Инфекционно воспалительные заболевания полости рта и глотки это

Обновлено: 19.04.2024

Городская больница №56, Москва

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Местная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта, глотки и гортани

Журнал: Профилактическая медицина. 2012;15(3): 20‑21

Мясников Л.Л., Беляев B.В. Местная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта, глотки и гортани. Профилактическая медицина. 2012;15(3):20‑21.
Miasnikov LL, Beliaev BV. Topical therapy for infectious and inflammatory diseases of the oral cavity, pharynx, and larynx. Profilakticheskaya Meditsina. 2012;15(3):20‑21. (In Russ.).

Городская больница №56, Москва

Рассмотрена проблема выбора топических лекарственных препаратов, пременяемых при острых инфекционно-воспалительных болезнях глотки. Даются рекомендации по подбору антисептических средств, антибиотикотерапии и обосновывается эффективность и целесообразность применения лизоцимсодержащих препаратов.

Городская больница №56, Москва

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

По данным ВОЗ, различными воспалительными заболеваниями ЛОР-органов бактериальной природы (в осенне-зимний период) ежедневно заболевают 6—8 человек из 1000. В летнее время эти показатели снижаются, но остаются достаточно высокими (2—3 человека на 1000). Общий уровень заболеваемости населения ангиной также достаточно высок — 4—5% среди взрослых, более 6% среди детей [1].

В этиологии острого тонзиллофарингита, острого назофарингита или мезофарингита важную роль играют инфекционные возбудители — вирусы или бактерии. Сопутствующим инфекционным агентом заболевания является микрофлора, обычно обнаруживаемая в носоглотке в непатогенной форме (стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки). Хронические инфекции верхних дыхательных путей имеют, как правило, бактериальную, реже — грибковую природу.

В комплекс лечебных мероприятий при острых инфекционно-воспалительных болезнях глотки входят топические лекарственные препараты, обладающие противовоспалительным, антибактериальным, противовирусным, противогрибковым, анальгезирующим, иммунокорригирующим, дезодорирующим действием [2]. В лечении используют топические иммуномодуляторы — лизаты основных инфекционных возбудителей патологических процессов в верхних дыхательных путях и глотке, топические лекарственные фитопрепараты, обладающие антисептическим, смягчающим, дезодорирующим действием.

Лечение острого фарингита состоит в исключении раздражающей пищи, назначении полосканий, ингаляций и пульверизации теплых вяжущих и антибактериальных растворов, таких как классический раствор фурацилина, примерно 1:5000 (в виде полосканий, 5—6 раз в день). При лечении острого фарингита наряду с терапевтическими препаратами широко применяются, особенно врачами старшего поколения, различные лекарственные растения, оказывающие противовоспалительное и аналгезирующее действие: настои листьев шалфея, эвкалипта, ромашки, цветов календулы. Полоскания глотки проводят 3—4 раза в сутки теплыми настоями, приготовленными из расчета 10:200 мл. Для ингаляций этих настоев обычно рекомендуют 4—6 процедур на курс лечения при длительности одной ингаляции 5 мин. С этой же целью применяют отвар шишек и хвои сосны (20:200 мл). Но все-таки в настоящее время основное значение в терапии острого фарингита придается местным антибактериальным препаратам.

Системные антибиотики при остром фарингите обычно не применяют. Единственным клиническим исключением, при котором обоснована системная антибактериальная терапия, является фарингит, вызванный пиогенным стрептококком или β-гемолитическим стрептококком группы А (5—15% всех фарингитов у взрослых) [1]. Системная антибактериальная терапия показана для предупреждения гнойных осложнений, нисходящих инфекций в случае их выраженной общей реакции с высокой температурой. В первую очередь применяют антибиотики пенициллинового ряда, альтернативными антибактериальными препаратами являются пероральные цефалоспорины I поколения, при аллергии на пенициллины — макролиды [2, 3].

Стрептококки обычно чувствительны к антибиотикам, но злоупотребление ими может привести к появлению устойчивых штаммов. В исследовании A. Купер и соавт. [4] частота резистентности стрептококков различной выраженности к разным антибиотикам составила 15%. При этом резистентность к местным средствам была относительно невелика — 8%, поэтому даже при наличии уже доказанной стрептококковой инфекции, очевидно, следует сочетать назначение общих антибиотиков с местным лечением [5, 6].

Помимо системных антибиотиков существуют местные антибиотики и антисептики в форме таблеток и спреев. Таблетки предпочтительнее. В последнее время рото-глоточные спреи (но не подъязычные) критикуются из-за побочных эффектов. По данным американских исследователей, почти лишены побочных эффектов спреи, лекарственное вещество которых направлено на слизистую оболочку рта, например нитраты, используемые при коронарной болезни (сердца). У этих препаратов лекарственное вещество впрыскивается под язык и имеет крупный размер золя. Спреи, используемые при бронхиальной астме, имеют мельчайшую величину золя и также обладают минимумом побочных эффектов. Потенциально опасными, к сожалению, признаны горловые или глоточные спреи (со среднекрупным размером микрокапель) из-за риска развития бронхоспазма, особенно у детей. Описаны наблюдения осложнений применения спреев при ангине и тонзиллите — они нечастые, но тяжелые.

Местные (таблетированные) антибиотики и антисептики в настоящее время являются эффективной альтернативой системной антибиотикотерапии и имеют обычно более быстрый начальный эффект, чем системные препараты [6], в случаях, когда лечение начато своевременно или даже в продромальном периоде заболевания.

В исследовании С. Роллник, M. Скотт [7] отмечено, что при назначении адекватной (в том числе местной) антибактериальной терапии в первые 1—2 ч от начала острого воспалительного заболевания глотки продолжительность заболевания у большинства больных составляла от 1 до 3 дней (в среднем около 2 дней). При отсутствии лечения или его начале через 24 ч после возникновения острого ларингита продолжительность болезни составляла обычно от 1 до 7 дней, в среднем около 5 дней.

В последние годы местные антибиотики и антисептики получили качественное развитие: появились препараты со значительно улучшенной способностью проникновения в окружающие ткани, при этом не оказывающие системного действия, вследствие чего возросла их эффективность и сохранилась высокая безопасность. Во многом улучшилась избирательная тропность этих препаратов к тканям и органам-мишеням. На российском рынке представителем подобных лекарственных средств является лизоцимсодержащий препарат ларипронт, который показан при острых фарингитах, тонзиллитах (ангина), ларингитах и трахеитах. Лизоцимсодержащие таблетки особенно рекомендуется применять лицам с ослабленным иммунитетом, часто болеющим рецидивирующей ангиной. В чем особенность этих таблеток, и почему они показывают высокую эффективность?

В исследовании A. Купер и соавт. [4], учитывая также полезность сосательных движений при инфекционном воспалительном заболевании глотки, использовали таблетированные формы местных антисептиков (в частности, препарат ларипронт). Повышенное слюноотделение при этом механически обеспечивает лучшую санацию полости рта, глотки, а также стимулирует местный гуморальный иммунитет слизистой оболочки. Полученные результаты показали эффективность подобной терапии, особенно на ранних этапах заболевания, и были подтверждены другими независимыми исследованиями [8, 9].

Таким образом, в качестве местной терапии воспалительных заболеваний полости рта, глотки и гортани возможно применение лизоцимсодержащих препаратов, а в тяжелых случаях (наличие стрептококковой инфекции) — в сочетании с системными антибиотиками. При остром фарингите в большинстве случаев возможно ограничиться местным лечением — таблетками ларипронт.

Инфекционно–воспалительные заболевания полости рта и глотки (фарингит, глоссит, стоматит и гингивит) относятся к наиболее частым причинам обращаемости пациентов к участковым терапевтам, оториноларингологам, педиатрам, что связано с высоким уровнем заболеваемости среди людей молодого, трудоспособного возраста и детей. Важной проблемой является поиск оптимальных средств и методов лечения данной категории больных. Тера­пев­ти­ческие мероприятия должны быть этиопатогенетически обоснованными и безопасными, также должна учитываться гипоаллергенность и низкая токсичность выбранного лекарственного препарата.

Рассмотрим некоторые клинико–диагностические аспекты инфекционно–воспалительных заболеваний полости рта и глотки.

Фарингиты делятся на острые и хронические. Острый фарингит – инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, склонное к спонтанному разрешению, но в ряде случаев осложняющееся развитием гнойных процессов в окружающих тканях. Острые фарингиты могут иметь как бактериальную, так и вирусную этиологию, однако основным механизмом в развитии острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, таких как риносинусит, аденоидит и фарингит, обычно является вирусная ин­фек­ция, оказывающая непосредственное цитопатическое воздействие на эпителий верхних дыхательных путей. Острые респираторные вирусные инфекции вызываются риновирусами, коронавирусами, респираторным синтициальным (РС) вирусом, аденовирусами, вирусами гриппа и парагриппа. Но, как правило, несколько чаще других при поражении ротоглотки встречается аденовирусная и риновирусная инфекция. В ответ на внедрение инфекционного агента происходит развитие воспалительного процесса, который характеризуется рядом защитных механизмов: изменение проницаемости сосудистой стенки, усиление кровотока, повышение активности макрофагов и полиморфонуклеарных клеточных элементов, выделение медиаторов воспаления, свободных кислородных радикалов. Макрофаги, по­сред­ством выделения цитокинов, играют основную роль в защитном механизме, вызывая повышение уровня Т–лимфоцитов. Возникновение неспецифических инфекционно–воспалительных заболеваний глотки и верхних дыхательных путей происходит из–за дисбаланса локального и системного иммунитета. Хрони­за­ция патологического процесса, затяжное течение заболевания – это возможные клинические проявления им­мунного дисбаланса, в том числе при хроническом тонзиллите [1,2].

Ведущую роль в местном иммунитете играют цитокины, действующие на биохимические мессенджеры, регулирующие стимулирование и торможение воспалительных реакций, которые инициируют иммунный ответ [3,4]. Цитокины продуцируются лимфоцитами и макрофагами, встроенными в эпителий слизистой оболочки, источником цитокинов в слюне является сывороточный транссудат и слюнные железы [5]. Также цитокины вырабатываются и самими эпителиальными клетками слизистой оболочки при контакте с микробом [4]. Важно отметить, что содержание цитокинов в слюне не корригирует с их уровнем в крови, что указывает на автономность местного иммунитета [6]. Вирусное инфицирование может служить инициирующим фактором для присоединения бактериального патогена в дальнейшем.

Также к бактериальному инфицированию могут приводить самые различные заболевания, сопровождающиеся снижением местной и общей сопротивляемости организма (первичные и приобретенные иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, эндокринные заболевания и др.). Общее охлаждение организма или местное переохлаждение глотки холодным воздухом и пищей; раздражение слизистой оболочки глотки едкими газами или запыленным воздухом, курение, а также наличие выделений, стекающих по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, также могут способствовать активизации бактериальной микрофлоры.

При остром фарингите чаще выявляются стрептококки, в том числе пневмококки, стафилококки, грам­отрицательные диплококки и другая микрофлора, обычно высевающаяся и в норме у здорового человека и представляющая так называемую транзиторную микрофлору слизистых оболочек, вегетирующую на слизистых оболочках и кожных покровах. Основными жалобами больных с острым поражением слизистой оболочки ро­то­глотки являются неприятные ощущения – жжение, по­ка­лывание, сухость, нередко скопление слизистого секрета; головная боль, локализующаяся в затылочной области. У детей часто возникают нарушение дыхания и гнусавость. У взрослых это заболевание протекает без резкого ухудшения общего состояния, а у детей температурная реакция бывает значительной (в частности, в тех случаях, когда воспаление распространяется на гортань и трахею). Увеличены и болезненны шейные и затылочные лимфатические узлы. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин.

Хронические фарингиты, как правило, имеют бактериальную, реже грибковую природу. Хрони­ческий фа­рин­гит наблюдается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки глотки. Для хронического фарингита характерны жалобы на сухость, першение, болезненность и ощущение инородного тела в глотке, нередко сухой кашель и образование вязкой мокроты, повышение температуры и существенное ухудшение общего состояния редко встречаются у больных с хроническим фарингитом. При постановке диагноза учитывается фарингоскопическая картина. Развитие хронического фа­рин­гита связывают с вредным влиянием таких раздражающих факторов, как алкоголь, никотин, острая пища, газированные напитки, различные неблагоприятные производ­ственные, климатические воздействия. Форми­рованию за­болевания способствуют па­то­логические состояния полости носа, приводящие к нарушению носового дыхания – искривление перегородки но­са, вазомоторный и ги­пер­трофический ринит, по­липоз носа, аденоиды. При­чиной хронического фа­рин­гита мо­гут быть рецидивирующие инфекции дыхательных путей, приводящие к стойкому нарушению мукоцилиарного барь­ера и значительному угнетению механизмов местного и общего иммунитета. Атро­фи­ческий фарингит является следствием прогрессирующей атрофии сли­зистой оболочки глотки у лиц пожилого возраста.

Нарушение равновесия в системе защиты полости рта может быть причиной воспаления слизистой оболочки десен – гингивита. Когда воспаление распространяется от десневого края на окружающие зубы ткани, гингивит переходит в пародонтит, что в дальнейшем может привести к воспалению костной ткани, расшатыванию и потере зуба. У пациентов старше 15 лет в 50% случаев причиной потери зубов оказываются пародонтопатии. При гингивите десна воспаляется, возникает отек, изменяется ее контур. За счет отека углубляется десневая борозда между зубом и образуется так называемый десневой карман. В результате возникают покраснение десневого края, отек и кровоточивость десны, она ста­новится чувствительной и бо­лезненной, наблюдаются труд­ности при жевании и глотании. Гингивит может быть как острым, так и хроническим. Хронический гингивит более часто встречается у взрослых.

К инфекционно–воспали­тельным заболеваниям полости рта относится стоматит – воспаление слизистой оболочки полости рта. По клиническому проявлению стоматиты разделяются на катаральные, язвенные и афтозные.

Kатаральный стоматит – наиболее часто встречающееся поражение слизистой оболочки полости рта. Наиболее частой причиной является несоблюдение гигиены полости рта, болезни зубов, зубные отложения, дисбактериоз полости рта. Заболевания желудоч­но–ки­шечного тракта, такие как гастрит, дуоденит, колит, также могут быть причиной катарального стоматита. При катаральном стоматите слизистая оболочка рта становится отечной, болезненной, гиперемированной, покрыта белым или желтым налетом, отмечается гиперсаливация.

Язвенный стоматит – может развиваться, как следствие катарального, так и самостоятельно. Чаще всего это заболевание развивается у больных, страдающих язвенной болезнью желудка или хроническим энтеритом. При язвенном стоматите поражается вся толща слизистой. Начальные признаки при катаральном и язвенном стоматите похожи, однако впоследствии при язвенном стоматите отмечается повышение температуры до 37,5°С, слабость, головная боль, увеличение и бо­лез­ненность лимфатических узлов. Прием пищи сопровождается сильными болевыми ощущениями.

Афтозный стоматит – характеризуется появлением единичных или множественных афт (овальной или округлой формы, размером не более чечевичного зерна, с четкими границами в виде узкой красной каймы и серовато–желтым налетом в центре) на слизистой оболочке полости рта. Причинами возникновения этого варианта стоматита считаются заболевания желудочно–кишечного тракта, аллергические реакции, вирусные инфекции, ревматизм. Заболевание начинается с общего недомогания, повышения температуры тела, появления болевых ощущений во рту на месте образования афт.

Основные активные ингредиенты Ринзы Лорсепт – амилметакрезол (0,6 мг) и дихлорбензиловый спирт (1,2 мг) – активны в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также оказывают противогрибковое действие, препятствуют присоединению вторичной бактериальной инфекции при вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей. Природные добавки, которые входят в состав препарата, уменьшают болевые ощущения в горле, оказывают смягчающее воздействие на слизистую оболочку.

Оптимальный эффект препарат оказывает при появлении первых симптомов воспаления слизистой оболочки полости рта или глотки.

Противопоказаниями являются повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата и возраст до 6 лет. Среди побочных эффектов описаны единичные аллергические реакции. Больным сахарным диабетом следует учитывать, что леденцы содержат сахарозу.

Препарат снимает раздражение в глотке и полости рта, устраняет боль, ощущение инородного тела, першения и саднения в глотке, избавляет от неприятного запаха изо рта. Ринза Лорсепт является надежным, эффективным и безопасным лекарственным средством для симптоматической терапии при инфекционно–воспалительных заболеваниях полости рта и глотки, сопровождающихся функциональными нарушениями слизистой оболочки.

2. Лопатин А.С. Топические лизаты: опыт применения в оториноларингологии. Лечащий врач, 2006, №4, с.7–8.

3. Козлов В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1. — № 1. — С. 5–8

4. Steele C., Fidel P.L. Cytokine and chemokine production by human oral and vaginal epithelial cells in response to Candida albicans // Infec. Immun. — 2002 — Vol. 70. –No 2, р. 577–583

5. Black K.P., Merril K.W., Jackson S., Kats J. Cytokine profiles in parotid saliva from HIV–1–infected individuals: changes associated with opportunistic infections in the oral cavity // Oral Microbiol. Immunol. — 2000. — Vol. 15. — No 2, р. 74–81

6. Абаджиди М.А., Лукушкина Е.Ф., Маянская И.В. и др. Уровень цитокинов в секрете ротовой полости у детей с бронхиальной астмой // Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1 — № 3. — С. 9–14

7. Лопатин А.С. Топические лизаты: опыт применения в оториноларингологии. Лечащий врач, 2006, №4, с.7–8.

8. Морозова С.В. Боль в глотке: причины и возможности медикаментозной терапии. РМЖ, том 13, № 21, 2005, с.1447–1452.

9. Потягайло Е.Г., Настенко В.П. и др. Mакролиды в терапии инфекций респираторного тракта у детей в амбулаторной практике: место роститромицина. РМЖ, том 14,№7 (259), 2006, с. 544–547.

Стоматологические статьи

Полость рта и глотка - это среда с высоким риском развития септических процессов. Тем не менее в норме существует равновесие между находящейся в них патогенной микрофлорой и местными и общими факторами иммунной защиты. Нарушение этого равновесия может привести к развитию инфекционных и воспалительных заболеваний (рис. 2).

Именно слизистые оболочки в силу своего топографического положения первыми подвергаются атаке патогенов и взаимодействуют с АГ. Слизистые оболочки обладают комплексом факторов неспецифической и специфической иммунной защиты, обеспечивающих в большинстве случаев надежный барьер на пути проникновения патогенов. На рис. 1 представлена общая схема организации защитных реакций слизистых оболочек на примере слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Несмотря на сложную организацию и совершенство защитных механизмов слизистых оболочек, бактериальные и вирусные патогены нередко успешно преодолевают все барьеры, проникают во внутреннюю среду организма и вызывают заболевание. Этому могут способствовать различные внешние и внутренние факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку, в частности верхних дыхательных путей, ее защитные механизмы. К внешним факторам относятся многочисленные вредные вещества, содержащиеся в воздухе, его высокая влажность и холод. Последнее является причиной выраженной зимней сезонности острых респираторных заболеваний. К внутренним факторам относятся хронические поражения слизистой оболочки в результате рецидивирующих воспалительных процессов. В области зарубцевавшегося эпителия слизистой оболочки возникает застой слизи, повышается вязкость секрета, что затрудняет его отток, ослабляет его функцию и способствует развитию местной инфекции. У детей причиной частых респираторных инфекций является также незрелость иммунной системы в целом. Важный фактор ослабления защитных реакций - различные сопутствующие заболевания.

Преодоление иммунного ответа связано также с постоянной адаптацией патогена к действию защитных систем хозяина. На рис. 2 представлена схема саморегуляции воспалительного процесса.

Полость рта и глотки обладает не только общим иммунитетом, одинаково защищающим все органы и ткани организма, но и собственным местным иммунитетом, играющим основную роль в защите от инфекций. Его значение весьма велико и зависит от многих факторов:

* от целостности слизистой оболочки;
* от содержания защитных веществ, называемых иммуноглобулинами А,G и M;
* от состава слюны (содержания лизоцима, лактоферина, нейтрофилов, секреторных IgA);
* от состояния лимфоидной ткани.

Целостность слизистых оболочек - лучший гарант надежной защиты организма. Поврежденная поверхность эпителиального пласта легко колонизируется бактериями, которые в условиях ослабления защитных факторов получают возможность для размножения.

Механическая очистка рта, осуществляемая действием мышц языка, щек и губ, во многом поддерживает гигиену доступных мест полости рта. Эта очистка существенно облегчается благодаря слюне, которая не только выполняет роль смазки при артикуляции, жевании и глотании, но и способствует проглатыванию бактерий, лейкоцитов, фрагментов тканей и пищевых остатков.

Слюна - это сложная смесь клеток и растворимых компонентов.

Подсчитано, что каждую минуту в слюну попадает примерно 1 млн лейкоцитов, причем 90% всех лейкоцитов слюны составляют полиморфноядерные нейтрофилы. Благодаря своим бактерицидным свойствам они активно противодействуют микроорганизмам, представляющим флору полости рта.

* Лизоцим - фермент, обладающий бактерицидной активностью и присутствующий во многих клетках, тканях и секреторных жидкостях организма человека, например в лейкоцитах, слюне и слезной жидкости. Вместе с другими компонентами слюны, такими как секреторные иммуноглобулины A (slgA), он способствует уничтожению микроорганизмов в полости рта, что позволяет ограничить их количество.
* Лактоферрин - белок, способный связывать железо и обладающий бактериостатической активностью. Связывая железо, он делает его недоступным для бактериального метаболизма. Лактоферрин содержится в выделениях десневой борозды и местно секретируется полиморфноядерными нейтрофилами.
* Различные ферменты, которые содержатся в слюне, могут быть секреторного происхождения, а могут выделяться клетками и/или микроорганизмами, содержащимися в слюне. Функция этих ферментов - участие в пищеварительном процессе (амилаза), а также в местном механизме клеточного лизиса и защиты (кислая фосфатаза, эстеразы, альдолаза, глюкуронидаза, дегидрогеназа, пероксидаза, карбоангидраза, камикреин).
* Комплемент. Слабая комплементарная активность слюны, скорее всего, связана с током крови в сосудах через десневую борозду.
* slgA играют самую важную роль в местной иммунной защите слизистых оболочек. Они ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта, не давая патогенам попасть в организм. Секретируются плазмоцитами подслизистого слоя миндалин и клетками lamina propria. В слюне содержится гораздо больше slgA, чем других иммуноглобулинов: например, в слюне, выделяемой околоушными железами, соотношение IgA/lgG в 400 раз превышает таковое в сыворотке крови.

Ее называют также жидкостью десневой борозды. Она выделяется между зубной эмалью и десной в десневой борозде в очень небольшом количестве у здоровых людей и довольно обильно - у больных пародонтопатиями, образуясь вследствие истечения внеклеточной жидкости из воспаленной слизистой оболочки десен в полость рта.

Клетки жидкости десневой борозды в основном являются полиморфноядерными нейтрофилами, причем на разных стадиях пародонтопатии их число увеличивается.

Неспецифические иммунные реакции

Клеточные элементы неспецифической защиты полости рта - в основном полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги. В слюне обнаружены оба типа клеток.

* Производные макрофагов. Макрофаги продуцируют некоторые факторы амплификации воспалительного процесса или хемотаксиса для воспалительных агентов (Neutrophil Chemotactic Factor of Апарhуlахis, интерлейкин-1, лейкотриены, свободные радикалы и др.).
* Производные полиморфноядерных нейтрофилов. Полиморфноядерные нейтрофилы запускают цепочку окислительно-восстановительных реакций (окислительный метаболизм>. В слюне обнаружены супероксидионы, гидроксидные радикалы и атомарный кислород, которые выделяются клетками в ходе иммунных конфликтов и поступают непосредственно в полость рта, где приводят к гибели захваченной фагоцитами чужеродной клетки. При этом может обостриться местный воспалительный процесс, вызванный агрессивным влиянием свободных радикалов на клеточные мембраны десен и пародонта.
* Производные Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) Хотя лимфоциты CD4 и являются фактором специфического клеточного иммунитета, они стимулируют и неспецифический иммунитет полости рта, выделяя ряд веществ, главными из которых являются:
* интерферон Y - активный воспалительный агент, способствующий образованию на мембранах антигенов гистосовместимости класса II, необходимых для взаимодействия иммунокомпетентных клеток (система HLA);
* интерлейкин-2- стимулятор местного иммунного ответа, действующий на В-лимфоциты (повышая секрецию иммуноглобулинов), Т-лимфоциты-хелперы и цитотоксины (многократно усиливая местные клеточные защитные реакции).
Специфический иммунитет

Кроме лимфатических узлов, расположенных за пределами полости рта и "обслуживающих" ее ткани, в ней самой располагаются четыре лимфоидных образования, различающихся по своему строению и функциям.

Миндалины (небные и язычные) являются единственными лимфоидными образованиями полости рта, имеющими классическую структуру лимфатических фолликулов, состоящих из перифолликулярных В- и Т-клеток.

Плазмоциты и лимфоциты слюнных желез участвуют в синтезе slgA. В деснах располагается лимфоидное скопление, образованное лимфоцитами, макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами, которое играет основную роль в иммунном конфликте с бактериями зубных отложений.

Итак, основным назначением лимфоидной ткани ротовой полости является прежде всего синтез slgA и антибактериальная защита слюнных желез.

* Т-лимфоциты. В зависимости от специализации Т-лимфоциты способны или многократно усиливать местный иммунный ответ на появление чужеродного агента, или непосредственно уничтожать сам чужеродный агент.
* Плазмоциты (и В-лимфоциты). Играют важную роль в синтезе и секреции иммуноглобулинов, эффективны только в присутствии Т-лимфоцитов и клеток-хелперов (фагоцитов).
* Мастоциты. Являясь мощными индукторами местной воспалительной реакции, мастоциты играют второстепенную роль в борьбе с инфекциями слизистых оболочек полости рта.

* IgG. В небольшом количестве IgG попадают в полость рта с током крови, но они могут также синтезироваться непосредственно в ней плазмоцитами после специфической стимуляции. Затем они поступают в место иммунного конфликта - в подслизистый или слизистый слой.
* IgM. Попадая в полость рта теми же путями, что и IgG, IgM быстрее появляются на месте иммунного конфликта. Они менее эффективны, чем IgG, но оказывают важное иммуностимулирующее действие на местную лимфатическую систему.
* IgA. Гиперсекреция IgA в слюне позволяет считать данный класс иммуноглобулинов самым важным в местной иммунной защите полости рта. Следует также отметить менее заметную, но важную роль несекреторных IgA, вырабатываемых плазмоцитами и попадающих с током крови на место иммунного конфликта.

Гингивиты и пародонтиты

Нарушение равновесия в системе "чужеродный агент - иммунная защита" в полости рта может быть причиной воспаления слизистой оболочки десен - гингивита. Когда воспаление распространяется от десневого края на окружающие зубы ткани, гингивит переходит в пародонтит. Если не остановить этот процесс, то по мере развития заболевания он приведет к воспалению костной ткани, что влечет за собой расшатывание зуба и, в конечном счете, может вызвать его потерю.

Изучение эпидемиологии пародонтопатий свидетельствует о широком распространении такой патологии: у пациентов старше 15 лет в 50% случаев причиной потери зубов оказываются пародонтопатии, и около 50% населения индустриально развитых стран в той или иной степени страдают этой группой заболеваний.

На поверхности зуба возникают различные отложения, идентификация которых чрезвычайно важна в свете оценки их этиологического значения:

Зубной налет - это аморфные, гранулированные и рыхлые отложения на поверхности зубов, которые образуются за счет скапливания бактерий на пародонте и непосредственно на зубной поверхности.

"Зрелый" налет состоит из микроорганизмов, слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов, находящихся в прилегающем межклеточном пространстве. Первоначально налет контактирует только с внешней средой (наддесневый налет) и заселяется аэробными бактериями из ротовой полости, затем он распространяется по зубной поверхности, сочетаясь с поддесневыми зубными отложениями и заселяясь в основном анаэробными бактериями, питающимися продуктами распада других бактерий и тканей пародонта.

Таким образом, существует связь между наддесневым налетом и гингивитом, с одной стороны, и поддесневыми зубными отложениями и пародонтитом - с другой. Оба типа налетов заселены бактериями разных родов (стрептококки, нейссерии, спирохеты и др.), а также грибами (актиномицеты).

Остатки пищи быстро подвергаются лизису бактериальными ферментами. Тем не менее некоторые сохраняются дольше и могут вызвать раздражение десен с последующим воспалением. Зубной камень - это минерализованный зубной налет, образующийся на поверхности зубов. Это смесь эпителиальных клеток слизистой оболочки и минеральных веществ. Зубной камень может расти всю жизнь. Различают наддесневый и поддесневый зубной камень, способствующий, как и зубной налет, развитию гингивитов и пародонтитов.

Таким образом, защитные силы организма должны быть направлены против возникновения зубных отложений и образующих их бактерий.

Проблема воспалительных заболеваний глотки находится в наши дни в центре внимания оториноларингологов, что вызвано широким распространением данной патологии, преимущественно среди детей и лиц молодого, наиболее работоспособного возраста, а также вероятностью развития серьезных осложнений и хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и суставов, приводящих к длительной потере трудоспособности. Более 80% респираторных заболеваний сопровождаются поражением слизистой оболочки глотки и лимфоидного глоточного кольца.

Глотка является одним из начальных отделов респираторного тракта и выполняет жизненно важные функции. Она обеспечивает проведение воздуха в легкие и обратно; воздушная струя, проходя через глотку и контактируя с ее слизистой оболочкой, продолжает увлажняться, согреваться и очищаться от взвешенных частиц.

Огромное значение имеет лимфаденоидное кольцо глотки, входящее в состав единой иммунной системы организма и являющееся ее форпостом. Лимфоидная фарингеальная ткань играет важную роль в формировании как регионарных, так и общих защитных реакций организма.

В настоящее время накоплен большой исследовательский материал о рецепторной функции миндалин и их нервно-рефлекторных связях с внутренними органами, в частности с сердцем - тонзиллокардиальный рефлекс, и с центральной нервной системой - ретикулярной формацией среднего мозга и гипоталамусом, управляемым вегетативными функциями. Слизистая оболочка глотки, а особенно ее задней и боковых стенок, обладает богатой чувствительной иннервацией. Благодаря этому патологические процессы в фарингеальных структурах сопровождаются довольно мучительными для больного симптомами - болью, ощущениями сухости, инородного тела, дискомфортом, першением.

Большое клиническое значение имеет и такая анатомическая особенность глотки, как наличие в непосредственной близости пространств, заполненных рыхлой соединительной тканью. При различных повреждениях и воспалительных заболеваниях глотки возможно их инфицирование, а в дальнейшем развитие таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, сепсис и угрожающие жизни массивные кровотечения вследствие аррозии крупных сосудов шеи.

Наличие хронических очагов инфекции в полости глотки, в свою очередь, ведет к обострениям хронических заболеваний и серьезным осложнениям со стороны жизненно важных систем организма: ревматизм, пиелонефрит, дерматозы, патология беременности и т.д.

Многие местные и общие этиологические факторы вызывают воспалительные процессы в глотке: наличие хронических заболеваний, загрязнение окружающей среды и распространенность курения.

Важный раздел "тонзиллярной проблемы" - установление этиопатогенетически обоснованных показаний к различным методам лечения, разработка достоверных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий. С этой точки зрения большое внимание уделяется корреляции клинических признаков с данными бактериологических и иммунологических исследований. Воспалительные процессы в глотке могут быть вызваны различными микроорганизмами. Предрасполагающим моментом к развитию заболевания практически всегда является снижение иммунитета, в том числе и местного.

Городская больница №56, Москва

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки

Журнал: Профилактическая медицина. 2012;15(2): 44‑45

Мясников Л.Л., Беляев B.В. Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки. Профилактическая медицина. 2012;15(2):44‑45.
Miasnikov LL, Beliaev BV. Infectious and inflammatory diseases of the oral cavity and throat: Treatment and prevention. Profilakticheskaya Meditsina. 2012;15(2):44‑45. (In Russ.).

Городская больница №56, Москва

Неспецифический и специфический иммунитет слизистой оболочки полости рта обеспечивает защиту от проникновения бактерий и вирусов во внутреннюю среду организма. Однако при снижении иммунной реактивности микроорганизмы преодолевают эту защиту, проникают во внутреннюю среду организма и вызывают заболевание. В комплексном лечении острых инфекционно-воспалительных заболеваний глотки, в том числе сочетанного поражения глотки и полости рта, важная роль принадлежит лизоцимсодержащим средствам, которые усиливают естественное бактерицидное действие слюны и восстанавливают ослабленный физиологический барьер на пути инфекции. Одним из таких средств является Ларипронт. Препарат успешно применяется практикующими врачами-оториноларингологами для лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и глотки.

Городская больница №56, Москва

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Неспецифический иммунитет слизистой оболочки полости рта обеспечивают клеточные элементы — нейтрофилы и макрофаги, а также секреторные элементы — разнообразные факторы хемотаксиса для воспалительных агентов (интерлейкины, лейкотриены и т.д.). Специфический иммунитет обеспечивает лимфоидная ткань, в значительном количестве содержащаяся вокруг полости рта (лимфаденоидное глоточное кольцо Пирогова—Вальдейера).

В большинстве случаев неспецифические и специфические иммунные защитные факторы обезвреживают бактерии и вирусы. Однако при снижении иммунной реактивности микроорганизмы преодолевают эти барьеры, проникают во внутреннюю среду организма и вызывают заболевание. Существует большое количество факторов, вызывающих иммуносупрессию, к которым можно отнести неблагоприятные факторы окружающей среды, пренебрежение правилами личной гигиены, прием по показаниям препаратов-иммунодепрессантов, беременность, заболевания, угнетающие иммунитет и др. В целях профилактики и поддержания иммунитета рекомендуется вести здоровый образ жизни, отказаться от курения и алкоголя, соблюдать сбалансированную диету. Однако профилактические мероприятия уменьшают вероятность заболевания, но не являются панацеей.

Особенно велика вероятность заболеваний верхних дыхательных путей в весенне-осенний период. Воспаление слизистой оболочки глотки — фарингит — широко распространенное заболевание, поражающее преимущественно трудоспособное население. Боль при глотании, ощущение саднения и першения в горле — первые признаки развития тонзиллофарингита. В то же время нельзя забывать, что боль в глотке — симптом многих заболеваний, различных по этиопатогенетическому признаку, течению, тяжести и влиянию на качество жизни пациента. Именно поэтому при фарингеальной боли необходим тщательный анализ всех аспектов клинической картины и индивидуальных особенностей организма больного, поскольку причины боли в горле крайне многообразны [2].

Эффективность лечения в значительной степени определяется рациональным подбором лекарственных препаратов и немедикаментозных способов лечения, предполагающих активное воздействие на этиопатогенетические и симптоматические составляющие клинической картины болезни. В комплексе лечебных мероприятий при острых инфекционно-воспалительных болезнях глотки, в том числе при сочетанном поражении глотки и полости рта, важная роль принадлежит топическим лекарственным препаратам, перечень которых достаточно широк и включает препараты, обладающие противовоспалительным, антибактериальным, противовирусным, противогрибковым, анальгезирующим, иммунокорригирующим, дезодорирующим действием. Системная антибактериальная терапия обоснована при остром тонзиллофарингите, вызванном пиогенным стрептококком или β-гемолитическим стрептококком группы А. Применяют антибиотики пенициллинового ряда, в качестве альтернативных антибактериальных препаратов рассматривают пероральные цефалоспорины I поколения, при аллергии на пенициллины — макролиды [2].

Стрептококки обычно чувствительны к антибиотикам, но злоупотребление ими может привести к появлению устойчивых штаммов. Показано, что частота резистентности стрептококков различной выраженности и к разным антибиотикам составила 15% [3]. При этом резистентность стрептококков к местным средствам была относительно невелика — 8%. Поэтому даже при наличии уже доказанной стрептококковой инфекции, очевидно, следует сочетать назначение общих антибиотиков с местным лечением [4, 5]. Помимо системных антибиотиков в аптеках представлены лизоцимсодержащие средства (ларипронт), местные антибиотики и антисептики в форме спреев, при этом местнодействующие таблетки предпочтительнее.

В последнее время ротоглоточные спреи (но не подъязычные) подвергают критике из-за их побочных эффектов. Так, по данным американских исследователей, почти лишены побочных эффектов спреи, лекарственное вещество которых направлено на слизистую оболочку рта, например нитраты, используемые при коронарной болезни сердца. У этих препаратов лекарственное вещество впрыскивается под язык и имеет крупный размер золя. Некоторые спреи, например используемые при бронхиальной астме, имеют мельчайшую величину золя и также почти не имеют побочных эффектов. Потенциально опасными, к сожалению, признаны горловые или глоточные спреи (со среднекрупным размером микрокапель) из-за риска развития бронхоспазма, особенно у детей. Описаны наблюдения осложнений применения спреев при ангине и тонзиллите. Они не частые, но тяжелые.

Особенность лизоцимсодержащих средств, выпускаемых в виде таблеток для рассасывания, заключается в усилении естественного бактерицидного действия слюны, за счет чего восстанавливается ослабленный физиологический барьер на пути инфекции. Таковым как раз и является Ларипронт. Препарат успешно применяется практикующими врачами-оториноларингологами для лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки ротовой полости и глотки. Используется это средство и врачами гематологами, онкологами, нефрологами, т.е. у больных с частыми ангинами в сочетании с угнетенным иммунитетом. В наблюдениях A. Cooper и соавт. [3] врачи использовали таблетированные формы местных антисептиков, учитывая полезность сосательных движений при инфекционном воспалительном заболевании глотки. Повышенное слюноотделение при этом механически обеспечивает лучшую санацию полости рта, глотки, а также стимулирует местный гуморальный иммунитет слизистой оболочки. По результатам проведенных исследований, ранние сроки начала лечения острого простудного заболевания глотки (при появлении самых первых признаков ангины и в последующие 1—2 ч) сокращали длительность течения заболевания и самого лечения (в 1,5 и 2,5 раза соответственно). В этом отношении ангины стрептококковой и вирусной природы также существенно не различались.

В отличие от лечения первичной ангины, лечение рецидивирующей ангины у лиц с ослабленным иммунитетом и детей требует более длительного применения как системных антибиотиков, так и препаратов местного действия. И в этих случаях показано применение лизоцимсодержащих таблеток совместно с этиотропным лечением.

Ларипронт также можно применять для профилактики воспалительных заболеваний полости рта и глотки, так как препарат восстанавливает один из физиологических механизмов защиты полости рта от инфекции. Преимуществами терапии препаратом являются исключительно местное действие и безопасность, доказанная клиническая эффективность при бактериальных и вирусных поражениях, широкий спектр показаний.

Таким образом, Ларипронт — современный препарат для лечения пациентов с наиболее распространенными воспалительными заболеваниями слизистой оболочки полости рта и глотки, который оказывает лечебное и профилактическое действие и эффективен как у взрослых, так и у детей.

Читайте также: