Инфекционная пневмония летальный исход

Обновлено: 24.04.2024

Одной из наиболее распространенных патологий, сопряженной с высоким риском смертности, является воспаление легких или пневмония .

Это заболевание по риску смертности занимает 4 место после сердечно-сосудистых патологий, рака, а также отравлений и травматизма. Наиболее подвержены ему дети раннего возраста (15% в общем количестве причин смертности детей до 5 лет в мире) и люди старше 50 лет.

Пневмония – это воспаление легочной ткани, затрагивающее альвеолы и интерстициальную ткань, сопряженное со скоплением экссудата в альвеолярных пузырьках и бронхах, из-за чего резко нарушается газообмен, затрудняется дыхание, кровь не обогащается кислородом, наступает общее кислородное голодание тканей и органов организма.

Заболевание носит, как правило, инфекционно-воспалительный характер, протекает в острой форме.

Главные опасности пневмонии :

Обструкция нижних дыхательных путей (спазм) и удушье из-за отечности и стеноза, а также заполнения легких воспалительным секретом с блокированием газообмена;
Распространение локального воспаления с формированием абсцесса или гангрены легкого.
Вовлечение в воспалительный процесс плевры (оболочки легкого) – образование экссудативного плеврита;
Развитие острой сердечно-легочной недостаточности;
Проявление таких кардиологических осложнений, как: миокардит, эндокардит, перикардит;
Провоцирование неврологических воспалительных заболеваний – менингита, менингоэнцефалита;
Поражение почек – возникновение гломерулонефрита;
Генерализованное распространение инфекции по всему организму – возникает сепсис и инфекционно-токсический шок;
Стремительное развитие анемии;
Психоз;

По фактору возникновения – первичная (самостоятельное заболевание) и вторичная (возникает как осложнение иного воспалительного и часто инфекционного процесса).
По морфологии – очаговая или сегментарная (локальная - с поражение сегмента или доли органа) и крупозная (масштабная, с поражением всего легкого или обоих легких).

Пневмония: симптомы и признаки болезни

Особенности клинической картины пневмонии во многом зависят от возраста пациента и конкретного возбудителя заболевания.

Наиболее характерные для развивающейся пневмонии симптомы следующие:

Если развивается пневмония, симптомы у взрослых и детей могут отличаться. У взрослых молодого возраста они более выражены, тогда как у ребенка или у пожилых людей может наблюдаться только жар, вялость и нарушение аппетита. Даже кашель может развиваться не всегда. Диагностика и комплексная терапия необходимы в самые сжатые сроки, так как болезнь может быть стремительной и крайне агрессивной, особенно при сниженном иммунном статусе.

Пневмония: причины возникновения

Основной причиной развития пневмонии выступает проникновение в организм или создание благоприятных условий для активизации и развития в нем вредоносных возбудителей:

Бактерий – пневмококки, клебсиеллы, кокки, гемофильная палочка, хламидии и др;
Вирусов – грипп, парагрипп, аденовирус, цитомегаловирус, вирус кори, краснухи и др;
Грибков – кандиды, аспергиллы, пневмоцисты и др;
Паразитов – например, гельминты, яйца которых попали в легкие через кровь или путем вдыхания;
Простейших;

При этом некоторые из них являются типичными для легочной ткани, другие же – нетипичными. В таком случае развивается атипичная пневмония , которая прогрессирует медленно, со слабо выраженной симптоматикой.

Также пневмония может носить смешанный этиологический характер.

Диабет, хронические стрессы, склонность к аллергии, а также частая смена климата, положительный ВИЧ-статус и СПИД существенно повышают риск развития тяжелых форм пневмонии .

Лечение пневмонии

При первых же тревожных признаках развития пневмонии следует обратиться за медицинской помощью, и в случае соответствующей рекомендации врача – не отказываться от госпитализации. Только в условиях стационара пациент будет под круглосуточным врачебным наблюдением, а также будет проведено тщательное обследование с определением конкретного типа возбудителя болезни и изучением особенностей общего состояния больного. Это важно для разработки программы лечения с назначением тех или иных препаратов.

Если поставлен диагноз пневмония, лечение включает:

Антибиотикотерапию (группу и дозу препарата подбирает только врач);
Симптоматическую терапию, направленную на облегчение состояния пациента при необходимости, а также очищение дыхательных путей от мокроты;
Высококалорийную, питательную диету, обильное питье, покой;
Физиотерапию, иногда ЛФК – только по рекомендации врача;

Профилактика пневмонии

Хороших результатов позволяют достичь вакцинация, закаливание, соблюдение личной гигиены и гигиены жилых и производственных помещений, исключение переохлаждений, отказ от вредных привычек, правильное питание, лечение хронических болезней.

Неблагоприятными факторами угрозы летального исхода внебольничной пневмонии являются поздняя госпитализация, недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре, сопутствующая соматическая патология, двусторонний характер пневмонии, неадекватная т

Among the adverse factors of lethality threats of outpatient pneumonia are late hospitalization, underestimating the severity of the patient's condition at the initial examination, concomitant somatic pathology and bilateral nature of pneumonia, irrelevant therapy, and lack of awareness of physicians in matters of clinical practice guidelines.

Современные классификации, в зависимости от условий возникновения пневмонии, подразделяют их на две большие группы: внебольничные (ВП) и нозокомиальные (госпитальные) [1]. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные [2]. В свою очередь ВП условно разделены на пневмонии, не требующие госпитализации, пневмонии, требующие госпитализации в стационар, и пневмонии, требующие госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1–5].

Особое место занимает тяжелая ВП, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии в ОРИТ [6]. В настоящее время применяются различные шкалы и рекомендации по оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых. Наиболее приемлемой с практической точки зрения являются шкалы РОRT (PSI) и СURB-65 [7, 8]. Среди критериев шкалы СURB-65 выделяются следующие: сonfusion — спутанность, urea — уровень мочевины в крови, respiration — число дыханий/мин — > 30/мин, blood pressure — артериальное давление: систолическое ≤ 90 мм рт. ст., диастолическое ≤ 60 мм рт. ст., age — возраст > 65 лет. В табл. 1 приведены характеристики пациентов по шкале РОRT (PSI) и число баллов в зависимости от изменения их состояния, а в табл. 2 — прогноз и место лечения в зависимости от суммарного количества баллов [5, 7–9].

По данным отечественных авторов (А. И. Синопальников и соавт.) критерии тяжелого течения ВП представлены в табл. 3.

Помимо оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых предложены индикаторы качества оказания медицинской помощи пациентам (МАКМАХ, 2010). Этому соответствует выполнение следующих параметров:

рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП;
бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных пациентов), крови (при тяжелом течении ВП) до назначения антимикробных препаратов (АМП);
начинать антибактериальную терапию (АБТ) у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 часа с момента поступления;
соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии;
использовать ступенчатую терапию у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении АМП;
проведение ежегодной вакцинации против гриппа у пациентов из группы риска.

В соответствии с представленными данными целью исследования явилось определение предикторов неблагоприятного исхода и адекватность оказания медицинской помощи на основании результатов аутопсий умерших больных в многопрофильном стационаре в 2006–2010 гг.

Исследование проведено в 2 этапа, на первом — все больные, у которых в патологоанатомическом диагнозе имела место пневмония (n = 1562), были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 198 пациентов, у которых пневмония была основным заболеванием, во 2-ю группу (n = 1364) — осложнением. Среди них наибольшую группу составили пациенты с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ, n = 784), затем болезни сердца и сосудов (ССЗ, n = 309), хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ, n = 267). У 164 ВП была осложнением хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, n = 164) и онкопатологией (n = 128) (рис. 1).

На втором этапе проведен выборочный ретроспективный анализ 120 историй болезни, в том числе 20 с ВП, явившейся основной причиной смерти (1-я группа) и 100 (2-я группа) — с ВП, послужившей осложнением основного заболевания, разделенных на 5 подгрупп по 20 наблюдений в каждой, соответственно с ХОБЛ, ЦВБ, ССЗ, ХАИ и онкопатологией.

Среди всех 120 умерших от ВП преобладали мужчины — 70 (58,3%), моложе 45 лет было 9 (7,5%), в возрасте от 45 до 59 лет — 31 (25,8%), от 60 до 74 — 35 (29,1%), от 75 до 90 — 41 (34,1%) и старше 90 — 4 (3,5%). В социальном плане рабочих было 13 (15,6%), служащих — 8 (6,6%), пенсионеров — 45 (37,5%) и неработающих — 54 (45%). Среди неработающих было 15 — без определенного места жительства.

Таким образом, подавляющее большинство умерших (114 из 120) составили больные с низкими материальными доходами (пенсионеры, неработающие, лица без определенного места жительства или лица с неопределенным социальным статусом), что в целом соответствует данным, полученным в исследованиях P. Pastor (1998), R. Dagan (2000).

Одним из критериев качества оказания медицинской помощи является досуточная летальность (А. Л. Вёрткин и соавт., 2008). В нашем исследовании 38 (31,6%) больных умерли в стационаре в первые 24 часа, остальные — на 3-и сутки — 40 (33,3%), на 10-е — 26 (21,8%) и более 10 — 16 (13,3%).

По локализации преобладали двусторонние ВП — 75 (62,5%), среди односторонней локализации — правосторонние ВП диагностированы в 28 (23,3%) случаях, левосторонние — в 17 (14,2%). Чаще встречались пневмонии с поражением нижних долей — 79 случаев (65,8%), у 58 (48,3%) — воспалительный процесс был полисегментарным. По характеру поражения преобладали деструктивные формы — очагово-сливные у 56 (46,6%) и абсцедирующие — у 26 (21,8%). При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 были исключены 5 случаев — в связи с кратковременностью пребывания. Следует обратить внимание, что в 102 случаях (88,6%) сумма баллов составила 3–4 и более, что соответствовало тяжелому состоянию и требовало госпитализации в ОРИТ, только у 13 (11,4%) больных ВП была нетяжелой (рис. 2).

Справедливости ради следует отметить, что шкала CURB-65 не учитывает декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие влияния социальных факторов, ее эффективность недостаточна при использовании у пациентов пожилого возраста (снижается значимость двух основных критериев — нарушения сознания и азотемии). При анализе по шкале PORT исключены 39 случаев, в том числе 5 — в связи с кратковременным пребыванием, а в 34 случаях — из-за отсутствия параметров pH, pO₂.

Из оставшихся 81 случая — 47 относились к V классу и, соответственно, к требующим госпитализации в ОРИТ (рис. 3). Необходимо отметить, что на практике использование шкалы PORT также имеет свои ограничения в связи с невозможностью оценить ряд лабораторных параметров, зависящих от оснащенности ОРИТ, а также не позволяет определить место лечения больного (домашние условия, госпитализация, ОРИТ), переоценивается роль возраста больного и недооценивается сопутствующая патология (например, ХОБЛ).

Всем госпитализированным в первые часы пребывания в стационаре больным с ВП проводилось комплексное лабораторно-инструментальное обследование и консультации специалистов. В клиническом анализе крови в исследуемой группе больных отмечен лейкоцитоз 12,5–28,2 × 10 9 /л у 98 человек (81,6%), у 7 (5,8%) количество лейкоцитов было в пределах нормы, у 18 (15%) — отмечена лейкопения. При этом нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом от 15% до 42% отмечался практически у всех больных. У 31 (25,8%) больных отмечалось снижение эритроцитов до 3,9–3,5 × 10 12 /л и гемоглобина — 112–90 г/л, что, возможно, связано с перераспределением железа из клеток эритроидного ростка в клетки ретикулогистиоцитарной и лимфоидоплазмоцитарной систем при их активации у больных с ВП [3].

Все вышеперечисленное свидетельствует о формировании синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у больных с ВП [6]. Рентгенологическое исследование проводилось в 1-е сутки у 94 (78,3%) больных, при этом у 28 пациентов был получен ложноотрицательный результат. В 26 (21,7%) наблюдениях это исследование не проводилось по техническим причинам или из-за кратковременности пребывания.

В 1-й группе ВП выявлялась преимущественно у мужчин — в 75% случаев (15 больных). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 45–59 лет, что составило 55%, реже в диапазоне 60–74, 75–90 и менее 45 лет, соответственно в 25%, 10% и 10%. При этом у большинства умерших — 11 пациентов (55%) — поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 12 (60%), носило билобарный или очагово-сливной характер соответственно в 3 (15%) и 10 (50%) наблюдений. Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 4).

Только 11 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 7 — в ОРИТ через приемное отделение, а 2 — в ОРИТ были переведены из терапевтического отделения.

В 17 случаях пациенты госпитализированы на 7–10 сутки от начала заболевания, причем все они обращались за амбулаторной медицинской помощью, вызывая врача на дом, или посещали поликлинику. Только трое были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай в связи с кратковременностью пребывания — менее 30 мин. В 16 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 3 — ВП была нетяжелой (рис. 4).

При анализе по шкале PORT исключены 6 случаев, в том числе 1 — в связи с кратковременным пребыванием, а 5 — из-за отсутствия показателей pH, pO₂. Из 14 оставшихся у 8 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ (рис. 3).

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом монотерапия у половины с использованием ампициллина (5 наблюдений), цефалоспоринов — у 3, пефлоксацина — у 1, левофлоксацина — у 1, комбинированная терапия проведена у 10 больных, в том числе у 4 в сочетании с ципрофлоксацином, в 4 — с метронидазолом, в 2 — амоксициллин/клавулановая кислота с ципрофлоксацином. Смена АБТ осуществлялась на 3–5 сутки, в основном, на меропенем.

Кроме АМП при лечении больных применялась оксигенотерапия — у 15 больных, небулайзерная терапия — у 12 и 7 — находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Таким образом, ВП как основное заболевание, приведшее к смерти, преимущественно встречается у мужчин трудоспособного возраста, имеющих коморбидную патологию. Анализ ВП у пациентов 2-й группы: пневмония как осложнение у больных с ХОБЛ (1-я подгруппа). В 1-й подгруппе ВП выявлялась преимущественно у мужчин — 13 пациентов (65%). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 60–74 лет, что составило 55%, реже в диапазоне 75–90, 45–69 и менее 45 лет, соответственно в 30%, 10% и 5%. При этом у большинства умерших — 13 (65%) поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 12 (60%), носило билобарный или очагово-сливной характер соответственно в 4 (20%) и 10 (50%) наблюдений. Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 5).

Только 10 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 7 больных — в ОРИТ через приемное отделение, а 1 — был переведен в ОРИТ из терапевтического отделения, 2 пациента умерли в профильном отделении.

В 17 случаях пациенты госпитализированы на 7–10 сутки от начала заболевания, причем все они обращались за амбулаторной медицинской помощью, вызывая врача на дом, или посещали поликлинику. Только шесть больных были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай, в связи с кратковременностью пребывания. В 17 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 2 пациентов ВП была нетяжелой (рис. 5).

При анализе по шкале PORT исключены 4 случая летальных исходов из-за отсутствия показателей pH, pO₂. Из 16 оставшихся у 8 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ.

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом терапия одним антибиотиком проводилась в 4 случаях (ампициллин — 2 пациента, цефазолин — 1, пефлоксацин — 1), а комбинированная терапия была проведена у 14 больных (ампициллин + ципрофлоксацин — 4,

цефазолин + метронидазол — 2, амоксициллин + клавулоновая кислота + ципрофлоксацин — 4, цефазолин + левофлоксацин — 2, ципрофлоксацин + меронем — 2).

Кроме АМП при лечении больных применялась оксигенотерапия — у 16 больных, небулайзерная терапия — у 14 и 5 — находились на ИВЛ. Следует отметить, что чаще пневмонией при ХОБЛ болеют мужчины — 13 (65%), в возрасте от 60 лет — 17 (85%), имеющих коморбидную патологию. Пневмония при ХОБЛ характеризуется более тяжелым течением, а ведение пациентов этой группы больше соответствует клиническим рекомендациям.

Анализ ВП у пациентов 2-й группы: пневмония как осложнение при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ) (2-я подгруппа).

В структуре ЦВЗ имели место инфаркты головного мозга — 10 (50%), кисты головного мозга 8 (40%), последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — 4 (20%), дисциркуляторная энцефалопатия — 1 (5%), кровоизлияние — 1 (5%).

Во 2-й подгруппе ВП выявлялась преимущественно у женщин — в 14 (70%). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 75–90 лет, что составило 45%, реже в диапазоне 60–74, 45–60, менее 45 лет, старше 90, соответственно в 35%, 10%, 5% и 5%. При этом у большинства умерших — 13 (65%) поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 13 (65%), носило билобарный или очагово-сливной характер, соответственно в 3 (15%) и 9 (45%) наблюдений.

Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 6).

Только 14 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 4 — в ОРИТ через приемное отделение, а 1 — в ОРИТ был переведен из терапевтического отделения, 1 умер в профильном отделении. В 17 случаях пациенты госпитализированы на 3–5 сутки от начала заболевания, причем 1/3 обращалась за амбулаторной медицинской помощью — вызывали врача на дом или посещали поликлинику. Только четверо из них были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай, в связи с кратковременностью пребывания. В 18 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 2 — ВП была нетяжелой (рис. 6).

При анализе по шкале PORT исключены 12 случаев летальных исходов из-за отсутствия показателей pH, pO₂. Из 8 оставшихся у 5 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ (рис. 7).

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом монотерапия в 4 случаях, из них у половины с использованием ампициллина, цефалоспоринов — у 2, комбинированная терапия проведена у 16 больных, в том числе у 8 в сочетании с ципрофлоксацином, у 5 — с метронидазолом, у 2 — амоксициллин/клавулановая кислота, меронем — 1. Смена АБТ на 3–5 сутки преимущественно на цефабол, только 1 случае — смена на меропенем. В 1 случае необоснованный перерыв в АБТ (ампициллин) на 7 дней, с последующим повторным назначением ципрофлоксацина и метронидазола.

Окончание статьи читайте в следующем номере

Литература

Навашин С. М., Чучалин А. Г., Белоусов Ю. Б. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых // Клин. фармакол. терапия. 1999; 8 (1): 41–50.
Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Пособие для врачей. Смоленск, 2003. 53 с.
Никонов В. В., Нудьга А. Н. Особенности патогенеза и лечения тяжелого течения пневмоний // Украинский терапевтический журнал. 1999. 1 (1). С. 61–67.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community — acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1730–1754.
Fine M. J., Auble T. E., Yealy D. M. A prediction rule to identify low-risk patient with community–acquired pneumonia // N Engl J Med. 1997; 336: 243–250.
Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 5. С. 177–181.
Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии // Пульмонология. 2001. № 1. С. 77–86.
Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B. Daignosis and management of pneumonia and other respiratory infections // Professional Communications, Inc. 1999: 288 p.
British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults — 2004 update.

А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
Ж. М. Оралбекова, кандидат медицинских наук
А. С. Скотников 1 , кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

В эпоху глобализации медицинских знаний и беспрецедентного развития антибактериальной фармакотерапии пневмония остается важнейшим социально-значимым инфекционным заболеванием городского населения всех возрастов и профессий.

Пневмония — острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими.

Клинико-морфологические проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдается полнокровие капилляров, возникает повреждение эндотелия, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, быстрому накоплению в альвеолах эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некоторых случаях возникает некроз ткани с формированием абсцесса, отграничиваемого грануляционной тканью и макрофагами. Среди пневмоний выделяют долевые, бронхопневмонии и интерстициальные.

В соответствии с рабочей классификацией принято выделять следующие виды пневмонии:

нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная);

пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Клинические критерии диагноза пневмонии (Российские национальные рекомендации)

Очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, два из ниже перечисленных симптомов:

физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого или бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука);

Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии варьируют в различных популяциях и зависят от целого ряда факторов, ухудшающих прогноз. Общая летальность при ВП, по данным литературы, варьирует в пределах 5–7%. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний летальность при ВП оказывается не более 1–3%. Летальность у госпитализированных пациентов составляет 8–14%. В старших возрастных группах, у пациентов с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), а также при тяжелой ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) летальность достигает 15–30%. В мегаполисах России пневмония является причиной 10% летальных исходов. В Москве смертность от пневмонии составляет около 20/100 тыс. взрослого населения или около 1,7% всех летальных исходов (Мосгорстат, 2004).

Критерии диагностики тяжелой пневмонии (Российские национальные рекомендации)

Малые критерии:

Большие критерии:

Предикторы неблагоприятного прогноза пневмонии

фоновые и сопутствующие заболевания: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, алиментарное истощение, цереброваскулярные заболевания, состояние после спленэктомии;

Летальная пневмония в большинстве случаев является смертельным осложнением и очень часто не диагностируется при жизни больного. В случаях смерти вне стационара частота расхождения диагноза при пневмонии достигает 67%.(рис 1).

Рис 1. Эпидемиология летальной пневмании в Москве.

Согласно собственным данным, пневмония является причиной летального исхода около 17% больных в группе терапевтических нозологий.(рис 2)

Рисунок 2. Основные заболевания и смертельне осложнения - причины летального исхода в терапевтическом стационаре СМП.

Из 173 (16,8%) случаев в 54% летальная пневмония имела место у женщин, средний возраст которых превышал 70 лет. При аутопсии в 58% случаев летальная пневмония была расценена как смертельное осложнение, 15% — как основное заболевание— причина летального исхода, а в 27% случаев была верифицирована инфарктная пневмония.

У 42% умерших от пневмонии диагноз основного заболевания (основное+ фоновое заболевания) после аутопсии включал более 3, в 25% — более 4, в 10% — более 5 нозологий. Более чем в половине случаев пневмония оказалась смертельным осложнением заболеваний сердца и сосудов, а почти в 20% случаев развилась на фоне хронической алкогольной интоксикации.(рис 3)

Рисунок 3. Частота выявления пневмании у умерших от разных заболеваний.

Согласно клиническим данным, с хронической алкогольной интоксикацией, острым отравлением этанолом и алкогольным синдромом отмены были тесно связаны около 39% случаев летальной пневмонии, причем в 23% случаев пневмония была долевой 9. (рис 4, 5)

Рисунок 4. Клинико-морфологические формы летальной пневмонии в многопрофильном стационаре.

Рисунок 5. а)Двухсторонняя крупозия нижнедолевая пневмония б) окраска гематокселином и зозизном, х 200

Возраст больных, умерших от пневмонии на фоне ХАИ, составил 45,8 ± 9 лет (М±SD), и большинство пациентов были мужчины. Все больные были госпитализированы по каналу СМП на 4–9 сутки от начала заболевания, и почти у половины появлению симптомов ВП предшествовало прекращение запоя. Печально, что хроническое злоупотребление алкоголем как предиктор неблагоприятного прогноза ВП не было отмечено ни у одного пациента. В процессе лечения в 22% случаях долевой пневмонии развился плеврит, а в 33% всех случаев— ранняя деструкция ткани легкого. На этапе госпитализации состояние всех больных было расценено как тяжелое, и они были госпитализированы в ОИТ. Стандартный режим антибактериальной терапии включал: ципрофлоксацин+ цефотаксим + метронидазол в/в.

В 57% случаев летальная пневмония была верифицирована как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая также была основной составляющей полипатии и как основное заболевание конкурировала с цереброваскулярной болезнью и хроническими формами ИБС. Средний возраст больных с ССЗ составил 76,2±5 лет. Более 50% больных были госпитализированы более чем через 7 дней от начала ВП, но в направительном диагнозе ВП была указана только в 11% случаев. В сопроводительных документах полностью отсутствовала информация о догоспитальном антибактериальном лечении. Между тем более 70% больных принимали антибактериальные препараты более 2 раз в течение последнего года амбулаторно и каждый раз — во время стационарного лечения в связи с обострением ССЗ или ХОБЛ, а прививки от гриппа в прошедшем году получили только 3 больных с ХОБЛ и 2 больных с ССЗ.

На этапе госпитализации только у 27% больных имела место характерная клиническая картина ВП. В остальных случаях тяжесть состояния была обусловлена декомпенсацией основного заболевания: CCЗ или ХОБЛ или отражала интоксикацию различной степени тяжести. Таким образом, изначально в подавляющем большинстве случаев ВП на фоне ССЗ либо не диагностирована, либо не была квалифицирована как тяжелая, что и нашло отражение в режиме антибактериальной терапии. При состоянии больных средней тяжести больные с ВП в большинстве случаев получали монотерапию: ампициллин или цефазолин или цефотаксим в/м или ципрофлоксацин внутрь. При оценке состояния больного как тяжелое больной получал комбинированное антибактериальное лечение: ципрофлоксацин + цефоперазон или ципрофлоксацин + метронидазол в/в.

Оказание медицинской помощи в соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению в значительной степени нивелирует влияние факторов негативного прогноза и улучшает исходы внебольничной пневмонии. Основой современного алгоритма лечения ВП являются три этапа:

Согласно консенсусу клинических рекомендаций, выполнение 2 и 3 задач сегодня безусловно базируется на стратификации больных с ВП на основании такого важнейшего критерия, как предполагаемый возбудитель (табл. 1, стр. 48).

Отнесение больного к одной из указанных групп является основанием выбора эмпирической антибактериальной терапии (табл. 2–4, стр. 48). Таким образом, средне-тяжелый кардиологический больной в условиях стационара, обладающий высоким риском раннеприобретенной нозокомиальной инфекции, должен получать терапию респираторными фторхинолонами (мокси- или левофлоксацин), в/в или комбинацией бета-лактам + макролид, в/в в режиме ступенчатой терапии (IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID. 2007).

К сожалению, на практике доступность клинических рекомендаций и стандартизация подходов к диагностике и лечению не всегда приводят к улучшению исходов ВП. По нашим данным, важнейшим дефектами медицинской помощи являются трудности в диагностике и оценке тяжести и выявлении факторов негативного прогноза при ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения. В большинстве случаев эти диагностические проблемы являются результатом неправильной трактовки клинических и эпидемиологических данных и приводят к позднему началу и неверному выбору эмпирической антибактериальной терапии. Еще одним не менее важным фактором, влияющим на исход ВП у пожилых и отягощенных полиорганной недостаточностью больных, является оценка анамнеза предшествовавшей антибактериальной терапии и уровня резистентности возбудителя к проводимому лечению. Понятно, что эта задача требует более углубленного и детального рассмотрения и только в клинических условиях.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент,А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, МГМСУ, Москва

Пневмония – это воспалительное поражение тканей легких инфекционного патогенеза (преимущественно). Легкие состоят из маленьких мешочков-альвеол, которые во время дыхания заполняются воздухом. При воспалении альвеолы заполняются экссудатом, из-за чего не могут нормально осуществлять газообмен, что приводит к дефициту кислорода во всем организме. Игнорирование симптомов, а также отсутствие своевременного лечения под контролем врачей, ведут к летальному исходу.

Симптоматика воспаления легких

Первые признаки пневмонии похожи на бронхит. Однако при воспалении легочных тканей симптомы не проходят через 1-2 недели, а только нарастают. К основным признакам пневмонии относятся:

безрезультатный сухой кашель;
одышка, невозможность полноценного вдоха/выдоха;
повышение температуры (до 39° и больше);
западение нижней части груди при вдыхании воздуха (у здорового человека грудная клетка на вдохе расширяется);
свисты и хрипы в груди;
боль в груди;
кровохарканье;
затрудненное глотание еды, воды;
судороги, снижение давления, потери сознания (при тяжелых формах пневмонии).

Больной чувствует навязчивый дискомфорт в груди, иногда боль и клокотание. Симптоматика усиливается в лежачем положении.

Почему развивается пневмония?

Легочное воспаление может быть вызвано многими инфекционными агентами: бактериями, грибами, вирусами. Зачастую пневмония провоцируется:

бактериями Streptococcus и Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae;
вирусами гриппа, кори, респираторно-синцитиальными вирусами;
и намного реже - плесневыми, дрожжеподобными грибками, пневмоциститами.

Иногда пневмонию вызывают сразу несколько возбудителей. В таком случае инфекция называется комбинированной.

Но одной только инфекции для развития пневмонии недостаточно. Спровоцировать заболевание может совокупность факторов, таких как:

ослабление иммунитета (временное или постоянное при ВИЧ и других тяжелых хронических заболеваниях);
курение (от пагубной привычки страдают не только курильщики, но и окружающие, особенно дети);
стрессы и переохлаждение;
травмы легких;
острые респираторные заболевания, оставленные без лечения (например, перенесенный на ногах бронхит часто переходит в воспаление легких).
наличие хронических заболеваний дыхательных путей, сахарного диабета или сердечной недостаточности.

Разновидности пневмонии

Существует множество форм пневмонии. По локализации воспаление легких бывает:

очаговым – когда поражен маленький фрагмент легкого;
сегментарным – заражены несколько фрагментов легкого;
сливным – когда небольшие очаги соединяются в крупные;
долевым – поражена определенная доля легкого;
тотальным – полное поражение легкого;
односторонним – когда поражено только одно легкое;
двусторонним – поражены оба легких одновременно.

Кто входит в группу риска?

Чаще всего с пневмонией сталкиваются дети дошкольного возраста и новорожденные вследствие несформированности иммунитета. Иммунная система взрослого здорового человека запросто справляется с возбудителями пневмонии, если нет отягчающих факторов (иммунодефицита, вредных привычек). Кроме детей, максимально подвержены пневмонии:

люди с ВИЧ-инфекцией;
пожилые люди;
заядлые курильщики;
люди, живущие рядом с промышленными предприятиями в зонах с плохой экологией;
люди, ведущие малоподвижный образ жизни;
работники вредных предприятий.

Осложнения воспаления легких

Пневмония быстро переходит в осложненную форму, особенно если оставить ее без внимания. Все ее осложнения чреваты летальным исходом. К самым распространенным последствиям воспаления легких относятся:

эмпиема – скопление гноя в плевральной полости;
абсцесс и гангрена легкого
сепсис;
острая дыхательная недостаточность.

Осложнения особенно опасны для пожилых и людей с иммунодефицитом. Вот почему так важно при появлении затяжного кашля и других симптомов сразу же обращаться к терапевту или к пульмонологу.

Диагностика и лечение

Для диагностики пневмонии назначается рентгенография легких. Это самый информативный и быстрый метод определения заболевания. Иногда нужно прибегать к более высокоточному методу диагностики – мультиспиральной компьютерной томографии. А ультразвуковое исследование плевральных полостей поможет диагностировать наличие жидкости в плевральной полости.

Определить тяжесть заболевания может только врач, после внимательного осмотра и подтверждения диагноза при помощи одного из рентгенологических методов. Вспомогательными исследованиями является лабораторная диагностика, а также бактериологическое исследование мокроты. Лечение пневмонии – долгий и сложный процесс, где всегда необходим индивидуальный подход к каждому конкретному больному. Потому заниматься самолечением при пневмонии категорически запрещено!

Препараты для лечения легочного воспаления направлены на истребление возбудителя. При бактериальном воспалении используются антибиотики, при грибковом – противогрибковые препараты.

Лечение бактериальной пневмонии с легким течением может осуществляться амбулаторно, в случае показаний больного помещают в стационар, где, кроме необходимых медикаментов, ему назначают поддерживающую терапию в виде:

ингаляций с лекарственными препаратами (таким образом действующие вещества попадают непосредственно в легкие);
повышения уровня кислорода в крови посредством носовой трубки, маски или искусственной вентиляции легких, в зависимости от степени тяжести патологии;
лечения возникших осложнений и сопутствующей патологии.

Вирусная пневмония, особенно при гриппе – тяжелое жизнеугрожающее заболевание, требует комплексного стационарного лечения и кислородотерапии, и очень часто приводит к госпитализации не просто в стационар, а в отделения интенсивной терапии.

Профилактика пневмонии

Ежедневно нас окружают миллионы бактерий, поэтому защититься от пневмонии очень сложно. На сегодняшний день лучшим способом профилактики является вакцинация. Исследования показали, что чаще всего воспаление легких провоцируется пневмококками и гемофильными палочками, а также возникает в виде осложнения гриппа. Именно от этих возбудителей были разработаны специальные вакцины.

Эффективность вакцинации от пневмонии составляет более 95%. Поэтому она является обязательной по всей Европе, а также в Америке и других странах. К сожалению, в Украине такая вакцинация не входит в календарь прививок. Поэтому проявлять инициативу и прививаться нужно самостоятельно.

Дополнительные меры профилактики:

своевременное лечение простудных заболеваний;
соблюдение постельного режима при гриппе и ОРВИ;
укрепление иммунитета здоровым образом жизни (физические нагрузки, полноценное питание);
отказ от курения и других вредных привычек.

Важная информация!

Пневмония ежегодно служит причиной гибели 13% детей в возрасте до 5-и лет по всему миру. Заболеваемость среди детей до 3-х лет невероятно высока – два-три случая на сто человек. До изобретения антимикробных препаратов показатель смертности от воспаления легочных тканей достигал 85%.

Специалисты клиники АЦМД помогут избежать тяжелых последствий пневмонии и вылечить заболевание в кратчайшие сроки. Также в нашей клинике проводится профилактическая вакцинация. Записаться на прием можно по телефону: (044) 393-09-33 или оставив заявку на сайте.

При заболевании гибнут альвеолы (лёгочные пузырьки), за счёт которых кровь обогащается кислородом и из организма удаляется углекислый газ. Из-за этого всем органам не будет хватать кислорода и у больного начнётся одышка, появится слабость и снизится аппетит.

Воспаление лёгких способствует проявлению сердечных заболеваний, повышению артериального давления. Оно особенно опасно для людей преклонного возраста, для ослабленных и детей до пяти лет. При болезнях лёгких поражается нервная система: больные становятся раздражительными, а также может возникнуть депрессивное состояние.

Симптомы заболевания

Чтобы вовремя обратиться к врачу и провести точную диагностику заболевания, нужно знать о первых признаках воспалений и как они могут возникнуть. Симптомы воспаления лёгких:

повышенная температура;
появляется одышка и кашель;
проявление озноба и лихорадки;
повышенная утомляемость, слабость;
при глубоком вздохе появляется боль в грудной клетке;
головная боль;
увеличение частоты дыхания.

Но иногда первые признаки заболевания не протекают настолько выражено - часто они проявляются бессимптомно.

Что делать? К чему готовиться?

Нужно обязательно обратиться за помощью в медицинское учреждение. Курс лечения обязательно должен назначить врач-пульмонолог . Он осмотрит вас и установит точный диагноз. Самолечение противопоказано. Детей и больных с тяжёлыми формами пневмонии лечат в стационаре.

Как диагностируют и лечат

Воспаление лёгких - смертельно опасная болезнь. При первых признаках пневмонии нужно вызвать терапевта-пульмонолога. Если врач настаивает на лечении в стационаре, не стоит отказываться.

При подозрении на воспаление лёгких пульмонолог направит на рентгенографию. Также может придётся использовать компьютерную томографию. Понадобится сдать анализы крови, мочи и мокроты, которая позволит обнаружить возбудителя болезни. Иногда может понадобиться бронхоскопия. При лечении терапевт назначает:

комплекс антибиотиков;
отхаркивающие средства;
противовирусные препараты;
обильное питье;
постельный режим.

При любом отступлении от назначенного лечения или попытках самолечения может возникнуть летальный исход. Особенно это относится к приёму антибиотиков, нужно строго принимать их по назначению врача. Нужно полностью пройти курс лечения антибиотиками и не прекращать его, даже если вам стало лучше, иначе болезнь может снова возобновиться.

При пневмонии могут возникнуть осложнения, такие как:

плеврит;
отёк лёгких;
эндокардит;
острая дыхательная недостаточность.

Кто лечит

Пневмонию лечит у взрослых пульмонолог или терапевт , у детей - педиатр. При госпитализации здоровьем больного занимается пульмонолог, который специализируется на лечении болезней органов дыхания. Для максимального эффективного лечения можно проконсультироваться с физиотерапевтом, массажистом.

Профилактика

Всех интересует, какие меры предпринимать, чтобы не заболеть пневмонией.

Закаливание организма. Профилактика заболевания заключается в контрастных водных процедурах и обливанием ног. Понижать температуру воды нужно постепенно.
Дыхательная зарядка. При помощи этой гимнастики улучшается вентиляция лёгких.
Обязательно ежегодно проходить флюорографию .
Регулярное проветривание помещения.
Не переохлаждаться.
Избегать контактов с больным.
Лечение хронического очага инфекции.

Самый эффективный метод профилактики пневмонии - вакцинация. Есть вакцины как от пневмококка, так и против гриппа, которая предупреждает развитие вирусной пневмонии.

Воспаление лёгких опасно тем, что его симптомы сложно отличить от обыкновенной простуды. Некоторые больные стараются вылечиться самостоятельно, до последнего не обращаются к врачу и запускают болезнь.

Берегите своё здоровье и при заболевании немедленно вызывайте врача. Иначе могут возникнуть непредсказуемые последствия.

Подписывайтесь на канал, чтобы не пропустить новые уникальные статьи. Читайте, комментируйте и ставьте лайки – нам очень важно понимать, что вам нравится.

Читайте также: