Инфекции в печени после операции

Обновлено: 06.05.2024

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, кафедра хирургических болезней №2 Белгородского государственного университета

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ;
Федеральный медико-биологический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва

Резекция печени. Специфические осложнения и их профилактика

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(3): 5‑12

Введение

Резекция печени — одно из наиболее сложных оперативных вмешательств. По данным различных авторов [1], осложнения после операций на печени встречаются в 4,09—47,7% случаев, послеоперационная летальность составляет 0,24—9,7%. Специфические осложнения после резекций печени (острая пострезекционная печеночная недостаточность (ОППН) [2], желчный свищ [3], кровотечение [4]) чаще всего приводят к летальному исходу после операции [5]. С целью профилактики развития послеоперационных осложнений пересматриваются современные протоколы лечения больных, внедряются новейшие электрохирургические технологии для разделения паренхимы печени [6], что приводит к изменению технических аспектов резекций печени. Претерпевают перемены идеологические концепции резекционных способов лечения от расширенных резекций печени к паренхимосберегающим резекциям, что позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и продолжить комплексное лечение [7]. Использование хирургических методов профилактики развития пострезекционной печеночной недостаточности, таких как эмболизация ветви воротной вены [8], ALPPS [9], позволяет увеличить объем остающейся после резекции паренхимы печении и минимизировать послеоперационные осложнения [10—12]. Внедрение новых хирургических концепций и технологий приводит к динамическому изменению алгоритмов лечения данной категории больных [13—17]. Анализ и профилактика послеоперационных осложнений резекций печени — важные аспекты деятельности хирургический клиники, позволяющие улучшить результаты лечения больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями печени.

Анализ 12-летнего опыта хирургической клиники Боткинской больницы позволил нам пройти определенные этапы развития хирургической гепатологии и достичь удовлетворительных результатов хирургического лечения заболеваний печени.

Материал и методы

В исследование последовательно включены 304 пациента с доброкачественными и злокачественными поражениями печени, которым выполнили резекцию печени различного объема в отделении хирургии печени и поджелудочной железы с 2007 по 2018 г. Среди них были 132 мужчины (средний возраст 55,18±15,82 года — от 16 до 80 лет) и 172 женщины (средний возраст 53,59±14,95 года — от 21 года до 78 лет). У 196 (64,4%, средний возраст 61,28±10,4 года) пациентов резекцию выполнили по поводу злокачественного поражения печени, у 108 (35,6%, средний возраст 41,68±14,7 года) — по поводу доброкачественного процесса. Нозологические формы у оперированных больных представлены на рис. 1.

Рис. 1. Нозологические формы поражений печени.

Для оценки влияния проводимых мероприятий по профилактике развития послеоперационных осложнений мы распределили все выполненные резекции на два временных периода: с 2007 по 2012 г. и с 2013 по 2018 г.

Результаты

Всего выполнено 304 резекции (рис. 2),

Рис. 2. Виды выполненных резекций печени. из них 109 (35,9%) гемигепатэктомий, в том числе расширенных и с формированием холангиоеюноанастомоза, и 195 (64,1%) паренхимосберегающих резекций (атипичные резекции печени, бисегментэктомии, сегментэктомии) печени.

В первом периоде (2007—2012 гг.) выполнено 112 резекций печени: 45 (40,2%) гемигепатэктомий и 67 (59,8%) паренхимосберегающих резекций, во втором периоде (2013—2018 гг.) — 192 резекции: 64 (33,3%) гемигепатэктомии и 128 (66,7%) паренхимосберегающих резекций (рис. 3).

Рис. 3. Динамика выполнения различных по объему резекций печени.

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 4 пациента, послеоперационная летальность составила 1,3%. В первом периоде зафиксировано 3 (2,6%) летальных исхода, во втором — 1 (0,5%) летальный исход. Причиной летальности в 2 случаях послужила пострезекционная печеночная недостаточность: в одном случае — желчный свищ с развитием желчного перитонита и полиорганной недостаточности, в другом — массивное аррозивное кровотечение из правой печеночной артерии.

У 65 (21,4%) пациентов диагностировано 83 (27,3%) послеоперационных осложнения, в том числе специфических 45 (54,2%), неспецифических 38 (45,8%). Среди специфических осложнений наблюдали острую пострезекционную печеночную недостаточность — 17 (5,6%) больных, желчный свищ — 20 (6,5%), кровотечение — 8 (2,6%), среди неспецифических — абсцесс брюшной полости — 16 (5,3%), тромбоз глубоких вен нижних конечностей — 10 (3,3%), гидроторакс — 9 (2,9%), пневмоторакс — 2 (0,65%), лимфорею — 1 (0,32%).

По классификации Clavien—Dindo II класс присвоен 21 (6,9%) осложнению, IIIа класс — 44 (14,5%), IIIb класс — 8 (2,6%), IVа класс — 4 (1,3%), IVb класс — 2 (0,65%), V класс — 4 (1,3%). Таким образом, тяжелые осложнения (IIIb и выше) составили 5,9%. Распределение осложнений по периодам представлено на рис. 4.

Рис. 4. Распределение осложнений по периодам.

Развитие послеоперационных осложнений достоверно увеличивало среднее время нахождения в стационаре (р=0,0001). Так, в среднем время пребывания в стационаре после операции без развития осложнений составило 11,94±4,74 сут (4—37 сут), при развитии осложнений — 29,1±18,7 сут (5—106 сут).

Проведена оценка влияния возраста, пола, объема проведенной резекции, варианта поражения печени, периода проведенной операции, кровопотери, времени оперативного вмешательства на развитие всех видов послеоперационных осложнений. При одно- и многофакторном анализе факторами, достоверно влияющими на развитие послеоперационных осложнений, явились пол пациента (p=0,003 и p=0,004 соответственно) и период выполнения резекции (p=0,018 и p=0,024). Послеоперационные осложнения зафиксированы у 34 (19,8%) женщин и 49 (37,1%) мужчин. В первом периоде зафиксировано 43 (38,3%) осложнения, во втором — 40 (20,9%).

В то же время на развитие тяжелых послеоперационных осложнений (IIIb и выше по классификации Clavien—Dindo) при одно- и многофакторном анализе влияли объем резекции (p=0,04 и p=0,034 соответственно) и период проведенной резекции (p=0,009 и p=0,0076). Специфические осложнения чаще приводили к летальному исходу после резекции печени. Дальнейшим направлением нашей деятельности была оценка факторов риска развития каждого из специфических осложнений.

Пострезекционная печеночная недостаточность. Зафиксировано 17 (5,6%) случаев развития ОППН, в 2 (0,65%) случаях это привело к летальному исходу. Объем резекции (p=0,0023) и период выполнения резекции (p=0,0064) достоверно влияли на развитие данного осложнения. Все случаи ОППН возникали после гемигепатэктомий; в первом периоде зафиксировано 13 (11,6%) случаев ОППН, во втором — 7 (3,6%). Летальные исходы были только в первом периоде — 1,7%.

Геморрагические осложнения. Отмечено 8 (2,6%) случаев кровотечения после резекций печени. В 1 случае оно стало причиной летального исхода в первом периоде. В 5 случаях источником кровотечения явился край резекции печени, в 2 случаях — правая печеночная артерия, в 1 случае — ветвь воротной вены. Только период выполнения резекции достоверно влиял на развитие данного осложнения (p=0,0074): в первом периоде зафиксировано 6 (5,3%) кровотечений, во втором — 2 (1,04%).

Послеоперационные осложнения достоверно увеличивают длительность нахождения больных в стационаре (p=0,0001) и, соответственно, стоимость лечения. По нашим данным, из 65 пациентов с развившимися послеоперационными осложнениями 4 умерли, таким образом, вероятность летального исхода при развитии осложнений составила 6,15%. На развитие класса осложнений по классификации Clavien—Dindo влияют пол (p=0,004), возраст (p=0,038), объем резекции (p=0,017). Следует отметить, что пол и возраст являются немодифицируемыми факторами риска и их необходимо учитывать мультидисциплинарной команде при определении показаний к резекционным вмешательствам. Кроме того, в нашем исследовании важным фактором, влияющим на развитие осложнений, явился период проведения резекции печени (p=0,018). Анализ специфических осложнений показал необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику негативных последствий.

Острая пострезекционная печеночная недостаточность. ОППН — самое грозное осложнение после резекции печени, ассоциируемое с высокой послеоперационной летальностью. Методика ALPPS, примененная в единичных случаях, не дала ожидаемых результатов в нашей клинике. Несмотря на эмболизацию правой ветви воротной вены для формирования викарной гипертрофии контралатеральной доли печени, в первом периоде сохранялась высокая частота развития ОППН — 11,6%.

Проведены фундаментальные научные исследования, которые показали несоответствие функционирующего объема (fFLR) и анатомического объема (aFLR) остающейся паренхимы печени. Причем в 25% случаях встречаются клинические ситуации, когда анатомический объем выше допустимых значений, а функциональный объем значительно снижен (рис. 5).

Рис. 5. Несоответствие анатомического и функционального объема остающейся паренхимы печени (future liver remnant, FLR), по данным ОФЭКТ/КТ.

Именно эта категория больных имеет высокий риск развития ОППН. На основании результатов исследований разработан протокол обследования пациентов перед обширными резекциями печени с использованием ОФЭКТ/КТ (рис. 6).

Рис. 6. Протокол дооперационного обследования больных перед обширной резекцией печени. Методика позволила на дооперационном этапе определить объем остающейся функционирующей паренхимы печени. Полученные данные позволяют выставить показания либо к стандартной или расширенной гемигепатэктомии, либо к двухэтапному лечению, когда на первом этапе проводится эмболизация правой ветви воротной вены с последующей резекцией печени. Использование протокола позволило снизить частоту развития ОППН с 11,6 до 3,6% во втором периоде (p=0,0064).

Анализируя динамику развития специфических послеоперационных осложнений после резекций печени, необходимо отметить, что внедрение концепции паренхимосберегающих резекций, предоперационное определение объема fFLR, разработка собственного алгоритма диссекции паренхимы печени, применение прецизионной хирургической техники с использованием хирургических бинокулярных луп позволили профилактировать послеоперационные осложнения и улучшить непосредственные результаты хирургического лечения доброкачественных и злокачественных поражений печени, снизив частоту послеоперационных осложнений с 38,3 до 20,9% за последние 5 лет (p=0,018) (рис. 7).

Рис. 7. Динамика развития послеоперационных осложнений после резекций печени.

Предоперационное определение функционального состояния остающихся сегментов печени с использованием ОФЭКТ/КТ, выполнение паренхимосберегающих резекций, применение современных хирургических технологий диссекции паренхимы печени в сочетании с классическими методами гемостаза, использование прецизионной техники позволяют уменьшить послеоперационные осложнения с 38,3 до 20,9%, а послеоперационную летальность — с 2,6 до 0,5% и, соответственно, улучшить результаты резекций печени.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Шабунин, И.П. Парфенов, П.А. Дроздов

Проведение оперативных вмешательств — А.В. Шабунин, И.П. Парфенов, В.В. Бедин, М.М. Тавобилов, Д.Н. Греков

Сбор и обработка материала — Д.Н. Греков, П.А. Дроздов, А.А. Карпов

Статистическая обработка материала — М.М. Тавобилов, П.А. Дроздов, А.А. Карпов

Осложнения трансплантации печени ‒ это сосудистые, иммунологические, инфекционные, геморрагические, билиарные нарушения, развившиеся в донорской печени. Чаще возникают в первые 3 месяца после пересадки органа. Симптомы осложнений неспецифичны: боли в правом подреберье, желтуха и диспепсические расстройства, признаки интоксикации. Для диагностики назначают клинический и биохимический анализ крови, печеночные пробы, инструментальные методы (УЗИ, УЗДГ, холангиографию). Реже используют пункционную биопсию печеночной ткани. Лечение комплексное, включает многокомпонентную консервативную терапию, дополненную малоинвазивными и хирургическими методиками.

МКБ-10

Общие сведения

Негативные посттрансплантационные реакции встречаются практически у каждого реципиента. В первые годы проведения пересадок печени частота тяжелых и летальных осложнений составляла около 53,8%. По мере внедрения новых технологий в трансплантационную хирургию и с накоплением большого опыта операций распространенность жизнеугрожающих осложнений снизилась до 9,2%. Согласно статистике, 2-годичная выживаемость после трансплантации печени составляет более 96%, 5-летняя выживаемость — более 80%.

Причины

Поскольку трансплантация выполняется пациентам с терминальными стадиями заболеваний, послеоперационные осложнения считаются закономерным явлением. Тяжелое исходное состояние усугубляется хирургической травмой, но фоне которой обостряются все патологии, которые есть у больного. Выделяют 4 основных этиологических фактора, вызывающих посттрансплантационные осложнения:

Полиорганные нарушения. У пациентов, нуждающихся в трансплантации печени, часто встречаются гепаторенальный синдром и почечная недостаточность. Накопление транссудата в плевральной полости вызывает печеночно-легочной синдром. Наблюдаются нарушения гемостаза, гипопротеинемия. Все эти поражения усугубляются после трансплантации.
Снижение иммунной функции. Угнетение иммунитета наступает еще до оперативного вмешательства и усиливается в результате применения иммуносупрессивной терапии. Нарушения иммунного статуса резко повышают риск нозокомиальной инфекции, замедляют восстановление реципиента после трансплантации.
Недостатки хирургической тактики. Осложнения со стороны печеночных сосудов, билиарных путей могут быть связаны с неправильной техникой наложения анастомозов. Иногда по время трансплантации перекручивается артерия либо повреждается ее эндотелиальный слой, что способствует обструкции кровотока.
Низкое качество донорского органа. В условиях выраженного дефицита трансплантатов были значительно упрощены критерии отбора доноров. Для пересадки иногда используют печень от людей старше 60 лет, пациентов с атеросклерозом и нестандартной анатомией печеночных сосудов.

Патогенез

Учеными изучено множество механизмов развития осложнений пересадки печени, которые зависят от этиологического фактора. Отторжение трансплантата обусловлено усиленным иммунным ответом на наличие чужеродного тела. Патологические воспалительные реакции вызваны несовпадением донорской печени с организмом реципиента по некоторым антигенам главного комплекса гистосовместимости.

При нарушении кровотока в артериальных сосудах начинается ишемия пересаженной печени, которая при несвоевременной диагностике переходит в некроз и печеночную недостаточность. Обструкция венозного кровотока сопровождается формированием патологических анастомозов и кровотечением из них. Для билиарных осложнений трансплантации характерно накопление в крови избыточного количества билирубина и желчных кислот, что проявляется синдромом холестаза.

Классификация

По времени появления симптоматики все посттрансплантационные осложнения подразделяют на ранние, возникающие в течение первых трех месяцев после операции, и поздние, которые манифестируют в последующие месяцы и годы со времени пересадки печени. Общепринята классификация последствий ортотопической трансплантации по характеру диагностированных нарушений и анатомической локализации. Она включает следующие категории осложнений:

Билиарные. Симптомы повреждения желчевыводящих путей — самые распространенные последствия трансплантации печени. Встречаются в 5-30% пересадок, у детей и взрослых с одинаковой частотой. Проявляются желчеистечением, стриктурами анастомозов, ишемическим некрозом желчного протока.
Сосудистые. Артериальные осложнения развиваются в 0,02-3,8% случаев, относятся к наиболее опасным трансплантологическим последствиям. Включают тромбоз, стеноз печеночной артерии, синдром обкрадывания. Реже выявляются поражения венозного русла: обструкция печеночных вен, тромбоз воротной вены.
Геморрагические. Послеоперационные кровотечения в начале реабилитационного периода открываются у 5-10% больных. Обычно они наблюдаются на фоне почечной недостаточности у людей, находящихся на гемодиализе.
Иммунологические. Реакции отторжения трансплантата различной выраженности обусловлены работой иммунной системы. Иммунологические осложнения бывают острыми (клеточными) и хроническими (дуктопеническими).
Инфекционные. Осложнения связаны с массивным приемом иммуносупрессоров и обнаруживаются у 28,5% реципиентов. Из грибковых инфекций наиболее часто определяется аспергиллезная пневмония, из вирусных — цитомегаловирусное поражение печени, бронхолегочной системы.

Симптомы

Признаки осложнений в послеоперационном периоде могут появиться уже на протяжении первых 2-4 дней после трансплантации. Большинство симптомов развивается в течение 3-х месяцев с момента пересадки печени. Как правило, начальными клиническими проявлениями осложнений становятся сильные боли справа в подреберье в сочетании с увеличением печени в размерах. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Из-за отторжения трансплантата или билиарных осложнений желчь не поступает в кишечник, поэтому возникает желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Желтуха сопровождается интенсивным зудом. Кроме желтушности кожи обесцвечиваются каловые массы. Аппетит ухудшается, некоторые пациенты вовсе отказываются от еды.

Для инфекционных осложнений трансплантации характерна фебрильная или гектическая лихорадка, сильный озноб. Зачастую воспаляется послеоперационная рана: нарастают краснота и отечность, выделяется сукровица или гной. Если формируются гнойники в брюшной полости, у человека возникают мучительная разлитая боль в животе. При присоединении нозокомиальной пневмонии появляются кашель с мокротой, одышка и ощущение нехватки воздуха.

Сосудистые осложнения трансплантации не имеют патогномоничных клинических симптомов. Для них характерны болевые ощущения в области печени, выраженные интоксикационные симптомы. В дальнейшем возможны профузные желудочно-кишечные кровотечения, вызванные дефицитом факторов свертывания крови. Вследствие перераспределения кровотока расширяется сеть поверхностных вен брюшной стенки. При неблагоприятном течении происходит инфаркт печени с характерной клинической картиной.

Диагностика

Проявления осложнений трансплантации печени накладываются на естественное течение послеоперационного периода. С диагностической целью хирургу-трансплантологу необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием пациента с применением лабораторных и инструментальных методов. Чтобы выявить посттрансплантационные осложнения, назначаются:

Лечение осложнений трансплантации печени

Консервативная терапия

После хирургического вмешательства проводится массивная медикаментозная терапия, направленная на поддержание функций организма, предотвращение и лечение осложнений. Все пациенты принимают антибактериальные препараты, который подбираются эмпирическим путем с учетом эпидемиологической ситуации в стационаре. Одновременно с антибиотиками назначаются противогрибковые средства.

В случае подозрения на цитомегаловирусную инфекцию эффективны препараты группы ацикловира. При развитии геморрагических осложнений переливается тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма с факторами свертывания. При отторжении трансплантата показано трехкратное болюсное введение глюкокортикоидов в высоких дозировках. Современным направлением иммуносупрессорной терапии является использование такролимуса.

Хирургическое лечение

При билиарных и сосудистых последствиях трансплантации зачастую прибегают к оперативной коррекции выявленных нарушений. Хирургическое вмешательство целесообразно сделать в максимально ранний срок, чтобы предотвратить необратимые изменения в пересаженной донорской печени. Основные направления оперативного лечения, которые показаны при посттрансплантационных осложнениях:

Малоинвазивные методы. Эндоваскулярные вмешательства эффективны для устранения стенозов печеночной артерии. Для быстрой ликвидации тромбоза применяется интраартериальная тромболитическая терапия. При стриктурах билиарных ходов проводится их эндоскопическое стентирование.
Открытые операции. Расширенная операция рекомендована больным с билиарными нарушениями, которым не удается произвести эндоскопическую коррекцию. Для нормализации оттока желчи накладывают гепатикоэнтероанастомозы, осуществляют антеградное дренирование желчных протоков.
Ретрансплантация. Повторная пересадка печени является методом выбора при первичном нефункционировании трансплантата, тяжелых сосудистых осложнениях, сопровождающихся некрозом донорского органа. Ретрансплантация очень эффективна, но ее проведение затруднительно в связи с дефицитом доноров.

Прогноз и профилактика

Благодаря усовершенствованию методов трансплантологии число осложнений значительно сократилось. Наблюдается высокая пятилетняя выживаемость и хорошая медико-социальная реабилитация реципиентов. При своевременном выявлении и терапии осложнений прогноз благоприятный. Прогноз сомнителен для страдающих полиорганными патологиями, которые с трудом поддаются медикаментозной коррекции.

Меры первичной профилактики осложнений трансплантации печени включают рациональный отбор больных для операции, тщательный контроль за качеством донорского биоматериала. Для предотвращения инфекций на протяжении всего периода проведения инвазивных процедур используется антибиотикотерапия. Разрабатываются новые схемы терапии иммуносупрессорами, которые снижают риск отторжения трансплантата в раннем периоде.

1. Послеоперационные осложнения у реципиентов при трансплантации печени: современные представления о патогенезе и основных направлениях профилактики и лечения/ М.Ш. Хубутия, А.В. Чжао, К.Б. Шадрин// Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2009.

2. Сосудистые осложнения после ортотопической трансплантации печени/ М.С. Новрузбеков, О.Д. Олисов// Трансплантология. – 2017.

3. Инфекционные осложнения у пациентов, подвергшихся пересадке печени/ Е.П. Хлебников, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао // Трансплантология. – 2011.

4. Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени/ В.А. Гуляев, М.Ш. Хубутия, О.Д. Олисов, М.С. Новрузбеков// Анналы хирургии. – 2013.

Абсцесс печени – это ограниченная полость, расположенная в печени и заполненная гноем. Развивается вследствие других заболеваний либо первичного поражения. Проявляется болями в правом подреберье, повышением температуры, желтушностью кожи. Диагноз ставится путем сбора анамнеза, осмотра, проведения УЗИ печени, применения вспомогательных методов исследований. Лечение может быть консервативным (антибиотикотерапия) или хирургическим (вскрытие абсцесса). Прогноз заболевания при своевременном начале лечения благоприятный.

МКБ-10

Общие сведения

Абсцесс печени – это деструктивное заболевание, при котором в ткани печени формируется полость с гнойным содержимым. На сегодняшний день определено множество причин возникновения абсцессов в печени, но наиболее значимыми из них являются аппендицит, желчнокаменная болезнь и сепсис. Такие абсцессы достаточно сложны в диагностике, поэтому постоянно разрабатываются новейшие методики определения и лечения данного состояния. Применяются более современные методики лечения – все чаще при обнаружении гнойника в печени хирурги прибегают к его лапароскопическому или тонкоигольному дренированию, а расширенные лапаротомические операции постепенно уходят в прошлое.

Причины

Основное условие образования гнойника в печени – снижение общего и местного иммунитета. Формирование абсцесса может быть вызвано различными возбудителями, чаще всего это гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла, анаэробные микроорганизмы. Нередко при посеве гноя выделяется смешанная флора. Заболеванием чаще страдают мужчины. Амебная этиология преобладает в возрастной группе 20-35 лет, а бактериальная – после 40 лет. Абсцессы печени разделяются по пути распространения инфекции:

по желчным путям при холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, раке желчных путей;
контактно при возникновении воспалительных процессов в брюшной полости: аппендицит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит у лиц с иммунодепрессией;
по кровеносным сосудам при сепсисе.

Также инфекционный агент может попасть в орган при травмах печени, во время операции на печени, при инфицировании различных кист печени (паразитарных и непаразитарных), из очагов распада опухолей и специфических гранулем. Иногда причину возникновения патологии установить не удается.

Классификация

В абдоминальной хирургии существует несколько классификаций абсцесса печени:

По количеству: единичный и множественные абсцессы.
По месту возникновения: поражение левой или правой доли печени.
По этиологии: бактериальные и паразитарные абсцессы.

По причине развития патология может быть первичной или вторичной. Разные авторы трактуют это разделение по-разному – ряд специалистов говорит о первичном очаге инфекции, другие – о наличии или отсутствии изменений в ткани печени до возникновения абсцесса. Сходятся они в одном: причину возникновения первичного абсцесса обычно определить не удается (такие абсцессы называют криптогенными).

Симптомы абсцесса печени

Формирование абсцесса обычно характеризуется возникновением болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать под лопатку или в плечо справа. Пациент отмечает усиление болей в положении на левом боку. Интенсивность боли может снижаться в положении на правом боку с подтянутыми к груди коленями. Боль тупая, ноющая, постоянная. Также отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена в размерах, выступает из-под реберной дуги. При пальпации печени или при надавливании на подреберья в проекции абсцесса отмечается значительная болезненность.

Могут беспокоить диспепсические явления: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм, жидкий стул (диарея). Повышается температура до фебрильных цифр (выше 38°С), возникает озноб с похолоданием ног, появлением на них гусиной кожи. Отмечаются явления тяжелейшей интоксикации, тахикардия, проливные поты.

Потеря веса – зачастую единственная жалоба на первых этапах развития абсцесса, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднительна. На более поздних стадиях появляется желтушность слизистых и кожи. При компрессии сосудов печени или их тромбировании вследствие воспалительного процесса может появиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Главная особенность течения абсцессов печени заключается в том, что клиника часто маскируется основным заболеванием, на фоне которого и развился абсцесс, поэтому от начала формирования патологического процесса до его диагностирования зачастую проходит длительное время.

Осложнения

Абсцесс печени может осложняться прорывом гноя в брюшную или плевральную полости, полость перикарда, соседние органы (кишечник, желудок). При разрушении стенки сосуда возможно сильное кровотечение. Также возможно распространение инфекции с формированием поддиафрагмального абсцесса, развитием сепсиса с образованием абсцессов в других органах (легкие, головной мозг, почки и др.).

Диагностика

Для своевременной диагностики абсцесса печени большое значение имеет правильный и подробный сбор анамнеза. При этом выясняется наличие в организме больного хронических очагов инфекции, а в анамнезе - тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм. Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.

УЗИ печени. По данным УЗИ гепатобилиарной системы также возможно обнаружение в печени полости, заполненной жидкостью и сгустками гноя, определение ее размеров и топографии. Одновременно под контролем УЗИ возможно проведение тонкоигольной биопсии абсцесса с определением характера выпота, чувствительности флоры к антибиотикам. Эта процедура является лечебно-диагностической, так как одновременно производится дренирование абсцесса печени.
Рентгенография ОБП. Для уточнения диагноза используются классические и современные методики. При проведении рентгенографии можно обнаружить участок просветления в печени с уровнем жидкости, жидкость в плевральной полости (реактивный плеврит), ограничение подвижности диафрагмы справа.
Томография. МРТ или МСКТ брюшной полости позволяют определиться с количеством и расположением абсцессов, их размерами, помогают разработать оптимальную тактику лечения и план операции. При сложностях в диагностике или невозможности проведения указанных исследований можно выполнить ангиографию и радиоизотопное сканирование печени – оба этих метода могут выявить дефект кровоснабжения и накопления изотопа в печени, соответствующий расположению и размерам абсцесса.

Лабораторные исследования. В лабораторных анализах обычно отмечаются изменения, характерные для воспалительных заболеваний (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение пула лейкоцитов, изменения в лейкоформуле). В биохимическом анализе крови повышаются показатели, свидетельствующие о повреждении ткани печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин).

В самых сложных случаях прибегают к диагностической лапароскопии. При этом в брюшную полость вводится специальный видеоинструментарий, позволяющий рассмотреть органы, определиться с диагнозом, а при возможности провести дренирование абсцесса. Дифференциальная диагностика абсцесса печени проводится с поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом, гнойным холециститом.

Лечение абсцесса печени

Тактика лечения в каждом конкретном случае разрабатывается индивидуально. При наличии небольшого единичного или множественных мелких абсцессов тактика будет консервативной.

Консервативное

Назначается антибиотик в соответствии с посевами и чувствительностью микрофлоры (при амебной этиологии абсцесса назначают противопаразитарные препараты). Так как посев гноя позволяет выделить возбудителя только в трети случаев, эмпирически назначаются цефалоспорины третьего поколения, макролиды и аминогликозиды. Если возможно проведение чрескожного дренирования полости, в ней устанавливают дренажные трубки, через которые в полость также вводится антибиотик, антисептические растворы.

Хирургическое

При необходимости хирургического лечения стараются прибегать к малоинвазивным методикам (эндоскопическое дренирование), однако при трудной локализации процесса предпочтение отдается классической лапаротомии с вскрытием абсцесса печени. Всем пациентам с перенесенным абсцессом назначается специальная диета №5, восстановительная терапия. Обязательно проводится соответствующее лечение заболевания, приведшего к образованию гнойника. Больные этого профиля наблюдаются хирургом-гепатологом. При необходимости привлекается инфекционист.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении одиночного абсцесса печени благоприятный – до 90% пациентов выздоравливают. При множественных мелких гнойника или отсутствии лечения одиночного очага летальный исход весьма вероятен. Профилактикой данного заболевания является предотвращение заражения амебиазом (в первую очередь соблюдение личной гигиены), своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к образованию гнойников в печени.

1. Абсцессы печени / Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю. // Анналы хирургической гепатологии - 2006 - Т.11, №1

2. Абсцессы печени: выбор метода лечения / Пащина С.Н., Благитко Е.М., Беспалов А.А. // Медицинские и фармацевтические науки - 2014 - №4

3. Современная тактика в лечении бактериальных абсцессов печени / Овчинников В.А., Малов А.А. и др. // Медицинский альманах - 2013 - №5

4. Абсцессы печени: причины, диагностические ошибки и лечение. Автореферат диссертации / Церетели И.Ю. - 2005

а) Определение:
• Изменения морфологии печени, обусловленные ятрогенными причинами, которые могут имитировать патологические состояния или приводить к их возникновению

б) Визуализация:

1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Методы, позволяющие оценить морфологию и параметры гемодинамики в измененных участках печени
• Выбор протокола:
о Необходимо соотносить с медицинской документацией, данными о первичных интервенционных вмешательствах в анамнезе

(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у пациента с известным гепатоцеллюлярным раком, которому была выполнена артериальная химиоэмболизация, определяется гиперинтенсивное образование, непохожее на жизнеспособную опухоль.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется нежизнеспособный узел ГЦР, характеризующийся пониженной интенсивностью сигнала, что не характерно для жизнеспособной опухоли.

2. КТ изменений печени после операции:

• Газ в воротной вене, обусловленный причинами ятрогенного характера:
о Любое вмешательство, повлекшее за собой быструю гибель паренхимы печени, может приводить к высвобождению газа со скоплением его в паренхиме печени, а также, возможно, в ветвях воротной вены:
- Например: лигирование или транскатетерная окклюзия печеночной артерии (преднамеренная или непреднамеренная)
- Вмешательства могут применяться с целью деваскуляризации гиперваскулярных образований печени доброкачественного (очаговая узелковая гиперплазия или аденома) либо злокачественного характера

• Злокачественная опухоль печени после химиоэмболизации:
о С наличием скоплений йодированного масла на основе семян мака, применяющегося с целью эмболизации (этиодол, липиодол)
о На КТ плотность очага после лечения может в значительной степени увеличиваться (вплоть до плотности металла):
- Вследствие чего на рентгенограммах или на КТ без контрастного усиления образование может напоминать кальцинат
- На КТ в артериальной фазе образование может имитировать гиперваскулярную опухоль
о На MPT (Т2 ВИ) опухоль становится гипоинтенсивной:
- В противоположность типичным жизнеспособным опухолям, гиперинтенсивным на Т2 ВИ
о Образования, для облучения которых применялось внутриартериальное введение радиоактивных микросфер (без использования этиодола):
- При эффективном лечении образования становятся гиповаскулярными и не накапливают контраст при КТ- и МР-исследованиях с контрастным усилением
- Имеют типичный вид на МРТ: гиперинтенсивны на Т1 ВИ, гипоинтенсивны на Т2 ВИ (в отличие от жизнеспособных опухолей)

• Ответ на системную химиотерапию:
о Опухоли после лечения часто прогрессивно уменьшаются в объеме и замещаются фиброзной тканью:
- Могут выглядеть аналогично другим образованиям с фиброзной стромой:
И напоминать, например, очаговый сливной фиброз или периферическую холангиокарциному
о Могут вызывать изменения, характерные для цирроза (псевдоцирроз):
- Уменьшение объема, бугристость краев, мультифокальная ретракция капсулы, а также, возможно, признаки портальной гипертензии
- Диффузное метастатическое поражение печени при первичном раке молочной железы особенно часто обусловливает картину псевдоцирроза
- Даже при отсутствии терапии метастазы могут обусловливать фиброзные изменения печени, имитирующие цирроз

• Первичное резекционное вмешательство на печени:
о Может имитировать врожденное отсутствие или гипоплазию сегментов печени:
- А также атрофические изменения переднего и медиального сегментов печени, возникающие при циррозе
о Края резецированного участка могут прикрываться сальником с целью контроля кровотечения или утечки желчи:
- Эти изменения напоминают образование печени, содержащее жир (например, ангиомиолипому или гепатоцеллюлярный рак)

(Слева) На контрольной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется накопление липиодола, содержащего йод, в опухоли. Обратите внимание на косвенные признаки повреждения печени: уменьшение объема правой доли и асцит.
(Справа) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления определяется повышение плотности части латерального сегмента печени (ПРПП) и раннее заполнение контрастом ветвей воротной вены, подходящих к этому сегменту. Эти изменения обусловлены артерио-портальным шунтом и, вероятно, являются результатом ранее выполненной биопсии печени в этой области.

в) Дифференциальная диагностика изменений печени после операции:

1. Пиогенный абсцесс:
• Обычно выглядит как многокамерное скопление жидкости и, возможно, газа, располагающееся в правой доле печени
• Практически во всех случаях в абсцессе содержится большее количество жидкости, чем в биоабсорбируемой желатиновой губке

2. Газ в воротной вене на фоне инфаркта кишечника:
• Дополнительно к включениям газа в воротной вене должен обнаруживаться также газ в стенке кишечника (пневматоз)
• Газ в воротной вене, обусловленный ятрогенными причинами, обычно появляется в условиях, отличных от инфаркта кишечника

3. Очаговый сливной фиброз:
• Очаговое уменьшение объема печени на фоне фиброза, возникающее в случаях тяжелого цирроза
о Ретракция капсулы печени обычно выражена в большей степени, чем при изменениях, возникающих после лечения по поводу злокачественных опухолей
• Поражаются чаще всего передний и медиальный сегменты печени
• В анамнезе отсутствуют данные о терапии по поводу злокачественного новообразования

4. Периферическая холангиокарцинома:
• Может выглядеть идентично очаговому сливному фиброзу или злокачественному новообразованию после терапии
• Необходимо оценить желчные протоки в пораженных сегментах печени на предмет расширения их просвета
• Отсроченное персистирующее контрастное усиление более характерно для холангиокарциномы и не столь типично для гепатоцеллюлярного рака или метастазов после терапии

5. Регенераторные и диспластические узлы:
• Обычно гиперинтенсивны на Т1 ВИ и гипоинтенсивны на Т2 ВИ
• Могут выглядеть аналогично первичным или вторичным злокачественным опухолям печени после эффективного лечения
• Данные о проводимой ранее терапии по поводу опухоли являются ключевым моментом в диагностике

6. Врожденное отсутствие сегментов печени:
• Обычно отсутствуют передний и медиальный сегменты
• Атрофические изменения печени встречаются чаще по сравнению с аплазией
• Внешний вид печени при этих состояниях может напоминать цирроз или состояние после резекционного вмешательства
• Отсутствие признаков цирроза печени или данных об оперативном вмешательстве в анамнезе является ключевым моментом в дифференциальной диагностике

7. Цирроз:
• Бугристый контур печени, уменьшение ее объема (чаще всего переднего и медиального сегментов правой доли, затем - хвостатой доли), расширение фиссур
• Могут обнаруживаться признаки портальной гипертензии (асцит, формирование венозных коллатералей, спленомегалия)
• Известные причины (употребление алкоголя, хронические вирусные гепатиты и др.)
• Отсутствие анамнестических данных о первичном злокачественном образовании в анамнезе и терапии по поводу этого состояния

8. Ангиомиолипома печени:
• Объемное образование в печени, содержащее как мягкотканный компонент, так и, в некоторых случаях, жир
• Может сочетаться с ангиомиолипомами почек, особенно при туберозном склерозе
• При замещении дефекта в печени, образовавшегося в результате оперативного вмешательства, жировой тканью, могут обнаруживаться хирургические клипсы, возможно также уменьшение объема, в отличие от ангиомиолипомы

9. Иные причины возникновения преходящих различий плотности и интенсивности печени (ПРПП и ПРИП):
• Чаще всего ПРПП и ПРИП обусловлены мелкими периферическими артерио-портальными шунтами у пациентов с циррозом печени либо окклюзией ветвей воротной вены вследствие опухолевого поражения или тромбоза
• Ятрогенные артерио-портальные фистулы характеризуются ранним заполнением контрастом ветвей воротной вены (а не окклюзией)

г) Клинические особенности. Демография:
• Возраст:
о Послеоперационные изменения печени больше распространены у пожилых людей, однако могут наблюдаться и у детей

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Анамнез является ключом к правильному диагнозу

Читайте также: