Инфекции при непроходимости труб

Обновлено: 24.04.2024

Фаллопиевы трубы или придатки — это парный орган в виде двух тонких и гибких трубок, отходящих с двух сторон от дна матки и заканчивающихся воронкой, расположенной вблизи яичников. Придатки играют важнейшую роль в процессе зачатия, потому что именно в одной из фаллопиевых труб вышедшая из фолликулы яйцеклетка самый сильный сперматозоид встречаются друг с другом.

Прием гинеколога с высшей категорией	1000 руб.
Консультативный прием врача по результатам анализов, по результатам УЗИ	500 руб.
Расширенная кольпоскопия	1500 руб.
Амино-тест на бактериальный вагиноз	300 руб.
Медикаментозный аборт (все включено)	4500

Затем зигота начинает активно делится, и спустя 3 суток медленно продвигается в сторону матки. С момента оплодотворения до имплантации эмбриона проходит 5 дней, и весь этот период зигота находится в щелочной среде фаллопиевой трубы.

При этом орган активно сокращается, активизируя продвижение к матке. Любое заболевание маточной трубы приводит к утрате сократительной способности придатков, сужает или полностью перекрывает просвет органа и делает наступление беременности невозможным.

Какие бывают заболевания фаллопиевых труб

Женское бесплодие в 20-30% связано с нарушением функциональности или отсутствием фаллопиевой трубы или обеих труб. Удаление придатка обычно связано с внематочной беременностью, когда оплодотворённая яйцеклетка застревает внутри в трубе и начинает там развиваться.

Воспалительные процессы грозят возникновением спаек, перекрывающих просвет маточной трубы. Также дисфункция органа выражается в потере сократительной способности, перистальтике. Также фимбрии, мельчайшие ворсинки на выходе из маточных труб, после воспаления слипаются между собой и утрачивают свойство захватывать яйцеклетку во время овуляции.

Фимоз воронки маточной трубы и фимбрий

Несмотря на незначительную длину (7-12 см), фаллопиева труба состоит из нескольких отделов. Самый дальний отдел, воронка, открывает просвет в брюшную полость. С яичником маточная труба напрямую не соприкасается.

Зачатие было бы невозможным, если бы не фимбрии — тончайшие ворсинки диной 1-5 см, а самая большая, fimbria ovarica, доходит непосредственно до яичника и упирается в него. Без фимбрий оплодотворение станет попросту невозможным.

Незадолго до овуляции фолликулостимулирующий гормон совместно с эстрогеном стимулируют кровообращение, в результате чего фимбрии набухают и приходят в движение. Они выглядят как бахрома, окутывающая яичник. При разрыве фолликула и выхода из него яйцеклетки фимбрии захватывают её и продвигают внутрь маточной трубы. Стенки органа благодаря активному кровоснабжению начинают активно сокращаться, продвигая яйцеклетку вперёд.

При воспалении, вызванном инфекциями, фимбрии слипаются между собой и теряют подвижность. Яйцеклетка свободно выходит, но не захватывается и не попадает внутри придатка. Она попадает в брюшную полость, где её подстерегает другая опасность.

При хорошем просвете маточной трубы сперматозоид проходит через неё и также выходит в брюшную полость. Там он имеет определённые шансы встретиться с яйцеклеткой и оплодотворить её. Зигота в этом случае прикрепляется недалеко от места оплодотворения: к наружной стенке матки, к яичнику или даже печени, но такое случается крайне редко.

Симптомы неподвижности фимбрий

Неподвижность фимбрий является одним из самых сложно диагностируемых причин бесплодия. При обычном обследовании никаких патологий репродуктивной системы не выявляется. Заподозрить у себя дисфункцию фимбрий можно в случае, если имеется следующая картина:

яичники не имеют кист, нормально функционируют;
месячный цикл не нарушен, фолликула созревает и выходит ежемесячно;
фаллопиевы трубы имеют нормальный диаметр и полностью проходимы;
эндометрий имеет оптимальную для прикрепления эмбриона толщину;
анализ половых гормонов не выявляет отклонений;
мужчина при этом также здоров и прошёл обследование у уролога.

Когда в течение года женщина не может забеременеть при хорошем репродуктивном здоровье, то существует высокая вероятность, что причиной всему является неподвижность фимбрий.

Диагностика: как наверняка выявить патологию

Нередко семейные пары, страдающие бесплодием, многие годы тщетно проходят обследования, и каждый раз врачи лишь разводят руками. Не в 100%, но довольно часто в таких случаях на УЗИ визуализируется неподвижность маточных фимбрий.

Обычно выход яйцеклетки из фолликулы происходит на 14-й день, но нужно учитывать влияние внешних факторов (стресс, смена времён года, дальние переезды, нехватка сна), под влиянием которых овуляция смещается на 2 дня в ту или иную сторону.

Подвижность фимбрий наступает только под воздействием гормонов первой половины цикла, которые стимулируют созревание яйцеклетки и разрыв оболочки фолликула. Одновременно с этим активизируется кровоснабжение придатков, они приходят в тонус, начинают сокращаться.

Это нужно для продвижения яйцеклетки навстречу сперматозоиду, а потом для проникновения зиготы в матку. Если зачатия не произошло, гормональный фон меняется, и кровообращение фаллопиевых труб снижается. Фимбрии перестают двигаться.

На УЗИ с помощью высокоточного датчика можно рассмотреть движение фимбрий в период овуляции. Самая большая ворсинка, fimbria ovarica, упирается в яичник. Специалист увидит проблему, если она имеется. Как правило, слипанию фимбрий предшествует воспалительный процесс. Он не остаётся незамеченным

В основном слипшиеся ворсинки сочетаются с сужением просвета воронки маточной трубы — фимозом. В этом случае часто применяют гидросонографию — введение в маточные трубы и матку контрастной жидкости, с помощью которой на УЗИ заметны места спаек.

Контрастная жидкость (в основном это солевой раствор с фурациллином) вводится через влагалище в полость матки и заполняет собой все полости, включая фаллопиевы трубы. С помощью современного 3D и 4D УЗИ-аппарата врач наблюдает за скоростью прохождения раствора, обращая внимание на места, где жидкость проходит с замедлением или вообще не проходит.

Преимущество гидросонографии заключается в том, что гинеколог видит картинку в режиме реального времени, а пациентка не подвергается ионизирующему излучению (как в случае с рентгеном), а также нет реакции с йодом, что исключает аллергию.

Гидросонография диагностирует не только неподвижность фимбрий и образование фимоза воронки придатка, но также выявляет участки слипания стенок маточной трубы. К методу нужно обратиться в случае перенесённых ИППП, отсутствии или нарушении менструального цикла, при воспалительных гинекологических процессах.

Несмотря на все преимущества, гидросонография имеет некоторые противопоказания:

сильные маточные кровотечения, вызванные миомой матки или нарушением целостности эндометрия по причине аборта или родов;
при обострении хронического заболевания органов малого таза;
во время беременности;
при дисплазии шейки матки;
при подозрении на рак матки, яичников или шейки матки.

Процедура максимально безопасна, она помогает выявить все заболевания фаллопиевых труб, она проводится без наркоза, не причиняет вреда яйцеклеткам, способствует расширению просвета придатков, а также выявляет другие патологии (миому матки, кисту яичника).

Аднексит и сальпингит на УЗИ

Аднексит (воспаление маточных труб и яичников) и сальпингит (воспаление придатков) являются самими распространёнными заболеваниями, приводящими к бесплодию у женщин.

После перенесения воспаления маточных труб у каждой 4-й пациентки развивается гормональное нарушение яичников, результатом которого является снижение сексуального влечения или боли во время занятий сексом и, как следствие, проблемы в семейной жизни. В 40-60% случаев наблюдаются спайки и непроходимость придатков. У половины женщин имеется нарушение менструального цикла, месячные проходят болезненно, с задержками.

Если аднексит был вызван инфекцией, она нередко переходит на близлежащие органы, и у пациентки развивается пиелонефрит, цистит, воспаление кишечника.

Основной причиной воспаления фаллопиевых труб является проникновение в них инфекций. Причём не обязательно, чтобы женщина вела беспорядочный образ жизни и часто меняла половых партнёров. Хотя в основном провокатором является ИППП. Достаточно женщине переохладиться, и обычная молочница или вагиноз обострится, а болезнетворные микроорганизмы переместятся по восходящему пути в маточные трубы. Иногда инфекция передаётся через кровь при воспалении соседних органов (аппендицит, воспаление кишки).

Чаще всего аднексит или сальпингит проявляют себя достаточно ярко. У женщины возникает сильная боль внизу живота, не связанная с критическими днями. Приступ длится минут 10, но он очень сильный и не заметить его невозможно. Если организм женщины молодой и здоровый, в редких случаях происходит самоизлечение. Но в основном заболевание переходит в хроническую форму, которая не проявляется яркими симптомами, но оказывает разрушительное действие на репродуктивную систему.

Симптомы сальпингита или аднексита:

периодическая ноющая боль внизу живота;
незначительное повышение температуры тела (37-37,20С);
обильные влагалищные выделения в виде слизи с неприятным резким запахом;
различные нарушения менструального цикла (задержка, слишком длинный или короткий цикл);
снижается либидо;
болезненный половой акт.

Аднексит является следствием запущенного сальпингита, и к вышеперечисленным симптомам прибавляется образование спаек в яичниках и, как следствие, невозможность беременности из-за отсутствия выхода яйцеклетки. Самолечение и отсутствие нормального лечения приводят к длительному воспалительному процессу и развитию бесплодия.

Диагностика воспаления маточных труб включает осмотр гинеколога, анализ микрофлоры из шейки матки и обязательный УЗИ-осмотр. Врач осматривает пациентку в гинекологическом кресле с помощью медицинских зеркал.

Обычно при сальпингите или аднексите на стенках влагалища и шейке матки видна слизь с элементами гноя, а сама шейка покрыта эрозией или имеет признаки дисплазии. При пальпации гинеколог чувствует уплотнение маточной трубы, болезненность при прикосновении, а также при развитии спаечных процессов плохую подвижность органов.

Самым информативным методом диагностики является УЗИ. В норме фаллопиевы трубы не визуализируются, но при воспалении в них скапливается жидкость или гной, и они хорошо видны на экране монитора.

Высокоточный вагинальный датчик позволяет выявить характерные признаки воспаления придатков:

Если у пациентки аднексит, к признакам добавляется следующее:

нечёткий контур яичников;
шарообразная форма яичников;
фолликулы почти не визуализируются;
за маткой скапливается жидкость.

Если начался абсцесс, то яичники и придатки на УЗИ размыты, представляют сложное по эхоструктуре содержимое с ярко выраженными кистами. Гиперэхогенные включения с акустической тенью означают пузырьки воздуха, перегородки из соединительной ткани. Область воспаления интенсивно снабжается ткань, что хорошо видно при включении допплеровского режима.

Анализы крови берутся прямо в клинике, поэтому нет необходимости сдавать анализы где-то в другом месте. Он показывает уровень лейкоцитов, повышающихся при инфицировании организма, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а биохимический анализ крови поможет врачу лучше ориентироваться в состоянии здоровья пациента. Вагинальный мазок выявляет возбудителя инфекции, которая вызвала воспалительный процесс.

Бактериальный посев из шейки матки информативен при подборе антибактериального препарата в лечении инфекции. Он помогает определить чувствительность микроорганизмов, устойчивость к определённым возбудителям.

Непроходимость маточных труб на УЗИ

Маточная непроходимость является следствием воспалительного процесса, в результате которого просвет матки становится непроходим. ВОЗ даже не рассматривает маточную непроходимость как отдельное заболевание, но иногда трудно установить настоящую причину патологии.

Самой распространённой причиной трубной непроходимости является ИППП. Она может локализоваться не в самих придатках, а во влагалище, но по восходящему пути попадает в матку, а оттуда распространяется дальше. Жизнедеятельность бактерий сопровождается воспалением слизистых тканей. Их отёк перекрывает просвет фаллопиевой трубы.

На месте повреждённой воспалением ткани ещё до начала активизации лейкоцитов начинает активно вырабатываться фибрин, который при взаимодействии с бактериями и вирусами свёртывается, запечатывая токсин внутри. Т.о. фибрин служит для защиты от дальнейшего распространения инфекции и токсинов. Он же замедляет местное кровообращение, вызывая отёк.

Затем, после снятия отёчности и воспаления, фибрин трансформируется в соединительную ткань. Чем больше очагов воспаления, тем больше соединительных тяжей образуется внутри придатка. В некоторых случаях спайки происходят не внутри, а между органами. Например, придаток прикрепляется к матке, меняя свою форму. Со временем тяжи рубцуются и грубеют.

Единственный способ предотвращения непроходимости маточных труб — своевременное лечение воспалений. Если обратиться за медицинской помощью при первых болевых приступах внизу живота, благодаря антибиотикам можно предотвратить выделение фибрина и снизить интенсивность воспалительного процесса.

Даже если первое время было упущено, и фибрин переродился в соединительную ткань, в течении нескольких месяцев она сохранит мягкость и эластичность. Тяжи и спайки можно устранить методом лапароскопии. Но после рубцевания ткани очень сложно восстановить полноценность фаллопиевых труб.

Погибают ворсинки, выстилающие слизистую поверхность, и маточные трубы теряют способность к перистальтике. Они становятся безжизненными, что означает бесплодие. Единственным способом беременности остаётся ЭКО.

На УЗИ сложно увидеть фаллопиевы трубы, потому что они визуализируются только в случае воспаления, когда внутри них скапливается серозная жидкость. После снятия отёка датчик не способен увидеть придатки, поэтому вместо обычного УЗИ применяется метод эхогидротурбации.

Он заключается во введении через специальный катетер в полость матки контрастного вещества, которое в идеале должно пройти по просвету маточных труб и выйти в области яичников. Но при спайках или тяжах вещество застаивается или вообще не проходит. Врач на УЗИ рассматривает заблокированные отделы, видит области расширения или сужения.

После процедуры контрастное вещество выходит в брюшину, откуда всасывается в кровь. Эхогидротурбация позволяет расширить просвет и удалить небольшие спайки. Она проводится в режиме реального времени, позволяет увидеть деформацию органов малого таза, места спаек между органами. Этот метод помогает врачу определить правильную тактику лечения, и без него не проходит ни одна диагностика маточной непроходимости.

Гидросальпинкс на УЗИ

Гидросальпинкс — это перекрытие просвета маточной трубы полым образованием, в котором скапливается серозная жидкость (сактосальпинкс), гной (пиосальпинкс) или кровь (гематосальпинкс). Гидросальпинкс возникает на месте спаек, из которых образуется капсула из соединительной ткани, постепенно заполняющаяся водой. Она может лопнуть, и тогда содержимое попадает в фаллопиеву трубу. Возникает угроза развития абсцесса и инфицирования соседних органов.

УЗИ диагностика гидросальпинкса проводится и без заполнения маточных труб контрастной жидкостью. Придатки видны только при отёке или заполнении жидкостью. На мониторе можно увидеть расширение маточной трубы вследствие заполнения капсулы серозным веществом.

Гидросальпинкс будет визуализироваться на 5-9 день с начала цикла, но затем данные будут недостоверными. Процедура не проводится раньше 5-го дня цикла, иначе можно пропустить внематочную беременность. Во 2-й половине цикла идёт рост эндометрия, что также искажает результаты.

Киста маточной трубы как причина бесплодия

Киста внутри фаллопиевой трубы встречается редко, потому что это врождённое заболевание, вызванное эмбриональным нарушением. Оно никак себя не проявляет, покуда девочка не достигает половой зрелости. Если вовремя не обнаружить кисту, она может перекрутиться и разорваться. Причиной разрыва является скопление жидкости. Такое возникает не самостоятельно, а под влиянием внешних причин.

Аборты, нарушения работы щитовидной железы, киста яичника, злоупотребление загаром, увлечение саунами и кедровыми бочками приводит к тому, что полость кисты наполняется серозной жидкостью. Под давлением киста прорывается, и жидкость истекает в придаток. Начинается воспалительный процесс, приводящий к инфицированию.

Также киста нередко служит причиной бесплодия, хотя никаких других нарушений в репродуктивной сфере у пациентки не выявляется.

Киста легко визуализируется на УЗИ с помощью трансвагинального датчика. Не понадобится даже контрастная жидкость. Врач увидит на внутренней поверхности фаллопиевой трубы округлое образование с ровными контурами. Внутри визуализируется анэхогенное содержимое. Стенки кисты имеют небольшую толщину и хорошую эластичность.

Эндометриозная киста придатка легко удаляется методом лапароскопии, но она нередко является причиной бесплодия. Опытный врач клиники увидит кисту даже самого маленького размера и назначит соответствующее лечение.

Непроходимость маточных труб - закрытие просвета или дисфункция фаллопиевых труб, обусловливающие невозможность перемещения по ним яйцеклетки и сперматозоидов, отсутствие благоприятной среды для оплодотворения и доимплантационного развития зародыша. Непроходимость маточных труб может проявляться бесплодием, синдромом тазовых болей, альгоменореей, белями или развитием внематочной беременности. Диагноз выставляется, основываясь на данных УЗИ органов малого таза, ЭхоГСГ, ГСГ, гистероскопии, лапароскопии, фертилоскопии. При непроходимости маточных труб применяются медикаментозная терапия, хирургическая коррекция, ЭКО.

Общие сведения

Непроходимость маточных труб - анатомо-физиологические изменения яйцеводов, нарушающие их функцию: контакт с яичником, процесс зачатия, транспорт неоплодотворенной или оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. Тема женского бесплодия в репродуктологии и гинекологии имеет сегодня особую значимость: его первичная форма часто регистрируется у женщин младше 30 лет. Непроходимость маточных труб у бесплодных пациенток выступает как одна из лидирующих (20-30% случаев) и сложных причин этой патологии. Характеризуется стойким контрацептивным эффектом и зачастую требует коррекции причин с привлечением высокотехнологической медпомощи и методов вспомогательной репродукции (ВРТ).

Маточные трубы (яйцеводы) играют важнейшую роль в процессе зачатия, являясь проводниками сперматозоида к яйцеклетке, а созревающего после овуляции ооцита из брюшной полости в матку, создавая комфортные условия для оплодотворения и первых 7-10 суток развития эмбриона. В случае непроходимости просвета маточных труб яйцеклетка не может встретиться со спермием и в неоплодотворенном состоянии гибнет через короткое время, а при оплодотворении задерживается в канале трубы, имплантируясь в ее слизистую оболочку с развитием внематочной беременности.

Причины непроходимости маточных труб

Непроходимость маточных труб систематизируют по стороне поражения (односторонняя, двухсторонняя), уровню закрытия канала, степени обструкции (полная, частичная) и причине развития. Патология может быть связана со структурным изменением яйцеводов (отсутствием, недоразвитостью органа, сужением или закрытием просвета) или физиологическими нарушениями (гипотонусом, ригидностью мышечного слоя, адинамией ресничек, ворсинок-фимбрий, дискоординацией их действий).

Непроходимость маточных труб в основном развивается как следствие других заболеваний репродуктивной сферы. Причинами непроходимости маточных труб могут выступать распространенные специфические и неспецифические инфекционно-воспалительные процессы гениталий, эндометриоз, механические травмы слизистой матки и маточных труб, гидросальпинкс, врожденные аномалии закладки, эмбрио- и постэмбриогенеза маточных труб изолированно или в сочетании с пороками развития матки и влагалища.

ИППП (гонорея, сифилис, хламидиоз, микоплазмоз и др.), генитальный туберкулез являются самым распространенными факторами, приводящими к изменениям структуры и развитию непроходимости маточных труб. В острой фазе воспалительного процесса непроходимость возникает из-за сильного отека слизистой оболочки маточных труб, при стихании воспаления или его стертом вялотекущем течении - в результате формирования рубцов и спаек. Вероятность развития непроходимости маточных труб после единичного эпизода воспаления придатков составляет 12%, после 2-х случаев – 35%, после 3-х – до 75%. Растущие в области угла матки крупные миомы и полипы эндометрия также могут перекрывать канал маточной трубы. Медицинские манипуляции (аборты методом кюретажа, РДВ, гистероскопия, попытки ЭКО, внутриматочная контрацепция), сложные роды могут сопровождаться развитием воспаления и спаек (синдрома Ашермана), при котором соединительнотканные тяжи, образующиеся в полости матки, могут закрывать вход в маточную трубу. Непроходимость может быть следствием ранее проведенного оперативного пересечения маточных труб с целью стерилизации и последующей попытки восстановления детородной функции.

Существенная роль отводится перитонеальному фактору – наличию внешнего сдавления маточных труб новообразованием или спайками в малом тазу. Острые воспалительные процессы в брюшной и тазовой полости (оофорит, энтероколит, проктит, аппендицит, уретерит, перитонит) протекают с осаждением фибрина, очень быстро формирующего массивные и плотные рубцы, деформирующие структуру и нарушающие топографию маточных труб. В этом случае непроходимость маточных труб может быть преходящей, если после терапии в области яйцеводов не остается спаек. Аналогичная реакция брюшины с появлением фибриновых сращений может возникнуть после травм и операций в тазовой области (разрыва кисты яичника и кистэктомии, туботомии при внематочной беременности, миомэктомии, аппендэктомии, ревизии брюшной полости и др.). Наружные спайки, прикрепляясь непосредственно к стенке маточной трубы, создают ее перекрут, или, проходя близко, сдавливают и блокируют ее просвет (обычно, с одной стороны).

Компрессия маточных труб массивными (размером >3-4 см) опухолями и кистами, гематомами, абсцессами в области малого таза, может вызывать полное закрытие трубного канала. Нарушения функции маточных труб провоцируются дисбалансом гормонов (дисфункцией яичников и надпочечников, поликистозом яичников), расстройствами иннервации при длительном стрессе, травмах живота и поясничного отдела позвоночника, нейродегенративных процессах.

Симптомы непроходимости маточных труб

Непроходимость маточных труб часто никак не проявляется и не влияет на самочувствие пациентки, а выявляется только при обследовании по поводу отсутствия желанной беременности. Непроходимость маточных труб не имеет характерных признаков, а может сопровождаться симптомами основного, вызвавшего ее заболевания, или развивающегося осложнения.

При односторонней непроходимости вероятность зачатия существует, но понижается наполовину; при двухсторонней – как правило, имеет место трубное бесплодие. При частичной непроходимости (сужении маточной трубы на определенном участке или функциональной недостаточности) зачатие не исключено. При изолированной полной трубной непроходимости из-за закрытия просвета зачатие невозможно, у супружеской пары при отсутствии беременности после 1 года регулярных половых отношений без контрацепции диагностируется бесплодие.

При непроходимости маточных труб на фоне острого или хронического рецидивирующего воспалительного процесса, помимо факта бесплодия у женщины присутствуют умеренные или сильные боли в нижней части живота, обостряющиеся при нагрузке, резких движениях и половом акте. Может быть лихорадка, слизистые или с примесью гноя бели. При вялотекущей инфекции периодически беспокоит синдром тазовых болей, альгоменорея, обильные выделения. О наличии спаечного процесса могут свидетельствовать боли по низу живота, обостряющиеся при механическом раздражении, в отсутствие температурной реакции.

При частичной непроходимости маточных труб возможна внематочная беременность. На ранних сроках появляются аменорея, тянущие боли внизу живота. При подтвержденном факте беременности на сроке 5-6 недель из-за сильного перерастяжения и разрыва трубы боли переходят в острые, возникает обильное кровотечение, слабость с приступами сердцебиения, нарушение мочеиспускания. Развивается болевой шок с резким падением АД и обморочное состояние. При развитии пельвиоперитонита повышается температура. Состояние женщины представляет угрозу для жизни.

Диагностика непроходимости маточных труб

Установить факт непроходимости маточных труб возможно с помощью ультразвуковых, рентгенконтрастных и эндоскопических методов исследования – УЗГСС, гистеросальпингографии (ГСГ), гистероскопии, лапароскопии с хромогидротубацией, трансвагинальной гидролапароскопи (фертилоскопии).

С помощью УЗИ органов малого таза определяется строение половых органов, наличие у пациентки регулярной овуляции, признаков возможного воспаления, спаек, гидросальпинкса, новообразований. На ЭхоГСГ при полной непроходимости маточных труб можно увидеть растяжение стенок матки и расширение ее полости введенным стерильным физраствором; при частичной форме и спаечном процессе данные не показательны. На контрастных рентгенограммах маточных труб, полученных в ходе ГСГ, по форме просвета определяют факт и степень непроходимости каждого отдела труб и локализацию преграды (без уточнения ее характера).

Диагностическая лапароскопия с одновременным контрастированием маточных труб дает возможность непосредственно оценить их размер и форму, дефекты развития, перекруты, наличие суженных и расширенных участков трубных каналов; ригидность стенки, а также состояние матки и яичников, брюшины и других органов, присутствие и выраженность спаечного процесса и наружного эндометриоза. В рамках данного исследования можно скорректировать различные имеющиеся отклонения. Трансвагинальная гидролапароскопия (фертилоскопия) также информативна и менее травматична из-за более физиологичного доступа.

Дополнительно выполняется анализ крови и мочи, мазок из влагалища на флору, определение гормонов, серодиагностика (ИФА на хламидии, уреаплазмы и микоплазмы). Половому партнеру назначается спермограмма. Проводятся консультации гинеколога-эндокринолога, репродуктолога.

Лечение непроходимости маточных труб

Лечение непроходимости маточных труб нацелено на устранение причин, ее вызвавших, и назначается после детального обследования пациентки. Лечебная тактика зависит от состояния репродуктивной функции семейной пары. В случае острых воспалительных заболеваний половой сферы проводится медикаментозная терапия в ранние сроки во избежание развития дегенеративных процессов слизистой матки и труб. Применяются противовоспалительные и антимикробные препараты, жаропонижающие и анальгетики, при сочетании с нарушениями менструального цикла - гормональные средства. Могут использоваться витамины, препараты Ca, иммунотерапия, физиопроцедуры (УЗ-терапия, лазеротерапия, лекарственный электрофорез с Ca и Mg, электростимуляция матки и придатков, гинекологический массаж, бальнеотерапия). Показан половой покой на время лечения.

Основными направлениями в лечении непроходимости маточных труб органического генеза являются оперативные вмешательства и методы вспомогательной репродукции (ЭКО). Хирургическая коррекция рекомендуется пациенткам до 35 лет в случае большой вероятности наступления самопроизвольной беременности (высокой фертильности партнеров, регулярной овуляции, частичной непроходимости труб). Выполняется удаление новообразований ОМТ, спаечного процесса и очагов гнойного воспаления, тубэктомия, лапароскопия с целью восстановления просвета маточных труб, реконструктивная пластика. Так как операция по восстановлению проходимости маточных труб увеличивает риск развития внематочной беременности, то при установлении факта беременности после оперативного лечения на ранних сроках необходимо проведение УЗИ-контроля.

При отсутствии беременности в течение 1-1,5 лет после операции у женщин 40 лет и старше, а также полной непроходимости маточных труб целесообразно применение методов ЭКО. Профилактика развития непроходимости маточных труб заключается в мерах предохранения от нежелательной беременности и заражения ИППП, своевременном лечении воспалительных процессов гениталий, эндометриоза.

Спайки маточных труб – соединительнотканные сращения, обычно возникающие на фоне воспалительных процессов и приводящие к частичной или полной непроходимости труб. Вне периода воспаления спаечный процесс проявляется только трубным бесплодием и возникновением внематочной беременности. Для диагностики спаек используют гистеросальпингографию, гидросоноскопию, сальпингоскопию. Пациенткам показана физиотерапия, рассасывающая и иммунокорригирующая терапия, иногда – в сочетании с антибактериальными и противовоспалительными средствами. Для восстановления репродуктивной функции рекомендована реконструктивная пластика или ЭКО.

Общие сведения

Спайки (синехии) маточных труб – одна из наиболее распространённых причин трубного бесплодия. В соответствии с рекомендациями ВОЗ эта патология не считается отдельным заболеванием, а рассматривается как следствие других гинекологических болезней. По данным медицинской статистики, частичная или полная непроходимость фаллопиевых труб диагностируется у каждой четвёртой женщины, страдающей бесплодием. Трубные синехии обычно выявляют у пациенток репродуктивного возраста, ведущих активную половую жизнь. Спаечный процесс редко бывает изолированным, обычно сочетается с пластическим пельвиоперитонитом, что ещё больше снижает вероятность естественного наступления беременности.

Причины спаек маточных труб

В подавляющем большинстве случаев синехии в просвете маточных труб формируются после перенесенного острого сальпингита или на фоне хронического воспаления. Наиболее распространёнными причинами образования спаек являются:

Заболевания, передающиеся половым путём. Риск возникновения соединительнотканных сращений выше у пациенток со специфическими инфекциями; хламидиозом, гонореей, сифилисом, микоплазмозом, генитальным герпесом и т. п.
Условно-патогенные микроорганизмы. Воспаление может развиться вследствие патологической активации естественной микрофлоры.
Эндометриоз маточных труб. Эндометриоидные разрастания перекрывают просвет фаллопиевых труб и поддерживают асептическое воспаление в окружающих тканях вследствие циклического функционирования.

Существует ряд предрасполагающих факторов, повышающих вероятность возникновения спаечного процесса. Развитию воспаления с последующим образованием синехий способствуют:

Беспорядочные половые связи. Женщины, которые часто меняют сексуальных партнёров и не используют презервативы, чаще заражаются ИППП.
Инвазивные вмешательства. Спайки в маточных трубах обычно возникают у пациенток, перенесших аборты, диагностические и лечебные выскабливания, кесарево сечение и другие операции на органах малого таза, гистеросальпингографию и аналогичные обследования.
Воспалительные заболевания тазовых органов. Фаллопиевы трубы обычно вовлекаются в воспаление при наличии инфекционных очагов в других органах: влагалище, цервикальном канале, матке, яичниках, кишечнике и др.
Нарушение естественного биоценоза. Длительные курсы антибиотикотерапии, назначение иммуносупрессивных препаратов, снижение иммунитета на фоне стрессов и соматических заболеваний способствует угнетению реактивности и активации условно-патогенной флоры.

Патогенез

Формирование синехий напрямую связано с усиленным образованием гелеобразного фибринового матрикса на фоне существующего воспалительного процесса. Сначала в очаге воспаления усиливается экссудация с набуханием слизистой фаллопиевых труб, накоплением жидкости в их просвете. Затем активируются фибробласты, в больших количествах синтезирующие фибрин и коллаген. В присутствии ионов кальция полимеризированные волокна фибрина соединяются с фибринстабилизирующим фактором из экссудата и переходят в нерастворимую форму. Далее они связывают крупные белки и аминокислоты. За счёт высокой адгезионной способности рыхлый матрикс склеивает окружающие ткани, локализуя очаг поражения.

В норме процессы фибринообразования и фибринолизиса уравновешены. На фоне интенсивного или длительного воспаления резорбция соединительной ткани нарушается, что приводит к накоплению и уплотнению коллагена с формированием спайки. В результате реснитчатый эпителий эндосальпинкса частично или полностью замещается рубцовой тканью, а просвет маточной трубы облитерируется. Воспалительные изменения в мышечном слое (миосальпинксе) и наружном слое (перисальпинксе) сопровождаются нарушением сократительной активности стенки фаллопиевой трубы и переходом спаечного процесса на брюшину.

Классификация

В гинекологии состояние классифицируют на отдельные формы на основании распространённости спаечного процесса и степени нарушения трубной проходимости. Поражение маточных труб может быть:

Односторонним – синехиальные сращения определяются слева или справа.
Двухсторонним – спайками поражены обе фаллопиевы трубы.

В зависимости от степени перекрытия просвета выделяют следующие формы непроходимости:

Частичная – часть просвета фаллопиевой трубы свободна от сращений, перемещение сперматозоидов, зрелой или оплодотворённой яйцеклетки возможно, но затруднено.
Полная – маточные трубы непроходимы, условия для естественного оплодотворения отсутствуют.

Симптомы спаек маточных труб

Если спаечный процесс сочетается с воспалительным, ведущей становится симптоматика острого или хронического сальпингита. Пациентка жалуется на наличие болевого синдрома различной интенсивности – от эпизодического дискомфорта, тяжести и тянущих болевых ощущений внизу живота и паховой области до сильных одно- или двухсторонних схваткообразных болей. Болевой синдром обычно усиливается во время полового акта, при физической нагрузке или резких движениях. Влагалищные выделения умеренные или достаточно обильные, слизистые или слизисто-гнойные.

В период ремиссии либо после полного излечения воспалительного заболевания единственным признаком спаечного поражения маточных труб становится бесплодие. Из-за нарушения физиологического механизма оплодотворения пациентка, несмотря на регулярную половую жизнь, не беременеет в течение 6-12 месяцев. При этом менструальная функция обычно не нарушена. В ряде случаев у больных со спайками наступает не обычная, а внематочная беременность.

Осложнения

Основное осложнение спаек в фаллопиевых трубах – частичное или полное нарушение их проходимости с невозможностью естественного оплодотворения яйцеклетки. При частичной непроходимости вероятность зачатия и нормальной имплантации плодного яйца, по данным разных авторов, уменьшается на 45-85%, при этом существенно возрастает риск возникновения внематочной беременности. При полной непроходимости нормальная беременность невозможна. Кроме того, нарушение оттока воспалительного экссудата из маточной трубы может привести к образованию гидро- либо пиосальпинкса.

Диагностика

Ключевое значение в диагностике спаечного процесса имеют инструментальные методы, позволяющие выявить соединительнотканные сращения. План обследования включает:

Осмотр на кресле. При бимануальной пальпации придатки могут быть тяжистыми и несколько увеличенными. При наличии воспаления определяется болезненность.
Ультразвуковая гистеросальпингоскопия. УЗИ с введением стерильного физиологического раствора позволяет выявить и оценить степень деформации трубы из-за спаечного процесса.
Гистеросальпингография. Несмотря на инвазивность, рентгенография с использованием контрастного вещества остаётся основным методом обнаружения спаек. Точность метода достигает 80%.
Сальпингоскопия и фаллопоскопия. Эндоскопические техники позволяют визуально обнаружить спайки внутри маточной трубы, однако их использование ограничено технической сложностью выполнения.
Лапароскопическая хромосальпингоскопия. В ходе исследования в трубы вводится красящее вещество, которое в норме попадает в брюшную полость, с учетом результата оценивается проходимость труб.

В дополнение к указанным исследованиям по показаниям пациентке назначают диагностическую лапароскопию для исключения спаек в малом тазу. При сочетании спаек и воспаления информативны лабораторные анализы, направленные на обнаружение возбудителя инфекции и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этого выполняют микроскопию мазка, бактериальный посев влагалищных выделений, ПЦР, РИФ, ИФА. Состояние дифференцируют от спаечной болезни, воспалительных и объёмных процессов в тазовой полости. При необходимости назначают консультации репродуктолога, хирурга, дерматовенеролога.

Лечение спаек маточных труб

Ключевыми факторами, определяющими выбор терапевтической или хирургической тактики, являются наличие воспаления и репродуктивные планы женщины. Если спайки диагностированы у пациентки, которая не предъявляет жалоб и не собирается беременеть, рекомендуется динамическое наблюдение у гинеколога с осмотром два раза в год. При выявлении воспаления и определении провоцирующего инфекционного агента рекомендованы:

Антибактериальные средства. Выбор конкретного антибиотика и схемы лечения зависит от возбудителя и его чувствительности.
Противовоспалительные препараты. Нестероидные средства уменьшают степень воспаления и выраженность болевого синдрома.
Иммунокорректоры. Для повышения реактивности назначают стимуляторы иммуногенеза и витаминно-минеральные комплексы.

Уже на этапе купирования воспаления пациентке с частичной непроходимостью начинают проводить рассасывающую терапию средствами, способными предупредить образование синехий или размягчить существующие сращения. С этой целью применяют энзимы, препараты на основе плаценты, биогенные стимуляторы. Ряд авторов отмечает эффективность сочетания медикаментозного лечения с физиотерапевтическими процедурами: грязелечением, лекарственным электрофорезом, электростимуляцией матки и придатков, гинекологическим массажем. Ранее в диагностических и лечебных целях при частично нарушенной трубной проходимости активно использовали гидро- или пертурбацию с введением в просвет жидкости или газа. В настоящее время из-за высокой инвазивности и риска развития осложнений применение этих методик ограничено.

При восстановлении репродуктивной функции наиболее эффективными являются реконструктивная пластика и экстракорпоральное оплодотворение. При двухсторонней непроходимости пациенткам, планирующим беременность, выполняется лапароскопическая сальпингостомия или сальпингонеостомия. Сочетание спаек в маточных трубах со спаечным процессом в малом тазу является показанием для лапароскопического сальпингоовариолизиса. При невозможности проведения или неэффективности операций при трубном бесплодии единственным способом завести ребёнка для пациентки становится ЭКО.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Правильный подбор схемы лечения позволяет не только повысить качество жизни больной, но и реализовать её планы на материнство. После проведения микрохирургических вмешательств беременность наступает у 40-85% пациенток. Эффективность экстракорпорального оплодотворения при спаечном процессе в трубах достигает 25-30%. Профилактика образования спаечных сращений включает раннюю диагностику и лечение сальпингитов, аднекситов, других воспалительных гинекологических заболеваний, планирование беременности с отказом от абортов, обоснованное назначение инвазивных вмешательств. Рекомендована упорядоченная сексуальная жизнь с барьерной контрацепцией, защита от переохлаждения ног и нижней части живота, достаточная двигательная активность.

Трубное бесплодие — вариант женского бесплодия, вызванный функциональной или органической непроходимостью фаллопиевых труб. Специфическая симптоматика отсутствует. Как и другие формы бесплодия, проявляется невозможностью забеременеть при наличии регулярных половых отношений на протяжении 6-12 месяцев. При постановке диагноза используют гистеросальпингографию, ультразвуковую гистеросальпингоскопию, лапароскопию, лабораторные анализы для выявления ИППП. Лечение трубно-перитонеального варианта бесплодия включает медикаментозную и физиотерапию, гидротубацию, чрескатетерную реканализацию, реконструктивно-пластические операции, ЭКО.

Общие сведения

Трубное (трубно-перитонеальное) бесплодие или ТПБ выявляют у 35-60% пациенток с жалобами на отсутствие беременности. При этом анатомическое повреждение или дисфункция труб наблюдается в 35-40%, спаечный процесс – в 9-34% случаев. Поскольку указанные варианты патологии часто сочетаются между собой, имеют сходные этиологические факторы и патогенетические механизмы, специалисты в области гинекологии объединили эти два фактора бесплодия одним общим термином. Более чем в половине случаев трубное бесплодие является относительным и поддаётся коррекции в ходе лечения. ТПБ может быть как первичным и вторичным — возникшим у женщин, которые уже выносили беременность.

Причины трубного бесплодия

К нарушению проходимости маточных труб приводят функциональные нарушения и органические изменения в органах малого таза. Функциональные расстройства проявляются снижением или повышением тонуса гладкомышечных волокон стенки труб, нарушением координации их сокращений, ухудшением подвижности ресничек эпителиального слоя, недостаточной продукцией слизи без видимых анатомо-морфологических изменений. Их основными причинами являются:

Нарушения гормонального баланса. Обычно функциональная трубная непроходимость возникает на фоне сниженного синтеза женских и повышенного уровня мужских половых гормонов.
Высокая активность медиаторов воспаления. Функциональные расстройства – один из локальных эффектов простагландинов, интерлейкинов, эйкозаноидов и других физиологически активных соединений, которые интенсивно синтезируются при хронических воспалительных процессах в малом тазу.
Изменения в симпатоадреналовой системе. Подобные отклонения характерны для хронического стресса, в том числе для постоянных переживаний из-за бесплодия.

Органическая трубная непроходимость возникает при наличии физических препятствий на пути движения яйцеклетки – окклюзии, спаек, сдавливания объемными новообразованиями и пр. Причинами таких анатомических изменений служат:

Воспалительные заболевания. Спайки, синехии, сращения, жидкость в трубах выявляются как при неспецифическом воспалении, так и (особенно) на фоне инфекций, передающихся половым путем.
Хирургические вмешательства. Спайки в малом тазу развиваются после полостных операций на кишечнике, матке и ее придатках.
Инвазивные процедуры. Провоцирующими факторами трубно-перитонеального бесплодия могут стать аборты, диагностические выскабливания, гидротубация, гидросальпингография, кимопертубация и т. д.
Травматические повреждения. К анатомической трубной непроходимости приводят проникающие травмы брюшной полости, тяжелые роды.
Перевязка маточных труб. Добровольная хирургическая стерилизация женщины фактически является одной из форм трубного бесплодия.
Объемные процессы в малом тазу. Трубы могут сдавливаться большими опухолями яичников, субсерозными миомами, другими новообразованиями.
Наружный генитальный эндометриоз. Тяжелые формы заболевания осложняются нарушением трубной проходимости.

Патогенез

Ключевое звено патогенеза бесплодия при действии трубно-перитонеальных факторов – нарушение продвижения в полость матки неоплодотворенной зрелой яйцеклетки или эмбриона. Полностью непроходимая труба становится барьером, исключающим оплодотворение созревшей яйцеклетки сперматозоидом. При функциональном нарушении сократительной активности стенки и частичной органической непроходимости движение яйцеклетки по фаллопиевой трубе замедляется. В результате она либо вообще не оплодотворяется, либо эмбрион имплантируется в трубе и наступает внематочная трубная беременность.

Классификация

Клиническая классификация трубного бесплодия проводится с учётом локализации патологического процесса, наличия или отсутствия анатомических изменений. Специалисты в сфере гинекологии и репродуктивной медицины различают:

Собственно трубное бесплодие. Женщина не может забеременеть из-за функциональных или органических нарушений в маточных трубах. В таком случае непроходимость может быть проксимальной с наличием препятствий в маточной части или перешейке трубы и дистальной с нарушенным захватом яйцеклетки во время овуляции.
Перитонеальное бесплодие. Яйцеклетка не может попасть в воронку трубы из-за воспалительных или других процессов в органах малого таза. Зачастую перитонеальное бесплодие сопровождается морфологическими или функциональными изменениями в трубах.

Симптомы трубного бесплодия

Специфических симптомов, характерных для этого варианта нарушения репродуктивной функции, не существует. Как и при других формах бесплодия, пациентка отмечает отсутствие беременности в течение 6-12 месяцев, хотя ведет регулярную половую жизнь и не предохраняется. Болевой синдром не выражен или отличается малой интенсивностью – периодически беспокоят боли в нижней части живота и (реже) в пояснице, которые возникают или усиливаются во время менструации и полового акта. Менструальная функция обычно сохранена. Некоторые женщины отмечают обильные выделения во время месячных.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение трубного бесплодия, возникшего на фоне функциональной или частичной органической непроходимости маточных труб, – внематочная беременность. Оплодотворенная яйцеклетка при невозможности попасть в матку способна имплантироваться в стенку трубы, ткань яичника или органы брюшной полости. Самопроизвольное прерывание внематочной беременности сопровождается массивным кровотечением, выраженным болевым синдромом, критическим падением артериального давления и другими нарушениями, представляющими серьёзную опасность для жизни женщины.

Диагностика

При выявлении трубного бесплодия важно учитывать анамнестические сведения о перенесенных в прошлом цервицитах, эндометритах, сальпингитах, аднекситах, травмах брюшной полости, операциях на кишечнике и тазовых органах, абортах, осложненных родах, инвазивных диагностических и лечебных процедурах. План обследования включает такие методы, как:

Осмотр гинеколога. При бимануальном обследовании могут обнаруживаться несколько увеличенные, уплотненные и болезненные придатки. Иногда подвижность матки ограничена, ее положение изменено, своды влагалища укорочены.
Гистеросальпингография. При контрастировании определяются изменения формы (локальные сужения, расширения) и проходимости труб вплоть до полного нарушения, при котором контрастное вещество не поступает в брюшную полость.
Ультразвуковая гистеросальпингоскопия (ЭхоГСС, УЗГСС). Позволяет обнаружить непроходимость маточных труб и признаки спаечного процесса в малом тазу.
Фертилоскопия и лапароскопия с хромопертубацией. Визуально выявляет спайки, очаги эндометриоза, обеспечивает объективную оценку проходимости фаллопиевых труб за счет контроля поступления в брюшную полость красителя, введенного в цервикальный канал.
Трансцервикальная фаллопоскопия. Эндоскопический осмотр эпителия и просвета труб позволяет наиболее точно оценить их состояние.
Кимопертубация. Двигательная активность придатков при поступлении в них углекислого газа или воздуха нарушена.
Лабораторная диагностика ИППП. Поскольку в ряде случаев причиной трубно-перитонеального бесплодия являются инфекционные процессы, для назначения этиотропного лечения важно выявить возбудителя и оценить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Трубно-перитонеальное бесплодие необходимо дифференцировать от бесплодия, вызванного дисфункцией яичников, патологией полости матки, действием шеечного фактора и причинами со стороны мужа пациентки. К проведению дифференциальной диагностики привлекают репродуктолога и гинеколога-эндокринолога.

Лечение трубного бесплодия

Для устранения причин, вызвавших нарушение проходимости труб, применяют консервативные и оперативные способы лечения. Медикаментозная терапия включает:

Антибактериальные препараты. Этиопатогенетическое лечение направлено на элиминацию возбудителя ИППП, который вызвал воспалительный процесс.
Иммунотерапию. Позволяет корригировать иммунологические нарушения, приводящие к затяжному и хроническому течению сальпингитов и аднекситов.
Рассасывающую терапию. Местное и общее назначение ферментных препаратов, биостимуляторов, глюкокортикостероидов показано для рассасывания спаек и синехий, возникших после инфекционного и асептического воспаления.
Гормонотерапию. Применяется при расстройствах, развившихся на фоне дисбаланса в женской гормональной сфере.
Седативные препараты. Эффективны для коррекции функциональных нарушений.

В комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия широко используют физиотерапевтические методики: электрофорез, трансвагинальный ультрафонофорез, электростимуляцию маточных труб и матки, гинекологические орошения, грязевые аппликации, КВЧ-терапию, вибрационный и гинекологический массаж. Для восстановления нарушенной проходимости труб также применяют малоинвазивные вмешательства – чрескатетерную реканализацию, гидротубацию, пертубацию.

Более эффективным способом решения проблемы трубного бесплодия является использование хирургических подходов. Оперативное лечение показано пациенткам в возрасте до 35 лет с давностью бесплодия не более 10 лет при отсутствии острого и подострого воспаления, туберкулезного поражения половых органов, выраженного эндометриоза и спаек. Для восстановления трубной проходимости применяются такие реконструктивно-пластические лапароскопические вмешательства, как:

Сальпинголизис. В ходе операции трубу освобождают из окружающих ее спаек.
Сальпингостомия. При массивных сращениях и спайках в области воронки эффективно формирование нового отверстия.
Фимбриолизис и фимбриопластика. Операция направлена на освобождение фимбрий фаллопиевой трубы из спаечных сращений или пластику её воронки.
Сальпинго-сальпингоанастомоз. После иссечения пораженного участка оставшиеся части трубы соединяются между собой.
Пересадка трубы. При непроходимости интерстициального отдела трубы рекомендовано её перемещение в другой участок матки.

Часто такие вмешательства дополняют курсом послеоперационных гидротубаций. Кроме пластики труб во время лапароскопии можно коагулировать и разделять спайки, удалять сопутствующие новообразования, которые могут препятствовать зачатию и вынашиванию беременности, – ретенционные кисты яичников, интрамуральные и субсерозные миомы матки, очаги эндометриоза. При наличии противопоказаний и неэффективности хирургического лечения пациенткам с трубным бесплодием рекомендовано ЭКО.

Прогноз и профилактика

Прогноз ТПБ зависит от вида нарушений и степени их выраженности. После реконструктивно-пластических операций беременность наступает в 20-50% случаев, при этом наибольшее число зачатий отмечается в первый год после операции, в последующем вероятность гестации существенно уменьшается. При использовании ЭКО эффективность составляет от 35 до 40%. Основными методами профилактики трубного бесплодия являются своевременное выявление и лечение воспалительных процессов, эндокринных расстройств, комплексная реабилитация после операций на тазовых органах, адекватное родовспоможение, отказ от абортов и неоправданных инвазивных лечебно-диагностических процедур.

Читайте также: