентом в мозговом веществе почек, нарушением транскрипции и синтеза белков водных каналов — аквапоринов 2 (AQ2).

У недоношенных новорожденных имеются ограниченные возможности для сохранения свободной воды, поскольку у них повышена экскреция натрия и снижена способность к выведению осмотически активных веществ (осмолярность мочи).

В результате повышенных потерь натрия с мочой у недоношенных в течение первых 2-3 недель жизни может развиться гипонатриемия. А вот способность к секреции калия у недоношенных новорожденных снижена, что может привести к развитию гиперкалиемии у недоношенных, рожденных до 28 недели гестации.

Незрелость ренального механизма регуляции кислотно-основного состояния (КОС) приводит к развитию метаболического ацидоза. Ренальный механизм регуляции КОС формируется у недоношенных только к 2 годам.

— Какие заболевания почек могут встречаться у недоношенных новорожденных?

— Практически такая же, как у доношенного. Это как редкие наследственные (орфанные) заболевания, так и врожденные пороки развития и приобретенные заболевания, такие как ишемическая нефропатия, острая почечная недостаточность, инфекции мочевой системы, нефрокальциноз, тромбоз почечных вен, инфаркты почек и др. Только их сложнее диагностировать и лечить.

На сегодняшний день проблема заболеваний почек у недоношенных детей является весьма актуальной. Частота заболеваний органов мочевой системы (ОМС) у новорожденных составляет 11 %, а у тех, кто перенес реанимационные мероприятия — 34,2 %.

— В чем причины развития заболеваний почек у недоношенных новорожденных?

— Ведущими факторами повреждения являются гипоксия плода и новорожденного, инфекция в неонатальном периоде, метаболические нарушения, тератогенное влияние на плод, генетические (наследственные) факторы, полипрагмазия при проведении реанимационных мероприятий и лечении, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

— Какие методы лечения заболеваний почек у новорожденных имеются в арсенале у врачей?

— Методы лечения заболеваний почек у новорожденных различны, это и хирургическая коррекция (если речь идет о тяжелых обструктивных пороках), и медикаментозная терапия и заместительная почечная терапия (если развивается острая почечная недостаточность). Это задача специалистов – неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, детских урологов и нефрологов и др.

— На что неонатолог и педиатр должен обратить внимание родителей недоношенного ребенка?

— В силу особенностей функции почек недоношенные дети (особенно с весом менее 1500 грамм) нуждаются в более длительном катамнестическом наблюдении, поскольку они имеют повышенный риск развития гипертонии и вторичных заболеваний почек во взрослом возрасте.

Так, в сравнительном исследовании, проведенном S. Freeman (Internal Medicine News Digital Network, 2005), было показано, что у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в возрасте 6-7 лет по сравнению с доношенными детьми была более низкая СКФ, чаще встречались гипертония и микроальбуминурия, был снижен средний объем почек.

Инфекция мочевыводящих путей у маленьких детей встречается не реже, чем вирусные респираторные заболевания. Рвоту и тошноту, рези в области живота родители часто списывают на колики, нарушение питания или кишечные инфекции. Однако при таких симптомах рекомендуется обращаться к врачу. Если это инфекция мочевыводящих путей, то ее несвоевременная диагностика и лечение приведут к неприятным для грудничка последствиям.

Инфекция мочевыводящих путей возникает при наличии в организме ребенка бактерий, которые начинают с большой скоростью размножаться в мочевых путях.

Наиболее часто эта патология вызвано такими микробами, как:

Часто инфекции у младенцев развиваются на фоне пороков развития мочевыводящих путей.

К таковым относятся:

- неправильное расположение органов мочевыделительной системы;

- подковообразная почка и другие

Еще одна причина инфекции – это наличие микробного очага в организме. При инфекционно-воспалительной патологии других органов бактериальная флора может попадать в почки и мочевыводящие пути, вызывая там воспаление. Также бактерия может проникнуть в организм ребенка от матери во время грудного вскармливания.

Мочеполовая инфекция у младенцев проявляется такими же симптомами, как и у взрослых. Проблема состоит в том, что новорожденный ребенок не может предъявлять жалобы.

Чтобы выявить симптомы болезни родителям необходимо пристально следить за ребенком.

Вначале появляются такие признаки как плаксивость, беспокойство, плохой сон и снижение аппетита.

У детей до года инфекция мочевыводящих путей может проявляться уменьшением или увеличением от возрастной нормы выделяемой мочи, изменением цвета и насыщенности мочи (моча ребенка может стать ярко-желтой (при увеличении концентрации мочи, что обычно сопровождается уменьшением ее количества), красной или бурой (примесь крови). При появлении бактерий моча не меняет своего цвета, но становится мутной и теряет прозрачность.

Могут появиться отеки из-за особенностей организма малыша, появление неприятного запаха от подгузника.

Появление беспокойства и плача при мочеиспускании, что говорит о наличии боли и рези у грудничка. Часто мамы отмечают, что ребенок натуживается при мочеиспускании. При этом регистрируется прерывистая струя мочи.

Подъем температуры до высоких цифр, если она не проходит после приема жаропонижающих средств и упорно держится несколько дней – это повод заподозрить инфекцию.

Инфекция мочеполовой системы у грудничка выявляется путем проведения лабораторного исследования мочи, бакпосева мочи, анализа крови, б/х анализа крови.

При воспалении в анализах крови, мочи обнаруживается увеличение количества лейкоцитов. При бакпосеве можно выявить, какая именно бактерия стала причиной инфекции, и определить индивидуальную чувствительность микроба к антибиотику.

Как отмечалось выше, причиной инфекции у грудничков может быть врожденная аномалия развития мочеполовых органов.

При наличии подозрений на данную патологию следует выполняются следующие обследования:

- ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы;

- ретроградная рентгенография почек;

- КТ или МРТ почек.

Основа для лечения инфекции мочевыводящих путей – это антибактериальная терапия. Назначается антибиотик широкого спектра действия либо препарат с учетом чувствительности. Антибиотик принимается внутрь либо вводится внутривенно.

Важно, что при выявлении инфекции младенец должен быть госпитализирован на все время лечения.
Кроме антибиотиков применяются противовоспалительные препараты и жаропонижающие. Причем многие лекарственные средства выпускаются в удобной форме применения, к примеру, в свечах.

Часто назначаются растительные уросептики, которые не имеют токсического эффекта и способствуют выздоровлению ребенка. Ни в коем случае нельзя самостоятельно начинать лечение или отменять лекарства без назначений врача. Это приведет к тому, что болезнь перейдет в латентную стадию и будет периодически обостряться, снова и снова вызывая неприятные симптомы. Кроме этого, многие лекарства противопоказаны для детей и бесконтрольное их употребление принесет ребенку непоправимый вред.

Инфекция у грудничков с пороками развития будет постоянно рецидивировать, несмотря на качественно проведенное лечение. Поэтому единственный выход – это провести оперативную коррекцию порока. Следует отметить, что операция возможна лишь после того, как острый воспалительный процесс будет устранен.

Профилактика инфекций мочеполовой системы у грудничков.

Для того чтобы исключить болезнь у ребенка, следует выполнять следующие пункты:

-тщательно следить за гигиеной мочеполовых органов ребенка.

- избегать переохлаждения малыша;

- следить за рациональностью питания.

Инфекция мочеполовой системы – не такой уж страшный диагноз. При наличии полного обследования и качественной, адекватно подобранной терапии ребенок выздоровеет без каких-либо остаточных явлений.

Распространенность болезней органов мочевой системы остается на относительно высоком уровне и имеет тенденцию к росту. Поэтому очень важно, как можно раньше их распознать и начать лечение.

У детей чаще всего встречаются микробно—воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, пороки развития органов мочевой системы. Эти заболевания развиваются у детей, имеющих факторы риска. Необходимо уделить внимание следующим фактором: отягощенная наследственность, патологическое течение беременности, родов, вредные привычки и профессиональные вредности у родителей, paннее искусственное вскармливание ребенка, частые ОРВИ, кишечные инфекции, наличие хронических очагов инфекции.

Если у peбeнкa появились жалобы на частые боли в животе,

дневное или ночное неудержание мочи, склонность к гипертензии, то также необходимо сдать анализ мочи и выполнить УЗИ почек.

Существуют специфические симптомы заболеваний почек, такие как отеки, боли в поясничной области, нарушение акта

мочеиспускания, изменение цвета мочи, при которых необходимо срочно обратиться на прием к врачу.

Кроме того, воспаление мочевых путей может протекать пoд маской ннфекционного заболевания — лихорадка, боли в животе, расстройство стула, интоксикация, рвота.

Часто заболевания почек у детей протекают бессимптомно с небольшими изменениями в анализах мочи и выявляются случайно при

При выявлении у ребенка мочевого синдрома, специфических жалоб, а также изменений органов мочевой системы при УЗИ, необходимо точное нефроурологическое обследование в условиях

Если у вашего ребенка обнаружено заболевание почек, то нет необходимости кардинально менять образ жизни вашей семьи, но необходимо соблюдать определенные правила режима дня, питания, динамического наблюдения за состоянием ребенка, обязательно строго следовать всем советам участкового педиатра и нефролога.

Уcпеx в лечении ребенка с заболеванием почек, безусловно, зависит от совместных усилий врача и родителей.

Hефpoлoг дает необходимые рекомендации по диете, режиму,

медикаментозной терапии, диспансерному наблюдению. Но, все таки, от родителей будет зависеть правильное выполнение режима дня,

питьевого режима, соблюдение рационального питания, прием медикаментов и отваров трав, своевременное лабораторное обследование и посещение нефролога. Строго запрещается самостоятельно заниматься лечением своего ребенка. Хочется обратить внимание на такой момент — нередко после активной терапии воспалительного заболевания почек у ребенка наступает длительное благополучие и родители прекращают посещение нефролога и контроль анализов мочи. Этого допускать нельзя, так как заболевание может протекать бессимптомно и привести к развитию хронической почечной недостаточности.

Своевременная и адекватная терапия заболеваний органов мочевой системы у детей, устранение факторов, способствующих развитию и прогрессированию болезни, позволяет надеяться на

Читайте также: