Инфекции вызванные грамположительными микроорганизмами

Обновлено: 23.04.2024

Центр по контролю и профилактике заболеваний просит ограничить применение ванкомицина. Мыши, мясо и болезни мозга. Культивирование возбудителя гранулоцитарного эрлихиоза у человека. Год изменения понятий по поводу ВИЧ/СПИДа. ЦЕНТР ПО КОНТРОЛЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОСИТ ОГРАНИЧИТЬ ПРИМЕНЕНИЕ ВАНКОМИЦИНА

H. Корышева
N. Koryscheva

лечение опасных инфекций, вызванных беталактамрезистентными грамположительными микроорганизмами, или инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, у пациентов с аллергией на бета-лактамовые противомикробные препараты;
лечение колита, связанного с применением антибиотиков, протекающего в тяжелой форме и потенциально угрожающего жизни или не поддающегося лечению метронидазолом (флагил);
профилактика эндокардита в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца;
профилактика во время хирургической имплантации протезных материалов или приборов в институтах, где высока частота инфекций, вызываемых метициллинрезистентным Staphylococcus aureus или epidermidis.

ЦКП утверждает, что энергичные меры по борьбе с инфекцией и строгое соблюдение персоналом установленного порядка являются решающими факторами в ограничении внутрибольничного распространения ВРЭ.
ЦКП рекомендует во всех больницах:

немедленно докладывать руководству больницы обо всех случаях выявления ВРЭ;
информировать медицинский персонал о мерах борьбы с инфекцией и обеспечить непрерывное обучение персонала с целью соблюдения установленного порядка;
наладить систему мониторинга за процессом борьбы с инфекцией;
изолировать пациентов, инфицированных ВРЭ, чтобы предотвратить передачу инфекции от одного пациента к другому; обеспечить замену халатов и перчаток после выхода из помещения, где находится пациент, инфицированный ВРЭ;
при обнаружении у пациента инфекции ВРЭ обследовать его соседей по палате;
определить критерии прекращения профилактической изоляции пациентов;
наладить систему особой регистрации инфицированных пациентов, позволяющую идентифицировать их при повторном поступлении;

В группу повышеннго риска инфекции или колонизации ВРЭ входят пациенты в критическом состоянии, имеющие тяжелое основное заболевание, иммуносупрессированные, перенесшие операции на брюшной полости или области груди и сердца или катетеризацию мочевых путей или центральных вен, находищиеся в больнице продолжительное время, получавшие противомикробную терапию и/или ванкомицин.

CDC, Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance: Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1995:44:1-12.

МЫШИ, МЯСО И БОЛЕЗНИ МОЗГА

В. Назаренко
V. Nazarenko

Н екоторые редкие нейродегенеративные заболевания, в частности спонгиформная энцефалопатия (СЭ) крупного рогатого скота и болезнь Крейтцфельдта - Якоба (БКЯ) человека, вызываются инфекционными агентами, получившими название прионов (от искаженной аббревиатуры ПРОИН протеиноподобная инфекционная частица). По сравнению с вирусами прионы более резистентны к кипячению, воздействию ультрафиолетовой и ионизирующей радиации. Прионовый протеин (ПП) представляет собой безобид ный гликопротеид с молекулярной массой около 35 000 Д, в норме находящийся на мембране клеток мозга и других тканей. Ключевым процессом в развитии прионовых болезней является конверсия ПП в резистентную к протеазам форму. Предполагается, что этот процесс инициируется прионами, попадающими в организм с пищей или путем инокуляции.
Имеются опасения, что потребление говядины, инфицированной возбудителем СЭ, может вызвать у человека БКЯ. Поскольку прионовые болезни встречаются очень редко и их инкубационный период составляет от нескольких лет до десятилетий, исключение подобной возможности посредством наблюдения представляется практически нереальным. Одним из перспективных направлений является изучение данной проблемы в эксперименте с использованием трансгенных мышей, ставших носителями ПП "человеческого" типа благодаря применению методов генной инженерии. J. Collinge и соавт. ("Nature", декабрь 1995 г.) инокулировали немутантным ("диким") и трансгенным мышам гомогенаты, полученные из мозга больных, умерших от БКЯ, и коров, пораженных СЭ. Продолжительность жизни трансгенных мышей (250 - 300 дней), инфицированных возбудителем БКЯ, оказалась значительно меньшей, чем немутантных (480 дней). Напротив, при инокуляции прионов, вызывающих СЭ, выживаемость трансгенных и немутантных мышей оказалась одинаковой (450 520 дней). Полученные данные позволяют надеяться, что СЭ крупного рогатого скота не передается человеку и не может трансформироваться в БКЯ. Исследования J. Collinge и соавт. не закончены. Их важным этапом является изучение возможности конверсии ПП в резистентную форму и выживаемости трансгенных мышей при инокуляции возбудителя от одного животного другому. Значение полученных и ожидаемых данных не следует переоценивать, поскольку вопрос о том, могут ли они гарантировать отсутствие рис ка передачи прионовых болезней крупного рогатого скота человеку остается дискуссионным.

Hope J. Mice and beef and brain diseases. Nature 1995:378:761-2.

КУЛЬТИВИРОВАНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ ГРАНУЛОЦИТАРНОГО ЭРЛИХИОЗА У ЧЕЛОВЕКА

E hriichia - это внутриклеточные коккобактерии, напоминающие риккетсии, которые инфицируют животных и передаются человеку через укусы клещами. Первой инфекцией человека, вызванной Ehriichia, была мононуклеозоподобная болезнь, лихорадка Сеннетцу, обнаруженная в Японии в 1954 г. Для постановки диагноза у человека применяли в течение нескольких лет серологические реакции на Е. canis - этиологический возбудитель геморрагической болезни у собак. В 1986 г. была впервые диагностирована инфекция в США у человека, путешествовавшего по Арканзасу и укушенного клещом. В 1991 г. у солдата был выявлен новый вид, поражающий преимущественно мононуклеарные кроветворные клетки. Было обнаружено, что этот вид Е. chaffeensis, названный "в честь" военной базы (Fort Chaffee, штат Арканзас), где дислоцировалось подразделение, в котором служил больной солдат, как серологически, так и морфологически напоминал Е. canis . С помощью рибосомной ДНК-пробы и путем сравнения нуклеотидных последовательностей рДНК 16S, широко применяемого метода классификации бактерий, был описан другой вид инфекции у 12 больных из Миннесоты и Висконсина (США). Этот микроорганизм инфицирует только гранулоцитарные кроветворные клетки. Он, вероятно, передается теми же клещами, что и болезнь Лайма, а именно клещами lxodes scapularis.
Гранулоцитарный эрлихиоз у человека проявляется острым, иногда летальным, лихорадочным синдромом, обычно сопровождаемым лейкопенией, тромбоцитопенией и повышением активности аминотрансфераз в сыворотке. О данном возбудителе известно мало, поскольку его никогда не культивировали.
J. Goodman и соавт. [1] обследовали 3 больных - 2 мужчин (61 года и 64 лет) и 1 женщину (66 лет), у которых отмечались характерные симптомы и имелись лабораторные признаки, свидетельствующие о наличии человеческого гранулоцитарного эрлихиоза, в том числе и необъяснимая лихорадка после возможного контакта с клещами, грануло- и тромбоцитопения. Периферическую кровь изучали под микроскопом, а также с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кроме того, кровь вносили в культуру HL-60клеток, линию промиелоцитарных лейкозных клеток. Клеточные культуры мониторировали на наличие инфекции окрашиванием по методу Гимзы и ПЦР. Пробы крови и культивируемые клетки обрабатывали в помещении, в котором никогда не было микроорганизмов Ehriichia и их аминокислот. Кровь всех 3 больных вызвала заражение культур HL-60-клеток внутриклеточными микроорганизмами, обнаруженными уже на 5-й день после ее внесения в культивируемые клетки, причем лизис клеток происходил в течение 12 14 дней. Анализ крови этих 3 больных на наличие человеческого гранулоцитарного эрлихиоза с помощью ПЦР дал положительный результат, хотя только у 1 больного были включения, свидетельствующие о присутствии в нейтрофилах бактерий Ehriichia.
Идентичность культивируемых микроорганизмов подтвердилась в ходе иммунофлюоресцентной микроскопии, анализа с помощью ПЦР, а также секвенирования ДНК. В областях рибосомного гена 16S определяли первичную структуру макромолекул ДНК из инфицированных клеток. Последовательность во всех трех изолятах, полученных от людей, была идентичной и отличалась от изучаемого штамма Е. equi наличием скорее гуанина, чем аденина у нуклеотида 84. Все больные выздоровели после лечения доксициклином (2 больных) и хлорамфениколом ( 1 больной).
Генетические различия в последовательностях рДНК 16S между микроорганизмом, вызывающим гранулоцитарный эрлихиоз, и Е. equi и Е. phagocyto phila малы, и еще предстоит понять, является ли он новым видом или просто вариантом ранее известных патогенов животных. Благодаря развитию методики серологических определений с помощью специфического антигена, полученного из вновь изолированных микроорганизмов, в настоящее время можно выяснить, различаются ли эти микроорганизмы также и иммуногенетически.
W. Schaffner и S. Standaert [2] в передовой статье уделяют особое внимание тому, что в настоящее время человеческий эрлихиоз встречается все чаще из-за постоянных перемещений восприимчиых людей в места, где они встречаются с клещами-переносчиками. Два вида инфекций, вызываемых микроорганизмами Е. chaffeensis и вариантами Е. equi и Е. phagocytophila, как описано здесь, являются клинически неотличимыми. Данная болезнь очень напоминает пятнистую лихорадку Скалистых Гор, но протекает без появления пятен. У больных обычно отмечаются лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание в течение 1 мес после контакта с клещом. При острой инфекции имеют место лейко- и тромбоцитопения, обычно сопровождаемые гепатитом в легкой форме. Могут возникнуть почечная и легочная недостаточность, а также поражение центральной нервной системы. У пожилых людей вероятность тяжелой инфек ции и летального исхода выше, причем смертность составляет 5%.
После появления симптомов необходимо как можно скорее начать эмпирическую терапию. Стандартные дозы тетрациклина или доксициклина могут вводиться либо внутрь, либо внутривенно. Не рекомендуется профилактическое лечение антибиотиками или после укуса клещом, или до потенциального контакта с клещами, поскольку отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность такой практики. К мерам профилактики инфекции относятся избежание укусов клещей, применение препаратов, отпугивающих насекомых, ношение одежды светлых тонов, длинных брюк и рубашек с длинными рукавами, тщательный осмотр кожи после прогулок в лесу или поле.

1. Goodman JL, Nelson С, Vitale В, Madigan JE, et al. Direct Cultivation of the Causative Agent of Human Gran ulocytic Ehriichiosis. N Eng J Med 1996:334:209-15.

2. Schaffner W, Standaert SM.

Editorial. Ehriichiosis - In Pursuit of an Emerging Infection. N Eng J Med 1996:334:262-3.

ГОД ИЗМЕНЕНИЯ ПОНЯТИЙ ПО ПОВОДУ ВИЧ/СПИДа

З. Никитин
Z. Nikitin

В 1995 г. произошло существенное изменение наших представлений о взаимоотношениях ВИЧ и СПИДа.
Взаимоотношения носителя и инфекционного агента, прежде представлявшиеся нам как тлеющая инфекция с вовлечением нескольких клеток, теперь видятся как яростная борьба.
D. Но и X. Wei показали, что у ВИЧ-инфицированного человека каждый день возникают и погибают миллионы вирусов и счет ежедневного оборота активно зараженных клеток CD4+ также идет на миллионы. Таким образом, вопрос о том, является ли ВИЧ причиной СПИДа, более не ставится.
В области профилактики наблюдение превратилось во вмешательство. Как пишет Н. Grosskurth, в ходе испытания программы контроля над заболеваниями, передающимися половым путем, проводившегося на случайной выборке в сельской местности Танзании, распространенность ВИЧ-инфекции за 2-летний период снизилась более чем на 42%.
В 1995 г. изменились и наши взгляды на саркому Капоши (СК) как на классическую опухоль, и теперь ее рассматривают как инфекционное заболевание. Р.
Moore обнаружил одинаковые, подобные вирусу герпеса фрагменты ДНК при классической СК, СПИД-связанной СК и у ВИЧ-негативных гомосексуалистов, доказав тем самым, что она передается половым путем.
Что касается лечения, то монотерапии теперь предпочитают комбинированное лечение. Предварительные результаты, полученные в двух больших испытаниях (ACTG 175 в Северной Америке и Delta в Европе и Австралии) показали, что комбинации зидовудина с диданозином (zidovudine/didanozme) и зидовудина с зальцитабином (zaicitabine) более действенны, чем монотерапия зидовудином.
Ищут новые комбинации, способные уменьшить токсическое действие терапии и усилить антивирусное. Предварительные данные, полученные в этом году, говорят о возможном синергическом антивирусном действии ламивудина и зидовудина. Кроме того, эта новая стратегия позволяет преодолеть быстро развивающуюся резистентность к ламивудину.
Что мы можем прогнозировать на 1996 г.? Дальнейшее развитие превентивных вмешательств, особенно в остро нуждающихся в этом странах третьего мира. От лабораторий следует ожидать окончательного идентифицирования ви руса, вызывающего СК, и, сообразно этому, новых методов ее лечения. Ожидается появление множества новых комбинаций препаратов различных классов, включая ингибиторы протеаз.
В недалеком будущем мы можем стать свидетелями того, как летальный пандемический СПИД превратится в предотвращаемую и управляемую инфекцию.

Montaner JSG, Shechter МТ. А year of transformation in NIV/AIDS. Lancet 1995:346:12.

Характерной особенностью т. н. гноеродных бактерий является то, что они вызывают гнойное воспаление. Патогенность различных видов неодинакова, однако общим свойством является возбуждение местных и общих процессов, воспалений органов и тканей, абсцессов, флегмон, некроза и сепсиса.

Инфекции, вызванные грамположительными бактериями

Стафилококковая инфекция раны. Стафилококки являются крайне распространенным видом бактерий, они обнаруживаются почти повсеместно. Различные типы стафилококков выявляются на коже, волосяном покрове, на слизистой носа и глотки здорового человека, являясь элементом нормальной микрофлоры указанных областей. Часть из них не имеет способности к агрессивному распространению и не может вызвать тяжелые заболевания.
Патогенные стафилококки производят золотисто-желтую краску, они являются коагулазоположительными. Как показывает опыт, наибольшее число тяжелых нагноений и случаев сепсиса вызывается фаговым типом стафилококка 80/81. Коагулазоположительный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) способен производить целый ряд токсинов и энзимов. Энзимы, произведенные in vivo, увеличивают способность бактерии к инвазии и к резистентности. Например, фибринолизин разрушает лобную перегородку; посредством растворения мукополисахаридов в межклеточном пространстве гиалуронидаза способствует распространению бактерий; под влиянием синтезирующейся коагулазы фибрин создает вокруг кокков защитную оболочку и увеличивает их резистентность. Многие штаммы стафилококков способны синтезировать пенициллиназу, которая расщепляет пенициллин и защищает бактерии от влияния антибиотиком. Велика резистентность золотистого стафилококка к физическим и химическим воздействиям. На полу больничных палат, на постельном белье стафилококки остаются жизнеспособными на протяжении недель. Белый стафилококк (Staphylococcus albus), который не производит коагулазу, считают обычно безвредным микробом. Однако он играет существенную роль в развитии септицемии после операций на сердце и крупных сосудах.
Заболевания, вызванные стафилококками, варьируют от фолликулитов величиной с маковое зерно до огромных флегмон, распространяющихся на большие участки тела. Стафилококки могут вызвать развитие фурункула, карбункула, панариция, пиодермии, тонзиллита, остеомиелита, пневмонии и т. д. При попадании бактерий в кровообращение они могут осесть в самых различных областях, вызывая формирование вторичных очагов нагноения. Общеизвестна значительная роль стафилококков в возникновении послеоперационных нагноений ран. Большинство заболеваний внутренних органов, вызванных стафилококками, также протекает в гнойной форме (например, присоединяющаяся к вирусным заболеваниям гнойно-распадающаяся пневмония). Ста-филококкоз может быть также следствием ятрогенной инфекции. В последние годы все чаще и чаще встречается тяжелый стафилококковый
энтерит, который возникает как послеоперационное заболевание, главным образом — после уничтожения грамотрицательных кишечных бактерий антибиотиками.
В начальной стадии локализованной стафилококковой инфекции обнаруживается целлюлит, вслед за этим формируется абсцесс. Гной имеет желтоватый цвет, густую консистецию и не имеет запаха. Однако при вскрытии быстро распространяющейся флегмоны, вызванной агрессивными стафилококками, выделения из раны не гнойные, они жидкие, кислотные, бульонообразные и выделяются в значительном количестве. При стафилококковой флегмоне не следует ожидать скопления густовытекащего, желтоватого гноя. Как показывает опыт, уже через 2—3 дня после раннего вскрытия гнойника выделения прекращаются, рана очищается, появляется грануляция, и рано могут быть наложены вторичные швы (Littmann).
Результаты лечения стафилококковой инфекции раны зависят от раннего распознавания и полноценного вскрытия очага гнойного процесса. Степень эффективности (или неэффективности) антибиотикотерапии зависит от резистентности бактерий. Лечение антибиотиками рекомендуется начинать только после определения резистентности.

Стрептококковая инфекция раны

Стрептококки — грамположительные бактерии, они широко распространены в природе. Отдельные штаммы стрептококков присутствуют и в нормальной бактериальной флоре человека. Патогенные стрептококки могут быть разделены на 4 большие группы: гноеродный (Streptococcus pyogenes sive haemolyticus), зеленеющий или зеленящий (Streptococcus viridans), энтерококк (Streptococcus faecalis sive ovalis), а также анаэробный стрептококк. В патологии человека наиболее важную роль играет гноеродный (гемолитический) стрептококк.
Для стрептококков характерно крайнее разнообразие, в клинике они выявляются как причины острых заболеваний: нагноений раны и кожных инфекций, флегмоны, рожи, пневмонии и эмпиемы, родового сепсиса, тонзиллита, лимфаденита, отита, менингита и т. д.
В хирургической практике стрептококковая инфекция характеризуется сильной способностью к инвазии и быстрым распространением процесса. Изменение начинается в виде целлюлита, над которым залегает (на коже) наполненная кровавой сывороткой булла. Вслед за инфицированием быстро развивается региональный лимфангит и лимфаденит. Образование абсцесса — редкое явление, поражение тканей чаще имеет вид пятнистого некроза на коже и жировых тканях. При вскрытии инфицированного участка выделяется жидкий, водянисто-сывороточный гной. Бактериемия развивается часто и быстро, особенно
вслед за вскрытием гнойного процесса. Операционная травма способствует попаданию мелких, инфицированных тромбов из тромбированных сосудов, находящихся вокруг зоны воспаления, в русло кровообращения.
При лечении стрептококковой инфекции раны прежде всего следует остановить бактериальную инвазию посредством обеспечения покоя для инфицированного участка и энергичной антибио-тиковой терапии.
Хирургические мероприятия (удаление некротических тканей, дренирование раны и др.) возможны только после этого. Для предотвращения гематогенной диссеминации вскрытие вызванного стрептококками инвазийного процесса можно проводить только под защитой антибиотиков. Одним из возможных антибиотиков в этом случае является пенициллин, к нему резистентнос-ти практически нет. Исключением является стрептококковая гангрена, когда сосуды, снабжающие инфицированный участок, закрыты тромбами, что препятствует проникновению туда антибиотиков. Неотложно необходимо вскрыть гангренозный участок.

Инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями

Для цитирования: Грачева Л. НОВЫЕ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ БАКТЕРИИ: ПАТОГЕННОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ. РМЖ. 1998;8:10.

За последние 20 лет достигнут значительный прогресс в антибактериальной терапии, однако на фоне этих успехов отмечается появление штаммов оппортунистических микроорганизмов, резистентных к новым антибиотикам, особенно таких распространенных возбудителей, как S. aureus, Klebsiella, P. aeruginosa или Acinetobacter. Наряду с этим важно помнить о существовании менее часто изолируемых грамположительных микробов, полирезистентность которых к антибиотикам крайне затрудняет выбор терапии. Их этиологическая значимость может быть определена только в особых клинических ситуациях (например, при наличии многих факторов риска).

Возбудитель	Препарат выбора	Альтернатива
C. jeikeium	Ванкомицин в/в + удаление дренажа, катетера	Ципрофлоксацин
C. urealyicum	Ванкомицин в/в + эндоскопическое удаление инкрустаций при цистите	Рифампицин, фторхинолоны, пристинамицин
C. difficile	Mетронидазол per os + отмена антибиотика, вызвавшего диарею и/или колит	Ванкомицин per os
R. equi	Ванкомицин	Эритромицин + гентамицин или рифампицин
B. cereus	Ванкомицин + аминогликозид	Клиндамицин, макролиды, аминогликозиды, хлорамфеникол
Enterococcus	Аминопенициллин + аминогликозиды± гликопептиды	Нитрофураны (мочевая инфекция)
Lactobacillus	Пенициллины ±аминогликозиды	Макролиды, клиндамицин
Leuconostoc	Хлорамфеникол

Появление "новых" грамположительных микроорганизмов имеет два объяснения: с одной стороны, благодаря прогрессу в области таксономии бактерий происходит уточнение реальной классификации с индивидуализацией новых видов, таких как Corinebacterium jeikeium, C. urealyicum, Rhodococcus equi, с другой – увеличивается число клинических наблюдений, связанных с хорошо известными, но относящимися к другой области микоорганизмами (инфекции животных, кишечная бактериология).
Основной причиной появления "новых" и возрождения "старых" штаммов грамположительных бактерий является формирование природной резистентности к широко используемым антибиотикам, таким как цефалоспорины III поколения, а также аминогликозиды и в последнее время гликопептиды. Существенную роль играет и сочетанный эффект ряда предрасполагающих факторов : длительная госпитализация, предшествующее заболевание, состояние иммуносупрессии или недоношенность, катетеризация сосудов и др. Клинические проявления связаны с характером возбудителя. К счастью, подобные инфекции в настоящее время еще весьма редки. Бактериологический диагноз легко осуществим путем изоляции и идентификации возбудителя. Однако, как и во всех случаях выявления оппортунистической флоры, необходимо провести различие между колонизацией и собственно инфекцией. И наконец, лечение должно проводиться с учетом резистентности к антибиотикам и состояния организма, на фоне которого развилась инфекция.

Philippon A, Barbut F. Les "nouveaux" opportunistes a Gram positif: role pathogene et therapeutique. Presse Med 1997;26:778–86.

Читайте также: