Инфекции в аппаратах ивл

Обновлено: 28.03.2024

С.В. ЯКОВЛЕВ, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры внутренних болезней № 4 лечебного факультета. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПОДХОДЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Инфекции являются наиболее частым осложнением у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и ведущей причиной летальности у этих больных. Частота развития инфекционных осложнений существенно возрастает при увеличении сроков пребывания больного в ОИТ. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов, результаты лечения инфекций остаются неудовлетворительными.

Сложности лечения бактериальных инфекций в ОИТ определяются многими факторами, среди которых следует отметить тяжесть состояния больных, как правило полимикробный характер инфекции, частое выделение так называемых проблемных микроорганизмов, высокий уровень резистентности микробов к традиционным антибиотикам, быстрое развитие устойчивости микробов в процессе лечения, частые рецидивы инфекции во время и после окончания антибактериальной терапии. Кроме того, необоснованное, бессистемное применение антибактериальных препаратов ведет к быстрой селекции и распространению по больнице устойчивых штаммов микроорганизмов.

В связи с тяжестью состояния больных и опасностью для них инфекционных осложнений антибактериальную терапию следует начинать неотложно при первых признаках инфекции, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, так как промедление с назначением антибиотика у этих больных может иметь фатальные последствия. В таких случаях обычно назначают комбинацию двух или более антибактериальных средств, чтобы охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей.

Среди факторов, способствующих развитию инфекции у больных в ОИТ, следует выделить:
основное заболевание
тяжесть состояния больного (АРАСНЕ II > 20)
возраст старше 60 лет
диагностические и лечебные инвазивные процедуры (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральных и периферических вен)
использование антацидов и Н2-блокаторов
длительность нахождения в ОИТ
бессистемное или широкое профилактическое использование антибиотиков.

Источником инфекции является либо сам пациент (эндогенная инфекция в результате орофарингеальной колонизации или аспирации), либо экзогенный источник (дыхательная аппаратура, катетеры, медицинский персонал, другие больные).

Распределение инфекций в ОИТ отличается от других отделений. В отделениях общего профиля превалируют инфекции мочевыводящих путей и раневая инфекция, в то время как в ОИТ наиболее частой является инфекция нижних дыхательных путей (45%), и прежде всего пневмония (около 30%). Сходные данные о преобладании в ОИТ инфекций нижних дыхательных путей получены 29 апреля 1992 года в ходе многоцентрового исследования, проведенного в 1417 отделениях интенсивной терапии в 17 странах Европы - EPIC Study (Evropean Prevalence of Infection in Intensive Care). Примерно с одинаковой частотой (10-15%) в ОИТ встречаются инфекции других локализаций (мочевыводящих путей, интраабдоминальная, кожи и мягких тканей).

Наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам.

Наиболее частыми возбудителями инфекций в реанимации, по данным EPIC Study, являются различные стафилококки (Staphylococcus aureus - 30%, Staphylococcus spp. - 19%) и P. aeruginosa (29%). Частыми патогенами являются также другие грамотрицательные бактерии, прежде всего Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). Среди грамположительных микроорганизмов большое значение имеют также Enterococcus spp. (12%) и Streptococcus spp. (7%). Возбудители различных инфекций в отделениях общего профиля и в отделениях реанимации во многих случаях существенно различаются. В ОИТ преобладают так называемые проблемные микроорганизмы, к которым относятся прежде всего S. aureus и коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, некоторые грамотрицательные энтеробактерии (Enterobacter cloaceae, Serratia spp., Proteus vulgaris, Klebsiella spp.), неферментирующие грамотрицательные палочки (P. aeruginosa и Pseuctomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas, maltophilia), а также некоторые анаэробы (Bacteroides fragilis). Эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчивостью ко многим антибактериальным средствам.

Большинство штаммов S. aureus (85-95%) продуцирует пенициллиназу и устойчиво к бензилпенициллину и пенициллинам широкого спектра, но чувствительно к оксациллину и цефалоспоринам. Частота метициллинрезистентных штаммов S. aureus варьирует в различных регионах и в ОИТ в среднем составляет от 10 до 30%. Эти штаммы стафилококка характеризуются устойчивостью к оксациллину и другим бета-лактамным антибиотикам, а также в большинстве случаев к антибактериальным средствам других классов (макролидам, аминогликозидам, фторхинолонам). Гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) являются единственными средствами, сохраняющими высокую активность в отношении этих микроорганизмов.

Коагулазонегативные стафилококки (S. epiderminis, S. haemolyticus, S. hominis) в последние годы стали значительно чаще выделяться у больных в ОИТ в связи с широким использованием внутрисосудистых катетеров. Для этих стафилококков характерна продукция пенициллиназ и более частое, чем у S. aureus, развитие резистентности к метициллину.

P. aeruginosa, второй по частоте микроорганизм, вызывающий инфекции в ОИТ, характеризуется множественной резистентностью. Многие штаммы продуцируют хромосомальные цефалоспориназы, гидролизующие цефалоспорины 3-го поколения, в том числе цефтазидим. Кроме того, Р. aeruginosa может продуцировать бета-лактамазы класса ТЕМ-1, разрушающие антисинегнойные пенициллины, и плазмидные бета-лактамазы, определяющие устойчивость микроорганизма к большинству пенициллинов и цефалоспоринов.

Acinetobacter spp., как правило, проявляет устойчивость к большинству бета-лактамов, аминогликозидам и фторхинолонам. Xanthomonas maltophilia продуцирует металлоэнзимы, разрушающие все бета-лактамы, в том числе карбапенемы. Таким образом, наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам, что определяет сложности лечения этих больных.

Принципы антибактериальной терапии

Учитывая указанные сложности лечения инфекций у больных в ОИТ (тяжесть состояния пациентов, полимикробный характер инфекции, частое выделение возбудителей с множественной устойчивостью к антибактериальным средствам), для проведения адекватной и эффективной антибактериальной терапии необходимо соблюдать следующие положения:
лечение следует начинать неотложно при первых признаках инфекции или наличии лихорадки выше 38°С;
лечение должно быть обязательно программируемым и стандартизованным;
лечение, как правило, эмпирическое, по крайней мере на начальном этапе;
первичная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится в течение 48 часов после начала лечения по уменьшению выраженности лихорадки и интоксикации;
лечение должно проводиться под строгим бактериологическим контролем (мокрота, кровь, моча);
на первом этапе предпочтительна монотерапия.

Преимущества монотерапии перед комбинированным использованием антибактериальных средств:
уменьшение риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств;
уменьшение риска нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами;
уменьшение риска развития токсических явлений;
уменьшение времени введения лекарств;
облегчение работы медперсонала;
уменьшение использования антибиотиков и их попадания в окружающую среду;
уменьшение стоимости лечения.

Как правило, лечение больных, находящихся в ОИТ, имеет эмпирический характер, т.к. должно начинаться неотложно при первых признаках инфекции. До настоящего времени общепринятым подходом к лечению этих больных было назначение бета-лактамного антибиотика (уреидопенициллин или цефалоспорин 2-3-го поколения) в комбинации с аминогликозидом. В последние годы в клиническую практику внедрены новые антибактериальные средства с широким спектром антимикробной активности, позволяющие проводить монотерапию и избегать использования высокотоксичных аминогликозидных антибиотиков. К таким препаратам относятся некоторые цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим) и 4-го поколения (цефепим, цефпиром), фторхинолоны (ципрофлоксацин), защищенные пенициллины широкого спектра с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавулановая кислота) и карбапенемовые антибиотики - меропенем и имипенем.

Антибактериальный препарат, назначаемый в режиме монотерапии, должен удовлетворять определенным требованиям:
широкий спектр бактерицидного действия, включающий Staphilococcus spp., P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
стабильность к бета-лактамазам;
невысокий уровень резистентности бактерий, выделяемых у больных в ОИТ;
благоприятная фармакокинетика, хорошее проникновение в ткани;
удобство дозирования и применения;
хорошая переносимость в больших дозах;
хорошее соотношение стоимость-эффективность;
доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях.

Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в ОИТ

В кратком обзоре нет возможности подробно рассмотреть все инфекции, встречающиеся в ОИТ. Поэтому представляется целесообразным привести рекомендации по антибактериальной терапии наиболее частых и тяжелых инфекций - пневмонии и интраабдоминальных инфекций.

1. Внебольничная пневмония. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии тяжелого течения у больных, госпитализированных в ОИТ, являются S. pneumoniae, Legionella pneumoniae, Enterobacteriaceae, реже наблюдаются S. aureus и Mycoplasma pneumoniae. Эта пневмония характеризуется быстропрогрессирующим течением и высокой летальностью: по данным British Thoracic Society, летальность может достигать 50-75%. К сожалению, на основании анамнестических данных и клинической картины не представляется возможным установить этиологию пневмонии. В то же время для уточнение возбудителя заболевания или требуется несколько дней, или необходимы специальные и дорогостоящие серологические исследования. В связи с этим выбор схем антибактериальной терапии внебольничной пневмонии тяжелого течения основан на эмпирическом подходе с учетом наиболее вероятных возбудителей.

В настоящее время стандартной схемой начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии в ОИТ является комбинированное применение парентерального цефалоспорина 3-го поколения (высокоактивного в отношении пневмококка и грамотрицательных энтеробактерий) и парентерального макролидного антибиотика (активного в отношении легионеллы и микоплазмы). Среди цефалоспоринов 3-го поколения предпочтительны цефтриаксон (1 г с интервалом 24 ч) или цефотаксим (1-2 г с интервалом 8 ч); к парентеральным макролидам относятся эритромицин (1 г с интервалом 6 ч), спирамицин (1,5 млн ME с интервалом 8 ч) и кларитромицин (0,5 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативы цефалоспоринам 3-го поколения могут быть использованы фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 г с интервалом 12 ч или офлоксацин 0,2 г с интервалом 12 ч) или цефалоспорины 4-го поколения (цефепим 1 г с интервалом 12 ч или цефпиром 1 г с интервалом 12 ч). При установленной легионеллезной этиологии пневмонии к лечению добавляют рифампицин в/в 0,5 г с интервалом 12 ч.

2. Госпитальная пневмония. Является наиболее частым инфекционным осложнением в ОИТ, особенно у больных, находящихся на ИВЛ. Риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАЛ) значительно увеличивается при продолжительности ИВЛ более 48 ч. Наиболее важньми факторами для прогнозирования этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. У больных с ранней ВАП (к ней относятся случаи пневмонии, развившейся при искусственной вентиляции менее 7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются микроорганизмы, обычно колонизирующие верхние дыхательные пути и верхние отделы ЖКТ, такие, как S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Для этих микроорганизмов характерен естественный уровень антибиотикочувствительности. В этиологии поздних ВАП (развитие пневмонии при продолжительности ИВЛ свыше 7 суток) ведущую роль играют P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus (в том числе метициллинрезистентные штаммы), Enterobacteriaceae (см. табл. 1). Практически все возбудители поздних ВАП характеризуются множественной резистентностью к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной антибактериальной терапии или профилактики.

Таблица 1
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

МикроорганизмыРежим монотерапииРежим комбинированной терапии
1. Раннее начало
Enterobacteriaceae
S.pneumoniae
Н.influenzae
S.aureus
Цефалоспорин III 1)
Фторхинолон
Цефалоспорин II 2) + аминогликозид
Ко-амоксиклав + аминогликозид
Оксациллин + аминогликозид
АСПен 3) + аминогликозид
2. Позднее начало
S.pneumoniae
S.aureus
Enterobacteriaceae
Цефтазидим
Цефалоспорин IV 4)
Ципрофлоксацин
Пиперациллин/тазобактам
Тикарциллин/клавуланат
Имипенем
Меропенем
Цефалоспорин III + аминогликозид
АСПен 3) + аминогликозид
Фторхинолон + аминогликозид
Ванкомицин + амикацин
1)цефотаксим, цефтриаксон
2)цефуроксим, цефамандол
3)тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин
4)цефепим, цефпиром

Начальная антибактериальная терапия ВАП основана на эмпирическом подходе, однако до назначения антибактериального препарата обязательным является забор мокроты (желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов) и крови для микробиологического исследования.

В качестве начальной терапии ранней ВАП может быть использована монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон 2 г с интервалом 24 ч или цефотаксим 2 г с интервалом 6-8 ч) или фторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2-0,4 г с интервалом 12 ч или офлоксацин 0,2-0,4 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативных режимов терапии применяют комбинацию аминогликозидного антибиотика с цефалоспоринами 2-го поколения, ко-амоксиклавом или антисинегнойными пенициллинами. При назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту устойчивых штаммов бактерий к гентамицину; предпочтительнее использовать амикацин 7,5 мг/кг с интервалом 12 ч или нетилмицин в суточной дозе 4-6 мг/кг (в 2-3 введения).

3. Интраабдоминальные инфекции. Являются одной из наиболее частых причин сепсиса в ОИТ и характеризуются неудовлетворительным прогнозом: частота летального исхода при абдоминальном сепсисе составляет 30-60%. Фактором, определяющим тяжесть течения абдоминального сепсиса, является количественная оценка по АРАСНЕ II: при количестве баллов до начала антибактериальной терапии 20 летальность составила

Возбудителями первичного перитонита, как правило, являются грамотрицательные энтеробактерии. Наиболее часто в ОИТ наблюдается вторичный перитонит, имеющий смешанную аэробно-анаэробную этиологию (см. табл. 2).

Таблица 2
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

МикроорганизмыРежим монотерапииРежим комбинированной терапии
1. Перитонит первичный
Е. coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Enterobacter spp.
S. pneumoniae
Enterococcus spp.
Цефалоспорин III 1)
Цефалоспорин IV 2)
Фторхинолон
Пиперациллин/тазобактам
Тикарциллин/клавуланат
АСПен 3) + аминогликозид
АМП/СБ + аминогликозид
Цефалоспорин II 4) + аминогликозид
Цефокситин + аминогликозид
2. Перитонит вторичный
Как правило, полимикробной этиологии:
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
Enterococcus spp.
Анаэробы
Пиперациллин/тазобактам
Тикарциллин/клавуланат
Имипенем
Меропенем
Цефалоспорин III 1) + клиндамицин
Цефалоспорин IV 2) + клиндамицин
Фторхинолон + метронидазол
Аминогликозид + клиндамицин
АСПен 3) + аминогликозид
АМП/СБ + аминогликозид
1)Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон
2)Цефепим, цефпиром
3)Тикарциллин, пиперациплин, азлоциллин
4)Цефуроксим, цефамандол
5)АМП/СБ - ампициллин/сульбактам

В качестве стандартной схемы начальной эмпирической терапии перитонита обычно используют комбинацию аминогликозидного антибиотика (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин или амикацин) и препарата с антианаэробной активностью (метронидазол или клиндамицин). В качестве альтернативы могут применяться цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим или цефоперазон) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) в сочетании с антианаэробными средствами.

В последние годы в клинической практике появились антибактериальные средства, обладающие широким спектром в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий в сочетании с высокой антианаэробной активностью. К ним относятся защищенные антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат) и карбапенемы (имипенем, меропенем). Наличие у этих препаратов аэробной и анаэробной активности позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении тяжелых интраабдоминальных инфекций в ОИТ, в том числе при абдоминальном сепсисе. В многочисленных контролируемых исследованиях показано, что монотерапия указанными препаратами не уступает по эффективности стандартным схемам комбинированной терапии.

Полученные в зарубежных и отечественных исследованиях данные свидетельствуют о возможности проведения монотерапии тяжелых интраабдоминальных инфекций в ОИТ.

Приведенные рекомендации по антибактериальной терапии наиболее тяжелых инфекций позволяют оптимизировать лечение и улучшить прогноз больных в ОИТ. В то же время следует подчеркнуть, что представленные схемы терапии являются наиболее общими рекомендациями. Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в ОИТ в конкретном медицинском учреждении должна разрабатываться и корректироваться на основании локальных данных о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам.

Искусственная вентиляция легких

К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.

Что такое ИВЛ?

Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.

Показания к искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:

  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • муковисцидоз;
  • пневмония;
  • кардиогенный отек легких;
  • рестриктивные патологии легких;
  • боковой амиотрофический синдром;
  • синдром ожирения-гиповентиляции;
  • кифосколиоз;
  • травмы грудной клетки;
  • дыхательная недостаточность в послеоперационный период;
  • дыхательные расстройства во время сна и т. д.

Инвазивная вентиляция легких

Инвазивная вентиляция лёгких при помощи эндотрахеальной трубки

Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ

При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.

Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.

Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?

Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.

Пациент на инвазивной ИВЛ в искусственной коме

Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.

Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:

  • отсутствие эффекта или непереносимость НИВЛ у пациента;
  • повышенное слюнотечение или образование чрезмерного количества мокроты;
  • экстренная госпитализация и необходимость немедленной интубации;
  • состояние комы или нарушение сознания;
  • вероятность остановки дыхания;
  • наличие травмы и/или ожогов лица.

Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?

Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.

  • Для краткосрочной ИВЛ эндотрахеальная трубка вводится в трахею больного через рот или нос. Для долгосрочной ИВЛ на шее пациента делается разрез, рассекается передняя стенка трахеи и непосредственно в ее просвет помещается трахеостомическая трубка.
  • Через трубку в легкие подается дыхательная смесь. Риск утечки воздуха сведен к минимуму, поэтому больной гарантированно получает нужное количество кислорода.
  • Состояние больного можно контролировать с помощью мониторов, на которых отображаются параметры дыхания, объем подаваемой воздушной смеси, сатурация, сердечная деятельность и др. данные.

Особенности оборудования для инвазивной вентиляции

Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.

  • Полностью берет на себя функцию дыхания, т.е. фактически дышит вместо пациента.
  • Нуждается в регулярной проверке исправности всех клапанов, т.к. от работоспособности системы зависит жизнь больного.
  • Процедура должна контролироваться врачом. Отлучение пациента от аппарата ИВЛ также предполагает участие специалиста.
  • Используется с дополнительными аксессуарами – увлажнителями, откашливателями, запасными контурами, отсосами и т. д.

Неинвазивная вентиляция легких

За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed

Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed

НИВЛ — что это?

Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.

Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.

Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?

Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:

  • одышка в состоянии покоя;
  • частота дыхания ЧД>25, участие в респираторном процессе вспомогательной дыхательной мускулатуры;
  • гиперкапния (PaC02>45 и его стремительное нарастание);
  • уровень Ph

Осложнения ИВЛ – это негативные последствия искусственной вентиляции легких, возникающие сразу после ее начала или являющиеся результатом длительной респираторной поддержки. Симптоматика определяется типом нарушений. Могут выявляться признаки дыхательной недостаточности, эмфизема, воспалительные явления, изменения в работе внутренних органов. Патология диагностируется на основании клинической картины и данных объективного обследования: рентгенографии, УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, определения pH крови. Специфическое лечение включает настройку параметров аппаратуры, купирование воспаления, ушивание повреждений легочной ткани, дренирование грудной полости.

МКБ-10

Осложнения ИВЛ

Общие сведения

Осложнения респираторной поддержки при ее правильном проведении встречаются сравнительно редко. Чаще всего у пациентов, длительно находящихся в ОРИТ, развиваются застойные пневмонии. Аспирационная разновидность воспаления легких иногда диагностируется у больных, находящихся на поддержке неинвазивного типа (через лицевую маску) более суток. При неправильном выборе режима в 100% случаев обнаруживается газовый ацидоз или алкалоз различной степени тяжести. Аппаратное дыхание на протяжении 2-3 недель и более потенцирует формирование патологических процессов во внутренних органах. Баротравма является наиболее редкой разновидностью осложнений, встречается преимущественно у детей и пациентов астенического телосложения.

Осложнения ИВЛ

Причины

Как правило, сопутствующие патологические состояния становятся результатом нарушения правил вентиляции. При отсутствии таких нарушений трудности, обусловленные неизбежными изменениями в организме, выявляются у отдельных пациентов, вынужденных продолжительное время находиться на внешнем жизнеобеспечении. Подобное происходит при тяжелых травмах, экзо- или эндотоксическом поражении дыхательного центра, крупозных пневмониях. Осложнения ИВЛ развиваются по следующим причинам:

  • Высокое давление на вдохе. Повышенное давление провоцирует разрывы легочной ткани, обычно возникает при показателе выше 50 мм рт. ст., однако может иметь место и при более низких цифрах, если вентиляция проводится пациентам пожилого возраста или маленьких детям. Неправильный выбор давления – одна из причин, приводящих к наиболее тяжелым сбоям в работе организма.
  • Нарушение гигиены дыхательных путей. Удаление слизи, скопившейся в интубационной или трахеостомической трубке, должно производиться каждые 2-3 часа либо по мере необходимости. Если данное правило не соблюдается, слизь, содержащая в себе бактериальные штаммы, скапливается в трахее, бронхах, легких, что повышает вероятность развития инфекционных процессов.
  • Нерегулярный контроль КЩС. Определение кислотно-щелочного равновесия и содержания электролитов в плазме крови является основным видом лабораторного контроля состояния пациента. По его результатам оценивают pH внутренней среды, до развития клинических проявлений определяют наличие ацидоза или алкалоза, корректируют режим работы аппарата. При отсутствии данных этого исследования невозможно диагностировать осложнения ИВЛ на раннем этапе.
  • Недостаточный визуальный контроль. Если сотрудники лечебного учреждения не обеспечивают постоянный визуальный контроль состояния аппаратуры и больного, повышается риск того, что пациент самостоятельно отсоединит дыхательный контур, удалит интубационную трубку, подвергнется гипоксии и погибнет. Особого внимания требуют больные, страдающие энцефалопатией любого происхождения и находящиеся в постнаркозном состоянии.
  • Длительный аппаратный газообмен. Приводит к постепенному расстройству обменных процессов, дезадаптации дыхательного центра, нарушению электролитного баланса. Предотвратить подобные явления практически невозможно, поскольку они являются естественной реакцией организма на долговременное аппаратное дыхание и недостаточную подвижность.

Патогенез

Патогенез осложнений ИВЛ определяется их характером и причинами. Инфекционные процессы развиваются при скоплении в альвеолах и бронхах большого количества мокроты, содержащей патогенные микроорганизмы. Ослабление иммунитета вследствие основной патологии резко увеличивает вероятность воспаления пораженных участков. Аспирационные разновидности пневмонии становятся следствием неполного расправления легкого при недостаточном объеме вдоха и длительном лежачем положении. При этом в плохо вентилируемых участках быстро развивается анаэробная флора.

Респираторные ацидозы возникают при снижении уровня оксигенации и повышении парциального давления углекислого газа. Происходит сдвиг кривой диссоциации гемоглобина вправо, растет концентрация H + , pH смещается в кислую сторону. Обратный процесс, связанный с гипервентиляцией, снижением pCO2 и уровня H + приводит к формированию алкалоза газового типа. При баротравме патогенез основан на механическом разрыве тканей легкого с выходом воздуха и крови в окололегочное пространство и подкожную жировую клетчатку. Легкое может поджиматься излившейся жидкостью и газом, что инициирует его неполное участие в процессе дыхания.

При самостоятельном отсоединении от аппаратуры основной проблемой является отсутствие адекватного газообмена в легких и развитие гипоксии. Нарушаются окислительные процессы в клетках, происходит накопление углекислого газа. Головной мозг и миокард испытывают кислородное голодание, завершающееся гибелью больного. Если отсоединение произошло по причине удаления интубационной трубки, возникают травмы трахеи. Это провоцирует отек и механическую непроходимость дыхательных путей. Повторно интубировать пациентов удается не всегда, зачастую врачу приходится прибегать к экстренной трахеостомии.

Классификация

Все осложнения ИВЛ считаются тяжелыми и могут угрожать жизни пациента, поэтому систематизация по степени тяжести не используется. Может применяться классификация по скорости течения, в соответствии с которой все состояния делят на молниеносные (самостоятельная экстубация на фоне отсутствия спонтанного дыхания, баротравма), острые (пневмонии), хронические (стрессовые язвы, отеки). Подобный принцип деления крайне условен и не имеет клинического значения. На практике специалисты обычно основываются на систематизации по патогенетическому принципу:

  1. Баротравма. В зависимости от локализации и размеров разрыва может приводить к формированию интерстициальной эмфиземы, пневмомедиастенума, подкожной эмфиземы, пневмоторакса. Наиболее опасной считается клапанная разновидность последнего, при которой воздух, скопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и полностью исключает его из процесса дыхания.
  2. Инфекционные осложнения. Основные разновидности – аспирационная и застойная пневмония. Отличаются тяжелым течением, плохо поддаются терапии. Поскольку возбудителем являются внутрибольничные штаммы, антибиотикотерапия не всегда бывает эффективной. Подбор препаратов осуществляют по результатам анализа мокроты на чувствительность к противомикробным препаратам. Кроме того, могут возникать трахеиты, бронхиты, абсцессы дыхательных путей или легких.
  3. Нарушения КЩС. В компенсированном варианте (сдвиг pH на сотые доли) не представляют угрозы жизни. Субкомпенсированные и декомпенсированные формы приводят к нарушению структуры белков, в том числе гормонов и рецепторов. Следствием становятся системные сбои в работе всех систем организма, полиорганная недостаточность.
  4. Патомимия. Самостоятельное вмешательство больного в процесс вентиляции легких, удаление трубки, отсоединение контура, отключение аппарата. Критически опасно для жизни, должно пресекаться медицинским персоналом вплоть до мягкой фиксации пациента к постели и введения нейролептических препаратов для купирования психомоторного возбуждения.
  5. Обменные нарушения. Осложнения ИВЛ, возникающие при длительной поддержке и приводящие к формированию хронических патологических процессов. Включают холестаз, отеки, мочекаменную болезнь, стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Сохраняются на весь период искусственной вентиляции, требуют отдельного лечения после восстановления самостоятельного дыхания.

Симптомы осложнений ИВЛ

Баротравма проявляется резкой болью в груди, признаками дыхательной недостаточности на фоне продолжающейся вентиляции. Грудная клетка больного может визуально увеличиваться в объеме, принимать бочкообразную форму. Кожа цианотичная или бледная, покрыта потом. При формировании подкожной эмфиземы пальпация позволяет выявить характерный хруст, возникающий за счет скопившихся в подкожной клетчатке пузырьков воздуха. Аппарат может работать нормально или сигнализировать о нарушении расчётных параметров. При большой кровопотере возникает тахикардия, гипотония, нарушения сознания, в тяжелых случаях – кома.

Пневмония проявляется повышением температуры тела, общим ухудшением самочувствия, болью и ломотой в мышцах, гиперемией лица на стороне воспаления, чувством нехватки воздуха. Могут наблюдаться нарушения гемодинамики, развитие инфекционно-токсического шока. У ослабленных пациентов клинические проявления выражены слабо, картина смазанная. По интубационной трубке отделяется большое количество зловонной гнойной мокроты. Возможна рвота. Больной испытывает жажду, много пьет, если это позволяет сделать аппаратура.

Клинические проявления нарушений КЩС и обменных сбоев варьируют в широких пределах. Симптоматика зависит от вида и степени поражения того или иного органа. Наиболее часто возникает анурия, диарея или запоры, изменяется окраска стула, кожа приобретает желтоватый оттенок. Отмечается тошнота, позывы на рвоту. Пациент отказывается от пищи, воды. Выявляется тахиаритмия, брадикардия, экстрасистолия, снижение уровня АД. Обнаруживаются признаки энцефалопатии эндотоксического генеза. Патомимия, сопровождающаяся прекращением подачи дыхательной смеси, приводит к появлению признаков острой дыхательной недостаточности: цианоза кожи и губ, редкого или полностью отсутствующего дыхания, угнетения сознания.

Диагностика

Диагностика производится врачом анестезиологом-реаниматологом. Требуются консультации других специалистов, в частности – гепатолога, пульмонолога, кардиолога. Помимо этого, пациенту в палате проводят рентгенографическое обследование, УЗИ, электрокардиографию. Мероприятия по определению осложнений должны быть реализованы в короткие сроки, оптимально – в течение 1-2 часов с момента появления симптомов. Затем начинают неотложную терапию или транспортируют больного в операционный блок. К числу диагностических мероприятий относят:

  • Осмотр и физикальное обследование. При осмотре обращают внимание на клинические признаки недостаточности дыхания, кровообращения, работы почек или печени. При пневмотораксе перкуссия выявляет тимпанит, звук надтреснутого горшка, при эмфиземе – коробочный звук. При пневмонии в легких выслушиваются хрипы, дыхание проводится не во все отделы. При самостоятельной экстубации отмечаются симптомы удушья.
  • Лабораторное обследование. В результатах анализа на КЩС определяется повышение или понижение pH, нарушения в газовом и электролитном составе крови. Обычно чем сильнее выражены лабораторные изменения, тем более тяжелым является состояние пациента. В биохимическом анализе отклонения от нормы возникают при развитии системных патологических процессов. Возможен рост активности печеночных ферментов, увеличение концентрации креатинина и мочевины.
  • Инструментальное обследование. При пневмонии рентгенография легких позволяет выявить очаги воспаления, которые визуализируются как участки затемнения. При разрывах легкого просматривается смещенное средостение, коллапс органа. Травмы дыхательных путей обнаруживаются при проведении бронхоскопии. Для уточнения диагноза используют компьютерную томографию пораженного участка.

Лечение осложнений ИВЛ

Лечение баротравмы осуществляется хирургическими методами. При пневмотораксе показана пункция плевральной полости с установкой дренажа. Для расправления легкого используется торакоцентез. Для остановки кровотечения показаны гемостатические препараты. Если малоинвазивное лечение оказывается неэффективным, пациента транспортируют в оперблок для проведения торакотомии и ревизии органов грудной клетки. Дефект ушивают, выполняют коагуляцию, удаляют из плевральной полости скопившийся экссудат и кровь.

Осложнения ИВЛ инфекционного характера требуют назначения антибактериальных и муколитических препаратов, облегчающих отхождение мокроты. Допустимо применение иммуностимулирующих средств, бактериофагов. Обязательным условием является своевременная санация трахеи с удалением отделяющейся мокроты. Стимулировать ее отхождение можно с помощью вибромассажа, постукивания в области лопаток. При необходимости назначается лечебная бронхоскопия.

Коррекция нарушений КЩС производится путем настройки дыхательного аппарата. При ацидозе объем и частоту вдоха увеличивают, при алкалозе – снижают. Оксигенация путем увеличения процентной доли кислорода в дыхательной смеси более чем до 40% допускается только на короткое время (не более 5-10 минут), в противном случае возникает так называемая кислородная интоксикация. Метаболические нарушения во время пребывания пациента в реанимации устраняют посимптомно. При отеках вводят петлевые диуретики, при функциональном холестазе – желчегонные препараты. Запоры требуют назначения слабительных средств и проведения очистительной клизмы. При почечной недостаточности показан гемодиализ.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от типа и тяжести нарушения. В большинстве случаев своевременно обнаруженные негативные изменения удается купировать без серьезных последствий. Профилактика заключается в грамотном подборе режимов вентиляции, регулярной очистке дыхательных путей, ранней активизации больного в пределах постели. Пациенты в состоянии психомоторного возбуждения должны быть фиксированы к кровати, альтернативным вариантом действий реаниматолога в подобных случаях является введение психотропных препаратов и гипнотиков. При использовании искусственной респираторной поддержки всем больным требуется круглосуточный надзор со стороны среднего медицинского персонала.

1. Структура осложнений при длительной ИВЛ/ Леонтьев А.С., Короткевич А.Г., Серебренникова Е.В. и др.// Медицина в Кузбассе. - 2012 - Т11, №3.

3. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. Руководство для врачей/ Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. - 2004.

Известно, что отделения реанимации и интенсивной терапии характеризуются чрезвычайно высоким риском возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ), которые являются одной из самых актуальных проблем в современной медицине.


Основными причинами высокой заболеваемости ВБИ в отделениях реанимации являются следующие:

  • Высокая восприимчивость пациентов. Пациентами отделений реанимации являются люди, ослабленные основным заболеванием, тяжесть которого делает невозможным жизнь пациента без применения искусственной вентиляции легких, парентерального питания и пр. Применение антибиотиков широкого спектра, которое в большинстве случаев начинается сразу после поступления больного в отделение, повышает риск колонизации пациентов антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.
  • Высокая концентрация медицинского персонала и тесный контакт медицинских работников с пациентами. Пациенты здесь нуждаются в более интенсивном и квалифицированном уходе, чем пациенты других отделений, что определяет интенсивность контактов.
  • Высокая частота использования инвазивных лечебно-диагностических манипуляций и процедур. Для лечения и диагностики в отделениях реанимации используются методы, являющиеся факторами риска возникновения госпитальных инфекций. Искусственная вентиляция легких, частая санация трахеобронхиального дерева предопределяют возможность колонизации дыхательных путей условно-патогенными микроорганизмами с последующим развитием поствентиляционных трахеобронхитов и пневмоний, которые являются ведущей формой госпитальных инфекций в отделениях реанимации. С массивной инфузионной терапией и длительной катетеризацией центральных вен и артерий часто связано возникновение бактериемий. С частой и длительной катетеризацией мочевого пузыря связано возникновение мочевой инфекции.

В нашем отделении предусмотрена возможность непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медицинской сестры, свободного доступа к койке каждого больного со всех сторон, возможность проведения тщательной уборки и дезинфекции.

В отделениях интенсивной терапии и реанимации используется компактное, удобное в обращении и отвечающее повышенным требованиям гигиены, современное оборудование. Мебель изготовлена из материалов, легко поддающихся дезинфекции. Для стен и пола используются легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных материалов.

Отделения реанимации, при необходимости, может быть разделено на 2 сектора — для больных с уже имеющейся инфекцией и для “чистых” больных.

Предусмотрена возможность проведения изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении пациентов с манифестной формой ВБИ, а также пациентов — носителей эпидемически опасных штаммов, которые наиболее часто вызывают вспышки ВБИ в отделениях реанимации, а также антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов.

Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентам в стационаре (экзогенные инфекции), существует большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента (условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на кожных покровах и слизистых и в пищеварительном тракте) или микроорганизмами, колонизирующими пациента. Чем тяжелее состояние больного, тем больше микроорганизмов поселяется на кожных покровах и слизистых. В связи с этим тщательный уход за тяжелыми больными реанимационных отделений имеет чрезвычайно важное значение.

Уход за кожей. Наружные покровы служат средой обитания множества микроорганизмов, которые в обычных условиях из-за мощных барьерных функций кожи редко вызывают патологию. Опасность постоянных обитателей кожи проявляется при нарушении целостности кожных покровов, а также при трофических изменениях кожи, наблюдающихся у тяжелых больных. В связи с этим, каждому тяжелому больному ежедневно проводится обтирание тела теплой водой, в которую добавляют спирт, уксус. Под больного подкладывают клеенку или специальную гигиеническую подкладную. Больным с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией обтирание производят после каждого загрязнения кожи. Несвоевременная смена постельного белья приводит к образованию пролежней, их инфицированию и таким образом способствует присоединению еще более серьезных госпитальных инфекций, утяжеляющих состояние больных; для профилактики возникновения опрелостей тело обрабатывается 3% камфарным спиртом или 3% уксусной кислотой.

Уход за полостью рта, промывание глаз. Эти меры являются средством профилактики стоматитов, гнойных конъюнктивитов, паротитов. Глаза промываются теплым раствором фурациллина; в порядке профилактики используют раствор альбуцида.

Для лечения пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии требуется массивная инфузионная терапия, при которой незаменимы внутрисосудистые катетеры. Они используются для внутривенного введения жидкостей, лекарственных средств, производных крови, парентеральных питательных растворов, а также для наблюдения за состоянием гемодинамики у больных в критическом состоянии. Однако, использование внутрисосудистых катетеров часто осложняется развитием местных или системных инфекций, включая септические тромбофлебиты, эндокардиты, инфекции крови, метастатические инфекции, развивающиеся в результате переноса инфекции гематогенным путем от места установки катетера к другим участкам тела и местные воспалительные изменения (нагноения в месте катетера). Инфекции, связанные с катетеризацией, в особенности, инфекции кровотока, повышают заболеваемость и смертность на 10-20%, удлиняют сроки госпитализации (в среднем на 7 дней) и увеличивают затраты на лечение.
При инфекциях, связанных с катетеризацией, наиболее частыми возбудителями являются коагулазонегативные стафилококки, в основном, Staphylococcus epidermidis, St. aureus, грибы рода Candida, а также грамотрицательные микроорганизмы, такие как Enterobacter, Acinetobakter, Serratia marcescens.

Факторы риска развития сепсиса, связанного с катетерами, могут быть обусловлены следующими обстоятельствами:

1. Материал, из которого изготовлен катетер: предпочтительным материалом является полиуретан.
2. Размер катетера: центральные катетеры с тремя отверстиями несут больший риск, по сравнению с одинарными.
3. Использование сосудов нижних конечностей опаснее из-за повышенного риска инфекции.
4. Техника введения катетеров: постановка катетеров должна проводиться в асептических условиях. Нарушение техники асептики при постановке катетера — неадекватная обработка рук, использование нестерильных перчаток, неправильная обработка кожи больного в месте катетеризации и др. — приводит к возникновению гнойных осложнений.
5. Длительность нахождения катетера в месте введения: чем дольше катетер находится в сосуде, тем вероятнее развитие инфузионных флебитов и других осложнений.
6. Состав вводимых жидкостей.
7. Частота смены перевязочного материала.
8. Опыт персонала, устанавливавшего катетер.
9. Подготовка кожи.
10. Индивидуальные особенности больного.

Факторы заражения внутрисосудистых устройств:

  • руки медицинского персонала,
  • микрофлора кожи больного,
  • инфицирование поршня,
  • обсеменение при введении катетера,
  • обсеменение жидкостей.

Основным средством профилактики осложнений, связанных с катетеризацией, является ограничение использования внутрисосудистых катетеров: установку катетера следует назначать только в случае необходимости.

Показаниями для катетеризации центральных вен являются:

  • отсутствие выраженных периферических вен;
  • необходимость массивной инфузионной терапии;
  • измерение центрально-венозного давления;
  • проведение гемодиализа, гемосорбции, плазмофереза;
  • внутрисердечное введение электродов.

Правила работы с подключичными катетерами.

  • Соблюдение асептики при постановке катетера. Барьерные меры предосторожности (стерильный халат, перчатки, индивидуальный стерильный набор для подключичного катетера);
  • Адекватная обработка кожи в месте установки катетера, использование кожных антисептиков (раствор АХД-2000, 70% спирт, иодонат);
  • Ограничение манипуляций с катетером;
  • Ежедневная смена лейкопластырной наклейки по специальному образцу;
  • Ежедневная обработка кожи вокруг катетера 70% раствором спирта, водными или спиртовыми растворами хлоргексидина. Перед началом работы с катетером и по ее окончании производится промывание его просвета физиологическим раствором с гепарином; в катетере не должно быть крови. Раствор — гепариновый замок лучше вводить через прокол резиновой заглушки тонкой иглой. Катетер не должен перегибаться и скручиваться. Смена катетера производится 1 раз в 10 дней при отсутствии инфекции крови;
  • При появлении признаков воспаления или инфекции крови катетер должен быть удален. При удалении катетера место пункции прижать шариком со спиртом и удерживать 10 минут, затем накладывается асептическая повязка. При замене катетера — смена места катетеризации.
  • Обязательное микробиологическое исследование отделяемого из места воспаления;
  • При отсутствии центральных венозных катетеров вливание растворов в периферические вены не должно производиться более 12 часов в связи с возможным развитием флебитов.

Особое внимание уделяется инфузионным растворам, при этом стерильные растворы должны быть фабричного изготовления или изготовлены в аптеке с соблюдением правил асептики. Для вскрытия флаконов с жидкостями необходимо использовать стерильный инструментарий. Флаконы с растворами используются строго индивидуально на каждое вливание, расфасовка растворов в аптеках больниц должна соответствовать количеству переливаемого раствора. Срок стерильности растворов, завальцованных в больничных аптеках, не более 30 дней.

Читайте также: