Инфекционная пневмония при беременности

Обновлено: 19.04.2024

Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка

1.2 Этиология и патогенез

Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (табл. 1) [4, 8]. По данным D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем, при этом хламидийная пневмония развивается у 33% новорожденных [10].

Таблица 1. Этиология врожденной пневмонии

При трансплацентарном инфицировании

Toxoplasma gondiiTreponema pallidum

Вирус простого герпеса

При интранатальном инфицировании

Стрептококк группы ВE. coli

Постнатальный путь инфицирования обусловлен коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, аденовирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусами, кандидами, кишечной палочкой, микобактериями туберкулеза и др. [6, 8].

Патогенез и патологическая анатомия

Большую роль в развитии врождённой пневмонии играют:

инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (эндометрит и т.д.);

гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолёгочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесённая внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония, околоплодных вод и т.д. Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования лёгких при поступлении в них околоплодных вод (заражённых при эндометрите, хориамнионите и т.д.), или при аспирации инфицированного содержимого родовых путей.

Недоношенность, СДР, нарушение сердечно-лёгочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани лёгких.

Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение лёгких (как альвеол, так и интерстиция). Оно обусловливает возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сурфактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отёка лёгких, повышение внутрилёгочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале — сердечно-лёгочная, затем — других органов).

Для врождённой пневмонии, вызванной стрептококками группы В, характерно сочетание дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран. В их формировании ведущее значение придают двум механизмам:

Ф микроорганизмы, влияя на альвеолярные пневмоциты и эндотелиальные клетки капилляров, вызывают экссудацию белков плазмы в альвеолы с последующим отложением фибрина и формированием гиалиновых мембран; Ф иммунные комплексы, состоящие из компонента комплемента СЗ, IgG и глыбок фибрина, повреждают лёгочную ткань.

Обычно в первые 24 ч жизни развивается воспалительная реакция в интерстициальной ткани лёгких, образуются множественные мелкие диффузно расположенные ателектазы.

Стадии пневмонии:

Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.
Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
Стадия интерстициальных изменений (конец второй — начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003)

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных детей. У новорождённых, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость нозокомиальной пневмонией варьирует в широких пределах и может достигать 40%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

P23 - Врожденная пневмония

В зависимости от этиологии врождённой пневмонии, отдельно регистрируют:
Р23.0. Вирусная врождённая пневмония.
Р23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями.
Р23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком.
Р23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В.
Р23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой [Escherihia coli>.
Р23.5. Врождённая пневмония, вызванная Pseudomonas.
Р23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами.
Р23.8. Врождённая пневмония, вызванная другими возбудителями.
Р23.9. Врождённая пневмония неуточнённая.

1.5 Классификация

Клиническая классификация врожденной пневмонии

Классификация пневмонии новорожденных [3,4]:

Пневмония у новорождённых может быть бактериальной, вирусной, грибковой или вызвана другими возбудителями (токсоплазма, сифилис);

Бактериальная пневмония у новорождённых может быть ранней (до 72 часов после рождения) и поздней (после 72 часов после рождения);

Бактериальная пневмония может быть микробиологически подтверждена (когда в наличии есть положительный посев из трахеи) или микробиологически не подтверждена (когда нет положительного посева из трахеи);

Вентилятор ассоциированные пневмонии;

Вторичные пневмонии, являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса.

1.6 Клиническая картина

У новорождённого уже с первых часов жизни наблюдают одышку, включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, приступы апноэ и цианоза, пенистые выделения изо рта. Оценка по Сильверману 4—6 баллов. Отмечают нарастающую вялость, бледность кожи (часто с цианотичным оттенком), тахикардию, увеличение размеров печени. Нередко развиваются склерема, кровоточивость. Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния: ребёнок становится вялым или беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания, рвота, метеоризм, расстройство стула, присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции ЦНС.

У недоношенных новорождённых характерно доминирование в клинической картине симптомов угнетения ЦНС, нарастающей дыхательной недостаточности (периорбитальный и периоральный цианоз, появление приступов апноэ); наблюдают падение массы тела.

Пневмонии, вызванные стрептококками группы В, развиваются в первую очередь у недоношенных новорождённых, чаще в первые 24—72 ч жизни. Наблюдают усиливающуюся одышку, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы). Характерно появление хрипящего шумного выдоха, вздутия и снижения эластичности грудной клетки, разлитого цианоза, прогрессирующей гипоксемии. При рентгеновском исследовании выявляют симптом воздушной бронхографии, ретикулярно-нодозную сетку (за счёт множественных мелких ателектазов) и воспалительную инфильтрацию интерстиция.

Пневмонии, вызванные неотрицательными бактериями, протекают тяжело: с лихорадкой, апноэ, нарушениями гемодинамики, респираторным дистресс-синдромом, лёгочной гипертензией, инфекционно-токсическим шоком. При рентгеновском исследовании обнаруживают признаки, подобные синдрому гиалиновых мембран, — появление ретикулярно-нодозной сетки.

Листериозная пневмония не обладает какими-либо клиническими и рентгенологическими особенностями.

Хламидийная пневмония обычно развивается на 3—6-й нед жизни. В половине случаев ей предшествует конъюнктивит (его выявляют на 5—15-е сут). Для пневмонии характерны отсутствие лихорадки, подострое малосимптомное начало и сухой непродуктивный кашель (кашель стакатто), бронхообструктивный синдром.

Токсикоза нет. При физикальном обследовании выявляют незначительные изменения в лёгких. На рентгенограммах отмечают двустороннюю диффузную неравномерную инфильтрацию с преобладанием интерстициального компонента. В общем анализе периферической крови иногда обнаруживают умеренную эозинофилию.

Уреаплазменная пневмония обычно возникает на второй неделе жизни у детей, рождённых от матерей с указанной инфекцией. Характерно медленное развёртывание клинической картины. Пожалуй, единственный типичный симптом — упорный непродуктивный кашель. Рентгенологические особенности также отсутствуют, обнаруживают двустороннее поражение лёгких с инфильтративными неравномерными очаговыми тенями. Изменения в общем анализе периферической крови могут отсутствовать.

2. Диагностика

Критерии диагностики врожденной пневмонии. Формулировка диагнозов

Подтверждение диагноза врожденная пневмония если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003):

Основные:

очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);

высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);

при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

Вспомогательные диагностические критерии:

лейкоцитоз более 21?109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;

отрицательная динамика в общем анализе крови на 2–3-и сутки жизни;

усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни;

наличие инфекционных заболеваний у матери;

наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни;

наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни;

увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);

тромбоцитопения менее 170?109/л;

концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;

наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;

воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а).

2.1 Жалобы и анамнез

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

наличие острой инфекции у матери;

колонизация матери СГБ (35-37 неделя беременности);

преждевременное отхождение околоплодных вод (? 18 часов);

повышение температуры матери во время родов ? 38? C;

бактериурия матери во время этой беременности;

нарушение КТГ плода;

недоношенный ребенок, маловесный при рождении;

перекрестная инфекция родителей и медперсонала;

хирургическое лечение новорожденного;

плохое мытье рук медперсонала.

2.2 Физикальное обследование

нестабильная температура (>37,9c или <360c);

учащенное дыхания >60/мин или эпизоды апноэ;

сильное втяжение податливых участков грудной клетки;

аускультация легких: ослабленное дыхание, выслушиваются крепитирующие хрипы;

асимметрия дыхательных шумов и экскурсий грудной клетки;

вялость, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания;

сонливость или изменения неврологического состояния;

не усвоение пищи;

тахикардия> 180 уд/мин;

увеличение параметров ИВЛ;

гнойное содержимое из трахеи.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендованы бактериологические посевы (содержимое зева, трахеи, кал и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1а)

Рекомендовано определение уровня С-реактивного белка [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарии: Повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.

Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0,5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.

Таблица 2 - Контрольные диапазоны ПКТ для новорожденных в возрасте 0-48 часов

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Пневмония при беременности - это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Пневмония у беременных и рожениц - патология, нередко встречающаяся в акушерской практике - представляет серьезную опасность для матери и ребенка. Даже в последние годы это заболевание является одной из причин материнской смертности в Украине. Перенесенная во время беременности, пневмония приводит к увеличению частоты преждевременных родов, дистресса плода, рождения детей с низкой массой тела.

Возникновение, течение, исход пневмонии в значительной мере определяются двумя факторами - возбудителем заболевания и состоянием макроорганизма. Однако возможности этиологической верификации пневмонии, особенно на ранних этапах болезни, значительно ограничены. Вместе с тем в результате больших эпидемиологических исследований установлено, что при возникновении пневмонии в определенных условиях выявляется абсолютно конкретное и достаточно ограниченное число возбудителей. Это дало возможность разработать классификацию пневмоний с учетом условия инфицирования. Ее использование позволяет эмпирически, до получения результатов бактериологических исследований, проводить рациональную инициальную антибактериальную терапию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причины пневмонии при беременности

Среди хронических сопутствующих заболеваний наиболее неблагоприятное влияние на течение пневмонии при беременности оказывают хронические обструктивные заболевания легких, бронхоэктатическая болезнь, кифосколиоз, сахарный диабет, тяжелые пороки сердца, застойная сердечная недостаточность, иммунодефицитные заболевания/состояния, в том числе ятрогенные (длительная терапия глюкокортикостероидами, иммуносупрессантами и т. п.).

К факторам, повышающим вирулентность микроорганизмов (что приводит к антибиотикорезистентности), усиливающим риск аспирации, патологической колонизации верхних дыхательных путей, отрицательно влияющим на защитные силы организма, то есть к модифицирующим факторам, относятся: постельный режим, особенно в положении лежа на спине, прерывание беременности или роды, операции на органах малого таза, брюшной полости, грудной клетки, длительное пребывание в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), искусственная вентиляция легких, трахеостомия, нарушение сознания, терапия бета-лактамными или другими антибиотиками широкого спектра действия, проводимая в течение последних трех месяцев, табакокурение, алкоголизм, психоэмоциональный стресс.

[8], [9], [10]

Симптомы пневмонии при беременности

Клинические симптомы пневмонии при беременности включают общие проявления (слабость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка), локальные респираторные признаки (кашель, отделение мокроты, одышка, боль в груди), физикальные данные (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация). Выраженность этих симптомов зависит от состояния женщины к началу заболевания, тяжести течения пневмонии, объема и локализации поражения легочной ткани. У почти 20 % больных симптомы пневмонии могут отличаться от типичных или совсем отсутствовать.

Для пневмонии характерен также лейкоцитоз (свыше 10*10 9 /л) и/или палочкоядерный сдвиг (свыше 10 %). При рентгенографии органов грудной клетки определяется очаговая инфильтрация легочной ткани.

Пневмония у беременных женщин не имеет принципиальных отличий ни по характеру возбудителя, ни по клиническим проявлениям. Может развиться в любые сроки беременности и послеродовом периоде. Родоразрешение на фоне пневмонии не снижает риска для здоровья женщины, В случае незавершившейся пневмонии после родов заболевание часто приобретает крайне неблагоприятное течение и может приводить к смерти родильницы.

Классификация пневмонии при беременности

негоспитальная (внебольничная, амбулаторная, домашняя);
нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная);
аспирационная,
пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный
иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Помимо вышеприведенных форм пневмонии по клиническому течению выделяют тяжелое и нетяжелое заболевание.

Критерии тяжелого течения пневмонии: нарушение сознания; частота дыхания свыше 30 в 1 мин; гипотермия (до 35 “С) или гипертермия (свыше 40 °С); тахикардия (свыше 125 в 1 мин); выраженный лейкоцитоз (свыше 20*10 9 /л) или лейкопения (до 4*10 9 /л); двустороннее или полисегментарное поражение легких, полости распада, плевральный выпот (по данным рентгенологического исследования); гипоксемия (8аО,

Одним из приоритетных направлений в развитии национального здравоохранения является обеспечение безопасного материнства и детства. Этот вопрос чрезвычайно актуален ввиду уменьшения популяции здоровых рожениц, что приводит к росту перинатальной патологии.

Формирование патологии в перинатальном периоде в 99,5 % случаев связано с состояниями, возникающими во время беременности, в период родов и появляющимися к моменту рождения ребенка, и только в 0,5 % случаев это происходит в течение первой недели жизни.

На сегодняшний день доказано, что практически все существующие до беременности хронические заболевания приводят к системным изменениям гемодинамики и микроциркуляции при формировании фетоплацентарного круга кровообращения, вследствие чего развивается фетоплацентарная недостаточность (ФПН). Фетоплацентарная недостаточность представляет собой клинический синдром, который обусловлен морфологическими и функциональными изменениями в плаценте на фоне нарушений состояния материнского организма и проявляется гипоксией плода и нарушением его роста и развития. Наиболее распространенная причина развития фетоплацентарной недостаточности - экстрагенитальная патология матери.

Экстрагенитальная патология - многочисленная группа болезней или состояний, которые в различной степени влияют на показатели материнской и перинатальной смертности, частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода, перинатальную заболеваемость.

В структуре причин материнской смертности в Украине в 2007 г. экстрагенитальная патология составила 27,7 %; кровотечения - 25,3%; преэклампсия / эклампсия - 14,4%; эмболия околоплодными водами - 10,9%; тромбоэмболия легочной артерии - 12,1 %; сепсис - 4,8 %; другие причины - 4,8%. Как видно из приведенных данных, почти треть женщин гибнет от экстрагенитальной патологии.

Среди причин материнской смертности от экстрагенитальной патологии первое место занимают инфекции - 36,3%; далее - болезни системы кровообращения - 31,8%, органов пищеварения - 13,6%; злокачественные новообразования - 13,6%.

Летальность беременных и рожениц от заболеваний легких (в основном от пневмонии) занимает третье место (13%) после сердечно-сосудистых заболеваний (28,5%) и острого вирусного гепатита (18,6%). Среди причин смерти от инфекционных заболеваний пневмония находится на первом месте.

Распространенность внегоспитальной пневмонии среди беременных составляет от 1,1 до 2,7 на 1000 родов, что не превышает показателей среди небеременных женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Развитие пневмонии на фоне беременности повышает риск осложнений со стороны матери и плода, при этом показатели летальности сопоставимы с таковыми в общей популяции.

Ситуация изменяется, когда речь идет о периодах эпидемии гриппа А. Опыт крупнейших эпидемий гриппа XX в. показал, что наибольшая заболеваемость и смертность в эпидемический период характерна для беременных женщин. Клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и гриппа у беременных не отличаются от таковых в сопоставимой по возрасту популяции небеременных женщин, но к третьему триместру возрастает риск госпитализации даже у женщин без факторов риска.

Развитие гриппа А на фоне беременности всегда повышало риск возникновения таких осложнений, как преждевременные роды, острый респираторный дистресс-синдром, увеличивало показатели материнской и младенческой смертности.

Беременные составляют всего 1-2 % от общей популяции, а среди пациентов, госпитализированных в период пандемии гриппа H1N1, - от 7 до 10%. По данным FDA за период с 14 апреля по 21 августа 2009 г. из всех пациентов с подтвержденным гриппом H1N15 % составили беременные.

Важно подчеркнуть тот факт, что беременность как физиологическое состояние женского организма не является фактором риска развития пневмонии, но ассоциируется с большим числом осложнений этого заболевания. Для того чтобы понять особенности течения пневмонии у этой группы пациенток необходимо подробнее рассмотреть ряд физиологических изменений их дыхательной системы, газообмена и иммунитета.

Физиологические особенности дыхательной системы при беременности. Изменения дыхательной системы начинаются еще с первой недели беременности. За счет секреции прогестерона происходит изменение дыхательных объемов, а иногда и частоты дыхательных движений. Подобные явления можно наблюдать у небеременных женщин в лютеиновой фазе цикла или при назначении им прогестерона.

За счет беременной матки диафрагма поднимается на 4 см, при этом ее экскурсия не изменяется. Функциональная остаточная емкость легких уменьшается на 20%. Максимальная вентиляция легких возрастает на протяжении всей беременности и к сроку родов увеличивается на 20-40%, альвеолярная вентиляция возрастает на 50-70%, чтобы компенсировать респираторный алкалоз, развивающийся под влиянием прогестерона.

Газовый состав крови. Во время беременности потребление кислорода увеличивается на 33%.

Иммунитет. На фоне беременности происходит снижение цитотоксической активности лимфоцитов, уменьшение количества T-helper и снижение активности NK-killer, что повышает восприимчивость к вирусным и грибковым инфекциям. Для беременных с наличием очагов острой и хронической инфекции характерно подавление клеточного и отсутствие адекватной реакции со стороны гуморального иммунитета. Беременность увеличивает риск осложнений гриппа на 50%.

Повышенная заболеваемость гриппом среди беременных связана не только с физиологическими и иммунологическими изменениями в организме матери, но и с постоянно меняющейся антигенной структурой вируса.

Пандемия гриппа H1N1 показала, что пациентки в третьем триместре беременности и женщины в раннем послеродовом периоде наиболее восприимчивы к этому вирусу. По данным California Pandemic (H1N1) Working Group, 22% от общего числа наблюдаемых пациенток (102 женщины) нуждались в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и респираторной поддержке. Летальность среди беременных женщин по итогам пандемии 2009 г. составила 4,3 случая материнской смерти на 100,000 живорождений.

Среди факторов риска развития пневмонии, не связанных с физиологией беременности, наиболее значимыми являются ВИЧ, муковисцидоз, анемия, прием стероидов, в том числе по акушерским показаниям, бронхиальная астма (выявленная у 16% госпитализированных по поводу пневмонии беременных во время эпидемии гриппа H1N1 Калифорния), и третий триместр беременности (по данным различных исследований от 50 до 80% случаев пневмонии приходятся на этот период).

Как следствие дыхательной недостаточности наиболее серьезным осложнениями пневмонии являются острый дистресс плода, антенатальная гибель плода, преждевременные роды с рождением детей с низкой массой тела (менее 2500 г в 36% случаев).

У новорожденных от матерей с пневмониями на фоне гриппа H1N1 чаще развивалась внутриутробная пневмония, церебральная ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния, судорожный и вегето-висцеральный синдром, транзиторная дисфункция миокарда. Осложнения, возникающие на фоне данной патологии, приводят к повышению показателей младенческой смертности; в зависимости от проводимых исследований она составляет от 1,9 до 12 %о.

Целью настоящего исследования было определить особенности течения пневмонии при беременности и эффективность шкал PSI, CURB-65 и Coopland при оценке состояния беременных, выделить группы и факторы риска развития тяжелой ДН, разработать алгоритм ведения пациенток с симптомами ОРВИ с позиции врача общей практики.

Было отобрано 25 историй болезни беременных, прошедших через реанимацию и/или отделение патологии беременных (ОПБ) за период с октября 2009 по март 2011 гг. Пациентки были разбиты на 2 группы: прошедшие через ОРИТ (п = 18) - первая группа и лечившиеся в ОПБ (п = 7) - вторая группа. Средний возраст беременных в первой группе составлял 29±3,3 года, во второй группе - 23±6,7 года.

Анализ данных показал, что 88% пациенток на момент заболевания находились на III триместре беременности. Как в первой, так и во второй группах преобладали женщины с экстрагенитальной патологией - 67% и 72% соответственно. Все пациентки, прошедшие лечение в ОРИТ, госпитализированы в период эпидемий гриппа 2009-2010 гг., только у 3 вирусологически подтвержден грипп A H1N1.

Проведенная ретроспективная оценка состояния беременных на момент поступления в ОРИТ или ОПБ показала, что согласно шкале CURB-65 50% пациенток, госпитализированных в ОРИТ, подлежали амбулаторному лечению, 48,2 % - госпитализации в стационар и только 1,8% соответствовали критериям для лечения в ОРИТ. 100% пациенток второй группы по CURB-65 набрали 0 баллов, т. е. подлежали амбулаторному лечению.

Аналогичная картина получилась при использовании шкалы PSI. Из 18 пациенток, госпитализированных в ОРИТ, 16 набрали не более 70 баллов (I и II группы риска) - показание к амбулаторному лечению, 1 больная отнесена к III группе (лечение в стационаре) и 1 - к IV (лечение в ОРИТ). Все беременные, лечившиеся в ОПБ, по шкале PSI отнесены к I группе риска.

Беременных, прошедших через ОРИТ, разделили на 2 группы: пациентки, у которых первое обращение за медицинской помощью совпало с датой госпитализации в ОРИТ (п = 12); пациентки, первично поступившие в специализированные стационары (ОПБ, акушерское отделение ЦРБ) (п = 7).

Особенности группы беременных, первично госпитализированных в ОРИТ:

84 % женщин были в возрасте от 30 до 40 лет;
по шкале Coopland 4 пациентки относились к группе высокого и 8 - к группе очень высокого риска (от 7 до 17 баллов);
у четырех пациенток с наиболее низкими в группе баллами по шкале Coopland (5-6 баллов) зафиксировано наиболее позднее обращение за медицинской помощью - на 3-4-е сутки с момента начала заболевания;
50 % пациенток группы очень высокого риска по Coopland госпитализированы в ОРИТ через 24-48 ч с момента начала заболевания, что говорит о предрасположенности этой группы беременных к развитию острой ДН;
в структуре экстрагенитальной патологии у всей группы пациенток, первично госпитализированных в ОРИТ, преобладали хронический пиелонефрит, бактериальный вагиноз, анемия I-II ст.

Оксигенацию характеризуют два показателя: насыщение гемоглобина кислородом и напряжение кислорода в крови. Эти параметры находятся между собой в зависимости, определяемой формой и положением кривой диссоциации гемоглобина (рисунок). Крутой участок кривой свидетельствует о возможности связывания кислорода гемоглобином в легких и его отдачи тканям при небольших изменениях парциального давления кислорода (Pv O2). Пологий участок кривой указывает на снижение сродства гемоглобина к кислороду в области высоких значений Pv O2.

Приведенные данные говорят о том, что использование только пульсоксиметрии для определения степени гипоксии, особенно у пациенток с экстрагенитальной патологией, может привести к недооценке тяжести состояния беременной. Поэтому в план обследования пациенток с патологией органов дыхания на фоне беременности при значении сатурации менее 95 % необходимо включать анализ газового состава крови.

Таким образом, к факторам риска развития тяжелой пневмонии, особенно в период эпидемий гриппа, относятся: III триместр беременности; возраст от 30 до 40 лет; наличие экстрагенитальной патологии, особенно анемии и очагов хронической инфекции (хронический пиелонефрит, бактериальный вагиноз); высокий и очень высокий риск по шкале Coopland; позднее обращение за медицинской помощью, приводящее к ухудшению прогноза течения заболевания даже у пациенток без экстрагенитальной патологии.

Учитывая эти факты, женщинам во II и III триместре беременности нужно рекомендовать прививку от гриппа, а также проводить пульсоксиметрию всем пациенткам с пневмонией на каждом этапе оказания медицинской помощи с последующим определением газового состава крови в условиях ОРИТ. Лечение пневмонии у беременных вне зависимости от срока гестации и наличия или отсутствия экстрагенитальной патологии требует динамического наблюдения как акушер-гинекологом, так и терапевтом. Поэтому оптимальным режимом лечения для этой категории пациенток является стационарный.

Проф. Т. А. Перцева, доц. Т. В. Киреева, Н. К. Кравченко. Особенности течения пневмонии при беременности // Международный медицинский журнал №4 2012

[1], [2], [3], [4]

Внутриутробная пневмония - острое инфекционное заболевание плода и новорождённого - возникает в результате внутриутробного инфицирования, протекает с поражением респираторных отделов лёгких, включая альвеолярные пространства и интерстиций.

Заболевание может быть одним из проявлений врождённого генерализованного инфекционного процесса, протекающего с гепатоспленомегалией, высыпаниями на коже и слизистых оболочках, поражением ЦНС и другими симптомами врождённой инфекции: хориоретинит (при краснухе и токсоплазмозе); костные изменения (при сифилисе) и т.д. Возможно течение внутриутробной пневмонии как самостоятельного заболевания, вызванного внутриутробным инфицированием лёгких плода.

Заболеваемость внутриутробной пневмонией - 1,79 на 1000 живорождённых.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Код по МКБ-10

Чем вызывается внутриутробная пневмония?

Причина развития внутриутробной пневмонии зависит от путей инфицирования.

При гематогенном трансплацентарном заражении плода воспаление легких чаще всего вызывают возбудители TORCH-инфекции: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (вирус краснухи), Cytomegalovirus hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (вирус простого герпеса), а также Treponema pallidum и Listeria monocytogenes. Обычно в подобных случаях внутриутробная пневмония является частью врождённого генерализованного инфекционного процесса и развивается в первые 72 ч жизни.

Основными возбудителями внутриутробной пневмонии, развившейся вследствие интранатального инфицирования, считают микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери: стрептококки группы В, С. trachomatis, грамотрицательные энтеробактерии (Е. coli, Klebsiella spp.). Реже встречают заболевания, вызванные Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum.

Стрептококки группы В - самая частая (около 50% случаев) причина врождённого воспаления лёгких. По данным зарубежных исследователей, их обнаруживают у 15-25% беременных (причём колонизированы преимущественно органы ЖКТ и мочеполовой системы), что приблизительно в 1% случаев приводит к интранатальному инфицированию плода. Риск заражения существенно возрастает при длительном безводном периоде в родах, лихорадке у роженицы, развитии хориоамнионита и недонашивании беременности. В основном внутриутробную пневмонию вызывают серовары I и II. Стрептококки группы В серовара III играют роль возбудителей внутриутробной пневмонии значительно реже, причём заболевание обычно развивается на 2-й неделе жизни и носит приобретённый характер.

Причиной внутриутробной пневмонии может стать Listeria monocytogenes. Их довольно часто обнаруживают в непастеризованном молоке и молочных продуктах, особенно в сметане и мягких сортах сыра. У практически здоровых людей они обычно не вызывают заболеваний. Листериоз встречают в основном у беременных с иммунодефицитом, их плодов и новорождённых. Потомство заражается от матерей в результате вертикальной передачи инфекции при листериозном хориоамнионите, респираторном (гриппоподобном) или кишечном листериозе беременных.

Грамотрицательные бактерии (Е coli, Klebsiella spp., стафилококки) в роли возбудителей внутриутробной пневмонии выступают редко.

С. trachomatis - облигатный внутриклеточный паразит, передающийся половым путём. По данным отечественных исследователей, почти у 26% рожениц есть признаки активной инфекции, что может стать причиной заражения ребёнка. После инфицирования хламидийная инфекция органов дыхательной системы развивается в 13-33,3% случаев, а внутриутробная пневмония - в 10-20%.

Роль U. urealyticum в этиологии внутриутробной пневмонии долгое время была сомнительна. Однако накопленные за последние годы данные свидетельствуют о том, что данный возбудитель способен вызвать заболевания у новорождённых.

Генитальные микоплазмы (М. hominis) служат причиной воспаления лёгких только у особой группы пациентов: глубоконедоношенных и новорождённых, получающих иммунодепрессивное лечение.

Большинство внутриутробных пневмоний развиваются в течение первых 3-6 сут жизни, исключение составляют микоплазменные (7 сут) и хламидийные (3-6 нед).

У глубоконедоношенных новорождённых с массой тела менее 1500 г воспаление лёгких могут вызвать Cytomegalovirus hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (вирус простого герпеса), Varicella zoster virus (вирус ветряной оспы) и Enterovirus (энтеровирусы).

Внутриутробная пневмония – воспаление легочной ткани, возникшее антенатально, сопровождающееся развитием клинических проявлений в первые 72 часа жизни ребенка. Проявляется выраженной дыхательной недостаточностью, явлениями респираторного дистресс-синдрома, интоксикацией, неврологическими нарушениями вследствие отека мозга и др. Внутриутробная пневмония диагностируется рентгенологически, лабораторные исследования позволяют выявить конкретного возбудителя инфекции. Показана этиотропная терапия (антибиотики, противовирусные препараты и др.), кислородотерапия, коррекция симптомов полиорганной недостаточности.

Общие сведения

Внутриутробная пневмония – одна из наиболее часто встречающихся патологий в структуре внутриутробных инфекций. Примерно 30% всех внутриутробных пневмоний протекает в виде локализованных форм, в остальных случаях воспаление легких у новорожденных возникает в рамках генерализованной внутриутробной инфекции. В настоящее время внутриутробные пневмонии продолжают представлять опасность. Средний показатель заболеваемости – около 2 случаев на 1000 новорожденных, также на долю заболевания приходится до 80-90% младенческой смертности. Отдельный акцент делается на внутриутробной пневмонии, вызванной условно-патогенной флорой. Во-первых, оппортунистическим микроорганизмам, как правило, не уделяется должного внимания. Во-вторых, именно они часто остаются резистентными к терапии.

Внутриутробная пневмония остается актуальной проблемой современной педиатрии. Даже будучи успешно вылеченной, болезнь наносит серьезный удар по детскому иммунитету. Впоследствии любая простуда легко может осложняться пневмонией. Если диагностика была запоздалой, высок риск развития осложнений, опасных для жизни (плеврит, сепсис и др.). Часто у детей, перенесших внутриутробную пневмонию, развивается спаечный процесс в плевре, что ведет к хронической дыхательной недостаточности с неизбежной инвалидностью.

Причины внутриутробной пневмонии

Внутриутробная пневмония одинаково часто вызывается бактериями и вирусами, реже – бактериально-вирусными ассоциациями и грибами. Бактерии, наиболее часто являющиеся причинами инфекции, – стрептококк, стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, микоплазма и др. Вирусная внутриутробная пневмония развивается, как правило, при участии вирусов TORCH-группы, вирусов гриппа и др. Грибковая этиология связана с грибами рода Candida. Особую роль играют ИППП, которые также могут быть причиной заболевания. Встречается также врожденная сифилитическая пневмония.

Помимо причин заболевания, существует множество факторов риска, способствующих развитию внутриутробной пневмонии. Отдельно выделяют факторы риска со стороны матери и со стороны плода. К акушерско-гинекологическим патологиям, повышающим вероятность развития заболевания, относятся аборты и выкидыши в анамнезе женщины, патологии родов, гестозы и хронические заболевания малого таза, в том числе вследствие широкого применения внутриматочных контрацептивов. К факторам риска со стороны плода относится недоношенность и низкая масса ребенка при рождении, воспалительные процессы в плаценте и фетоплацентарная недостаточность.

Существует два пути заражения плода – восходящий и гематогенный. Первый из них подразумевает наличие у матери инфекции внутренних половых органов, чаще бактериальной природы. Гематогенный путь инфицирования – это трансплацентарное проникновение возбудителя через пупочную вену в кровь плода, характерное в большей степени для внутриутробной пневмонии вирусной этиологии. Независимо от ворот инфекции, микроорганизм попадает в кровь плода и уже оттуда достигает легочной ткани. Поскольку в утробе матери ребенок не дышит воздухом, инфекционный агент остается в тканях бессимптомно до момента родов. С первых вдохом кровоснабжение в легких резко возрастает. Именно этот момент является пусковым, и внутриутробная пневмония начинает проявляться клинически.

Классификация внутриутробных пневмоний

Этиологически выделяют бактериальную, вирусную и грибковую внутриутробную пневмонию, иногда встречаются бактериально-вирусные инфекции. По степени тяжести заболевание делится на легкую, средней тяжести и тяжелую формы. В зависимости от момента заражения внутриутробная пневмония бывает врожденной и интранатальной, когда инфицирование происходит в момент прохождения плода по родовым путям. Течение заболевания может быть острым и затяжным, с осложнениями и без. Различают легочные осложнения в виде пневмоторакса, ателектаза, абсцедирования легкого, а также внелегочные осложнения, основными из которых являются менингит, поражение оболочек сердца и сепсис. Отдельно выделяют 3 степени дыхательной недостаточности.

Симптомы внутриутробной пневмонии

Часто развиваются осложнения со стороны легких, такие как пневмоторакс, ателектаз легкого, респираторный дистресс-синдром, абсцессы легкого, сепсис. Внутриутробная пневмония редко встречается как локализованное заболевание. В связи с этим всегда имеются другие, внелегочные симптомы внутриутробных инфекций: со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, органов слуха и зрения. У недоношенных детей заболевание протекает тяжелее, вероятность осложнений всегда выше.

Неврологическая симптоматика представлена запрокидыванием головы назад, повышением или снижением мышечного тонуса. Среди осложнений – менингит, который особенно часто встречается при микоплазменной внутриутробной пневмонии. Неврологические расстройства связаны в первую очередь с отеком мозговых оболочек, причиной которого является дыхательная недостаточность. Примерно у половины заболевших детей диагностируются гастроинтестинальные нарушения, в частности, срывания и позывы на рвоту, метеоризм, парез кишечника. Таким образом, при внутриутробной пневмонии речь часто идет о полиорганной недостаточности, основные причины которой – генерализация инфекции и общее нарушение кровообращения.

Диагностика внутриутробной пневмонии

Дыхательная недостаточность легко выявляется при физикальном осмотре ребенка. На рентгенограмме легких заметно усиление легочного рисунка, перибронхиальные изменения, многочисленные очаги инфильтрации легочной ткани. Изменения на рентгенограмме сохраняются до месяца с момента начала острой фазы внутриутробной пневмонии. В тяжелых случаях инфекции возможно отсутствие признаков заболевания по данным рентгенографии легких в течение первых трех дней.

Лабораторная диагностика внутриутробной пневмонии включает общий и биохимический анализ крови, мазок из зева на флору, микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата, анализ отделяемого из полости носа. Анализ крови позволяет выявить признаки воспалительного процесса, анемию разной степени, гипербилирубинемию и др. Обязательно проводятся серологические исследования (ИФА-диагностика) для обнаружения различных классов антител к конкретным возбудителям. В отношении диагностики вирусной этиологии внутриутробной пневмонии эффективен метод ПЦР. Необходимо выявление первичного очага инфекции у матери.

Лечение внутриутробной пневмонии

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии или реанимации новорожденных. В зависимости от выраженности дыхательной недостаточности используются различные методы кислородной поддержки: кислородная маска, ИВЛ. Этиотропная терапия внутриутробной пневмонии – антибиотики, противовирусные, противогрибковые препараты – может назначаться эмпирически, либо подбираться исходя из других признаков, патогномоничных для конкретных внутриутробных инфекций (краснуха, токсоплазмоз, хламидиоз и др.). Список антибиотиков ограничен возрастом, противопоказано применение препаратов аминогликозидного ряда.

Недоношенным детям обязательно назначение сурфактантов, способствующих развитию легочной ткани и расправлению спавшихся альвеол. Санация трахеобронхиального дерева проводится практически всем детям, частота регулируется тяжестью состояния. Проводятся дегидратационные мероприятия, детоксикация солевыми растворами, коррекция ацидоза, анемии, нарушений свертываемости крови, симптоматическая терапия. Переливание эритроцитарной массы осуществляется по показаниям. По окончании острой фазы внутриутробной пневмонии показана физиотерапия.

Прогноз и профилактика внутриутробной пневмонии

Прогноз внутриутробной пневмонии определяется конкретной нозологией и тяжестью состояния. Заболевание было и остается одной из основных причин детской смертности. Более благоприятное течение отмечается при внутриутробной пневмонии стафилококковой этиологии (кроме золотистого стафилококка) и вирусного генеза. Частота летального исхода выше в случае инфицирования энтерококками, кишечной палочкой, микоплазмой, золотистым стафилококком; особенно опасны бактериально-вирусные ассоциации. Также уровень смертности повышается в случае развития осложнений, в частности, сепсиса.

Первичная профилактика внутриутробной пневмонии сводится к определению возможных факторов риска заболевания у беременной женщины. Это обеспечит высокую настороженность и готовность медицинского персонала к реанимационным мероприятиям непосредственно в родовом зале. Также необходима своевременная диагностика внутриутробных инфекций, поскольку клиника многих из них включает поражение легких в виде внутриутробной пневмонии. Всем детям, перенесшим заболевание в период новорожденности, проводится профилактика повторной пневмонии: витаминотерапия, массаж, гимнастика и др.

Читайте также: